Gegevens vertegenwoordiger. Voorletters en achternaam: …………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] ………………………...…………. 0 man 0 vrouw Adres: …………………………………………………………………………………………………..…………. Postcode en woonplaats: ………………………………….……………………………………………………. Telefoonnummer: …………………………………………………..……………………………………………. Email-adres: ……………………………………………………………………………………………………....
Gegevens vertegenwoordiger voorletters en achternaam voorletters en achternaam
Gegevens vertegenwoordiger. Hier vult u de gegevens van de vertegenwoordiger in (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger). Vul het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder.
Gegevens vertegenwoordiger. Voorletters en achternaam : Geboortedatum : 0 man 0 vrouw Xxxxxx : Huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Email-adres :
Gegevens vertegenwoordiger. Voorletters en achternaam: Geboortedatum: 0 man 0 vrouw Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Email-adres:
Gegevens vertegenwoordiger voorletters en achternaam burgerservicenummer ja, er is door de rechter een bewindvoerder, curator of mentor benoemd ■ ■ nee Ga verder naar punt 3 geboortedatum — — ■ man ■ vrouw | | | | | | | | | | telefoon (overdag) straat en huisnummer postcode en woonplaats | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 0424NH/0710 ■ naam zorginstelling vertegenwoordiger zorginstelling functie vertegenwoordiger straat en huisnummer postcode en woonplaats | | | | | | | man ■ vrouw BTW-nummer rekeningnummer voor de vergoeding | | | | | | | | | | | telefoon (overdag) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | op naam van ■ ■ ■ Wat houden de werkzaamheden in?
Gegevens vertegenwoordiger voorletters en achternaam burgerservicenummer (BSN) geboortedatum dag-maand-jaar man vrouw telefoon mobiel straat en huisnummer postcode en woonplaats Wordt u ver tegenwoordigd door een organisatie nee ja naam organisatie KvK-nummer organisatie naam zorginstelling ver tegenwoordiger zorginstelling man vrouw functie ver tegenwoordiger straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoon mobiel KvK-nummer AGB-code IBAN voor de vergoeding op naam van
Gegevens vertegenwoordiger. Hier vult u de gegevens van de vertegenwoordiger in (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger). Dit kan ook een organisatie zijn. Vul het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder. Hier vult u de gegevens in van uw zorgverlener (uw partner of familielid). Let op de volgende punten: - Burgerservicenummer: dit zijn 8 of 9 cijfers. Vraag uw partner of familielid om het correcte nummer. - Geboortedatum: let op de juiste notatie: dag-maand-jaar. Een andere volgorde kan leiden tot problemen bij de verwerking van het contract. - Relatie met de zorgverlener: als uw zorgverlener een familielid van u is, geeft u hier aan wat de (familie)relatie is. Bijvoorbeeld: partner, vader, zus, kind of de partner van uw broer. - ‘IBAN voor de vergoeding’ is het IBAN-nummer (de bankrekening) waar we de vergoeding voor de zorg naar overmaken. Heeft uw zorgverlener een buitenlands rekeningnummer? Vul dan ook de BIC-code van de bank in. Bij ‘op naam van’ vult u de tenaamstelling van de IBAN in. Dat is bijvoorbeeld de naam van uw partner of familielid. Vul het IBAN en de precieze tenaamstelling zorgvuldig in; verkeerde gegevens kunnen leiden tot vertragingen bij de betalingen.
Gegevens vertegenwoordiger. Voorletters en achternaam: ………………………………………... Burgerservicenummer (BSN): …..…………………………………….. Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat:…………………………………………. Huisnummer: ………… Postcode en woonplaats: …………………………………………. Telefoonnummer: ………………………………………. Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Gegevens vertegenwoordiger. Voorletters en achternaam: …..……………………………………………………………… Straat/huisnummer: ……………………….…………………………………………. Postcode/woonplaats: ……..……………………………………………………………