BU PA FLEX

Términos y Condiciones

BU PA FLEX

2016

ACUERDO

1.1 BUPA INSURANCE COMPANY: (de ahora en adelante denominada la “aseguradora”) se compromete a pagar a usted (de ahora en adelante denominado el “asegurado principal”) los beneficios estipulados en esta póliza. Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones de esta póliza.

1.2 DERECHO XX XXXX (10) DÍAS PARA EXAMINAR LA PÓLIZA: Esta póliza puede ser devuelta dentro de los diez (10) días siguientes a su recibo para el reembolso de todas las primas pagadas. La póliza puede ser devuelta a la aseguradora o al agente del asegurado principal. De ser devuelta, la póliza será considerada nula como si nunca hubiese sido emitida.

1.3 AVISO IMPORTANTE SOBRE LA SOLICITUD: Esta póliza es emitida en base a la solicitud de seguro de salud y al pago de la prima. Si alguna información en la solicitud está incorrecta o incompleta, o si se ha omitido alguna información, la póliza puede ser rescindida o cancelada, o la cobertura podrá ser modificada a la sola discreción de la aseguradora.

1.4 ELEGIBILIDAD: Esta póliza sólo puede ser emitida a residentes de Latinoamérica y el Caribe con una edad mínima de dieciocho (18) años (excepto para los dependientes elegibles) hasta un máximo de setenta (70) años de edad. No hay edad máxima de renovación para asegurados ya cubiertos bajo esta póliza. Esta póliza no puede ser emitida a, y no está disponible para personas que residen permanentemente en los Estados Unidos de América. Los asegurados con visa de trabajo, visa de estudiante u otro tipo de estadía temporal en los Estados Unidos de América pueden recibir cobertura bajo ciertas condiciones siempre y cuando la residencia permanente del asegurado principal se mantenga fuera de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con Bupa o con su agente para obtener más información relacionada con su caso en particular.

Los dependientes bajo esta póliza son aquéllos que han sido identificados en la solicitud de seguro de salud y para quienes se proporciona cobertura bajo la póliza. Los dependientes elegibles incluyen al cónyuge o compañero(a) doméstico(a) del asegurado principal, hijos biológicos, hijos adoptados legalmente,

hijastros, menores de edad para quienes el asegurado principal ha sido designado representante legal por una corte de jurisdicción competente y nietos nacidos bajo la cobertura de la póliza que sean hijos de dependientes menores de dieciocho (18) años.

La cobertura está disponible para los hijos dependientes del asegurado principal hasta antes de cumplir los diecinueve (19) años, si son solteros, o hasta antes de cumplir los veinticuatro (24) años, si son solteros y estudiantes a tiempo completo (con un mínimo de doce (12) créditos por semestre) en un colegio o universidad acreditado en el momento que la póliza es emitida o renovada. La cobertura para dichos dependientes continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la póliza o la siguiente fecha de renovación, la que ocurra primero, después de cumplir los diecinueve (19) años de edad, si son solteros, o después de cumplir los veinticuatro (24) años de edad, si son solteros y estudiantes a tiempo completo.

La cobertura para hijos o hijas dependientes con hijos terminará bajo la póliza de sus padres en la fecha de aniversario de la póliza luego de que el hijo o hija dependiente haya cumplido los dieciocho (18) años de edad, y deberán obtener cobertura para sí mismos y sus hijos bajo su propia póliza.

Si un(a) hijo(a) dependiente contrae matrimonio, deja de ser un estudiante de tiempo completo después de cumplir los diecinueve (19) años de edad, o se muda a otro país de residencia, o si el(la) cónyuge dependiente deja de estar casado(a) con el asegurado principal por razón de divorcio o anulación, la cobertura para dicho dependiente terminará en la fecha del siguiente aniversario de la póliza o de la siguiente renovación, la que ocurra primero.

Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo una póliza anterior con la aseguradora y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin necesidad de una evaluación de riesgo para una póliza con un deducible igual o mayor, bajo las mismas condiciones y restricciones existentes en la póliza anterior. La solicitud de seguro de salud del antiguo dependiente debe ser recibida

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antes de terminar el período xx xxxxxx de la póliza bajo la cual tuvo cobertura como dependiente.

1.5 REQUISITO DE NOTIFICAR A LA ASEGURADORA: El asegurado debe notificar a USA Medical Services, la administradora de reclamaciones de Bupa, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico. El tratamiento de emergencia debe ser

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notificado dentro de las setenta y dos

(72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento.

Si el asegurado no se comunica con USA Medical Services como se establece en este documento, él/ella será responsable por el treinta por ciento (30%) de todos los gastos cubiertos de médicos y hospital relacionados con la reclamación, además del deducible y/o coaseguro correspondiente.

NOTAS SOBRE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES

La cobertura máxima para todos los gastos médicos y hospitalarios cubiertos durante la vigencia de la póliza está sujeta a los términos y condiciones de esta póliza. A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios son por asegurado, por año póliza. Todas las cantidades están expresadas en dólares de los Estados Unidos de América.

La póliza Bupa Flex proporciona cobertura en Latinoamérica, el Caribe y los Estados Unidos de América dentro de la Red de Proveedores Bupa Flex. Ningún beneficio es pagadero por servicios prestados fuera de la Red de Provee- dores Bupa Flex, excepto como se especi- fica bajo la condición Tratamiento Médico de Emergencia.

Todos los reembolsos son procesados de acuerdo a las tarifas del Tabulador Bupa por servicios médicos específicos. Las tarifas del Tabulador Bupa son las cantidades máximas que la aseguradora considerará elegible para pago, ajustadas para una región o área geográ- fica específica.

La Tabla de beneficios es solamente un resumen de la cobertura. Los detalles completos de los términos y condiciones de la póliza se encuentran en las secciones de “Condiciones de la póliza”, “Administración” y “Exclusiones y limitaciones”.

Cualquier diagnóstico o procedimiento tera- péutico, tratamiento o beneficio está cubierto únicamente si es originado por una condición cubierta bajo esta póliza.

Los asegurados deben notificar a USA Medical Services antes de comenzar cualquier tratamiento.

Todo tratamiento debe llevarse a cabo dentro de la Red de Proveedores Bupa Flex.

Todos los beneficios están sujetos al deducible y coaseguro correspondientes, a menos que se indique lo contrario.

Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias perti- nentes relacionadas participarán en transac- ciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción.

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TABLA DE BENEFICIOS

A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2016

Cobertura máxima por asegurado, por año póliza

US$500,000

Beneficios y limitaciones por hospitalización (sujetos a deducible y 20% de coaseguro)	Cobertura
Servicios hospitalarios: habitación y alimentación (privada/semi-privada) Estándar Unidad de cuidados intensivos	100%
Honorarios médicos y de enfermería	100%
Medicamentos prescritos durante la hospitalización	100%
Procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones (PET scan), ultrasonido, endoscopia)	100%

Beneficios y limitaciones por tratamiento ambulatorio (sujetos a deducible y 20% de coaseguro)	Cobertura
Cirugía ambulatoria	100%
Visitas a médicos y especialistas, por visita	US$80
Medicamentos por receta: Después de una hospitalización o cirugía ambulatoria (por un máximo de 6 meses) Tratamiento ambulatorio o sin hospitalización	US$7,000 US$1,500
Procedimientos de diagnóstico (patología, exámenes de laboratorio, radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones (PET scan), ultrasonido, endoscopia)	100%
Fisioterapia y servicios de rehabilitación (máximo 40 sesiones por año póliza, deben ser pre-aprobadas)	100%
Atención médica en el hogar, por día (máximo 60 días por año póliza, debe ser pre-aprobados)	US$200

Beneficios y limitaciones por maternidad

Cobertura

Embarazo, maternidad y parto, por embarazo

(incluye parto normal, parto por cesárea, tratamiento pre- y post-natal, visitas para el cuidado del recién nacido saludable, y almacenamiento de sangre de cordón umbilical)

Período de espera de 10 meses No aplica deducible ni coaseguro Solo planes 2 y 3

US$2,000

Cobertura provisional del recién nacido

(por un máximo de 90 días después del parto) No aplica deducible ni coaseguro

Solo planes 2 y 3

Solamente para embarazos cubiertos

US$10,000

Complicaciones del embarazo, la maternidad y el parto, por embarazo

Período de espera de 10 meses No aplica deducible ni coaseguro Solo planes 2 y 3

US$50,000

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Beneficios y limitaciones por evacuación médica (sujetos a deducible y 20% de coaseguro)	Cobertura
Evacuación médica de emergencia:
Ambulancia aérea	US$25,000
Ambulancia terrestre	100%
Viaje de regreso	100%
Repatriación de restos mortales	US$4,000
Estos servicios deben ser pre-aprobados y coordinados por	US$4,000
Estos servicios deben ser pre-aprobados y coordinados por
USA Medical Services.

Otros beneficios y limitaciones (sujetos a deducible y 20% de coaseguro)	Cobertura
Tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia)	100%
Insuficiencia renal terminal (diálisis)	100%
Procedimientos de trasplante (por diagnóstico, de por vida) Incluye un máximo de US$25,000 para obtención del órgano, célula o tejido y preparación del donante	US$200,000
Condiciones congénitas y/o hereditarias: Diagnosticadas antes de los 18 años de edad (máximo de por vida) Diagnosticadas a los 18 años de edad o después	US$75,000 100%
Brazos y piernas artificiales (máximo de por vida US$120,000)	US$30,000
Tratamientos especiales (prótesis, implantes, aparatos y dispositivos ortó- ticos, equipo médico durable, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados)	100%
Sala de emergencias (con o sin hospitalización)	100%
Cobertura dental de emergencia	100%
Residencia y cuidados paliativos	100%

CONDICIONES DE LA PÓLIZA

BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR HOSPITALIZACIÓN

(SUJETOS A DEDUCIBLE Y COASEGURO)

2.1 SERVICIOS HOSPITALARIOS: Solamente se proporciona cobertura cuando la hospitalización es médicamente necesaria.

(a) La habitación estándar privada o semi-privada y alimentación en el hospital están cubiertas al cien por ciento (100%) de las tarifas del Tabu- lador Bupa para cargos hospitalarios dentro de la Red de Proveedores Bupa Flex.

(b) La habitación y alimentación en la unidad de cuidados intensivos están cubiertas al cien por ciento (100%) de las tarifas del Tabulador Bupa para

cargos hospitalarios en la unidad de cuidados intensivos dentro de la Red de Proveedores Bupa Flex.

(c) El tratamiento médico de emergencia fuera de la Red de Proveedores Bupa Flex está cubierto como se estipula en la condición 6.4.

2.2 HONORARIOS MÉDICOS Y DE ENFERMERÍA: Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesistas, cirujanos asistentes, especialistas y cualquier otro honorario médico o de enfermería solamente están cubiertos cuando son médicamente necesarios durante la cirugía o tratamiento. Los honorarios médicos y de enfermería están limitados al menor de:

(a) Los honorarios especificados en el Tabu- lador Bupa para el procedimiento, o

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(b) Tarifas especiales establecidas por la aseguradora para un área o país determinado.

2.3 MEDICAMENTOS POR RECETA: Los medicamentos prescritos durante una hospitalización están cubiertos al cien por ciento (100%).

2.4 RED DE PROVEEDORES BUPA FLEX: La póliza Bupa Flex ofrece cobertura solamente dentro de la Red de Proveedores Bupa Flex, independientemente de si el tratamiento se lleva a cabo dentro o fuera del país de residencia del asegurado. No se proporciona cobertura fuera de la Red de Proveedores Bupa Flex, excepto para emergencias, las cuales están cubiertas bajo la condición 6.4.

(a) La lista de hospitales y médicos en la Red de Proveedores Bupa Flex está disponible a través de USA Medical Services o en xxx.xxxxxxxxx.xxx, y puede cambiar en cualquier momento sin previo aviso.

(b) Para asegurar que el proveedor de servicios médicos forme parte de la Red de Proveedores Bupa Flex, todo tratamiento deberá ser coordinado por USA Medical Services.

(c) En los casos en los que la Red de Proveedores Bupa Flex no esté espe- cificada en el país de residencia del asegurado, no existe restricción sobre los hospitales que el asegurado puede utilizar en su país de residencia.

BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR TRATAMIENTO AMBULATORIO

(SUJETOS A DEDUCIBLE Y COASEGURO)

3.1 CIRUGÍA AMBULATORIA: Los procedimientos quirúrgicos ambulatorios realizados en un hospital, clínica o consultorio médico están cubiertos de acuerdo a lo especificado en la Tabla de beneficios. Estas cirugías permiten que el paciente regrese a casa el mismo día que se realiza el procedimiento.

3.2 SERVICIOS AMBULATORIOS: Solamente se proporciona cobertura cuando el servicio es médicamente necesario.

3.3 MEDICAMENTOS POR RECETA: Los medicamentos por receta que hayan sido prescritos por primera vez después de una hospitalización o cirugía ambulatoria por una condición médica cubierta bajo esta póliza están cubiertos hasta siete mil dólares (US$7,000) por un período máximo de seis (6) meses continuos después de la fecha de alta o de la cirugía. Se deberá incluir con la reclamación una copia de la receta del médico que atiende al asegurado.

Los medicamentos por receta prescritos para un tratamiento ambulatorio o sin hospitalización relacionados con una condición médica cubierta bajo esta póliza están cubiertos hasta un máximo de mil quinientos dólares (US$1,500) por asegurado, por año póliza. Se deberá incluir con la reclamación una copia de la receta del médico que atiende al asegurado.

El ochenta por ciento (80%) de todos los gastos cubiertos, hasta el límite máximo, será aplicado primero contra el pago del deducible. Cuando los gastos excedan el valor del deducible, la aseguradora pagará la diferencia entre la cantidad de gastos aplicada al deducible y el límite del beneficio para cubrir medicamentos por receta.

3.4 FISIOTERAPIA Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: Las sesiones de fisioterapia y servicios de rehabilitación deberán ser aprobadas con anticipación. Se cubrirá un período inicial de hasta veinte (20) sesiones si son aprobadas con anticipación por USA Medical Services. Una extensión de hasta veinte (20) sesiones deberá ser aprobada con anticipación o la reclamación será denegada. Este beneficio está limitado a un máximo de cuarenta

(40) sesiones por año póliza. Se deberá presentar evidencia médica y un plan de tratamiento actualizado para obtener cada aprobación. Una sesión puede incluir múltiples disciplinas, tales como terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla si son programadas juntas como una sesión, o serán consideradas como sesiones separadas si son programadas en diferentes días u horas.

3.5 ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR: Se cubrirá un período inicial de hasta treinta

(30) días, con un máximo de doscientos dólares (US$200) por día siempre y cuando sea aprobado con anticipación por USA Medical Services. Una extensión de hasta treinta (30) días también deberá ser aprobada con anticipación, o la reclamación será denegada. El beneficio está limitado a un máximo de sesenta (60) días por incidente, por año póliza hasta un máximo de doscientos dólares (US$200) por día. Para obtener cada aprobación es necesario presentar evidencia actualizada de la necesidad médica y el plan de tratamiento.

BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR MATERNIDAD

4.1 EMBARAZO, MATERNIDAD Y PARTO (Solo planes 2 y 3):

(a) El beneficio máximo es de dos mil dólares (US$2,000) por cada emba- xxxx cubierto, no sujeto a deducible ni coaseguro, para la respectiva asegurada.

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(b) Los tratamientos pre- y post-natal, parto normal, parto por cesárea, el cuidado para recién nacido saludable y el almacenamiento de sangre del cordón umbilical están incluidos dentro del beneficio máximo por embarazo estipulado en esta póliza.

(c) Este beneficio aplica para embarazos cubiertos. Los embarazos cubiertos son aquéllos para los que la fecha de parto es por lo menos diez (10) meses calendario después de la fecha efec- tiva de cobertura para la respectiva asegurada.

(d) Además de lo anterior, las siguientes condiciones relacionadas con el embarazo, la maternidad y el parto aplican a los hijos e hijas depen- dientes y sus hijos. En la fecha de aniversario después de que el hijo o hija dependiente cumpla los dieciocho (18) años de edad, él o ella deberá obtener cobertura para sí mismo(a) y su hijo(a) bajo su propia póliza individual si desea mantener la cobertura para su hijo(a). Él o ella deberá presentar una notificación por escrito, la cual será aprobada sin evaluación de riesgo para un producto con cobertura de embarazo, maternidad y parto igual o menor, con un deducible igual o mayor, y con las mismas condiciones y restricciones en vigor bajo la póliza anterior.

(e) Para ser elegible para recibir cober- tura por xxxxxxxx, maternidad y parto, la hija dependiente asegurada de dieciocho (18) años o más deberá presentar notificación del embarazo por escrito. Dicha notificación deberá ser recibida antes de la fecha del parto, y será aprobada sin evalua- ción de riesgo para un producto con cobertura de embarazo, maternidad y parto igual o menor, con un deducible igual o mayor, y con las mismas condi- ciones y restricciones en vigor bajo la póliza anterior. Si no hay interrupción en la cobertura, el período de espera xx xxxx (10) meses calendario para la póliza de la hija será reducido por el tiempo que ella haya estado cubierta bajo la póliza de sus padres.

(f) Las complicaciones del embarazo, la maternidad y el parto no están cubiertas bajo esta provisión, ya que están limitadas al beneficio máximo descrito en la condición 4.3.

4.2 COBERTURA DEL RECIÉN NACIDO:

(a) Cobertura provisional:

Si nace de un embarazo cubierto, el recién nacido tendrá cobertura auto- mática por complicaciones durante el

parto y por cualquier lesión o enfer- medad durante los primeros noventa

(90) días de vida después del parto, hasta un xxxxxx xx xxxx mil dólares (US$10,000), no sujeto a deducible ni coaseguro.

Si nace de un embarazo no cubierto, el recién nacido no tendrá cobertura provisional.

(b) Cobertura permanente:

i. Adición automática: Para incluir al recién nacido en la póliza de los padres sin evaluación de riesgo, la póliza de los padres debe haber estado vigente durante por lo menos diez (10) meses calen- xxxxx xxxxxxxxxxxx. Para incluir al recién nacido, se deberá presentar dentro de los noventa (90) días después del parto copia del certi- ficado de nacimiento que incluya el nombre completo, sexo y fecha de nacimiento del recién nacido. Si no se recibe el certificado de nacimiento dentro de los noventa

(90) días después del parto, deberá llenarse una Solicitud de Seguro de Salud Individual para la adición, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo. La prima correspondiente a la adición debe pagarse al momento de la notificación del nacimiento. La cobertura con el deducible corres- pondiente entrará entonces en vigor a partir de la fecha del naci- miento hasta el límite máximo de la póliza.

ii. Adición no-automática: La adición de hijos que hayan nacido antes de que la póliza de sus padres haya estado vigente durante al menos diez (10) meses calen- xxxxx xxxxxxxxxxxx está sujeta a evaluación de riesgo. Para incluir al hijo en la póliza de sus padres, se deberá llenar una Solicitud de Seguro de Salud Individual y presentarse junto con el certi- ficado de nacimiento y el pago de la prima correspondiente a la adición.

La adición de hijos adoptados, hijos nacidos como resultado de tratamientos de fertilidad, e hijos nacidos por maternidad subro- gada está sujeta a evaluación de riesgo. Se deberá presentar una Solicitud de Seguro de Salud Indi- vidual y copia del certificado de nacimiento, y la adición estará sujeta a los procedimientos están- dares de evaluación de riesgo.

CONDICIONES DE LA PÓLIZA | 7

4.3 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, LA MATERNIDAD Y EL PARTO (Solo planes 2 y 3): Las complicaciones del embarazo, la maternidad y/o del recién nacido durante el parto (no relacionadas a condiciones congénitas o hereditarias), tales como prematuridad, bajo peso al nacer, hiper- bilirrubinemia (ictericia), hipoglucemia, déficit respiratorio, y traumatismo durante el parto estarán cubiertas como sigue:

(a) El beneficio máximo es de cincuenta mil dólares (US$50,000) por emba- xxxx cubierto, no sujeto a deducible ni coaseguro.

(b) Este beneficio solamente aplicará si se cumplen todas las estipulaciones bajo las condiciones 4.1 y 4.2 de esta póliza.

(c) Este beneficio no aplica para compli- caciones relacionadas a cualquier condición excluida o no cubierta bajo esta póliza, incluyendo pero no limitado a complicaciones de la maternidad o del recién nacido durante el parto que surjan de un embarazo que sea resultado de cual- quier tipo de tratamiento de fertilidad o cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida, o de embarazos en los cuales la fecha del parto se lleve a cabo durante los diez (10) meses calendario del período de espera para el beneficio de maternidad.

(d) Los embarazos ectópicos y los abortos involuntarios están cubiertos bajo el total máximo de este beneficio.

(e) Para propósitos de esta póliza, el parto por cesárea no es conside- rado una complicación del embarazo, maternidad y parto.

(f) Las complicaciones causadas por una condición cubierta que ha sido diagnosticada antes del embarazo, y/o cualquiera de sus consecuencias, serán cubiertas de acuerdo con los límites de esta póliza.

BENEFICIOS Y LIMITACIONES POR EVACUACIÓN MÉDICA

(SUJETOS A DEDUCIBLE Y COASEGURO)

5.1 EVACUACIÓN MÉDICA DE EMERGEN- CIA: El transporte de emergencia (por ambulancia terrestre o aérea) solamente será cubierto si está relacionado a una condición cubierta para la cual no puede proporcionarse tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o

de la integridad física. El transporte de emergencia hacia la instalación médica más cercana deberá ser realizado por una compañía de transporte certificada y autorizada. El vehículo o aeronave uti- lizado deberá contar con personal con entrenamiento médico y estar equipado para atender emergencias médicas.

Transporte por ambulancia aérea:

(a) Todo transporte por ambulancia aérea debe ser aprobado con anticipación y coordinado por USA Medical Services.

(b) La cantidad máxima pagadera por este beneficio es de veinticinco mil dólares (US$25,000) por asegurado, por año póliza.

(c) El asegurado se compromete a mantener a la aseguradora, a USA Medical Services, y a cualquier otra compañía afiliada con la asegura- xxxx o con USA Medical Services por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales servicios, negligencia que resulte por demoras o restricciones en los vuelos causadas por el piloto o por problemas mecánicos, restricciones gubernamentales, o debido a condi- ciones operacionales.

(d) Si el asegurado es transportado para recibir tratamiento, él/ella y la persona acompañante, si aplica, reci- birán reembolso por los gastos del viaje de regreso al lugar de donde el asegurado fue evacuado. El viaje de regreso deberá llevarse a cabo no más de noventa (90) días después de que haya finalizado el tratamiento. Solamente se proporciona cobertura por los gastos de viaje equivalentes al valor de un boleto aéreo en clase económica, como máximo, por persona. Los servicios de transporte deberán ser pre-aprobados y coor- dinados por USA Medical Services.

5.2 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES: En caso de que el asegurado fallezca fuera de su país de residencia, la aseguradora cubrirá hasta diez mil dólares (US$10,000) por la repatriación de los restos mortales al país de residencia del fallecido, siempre y cuando la muerte sea resultado de una condición cubierta bajo los términos de la póliza. La cobertura está limitada sola- mente a aquellos servicios y suministros necesarios para preparar y transportar el cuerpo al país de residencia del asegu- rado. Los trámites deben ser coordinados conjuntamente con USA Medical Services.

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OTROS BENEFICIOS Y LIMITACIONES

(SUJETOS A DEDUCIBLE Y COASEGURO)

6.1 CONDICIONES CONGÉNITAS Y/O HEREDITARIAS: La cobertura para condiciones congénitas y/o hereditarias bajo esta póliza es como sigue:

(a) El beneficio máximo para cobertura de condiciones que se manifiesten antes de que el asegurado cumpla los dieciocho (18) años de edad es de setenta y cinco mil dólares (US$75,000) por asegurado, de por vida, incluyendo cualquier otro beneficio ya pagado bajo alguna otra póliza o anexo adicional de Bupa, después de satisfacer el deducible correspondiente.

(b) La cobertura para condiciones que se manifiesten en el asegurado a los dieciocho (18) años de edad o después, será igual al límite máximo de esta póliza después de satisfacer el deducible correspondiente.

(c) El beneficio comienza una vez que la condición congénita y/o hereditaria ha sido diagnosticada por un médico. El beneficio es retroactivo a cualquier período previo a la identificación de la condición actual.

6.2 BRAZOS Y PIERNAS ARTIFICIALES: Este beneficio cubre brazos, manos, piernas y pies artificiales hasta un máximo de treinta mil dólares (US$30,000) por asegurado, por año póliza, con un límite máximo de ciento veinte mil dólares (US$120,000) de por vida. El beneficio incluye todos los costos asociados con el procedimiento, incluyendo cualquier terapia relacionada con el uso del nuevo dispositivo artificial.

Los brazos y piernas artificiales serán cubiertos cuando el paciente es capaz de alcanzar funcionalidad o actividad ambulatoria por medio del uso de la prótesis y/o brazo o pierna artificial, y si el paciente no sufre una condición cardiovascular, neuromuscular o del aparato locomotor que sea significativa y pueda llegar a afectar o ser afectada negativamente por el uso del dispositivo artificial (por ejemplo, una condición que impida al paciente caminar normalmente).

Las reparaciones del dispositivo artificial están cubiertas solamente cuando sean necesarias debido a cambios anatómicos o de funcionalidad o debido a desgaste por uso normal, que hagan que el dispositivo no funcione, y cuando dicha reparación devuelva la funcionalidad del equipo. La sustitución del dispositivo artificial está cubierta solamente cuando cambios anatómicos o de funcionalidad o desgaste por uso normal hagan que el dispositivo no funcione y no pueda ser reparado.

La cobertura inicial, las reparaciones y/o sustituciones de los brazos y piernas artificiales deben ser pre-aprobadas por USA Medical Services.

6.3 TRATAMIENTOS ESPECIALES: Las prótesis, los dispositivos ortóticos, el equipo médico durable, los implantes, la radioterapia, la quimioterapia, y los siguientes medicamentos altamente especializados: Interferón beta-1a, Interferón peguilado alfa 2a, Interferón beta-1b, Etanercept, Adalimumab, Bevacizumab, Cyclosporine A, Azathioprine, y Rituximab están cubiertos pero deben ser aprobados y coordinados con anticipación por USA Medical Services. Para información sobre la cobertura de brazos y piernas artificiales, por favor vea la condición 6.2.

6.4 TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA (con o sin hospitalización): La póliza Bupa Flex solamente cubre el tratamiento médico de emergencia fuera de la Red de Proveedores Bupa Flex cuando la vida o integridad física del asegurado se encuentra en peligro inminente, y la emergencia ha sido notificada a USA Medical Services, tal como se indica en esta póliza. Todos los gastos médicos de un proveedor fuera de la red relacionados con un tratamiento médico de emergencia serán cubiertos y pagados como si el asegurado hubiese sido tratado en un hospital dentro de la red.

6.5 TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA: Solamente tendrá cobertura bajo esta póliza el tratamiento dental de emergencia que resulte de un accidente cubierto y se lleve a cabo dentro de los noventa (90) días siguientes a dicho accidente.

6.6 RESIDENCIA Y CUIDADOS PALIATIVOS: El alojamiento en residencias para pacientes terminales y los tratamientos y servicios paliativos están cubiertos al cien por ciento (100%) para aquellos pacientes terminales con una expectativa de vida de seis (6) meses o menos, y que necesitan atención física, psicológica y social, así como la instalación o adaptación de equipos especiales, servicios de enfermería y medicamentos por receta. Estos servicios deben ser aprobados con anticipación por USA Medical Services.

6.7 DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y DEL TABIQUE NASAL: Cuando la deformidad de la nariz o del tabique nasal ha sido causada por trauma en un accidente cubierto, el tratamiento quirúrgico estará cubierto solamente si es aprobado con anticipación por USA Medical Services. La evidencia del trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografía, tomografía computarizada, etc.).

CONDICIONES DE LA PÓLIZA | 9

6.8 CONDICIONES PREEXISTENTES: Las condiciones preexistentes se clasifican en dos (2) categorías:

(a) Las que son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro de salud:

i. Estarán cubiertas después de un período de espera de sesenta

(60) días cuando el asegurado haya estado libre de síntomas, signos, o tratamiento durante un período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas espe- cíficamente en una enmienda a la póliza.

ii. Estarán cubiertas después de dos

(2) años de la fecha efectiva de la póliza, cuando el asegurado presente síntomas, signos, o trata- miento en cualquier momento durante el período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, a menos que estén excluidas específicamente en una enmienda a la póliza.

(b) Las que no son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro de salud: Estas condiciones preexistentes NUNCA estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. Además, la aseguradora se reserva el derecho de rescindir, cancelar o modificar la póliza en base a la omisión de dicha información por parte del asegurado.

6.9 PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTE: La cobertura para el trasplante de órganos, células y tejido humano se ofrece únicamente dentro de la Red de Proveedores para Procedimientos de Trasplante de la aseguradora. No se proporcionará cobertura fuera de la Red de Proveedores para Procedimientos de Trasplante de la aseguradora. La cantidad máxima pagadera por este beneficio es de doscientos mil dólares (US$200,000) por asegurado, por diagnóstico, de por vida, después de satisfacer el deducible. Este beneficio de cobertura para procedimientos de trasplante comienza en el momento en que la necesidad de trasplante ha sido determinada por el médico, ha sido certificada por una segunda opinión médica o quirúrgica, y ha sido aprobada por USA Medical Services, y está sujeto a todos los términos, condiciones y exclusiones de la póliza.

Este beneficio incluye:

(a) Cuidado antes del trasplante, inclu- yendo todos los servicios directa- mente relacionados con la evaluación de la necesidad del trasplante, evalua- ción del asegurado para el procedi- miento de trasplante, y preparación y estabilización del asegurado para el procedimiento de trasplante.

(b) Reconocimiento médico pre-quirúr- gico, incluyendo exámenes xx xxxx- ratorio, radiografías, tomografías computarizadas, imágenes de reso- nancia magnética, ultrasonidos, biop- sias, medicamentos y suministros.

(c) Los costos de la obtención, transporte y extracción de órganos, células o tejido, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, células madre, o sangre del cordón umbilical están cubiertos hasta un máximo de vein- ticinco mil dólares (US$25,000) por diagnóstico, el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el trasplante. Los procedimientos de preparación del donante, inclu- yendo pruebas de compatibilidad de donantes potenciales están incluidos en este beneficio.

(d) La hospitalización, cirugías, hono- rarios de médicos y cirujanos, anes- xxxxx, medicamentos, y cualquier otro tratamiento necesario durante el procedimiento de trasplante.

(e) El cuidado post-operatorio, inclu- yendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médica- mente necesario después del tras- plante, y cualquier complicación que resulte después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del mismo.

(f) Medicamentos o medidas terapéu- ticas necesarios para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado.

(g) Cuidado médico en el hogar, cuidados de enfermería (por ejemplo, cuidado de la herida, infusiones, evaluaciones, etc.), transporte de emergencia, aten- ción médica, visitas médicas, transfu- siones, suministros, o medicamentos relacionados con el trasplante.

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EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

Esta póliza no proporciona cobertura o beneficios en ninguno de los siguientes casos:

7.1 GASTOS RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS: El tratamiento de cualquier enfermedad o lesión, o cualquier gasto que resulte de cualquier tratamiento, servicio o suministro:

(a) Que no sea médicamente necesario, o

(b) Para un asegurado que no se encuentre bajo los cuidados de un médico, doctor o profesional acre- ditado, o

(d) Que está relacionado con el cuidado personal, o

(e) Que se lleva a cabo en un hospital, pero para el cual no es necesario el uso de instalaciones hospitalarias.

7.2 ENFERMEDADES O LESIONES AUTO INFLIGIDAS: Cualquier cuidado o tratamiento, estando el asegurado en su sano juicio o no, debido a enfermedades o lesiones auto infligidas, suicidio, intento de suicidio, uso o abuso de alcohol, uso o abuso de drogas, uso de sustancias ilegales, o el uso ilegal de substancias controladas. Esto incluye cualquier accidente resultante de cualquiera de los criterios anteriores.

7.3 EXÁMENES DE RUTINA Y DISPOSITIVOS PARA OJOS Y OÍDOS: Exámenes de rutina de ojos y oídos, dispositivos para la audición, anteojos, lentes de contacto, queratotomía radial, y/o cualquier otro procedimiento para corregir desórdenes de refracción visual.

7.4 MEDICINA ALTERNATIVA: Tratamiento quiropráctico, homeopático, acupuntura, o cualquier tipo de medicina alternativa.

7.5 TRATAMIENTO DURANTE EL PERÍODO DE ESPERA: Cualquier enfermedad o lesión que no haya sido causada por un accidente o enfermedad de origen infeccioso que se haya manifestado por primera vez dentro de los primeros sesenta (60) días desde la fecha efectiva de la póliza.

7.6 CIRUGÍA COSMÉTICA: La cirugía cosmética o el tratamiento médico cuyo propósito principal es el embellecimiento, a menos que sea requerido debido al tratamiento de una lesión, deformidad o enfermedad que compromete la funcionalidad y que se haya manifestado por primera vez estando

el asegurado cubierto bajo esta póliza. Esta exclusión también aplica a cualquier tratamiento quirúrgico de deformidades nasales o del tabique nasal que no hayan sido causadas por trauma.

7.7 CONDICIONES PREEXISTENTES: Cualquier gasto relacionado con condiciones preexistentes, excepto como se define y estipula en esta póliza.

7.8 TRATAMIENTO EXPERIMENTAL O NO APROBADO PARA USO GENERAL: Cualquier tratamiento, servicio o suministro que no esté científica o médicamente reconocido o aprobado para la condición diagnosticada, o que sea considerado experimental y/o no aprobado para uso general por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA).

7.9 TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES GUBERNAMENTALES: Tratamiento en cualquier institución gubernamental, o cualquier gasto incurrido si el asegurado tiene derecho a cuidados gratuitos. Servicio o tratamiento por el cual no habría que pagar de no existir una cobertura de seguro, o que han sido puestas bajo la dirección de una autoridad gubernamental.

7.10 ENFERMEDADES MENTALES Y DESÓRDENES DE LA CONDUCTA: Procedimientos de diagnóstico o tratamiento psiquiátrico a menos que sean resultado de una condición cubierta. Las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta o del desarrollo, el síndrome de fatiga crónica, apnea del sueño, y cualquier otro desorden del sueño.

7.11 GASTOS QUE EXCEDAN LAS TARIFAS DEL TABULADOR BUPA: Cualquier porción de cualquier gasto que exceda las tarifas del Tabulador Bupa por el servicio o suministro en particular para el área geográfica o el nivel apropiado del tratamiento que se ha recibido.

7.12 COMPLICACIONES DE CONDICIONES NO CUBIERTAS: El tratamiento o servicio por cualquier condición médica, mental o dental relacionada con, o que resulte como complicación de dichos servicios médicos, mentales o dentales, u otras condiciones específicamente excluidas por una enmienda, o no cubiertas bajo esta póliza.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES | 11

7.13 TRATAMIENTO DENTAL NO RELACIONADO A UN ACCIDENTE CUBIERTO: Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado con un accidente cubierto, o después de noventa (90) días de la fecha de un accidente cubierto.

7.14 LESIONES RELACIONADAS A ACTIVIDADES POLICIALES O MILITARES: Tratamiento de lesiones que resulten mientras el asegurado preste servicio como integrante de la policía o de una unidad militar, o por participación en guerra, motín, conmoción civil, o cualquier actividad ilegal, incluyendo el encarcelamiento resultante.

7.15 VIH/SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), VIH positivo, o enfermedades relacionadas con el SIDA.

7.16 ADMISIÓN ELECTIVA AL HOSPITAL: La admisión electiva por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada, excepto cuando sea aprobada por escrito por la aseguradora.

7.17 TRATAMIENTO REALIZADO POR FAMILIAR INMEDIATO: Tratamiento que haya sido realizado por el cónyuge, los padres, hermanos o hijos de cualquier asegurado bajo esta póliza.

7.18 MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE O SIN RECETA: Los medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden obtenerse sin receta no están cubiertos, así como tampoco lo siguiente:

(a) Los medicamentos que no sean médi- camente necesarios, incluyendo cual- quier medicamento administrado en conexión con un servicio o suministro que no sea médicamente necesario.

(b) Cualquier medicamento o disposi- tivo anticonceptivo, aunque haya sido recetado para propósitos no-anticonceptivos.

(d) Los medicamentos para tratar la dependencia al tabaco.

(e) Los medicamentos cosméticos, aunque sean recetados para propó- sitos no-cosméticos.

(f) Medicamentos administrados en el mismo momento y lugar donde se prescribió la receta médica.

(g) Los cargos por suministrar, adminis- trar o inyectar medicamentos.

(h) El resurtimiento de una receta médica que sobrepase el número de resurti- mientos prescritos por el médico, o que se haga más de un año después de cuando se prescribió la última receta.

(i) Dispositivos, aparatos o sueros terapéuticos inyectables, inclu- yendo suministros para colostomía y prendas de soporte, independiente- mente del uso que se pretenda darles.

(j) Supositorios de progesterona.

(k) Suplementos vitamínicos.

7.19 EQUIPO DE RIÑÓN ARTIFICIAL PERSONAL: Equipo de riñón artificial personal o para uso residencial, excepto cuando sea aprobado por escrito por la aseguradora.

7.20 ALMACENAMIENTO DE TEJIDO Y/O CÉLULAS: Almacenamiento de médula ósea, células madre, sangre del cordón umbilical, u otro tipo de tejido o célula, excepto como está estipulado bajo las condiciones de esta póliza. Los costos relacionados con la adquisición e implantación de un corazón artificial, otros órganos artificiales o de animales, y todos los gastos relacionados con la criopreservación por más de veinticuatro

(24) horas de duración.

7.21 TRATAMIENTO RELACIONADO A RADIACIÓN O CONTAMINACIÓN NUCLEAR: Lesiones o enfermedades causadas por, o relacionadas con, radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la quema de combustible nuclear o artefactos nucleares.

7.22 EXÁMENES Y CERTIFICADOS MÉDICOS: Cualquier examen médico o estudio de diagnóstico que forme parte de un examen físico de rutina, incluyendo vacunas, y la emisión de certificados médicos y exámenes con el propósito de demostrar la capacidad del asegurado para trabajar o viajar.

7.23 TRATAMIENTO RELACIONADO CON EL PESO: Cualquier gasto, servicio, o tratamiento por obesidad, control de peso, o cualquier forma de suplemento alimenticio.

7.24 T RA T AM IE NT O P AR A L A ESTIMULACIÓN DEL CRECIMIENTO: Tratamiento con un estimulador de crecimiento óseo, estimulación del crecimiento óseo, o tratamiento relacionado con la hormona del crecimiento, independientemente de la razón para la receta médica.

7.25 CONDICIONES RELACIONADAS AL SEXO, LA SEXUALIDAD Y LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE: Cualquier gasto por reasignación de sexo, disfunción sexual incluyendo pero no limitado a impotencia, inadecuaciones, desórdenes relacionados

12 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

con el virus del papiloma humano (VPH) transmitido sexualmente, y cualquier otra enfermedad transmitida sexualmente.

7.26 TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD E INFERTILIDAD: Cualquier tipo de tratamiento o procedimiento de fertilidad e infertilidad, incluyendo pero no limitado a ligadura de trompas, vasectomía y cualquier otro procedimiento electivo de carácter permanente para prevenir el embarazo, así como la reversión de esterilización voluntaria, la inseminación artificial, y la maternidad subrogada.

7.27 COMPLICACIONES DE TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD E INFERTILIDAD: Complicaciones de la maternidad como resultado de cualquier tipo de tratamiento de fertilidad e infertilidad o procedimiento de fertilidad asistida.

7.28 TRATAMIENTO RELACIONADO CON LA MATERNIDAD DURANTE EL PERÍODO DE ESPERA: Todo tratamiento a una madre o un recién nacido que sea relacionado con la maternidad durante el período de espera xx xxxx (10) meses para la cobertura del cuidado del embarazo y la maternidad.

7.29 ABORTO: La terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente.

7.30 CUIDADO PODIÁTRICO: Cuidado podiátrico para tratar desórdenes funcionales de las

ADMINISTRACIÓN

GENERAL

8.1 AUTORIDAD: Xxxxxx agente tiene la autoridad para cambiar la póliza o exonerar ninguna de sus condiciones. Después de que la póliza ha sido emitida, ningún cambio será válido a menos que sea aprobado por escrito por un director o el jefe de evaluación de riesgos de la aseguradora, y tal aprobación sea avalada por una enmienda a la póliza.

8.2 MONEDA: Todos los valores monetarios mencionados en esta póliza están expresados en dólares de los Estados Unidos de América (US$).

8.3 CONTRATO COMPLETO/CONTROLADOR: La póliza (este documento), la solicitud de seguro de salud, el certificado de cobertura, y cualquier enmienda o anexo adicional, constituyen el contrato completo entre las partes. Las traducciones se ofrecen para conveniencia del asegurado. La versión en

estructuras de los pies, incluyendo pero no limitado a callos, callosidades, juanetes, verrugas plantares, fasciitis plantar, Hallux valgus, dedo en martillo, neuroma xx Xxxxxx, pies planos, arcos débiles y pies débiles, incluyendo pedicura, zapatos especiales, y soportes de cualquier tipo o forma.

7.31 TRATAMIENTO DE LA MANDÍBULA: Cualquier gasto asociado con el tratamiento del maxilar superior, la mandíbula, y/o el conjunto de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con la articulación mandibular que haya sido causado por una condición dental, un tratamiento dental anterior, y/o sus complicaciones, incluyendo pero no limitado a cualquier diagnóstico donde la condición principal sea dental.

7.32 ACTIVIDADES O DEPORTES PELIGROSOS: Tratamiento por cualquier lesión que resulte de la participación en cualquier deporte o actividad peligrosa, ya sea por compensación o como profesional.

7.33 ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y PANDÉMICAS: El tratamiento de, o que surja como resultado de, cualquier enfermedad epidémica y/o pandémica y las vacunas, los medicamentos o los tratamientos preventivos para, o relacionados con, cualquier enfermedad epidémica y/o pandémica no están cubiertos.

inglés de esta póliza prevalecerá y será el contrato controlador en caso de cualquier duda o disputa sobre esta póliza.

PÓLIZA

9.1 EMISIÓN DE LA PÓLIZA: La póliza se considerará emitida o entregada al recibo de la misma por el asegurado principal en su país de residencia.

9.2 PERÍODO DE ESPERA: Esta póliza contempla un período de espera de sesenta (60) días, durante el cual solamente estarán cubiertas las enfermedades y lesiones causadas por un accidente que ocurra dentro de este período, o aquellas enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este período.

9.3 COMIENZO Y FIN DE LA COBERTURA: Sujeto a las condiciones de esta póliza, los beneficios comienzan en la fecha efectiva de la póliza, no en la fecha en que se solicitó la cobertura. La cobertura comienza a la

ADMINISTRACIÓN | 13

00:01 Hora Estándar del Este (EE.UU.) en la fecha efectiva de la póliza, y termina a las 24:00 horas, Hora Estándar del Este (EE.UU.):

(a) En la fecha de expiración de la póliza, o

(b) Por falta de pago de la prima, o

(d) A solicitud por escrito del asegurado principal para terminar la cobertura para algún dependiente, o

(e) Por notificación por escrito de la aseguradora, según se establece en las condiciones de esta póliza.

Si el asegurado principal desea terminar su cobertura por cualquier razón, solamente podrá hacerlo a partir de la fecha de aniversario de la póliza y con previa notificación por escrito de dos (2) meses.

9.4 MODALIDAD DE LA PÓLIZA: Todas las pólizas son consideradas pólizas anuales. Las primas deberán ser pagadas anualmente, a menos que la aseguradora autorice otra modalidad de pago.

9.5 CAMBIO DE PRODUCTO O PLAN: El asegurado principal puede solicitar un cambio de producto o plan en la fecha del aniversario de la póliza. Éste debe ser notificado por escrito y recibido antes de la fecha de aniversario. Algunas solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo. Durante los sesenta (60) días siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios pagaderos por cualquier enfermedad o lesión que no haya sido causada por un accidente o enfermedad de origen infeccioso, estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior. Durante los diez (10) meses siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios para maternidad, el recién nacido, y condiciones congénitas estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior. Durante los seis (6) meses siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios para procedimientos de trasplante estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior.

9.6 CAMBIO DEL PAÍS DE RESIDENCIA: El asegurado debe notificar por escrito a la aseguradora si cambia su país de residencia dentro de los treinta (30) días siguientes al cambio. Un cambio en el país de residencia podrá resultar en la modificación de la

cobertura, deducible, o prima según el área geográfica, sujeto a los procedimientos de la aseguradora.

9.7 CESE DE LA COBERTURA DESPUÉS DE LA TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA: En caso de que una póliza sea terminada por cualquier motivo, la cobertura cesa en la fecha efectiva de terminación, y la aseguradora sólo será responsable por tratamientos cubiertos bajo los términos de la póliza que se hayan llevado a cabo antes de la fecha efectiva de terminación de la misma. No hay cobertura para ningún tratamiento que ocurra después de la fecha efectiva de terminación, independientemente de cuándo se presentó por primera vez la condición o cuánto tratamiento adicional pueda ser necesario.

9.8 REEMBOLSOS: Si el asegurado principal cancela la póliza después de que ésta ha sido emitida, rehabilitada o renovada, la aseguradora no reembolsará la porción no devengada de la prima. Si la aseguradora cancela la póliza por cualquier razón bajo los términos de la póliza, la aseguradora reembolsará la porción no devengada de la prima menos los cargos administrativos y honorarios, hasta un máximo del sesenta y cinco por ciento (65%) de la prima. La cuota administrativa de la póliza, los honorarios de USA Medical Services, y el treinta y cinco por ciento (35%) de la prima base no son reembolsables. La porción no devengada de la prima se basa en el número de días correspondientes a la modalidad de pago, menos el número de días que la póliza estuvo en vigor.

9.9 EXONERACIÓN DEL PERÍODO DE ESPERA: La aseguradora exonerará el período de espera solamente si:

(a) El asegurado tuvo cobertura continua bajo un seguro de gastos médicos de otra compañía durante por lo menos un (1) año, y

(b) La fecha efectiva de la póliza se encuentra dentro de los sesenta (60) días después de que ha expirado la cobertura anterior, y

(d) La aseguradora recibe la póliza ante- rior y copia del recibo de pago de la prima del último año de cobertura, junto con la solicitud de seguro de salud.

14 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

Si se exonera el período de espera, los beneficios pagaderos por cualquier condición que se manifieste durante los primeros sesenta (60) días de cobertura están limitados al menor de los beneficios provistos bajo esta póliza o la póliza anterior, mientras esta póliza esté en vigencia.

9.10 EXTENSIÓN DE COBERTURA PARA DEPENDIENTES ELEGIBLES DEBIDO AL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO PRINCIPAL: En caso de que fallezca el asegurado principal, la aseguradora proporcionará cobertura continua a los dependientes sobrevivientes bajo esta póliza durante un (1) año sin costo alguno, si la causa de la muerte del asegurado principal se debe a una condición cubierta bajo esta póliza. Este beneficio aplica solamente a los dependientes cubiertos bajo la póliza existente, y terminará automáticamente para el cónyuge, concubina o compañero(a) doméstico(a) sobreviviente si contrae matrimonio, o para los dependientes sobrevivientes que no sean elegibles bajo esta póliza y/o para quienes se haya emitido una póliza propia. Esta extensión de cobertura no aplica para ningún anexo de cobertura opcional. La extensión de cobertura entra en vigencia a partir de la próxima fecha de renovación o de aniversario, la que ocurra primero, después del fallecimiento del asegurado principal.

RENOVACIONES

10.1 PAGO DE LA PRIMA: El asegurado principal es responsable del pago a tiempo de la prima. La prima es pagadera en la fecha de renovación de la póliza o en cualquier otra fecha de vencimiento que haya sido autorizada por la aseguradora. Los avisos de pago xx xxxxxx son enviados como una cortesía, y la aseguradora no garantiza la entrega de los mismos. Si el asegurado no ha recibido un aviso de pago de prima treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento, y no sabe el monto del pago de su prima, el asegurado deberá comunicarse con su agente o directamente con la aseguradora. El pago también puede efectuarse en línea en xxx.xxxxxxxxx.xxx.

10.2 CAMBIO DE TARIFA XX XXXXXX: La aseguradora se reserva el derecho de cambiar la prima en cada fecha de renovación. Este derecho será ejercido solamente en base a “clase” en la fecha de renovación de cada póliza.

10.3 PERÍODO XX XXXXXX: Si el pago de la prima no es recibido en la fecha de su vencimiento, la aseguradora concederá un período xx xxxxxx de treinta (30) días a partir de la fecha establecida para que la prima sea pagada. Si la prima no es recibida por la aseguradora antes del final del período xx xxxxxx, esta póliza y todos sus beneficios se considerarán terminados en la fecha original del vencimiento de la prima. Ningún beneficio será proporcionado durante el período xx xxxxxx.

10.4 CANCELACIÓN O NO RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA: La aseguradora se reserva el derecho de cancelar, modificar, o rescindir inmediatamente la póliza si se descubre que las declaraciones en la solicitud de seguro de salud son falsas, incompletas o que se ha cometido fraude, provocando que la aseguradora aprobara una solicitud cuando si hubiese contado con la información correcta o completa, la aseguradora habría emitido una póliza con cobertura restringida o habría declinado proporcionar cobertura.

Si el asegurado cambia su país de residencia, y el plan actual del asegurado no está disponible en su nuevo país de residencia, la aseguradora se reserva el derecho de no renovar la póliza o de modificar sus tarifas, deducibles o beneficios, general y específicamente, para poder ofrecerle al asegurado una cobertura de seguro lo más equivalente posible.

El envío de una reclamación fraudulenta es también motivo para la rescisión o cancelación de la póliza.

La aseguradora se reserva el derecho de cancelar, no renovar, o modificar una póliza en base al “bloque”, según se define en esta póliza. La aseguradora ofrecerá cobertura lo más equivalente posible al asegurado. Ningún asegurado individual será penalizado independientemente con la cancelación o modificación de la póliza, en base solamente a un historial desfavorable de reclamaciones.

10.5 REHABILITACIÓN: Si la póliza no fue renovada durante el período xx xxxxxx, puede ser rehabilitada durante los siguientes sesenta (60) días de haberse terminado el período xx xxxxxx, a discreción de la aseguradora, siempre y cuando el asegurado proporcione nueva evidencia de elegibilidad, la cual consistirá de una nueva solicitud de seguro de salud y cualquier otra información o documento requerido por la aseguradora. La póliza no podrá ser

ADMINISTRACIÓN | 15

rehabilitada después de noventa (90) días de la fecha efectiva de terminación de la misma.

RECLAMACIONES

11.1 DIAGNÓSTICO: Para que una condición sea considerada como una enfermedad o desorden cubierto bajo esta póliza, se requieren copias de los resultados de laboratorio, radiografías, o cualquier otro reporte o resultado de exámenes clínicos en los que el médico se ha basado para hacer un diagnóstico positivo.

11.2 SOLICITUD DE UNA SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA: Si un cirujano ha recomendado que el asegurado sea sometido a un procedimiento quirúrgico que no sea de emergencia, el asegurado debe notificar a USA Medical Services por lo menos setenta y dos (72) horas antes del procedimiento programado. Si la aseguradora o USA Medical Services consideran que es necesaria una segunda opinión quirúrgica, ésta debe ser realizada por un médico seleccionado y coordinado por USA Medical Services. Solamente estarán cubiertas las segundas opiniones quirúrgicas requeridas y coordinadas por USA Medical Services. En caso de que la segunda opinión quirúrgica contradiga o no confirme la necesidad de cirugía, la aseguradora también cubrirá el costo de una tercera opinión quirúrgica de un médico seleccionado entre el asegurado y USA Medical Services. Si la segunda o tercera opinión quirúrgica confirman la necesidad de cirugía, los beneficios por dicha cirugía serán pagados de acuerdo a lo establecido en esta póliza.

SI EL ASEGURADO NO OBTIENE UNA SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA REQUERIDA, ÉL/ ELLA SERÁ RESPONSABLE POR EL TREINTA POR CIENTO (30%) DE TODOS LOS GASTOS CUBIERTOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES RELACIONADOS CON LA RECLAMACIÓN, ADEMÁS DEL DEDUCIBLE.

11.3 DEDUCIBLE:

(a) Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un dedu- cible dentro o fuera del país de resi- dencia por cada año póliza, según el plan seleccionado por el asegurado principal. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por asegurado, por año póliza antes de que los beneficios sean pagaderos o reembolsados al asegurado. Todas las canti- dades correspondientes al pago de

deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar las canti- dades máximas de los deducibles dentro y fuera del país de residencia. Una vez que las cantidades máximas correspondientes al deducible por póliza han sido alcanzadas, la asegu- radora considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada asegurado por concepto de deducible.

(b) Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos tres

(3) meses del año póliza que sean utilizados para satisfacer el deducible correspondiente para ese año, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza.

(c) En caso de un accidente serio que requiera hospitalización inmediata, no se aplicará ningún deducible por el período de la primera hospitalización únicamente. El deducible correspon- diente se aplicará a cualquier hospi- talización subsiguiente.

11.4 PRUEBA DE RECLAMACIÓN: El asegurado deberá someter prueba escrita de la reclamación, consistiendo dicha prueba de las facturas originales detalladas, expedientes médicos, y el formulario de solicitud de reembolso debidamente llenado y firmado, los cuales deben ser enviados a USA Medical Services al 00000 Xxx Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000, Xxxxxxxx Xxx, Xxxxxxx 00000, dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la fecha del tratamiento o servicio. El no cumplir con esta condición resultará en la denegación de la reclamación. Se requiere completar un formulario de solicitud de reembolso por cada incidente para todas las reclamaciones presentadas. En el caso de las reclamaciones relacionadas con accidentes automovilísticos, se requieren los siguientes documentos para revisión: informes policiales, constancia de cobertura del seguro principal, informe médico del tratamiento de emergencia y resultado de las pruebas de toxicología. Los formularios de solicitud de reembolso son proporcionados junto con la póliza; también pueden obtenerse comunicándose con su agente o con USA Medical Services a la dirección anteriormente mencionada, o en nuestro sitio web: xxx.xxxxxxxxx.xxx. La tasa de cambio utilizada para procesar

16 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

pagos de facturas emitidas en otras monedas que no sean dólares americanos, será determinada según la fecha de prestación del servicio, a discreción de la aseguradora. Adicionalmente, la aseguradora se reserva el derecho de efectuar el pago o reembolso en la moneda que se facturó el servicio o tratamiento. Para que los beneficios sean pagaderos bajo esta póliza, los hijos dependientes que ya hayan cumplido los diecinueve

(19) años de edad, deberán presentar un certificado o affidávit de la universidad como evidencia de que en el momento de emitir la póliza o renovarla, dichos hijos dependientes son estudiantes de tiempo completo, así como también una declaración por escrito firmada por el asegurado principal confirmando que dichos hijos dependientes son solteros.

11.5 PAGO DE RECLAMACIONES: La aseguradora tiene como política efectuar pagos directos a médicos y hospitales en todo el mundo. Cuando esto no sea posible, la aseguradora reembolsará al asegurado principal la cantidad menor entre la tarifa contractual acordada entre el proveedor y la aseguradora y la tarifa del Tabulador Bupa para esa área geográfica en particular. Cualquier cargo o parte de un cargo en exceso de estas cantidades será responsabilidad del asegurado. En caso de que el asegurado principal fallezca, la aseguradora pagará cualquier beneficio pendiente de pago al beneficiario o heredero del asegurado principal. USA Medical Services deberá recibir la información médica y no médica requerida para determinar la compensación antes de: 1) Aprobar un pago directo, o 2) Reembolsar al asegurado principal.

Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción.

11.6 COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: Si el asegurado tiene cobertura bajo otra póliza que ofrece beneficios también cubiertos bajo esta póliza, dichos beneficios serán coordinados. Todas las reclamaciones incurridas en el país de residencia deberán ser presentadas en primera instancia contra la otra póliza. Esta póliza sólo pagará beneficios cuando los beneficios pagaderos bajo la otra póliza hayan sido pagados y agotados. Fuera del país de residencia, Bupa

Insurance Company funcionará como la principal aseguradora, y retiene el derecho de recaudar el pago de cualquier otra aseguradora. La siguiente documentación es necesaria para coordinar beneficios: Explicación de Beneficios (EOB) y copia de las facturas pagadas por la aseguradora local que contengan información sobre el diagnóstico, la fecha de servicio, el tipo de servicio y el monto cubierto.

11.7 EXÁMENES FÍSICOS: Durante el proceso de una reclamación, antes de que se llegue a una conclusión, la aseguradora se reserva el derecho de solicitar exámenes físicos de cualquier asegurado cuya enfermedad o lesión sea la base de la reclamación, cuando y con la frecuencia que lo considere necesario, corriendo los gastos a cargo de la aseguradora.

11.8 OBLIGATORIEDAD DE COOPERACIÓN: El asegurado debe proporcionar a la aseguradora todos los expedientes y reportes médicos y, cuando así lo solicite la aseguradora, firmará todos los formularios de autorización necesarios para que la aseguradora obtenga tales expedientes y reportes médicos. El no cooperar con la aseguradora, o el no autorizar el acceso de la aseguradora a los expedientes y reportes médicos, puede ser motivo para que una reclamación sea denegada.

11.9 SUBROGACIÓN E INDEMNIZACIÓN: La aseguradora tiene el derecho de subrogación o reembolso por parte y en nombre del asegurado a quien ha pagado una reclamación, cuando el asegurado haya recobrado todo o parte de dicho pago de una tercera entidad. Además, la aseguradora se reserva el derecho de proceder en nombre del asegurado, asumiendo los gastos contra terceras personas que puedan ser responsables de causar una reclamación bajo esta póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamación bajo esta póliza.

11.10 APELACIÓN DE RECLAMACIONES: En caso de un desacuerdo entre el asegurado y la aseguradora sobre esta póliza de seguro y/o sus condiciones, el asegurado deberá solicitar una revisión del caso por el comité de apelaciones de Bupa Insurance Company antes de comenzar cualquier procedimiento legal. Para comenzar esta revisión, el asegurado deberá enviar una petición por escrito al comité de apelaciones. Esta petición debe incluir copias de toda la información relevante que deba ser considerada, así como una explicación de

ADMINISTRACIÓN | 17

cual decisión debe ser revisada y por qué. Dichas apelaciones deben ser enviadas al coordinador de apelaciones de Bupa Insurance Company, c/o USA Medical Services. Al recibir la petición, el comité de apelaciones determinará si necesita información y/o documentación adicional y realizará los trámites para obtenerla oportunamente. Dentro de los siguientes treinta (30) días, el comité de apelaciones notificará al asegurado sobre su decisión y el razonamiento en que se basó dicha decisión.

11.11 ARBITRAJE, ACCIONES LEGALES Y RENUNCIA X XXXXXX: Cualquier desacuerdo que pueda persistir después de una apelación tal y como se determina en la cláusula anterior, debe ser primero sometido a arbitraje. En tal caso, el asegurado y la aseguradora someterán sus diferencias a tres (3) árbitros: cada parte seleccionará un árbitro, y el tercer árbitro deberá ser seleccionado por los árbitros de las partes. En caso de desacuerdo entre los tres árbitros, la decisión se tomará por mayoría. Tanto el asegurado como la aseguradora podrán iniciar el procedimiento de arbitraje notificando a la otra parte por escrito, solicitando el arbitraje y nombrando a su árbitro. La otra parte contará con veinte (20) días a partir del recibo de dicha notificación para designar su árbitro.

DEFINICIONES

ACCIDENTE: Evento desafortunado que ocurre de forma imprevista y súbita, provocado por una causa externa, siempre sin la intención de causarlo por parte del asegurado, el cual provoca lesiones o trauma y requiere atención médica ambulatoria u hospitalización del paciente. La información médica relacionada con el accidente será evaluada por la aseguradora, y la compensa- ción será determinada de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza.

ACCIDENTE SERIO: Un trauma imprevisto que ocurre sin la intención del asegurado debido a una causa externa que provoca un impacto violento en el cuerpo, resultando en una lesión corporal demostrable que requiere una hospi- talización inmediata de veinticuatro (24) horas o más durante las primeras horas siguientes al accidente para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física. La lesión severa deberá ser determinada por acuerdo mutuo entre el médico tratante y el consultor médico de la aseguradora después de revisar las notas de evaluación inicial y los expedientes clínicos de la sala de emergencias y de la hospitalización.

Los dos (2) árbitros designados por las partes elegirán al tercer árbitro dentro de los diez (10) días siguientes, y el arbitraje se llevará a cabo en el lugar establecido más adelante, a más tardar diez (10) días después del nombramiento del tercer árbitro. Si la parte que recibe la notificación no designa a su árbitro dentro de un plazo de veinte (20) días, la parte reclamante podrá designar al segundo árbitro, en cuyo caso la parte notificada no deberá considerarse perjudicada. El arbitraje se llevará a cabo en el Condado Miami-Dade, Florida, Estados Unidos de América, o en el país de residencia del asegurado si así lo aprueba la aseguradora. El asegurado y la aseguradora acuerdan que cada parte pagará sus propios gastos en relación con el arbitraje.

El asegurado confiere jurisdicción exclusiva en el Condado Miami-Dade, Florida para determinar cualquier derecho bajo esta póliza. Para resolver cualquier disputa legal que surja directa o indirectamente de esta póliza, la aseguradora y el asegurado cubierto bajo esta póliza acuerdan expresamente ir a juicio por juez solamente. La aseguradora y el asegurado también acuerdan pagar los gastos incurridos y los honorarios de sus respectivos abogados, incluyendo los gastos incurridos en el arbitraje.

ACTIVIDADES PELIGROSAS: Cualquier actividad que expone al participante a cualquier daño o peligro previsible. Algunos ejemplos de activi- dades peligrosas incluyen, mas no se limitan a deportes de aviación, descenso xx xxxx (rafting) o canotaje en rápidos en exceso de grado 5, pruebas de velocidad, buceo a profundidades de más de treinta (30) metros, puentismo (bungee jumping), la participación en cualquier deporte extremo, o la participación en cualquier deporte por compensación o como profesional.

ANEXO: Documento añadido a la póliza por la aseguradora, que agrega y detalla una cobertura opcional.

AÑO CALENDARIO: Del 1 de enero al 31 de diciembre del mismo año.

AÑO PÓLIZA: El período de doce (12) meses consecutivos que comienza en la fecha de efec- tividad de la póliza, y cualquier período subsi- guiente de doce (12) meses.

ASEGURADO: La persona para quien se ha completado una solicitud de seguro de salud, pagado la prima, y para quien la cobertura ha

18 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

sido aprobada e iniciada por la aseguradora. El término “asegurado” incluye al asegurado principal y a todos los dependientes cubiertos bajo esta póliza.

ASEGURADO PRINCIPAL: La persona que llena la solicitud de seguro de salud. Ésta es la persona que está facultada para recibir el reembolso de gastos médicos cubiertos y la devolución de cualquier prima no devengada.

ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR: Cuidados

al asegurado en su hogar, los cuales han sido prescritos y certificados por escrito por el médico tratante, los cuales son necesarios para el trata- miento adecuado de la enfermedad o lesión, y prescritos en lugar de la hospitalización. La atención médica en el hogar incluye los servicios de profesionales certificados y autorizados (por ejemplo, enfermeros, terapeutas, etc.) fuera del hospital, y no incluyen los cuidados asistenciales.

BLOQUE: Los asegurados de un tipo de póliza (incluyendo el deducible) o un territorio.

CERTIFICADO DE COBERTURA: Documento de la póliza que especifica la fecha efectiva, las condi- ciones, la extensión, y cualquier limitación de la cobertura, y que enumera al asegurado principal y cada dependiente cubierto bajo la póliza.

CLASE: Los asegurados de todas las pólizas de un mismo tipo, incluyendo pero no limitado a beneficios, deducibles, grupos de edad, país, plan, grupos por año, o una combinación de cualesquiera de éstos.

COASEGURO: La porción de las facturas médicas que el asegurado debe pagar además del dedu- cible. Es la cantidad de cargos cubiertos que el asegurado debe pagar antes de que los beneficios sean pagaderos.

COMPAÑERO(A) DOMÉSTICO(A): Persona del

sexo opuesto, o del mismo sexo, con quien el asegurado principal ha establecido una relación de vida doméstica.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, LA MATER-

NIDAD Y/O EL PARTO: Condiciones causadas por, y/o que ocurren como resultado del embarazo, la maternidad o el parto (no relacionadas a condi- ciones congénitas y/o hereditarias). Para propó- sitos de esta cobertura, los partos por cesárea no son considerados una complicación del embarazo, la maternidad y/o el parto.

COMPLICACIONES DEL RECIÉN NACIDO: Cual-

quier desorden del recién nacido relacionado con el parto, pero no causado por factores genéticos o hereditarios, que se manifieste durante los primeros treinta y un (31) días de vida, incluyendo pero no limitado a hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoxia cerebral, hipoglucemia, prematuridad, déficit respiratorio, o traumatismos durante el parto.

CONDICIÓN CONGÉNITA Y/O HEREDITARIA:

Cualquier enfermedad o desorden adquirido durante la concepción o la etapa fetal del desa- rrollo como consecuencia de la constitución genética de los padres o de factores ambien- tales o agentes externos, sea o no manifestado o diagnosticado antes del nacimiento, durante el nacimiento, después del nacimiento o años más tarde.

CONDICIÓN PREEXISTENTE: Es aquella condición:

(a) Que ha sido diagnosticada por un médico antes de la fecha efectiva de la póliza o de su rehabilitación, o

(b) Para la cual se ha recomendado o recibido tratamiento médico antes de la fecha efectiva de la póliza o su rehabilitación, o

(c) Que habría resultado en el diagnóstico médico de una enfermedad o condición tras el análisis de los síntomas o signos si se hubiesen presentado a un médico antes de la fecha efectiva de la póliza.

CONDICIÓN TERMINAL: La enfermedad o condi- ción activa, progresiva e irreversible la cual, sin los procedimientos de soporte de vida, causará la muerte del paciente en un futuro cercano, o bien un estado de inconsciencia permanente para el cual es improbable que haya recuperación.

CUIDADO ASISTENCIAL: Xxxxx para realizar acti- vidades cotidianas que puede ser proporcionada por personal sin entrenamiento médico o de enfermería (por ejemplo, para bañarse, vestirse, asearse, alimentarse, ir al baño, etc.).

CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO SALUDABLE: Es

el cuidado médico de xxxxxx que se proporciona a un recién nacido saludable.

DAÑO CORPORAL ACCIDENTAL: Xxxx infligido al cuerpo que ha sido ocasionado por una causa externa repentina e imprevista.

DEDUCIBLE: El importe de los cargos cubiertos que debe ser pagado por el asegurado antes de que los beneficios de la póliza sean pagaderos.

DEPENDIENTE: Los dependientes elegibles bajo esta póliza son aquéllos que han sido identifi- cados en la solicitud de seguro de salud y para quienes se proporciona cobertura bajo la póliza. Los dependientes elegibles incluyen:

(a) El o la cónyuge o compañero(a) doméstico(a) del asegurado principal

(b) Hijos biológicos

(d) Hijastros

(e) Menores de edad para quienes el asegu- rado principal ha sido designado represen- tante legal por una corte de jurisdicción competente

DEFINICIONES | 19

(f) Xxxxxx nacidos bajo la cobertura de la póliza que sean hijos de dependientes menores de dieciocho (18) años.

DONANTE: Persona viva o fallecida de quien se ha removido uno o más órganos, células o tejido para ser trasplantado en el cuerpo de otra persona (receptor).

EMBARAZO CUBIERTO: Los embarazos cubiertos son aquéllos para los cuales la póliza propor- ciona beneficios de embarazo y para los cuales la fecha del parto es por lo menos diez (10) meses calendario después de la fecha de vigencia de la cobertura para la respectiva asegurada. Este período de espera xx xxxx (10) meses calen- xxxxx será aplicado independientemente de si el período de espera de sesenta (60) días para cobertura bajo esta póliza ha sido exonerado.

EMERGENCIA: Condición médica que se mani- fiesta por signos o síntomas agudos que pueden resultar en peligro inmediato para la vida o inte- gridad física del asegurado si no se proporciona atención médica en menos de veinticuatro (24) horas.

ENFERMEDAD: Condición anormal del cuerpo humano que se manifiesta por signos, síntomas y/o resultados anormales en los exámenes médicos, que hacen que esta condición sea dife- rente del estado normal del organismo.

ENFERMEDAD INFECCIOSA: Condición clínica que resulta de la presencia de agentes micro- bianos patógenos, incluyendo virus patógenos, bacterias patógenas, hongos, protozoos, pará- sitos multicelulares, y proteínas aberrantes cono- cidas como priones, que puede ser transmitida de una persona a otra.

ENFERMERO(A): Profesional legalmente certifi- cado para prestar cuidados de enfermería en el país donde se ofrece el tratamiento.

ENMIENDA: Documento que la aseguradora agrega a la póliza para aclarar, explicar o modi- ficar la póliza.

EPIDEMIA: La incidencia de más casos de lo espe- rado de cierta enfermedad o condición de salud en un área determinada o dentro de un grupo de personas durante un período en particular, y que ha sido declarada como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS), o la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Latinoa- mérica, o los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos de América, o una organización equivalente en un gobierno local (por ejemplo, un ministerio de salud local) donde se desarrolle la epidemia. Generalmente se supone que los casos tienen una causa común o que están relacionados entre ellos de alguna manera.

EXPERIMENTAL: Todo servicio, procedimiento, dispositivo médico, medicamento o tratamiento que no se adhiere a las pautas de práctica

estándar aceptadas en los Estados Unidos de América, independientemente del lugar donde se lleve a cabo dicho servicio. Los medicamentos deberán contar con la aprobación de la Admi- nistración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA), a fin de poder ser usados para la enfermedad diagnosticada, o bien con la aprobación de otra agencia guberna- mental, estatal o federal, que se requiera en los Estados Unidos de América, independientemente del lugar donde se lleve a cabo el tratamiento médico o se emitan las facturas.

FECHA DE ANIVERSARIO: Ocurrencia anual de la fecha de efectividad de la póliza.

FECHA DE RENOVACIÓN: Es la fecha cuando debe hacerse el pago de la prima. Puede ocurrir en una fecha distinta a la fecha de aniversario, dependiendo del modo de pago que ha sido autorizado por la aseguradora.

FECHA DE VENCIMIENTO DE LA PÓLIZA: La fecha

en que la prima vence y debe pagarse.

FECHA EFECTIVA DE LA PÓLIZA: Fecha en que

comienza la cobertura bajo la póliza, tal como aparece en el certificado de cobertura.

HIJASTRO: Niño nacido de o adoptado por el(la) cónyuge o compañero(a) doméstico(a) del asegurado principal y que no ha sido adoptado legalmente por el asegurado principal.

HOSPITAL: Una institución legalmente autorizada para operar como centro médico o quirúrgico en el país donde se encuentra, y que: a) se dedica principalmente a proporcionar instalaciones para el diagnóstico, tratamiento y terapia para el cuidado de personas lesionadas o enfermas por o bajo la supervisión de un equipo de médicos; y b) no es un lugar de reposo, un lugar para ancianos, un hogar de convalecientes, una institución o una instalación para cuidados a largo plazo.

HOSPITALIZACIÓN: Ingreso del asegurado a una instalación hospitalaria por veinticuatro

(24) horas o más para recibir atención médica o quirúrgica. La severidad de la enfermedad o condición también debe justificar la necesidad médica para la hospitalización. El tratamiento que se limita a la sala de emergencias no se considera una hospitalización.

LESIÓN: Daño infligido al organismo por una causa externa.

MÉDICAMENTE NECESARIO: El tratamiento, servicio o suministro médico prescrito por un médico tratante y aprobado y coordinado por USA Medical Services. El tratamiento, servicio o suministro médico no será considerado médica- mente necesario si:

(a) Es proporcionado solamente como una conveniencia para el asegurado, la familia del asegurado o el proveedor del servicio

20 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

(por ejemplo, enfermero(a) privado(a), susti- tución de una habitación privada estándar por una suite o júnior suite), o

(b) No es apropiado para el diagnóstico o trata- miento del asegurado, o

(d) Cae fuera del alcance de la práctica estándar establecida por las instituciones profesio- nales correspondientes (colegio de médicos, fisioterapeutas, enfermeros, etc.), o

(e) Es calificado como cuidado asistencial.

MEDICAMENTOS ALTAMENTE ESPECIALIZADOS:

Son medicamentos con un alto costo unitario que tienen una importancia significativa para tratar al paciente fuera del hospital, los cuales son prescritos y supervisados por un especialista en condiciones poco comunes, severas o resistentes al tratamiento de primera elección.

MEDICAMENTOS POR RECETA: Medicamentos cuya venta y uso están legalmente limitados a la orden de un médico.

MÉDICO O DOCTOR: Profesional debidamente certificado para practicar la medicina en el país donde se proporciona el tratamiento mientras actúe dentro de los parámetros de su profesión. El término “médico” o “doctor” también incluirá a personas legalmente autorizadas para la práctica de la odontología.

PAÍS DE RESIDENCIA: El país:

(a) Donde el asegurado reside la mayor parte del año calendario o del año póliza, o

(b) Donde el asegurado ha residido por más de ciento ochenta (180) días continuos durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras la póliza está en vigencia.

PANDEMIA: Una epidemia que ocurre en un área extendida (múltiples países o continentes) y que generalmente afecta a una porción significativa de la población.

PERÍODO XX XXXXXX: El período de treinta (30) días después de la fecha de vencimiento de la póliza, durante el cual la aseguradora permitirá que la póliza sea renovada.

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO: Procedi-

mientos y pruebas de laboratorio médicamente necesarios usados para diagnosticar o tratar condiciones médicas, incluyendo patología, radiografía, ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada, y tomografía por emisión de positrones (PET).

PROCEDIMIENTO DE TRASPLANTE: Procedi-

miento durante el cual un órgano, célula (por ejemplo, célula madre, médula ósea, etc.) o tejido es implantado de una parte a otra, o de

un individuo a otro de la misma especie, o cuando un órgano, célula o tejido se remueve y luego se implanta de nuevo en la misma persona.

RECEPTOR: La persona que ha recibido, o está en proceso de recibir, el trasplante de un órgano, célula o tejido.

RECIÉN NACIDO: Un xxxxxxx desde el momento del nacimiento hasta que cumple treinta y un

(31) días de vida.

RED DE PROVEEDORES BUPA FLEX: Grupo de

médicos y hospitales aprobados y contratados para tratar a asegurados en nombre de la asegu- radora. La lista de hospitales y médicos en la Red de Proveedores Bupa Flex está disponible en USA Medical Services o en el sitio web www.bupa- xxxxx.xxx, y está sujeta a cambio sin previo aviso.

RED DE PROVEEDORES PARA PROCEDIMIENTOS

DE TRASPLANTE: Grupo de hospitales y médicos contratados en nombre de la aseguradora con el propósito de proporcionar beneficios de trasplante al asegurado. La lista de hospitales y médicos dentro de la Red de Proveedores para Procedimientos de Trasplante está disponible en USA Medical Services y está sujeta a cambio sin previo aviso.

RELACIÓN DE VIDA DOMÉSTICA: Relación entre el asegurado principal y otra persona del sexo opuesto o del mismo sexo. Todos los siguientes requerimientos aplican a ambas personas:

(a) Ninguno de los dos puede estar actualmente casado con, o ser compañero(a) xxxxx- xxxx(a) de, otra persona según la ley o el derecho común.

(b) Los dos deben compartir la misma residencia permanente, así como otras necesidades de la vida.

(18) años de edad.

(d) Los dos deben ser mentalmente competentes para acordar un contrato.

(e) Los dos deben ser interdependientes finan- cieramente, y deberán haber proporcionado documentos que comprueben por lo menos dos (2) de las siguientes condiciones de dicha interdependencia financiera:

i. Mantienen una relación exclusiva y dedicada durante por lo menos un

(1) año

ii. Ambos son propietarios de una resi- dencia en común

iii. Cumplen con por lo menos dos (2) de los siguientes requisitos:

Un automóvil que pertenece a los dos

Una cuenta mancomunada de cheques, ahorros o inversiones

DEFINICIONES | 21

Una cuenta de crédito mancomunada

Un contrato de alquiler de resi- dencia que identifique a ambos como inquilinos

Un testamento y/o póliza de seguro de vida que designe al otro como beneficiario principal

El asegurado principal y su compañero(a) domés- tico(a) deberán firmar conjuntamente el affidávit de relación de vida doméstica requerido.

RESIDENCIA Y CUIDADOS PALIATIVOS: Cuidados

que el asegurado recibe después de ser diagnos- ticado con una condición terminal, incluyendo cuidados físicos, psicológicos, y sociales, así como también adecuación de la cama, cuidados de enfermería, y medicamentos por receta. Este cuidado debe ser aprobado con anticipación por USA Medical Services.

SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA: La opinión de

un médico distinto del médico tratante.

SERVICIOS AMBULATORIOS: Tratamientos o servi- cios médicos proporcionados u ordenados por un médico que no requieren de hospitalización. Los servicios ambulatorios pueden incluir servicios prestados en un hospital x xxxx de emergencia cuando estos servicios tengan una duración de menos de veinticuatro (24) horas.

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: Tratamiento propor- cionado por un profesional de la salud legalmente acreditado, con la intención de habilitar a personas que han perdido la capacidad de funcionar normalmente debido a una lesión, enfermedad o cirugía, o para el tratamiento del dolor, que les permita alcanzar y mantener su función física, sensorial, e intelectual normal. Estos servicios pueden incluir: cuidado médico, terapia física, terapia ocupacional, y otros.

SERVICIOS HOSPITALARIOS: El personal hospita- xxxxx de enfermería, instrumentistas, habitaciones privadas o semi-privadas estándar y alimentación, y otros tratamientos o servicios médicamente nece- sarios ordenados por un médico para el asegurado que ha sido hospitalizado. Estos servicios también incluyen llamadas telefónicas locales, televisión y periódicos. El(la) enfermero(a) privado(a) y la sustitución de una habitación privada estándar por una suite o júnior suite no se consideran servicios hospitalarios.

SOLICITANTE: La persona que llena la solicitud de seguro de salud para obtener cobertura.

SOLICITUD: Declaración por escrito en un formulario por el solicitante con información sobre sí mismo y sus dependientes, usada por la aseguradora para determinar la aceptación o denegación del riesgo. La solicitud de seguro de salud incluye cualquier declaración verbal hecha por el solicitante durante una entrevista médica hecha por la aseguradora, el historial médico,

cuestionarios, y otros documentos proporcio- nados a, o solicitados por, la aseguradora antes de la emisión de la póliza.

TABULADOR BUPA: Contiene las cantidades máximas que la aseguradora considerará elegibles para pago bajo el plan de seguro de salud. Estas cantidades son determinadas por la aseguradora en base a una revisión periódica de los cargos prevalecientes para ciertos servicios ajustados según la región o área geográfica específica.

TRANSPORTE POR AMBULANCIA AÉREA: Trans-

porte aéreo de emergencia desde el hospital donde el asegurado está ingresado, hasta el hospital más cercano donde se le puede propor- cionar el tratamiento adecuado.

TRANSPORTE POR AMBULANCIA TERRESTRE:

Transporte de emergencia hacia un hospital por ambulancia terrestre.

TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA: Trata-

miento necesario para restaurar o reemplazar los dientes que han sido dañados o perdidos en un accidente cubierto.

TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA: Aten-

ción o servicios médicamente necesarios debido a una emergencia.

22 | TÉRMINOS Y CONDICIONES 2016

00000 Xxx Xxxxxx Xxxx, Xxxxx 000 Xxxxxxxx Xxx, Xxxxxxx 00000

Tel. x0 (000) 000 0000

Fax x0 (000) 000 0000

xxx.xxxxxxxxx.xxx xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

TC FLEX 2016 ESP

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