Common use of Postanowienia końcowe Clause in Contracts

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………

Postanowienia końcowe. Niniejsza Umowa stanowi całość porozumienia pomiędzy Stronami w związku z Przedmiotem Umowy. Zmiana ustalonego sposobu świadczenia Usług wymaga porozumienia pomiędzy Stronami. Zmiany Umowy wymagają dla swojej ważności formy pisemnej. Niniejsza Umowa podlega prawu Rzeczypospolitej Polskiej i zgodnie z nim będzie interpretowana. Spory pomiędzy Stronami będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące część Umowy stanowią załączniki. Załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………Opis Przedmiotu Zamówienia; Formularz cenowy; Klauzule informacyjne dotyczące przetwarzania danych osobowych; Odpis z KRS Wykonawcy; Pełnomocnictwo dla ………………………………………… Zgodnie z art. ………………………………………………13 ust. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Dane NEXERYUrz. UE L Nr 119 z 4 maja 2016 r., s. 1), dalej jako „RODO”, Zamawiający informuje, że: Nazwa firmyadministratorem danych osobowych: NEXERA sp. Wykonawcy będącego osobą fizyczną, osób fizycznych reprezentujących Wykonawcę będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, osób wskazanych do realizacji zamówienia przez Wykonawcę lub odpowiednio przez: podmiot udostępniający zasoby oraz podwykonawcę, osób wyznaczonych do kontaktu w imieniu Wykonawcy, które zawiera niniejsza Umowa w sprawie zamówienia publicznego jest Prezes Urzędu Transportu Kolejowego (Prezes UTK), z o.o. Adres siedziby: siedzibą w Warszawie przy Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxxxxxxx 000, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx; kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Transportu Kolejowego (UTK) – email: 5223071643 REGONxxx@xxx.xxx.xx; dane osobowe, o których mowa w pkt. 1, przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust 1 lit. b i c RODO w celu związanym realizacją niniejszej Umowy w związku z rozstrzygniętym postępowania, o którym mowa w komparycji Umowy; odbiorcami danych osobowych, o których mowa w pkt. 1, będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie Umowa w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, w tym art. 139 ust. 3 p.z.p.; dane osobowe osób, o których mowa w pkt 1, przechowywane będą okres 5 lat od dnia zakończenia niniejszej Umowy; w odniesieniu do danych osobowych, o których mowa w pkt. 1, decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO; osoby fizyczne, o których mowa w pkt 1, posiadają prawo do: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki dostępu do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie swoich danych osobowych na podstawie art. 15 RODO, sprostowania swoich danych osobowych na podstawie art. 16 RODO z zastrzeżeniem, że skorzystanie z prawa do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oraz nie może naruszać integralności protokołu z KRS/zaświadczenia tego postępowania i jego załączników, ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z p.z.p., żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych na podstawie art. 18 RODO z zastrzeżeniem przypadków, o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo których mowa w art. 18 ust. 2 RODO, wniesienia skargi do składania oświadczenia woli w przypadkuPrezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO; osobom fizycznym, o których mowa w KRS * - do Wniosku pkt 1, nie przysługuje prawo do: usunięcia danych osobowych w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO, przenoszenia danych osobowych, o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji którym mowa w art. 20 RODO, sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania tych danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik c RODO. 1 Załącznikiem nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………umowy będzie kopia formularza cenowego, złożonego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.

Postanowienia końcowe. Strony umowy zobowiązują się do wykonywania postanowień niniejszej umowy należycie, a ewentualne drobne spory załatwiać polubownie. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie i bez konieczności zaistnienia jakiejkolwiek przesłanki warunkującej możliwość jej rozwiązania, tylko za zgodnym porozumieniem Stron umowy sporządzonym na piśmie. Wszelkie zmiany niniejszej umowy winny być dokonywane w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. Strony umowy zobowiązują się do wzajemnego pisemnego informowania o wszelkich okolicznościach mających istotne znaczenie dla realizacji postanowień niniejszej umowy. Wykonawca zobowiązuje się do informowania Zamawiającego o każdej zmianie swojego adresu. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku, Wykonawca wyraża zgodę na wysyłanie przez Xxxxxxxxxxxxx wszelkich pism pod adres ostatnio przez Wykonawcę podany – ze skutkiem doręczenia. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy Kodeksu Cywilnego. Spory mogące wyniknąć w związku z realizacją niniejszej umowy, Strony poddadzą pod rozstrzygnięcie właściwego rzeczowo Sądu powszechnego w Rzeszowie (Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego). Integralną częścią niniejszego Załącznika umowy, są następujące załączniki: Załącznik załączniki nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu - Formularz zestawienia godzin świadczenia usług doradczych załącznik nr 2 - Protokół odbioru załącznik nr 3 - Oświadczenie do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……umowy zlecenia załącznik nr 4 - Deklaracja poufności Wykonawcy usługi doradczej Niniejszą umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy, dwa dla Zamawiającego. …………………………………………. ………….. ……………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 Inspektorem nadzoru inwestorskiego w specjalności konstrukcyjno-budowlanej, który odbiera od kierownika budowy roboty budowlane – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej jest …………………….. tel. ………………………………………... Osobą odpowiedzialną za realizację Umowy ze strony Zamawiającego jest Naczelnik Działu Inwestycji i Remontów – Xxxxxx Xxxxx, tel. …………22 182 -64-01; e-mail: xxxxxx.xxxxx@xxx.xx O ewentualnej zmianie osoby odpowiedzialnej za realizację Umowy ze strony Zamawiającego, adresu e-mail lub numeru telefonu, o których mowa w zdaniu poprzednim Zamawiający niezwłocznie powiadomi Wykonawcę w formie pisemnej. Zmiana, o której mowa w niniejszym ustępie nie stanowi zmiany Umowy i jest skuteczna dla drugiej Strony od dnia otrzymania informacji o zmianie danych, o których mowa w niniejszym ustępie ze wskazaniem nowych danych. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Ilekroć w Umowie jest mowa o „dniach roboczych”, należy przez to rozumieć dni od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni przypadających w dni wolne od pracy określone w art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (t.j. Xx. X. x 0000x. poz. 1920) oraz dni uznanych za wolne u Zamawiającego. Nieważność któregokolwiek postanowienia Umowy nie powoduje nieważności całej Umowy. W przypadku, gdy którekolwiek z postanowień Umowy zostanie prawomocnie uznane za nieważne, w jego miejsce stosuje się odpowiedni przepis prawa powszechnego. Wykonawca nie może, bez wcześniejszego uzyskania pisemnego zezwolenia Zamawiającego przelewać lub przekazywać w całości albo w części innym osobom jakichkolwiek swych obowiązków lub uprawnień wynikających z niniejszej Umowy. Spory wynikłe z niniejszej Umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Każda zmiana Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Integralną część Umowy stanowią załączniki do Umowy: Załącznik nr 1 – odpis z rejestru przedsiębiorców KRS/ wyciąg z ewidencji działalności gospodarczej Wykonawcy/pełnomocnictwo; Załącznik nr 2 - oferta Wykonawcy z dnia ……………………………………. r. Załącznik nr 2a – kopia uprawnień w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń wraz z zaświadczeniem o przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku 2b – kopia polisy OC Wykonawcy. Załącznik nr 2c – kopia uprawnień w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń wraz z zaświadczeniem o zawarcie Umowy przynależności do Izby Inżynierów Budownictwa. Załącznik nr 2d - kopia uprawnień w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń wraz z zaświadczeniem o świadczenie Usługi Dostępu przynależności do Kanalizacji Kablowej Wniosek Izby Inżynierów Budownictwa. Załącznik 3a - Projekt budowlano-wykonawczy „Przebudowa i remont z wydzieleniem węzła cieplnego w budynku Polskiej Akademii Nauk” – branża architektoniczno- budowlana z listopada 2019 r. Załącznik nr 3b - Projekt budowlano-wykonawczy „Technologia węzła cieplnego” z marca 2020 r. Załącznik nr 3c – Projekt budowlano-wykonawczy „Przebudowa i remont z wydzieleniem węzła cieplnego –instalacje grzewcze i sanitarne” ze stycznia 2020 r. Załącznik nr 3d - Projekt budowlano-wykonawczy „Instalacje elektryczne i AKPiA węzła cieplnego dla budynku biurowego przy ul. Św. Xxxx 28 w Krakowie” z maja 2020 r. Załącznik nr 3e – potwierdzenie spełniania wymagań, o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej których mowa w art. 37c ustawy z dnia ……………………………………23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (t.j. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spDz. U. z o.o2021 r. poz. Adres siedziby: Xx710). Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………4a -Decyzja nr 450/6740.2/2020 z dnia 18.06.2020 r. – pozwolenie na budowę. Załącznik nr 4b - Pozwolenie nr ZA.5142.18.2020 z dnia 26.03.2020 r. MWKZ na prowadzenie robót budowlanych przy zabytku.

Postanowienia końcowe. Umowa niniejsza zawarta została zgodnie z art. 4 pkt 8 Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx Publicznych (t.j. Xx. X. x 0000x. poz. 1986). W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Integralną częścią niniejszego Załącznika niniejszej umowy są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………Oferta cenowa z dnia ……………………………………. ………………………………………………r. - załącznik nr 1, Miesięczna karta odśnieżania dachów - załącznik nr 2. Ewentualne spory wynikłe w trakcie realizacji Umowy będą rozstrzygane polubownie na zasadzie porozumienia Stron. W przypadku braku takiego porozumienia sporne kwestie rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. Jeżeli którekolwiek z postanowień niniejszej umowy było lub miało stać się nieważne, ważność całej umowy pozostaje przez to w pozostałej części nienaruszona. W takim przypadku Strony umowy zastąpią nieważne postanowienie innym, niepodważalnym prawnie postanowieniem, które możliwie najwierniej oddaje zamierzony cel gospodarczy nieważnego postanowienia. Odpowiednio dotyczy to także ewentualnych luk w umowie. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Załączniki: Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Oferta cenowa z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie …… Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………– Miesięczna Karta Usuwania sopli, nawisów śnieżnych i śniegu. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są Załączniki. Umowa posiada następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania przez Xxxxxx. Wszelkie zmiany lub uzupełnienia Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………wymagają zachowania formy dokumentowej pod rygorem nieważności. ………………………………………………Sądem właściwym dla rozstrzygania sporów powstałych w związku z realizacją Umowy jest sąd właściwy dla siedziby Współadministratora 1. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Sporządzono po jednym egzemplarzu Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dla każdej ze Stron. Umowa podlega RODO oraz prawu polskiemu, w tym w szczególności przepisom Kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 13 lub 14 oraz art. 26 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej zwane RODO) informujemy o tym, że wspólnie przetwarzamy Państwa dane osobowe oraz informujemy o zasadniczej treści wspólnych uzgodnień Współadministratorów. Dane NEXERYWspóładministratorami Twoich danych osobowych są: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: XxUniwersytet Medyczny w Białymstoku – xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxxxxx 0, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxxx, (dalej "Współadministrator 1") ...................................................................................................... (dalej „Współadministrator 2”) Współadministratorzy wspólnie administrują Twoimi danymi osobowymi w celu wspólnej realizacji badań w ramach projektu naukowego pt. „........................................................”. Twoje dane będą przetwarzane na podstawie: 5223071643 REGON- art. 6 ust. 1 lit a RODO i art. 9 ust. 2 lit. a – zgoda na przetwarzanie danych, - art. 9 ust. 2 lit. j RODO – przetwarzanie jest niezbędne do celów badań naukowych na podstawie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, Odbiorcami Twoich danych osobowych mogą być podmioty, którym Współadministratorzy powierzyli przetwarzanie danych, w tym, dostawcy usług informatycznych. Planujemy przechowywać Twoje dane przez okres niezbędny do realizacji projektu lub do czasu wycofania zgody. Masz prawo dostępu do swoich danych osobowych, żądania sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo do przenoszenia danych – na zasadach określonych w RODO. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Twoich danych osobowych jest zgoda, masz prawo cofnięcia zgody bez wpływu na zgodność wcześniej dokonanego przetwarzania. Na podstawie podanych danych osobowych nie będą podejmowane zautomatyzowane decyzje, w tym nie będzie wykonywane profilowanie. Przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych również informujemy, że: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki Współadministratorzy oświadczają, że przetwarzają Twoje dane osobowe zgodnie z zasadami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych określonymi w art. 5 RODO. Współdministrator 1 przechowuje zgromadzoną dokumentację dotyczącą współadministrowania, dla potrzeb spełnienia wymogu rozliczalności. Współadministratorzy nie przekazują Twoich danych osobowych poza UE i EOG. Współadministratorzy zobowiązują się do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie ograniczenia dostępu do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu Twoich danych osobowych wyłącznie do osób, których dostęp do danych osobowych jest potrzebny dla realizacji wyżej wymienionych celów. Dodatkowo Współadministratorzy zapewniają, że do przetwarzania danych osobowych dopuszczają wyłącznie osoby, które mają imienne upoważnienie nadane przez Administratora oraz, że osoby dopuszczone do przetwarzania danych osobowych zaciągnęły zobowiązanie do zachowania danych osobowych w tajemnicy, a także osoby zostały uprzednio przeszkolone z KRS/zaświadczenia zasad i przepisów o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………ochronie danych osobowych. Współadministratorzy zapewniają odpowiedni poziom bezpieczeństwa danych osobowych.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika W sprawach nieunormowanych Umową zastosowanie mają przepisy polskiego prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych oraz przepisy Kodeksu cywilnego. Osoby podpisujące Umowę oświadczają, że są następujące załącznikiumocowane do podpisywania i składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxx, którą reprezentują i że umocowanie to nie wygasło w dniu zawarcia Umowy. Jakiekolwiek przeniesienie przez Wykonawcę wierzytelności z Umowy na osoby trzecie jest dopuszczalne wyłącznie za uprzednią pisemną zgodą Zamawiającego. W przypadku, gdy zapis Umowy jest lub staje się nieskuteczny, nieważny lub niewykonalny, nie ma to wpływu na skuteczność, ważność lub wykonalność pozostałych zapisów Umowy. Strony Umowy będą wtedy współpracować w celu zastąpienia nieskutecznego, nieważnego lub niewykonalnego zapisu innym, odpowiednim dla osiągnięcia zamierzonego rezultatu. Wypełnianie jakichkolwiek pominięć lub luk w Umowie będzie przeprowadzone w podobny sposób. Wszelkie spory wynikłe na tle wykonania Umowy strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Następujące załączniki stanowią integralną część Umowy: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia. Załącznik nr 2 – Formularz wyceny wraz z Formularzem oferty. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia Zlecenia. Załącznik nr 4 – Wzór protokołu odbioru. Załącznik nr 5 – Źródła finansowania Załącznik nr 6 – Kopia polisy ubezpieczeniowej. Załącznik nr 7 – Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych. Załącznik nr 8 – Wzór umowy powierzenia przetwarzania DATA: …………………….. r. ZAMAWIAJĄCY: Sieć Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx – PORT Polski Ośrodek Rozwoju Technologii xx. Xxxxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxxxxx NIP: 000-000-00-00 Razem: Miejsce wykonania Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Eventowej: Termin wykonania Usługi Eventowej: Ilość osób, dla których przewidziana jest Usługa Eventowa: Opis uroczystości: Dodatkowe informacje: Podpis osoby odpowiedzialnej za przesłanie Zlecenia: …………………………………… Podpis osoby odpowiedzialnej za przyjęcie Zlecenia: …………………………………… DATA: …………………….. r. ZAMAWIAJĄCY: Sieć Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx – PORT Polski Ośrodek Rozwoju Technologii xx. Xxxxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxxxxx Umowa nr: NIP: 000-000-00-00 ……… Obsługa agencji, koordynacja, wsparcie merytoryczne Wybrane usługi eventowe: Razem: Miejsce wykonania Usługi Eventowej: Termin wykonania Usługi Eventowej: Ilość osób, dla których przewidziana jest Usługa Eventowa: Opis uroczystości: Dodatkowe informacje: Odbioru wykonanych Usług Eventowych dokonują: • po stronie Zamawiającego - ………………………………………………. …… • po stronie Wykonawcy - ………………………………………………. Załącznik …… Strony stwierdzają, że Usługi Eventowe zostały wykonane zgodnie/niezgodnie z umową zawartą między Zamawiającym i Wykonawcą nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………………….. z dnia …………………………………………. Dane NEXERYUwagi/zastrzeżenia dotyczące przedmiotu odbioru: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Protokół podpisano: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * po stronie Zamawiającego - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ………………………………………………………………… • po stronie Wykonawcy: ………………………………..…………………………………….. Wydatki związane z postępowaniem o udzielnie zamówienia publicznego będą ponoszone między innymi ze środków projektowych następujących źródeł finansowania: Projekt wybrany do finansowania przez Komisję Europejską w ramach programu Horyzont Europa, HORIZON-WIDERA-2021-ACCESS-03 moduł twinning Nr umowy GRANT AGREEMENT Project 101079181 — SAME-NeuroID; Przedsięwzięcie Ministra Edukacji i Nauki „Branżowe punkty kontaktowe dla programu ramowego w zakresie badań naukowych i innowacji Horyzont Europa", na podstawie umowy nr MEiN/2022/BPK/4;

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą rozwiązywać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądów powszechnych. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowa niniejsza została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z tym trzy egzemplarze umowy dla Gminy, jeden egzemplarz umowy dla Inwestora. Gmina: Inwestor: …......................................... ………………………………….............................................. * właściwe wpisać/niepotrzebne skreślić Inwestor, działając w trybie art. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z o.o2016 r. poz. Adres siedziby: Xx922) wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych przez Gminę Tomice wyłącznie dla potrzeb Programu w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji oraz poprawy jego działania - w tym przekazywania danych osobowych do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie, xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxxxx 00, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki 000 Xxxxxx. Zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; Inwestor został poinformowany o przysługującym mu prawie dostępu do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji jego danych i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ich poprawiania. …………………….........................................................

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiŻadna ze Stron nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z zawartej Umowy na rzecz osób trzecich, bez pisemnej zgody drugiej Strony. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przelać wierzytelności na rzecz osób trzecich, ani dokonać innych cesji związanych z realizacją Umowy. Wszelkie zmiany i uzupełnienia zawartej Umowy wymagają zgody obydwu Stron oraz zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy, zastrzeżonej pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ustawa z dnia ……………………………………23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny; ustawa o z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach; ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług; ustawa z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy; Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spUrz. UE L z o.o4 maja 2016 r. nr 119/1 z późn. Adres siedziby: Xxzm.). Xxxx Xxxxx XX 29Oświadczenia oraz zgłoszenia związane z realizacją Umowy, 00kierowane do drugiej Strony, dokonywane będą w formie pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej na adresy e-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki mail wskazane w § 16 ust. 1, 2 i 6 Umowy - w zakresie realizacji Przedmiotu Umowy. W razie ewentualnych sporów, mogących wyniknąć w trakcie realizacji Umowy, Strony będą dążyć do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie ich polubownego rozstrzygnięcia. W przypadku braku porozumienia w ciągu 30 dni od zaistnienia sporu, każda ze Stron może wystąpić z powództwem do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w postaci elektronicznej, pozwalającej na utrwalenie na Trwałym nośniku, z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania możliwością wygenerowania egzemplarza dla każdej Strony. Umowa zostaje zawarta z dniem wraz ze złożeniem oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………przez obie Xxxxxx.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiPodmiotowi Przetwarzającemu nie przysługuje wynagrodzenie za wykonywanie Umowy. Umowa stanowi całość porozumienia pomiędzy Stronami i zastępuje w całości uprzednie lub równoczesne uzgodnienia poczynione przez Strony (w formie pisemnej lub ustnej) w przedmiocie regulowanym postanowieniami niniejszej Umowy. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część. Wszelkie spory między Stronami będą rozwiązywane na zasadzie polubownych negocjacji. W przypadku nieosiągnięcia przez Xxxxxx porozumienia, spór zostanie przekazany do rozstrzygnięcia sądowi powszechnemu właściwemu dla siedziby Administratora. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowa została sporządzona w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Rodzaje danych osobowych (np. imię, nazwisko, adres, numer PESEL, numer telefonu, e‑mail, adres IP, dane o stanie zdrowia) Kategorie osób, których dane osobowe dotyczą (np. pracownicy, dostawcy, pacjenci, kontrahenci, klienci) Zakres przetwarzania danych osobowych (czynności dokonywane na powierzonych danych osobowych, np.: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zbieranie, utrwalanie, organizowanie, porządkowanie, adaptowanie, przechowywanie, modyfikowanie, pobieranie, przeglądanie, udostępnianie, zmienianie, usuwanie Charakter przetwarzania (np. systematyczny/sporadyczny) Cel przetwarzania (np. wykonanie umowy z dnia…) Czas przetwarzania (np. okres obowiązywania umowy z dnia…) Niniejsza umowa została zawarta w Warszawie w dniu …………2018 r. roku przez: Centrum Informatyczne Edukacji, z siedzibą w Warszawie, 00-000, xxxx Xx. X. Xx. Xxxxxx 00, REGON: 001233901, NIP: 5262202291, zwane dalej „Podmiotem Powierzającym”, któremu zostało powierzone przetwarzanie danych osobowych, których Administratorem jest Minister Edukacji Narodowej, reprezentowane przez: ……………………………………….. – Z-cę Dyrektora, oraz ……………… z siedzibą w ………………, adresem: ul. ………….., ….-….. Warszawa, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez ……………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……w ………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29., 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 …… Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku………………., gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej DataNIP: ……………………, zwaną dalej „Podmiotem Przetwarzającym”, reprezentowaną przez: …………….. – Prezesa Zarządu. Podmiot Powierzający i Podmiot Przetwarzający będą dalej zwani łącznie „Stronami”, a każdy z osobna „Stroną”.

Postanowienia końcowe. Wszelkie zmiany w Umowie wymagają formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem ich nieważności, z zastrzeżeniem ust. 3. Usługa rozwojowa musi zakończyć się najpóźniej ostatniego dnia ważności bonów rozwojowych. Bony rozwojowe automatycznie tracą ważność po terminie ich obowiązywania zgodnie z ID wsparcia nadanym w Bazie Usług Rozwojowych. W terminie 14 dni roboczych od dnia utraty ważności bonów, Operator dokonuje zwrotu wpłaconego wkładu własnego, który nie został wykorzystany przez MŚP na usługi rozwojowe na konto MŚP. Zmiana kwoty dofinansowania następuje automatycznie i nie wymaga formy aneksu do Umowy. Wyłączną odpowiedzialność za wykorzystanie bonów rozwojowych w terminie ich obowiązywania ponosi MŚP. W przypadku uczestnictwa w usłudze rozwojowej po upływie terminu ważności bonów, koszty usługi rozwojowej w 100% pokrywa MŚP. Operator zamieszcza na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx informację o wszelkich zmianach w dokumentach i wzorach, o których mowa w niniejszej Umowie. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają przepisy prawa unijnego i prawa krajowego. Prawa i obowiązki MŚP wynikające z Umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie. Spory związane z realizacją niniejszej Umowy strony będą starały się rozwiązać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór będzie podlegał rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Operatora. Niniejsza Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Operatora, a drugi dla MŚP. Przedmiot Umowy jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020. Integralną częścią niniejszego Załącznika są część Umowy stanowią następujące załączniki: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………Formularz Zgłoszeniowy. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku 2 – Formularz ubiegania się o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………pomoc de minimis/pomoc publiczną. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 3 – Oświadczenia uczestnika Projektu. Załącznik nr 4 – Formularz dla uczestników instytucjonalnych. Załącznik nr 5 – Formularz dla uczestników indywidualnych. Załącznik nr 6 – Oświadczenie o odpowiedzialności. Podpisy: ............................................... ................................................ ................................................ ................................................ 1 Niepotrzebne skreślić. Na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dn. 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020. 2 Jeśli dotyczy. 3 Niepotrzebne skreślić.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie W odniesieniu do niniejszej Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 168, z późn. zm.). W odniesieniu do niniejszej Umowy mają zastosowanie postanowienia Regulaminu Konkursu na mikrodotację w ramach Projektu „ Startuj z FIO- Nowy początek” oraz Umowy nr ….. zawartej w dniu …………………………………… r. zawartej przez Operatora z Narodowym Instytutem Wolności (NIW) na realizację projektu pt. Dane NEXERY"Startuj z FIO!-Nowy początek"” W zakresie nieuregulowanym niniejszą Umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą się starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Operatora. Niniejsza Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Operatora, jeden dla Patrona i jeden dla Realizatora. . Operator: Nazwa firmyPatron: NEXERA sp. z o.o. Adres siedzibyRealizator: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………............................................... ..................................... .............................................. ZAŁĄCZNIKI:

Postanowienia końcowe. Wszelkie wątpliwości powstałe w trakcie realizacji Projektu oraz związane z interpretacją Umowy będą rozstrzygane w pierwszej kolejności w drodze negocjacji pomiędzy Stronami. W przypadku wystąpienia przesłanek rozwiązania Umowy w trybie natychmiastowym, można odstąpić od przeprowadzenia negocjacji. Jeżeli Xxxxxx nie dojdą do porozumienia, spory będą poddane rozstrzygnięciu przez sąd powszechny, właściwy miejscowo dla siedziby Instytucji Pośredniczącej. Dla celów ewaluacji, beneficjent w okresie realizacji Projektu oraz w okresie jego trwałości, jest zobowiązany do współpracy z Instytucją Pośredniczącą lub upoważnioną przez Instytucję Pośredniczącą instytucją, w tym w szczególności do: udzielania informacji dotyczących zrealizowanego Projektu, przedkładania informacji o efektach ekonomicznych i innych korzyściach powstałych w wyniku realizacji Projektu, udziału w ankietach, wywiadach oraz udostępniania informacji koniecznych dla ewaluacji, w tym ewaluacji zlecanych przez Instytucję Zarządzającą. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez ostatnią ze Stron. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące część Umowy stanowią załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku wniosek o zawarcie Umowy dofinansowanie wraz z załącznikami1; budżet Projektu; weksel in blanco opatrzony klauzulą „nie na zlecenie” oraz deklaracja wekslowa2 (jeżeli dotyczy); kopia dokumentu potwierdzającego umocowanie przedstawiciela beneficjenta do działania w jego imieniu i na jego rzecz (pełnomocnictwo, inne)3; oświadczenie wnioskodawcy dotyczące złożenia wniosku o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dofinansowanie za pośrednictwem systemu informatycznego NCBR (oryginał); wypełniony formularz „Analiza zgodności projektu z polityką ochrony środowiska”4; oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP5. Lista załączników może zostać rozszerzona w zależności od specyfiki danego Projektu. W imieniu Instytucji Pośredniczącej W imieniu beneficjenta …………………………………………… …………………………………………………  (w przypadku Spółki Akcyjnej (S.A.) i Spółki komandytowo-akcyjnej (S.K.A.)) <nazwa> Spółka Akcyjna/ Spółka Komandytowo-Akcyjna, z siedzibą w …………………… (miejscowość), adres: kod pocztowy ……………………, ulica ……………………, miejscowość …………………………. wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………, pod nr KRS ………………….……,według stanu na dzień………….. o kapitale zakładowym w wysokości …………………… zł, wpłaconym w wysokości ……………………, NIP ……………………, REGON ……………………, reprezentowana przez (reprezentacja powinna być zgodna z informacjami w Krajowym Rejestrze Sądowym, który zawiera dane obowiązujące na dzień zawarcia Umowy):…………………… <nazwa> Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, z siedzibą w ……………………(miejscowość) adres: kod pocztowy ……………………, ulica ……………………, miejscowość …………………………. Załącznik wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………, pod nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …KRS ………………………, według stanu na dzień…………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29.., 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli kapitale zakładowym w przypadkuwysokości …………………… zł, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: NIP ……………………, REGON ……………………, reprezentowana przez (reprezentacja powinna być zgodna z informacjami w Krajowym Rejestrze Sądowym, który zawiera dane obowiązujące na dzień zawarcia Umowy) :…………………… <nazwa> Spółka Jawna/Spółka Komandytowa/Spółka Partnerska, z siedzibą w …………………… (miejscowość) adres: kod pocztowy ……………………, ulica ……………………, miejscowość …………………………. wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………, pod nr KRS ……………………, według stanu na dzień………….., NIP ……………………, REGON ……………………, reprezentowana przez (reprezentacja powinna być zgodna z informacjami w Krajowym Rejestrze Sądowym, który zawiera dane obowiązujące na dzień zawarcia Umowy):……………… <imię i nazwisko>,……………………, Zamieszkały/a w …………………… (kod pocztowy ……………………), przy ul. ……………………., prowadzący/a działalność gospodarczą pod firmą …………………… w …………………… (kod pocztowy ……………………), przy ul. ……………………, miejscowość …………………………. wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP ……………………, REGON ……………………, PESEL ………………..reprezentowany/a przez :………………….. <imię i nazwisko>, …………………… zamieszkały/a w ………………… (kod pocztowy ……………………), przy ul. ……………………., miejscowość …………………………. wpisany/a do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, PESEL …………………………. i <imię i nazwisko>, …………………… zamieszkały/a w ………………… (kod pocztowy ……………………), przy ul. ……………………., miejscowość …………………………. wpisany/a do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, PESEL …………………………. prowadzący wspólnie działalność gospodarczą w formie spółki cywilnej pod nazwą …………………… w …………………… adres: kod pocztowy ……………………, ulica ……………………, miejscowość …………………………. NIP ……………………., REGON……………………, reprezentowani przez: ……………………na podstawie pełnomocnictwa/upoważnienia z dnia ………………..., którego potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia stanowi załącznik do Umowy. 1 Nie dotyczy dokumentów elektronicznych przekazywanych w ramach SL2014.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią Przystąpienie do realizacji projektu jest jednoznaczne z obowiązkiem uczestnictwa w szkoleniach BHP przez osoby wykazane jako realizatorów projektu oraz szkoleniu z formalnych zasad wydatkowania środków finansowych oraz kwestiach związanych z rozliczeniem grantu organizowanym cyklicznie przez ZOOS DSS przez osoby wskazane w preliminarzu jako odpowiedzialne i rozliczenie projektu. Wszelkie prawa do wyników powstałych podczas realizacji projektu grantowego na rzecz Uczelni, w tym w szczególności prawa do projektów wynalazczych, baz danych, know-how oraz autorskich praw majątkowych do utworów, przysługiwać będą Uczelni. Do własności majątkowych praw autorskich powstałych w wyniku realizacji projektów grantowych finansowanych przez AGH stosuje się przepisy ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (teks jednolity Dz. U. z 2019r., poz. 1231) oraz zapisy Regulaminu zarządzania prawami autorskimi i prawami pokrewnymi oraz prawami własności przemysłowej oraz zasadami komercjalizacji w Akademii Górniczo-Hutniczej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx w Krakowie, wprowadzonego zarządzeniem rektora nr 18/2015 z dnia 9 czerwca 2015 roku. Przystąpienie do realizacji projektu Xxxxx Rektora jest równoznaczne ze zgodą na podpisanie umowy przeniesienia na AGH prawa do dóbr własności intelektualnej stworzonych przez studenta w ramach działalności objętej dofinansowaniem. Umowa przeniesienia na AGH prawa do dóbr własności intelektualnej stworzonych przez studenta w ramach działalności objętej dofinansowaniem stanowi załącznik nr 6 do niniejszego Załącznika Regulaminu. Zgodnie z Regulaminem Studiów AGH, studenci realizujący projekty studenckie w ramach konkursu Grant Rektora mogą wnioskować do dziekana wydziału odpowiedzialnego za kształcenie o Indywidualną Organizację Studiów (IOS) oraz uwzględnienie osiągniętych efektów uczenia w ramach realizacji badawczej ścieżki kształcenia. Wszelkie sprawy, które nie są następujące załączniki: uregulowane zapisami niniejszego Regulaminu rozpatrywane będą indywidualnie przez Prorektora ds. Studenckich. Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dofinansowanie w ramach konkursu Grant Rektora projektu realizowanego przez studenckie koło naukowe AGH. Załącznik nr 2 – Preliminarz kosztów realizacji projektu. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu oświadczenia o dofinansowaniu projektu. Załącznik nr 4 – Wzór opisu faktury. Załącznik nr 5 – Wzór sprawozdania merytoryczno-finansowego. Załącznik nr 6 – Umowa przeniesienia na AGH prawa do Kanalizacji Kablowej dóbr własności intelektualnej stworzonych przez studenta w ramach działalności objętej dofinansowaniem. ………………………………… …………………………. Nazwa SKN Data złożenia wniosku ………………………………… Wydział SKN Zielony / Czarny / Czerwony* Obszar Kół Naukowych Tytuł projektu ……………………………………………………. …………...... Kategoria projektu konstrukcyjny / badawczy* Nr POB ………………………………………………. Załącznik ………….. Adres mailowy koła naukowego w domenie AGH …………………………… Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za realizację projektu: nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia albumu, telefon kontaktowy, adres e-mail: ………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji ………………………… Imię i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: nazwisko opiekuna koła ………………………………………………... Lista uczestników projektu: Cele projektu: …………………………………………………… (3-4 cele opisane 1 zdaniem; do 200 znaków) Spodziewane efekty projektu: ………………………………………………… (do 1000 znaków) Czy koło naukowe brało udział w poprzednich edycjach konkursu „Grant Rektora”? TAK/NIE * - ………………………………………........................ (podać edycję konkursu i kwotę dofinansowania, np. 2020 – 13 000zł.) Szczegółowy harmonogram projektu (harmonogram powinien uwzględniać kluczowe terminy podane w komunikacie Prorektora ds. studenckich) (do 300 znaków / etap; maksymalnie 10 etapów):

Postanowienia końcowe. Integralną częścią Porozumienie wchodzi w życie w dniu 29 stycznia 2019 r., to jest w dniu następującym po wygaśnięciu Porozumienia na rzecz ISP z obszaru Technologie ekoefektywne w produkcji, przesyle, dystrybucji i zużyciu energii i paliw oraz w budownictwie, zawartego w dniu 28 stycznia 2016 roku i zostaje zawarte na czas nieokreślony. Porozumienie może zostać rozwiązane na wniosek Rady ISP 3 bądź Województwa z trzy (3) miesięcznym okresem wypowiedzenia. Wszelkie zmiany Porozumienia wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. Strony - niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Porozumienia zgodnie postanawiają, że oryginał Porozumienia będzie przechowywany u Depozytariusza. Depozytariusz przekaże Sygnatariuszom kopie niniejszego Porozumienia. Obowiązki Depozytariusza powierza się Województwu Pomorskiemu. Każdemu z Sygnatariuszy przysługuje prawo odstąpienia od niniejszego Porozumienia za pisemnym złożeniem stosownego oświadczenia Radzie ISP 3. Rada ISP 3 niezwłocznie informuje Xxxxxx o zawarcie Umowy wszelkich zmianach dotyczących Porozumienia, w szczególności o świadczenie Usługi Dostępu przystąpieniu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………Porozumienia kolejnych Sygnatariuszy oraz o odstąpieniu Sygnatariusza. Załącznik nr 1 - Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu deklaracji przystąpienia do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej II Porozumienia na rzecz Inteligentnej Specjalizacji Pomorza z dnia ……………………………………obszaru Technologie ekoefektywne w produkcji, przesyle, dystrybucji i zużyciu energii i paliw oraz w budownictwie. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………1 Mierzonej dynamiką sprzedaży na rynki zagraniczne.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………Umowa zostaje zawarta z dniem jej podpisania przez obie Strony, w dacie złożenia podpisu przez ostatnią z nich. ………………………………………………Umowa zostaje zawarta w formie elektronicznej, podpisanej kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wszelkie zmiany w treści umowy wymagają zawarcia aneksu pod rygorem nieważności oraz mogą być dokonywane w zakresie i formie zgodnej z dnia ……………………………………obowiązującymi przepisami, w tym w formie równoważnej formie pisemnej. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spStrony dołożą wszelkich starań, by ewentualne spory rozstrzygnąć polubownie. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w W przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca nie dojdą do porozumienia, spory rozstrzygane będą przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. W przypadku, gdy w trakcie realizacji umowy przetwarzane będą dane osobowe, Wykonawca zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2), przepisów ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781, z późn. zm.) oraz i innych przepisów prawa w tym zakresie. W sprawach nie uregulowanych umową stosuje się przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.). Wykaz załączników do umowy: załącznik nr 1: Opis Przedmiotu Zamówienia; załącznik nr 2: Protokół odbioru ilościowego / jakościowego; załącznik nr 3: Protokół odbioru końcowego; załącznik nr 4: Oferta Wykonawcy; załącznik nr 5: informacja odpowiadająca odpisowi aktualnemu z rejestru przedsiębiorców KRS Wykonawcy/wydruk informacji z CEIDG Wykonawcy. W dniu _________________ r. w związku z Umową nr __________ DOKONANO / NIE DOKONANO* - odbioru ilościowego / jakościowego*: Zgodność Sprzętu z OPZ _________________________________________________________________________________. Zgodnie z Umową odbiór Sprzętu powinien nastąpić do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji dnia ____________________ r. Odbiór Sprzętu został wykonany w terminie/nie został wykonany w terminie* __________________________________________________________________________________ Załączniki: _________________ _________________ Protokół sporządzono formie elektronicznej i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa podpisano elektronicznymi podpisami kwalifikowanymi. Za Zamawiającego: Za Wykonawcę: ______________________________ ______________________________ W dniu _________________ r. w związku z Umową nr __________ DOKONANO / NIE DOKONANO* odbioru końcowego: Zgodnie z Umową odbiór Sprzętu powinien nastąpić do dnia ____________________ r. Odbiór Sprzętu został wykonany w terminie/nie został wykonany w terminie* __________________________________________________________________________________ Załączniki: _________________ _________________ Protokół sporządzono formie elektronicznej i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Datapodpisano elektronicznymi podpisami kwalifikowanymi. Za Zamawiającego: ……………………Za Wykonawcę: ______________________________ ______________________________

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiDo zapytania ofertowego dołączono: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Formularz ofertowy – wycena przedmiotu zamówienia. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej CV trenera pracy, Załącznik nr 4 – Obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 Oferent: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu …………………………………………………… e-mail …….......………………………………………………. Nr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczący: zamówienia na usługi treningu pracy (CPV 85312320-8) polegającego na długoterminowej relacji Uczestników/-czek Projektu z trenerem pracy, nakierowanej na wspieranie procesu aktywizacji zawodowej Uczestników/-czek, w związku z realizacją Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” realizowanego przez Fundację Instytut Rozwoju Regionalnego, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 6/MRPIPS/1.3.1/2018, składam ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym zapytaniem ofertowym: Cena jednej godziny zegarowej realizacji usługi: …..…… zł (słownie zł: ………………………………...………) Powyższa cena przedstawia pełny koszt dla Zamawiającego (w tym zgodnie z pkt. 9 lit. b Zapytania ofertowego). Niniejszym deklaruję gotowość objęcia wsparciem równocześnie 8 - 10 osób z niepełnosprawnościami – Uczestników/-czek Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami”. Oświadczam, że: Zaproponowana cena uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją umowy. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym, w tym załącznikami, oraz przyjmuję/‑emy bez zastrzeżeń wymagania w nich zawarte. Spełniam/-y wszystkie warunki udziału w postępowaniu (w tym dotyczące wykształcenia i doświadczenia trenerów pracy). W przypadku wyboru mojej/-naszej oferty zobowiązuję/-emy się do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Zamawiającego. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym oraz uzyskałem/-am/-liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. Wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i prawdziwe. ………………………………… ………………………………… (miejscowość i data) (podpis) Dane teleadresowe Wykonawcy: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …… e-mail …….......………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spNr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczy zapytania ofertowego nr 6/MRPIPS/1.3.1/2018 (numer CPV 85312320-8) w ramach Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRSJa/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: my ………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam/-y, że Wykonawca jest / nie jest* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Xxxxxxxxxxxxx lub osobami wykonującymi w imieniu Xxxxxxxxxxxxx czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW przypadku gdyby jakiekolwiek postanowienie Umowy okazało się nieważne bądź bezskuteczne, nie będzie to miało wpływu na ważność bądź skuteczność pozostałych postanowień Umowy. W takim przypadku Strony podejmą ustalenia o zastąpieniu nieważnego bądź bezskutecznego postanowienia innym oddającym jak najpełniej cel i funkcję zapisu uznanego za nieważny bądź bezskuteczny. Sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego będzie właściwy do rozstrzygania wszelkich sporów na tle zawarcia i wykonania Umowy. Prawem właściwym dla niniejszej Umowy będzie prawo polskie z wyłączeniem Konwencji ONZ o Umowach Międzynarodowej Sprzedaży Towarów (CISG). Przeniesienie przez Wykonawcę jakichkolwiek praw i obowiązków wynikających z Umowy wymaga uprzedniej zgody Zamawiającego wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Wszelkie doręczenia związane z Umową będą dokonywane na adresy wskazane w nagłówku Umowy. Każda Strona zobowiązana jest do niezwłocznego zawiadomienia na piśmie drugiej Strony o zmianie swojego adresu. W odmiennym przypadku, korespondencja przesłana na dotychczasowy adres będzie uznana za skuteczne doręczoną. Wszystkie załączniki stanowią integralną część Umowy. Umowa wraz z załącznikami stanowi całość porozumienia pomiędzy Stronami. Strony wyłączają stosowanie ogólnych warunków umów którejkolwiek ze Stron. Umowa została sporządzona w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. W przypadku jakiejkowleik rozbieżności między angielską i polską wersją językową nadrzednę znaczenie ma wersja polska i będzie uznana za wiążąca pomiędzy Stronami. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA ________________ __________________ […] […] __________________ __________________ […] […] AGREEMENT No. […] concluded on […] in Szczecin by and between: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA DB Port Szczecin sp. z o.o. Adres siedziby: Xxwith registered office in Szczecin, Xxxxxxxx Xxx. Xxxx Xxxxx XX 2900, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx entered in the Register of Entrepreneurs kept by the District Court Szczecin - Centrum in Szczecin, 13th Commercial Division, under KRS number: 5223071643 REGON0000029909, NIP (Tax Identification Number): 000-00-00-000, REGON (Statistical Number): 810622795, Share capital: 365432395 KRS16 004 750 PLN, represented by: 0000637244 […] – […], […] – […], hereinafter referred to as the "Ordering Party", and […] with registered office in […] entered in the Register of Entrepreneurs kept by […], under the number […], NIP (*) Załączniki do wnioskuTax Identification Number): […], REGON (Statistical Number): […], Share capital: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej […], represented by: […] – […], […] – […], / […] conducting the business activity under the name: […] with registered office in: […], NIP (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadkuTax Identification Number): […], gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyREGON (Statistical Number): […], jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Datarepresented by: […] – […], […] – [……………], hereinafter referred to as the "Contractor". Ordering Party and Contractor shall be collectively referred to as the "Parties" or individually as the "Party" to this "Agreement". As a result of the selection of the Contractor's bid by the Ordering Party on the basis of the Procedure conducted in accordance with the principle of competitiveness for the Project co-financed by the European Union from the Operational Program Infrastructure and Environment (OPI & E), Project identification number: POIS.03.02.00-00-0040 / 18, the Parties conclude the Agreement with the following content. § 1.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: W sprawach nieuregulowanych w niniejszej specyfikacji mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych oraz przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny. - Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Wykaz wylotów miejskiej kanalizacji deszczowej - Załącznik Nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. umowy - Załącznik nr 1 3 - Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zestawienia tabelarycznego dla odcinków sieci kanalizacji deszczowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * podziałem na zlewnie - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 4 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu zestawienie tabelaryczne dla przepompowni i urządzeń podczyszczających oraz zbiorników retencyjnych z podziałem na zlewnie., - Załącznik nr 5 - Zestawienie urządzeń podczyszczających zbiorników retencyjnych oraz pompowni, - Załącznik nr 6 - Wzór zestawienia tabelarycznego dla wylotów wód deszczowych; - załącznik nr 7 - Wykaz ulic układu podstawowego z numerami dróg; - załącznik nr 8 - Wykaz ulic układu uzupełniającego z numerami dróg - załącznik nr 9 - WYKAZ PROTOKOŁÓW KONTROLI OKRESOWYCH STANU TECHNICZNEGO i wartości użytkowej odcinka drogi; - załącznik nr 10 – Mapy GIG, - załącznik nr 11 – Wykaz zlewni miejskiej kanalizacji deszczowej, - Załącznik Nr 12 – Formularz ofertowy, - Załącznik Nr 13 – Dokument JEDZ, - Załącznik Nr 14 - Zobowiązanie do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………udostępnienia zasobów, - Załącznik Nr 15 – Oświadczenie dot. grupy kapitałowej. - Załącznik Nr 16- Wykaz usług, - Załącznik Nr 17 – Wykaz osób, - Załącznik Nr 18 – Wykaz urządzeń technicznych,

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego, przepisy ustawy z 7 lipca 1994 r. – Prawo Budowlane (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1202, z późn. zm.) wraz z przepisami wykonawczymi, przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2018 r, poz. 1986z późn. zm.) wraz przepisami wykonawczymi oraz przepisy ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 666 z późn. zm). Postanowienia umowy niniejszej mają charakter rozłączny, a uznanie któregokolwiek z nich za nieważne, nie uchybia mocy wiążącej pozostałych. W przypadku nieważności którychkolwiek postanowień Strony zobowiązują się podjąć negocjacje w celu uzupełnienia umowy w tej części. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez Strony. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Zamawiający Wykonawca: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………………….. ……………………………………. ………………………………………………. …… Załączniki: Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data– Wzór: ……………………Arkusz zmiany harmonogramu rzeczowo – finansowego Załącznik nr 3 – Oferta Wykonawcy Załącznik nr 4 – Wzór: Protokół odbioru Załącznik nr 5 – Wzór: Protokół odbioru końcowego Załącznik nr 6 – Wzór: Karta gwarancyjna Załącznik nr 7 – Polisa OC Wykonawcy Załącznik nr 8– Wzór: Wniosek o zmianę umowy Załącznik nr 9– Wzór: Wniosek o zmianę umowy Załącznik nr 10– Wzór: Wniosek o zmianę umowy

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW razie sprzeczności pomiędzy postanowieniami niniejszej umowy powierzenia a Umowy Podstawowej, pierwszeństwo mają postanowienia umowy powierzenia. Oznacza to także, że kwestie dotyczące przetwarzania danych osobowych pomiędzy Administratorem a Przetwarzającym należy regulować poprzez zmiany niniejszej umowy lub w wykonaniu jej postanowień. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Umowa podlega prawu polskiemu oraz RODO. Sądem właściwym dla rozstrzygania sporów wynikających z niniejszej umowy będzie sąd właściwy dla siedziby Administratora. Administrator oświadcza, że jest Administratorem Danych oraz że jest uprawniony do ich powierzenia w zakresie, w jakim powierzył je Przetwarzającemu. ............................................................ ............................................................ sporządzone dnia r. w Poznaniu przez: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………Nr oraz data umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych: Nr oraz data umowy głównej (podstawowej): Oświadczam, że z dniem zakończenia przetwarzania danych osobowych (wybrać właściwe): ☐ zwróciłem Miejskiemu Ośrodkowi Pomocy Rodzinie w Poznaniu, powierzającemu przetwarzanie danych osobowych, wszelkie oryginały dokumentów zawierające powierzone dane osobowe, ☐ usunąłem wszelkie papierowe kopie dokumentów zawierających powierzone dane osobowe oraz elektroniczne dokumenty zawierające powierzone dane osobowe ze wszystkich nośników elektronicznych, podjąłem stosowne działania w celu wyeliminowanie możliwości dalszego przetwarzania danych powierzonych na podstawie ww. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych ☐ prawo Unii Europejskiej lub prawo państwa członkowskiego nakazują dalej przechowywanie danych (należy wskazać przepis/y, z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*którego wynika taki obowiązek) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Podpis Przetwarzającego

Postanowienia końcowe. Integralną częścią 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają uregulowania Dokumentacji Konkursowej, przepisy Kodeksu Cywilnego oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa krajowego i w odpowiednim zastosowaniu wspólnotowego. 3. Wszelkie ewentualne spory wynikłe w związku z wykonaniem Umowy zostaną rozstrzygnięte przez Strony polubownie lub w przypadku braku porozumienia, przez sąd powszechny właściwy ze względu na siedzibę Fundacji. 4. W okresie otrzymywania Stypendium, Stypendysta zobowiązany jest do informowania na bieżąco Fundacji o wszelkich zmianach danych osobowych, teleadresowych, rachunku bankowego, a także o innych zmianach mogących mieć wpływ na realizację Stypendium. Pisemne oświadczenia Stypendysty o zmianach danych osobowych, teleadresowych i rachunku bankowego nie stanowią zmiany Umowy. 5. Ewentualne negatywne skutki związane z brakiem powiadomienia w sytuacji, o której mowa w ust. 4 niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku paragrafu, obciążają Stypendystę. W szczególności, w przypadku dokonania płatności przez Fundację na rachunek o zawarcie Umowy błędnym numerze na skutek niedopełnienia obowiązku, o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………którym mowa w ust. ………………………………………………4, niniejszego paragrafu, koszty związane z ponownym dokonaniem przelewu oraz wszelkie konsekwencje dochodzenia środków stanowiących bezpodstawne wzbogacenie a) the personal data provided by him/her to the Foundation shall be processed in conformity with the Act; b) he/she shall hold the rights referred to in Article 32 of the Act with respect to the personal data provided by him/her to the Foundation, specifically the right to access such data, correct them and request that they no longer be processed; c) the Stipendee’s provision of personal data to the Foundation is voluntary but necessary for purposes of the execution of the Agreement. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………§ 13 Final Provisions 1. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spAny amendments to the Agreement shall be made in writing, otherwise being null and void. z o.o2. Adres siedziby: XxAny matters which have not been regulated in the Agreement shall be governed by the provisions of the Competition Documentation, the provisions of the Civil Code and other national and, to the extent applicable, community laws of general application. Xxxx Xxxxx XX 293. Any disputes which may arise out of or in connection with the Agreement shall be settled by the Parties amicably and, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRSwhere an agreement may not be reached, by a common court having jurisdiction over the registered seat of the Foundation. 4. During the Stipend period, the Stipendee shall notify the Foundation on an ongoing basis of any changes to his/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadkuher personal data, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyaddress, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………bank account number or any other changes which could have an effect on Stipend payment. The Stipendee’s written representations concerning changes to his/her personal data, address and bank account number shall not constitute an amendment to the Agreement. 5. The Stipendee shall bear any negative consequences of a failure to notify the Foundation of the circumstances referred to in Section 13.4. In particular, should a payment be made by the Foundation to a wrong bank account as a result of the Stipendee’s failure to fulfil the obligation referred to in Section 13.4, any costs related to a subsequent transfer and any consequences of seeking the repayment of

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Wykonawca zobowiązany jest do zachowania w poufności wszelkich informacji prawnie chronionych, uzyskanych w związku z realizacją Umowy. Każda zmiana warunków w trakcie obowiązywania Umowy o świadczenie Usługi Dostępu wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Opis przedmiotu zamówienia, Formularz oferty, Formularz cenowy oraz Wykaz jednostek wraz z terminami oraz zakresem przeglądów stanowią integralną część Umowy. W kwestiach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny. Strony zastrzegają, że będą stosować obowiązujące przepisy, które wejdą w życie w przypadku ewentualnego ogłoszenia stanu epidemii na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli którekolwiek z postanowień Umowy jest lub stanie się nieważne, nie narusza to ważności pozostałych postanowień Umowy. W miejsce postanowień nieważnych Strony niezwłocznie uzgodnią takie postanowienia, które będą odpowiadać znaczeniu i celowi postanowień nieważnych. Strony Umowy będą dążyć do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej rozstrzygnięcia ewentualnych sporów w sposób polubowny w drodze negocjacji. W przypadku braku polubownego załatwienia, spory wynikające z Umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Data podpisania…….…………………………………….. Data podpisania…………………………. ………………………………………………. .. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku – Kserokopia formularza oferty Załącznik nr 2/1 -2/4*– Formularz cenowy dla części 1 - 4* /przeglądy Załącznik nr 2a/1 – 2a/4 – Wykaz i adresy jednostek, termin i zakres przeglądu dla części 1 - 4* /przeglądy Załącznik nr 3/1 – 3/4 – Formularz cenowy dla części 1 - 4* /remonty Załącznik nr 3a/1 – 3a/4 – Wykaz i adresy jednostek, typ sprzętu dla części 1 - 4* /remonty Załącznik nr 4 – Opis przedmiotu zamówienia – przeglądy Załącznik nr 4a – Opis przedmiotu zamówienia – remonty Załącznik nr 5 – Informacja o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (zagrożeniach Załącznik nr 6 – Wykaz osób *) Załączniki zapis zostanie dostosowany do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli Wykonawcy po wyborze oferty w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………danej części

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Niniejsze Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany w jego brzmieniu mogą być wprowadzone uchwałą Zarządu Fundacji. Nowa wersja Porozumienia uwzględniająca uchwalone zmiany będzie doręczana listownie Beneficjentowi za potwierdzeniem odbioru i będzie ich wiązać, jeśli w terminie 14 dni od otrzymania zmienionego Porozumienia, nie wyślą na adres Fundacji pisemnego oświadczenia o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej sprzeciwie wobec uchwalonych zmian. ………………………………… …………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …… Fundacja Beneficjent/Opiekun Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia ……………………………………29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spU. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego Porozumienia. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Fundacja ,,Warto Żyć dla Kogoś” z o.osiedzibą xx. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, Xxxxxxx 0 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 000 Xxxxxxxxxxx. Zostałem poinformowany, iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych jest dobrowolna, a także o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Beneficjent/Opiekun (*własnoręczny podpis) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku Beneficjenta, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych Beneficjenta poprzez ich publikację w całości lub we fragmentach na stronach internetowych Fundacji, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego Porozumienia. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych może być w każdej chwili cofnięta. Beneficjent/Opiekun (poświadczona notarialnie własnoręczny podpis) Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie i wykorzystanie przez Fundację wizerunku, w całości i we fragmentach, przedstawionego na zdjęciach przekazanych Fundacji, a także danych osobowych, poprzez ich publikację w całości lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli we fragmentach w przypadkupublikacjach prasowych, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca na ulotkach, folderach, kalendarzach, plakatach reklamowych, innego rodzaju materiałach reklamowych, rozpowszechnianych przez Fundację, dla celów informacyjnych działań Fundacji oraz realizacji niniejszego Porozumienia. Zostałem poinformowany, że zgoda na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację wizerunku oraz danych osobowych może być w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………każdej chwili cofnięta.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie spory wynikające z niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sądy właściwe ze względu na siedzibę Zamawiającego. Wykonawca nie może dokonać przelewu wierzytelności wynikających z niniejszej umowy bez pisemnej zgody Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy powszechnie obowiązujące, w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego i przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (j.t. z 2010 r. nr 113 poz.759 ze zm.) oraz prawa polskiego. Dokonanie jakichkolwiek zmian Umowy dla swej ważności wymaga zachowania formy pisemnej Umowę sporządzono w 2 (dwóch) jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 (jednym) dla każdej ze Stron. Niżej wymienione Załączniki do niniejszej umowy, podpisane przez Strony, stanowią integralną część Umowy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej – Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ), Załącznik nr 2 – Oferta Wykonawcy z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29… 2012 r. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania Załącznik nr 4 – Harmonogram Ramowy Umowy, Załącznik nr 5 – Wzór Protokołu Odbioru, Załącznik nr 6 – Wzór oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie osób zatrudnionych przez Wykonawcę przy realizacji Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………nieujawnieniu Informacji Poufnych Zamawiającego.

Postanowienia końcowe. Spory wynikające z zawartej Umowy/Zamówienia wykonawczego będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych Umową/Zamówieniem wykonawczym mają zastosowanie odpowiednio przepisy ustawy Kodeksu Cywilnego i innych ustaw obowiązujących w tym zakresie. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące część Umowy stanowią załączniki: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia Załącznik nr 2– Ochrona danych osobowych Załącznik nr 3– Oświadczenie o statusie Wykonawcy Xxxxxxxxx xx 0 - (Xxxx Xxxxxxxxxx Wykonawczego Załącznik nr 5 – Oświadczenie dla celów podatku u źródła Załącznik nr 1 do Umowy - (SOPZ) Załącznik nr 2 do Umowy – Ochrona danych osobowych W związku z wykonywaniem niniejszej Umowy dochodzi do udostępnienia przez jedną ze Stron drugiej Stronie danych osobowych osób zaangażowanych w zawarcie oraz wykonywanie umowy (dalej jako „dane osobowe”). Celem przetwarzania danych osobowych udostępnionych przez Xxxxxx jest zawarcie oraz wykonanie niniejszej Umowy. Przez wykonanie niniejszej Umowy Strony rozumieją w szczególności: nawiązanie i utrzymywanie stałego kontaktu na potrzeby wykonania Umowy, realizację wszelkich zobowiązań wynikających z Umowy; jeżeli to potrzebne: udostępnienie danych osobowych podwykonawcom i innym partnerom handlowym zaangażowanym w wykonanie Umowy, uzgadnianie sposobów wykonania zobowiązań. Udostępnienie danych osobowych powoduje, iż Strona której udostępniono dane osobowe staje się ich administratorem w rozumieniu art. 4 pkt 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o świadczenie Usługi Dostępu ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE L.2016.119.1 z dnia 4 maja 2016 roku) (dalej jako „RODO”), ustalając cele i sposoby ich przetwarzania, z uwzględnieniem zasad wynikających z art. 5 RODO. Strony umowy zobowiązują się do Kanalizacji Kablowej ochrony udostępnionych danych osobowych, w tym do stosowania organizacyjnych i technicznych środków ochrony danych osobowych. Strony zobowiązują się także do zapoznania z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych pracowników, którzy będą mieli dostęp do danych osobowych udostępnionych przez Strony umowy oraz do nadania im stosownych upoważnień do przetwarzania danych osobowych. Strony umowy w związku z udostępnieniem danych osobowych zobowiązane są do spełnienia obowiązku informacyjnego wobec osób, których dane pozyskują. Polska Grupa Górnicza S.A. spełnia obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 oraz art. 14 RODO na stronie internetowej Polskiej Grupy Górniczej w zakładce RODO, w załączniku „Kontrahenci/ Pracownicy Kontrahentów”. Dla kategorii osób Pracownicy PGG, powyższy obowiązek został spełniony na Portalu Pracowniczym Polskiej Grupy Górniczej S.A. Załącznik 2 nr 3 do Umowy – Oświadczenie o statusie Wykonawcy Nazwa Wykonawcy: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki / nie spełnia warunków * do zakwalifikowania go do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw określonych w Załączniku 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L187 z 26.06.2014 r.). Wykonawca potwierdza, iż jest świadomym, że zgodnie z przywołaną w zdaniu poprzedzającym regulacją, do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. * - skreślić niewłaściwe Załącznik nr 4 do Umowy – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu Wykonawczego termin płatności faktur z realizacji Zamówienia wykonawczego - … dni od daty wpływu faktury do Kanalizacji Kablowej Zamawiającego Płatnik Polska Grupa Górnicza S.A. xx. Xxxxxxxxxx 00 00-000 Xxxxxxxx 0 1 2 3 4 5=2x4 …………… …….. ton ….. ….. …………… ………………………………. .. ton ….. ….. Termin realizacji: ……. Wartość ogółem netto …………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu .. Osoba do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli kontaktu ze strony Zamawiającego w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór sprawie realizacji Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Datawykonawczego: ……………………..

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiŻadna ze Stron nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z zawartej Umowy na rzecz osób trzecich, bez pisemnej zgody drugiej Strony. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przelać wierzytelności na rzecz osób trzecich, ani dokonać innych cesji związanych z realizacją Umowy. Wszelkie zmiany i uzupełnienia zawartej Umowy wymagają zgody obydwu Stron oraz zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy, zastrzeżonej pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych umową będą miały zastosowanie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ustawa z dnia ……………………………………11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spU. z 2019 r. poz. 2019 późn. zm.) ustawa z o.odnia 23 kwietnia 1964r. Adres siedziby: XxKodeks cywilny (t.j., Dz. Xxxx Xxxxx XX 29U. z 2020 r. poz. 1740), 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (*t.j., Dz. U. z 2020 r. poz. 106); ustawa z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1920); Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Załączniki 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 4 maja 2016 r. nr 119/1 z późn. zm.). W razie ewentualnych sporów, mogących wyniknąć w trakcie realizacji Umowy, Strony będą dążyć do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie ich polubownego rozstrzygnięcia. W przypadku braku porozumienia w ciągu 30 dni od zaistnienia sporu, każda ze Stron może wystąpić z powództwem do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. „Umowa została sporządzona w postaci elektronicznej, pozwalającej na utrwalenie na trwałym nośniku, z możliwością wygenerowania egzemplarza dla każdej Strony” lub „Umowa została sporządzona w 2 (poświadczona notarialnie lub urzędowodwóch) • Kopia odpisu jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 (jednym) egzemplarzu dla każdej ze Stron” – w zależności w jakiej formie Strony Umowę podpiszą. Umowa zostaje zawarta z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania dniem i złożeniem oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………przez ostatnią ze Stron.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Spory wynikające z zawartej Umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednio przepisy ustawy Kodeksu Cywilnego i innych ustaw obowiązujących w tym zakresie. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy. Umowa została sporządzona w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. (zapis tylko w przypadku wersji papierowej.) Załączniki do Umowy Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia (na podstawie Załącznika nr 1 do Kanalizacji Kablowej SWZ), Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Oświadczenie o statusie Wykonawcy Nazwa Wykonawcy: ………………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik .…… Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki / nie spełnia warunków * do zakwalifikowania go do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw określonych w Załączniku 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej 651/2014 z dnia ……………………………………17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L187 z o.o26.06.2014 r.). Adres siedziby: XxWykonawca potwierdza, iż jest świadomym, że zgodnie z przywołaną w zdaniu poprzedzającym regulacją, do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EURO, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………skreślić niewłaściwe Zamieszczono w Profilu Nabywcy Zamawiającego

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiDo zapytania ofertowego dołączono: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Formularz ofertowy – wycena przedmiotu zamówienia. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej CV doradcy zawodowego, Załącznik nr 4 – Obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 Oferent: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu …………………………………………………… e-mail …….......………………………………………………. Nr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczący zamówienia na usługi doradztwa zawodowego (CPV 85312320-8) polegającego na długoterminowej relacji Uczestników/-czek Projektu z doradcą zawodowym, nakierowanej na wspieranie procesu aktywizacji zawodowej Uczestników/-czek, w związku z realizacją Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami”, realizowanego przez Fundację Instytut Rozwoju Regionalnego, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 9/MRPIPS/1.3.1/2018 składam ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym zapytaniem ofertowym: Cena jednej godziny zegarowej realizacji usługi: ….……… zł (słownie zł: ………………………………...………) Powyższa cena przedstawia pełny koszt dla Zamawiającego (w tym zgodnie z pkt. 9 lit. b Zapytania ofertowego). Niniejszym deklaruję gotowość objęcia wsparciem równocześnie 8 - 10 osób z niepełnosprawnościami – Uczestników/-czek Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” Oświadczam, że: Zaproponowana cena uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją umowy. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym, w tym załącznikami, oraz przyjmuję/‑emy bez zastrzeżeń wymagania w nich zawarte. Spełniam/-y wszystkie warunki udziału w postępowaniu (w tym dotyczące wykształcenia i doświadczenia doradców zawodowych). W przypadku wyboru mojej/-naszej oferty zobowiązuję/-emy się do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Zamawiającego. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym oraz uzyskałem/-am/-liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. Wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i prawdziwe. ………………………………… ………………………………… (miejscowość i data) (podpis) Dane teleadresowe Wykonawcy: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …… e-mail …….......………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spNr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczy zapytania ofertowego nr 9/MRPIPS/1.3.1/2018 (numer CPV 85312320-8) w ramach Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRSJa/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: my ………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam/-y, że Wykonawca jest / nie jest* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Xxxxxxxxxxxxx lub osobami wykonującymi w imieniu Xxxxxxxxxxxxx czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Zmiany Umowy nie stanowią w szczególności zmiany: nazw lub określeń Stron, siedziby Stron, jak również osób odpowiedzialnych za realizację Umowy ze strony Najemcy lub Wynajmującego. Wynajmujący bez uprzedniej pisemnej zgody Najemcy nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z Umowy, w całości lub w części. Ewentualne spory mogące wyniknąć podczas realizacji Umowy, Strony zobowiązują się rozstrzygać w drodze polubownej. W sytuacji, gdy Xxxxxx nie dojdą do porozumienia, bądź gdy ewentualnie zawarta ugoda nie zostanie wykonana przez Xxxxxx, spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Najemcy. Umowa sporządzona została w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa dla Najemcy i jeden dla Wynajmującego. / Umowa została podpisana za pomocą kwalifikowanych podpisów elektronicznych. Datą zawarcia umowy jest data złożenia podpisu przez ostatnią ze Stron (właściwe zostanie wskazane przed zawarciem Umowy). Umowa wchodzi w życie od dnia 01 stycznia 2023 r. Następujące załączniki stanowią integralną część Umowy: Załącznik Nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zapotrzebowanie na wynajęcie sali na egzamin ustny na doradcę podatkowego (wzór), Załącznik Nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………zapotrzebowanie na wynajęcie sali na egzamin pisemny na doradcę podatkowego (wzór), Załącznik Nr 3 – protokół odbioru zapotrzebowania na wynajęcie sali na egzamin ustny (wzór). Załącznik Nr 4 – protokół odbioru zapotrzebowania na wynajęcie sali na egzamin pisemny (wzór). Załącznik Nr 5 – klauzula informacyjna MF wg. art. 14 RODO. WYNAJMUJĄCY NAJEMCA ……………………………………. …………….. …………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nie uregulowanych umową mają zastosowanie postanowienia ustawy – Prawa zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego, Prawa budowlanego oraz w sprawach procesowych przepisy Kodeksu postępowania cywilnego. Rozpatrywanie sporów wynikłych przy wykonywaniu niniejszej umowy, strony umowy zgodnie poddają Sądowi właściwemu według siedziby Zamawiającego. Umowę spisano w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, po dwa dla każdej ze stron. Wykonawca oświadcza, że wypełnił obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu realizacji przedmiotowej umowy. Wykonawca oświadcza, że nie zachodzą w stosunku do niego przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835)2. W przypadku zaistnienia sytuacji, o której mowa w ust. 2, Zamawiający odstąpi od umowy w trybie natychmiastowym, a Wykonawca zapłaci karę w wysokości 20% wynagrodzenia, o którym mowa w § 4 ust. 1 umowy Wykonawca: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Zamawiający: Załączniki: Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29– Dokumentacja projektowa, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadkuprzedmiar robót, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentySTWiORB, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu – Harmonogram rzeczowo – finansowy, Załącznik nr 3 – Oświadczenie o zatrudnieniu osób na podstawie stosunku pracy, Załącznik nr 4 – wykaz osób do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………kierowania robotami, _______________________

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiŻadna ze Stron nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z zawartej Umowy na rzecz osób trzecich, bez pisemnej zgody drugiej Strony. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przelać wierzytelności na rzecz osób trzecich, ani dokonać innych cesji związanych z realizacją Umowy. Wszelkie zmiany i uzupełnienia zawartej Umowy wymagają zgody obydwu Stron oraz zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy, zastrzeżonej pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ustawa z dnia ……………………………………23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spDz. U. z o.o2020 r. poz. Adres siedziby: Xx1740); ustawa o z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Xxxx Xxxxx XX 29Dz. U. z 2019 r. poz. 1231) ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 106); ustawa z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1920); Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 4 maja 2016 r. nr 119/1 z późn. zm.). Oświadczenia oraz zgłoszenia związane z realizacją Umowy, 00kierowane do drugiej Strony, dokonywane będą w formie pisemnej lub za pośrednictwem poczty elektronicznej na adresy e-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki mail wskazane w Umowie - w zakresie realizacji Przedmiotu Umowy. W razie ewentualnych sporów, mogących wyniknąć w trakcie realizacji Umowy, Strony będą dążyć do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie ich polubownego rozstrzygnięcia. W przypadku braku porozumienia w ciągu 30 dni od zaistnienia sporu, każda ze Stron może wystąpić z powództwem do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w postaci elektronicznej, pozwalającej na utrwalenie na Trwałym nośniku, z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania możliwością wygenerowania egzemplarza dla każdej Strony. Umowa zostaje zawarta z dniem wraz ze złożeniem oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………przez obie Xxxxxx.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiUmowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym jeden dla Beneficjenta i dwa dla Województwa (w przypadku umów podpisywanych w formie papierowej) / Umowa została sporządzona w formie elektronicznej i podpisana przez każdą ze Stron kwalifikowanym podpisem elektronicznym (w przypadku umów podpisywanych w formie elektronicznej). W przypadku wystąpienia okoliczności powodujących konieczność zmian niniejszej Umowy w postaci aneksu do Umowy, wymagane jest złożenie przez Beneficjenta wniosku o zmianę warunków Umowy. Aneks do Umowy, o którym mowa w ust. 2, może zostać sporządzony również z inicjatywy Województwa. Wszelka korespondencja i oświadczenia dotyczące Umowy, w tym odstąpienie od niej albo rozwiązanie jej za zgodą Stron, będą dokonywane w trybie, o którym mowa w § 14 ust.1 Regulaminu. Doręczeń dokonuje się na adresy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……dla Województwa: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie Departament Gospodarki Odpadami, Emisji i Pozwoleń Zintegrowanych xx. xx. X. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx adres: e-mail: xxxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxx.xx adres skrzynki ePUAP: /umwm/skrytka lub /umwm/SkrytkaESP dla Beneficjenta: ........................................... ……………………....……… adres: e-mail: …………………………. adres skrzynki ePUAP: ………………….. Sprawy bieżące i powstałe przy wykonywaniu Umowy spory, Strony zobowiązują się uzgadniać i rozstrzygać na drodze polubownej. W przypadku braku polubownego porozumienia Xxxxx, wszelkie spory dotyczące wykonywania Umowy będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Województwa. W ramach niniejszej umowy Województwo informuje, że: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie funkcjonuje w oparciu o Zintegrowany System Zarządzania zgodny z normami PN-EN ISO 9001:2015-10 – System Zarządzania Jakością, PN-EN ISO/IEC 27001:2017-06 – System Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji, PN-EN ISO 14001:2015-09 – System Zarządzania Środowiskowego, PN-ISO 45001:2018-06 – System Zarządzania Bezpieczeństwem i Higieną Pracy, PN-ISO 37001:2017-05 – System Zarządzania Działaniami Antykorupcyjnymi oraz na podstawie wytycznych PN-ISO 26000 – System Społecznej Odpowiedzialności; przy wydatkowaniu środków z budżetu Województwa Mazowieckiego należy dokładać należytej staranności w zakresie przestrzegania zasad mających na celu x.xx. zapewnienie bezpieczeństwa informacji, ochronę środowiska, zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy (z uwzględnieniem obowiązujących na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zakazów lub obostrzeń związanych z wprowadzeniem stanu epidemii lub stanu zagrożenia epidemicznego), przeciwdziałanie korupcji; w szczególności należy zachować szczególną dbałość o środowisko naturalne, x.xx. nie mogą być finansowane z budżetu Województwa Mazowieckiego zakupy plastikowych sztućców, talerzy, kubków itp. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania. ……………......…………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ............................. ……………......………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: …...………………….............................

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiUmowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron. Zamawiający posiada status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 08.03.2013r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy, rozwiązanie Umowy oraz odstąpienie od Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Wszelkie spory wynikłe między Stronami w związku z zawarciem oraz wykonywaniem niniejszej Umowy będą rozstrzygane w drodze polubownej. W przypadku nieosiągnięcia przez Xxxxxx porozumienia w terminie 35 dni od dnia zawisłości sporu, wszelkie spory związane z niniejszą Umową rozstrzygane będą ostatecznie przez sąd powszechny miejscowo właściwy dla Zamawiającego. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Zakres robót Załącznik nr 2 Oświadczenie o zachowaniu poufności Załącznik nr 3 Zasady bezpieczeństwa pracy Ibh – 105* Załącznik nr 4 Oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami Załącznik nr 5 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu warunków udzielenia gwarancji Załącznik nr 6 Wzór Protokołu przekazania placu budowy Załącznik nr 6a Wzór Protokołu odbioru końcowego Załącznik nr 6b Wzór Protokołu odbioru częściowego Załącznik nr 6c Wzór Protokołu odbioru eksploatacyjnego Załącznik nr 6d Wzór Protokołu odbioru Robót zanikających lub ulegających zakryciu Załącznik nr 6e Wzór Protokołu odbioru pogwarancyjnego Załącznik nr 6f Wzór Protokołu zwrotnego przekazania terenu Załącznik nr 7 Instrukcje Xx-0, Xx-0, IM-2 i IM-3* Załącznik nr 8 Dokumentacja projektowa* Załącznik nr 9 Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych *- do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………odczytu w formie elektronicznej

Postanowienia końcowe. Niniejsza Umowa podlega prawu polskiemu. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t. j. Dz. U. z 2014 poz. 121 ze zm.) oraz ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) i ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t. j. Xx. X. x 0000 x. Xx 00 poz. 631 ze zm.). Wszelkie spory powstałe w związku z interpretacją lub realizacją Umowy rozstrzygane będą w drodze wzajemnych negocjacji, a w przypadku braku porozumienia przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Wykonawca nie może powierzyć realizacji umowy innemu podmiotowi. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w dwóch egzemplarzach dla Zamawiającego i jednym dla Wykonawcy. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez Strony. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: część Umowy stanowią poniżej wymienione załączniki (w liczbie 4): Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Opis przedmiotu zamówienia, Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Formularz zamówienia - Oprogramowanie/Licencje na oprogramowanie Załącznik nr 3 – Formularz zamówienia - Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Stowarzyszone świadczone przez Producenta oprogramowania Załącznik nr 4 – protokół odbioru ilościowo - jakościowego …………………….. ……………………… Data zamówienia: ……………………………………….. Nazwa Zamawiającego: Prokuratura Krajowa Adres Zamawiającego xx. ………Xxxxxxxxxx 00/00, 00-000 Xxxxxxxx XXX Xxxxxxxxxxxxx 000-000-00-00 Telefon Zamawiającego: Adres e -mail Zamawiającego: Osoba do kontaktów: Pozycje zamówienia: Lp. (Part Number) Nazwa licencji Ilość Cena jednostkowa w EURO (netto) - podstawa obliczenia ceny w PLN z upustem odsprzedawcy ………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - kurs Euro = ……. PLN z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ………………………… r.

Postanowienia końcowe. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają w szczególności: odpowiednie przepisy prawa unijnego, w tym przepisy rozporządzeń wymienionych w treści Umowy; właściwe przepisy prawa polskiego, w tym x.xx. ustawa o finansach publicznych, Ustawa, ustawa o ochronie danych osobowych, ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. 2014, poz. 121, z późn. zm.), ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. 2013, poz. 330, z późn. zm.), ustawa Prawo zamówień publicznych oraz ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług. Na użytek niniejszej Umowy jako dni robocze traktuje się wszystkie dni od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron Umowy. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obie Strony Umowy. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące część Umowy stanowią załączniki: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………Kopia aktu powołania ………………………………………. ……………Centrum Projektów Polska Cyfrowa Załącznik nr 2 Pełnomocnictwo/akt powołania dla osoby podpisującej Umowę w imieniu Beneficjenta Załącznik nr 3 Wniosek o dofinansowanie Projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu nr ....... „.....................................” Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, o numerze …………………………………. ... Załącznik nr 4 Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji Projektu w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020 Załącznik nr 5 Wzór harmonogramu płatności Załącznik nr 6 Wzór wniosku beneficjenta o płatność Załącznik nr 7 Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT Załącznik nr 8 Wzór harmonogramu działań szkoleniowych Załącznik nr 9 Procedura zgłaszania osób uprawnionych w ramach Projektu Załącznik nr 10 Wzory wniosków o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej Załącznik nr 11 Wyciąg z załącznika nr 9 do Wytycznych do gromadzenia danych w postaci elektronicznej konieczny do uzupełnienia w odniesieniu do każdego z partnerów Załącznik nr 12 Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie bazy personelu Załącznik nr 13 Procedura postępowania w przypadku awarii SL2014 zgłoszonej przez Użytkowników B Załącznik nr 14 Wzór oświadczenia o zapoznaniu się z obowiązkiem informacyjnym odbiorcy ostatecznego Załącznik nr 15 Wzór zgody osoby niepełnosprawnej na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 16 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Załącznik nr 17 Wzór upoważnienia do przetwarzania danych osobowych Załącznik nr 18 Wzór odwołania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych Załącznik nr 19 Wyciąg z Podręcznika wnioskodawcy i beneficjenta programów polityki spójności 2014-2020 w zakresie informacji i promocji ............................................................... ............................................................ ............................................................... 1 Wzór Wniosku umowy o zawarcie dofinansowanie projektu stosuje się dla projektów realizowanych w ramach Osi priorytetowej nr 3 Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020, zwanego dalej „PO PC”, przez beneficjentów innych niż państwowe jednostki budżetowe. Treść Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek dofinansowanie projektu stanowi minimalny zakres oraz przedmiot praw i obowiązków Stron Umowy i może być przez Strony Umowy zgodnie uzupełniana o zawarcie inne postanowienia niezbędne dla realizacji Projektu. Postanowienia stanowiące uzupełnienie treści wzoru Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dofinansowanie projektu nie mogą być jednak sprzeczne z dnia ……………………………………postanowieniami zawartymi w jego treści jak i z x.xx. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji systemem realizacji PO PC oraz przepisami prawa unijnego i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………polskiego.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Wzór Wniosku Prawo zamówień publicznych oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o zawarcie Umowy odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych, Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 - 2020 W zakresie nieuregulowanym umową, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Kodeks cywilny. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy, Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia, spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego, właściwego ze względu na siedzibę Grantodawcy. Niniejsza umowa została sporządzona w …… jednobrzmiących egzemplarzach, z tego …... egzemplarz(y) dla Grantodawcy i …………………………………………… dla Wnioskodawcy. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej .................................................... .............................................. Wniosek o zawarcie Umowy przyznanie grantu Oświadczenie o świadczenie Usługi Dostępu kwalifikowalności podatku od towarów i usług Oświadczenie o niewykluczeniu z możliwości wnioskowania o przyznanie środków Kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji* / pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Kanalizacji Kablowej Krajowego Rejestru Sądowego* Weksel in blanco z dnia ……………………………………deklaracją wekslową 1 W przypadku realizacji Grantu przez podmiot/y reprezentujący/ce Wnioskodawcę należy wpisać nazwę podmiotu, adres, numer Regon lub/i NIP (w zależności od statusu prawnego podmiotu). Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spJeżeli grant będzie realizowany wyłącznie przez podmiot wskazany jako Wnioskodawca, ust. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci 3 należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………wykreślić.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki15 Umowa na serwis techniczny systemu parkingowego na PGE Narodowym zawarta w Warszawie w dniu 2021 r. pomiędzy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku PL.2012+ spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie, Xx. Xx. X. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 03-901 Warszawa, REGON: 141171910, NIP: 7010095715, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000293205, o zawarcie kapitale zakładowym w wysokości 12.000.000,00 zł, reprezentowaną przy zawarciu niniejszej Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …przez: 1. …………………………………………….. 2. ………………………………………………. …… uprawnionych do reprezentacji zgodnie z odpisem z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, stanowiącym Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie 1a do Umowy o świadczenie Usługi Dostępu zwaną w dalej „Zamawiającym ” a uprawnionych do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu reprezentacji zgodnie z odpisem z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, stanowiącym Załącznik nr 1b do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Umowy, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki zwaną dalej „Wykonawcą”, zwanymi dalej łącznie „Stronami”, bądź indywidualnie „Stroną”, Osoby podpisujące Umowę oświadczają, że są umocowane do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do podpisywania i składania oświadczenia oświadczeń woli w przypadkuimieniu Xxxxxx, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca którą reprezentują ze skutkiem prawnym dla niej i że umocowanie to nie wygasło przed lub w KRS * - do Wniosku o dniu zawarcia Umowy oraz że uzyskały wszystkie niezbędne i wymagane prawem zgody organów korporacyjnych na zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyniniejszej Umowy. Zważywszy, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: że oferta ……………………… w postępowaniu na „Serwis techniczny systemu parkingowego na PGE Narodowym” oferta Wykonawcy została wybrana, jako najkorzystniejsza, Strony zawarły następującą umowę:

Postanowienia końcowe. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności, z wyjątkiem zmiany Taryfy opłat i prowizji Funduszu, która jest dokonywana w trybie określonym w § 6, zmiany oprocentowania zmiennego, o którym mowa w § 5 ust. 2 i 3 oraz zmiany oprocentowania należności przeterminowanych. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikininiejszej Umowy jest Regulamin Linii Finansowej – Załącznik nr 11. Pośrednik Finansowy oświadcza, iż otrzymał i zapoznał się z treścią wskazanego wyżej Regulaminu Linii Finansowej oraz że zapoznał się z treścią Xxxxxx opłat i prowizji Funduszu obowiązującą w chwili zawarcia Umowy. Pośrednik Finansowy wyraża zgodę na wykorzystywanie przez Fundusz i Województwo Dolnośląskie swoich danych teleadresowych na potrzeby promocji i informacji. Umowa podlega wyłącznie prawu obowiązującemu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Spory związane z realizacją niniejszej Umowy Strony będą starały się rozwiązać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór będzie podlegał rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Funduszu. Wszystkie rozliczenia finansowe między Funduszem a Pośrednikiem Finansowym prowadzone w ramach realizacji Umowy będą dokonywane w PLN. Wszelkie powiadomienia oraz inne formy komunikacji związane z Umową wymagają formy pisemnej oraz muszą być podpisane przez lub w imieniu Xxxxxx dokonującej powiadomienia oraz muszą być dostarczane osobiście, kurierem, opłaconą z góry przesyłką poleconą lub listem poleconym wysłanym za pośrednictwem operatora publicznego, na adres podany do korespondencji, oraz pocztą elektroniczną (email). Adresy do celów powiadomień: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ……ul. ………………………………………… Numer telefonu:[•] Email:[•] Numer telefonu: 71 736 06 20 Email: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx Odmowa przyjęcia pisma przez Pośrednika Finansowego lub adnotacja poczty „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne (awizo) wywołuje skutki doręczenia. Skutki doręczenia wywołuje również doręczenie zastępcze, określone w art. 138 i 139 Kodeksu postępowania cywilnego. DFR pozostawia w aktach sprawy pismo ze skutkiem doręczenia, jeżeli Pośrednik Finansowy nie zawiadomi DFR o zmianie swojego adresu, nazwy lub siedziby, a wysłane zawiadomienie wróci z adnotacją „adresat nieznany” lub temu podobną. Zmiana nazwy, adresu siedziby, numeru telefonu, adresu e-mail Pośrednika Finansowego bądź DFR nie wymaga sporządzenia aneksu do niniejszej Umowy. Umowa została sporządzona w dwóch /…………. (dotyczy konsorcjum)6 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Karta Produktu - Linia Finansowa, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Wniosek o Wypłatę Transzy, Załącznik nr 3 Harmonogram spłat, Załącznik nr 4 Procedura Sprawozdawczości, Załącznik nr 5 Taryfa opłat i prowizji Funduszu, Załącznik nr 6 Weksel wraz z deklaracją wekslową in blanco – wzór, Załącznik nr 7 Klauzula informacyjna dla Odbiorców Ostatecznych, Załącznik nr 8 Pełnomocnictwo do rachunku bankowego (przekazywany przez PF), Załącznik nr 9 Kopia Umowy Zamówienia Usługi Dostępu publicznego (przekazywany przez PF), Załącznik nr 10 Oświadczenie o przyznaniu Prawa Opcji (tylko w przypadku zawierania Umowy Linii Finansowej udzielanej do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Prawa Opcji) (przekazywany przez PF), Załącznik nr 11 Regulamin Linii Finansowej. _______________________ ______________________________ 1 pozostawić w przypadku Wkładu PF z udziałem 15% i odpowiednio od 11% do 14%; 2 pozostawić w przypadku Wkładu PF z udziałem 10%; 3 niepotrzebne skreślić, 4 niepotrzebne skreślić, 5 niepotrzebne skreślić. 6 niepotrzebna skreślić Dolnośląski Fundusz Rozwoju Sp. z o. o. z siedzibą we Wrocławiu przy al. Kasztanowej 3a – 5, 52-125 we Wrocławiu, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000415829; NIP 000-00-00-000, REGON 021856029; kapitał zakładowy 7 005 000 zł.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, zastrzeżonej pod rygorem nieważności. Prawem właściwym dla oceny wzajemnych praw i obowiązków wynikających z niniejszej umowy jest prawo polskie. Jurysdykcja do rozstrzygania sporów wynikłych na tle stosowania niniejszej umowy należy do sądów polskich. Sądem właściwym do rozstrzygania sporów wynikłych na tle Umowy jest sąd powszechny, właściwy ze względu na siedzibę Zamawiającego. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Załącznik nr 1 do umowy nr ……../SCGN/2020 na usługi cateringowe dla uczestników/czek w ramach projektu pn. „Szkoła ćwiczeń Xxxxxxx w Nakonowie” W związku z obowiązywaniem Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej „RODO”, niniejszym informujemy: Załącznik 1 Administratorem danych osobowych podanych w związku z wykonaniem niniejszej umowy jest Ogólnopolski Operator Oświaty, z siedzibą w Poznaniu, xx. Xxxxxxxxxxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxx, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS: 0000044866, numer NIP 000-00-00-000. W związku z przetwarzaniem danych osobowych mogą Państwo skontaktować się z wyznaczonym przez Administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem email: xxx@xxxxxxxx.xxx.xx albo pisemnie na adres Administratora. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu: zawarcia umowy nr ………/SCGN/2020 na dostawę do Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO, realizacji obowiązków prawnych, w tym podatkowych, księgowych – na podstawie ciążącego na Administratorze obowiązku prawnego (art. 6 ust. 1 lit. c) RODO), a także mogą być przetwarzane x.xx. w celu dochodzenia roszczeń wynikających z przepisów prawa cywilnego, jeśli takie się pojawią – na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f) RODO). Państwa dane osobowe będą przekazane podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Administratora, uczestniczącym w wykonywaniu czynności Administratora, tj. x.xx. podmiotom obsługującym systemy informatyczne. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich (nienależących do Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego). Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres trwania projektu oraz 5 lat po jego zakończeniu. Posiadają Państwo: prawo dostępu do treści swoich danych osobowych (art. 15 RODO), prawo do sprostowania danych osobowych i ich uzupełnienia (art. 16 RODO), prawo do usunięcia danych osobowych (art. 17 RODO), prawo do ograniczenia przetwarzania (art. 18 RODO), prawo do wniesienia sprzeciwu (art. 21 RODO). Nie przysługuje Państwu prawo do przenoszenia danych (art. 20 RODO). Posiadają Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzoru, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, iż przetwarzanie danych narusza przepisy o ochronie danych osobowych. Podanie danych osobowych jest konieczne do zawarcia umowy, a ich niepodanie uniemożliwi Państwu zawarcie umowy. Państwa dane nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania. ………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: …………………….

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Zmiana harmonogramu płatności niepowodująca przesunięcia dotacji w latach nie wymaga formy aneksu. Spory powstałe na tle umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby Ministra, z wyłączeniem spraw dot. zwrotu dotacji, które są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………rozstrzygane na drodze postępowania administracyjnego. ………………………………………………Uczelnia ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z wykonaniem zobowiązań Uczelni wynikających z niniejszej umowy. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia ……………………………………27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. Dane NEXERY869), ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2020 r. poz. 85, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 14 marca 2019 r. w sprawie przyznawania, rozliczania i przekazywania środków finansowych na realizacje inwestycji związanych z kształceniem oraz działalnością naukową (Dz. U. z 2020 r. poz. 1956). Umowę uznaje się za zawartą z dniem podpisania przez Xxxxxxxx. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Uczelni oraz dwa dla Ministra. Strony podają następujące adresy do wzajemnych doręczeń w szczególności dokumentów, pism, rozliczeń i oświadczeń składanych w toku wykonywania umowy: Nazwa firmyMinister: NEXERA spMinisterstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Departament Budżetu i Finansów, ul. z o.oHoża 20, 00–529 Warszawa, tel. Adres siedziby00 000 00 00, e-mail: Xxxxxxxxxxxxx.xxx@xxxxx.xxx.xx; Uczelnia: Uniwersytet Rzeszowski xx. Xxxx Xxxxx XX 29X. Xxxxxxx 16c, 35-959 Rzeszów, tel. 00 000 00 00, fax 00 000 00 00 e-867 Warszawa NIPmail: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki xxxxxxxx@xx.xxx.xx; xxxx@xx.xxx.xx. W przypadku zmiany adresów, o których mowa w ust. 8, Strony umowy są zobowiązane do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia powiadomienia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli nowym adresie w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca formie pisemnej w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………terminie 5 dni od dnia dokonania zmiany adresu.

Postanowienia końcowe. Strony umowy zobowiązują się do wykonywania postanowień niniejszej umowy należycie, a ewentualne drobne spory załatwiać polubownie. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie i bez konieczności zaistnienia jakiejkolwiek przesłanki warunkującej możliwość jej rozwiązania, tylko za zgodnym porozumieniem Stron umowy sporządzonym na piśmie. Wszelkie zmiany niniejszej umowy winny być dokonywane w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. Strony umowy zobowiązują się do wzajemnego pisemnego informowania o wszelkich okolicznościach mających istotne znaczenie dla realizacji postanowień niniejszej umowy. Wykonawca zobowiązuje się do informowania Zamawiającego o każdej zmianie swojego adresu. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku, Wykonawca wyraża zgodę na wysyłanie przez Xxxxxxxxxxxxx wszelkich pism pod adres ostatnio przez Wykonawcę podany – ze skutkiem doręczenia. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy Kodeksu Cywilnego. Spory mogące wyniknąć w związku z realizacją niniejszej umowy, Strony poddadzą pod rozstrzygnięcie właściwego rzeczowo Sądu powszechnego w Rzeszowie (Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego). Integralną częścią niniejszego Załącznika umowy, są następujące załączniki: Załącznik załączniki nr 1 – Wzór Wniosku - Formularz zestawienia godzin świadczenia usług doradczych załącznik nr 2 - Protokół odbioru załącznik nr 3 - Oświadczenie do umowy zlecenia załącznik nr 4 - Deklaracja poufności Wykonawcy usługi doradczej Niniejszą umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy, dwa dla Zamawiającego. Zamawiający zapewni Wykonawcy warunki określone w art. 6 Minimalne wymagania służące zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami Ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami. …………………………………………. ………….. ……………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129, z późn. zm.), Kodeksu cywilnego, rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., str. 1, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). Zamawiający przewiduje zmiany postanowień umowy w przypadku gdy: nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym istotny wpływ na realizację przedmiotu umowy; nastąpi potrzeba zmiany terminu realizacji umowy z przyczyn obiektywnych, niezależnych od Wykonawcy. Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. Wszelkie oświadczenia woli, powiadomienia i informacje, które Xxxxxx są następujące załącznikizobowiązane sobie przekazywać w związku z zawarciem umowy, wymagają formy pisemnej i strony zobowiązują się do ich doręczania za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. W przypadku korespondencji pochodzącej od Wykonawcy adresem właściwym dla doręczeń Zamawiającemu jest adres: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Biuro Administracyjne, Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi, xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx. W przypadku korespondencji pochodzącej od Zamawiającego adresem właściwym dla doręczeń Wykonawcy jest adres: ………………………………………………….…….. . ……Wszelkie spory mogące wyniknąć pomiędzy Stronami przy realizowaniu przedmiotu umowy lub z nią związane, w przypadku braku możliwości ich polubownego załatwienia, będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono i zawarto w formie elektronicznej. …………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ….. …………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie .. Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu 1 do Kanalizacji Kablowej Data: umowy nr ……………………. Archiwizacja polegać będzie na kompleksowym przygotowaniu, uporządkowaniu i zewidencjonowaniu minimum 30 metrów bieżących (po wykonaniu usługi) dokumentów archiwalnych kategorii A w celu przekazania ich do archiwum zakładowego.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Sprawy sporne wynikające z umowy będą rozstrzygane w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zleceniodawcy. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Załączniki do umowy: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej wykaz usług; Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej wykaz sprzętu …………………………………………………. ………… ……………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spNadzór nad sprzętem audio , video oraz systemem konferencyjnym dwóch sal spotkań z przygotowaniem i sprawdzeniem przed konferencją. Naprawa sprzętu konferencyjnego. Naprawa rejestratorów. Montaż i demontaż anten satelitarnych. Montaż i demontaż masztów z o.ozestawami anten analogowych i cyfrowych. Adres siedziby: XxKonserwacja i usuwanie awarii sieci antenowych, należących do KRRiT. Rejestracja materiałów emisyjnych stacji TV naziemnych i satelitarnych dla Dep. Xxxx Xxxxx XX 29Mediów Publicznych, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadkuDep. Monitoringu i Dep. Prezydialnego według warunków określonych przez Zleceniodawcę. Rejestracja materiałów emisyjnych stacji radiowych dla Dep. Mediów Publicznych, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji Dep. Monitoringu i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyDep. Prezydialnego według warunków określonych przez Zleceniodawcę. Umieszczanie materiałów emisyjnych na serwerach KRRIT oraz chmurze internetowej. Obsługa programów SMI i SML śledzących, jeżeli Umowa ramowa analizujących i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………konwertujących materiały zewnętrzne stacji radiowych.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią Niniejsza Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania przez obie Strony. Specyfikacja Istotnych warunków zamówienia stanowi integralną część niniejszej Umowy. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Prawa Zamówień Publicznych. Spory powstałe na tle realizacji niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. Oferta przetargowa wraz z załącznikami Wykonawcy stanowią integralna część niniejszej Umowy. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Zamawiający: Wykonawca: Załączniki: Oferta przetargowa Wykonawcy zał. nr 1; Dowód wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania zamówienia zał. nr 2; Wzory kart gwarancyjnych zał. nr 3; Informacje i oświadczenia w zakresie przetwarzania danych osobowych zał. nr 4. Administratorem danych osobowych Wykonawcy jest Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania Spółka z o.o. z siedzibą xx. Xxxxxxxxx 0; 00-000 Xxxxxx. Osobą kontaktową we wszelkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych u Administratora jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem: xxx@xxx.xxxxxx.xx. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez Zamawiającego: w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz w celu realizacji umowy; w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze w zakresie rozliczania zawartych umów oraz prowadzenia ksiąg rachunkowych, a także archiwizacji dokumentacji podatkowej; w pozostałych celach związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, w tym w celu realizacji prawnie uzasadnionych interesów związanych z ewentualną koniecznością dochodzenia roszczeń z tytułu zawarcia niniejszej umowy; na podstawie zgody – w celach wskazanych w treści zgody. W ramach prowadzonej działalności związanej z realizacją zawieranych umów Zamawiający może przekazywać dane osobowe następującym kategoriom odbiorców: podmiotom współpracującym na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych, w tym kancelariom prawnym, firmom windykacyjnym i zarządzającym wierzytelnościami, podwykonawcom świadczonych usług, dostawcom usług teleinformatycznych, sprzętu technicznego, firmom kurierskim; spółce z grupy kapitałowej – MPGO Sp z o.o. jedynie dla administracyjnych celów wewnętrznych; operatorom pocztowym, bankom i instytucjom finansowym w ramach realizacji płatności bezgotówkowych; organom i podmiotom publicznym na podstawie przepisów prawa, poza prowadzonymi skonkretyzowanymi postępowaniami. Dane osobowe Wykonawcy będą przechowywane przez okres trwania umowy, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, do czasu jej cofnięcia, natomiast po zakończeniu umowy przez okres związany z przedawnieniem roszczeń wynikających z zawartej umowy, jak również przewidziany przepisami prawa w odniesieniu do archiwizacji dokumentacji. Wykonawca, z ograniczeniami wskazanymi w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), zwanym dalej RODO, ma prawo dostępu do treści podanych przez siebie danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, jak również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych osobowych stanowi wymóg przepisów prawa celem zawarcia umowy sprzedaży i jest konieczne do jej prawidłowej realizacji, natomiast w przypadku zgody jest dobrowolne i wpływa na efektywność i prawidłowość jej wykonywania. Brak podania danych osobowych uniemożliwi zawarcie umowy oraz jej wykonanie. Wykonawca oświadcza, iż wypełnił lub wypełni obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu realizacji niniejszej Umowy i które przekazał Zamawiającemu. Zamawiający oświadcza, iż wypełnił lub wypełni obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu realizacji niniejszej umowy i które przekazało Wykonawcy. Wykonawca zobowiązuje się wypełnić obowiązki informacyjne przewidziane w art. 14 RODO, spoczywające na Zamawiającym, wobec osób fizycznych, których dane osobowe zostały lub zostaną przez niego udostępnione Zamawiającemu, w celu zawarcia i realizacji niniejszej Umowy. Zamawiający wskazuje na niezbędne elementy obowiązku informacyjnego celem przekazania ich treści przez Wykonawcę osobom, których dane osobowe zostały lub zostaną udostępnione Zamawiającemu w związku z realizacją niniejszej Umowy, zgodnie z art. 14 ust. 1 i 2 RODO, przy uwzględnieniu art. 14 ust. 5 pkt a) RODO: Administratorem danych osobowych reprezentantów, przedstawicieli, pracowników, współpracowników, podwykonawców Wykonawcy oraz ich pracowników i współpracowników jest Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania Spółka z o.o. z siedzibą xx. Xxxxxxxxx 0; 00-000 Xxxxxx. Osobą kontaktową we wszelkich sprawach dotyczących ochrony danych osobowych u Zamawiającego jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem: xxx@xxx.xxxxxx.xx. Udostępnione Zamawiającemu dane będą przetwarzane w celach kontaktowych, w tym związanych z wykonaniem umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes administratora danych który przekazał dane - Wykonawcy, a także prawnie uzasadniony interes Zamawiającego, któremu dane zostały udostępnione. Uzasadnionym interesem jest możliwość prawidłowej i efektywnej realizacji umowy zawartej pomiędzy tymi podmiotami. W pozostałym zakresie podstawa prawną przetwarzania danych są przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Zamawiający przetwarzać będzie następujące kategorie danych osobowych: imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz dane kontaktowe w zakresie przekazanym przez Wykonawcę, który jest źródłem danych osobowych, jak również kategorie danych wskazane w przepisach ustawy Prawo zamówień publicznych. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom współpracującym na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych, w tym dostawcom usług teleinformatycznych i sprzętu technicznego, jak również innym spółce z grupy kapitałowej – MPGO Sp. z o.o. jedynie dla administracyjnych celów wewnętrznych. Dane osobowe będą przechowywane do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów odnoszących się do realizacji zawartej umowy, stanowiących podstawę tego przetwarzania, dla celów archiwizacyjnych, jak również związanych z przedawnieniem ewentualnych roszczeń. Każda z osób, której dane zostały przekazane, z ograniczeniami wskazanymi w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), ma prawo dostępu do treści podanych przez siebie danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, jak również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Podanie danych osobowych reprezentantów i przedstawicieli Wykonawcy, jego pracowników oraz pracowników jego podwykonawców stanowi wymóg przepisów prawa celem zawarcia umowy i jest konieczne do jej prawidłowej realizacji, natomiast w przypadku danych pracowników i współpracowników Wykonawcy dla celów kontaktowych jest dobrowolne i wpływa na efektywność i prawidłowość jej wykonywania. Brak podania danych osobowych uniemożliwi zawarcie umowy oraz jej wykonanie lub też prawidłową jej realizację. ……………………………………… (pieczęć Wykonawcy) ……………………................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ REGON: ..............................................; ……............................................... (Miejscowość, data) Po zapoznaniu się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia my niżej podpisani podejmujemy się niniejszym realizacji przedmiotu niniejszego Załącznika są następujące załącznikizamówienia na warunkach przedłożonych przez Zamawiającego w materiałach przetargowych oraz projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 4 do SIWZ. NETTO: Załącznik ……………..… zł (słownie złotych: . .........................................................) w tym VAT: ………… % tj. ........................................... zł. BRUTTO: .......................... zł ( słownie złotych: .....................................................................) Cena ta została obliczona na podstawie kalkulacji stanowiącej zał. nr 6 do SIWZ. Oświadczamy, iż udzielamy na zaoferowane przez nas: - rękawice robocze, gwarancji jakości na okres nie krótszy niż wskazany w zał. nr 1 do SIWZ minimalny okres użytkowania rękawic przez pracownika Zamawiającego (licząc od daty wydania pracownikowi Zamawiającego rękawic do użytkowania); - obuwie robocze, gwarancji jakości na okres nie krótszy niż wskazany w zał. nr 1 do SIWZ minimalny okres użytkowania rękawic przez pracownika Zamawiającego (licząc od daty wydania pracownikowi Zamawiającego rękawic do użytkowania); Termin realizacji zamówienia: 16 miesięcy od dnia podpisania umowy – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu z zastrzeżeniem postanowień zawartych w załączniku 4 do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór SIWZ (projekt umowy). Oświadczamy, iż akceptujemy projekt umowy stanowiący zał. nr 4 do SIWZ i w przypadku udzielenie nam niniejszego zamówienia publicznego zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych w SIWZ, wyjaśnieniach treści SIWZ, modyfikacjach SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia Usługi Dostępu wraz z załącznikami i nie wnosimy do Kanalizacji Kablowej nich zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje konieczne do przygotowania oferty. Oświadczamy, że oferowana dostaw spełnia wymagania Zamawiającego określone w SIWZ. Oświadczamy, że pozostajemy związani ofertą przez okres 30 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. Oświadczamy, iż przedmiot niniejszego zamówienia wykonamy samodzielnie/przy udziale podwykonawców*. Realizację przedmiotu niniejszego zamówienia w następujących częściach (zakresie) zamierzamy powierzyć następującym podwykonawcom: …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……………………………………………………………….. Wykonawca jest / nie jest* mikroprzedsiębiorcą bądź małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829) Oświadczamy, że następujące dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane*: .............................……….................................................................... .................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*** Posiadamy doświadczoną kadrę techniczną niezbędna do wykonania przedmiotu niniejszego zamówienia. Wadium w wysokości ………...........…… zł wniesiono w formie ….……..…………………….. W przypadku wygrania przetargu pracami kierować będzie:………………..………………….. Osobą upoważnioną do podpisywania umowy jest pan/pani:………………..………... Oferta składa się z ........... stron kolejno ponumerowanych. ………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. *- niepotrzebne skreślić ** -Jeżeli Wykonawca zastrzegł, że określone informacje nie mogą być udostępniane, zobowiązany jest wykazać Zamawiającemu, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. *** W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa. 1 Rękawice (typ 1) do prac spawalniczych 480 2 Rękawice (typ 2) do prac spawalniczych 480 3 Rękawice typu grip (oblewane gumą - żółte) do prac przy odbiorze odpadów 18 250 4 Rękawice typu grip (oblewane gumą - czerwone) do prac przy odbiorze odpadów 5 750 5 Rękawice typu „wampirki” do prac porządkowych 100 000 6 Rękawice typu „guretan” do prac warsztatowych 4 000 7 Rękawice typu „nitryl lekki” dla operatorów sprzętu ciężkiego 11 350 8 Rękawice typu „dwoina bydlęca” do prac warsztatowych 800 9 Rękawice antyprzecięciowe do prac przy segregacji odpadów (szklanych, metalowych, ostrych) 350 10 Rękawice poliester powlekane latex do prac porządkowych 3 300 11 Rękawice antyprzekłuciowe do prac przy segregacji odpadów 570 12 Rękawice antyprzekłuciowe do prac przy segregacji odpadów 630 13 Rękawice elektroizolacyjne dla elektryków sieciowych 8 14 Obuwie robocze ocieplane dla pracowników fizycznych 275 15 Trzewiki / półbuty Kevlarowe dla pracowników fizycznych 1 010 16 Trzewiki spawalnicze dla spawaczy 15 17 Buty odporne na przecięcie szkła dla pracowników odbierających szkło 15 18 Półbuty gumowe elektroizolacyjne dla elektryków sieciowych 6 19 Kalosze elektroizolacyjne dla elektryków sieciowych 6 20 Półbuty trekkingowe dla dyspozytorów 20 21 Buty wysokie ocieplane dla pracowników sortowni odpadów 40 22 Półbuty ochronne perforowane dla pracowników stacji paliw 12

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiNiniejsza umowa jest dokumentem obowiązującym obie strony. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej i będą wiążące po ich zatwierdzeniu przez obie strony, w granicach opisanych niniejsza umową. Strony oświadczają, że nie istnieje żaden znany przez Strony konflikt interesów a realizacja umowy nastąpi w sposób bezstronny i obiektywny. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na udostępnianie i przetwarzanie swoich danych na potrzeby umowy oraz w celu kontroli Projektu przez uprawnione do tego organy w tym wyznaczone przez instytucje finansującą Projekt Prawem właściwym dla niniejszej umowy jest prawo polskie. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……egzemplarz dla Wykonawcy, 1 egzemplarz dla Zamawiającego. …………………………………………. …………… ………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …… Załączniki: Oferta Wykonawcy z dnia ………………………………………… Klauzula RODO Administratorem przetwarzania danych osobowych jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Programem Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (PO IiŚ 2014-2020), z siedzibą przy xx. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxx 0/0, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx. Xxxxxxx Towarzystwo Ochrony Ptaków, z siedzibą przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxx jest podmiotem przetwarzającym dane osobowe na podstawie porozumienia zawartego z administratorem (tzw. procesorem). Dane osobowe przetwarzane będą na potrzeby realizacji PO IiŚ 2014-2020, w tym w szczególności w celu: 5223071643 REGONrealizacji umowy nr WYPAS-03/2020 na Transport koni na pastwiska (HRP. Zadanie 2) w ramach projektu pt. „Ochrona ptaków wodno-błotnych w Dolinie Górnej Narwi PLB200007” nr POIS.02.04.00-00-0131/16, zgodnie z umową o dofinansowanie nr POIS.02.04.00-00-0131/16 z późn. zm. oraz w celu: 365432395 KRSpotwierdzania kwalifikowalności wydatków, wnioskowania o płatność, ewaluacji, monitoringu, sprawozdawczości, kontroli, audytu. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu, związanego z wdrażaniem Programu. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w związku: 0000637244 Realizacją ciążącego na administratorze obowiązku prawnego (*art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikającego z następujących przepisów prawa: rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) Załączniki nr 1083/2006, rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do wnioskurozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub ze sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO), z realizacją umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną, a przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do jej zawarcia oraz wykonania (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) Minister może przetwarzać różne rodzaje danych, w tym przede wszystkim1: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do dane identyfikacyjne, w tym w szczególności: imię, nazwisko, miejsce zatrudnienia / formę prowadzenia działalności telekomunikacyjnej gospodarczej, stanowisko, w niektórych przypadkach także PESEL, NIP, REGON, dane dotyczące zatrudnienia, w tym w szczególności: otrzymywane wynagrodzenie oraz wymiar czasu pracy, dane kontaktowe, w tym w szczególności: adres e-mail, nr telefonu, nr fax, adres do korespondencji, dane o charakterze finansowych, w tym w szczególności: nr rachunku bankowego, kwotę przyznanych środków, informacje dotyczące nieruchomości (poświadczona notarialnie nr działki, nr księgi wieczystej, nr przyłącza gazowego). Dane pozyskiwane są bezpośrednio od osób, których one dotyczą, albo od instytucji i podmiotów zaangażowanych w realizację Programu, w tym w szczególności: od wnioskodawców, beneficjentów. Odbiorcami danych osobowych mogą być: Podmioty, którym Instytucja Zarządzająca PO IiŚ 2014-2020 powierzyła wykonywanie zadań związanych z realizacją Programu, w tym w szczególności podmioty pełniące funkcje Instytucji Pośredniczących i Wdrażających, Instytucje, organy i agencje Unii Europejskiej (UE), a także inne podmioty, którym UE powierzyła wykonywanie zadań związanych z wdrażaniem PO IiŚ 2014-2020. Podmioty świadczące usługi, w tym związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni2. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie przez czas nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach PO IiŚ 2014-2020 – z równoczesnym uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje: prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO), prawo do sprostowania swoich danych (art. 16 RODO), prawo do usunięcia swoich danych (art. 17 RODO) – jeśli nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO, prawo do żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych (art. 18 RODO), prawo do przenoszenia swoich danych (art. 20 RODO) – jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie umowy: w celu jej zawarcia lub urzędoworealizacji (w myśl art. 6 ust. 1 lit. b RODO), oraz w sposób zautomatyzowany3, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia – jeśli przetwarzanie odbywa się w celu wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, powierzonej administratorowi (tj. w celu, o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. e RODO), prawo wniesienia skarg ido organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO) – w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony danych osobowych, obowiązujące w KRS * - Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku pytań, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – ministerstwa właściwego do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyspraw rozwoju regionalnego (Instytucji Zarządzającej POIiŚ) jest możliwy: pod adresem: xx. Xxxxxxx 0/0,00-000 Xxxxxxxx, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa pod adresem e-mail: XXX@xxxx.xxx.xx. Dane osobowe nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………będą objęte procesem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Zamawiający wyraża zgodę na powierzenie realizacji niniejszej Umowy o świadczenie Usługi Dostępu osobom trzecim (podwykonawcom), w tym na powierzenie tym osobom przetwarzania danych osobowych przy odpowiednim zastosowaniu zasad określonych w § 8 niniejszej Umowy, w zakresie w jakim niezbędne będzie udostępnienie i przetwarzanie takich danych dla wykonywania obowiązków wynikających z umowy podwykonawczej zawartej przez Wykonawcę z podwykonawcą, pod warunkiem, że podwykonawca zastosuje środki zabezpieczające, określone w przepisach prawa dotyczące przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu przetwarzania danych osobowych. Zamawiający wyraża także zgodę na udostępnienie podwykonawcom informacji poufnych, wskazanych w §9 niniejszej Umowy, w zakresie w jakim będzie to niezbędne dla wykonywania obowiązków wynikających z umowy podwykonawczej zawartej przez Wykonawcę z podwykonawcą. Jednocześnie Wykonawca oświadcza, że za działania lub zaniechania osób trzecich, którym powierzono wykonanie umowy odpowiada jak za własne działania lub zaniechania. Wszelkie wątpliwości i spory związane z ważnością, interpretacją lub wykonaniem Umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie w drodze negocjacji lub wyjaśnień, w ramach uzgodnień obu Stron W trakcie trwania Umowy Strony zobowiązują się do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………rozwiązywania wszelkich zaistniałych problemów i nieprzewidzianych sytuacji zgodnie z zasadami dobrej współpracy, przy uwzględnieniu interesów prawnych i ekonomicznych każdej ze Stron oraz mając na uwadze realizację celu Umowy. ………………………………………………W przypadku niemożności polubownego rozstrzygnięcia sporu, Strony poddają spór pod rozstrzygnięcie sądu właściwego ze względu na siedzibę Zamawiającego. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, Kodeksu spółek handlowych, Ustawy z dnia ……………………………………4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r., nr 90, poz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp631 z późn. zm.) oraz Ustawy z o.odnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. Adres siedziby: XxU. 2015 . Xxxx Xxxxx XX 292164 .). Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki po jednym dla każdej ze Stron. Integralną część niniejszej Umowy stanowią załączniki nr od 1 do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS 5. Lp. Moduł InfoMedica Cena netto Ilość* - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Wartość netto Wartość brutto

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają odpowiednie reguły i zasady wynikające z RPO WM 2014-2020, Szczegółowego Opisu Osi Priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, Regulaminu konkursu, a także odpowiednie przepisy prawa Unii Europejskiej oraz właściwych aktów prawa krajowego58, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Rozporządzenia 1303/2013; Rozporządzenia 1301/2013; Rozporządzenia 480/2014; ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145); ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o zawarcie finansach publicznych; ustawy wdrożeniowej; ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych; ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351); ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych; ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 362, z późn. zm.); rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie zaliczek w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich (Dz. U. poz. 2367); rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1011); rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie warunków obniżania wartości korekt finansowych oraz wydatków poniesionych nieprawidłowo związanych z udzielaniem zamówień (Dz. U. z 2018 r. poz. 971). Wszelkie wątpliwości powstałe w trakcie realizacji Projektu oraz wątpliwości proceduralne związane z interpretacją Umowy o świadczenie Usługi Dostępu będą rozstrzygane w pierwszej kolejności w drodze uzgodnień pomiędzy Stronami. Jeżeli Xxxxxx nie dojdą do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej porozumienia w drodze konsultacji, spory będą poddane rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby MJWPU. Wszelkie oświadczenia składane przez Strony w związku z realizacją postanowień Umowy wymagają dla swojej ważności zachowania formy pisemnej. Oświadczenia powinny być doręczane na poniższe adresy właściwej Strony: MJWPU: ……………………………………………………………. ………………………….. Beneficjent: …………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spO zmianie adresu Beneficjent powinien niezwłocznie powiadomić drugą Stronę na piśmie, pod rygorem uznania oświadczenia za skutecznie doręczone pod adresem do doręczenia, o którym mowa w ust. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Umowa wchodzi w życie z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dniem jej podpisania przez Xxxxxx.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiPrzeniesienie jakiegokolwiek prawa lub obowiązku Wykonawcy z Umowy wymaga uzyskania uprzedniej, pisemnej zgody Zamawiającego pod rygorem nieważności. Wykonawca oświadcza, że znany jest mu fakt, iż treść niniejszej umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikujące, przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, stanowią informację publiczną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 ze zm.), która podlega udostępnieniu w trybie przedmiotowej ustawy. W zakresie nieuregulowanym Umową zastosowanie mają przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w tym Kodeksu cywilnego. Prawem właściwym dla zobowiązań wynikających z niniejszej Umowy jest prawo polskie. Wszelkie spory powstałe w związku z Umową Strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Wszystkie załączniki stanowią integralną treść niniejszej Umowy. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Wykonawcy i dwóch dla Zamawiającego. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez ostatnią ze Stron. Załącznik nr 1 do Umowy – Dokument rejestrowy Wykonawcy CEIDG/KRS, Załącznik nr 2 do Umowy – Zapytanie ofertowe, Załącznik nr 3 do Umowy – Formularz Ofertowy Wykonawcy, Załącznik nr 4 do Umowy – Protokół odbioru, Załącznik nr 5 do Umowy - Wzory obowiązujących logotypów i haseł. Protokół sporządzono dnia: Załącznik ……………………………. Działając na mocy umowy z dnia …………………. Nr …………………………… zawartej pomiędzy: Miastem Stołecznym, w imieniu którego działa Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Wiatraczna 11 („Zamawiający”) a ………………, („Wykonawca”) Wypełniając dyspozycję § 5 Umowy *Zamawiający odmawia odbioru przedmiotu Umowy/Xxxxxx *potwierdzają wykonanie i odebranie przedmiotu Umowy nr …………………… z dnia …………. *bez uwag/*z uwagami. 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data odbioru: …………………………….. Miejsce odbioru………………………….. Uwagi Zamawiającego:………………………………………………………………………. Uwagi Wykonawcy: ……………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr …… Odbioru dokonali: - w imieniu Zamawiającego: ............................ - w imieniu Wykonawcy: ................................. 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie Niepotrzebne skreślić lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………usunąć.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiUmowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu cywilnego oraz Rozporządzenia. Sądem właściwym dla rozpatrzenia sporów wynikających z niniejszej umowy będzie sąd właściwy Administratora danych. --------------------------------- ----------------------------------------- Administrator danych Podmiot przetwarzający Załącznik nr 1 do umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych Aneks do zakresu czynności i obowiązków pracownika Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 679/2016 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2116/119/1) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) Od dnia :   Do dnia :   Nowy Sącz, dnia ........................ ………………………………………… Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu nr 2 do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik …… /pieczątka jednostki organizacyjnej/ Oświadczam że, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej 679/2016 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2116/119/1), oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 o ochronie danych osobowych ( Dz. Dane NEXERYU. z 2018 r., poz. 1000 ); zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy te dane osobowe oraz system ich zabezpieczenia, do których przetwarzania zostałam/em upoważniona/y. Zapoznałam/em się z Polityką Bezpieczeństwa Informacji Szpitala Specjalistycznego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu, oraz odpowiedzialnością cywilną i karną za nieuprawniony dostęp oraz przetwarzanie danych osobowych bez upoważnienia. W czasie wykonywania swoich obowiązków służbowych zobowiązuję się do: Nazwa firmy: NEXERA sp- Zapewnienia ochrony danych osobowych przetwarzanych w zbiorach Szpitala Specjalistycznego im. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx w Nowym Sączu, zabezpieczenia przed udostępnieniem osobom nieuprawnionym, zabraniem, uszkodzeniem oraz nieuzasadnioną modyfikacją lub zniszczeniem. - Zachowania w tajemnicy, także po ustaniu stosunku pracy, wszelkich informacji dotyczących funkcjonowania systemów lub urządzeń służących do przetwarzania danych osobowych oraz haseł dostępu do tych zbiorów. Zostałam/em poinformowany o odpowiedzialności karnej osoby upoważnionej do przetwarzania danych osobowych wynikającej z o.oRozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 679/2016 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2116/119/1), oraz Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. Adres siedziby: XxU. z 2018 r., poz. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………1000):

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiZasady korzystania z usług pocztowych oraz odpowiedzialność Wykonawcy z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania tych usług, uprawnienia Zamawiającego i adresata, jak też procedury reklamacyjne, a także zasady, tryb i sposób doręczania korespondencji określają akty prawne, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ustawa z dnia ……………………………………23 listopada 2012 r. Prawo pocztowe (Dz.U. z 2017r. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sppoz. 1481), rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 26 listopada 2013r. w sprawie reklamacji usługi pocztowej (Dz.U.2013.1468), rozporządzenie Ministra Administracji Cyfryzacji z dnia 29 kwietnia 2013 r. w sprawie warunków wykonywania usług powszechnych przez operatora wyznaczonego (Dz.U. z 2013r. poz. 545), ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. z o.o2017 r., poz. Adres siedziby1369.), ustawa z dnia 17 listopada1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U.2016. poz. 1822 j.t.), rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12 października 2010 r. w sprawie szczegółowego trybu i sposobu doręczania pism sądowych w postępowaniu cywilnym (Dz.U.2015 poz. 1222 j.t.), ustawa z dnia 14 czerwca1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29X. x 0000 r., 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 poz. 1257), Regulamin Generalny Światowego Związku Pocztowego wraz z załącznikiem - Regulaminem wewnętrznym Kongresów, Światowa Konwencja Pocztowa wraz z Protokołem końcowym, Porozumienie dotyczące pocztowych usług płatniczych, sporządzone w Dausze dnia 11 października 2012 r. (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej Dz. U. 2015, poz 1522), Regulamin dotyczący Paczek pocztowych sporządzony w Bernie dnia 28 stycznia 2005 r. – Światowy Związek Pocztowy, (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu Dz.U. z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli 2007 r., Nr 108, poz. 745), Regulamin Poczty Listowej sporządzony w przypadkuBernie dnia 28 stycznia 2005 r. - Światowy Związek Pocztowy, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca (Dz.U. z 2007 r., Nr 108, poz. 744), Regulamin świadczenia usług Wykonawcy. Ewentualne spory mogące wyniknąć ze stosowania niniejszej umowy rozstrzygane będą polubownie przez zainteresowane strony. W przypadku znacznych rozbieżności stanowisk spory między stronami rozstrzygane będą na drodze sądowej przez Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i Prawa pocztowego. Umowę sporządzono w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentydwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………po jednym dla każdej ze Stron.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie zmiany Umowy wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. Strony oświadczają, że zapoznały się z postanowieniami niniejszej umowy i nie wnoszą do niej zastrzeżeń. Obowiązki i prawa wynikające z Umowy nie mogą być w żadnym wypadku przenoszone na osoby trzecie. Dokumentem nadrzędnym nad Umową jest Regulamin. Wszelkie spory powstałe w trakcie realizacji niniejszej umowy strony będą starały się rozwiązać polubownie. W przypadku braku porozumienia spory podlegają rozstrzygnięciu przez sąd właściwy dla Beneficjenta. W razie braku możliwości kontaktu Stron formą wskazaną w § 2 pkt 13 niniejszej umowy, korespondencja będzie przesyłana na adresy Stron, podane w komparycji. W przypadku nieodebrania korespondencji wysłanej pod w/w adres, będzie ona uznawana za doręczoną z upływem ostatniego dnia, w którym mogła zostać odebrana. W przypadkach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu Cywilnego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze storn. Umowa wchodzi w życie w dniu jej zawarcia. Załącznik: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Z OŚWIADCZENIEM UCZESTNIKA PROJEKTU ……………………………………………………. …………………… ……………………………………………………………………… Informacja Administratora w związku z przetwarzaniem danych – zgodnie z art. Załącznik nr 13 ust. 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego dalej RODO) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Politechnika Białostocka, xx. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxxx (zwana dalej Uczelnią), tel.: 00 000 00 00, xxx.xx.xxx.xx, e-mail: xxxxxxxx@xx.xxx.xx; Administrator, zgodnie z art. 37 ust. 1 lit. a) RODO, powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, może się Pani/Pan kontaktować za pomocą poczty elektronicznej pod adresem: xxx@xx.xxx.xx. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: realizacji projektu zgodnie z celami określonymi w § 2 ust. 4 Regulaminu Projektu ”PB 2.0 - Zintegrowany Program Rozwoju”, kierowania zapytań dotyczących statusu na rynku pracy - na podstawie art. 6 ust.1 lit. e RODO i art. 6 ust. 1 lit. x XXXX, rozliczeń finansowych – na podstawie przepisów prawa regulujących te kwestie - art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być banki, dostawcy usług pocztowych i kurierskich, obsługa prawna administratora oraz inne podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresach niezbędnych do realizacji wyżej określonych celów oraz przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczący archiwizacji. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje Pani/Panu prawo do: sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, Realizacja wyżej wymienionych praw odbywa się poprzez złożenie pisemnego podania do Administratora. Przysługuje Pani/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza powszechnie obowiązujące przepisy w tym zakresie. Podanie danych jest warunkiem udziału w Projekcie. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości skorzystania z działań w ramach projektu ”PB 2.0- Zintegrowany Program Rozwoju” Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22. ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY: FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU „PB 2.0.– Zintegrowany Program Rozwoju” Numer rekrutacyjny ………/PB2.0/2021/……… Wiek w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie ponadgimnazjalne *ISCED 3 (ukończone: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) policealne *ISCED 4 (ukończone szkoły policealne) wyższe *ISCED 5-8 (ukończone studia) inne (proszę wpisać ……………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. ……………………..) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo2 ( w tym student/tka) Osoba pracująca3 Wykonywany zawód/ Miejsce zatrudnienia Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (*innej niż wymienione powyżej) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: 4 …………………………… …………………………………………… Data, miejsce Czytelny podpis uczestnika

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWykonawca wyraża nieodwołalną zgodę na ujawnienie w publicznym rejestrze umów Biura Rzecznika Praw Obywatelskich publikowanym w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie xxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/ danych dotyczących niniejszej Umowy obejmujących: nazwę Wykonawcy, przedmiot Umowy, kwotę na jaką została zawarta Umowa, datę zawarcia Umowy oraz okres obowiązywania Umowy. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Wszelkie zmiany Umowy, wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z wyjątkiem § 3 ust 3 Umowy. Strony dołożą wszelkich starań, by ewentualne spory rozstrzygnąć w drodze negocjacji. W przypadku, gdy nie dojdą do porozumienia w terminie miesiąca od zaistnienia sporu, spory rozstrzygane będą przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. Nieważność jakiejkolwiek części Umowy, pozostaje bez wpływu na ważność jej pozostałej części, w przypadku zaistnienia takiej sytuacji, Strony zastąpią takie postanowienia, ważnymi postanowieniami wywołującymi taki sam skutek gospodarczy. Umowa zostaje zawarta z dniem podpisania przez drugą Stronę Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Dokument rejestrowy Wykonawcy. Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……………- Opis Przedmiotu Zamówienia. Załącznik nr 3 - Oferta Wykonawcy - kopia. Załącznik nr 4 - Protokół odbioru - Wzór. W dniu ………………………………….. dostarczono do budynku Biura Rzecznika Praw Obywatelskich przy Al. Solidarności 77 w Warszawie sprzęt multimedialny zgodnie z Umową nr BDG/………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ./WI/2021 z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29.. 2021 roku, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli wymienione poniżej w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………tabeli:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiDo zapytania ofertowego dołączono: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Formularz ofertowy – wycena przedmiotu zamówienia. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych. Załącznik nr 3 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej CV trenera pracy, Załącznik nr 4 – Obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 Oferent: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu …………………………………………………… e-mail …….......………………………………………………. Nr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczący: zamówienia na usługi treningu pracy (CPV 85312320-8) polegającego na długoterminowej relacji Uczestników/-czek Projektu z trenerem pracy, nakierowanej na wspieranie procesu aktywizacji zawodowej Uczestników/-czek, w związku z realizacją Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” realizowanego przez Fundację Instytut Rozwoju Regionalnego, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 4/MRPIPS/1.3.1/2018, składam ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym zapytaniem ofertowym: Cena jednej godziny zegarowej realizacji usługi: …..…… zł (słownie zł: ………………………………...………) Powyższa cena przedstawia pełny koszt dla Zamawiającego (w tym zgodnie z pkt. 9 lit. b Zapytania ofertowego). Niniejszym deklaruję gotowość objęcia wsparciem równocześnie 8 - 10 osób z niepełnosprawnościami – Uczestników/-czek Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami”. Oświadczam, że: Zaproponowana cena uwzględnia wszystkie koszty związane z realizacją umowy. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym, w tym załącznikami, oraz przyjmuję/‑emy bez zastrzeżeń wymagania w nich zawarte. Spełniam/-y wszystkie warunki udziału w postępowaniu (w tym dotyczące wykształcenia i doświadczenia trenerów pracy). W przypadku wyboru mojej/-naszej oferty zobowiązuję/-emy się do zawarcia umowy w terminie wskazanym przez Zamawiającego. Zapoznałem/-am/-liśmy się z zapytaniem ofertowym oraz uzyskałem/-am/-liśmy konieczne informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. Wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i prawdziwe. ………………………………… ………………………………… (miejscowość i data) (podpis) Dane teleadresowe Wykonawcy: Nazwa / imię i nazwisko …………………………………..… Adres …………………………………………………............. Nr telefonu ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …… e-mail …….......………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spNr KRS / CEIDG / PESEL ……..…………………………… Dotyczy zapytania ofertowego nr 4/MRPIPS/1.3.1/2018 (numer CPV 85312320-8) w ramach Projektu „Krok ku dorosłości-aktywizacja zawodowa młodych osób z niepełnosprawnościami” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRSJa/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: my ………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam/-y, że Wykonawca jest / nie jest* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Xxxxxxxxxxxxx lub osobami wykonującymi w imieniu Xxxxxxxxxxxxx czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy Prawo budowlane oraz ustawy Prawo zamówień publicznych. Korespondencję uważa się za doręczoną, jeśli została przekazana na wskazany przez strony adres mailowy drogą elektroniczną lub na wskazany nr fax lub na wskazany adres. Wykonawca zobowiązuje się do pisemnego zawiadamiania Zamawiającego w terminie 7 dni o zmianie siedziby lub nazwy, zmianie osób reprezentujących, ogłoszeniu upadłości Wykonawcy, wszczęciu postępowania upadłościowego wobec Wykonawcy, postawienia Wykonawcy w stan likwidacji, zwieszeniu działalności Wykonawcy W razie powstania sporu na tle wykonania niniejszej umowy strony zgodnie oświadczają, że dołożą wszelkich starań, aby spory były rozwiązywane polubownie w drodze bezpośrednich negocjacji prowadzonych w dobrej wierze. Właściwym do rozpoznania sporów wynikłych na tle realizacji niniejszej umowy jest sąd powszechny właściwy dla siedziby Uniwersytetu Gdańskiego. Wykonawca nie ma prawa cesji praw i/lub obowiązków wynikających z niniejszej umowy na rzecz osób trzecich z zastrzeżeniem ust. 7. Przelew wierzytelności Wykonawcy wynikających z niniejszej umowy wymaga dla swej ważności uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Załącznikami do umowy są: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………formularz ofertowy z dnia ………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 …… szczegółowy opis przedmiotu zamówienia (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………SIWZ) zawierający wykazy urządzeń oraz częstotliwość serwisów oraz wymiany materiałów eksploatacyjnych SIWZ ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA osoba prowadząca postępowanie i sporządzająca umowę Kierownik Sekcji Zamówień Publicznych Kierownik Działu Zamówień Publicznych Radca Prawny Kwestor UG/Z-ca Kwestora UG Kierownik jednostki organizacyjnej i/lub Kierownik projektu/Kierownik zadania osoby odpowiedzialne za realizację zamówienia:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiNiniejsza umowa jest dokumentem obowiązującym obie strony. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej i będą wiążące po ich zatwierdzeniu przez obie strony, w granicach opisanych niniejsza umową. Strony oświadczają, że nie istnieje żaden znany przez Strony konflikt interesów a realizacja umowy nastąpi w sposób bezstronny i obiektywny. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na udostępnianie i przetwarzanie swoich danych na potrzeby umowy oraz w celu kontroli Projektu przez uprawnione do tego organy w tym wyznaczone przez instytucje finansującą Projekt Prawem właściwym dla niniejszej umowy jest prawo polskie. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……egzemplarz dla Wykonawcy, 1 egzemplarz dla Zamawiającego. …………………………………………. …………… ………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …… Załączniki: Oferta Wykonawcy z dnia ………………………………………… Klauzula RODO Administratorem przetwarzania danych osobowych jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Programem Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (PO IiŚ 2014-2020), z siedzibą przy xx. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxx 0/0, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx. Xxxxxxx Towarzystwo Ochrony Ptaków, z siedzibą przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxx jest podmiotem przetwarzającym dane osobowe na podstawie porozumienia zawartego z administratorem (tzw. procesorem). Dane osobowe przetwarzane będą na potrzeby realizacji PO IiŚ 2014-2020, w tym w szczególności w celu: 5223071643 REGONrealizacji umowy nr WYPAS-04/2020 na Transport koni na pastwiska (HRP. Zadanie 2) w ramach projektu pt. „Ochrona ptaków wodno-błotnych w Dolinie Górnej Narwi PLB200007” nr POIS.02.04.00-00-0131/16, zgodnie z umową o dofinansowanie nr POIS.02.04.00-00-0131/16 z późn. zm. oraz w celu: 365432395 KRSpotwierdzania kwalifikowalności wydatków, wnioskowania o płatność, ewaluacji, monitoringu, sprawozdawczości, kontroli, audytu. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu, związanego z wdrażaniem Programu. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w związku: 0000637244 Realizacją ciążącego na administratorze obowiązku prawnego (*art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikającego z następujących przepisów prawa: rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) Załączniki nr 1083/2006, rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do wnioskurozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub ze sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO), z realizacją umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną, a przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do jej zawarcia oraz wykonania (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) Minister może przetwarzać różne rodzaje danych, w tym przede wszystkim1: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do dane identyfikacyjne, w tym w szczególności: imię, nazwisko, miejsce zatrudnienia / formę prowadzenia działalności telekomunikacyjnej gospodarczej, stanowisko, w niektórych przypadkach także PESEL, NIP, REGON, dane dotyczące zatrudnienia, w tym w szczególności: otrzymywane wynagrodzenie oraz wymiar czasu pracy, dane kontaktowe, w tym w szczególności: adres e-mail, nr telefonu, nr fax, adres do korespondencji, dane o charakterze finansowych, w tym w szczególności: nr rachunku bankowego, kwotę przyznanych środków, informacje dotyczące nieruchomości (poświadczona notarialnie nr działki, nr księgi wieczystej, nr przyłącza gazowego). Dane pozyskiwane są bezpośrednio od osób, których one dotyczą, albo od instytucji i podmiotów zaangażowanych w realizację Programu, w tym w szczególności: od wnioskodawców, beneficjentów. Odbiorcami danych osobowych mogą być: Podmioty, którym Instytucja Zarządzająca PO IiŚ 2014-2020 powierzyła wykonywanie zadań związanych z realizacją Programu, w tym w szczególności podmioty pełniące funkcje Instytucji Pośredniczących i Wdrażających, Instytucje, organy i agencje Unii Europejskiej (UE), a także inne podmioty, którym UE powierzyła wykonywanie zadań związanych z wdrażaniem PO IiŚ 2014-2020. Podmioty świadczące usługi, w tym związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni2. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie przez czas nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach PO IiŚ 2014-2020 – z równoczesnym uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje: prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO), prawo do sprostowania swoich danych (art. 16 RODO), prawo do usunięcia swoich danych (art. 17 RODO) – jeśli nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO, prawo do żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych (art. 18 RODO), prawo do przenoszenia swoich danych (art. 20 RODO) – jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie umowy: w celu jej zawarcia lub urzędoworealizacji (w myśl art. 6 ust. 1 lit. b RODO), oraz w sposób zautomatyzowany3, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia – jeśli przetwarzanie odbywa się w celu wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, powierzonej administratorowi (tj. w celu, o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. e RODO), prawo wniesienia skarg ido organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO) – w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony danych osobowych, obowiązujące w KRS * - Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku pytań, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – ministerstwa właściwego do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyspraw rozwoju regionalnego (Instytucji Zarządzającej POIiŚ) jest możliwy: pod adresem: xx. Xxxxxxx 0/0,00-000 Xxxxxxxx, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa pod adresem e-mail: XXX@xxxx.xxx.xx. Dane osobowe nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………będą objęte procesem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają w szczególności: obowiązujące odpowiednie reguły, zasady i postanowienia wynikające z Programu oraz Szczegółowego Opisu Osi Priorytetowych; odpowiednie przepisy prawa unijnego, w szczególności rozporządzenie ogólne; właściwe przepisy prawa polskiego, w szczególności ustawa wdrożeniowa, ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2016 r., poz. 380, z późn. zm.), ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz.1870), ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r., poz. 1047), ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164, z późn. zm.), ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016 r., poz.1808), ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r., poz. 290, z późn. zm.), ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2016 r., poz. 672, z późn. zm.), ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r., poz. 710 z xxxx.xx.), ustawa z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2016 r., poz. 353, z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. z 2004 r. Nr 100, poz. 1024); oraz rozporządzenia wykonawcze lub wytyczne do nich. Instytucja Zarządzająca zobowiązuje się do stosowania ustawy o ochronie danych osobowych i ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. z 2016 r. poz.1764), w zakresie, w jakim będzie wykorzystywać dane Beneficjenta, a także informacje o Projekcie do celów związanych z realizacją Programu, w szczególności monitoringiem, sprawozdawczością, kontrolą, i ewaluacją. Beneficjent wyraża zgodę na upublicznianie swoich danych przez Instytucję Zarządzającą, w tym teleadresowych oraz innych danych i informacji związanych z realizacją Projektu oraz w celach określonych w ust. 2 niniejszego Załącznika są paragrafu. Instytucja Zarządzająca może przetwarzać i uprawniać do dalszego przetwarzania danych osobowych Beneficjenta. Strony Umowy podają następujące załącznikiadresy dla wzajemnych doręczeń dokumentów, pism i oświadczeń składanych w toku wykonywania Umowy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Instytucja Zarządzająca: Urząd Marszałkowski Województwa Podkarpackiego, Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx 0, 35-010 Rzeszów Departament: ……………………………………………………………………………………… Beneficjent: …………............................................................................................................................... Wszelkie dokumenty, pisma i oświadczenia przesłane na adresy, o których mowa w ust. 4 Strony Umowy uznają za skutecznie doręczone, niezależnie od tego, czy dokumenty, pisma i oświadczenia zostały rzeczywiście odebrane przez Strony Umowy, o ile strona nie poinformowała pisemnie w formie papierowej o zmianie adresu do korespondencji . Wszelkie wątpliwości związane z realizacją Umowy wyjaśniane będą przez Strony Umowy w formie pisemnej. W przypadku powstania sporów pomiędzy Stronami Umowy, prawem właściwym do ich rozstrzygania jest dla Umowy prawo obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Spory dotyczące Stron Umowy i wynikające z postanowień Umowy lub w związku z Umową, odnoszące się również do istnienia, ważności albo rozwiązania Umowy, rozstrzyga sąd powszechny właściwy według siedziby Instytucji Zarządzającej. Za formę pisemną uważa się również korespondencję prowadzoną za pośrednictwem SL2014 oraz LSI XXX XX 0000-0000, z zastrzeżeniem § 18 ust. 12 Umowy. Umowa została sporządzona w dwóch/trzech22 jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Beneficjenta oraz jednym/dwóch23 dla Instytucji Zarządzającej. Wniosek o dofinansowanie jest sporządzany w jednym egzemplarzu dla Instytucji Zarządzającej. Beneficjent zobowiązuje się do każdorazowego sporządzania i archiwizacji kopii wniosku o dofinansowanie oraz jego załączników, składanych do Instytucji Zarządzającej. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obydwie Strony Umowy. Integralną część Umowy stanowią załączniki24: Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie realizacji Projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej nr ……. „………….........................” Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, o numerze …………………………………………… z dnia …………........... r. (załącza beneficjent) Załącznik nr 2 Harmonogram płatności (załączono) Załącznik nr 3 Wzór zestawienia wszystkich dokumentów dotyczących operacji w ramach realizowanego projektu dofinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 (załączono) Załącznik nr 4 Lista wytycznych horyzontalnych i programowych (załączono) Załącznik nr 5 5.1 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania 5.2 Wzór upoważnienia/odwołania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 5.3 Procedura nadania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w CST 5.4 Wzór wykazu osób upoważnionych do dostępu w ramach SL2014 5.5 Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej (załączono) Załącznik nr 6 Instrukcje i wskazówki dotyczące informacji i komunikacji (załączono) Załącznik nr 7 Wzór wniosku o zgodę na dokonanie zmian w zakresie rzeczowym Projektu (załączono) Załącznik nr 8 Dokument wskazujący na umocowanie do działania na rzecz i w imieniu Beneficjenta (załącza beneficjent) Załącznik nr 9 Poświadczona za zgodność z oryginałem kopia umowy spółki cywilnej (załącza beneficjent) Treść obowiązujących wytycznych, o których mowa w § 5 ust. 2 pkt 3 Umowy oraz innych dokumentów dołączonych do Umowy jest dostępna na stronach internetowych: xxx.xxx.xxxxxxxxxxxx.xx oraz xxx.xx.xxx.xx. Beneficjent należy do jednostek sektora finansów publicznych / jednostek spoza sektora finansów publicznych25. Dofinansowanie przekazywane jest Beneficjentowi w ramach wydatków majątkowych / bieżących.26 W przypadku, gdy dofinansowanie w części przekazywane jest w formie dotacji celowej z budżetu państwa, ta część dofinansowania przekazywana jest w następującej klasyfikacji budżetowej: dział ……………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ………….. rozdział ……………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ………………………… ............................................................... ............................................................. 1 Należy wpisać pełny tytuł Projektu, zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie Projektu.

Postanowienia końcowe. Niniejsza umowa jest dokumentem obowiązującym obie strony. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej i będą wiążące po ich zatwierdzeniu przez obie strony, w granicach opisanych niniejsza umową. Strony oświadczają, że nie istnieje żaden znany przez Strony konflikt interesów a realizacja umowy nastąpi w sposób bezstronny i obiektywny. Spory powstałe na tle realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane w pierwszej kolejności ugodowo, zaś w wypadku braku zgodności właściwy do rozstrzygania sporów będzie sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach: 1 egzemplarz dla Wykonawcy, 1 egzemplarz dla Zamawiającego. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……umowy jest załącznik nr 1. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA …………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …… ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spAdministratorem przetwarzania danych osobowych jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Programem Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (PO IiŚ 2014-2020), z siedzibą przy xx. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxx 0/0, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx. Xxxxxxx Towarzystwo Ochrony Ptaków, z siedzibą przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxxx jest podmiotem przetwarzającym dane osobowe na podstawie porozumienia zawartego z administratorem (tzw. procesorem). Dane osobowe przetwarzane będą na potrzeby realizacji PO IiŚ 2014-2020, w tym w szczególności w celu: 5223071643 REGONrealizacji umowy nr WYPAS-13/2020 na Budowę ogrodzenia oraz odłowni dla zwierząt (HRP. Zadanie 2) w ramach projektu pt. „Ochrona ptaków wodno-błotnych w Dolinie Górnej Narwi PLB200007” nr POIS.02.04.00-00-0131/16, zgodnie z umową o dofinansowanie nr POIS.02.04.00-00-0131/16 z późn. zm. oraz w celu: 365432395 KRSpotwierdzania kwalifikowalności wydatków, wnioskowania o płatność, ewaluacji, monitoringu, sprawozdawczości, kontroli, audytu. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji ww. celu, związanego z wdrażaniem Programu. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości podjęcia stosownych działań. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w związku: 0000637244 Realizacją ciążącego na administratorze obowiązku prawnego (*art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikającego z następujących przepisów prawa: rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) Załączniki nr 1083/2006, rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do wnioskurozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020, z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub ze sprawowaniem władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO), z realizacją umowy, gdy osoba, której dane dotyczą, jest jej stroną, a przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do jej zawarcia oraz wykonania (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) Minister może przetwarzać różne rodzaje danych, w tym przede wszystkim1: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do dane identyfikacyjne, w tym w szczególności: imię, nazwisko, miejsce zatrudnienia / formę prowadzenia działalności telekomunikacyjnej gospodarczej, stanowisko, w niektórych przypadkach także PESEL, NIP, REGON, dane dotyczące zatrudnienia, w tym w szczególności: otrzymywane wynagrodzenie oraz wymiar czasu pracy, dane kontaktowe, w tym w szczególności: adres e-mail, nr telefonu, nr fax, adres do korespondencji, dane o charakterze finansowych, w tym w szczególności: nr rachunku bankowego, kwotę przyznanych środków, informacje dotyczące nieruchomości (poświadczona notarialnie nr działki, nr księgi wieczystej, nr przyłącza gazowego). Dane pozyskiwane są bezpośrednio od osób, których one dotyczą, albo od instytucji i podmiotów zaangażowanych w realizację Programu, w tym w szczególności: od wnioskodawców, beneficjentów. Odbiorcami danych osobowych mogą być: Podmioty, którym Instytucja Zarządzająca PO IiŚ 2014-2020 powierzyła wykonywanie zadań związanych z realizacją Programu, w tym w szczególności podmioty pełniące funkcje Instytucji Pośredniczących i Wdrażających, Instytucje, organy i agencje Unii Europejskiej (UE), a także inne podmioty, którym UE powierzyła wykonywanie zadań związanych z wdrażaniem PO IiŚ 2014-2020. Podmioty świadczące usługi, w tym związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych oraz zapewnieniem łączności, w szczególności dostawcy rozwiązań IT i operatorzy telekomunikacyjni2. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w art. 140 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. oraz jednocześnie przez czas nie krótszy niż 10 lat od dnia przyznania ostatniej pomocy w ramach PO IiŚ 2014-2020 – z równoczesnym uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje: prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO), prawo do sprostowania swoich danych (art. 16 RODO), prawo do usunięcia swoich danych (art. 17 RODO) – jeśli nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO, prawo do żądania od administratora ograniczenia przetwarzania swoich danych (art. 18 RODO), prawo do przenoszenia swoich danych (art. 20 RODO) – jeśli przetwarzanie odbywa się na podstawie umowy: w celu jej zawarcia lub urzędoworealizacji (w myśl art. 6 ust. 1 lit. b RODO), oraz w sposób zautomatyzowany3, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia – jeśli przetwarzanie odbywa się w celu wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, powierzonej administratorowi (tj. w celu, o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. e RODO), prawo wniesienia skarg ido organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO) – w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO lub inne krajowe przepisy regulujące kwestię ochrony danych osobowych, obowiązujące w KRS * - Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku pytań, kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – ministerstwa właściwego do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyspraw rozwoju regionalnego (Instytucji Zarządzającej POIiŚ) jest możliwy: pod adresem: xx. Xxxxxxx 0/0,00-000 Xxxxxxxx, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa pod adresem e-mail: XXX@xxxxx.xxx.xx. Dane osobowe nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………będą objęte procesem zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie spory wynikające z realizacji Umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zamawiającego. Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron. W zakresie nieuregulowanym postanowieniami Umowy zastosowanie znajdą powszechnie obowiązujące przepisy, w szczególności przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. Zadanie 1 Lp. Nazwa Ilość szt. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 szt.) Stawka VAT Wartość netto (ilość szt. x cena jedn. szt.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 SHOTAPEN 100ml, zawiesina do wstrzykiwań 4 2 Ksylazyna (w postaci chlorowodorku) 20mg/ml, roztwór do wstrzykiwań dla bydła, koni, psów i kotów, butelka 50ml 15 3 Karprofen, 50 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, butelka 100ml 10 4 Deksametazon (w postaci fosforanu sodowego), 2mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, butelka 100ml 10 Razem: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - …………………………………………………. …………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 2 Lp. Załącznik Nazwa Ilość opak. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 opak.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. opak.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………katalogowy)

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają odpowiednie reguły i zasady wynikające z RPO WM 2014-2020, Szczegółowego Opisu Osi Priorytetowych Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, Regulaminu konkursu, a także odpowiednie przepisy prawa Unii Europejskiej oraz właściwych aktów prawa krajowego56, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Rozporządzenia 1303/2013; Rozporządzenia 1301/2013; Rozporządzenia 480/2014; ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.); ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o zawarcie finansach publicznych; ustawy wdrożeniowej; ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych; ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2018 r. poz. 395, z późn. zm.); ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych; ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2018 r. poz. 362); rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie zaliczek w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich (Dz. U. poz. 2367); rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie płatności w ramach programów finansowanych z udziałem środków europejskich oraz przekazywania informacji dotyczących tych płatności (Dz. U. z 2016 r. poz. 75, z późn. zm.); rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie warunków obniżania wartości korekt finansowych oraz wydatków poniesionych nieprawidłowo związanych z udzielaniem zamówień (Dz. U. poz. 200, z późn. zm.). Wszelkie wątpliwości powstałe w trakcie realizacji Projektu oraz wątpliwości proceduralne związane z interpretacją Umowy o świadczenie Usługi Dostępu będą rozstrzygane w pierwszej kolejności w drodze uzgodnień pomiędzy Stronami. Jeżeli Xxxxxx nie dojdą do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej porozumienia w drodze konsultacji, spory będą poddane rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby MJWPU. Wszelkie oświadczenia składane przez Strony w związku z realizacją postanowień Umowy wymagają dla swojej ważności zachowania formy pisemnej. Oświadczenia powinny być doręczane na poniższe adresy właściwej Strony: MJWPU: …………………………………………………………. ………………………… Beneficjent: ………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ………………………………………… O zmianie adresu Beneficjent powinien niezwłocznie powiadomić drugą Stronę na piśmie, pod rygorem uznania oświadczenia za skutecznie doręczone pod adresem do doręczenia, o którym mowa w ust. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. Umowa wchodzi w życie z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dniem jej podpisania przez Xxxxxx.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają w szczególności: obowiązujące odpowiednie reguły, zasady i postanowienia wynikające z Programu oraz Szczegółowego Opisu Osi Priorytetowych; odpowiednie przepisy prawa unijnego, w szczególności rozporządzenie ogólne; właściwe przepisy prawa polskiego, w szczególności ustawa wdrożeniowa, ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r., poz. 459, z późn. zm.), ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1870, z późn. zm.), ustawa z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2016 r., poz. 1047, z późn. zm.), ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579, z późn. zm.), ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1808 z późn. zm.), ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r., poz. 1332, z późn. zm.), ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2017 r., poz. 519, z późn. zm.), ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r., poz. 1221, z późn. zm.), ustawa z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1405), Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. z 2004 r. Nr 100, poz. 1024); oraz rozporządzenia wykonawcze lub wytyczne do nich. Instytucja Zarządzająca zobowiązuje się do stosowania ustawy o ochronie danych osobowych i ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1764), w zakresie, w jakim będzie wykorzystywać dane Beneficjenta, a także informacje o Projekcie do celów związanych z realizacją Programu, w szczególności monitoringiem, sprawozdawczością, kontrolą, i ewaluacją. Beneficjent wyraża zgodę na upublicznianie swoich danych przez Instytucję Zarządzającą, w tym teleadresowych oraz innych danych i informacji związanych z realizacją Projektu oraz w celach określonych w ust. 2 niniejszego Załącznika są paragrafu. Instytucja Zarządzająca może przetwarzać i uprawniać do dalszego przetwarzania danych osobowych Beneficjenta. Strony Umowy podają następujące załącznikiadresy dla wzajemnych doręczeń dokumentów, pism i oświadczeń składanych w toku wykonywania Umowy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Instytucja Zarządzająca: Urząd Marszałkowski Województwa Podkarpackiego, Xx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx 0, 35-010 Rzeszów Departament: ……………………………………………………………………………………… Beneficjent: …………............................................................................................................................... Wszelkie dokumenty, pisma i oświadczenia przesłane na adresy, o których mowa w ust. 4 Strony Umowy uznają za skutecznie doręczone, niezależnie od tego, czy dokumenty, pisma i oświadczenia zostały rzeczywiście odebrane przez Strony Umowy, o ile strona nie poinformowała pisemnie w formie papierowej o zmianie adresu do korespondencji . Wszelkie wątpliwości związane z realizacją Umowy wyjaśniane będą przez Strony Umowy w formie pisemnej. W przypadku powstania sporów pomiędzy Stronami Umowy, prawem właściwym do ich rozstrzygania jest dla Umowy prawo obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Spory dotyczące Stron Umowy i wynikające z postanowień Umowy lub w związku z Umową, odnoszące się również do istnienia, ważności albo rozwiązania Umowy, rozstrzyga sąd powszechny właściwy według siedziby Instytucji Zarządzającej. Za formę pisemną uważa się również korespondencję prowadzoną za pośrednictwem SL2014 oraz LSI XXX XX 0000-0000, z zastrzeżeniem § 18 ust. 12 Umowy. Umowa została sporządzona w dwóch/trzech22 jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Beneficjenta oraz jednym/dwóch23 dla Instytucji Zarządzającej. Wniosek o dofinansowanie jest sporządzany w jednym egzemplarzu dla Instytucji Zarządzającej. Beneficjent zobowiązuje się do każdorazowego sporządzania i archiwizacji kopii wniosku o dofinansowanie oraz jego załączników, składanych do Instytucji Zarządzającej. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obydwie Strony Umowy. Integralną część Umowy stanowią załączniki24: Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie realizacji Projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej nr ……. „………….........................” Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, o numerze …………………………………………… z dnia …………........... r. (załącza beneficjent) Załącznik nr 2 Harmonogram płatności (załączono) Załącznik nr 3 Wzór zestawienia wszystkich dokumentów dotyczących operacji w ramach realizowanego projektu dofinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 (załączono) Załącznik nr 4 Lista wytycznych (załączono) Załącznik nr 5 5.1 Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania 5.2 Wzór upoważnienia/odwołania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020 5.3 Procedura nadania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych w CST 5.4 Wzór wykazu osób upoważnionych do dostępu w ramach SL2014 5.5 Wnioski o nadanie/zmianę/wycofanie dostępu dla osoby uprawnionej (załączono) Załącznik nr 6 Instrukcje i wskazówki dotyczące informacji i komunikacji (załączono) Załącznik nr 7 Wzór wniosku o zgodę na dokonanie zmian w zakresie rzeczowym Projektu (załączono) Załącznik nr 8 Dokument wskazujący na umocowanie do działania na rzecz i w imieniu Beneficjenta (załącza beneficjent) Załącznik nr 9 Poświadczona za zgodność z oryginałem kopia umowy spółki cywilnej (załącza beneficjent) Treść obowiązujących wytycznych, o których mowa w § 5 ust. 2 pkt 3 Umowy oraz innych dokumentów dołączonych do Umowy jest dostępna na stronach internetowych: xxx.xxx.xxxxxxxxxxxx.xx oraz xxx.xx.xxx.xx. Beneficjent należy do jednostek sektora finansów publicznych / jednostek spoza sektora finansów publicznych25. Dofinansowanie przekazywane jest Beneficjentowi w ramach wydatków majątkowych / bieżących.26 W przypadku, gdy dofinansowanie w części przekazywane jest w formie dotacji celowej z budżetu państwa, ta część dofinansowania przekazywana jest w następującej klasyfikacji budżetowej: dział ……………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ………….. rozdział ……………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ………………………… ............................................................... ............................................................. 1 Należy wpisać pełny tytuł Projektu, zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie Projektu.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych w Umowie mają zastosowanie przepisy powszechnie obowiązującego prawa. Zmiana Umowy wymaga aneksu sporządzonego w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy oraz dwa dla Zamawiającego. Załączniki wskazane w treści Umowy stanowią jej integralną część: Załącznik załącznik numer 1 do Umowy – Wzór Wniosku o zawarcie szczegółowy opis przedmiotu Umowy; załącznik numer 2 do Umowy o świadczenie Usługi Dostępu – oferta Wykonawcy; załącznik numer 3 do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 Umowy - klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych. Administratorem danych osobowych jest Regionalna Dyrekcja Ochrony Środowiska w Bydgoszczy. Kontakt z administratorem danych możliwy jest pod następującym adresem e-mail: xxx.xxxxxxxxx@xxxx.xxx.xx. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z realizacją umowy w związku z udzieleniem zamówienia publicznego. Przesłankami legalizującymi przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych są: art. 6 ust. 1 lit. b RODO – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu w celu zawarcia i/lub realizacji umowy; art. 6 ust. 1 lit. c RODO – w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze określonych w przepisach krajowych lub unijnych odnoszących się do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zamówień publicznych, przedmiotu umowy oraz ochrony danych osobowych, w szczególności na podstawie przepisów ustawy z dnia ……………………………………29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych. Dane NEXERYart. 6 ust. 1 lit. f RODO – prawnie uzasadniony interes realizowany przez Administratora, tj.: Nazwa firmyewentualne ustalenie i dochodzenie roszczeń lub obrona przed roszczeniami; potrzeba posiadania stałego kontaktu z osobami wskazanymi przez Wykonawcę, odpowiedzialnymi za realizację umowy, przy czym z chwilą podjęcia przez tę osobę czynności w ramach wykonywania umowy, takich, które podlegają obowiązkowi udokumentowania, zmianie ulegnie przesłanka przetwarzania danych osobowych, którą od tego momentu będzie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny ciążący na administratorze dot. x.xx. archiwizowania dokumentów). Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie przez upoważnione do tego osoby. Odbiorcami udostępnionych przez Panią/Pana danych osobowych mogą być: NEXERA sppodmioty zapewniające na rzecz Zamawiającego obsługę techniczną i organizacyjną, takie jak np. dostawcy oprogramowania do zarządzania systemami, podmioty świadczące obsługę techniczną oprogramowania oraz kancelarie świadczące obsługę prawną Zamawiającego; podmioty upoważnione do tego z o.omocy prawa. Adres siedzibyPani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz wewnętrznymi regulacjami dot. archiwizacji. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do celów określonych w pkt 3. W odniesieniu do podanych danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Przysługuje Państwu: Xxna podstawie art. Xxxx Xxxxx XX 2915 RODO prawo dostępu do danych osobowych go dotyczących – w celu realizacji niniejszego żądania administrator może żądać od osoby, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania; na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania udostępnionych danych osobowych z zastrzeżeniem, iż skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia ani zmianą postanowień umowy; na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO; prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie udostępnionych danych osobowych narusza przepisy RODO. W zakresie jakim Pani/Pana dane przetwarzane są w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. f RODO przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu – w związku z Pani/Pana szczególną sytuacją – wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe pochodzą podmiotu będącego stroną umowy (*od Pani/Pana pracodawcy lub zleceniodawcy) Załączniki zawieranej z Regionalną Dyrekcją Ochrony Środowiska w Bydgoszczy i przetwarzane są wyłącznie w celu zawarcia i realizacji umowy z Regionalną Dyrekcją Ochrony Środowiska w Bydgoszczy2. 1 Przez dni robocze, Strony rozumieją dni od poniedziałku do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie piątku za wyjątkiem dni wolnych od pracy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z art. 8 PZP.Jeżeli zakończenie, któregokolwiek z terminów wskazanych w Umowie przypadnie na dzień ustawowo wolny od pracy lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentysobotę termin zostanie zachowany, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Wykonawca dostarczy go Zamawiającemu w najbliższym dniu roboczym. 2

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWykonawca wyraża nieodwołalną zgodę na ujawnienie w publicznym rejestrze umów Biura Rzecznika Praw Obywatelskich publikowanym w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie xxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/ danych dotyczących niniejszej Umowy obejmujących: nazwę Wykonawcy, przedmiot Umowy, kwotę na jaką została zawarta Umowa, datę zawarcia Umowy oraz okres obowiązywania Umowy. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. Wszelkie zmiany Umowy, wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z wyjątkiem § 3 ust 3 Umowy. Strony dołożą wszelkich starań, by ewentualne spory rozstrzygnąć w drodze negocjacji. W przypadku, gdy nie dojdą do porozumienia w terminie miesiąca od zaistnienia sporu, spory rozstrzygane będą przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. Nieważność jakiejkolwiek części Umowy, pozostaje bez wpływu na ważność jej pozostałej części, w przypadku zaistnienia takiej sytuacji, Strony zastąpią takie postanowienia, ważnymi postanowieniami wywołującymi taki sam skutek gospodarczy. Umowa zostaje zawarta z dniem podpisania przez drugą Stronę Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Dokument rejestrowy Wykonawcy. Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……………- Opis Przedmiotu Zamówienia. Załącznik nr 3 - Oferta Wykonawcy - kopia. Załącznik nr 4 - Protokół odbioru - Wzór. W dniu ………………………………….. dostarczono do budynku Biura Rzecznika Praw Obywatelskich przy Al. Solidarności 77 w Warszawie okablowanie oraz akcesoria zgodnie z Umową nr BDG/………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ./WI/2021 z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29.. 2021 roku, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli wymienione poniżej w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………tabeli:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiUmowy są: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Oferta złożona przez Wykonawcę oraz Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ), których postanowienia wiążą obie strony Umowy, Prawem właściwym dla Umowy jest prawo polskie. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie powszechnie wiążące przepisy prawa, Spory mogące wynikać przy wykonaniu Umowy, strony poddają rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Wykonawca oświadcza, ze znany jest mu fakt, iż treść niniejszej Umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikujące, Przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, podlegają udostępnieniu w trybie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o zawarcie Umowy dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1330 ze zm.). Ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy udostępnieniu, o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej którym mowa w ust. 1, nie będą podlegały informacje zawarte w § …….. /załączniku nr ……………………………………………… do niniejszej Umowy stanowiące informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne posiadające wartość gospodarczą oraz informacje nie podane do publicznej wiadomości, w odniesieniu do których przedsiębiorca podjął działania w celu zachowania ich w tajemnicy. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Strony oświadczają, że znane jest im i stosują w swojej działalności rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Dane NEXERYStrony oświadczają, że dane kontaktowe pracowników, współpracowników i reprezentantów Stron udostępniane wzajemnie w niniejszej Umowie lub udostępnione drugiej Stronie w jakikolwiek sposób w okresie obowiązywania niniejszej Umowy przekazywane są w związku z wykonywaniem zadania w interesie publicznym (wykonywania Umowy) przez Zamawiającego lub prawnie uzasadnionego interesu Wykonawcy. Udostępniane dane kontaktowe mogą obejmować: Nazwa firmyimię i nazwisko, adres e-mail, stanowisko służbowe i numer telefonu służbowego. Każda ze Stron będzie administratorem danych kontaktowych, które zostały jej udostępnione w ramach Umowy. Xxxxxx zobowiązują się w związku z tym do przekazania wszystkim osobom, których dane udostępnił, informacji, o których mowa w art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach: NEXERA sp1 egz. z o.odla Wykonawcy i 3 egz. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dla Zamawiającego.

Postanowienia końcowe. Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji Umowy będą rozstrzygane przez Zamawiającego i Wykonawcę w formie negocjacji. W przypadku niemożności dojścia przez Zamawiającego i Wykonawcę do porozumienia, wszelkie spory rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo dla Zamawiającego. W zakresie nieuregulowanym Umową mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa. Wykonawca nie może przenosić praw i obowiązków wynikających z Umowy na podmioty trzecie bez zgody Zamawiającego wyrażonej na piśmie. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Zamawiającego i Wykonawcy. Integralną częścią niniejszego Załącznika umowy są następujące załączniki: Załącznik nr 1 - Formularz ofertowy, Załącznik nr 2 – Formularz cenowy, Załącznik nr 3 – Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 4 - Zapytanie ofertowe nr 15/POIR/2017, Załącznik nr 5 - Wzór protokołu odbioru, Załącznik nr 6 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej deklaracji poufności i bezstronności, Załącznik 2 nr 7 - Przewodnik kwalifikowalności kosztów dla działania 4.4 Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój <właściwy dla danego grantobiorcy na stronie Zamawiającego xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxxxxx_xxxxxxxxx/xxxxxxx/ >, Załącznik nr 8 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………zawiadomienia o weryfikacji dokumentów, Załącznik nr 9 – Wzór listy weryfikacji dokumentów (lista sprawdzająca), Załącznik nr 10 – Umowa o powierzenie przetwarzania danych osobowych. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 2911 – Polityka bezpieczeństwa w Fundacji na rzecz nauki Polskiej w zakresie ochrony danych osobowych, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 12 - potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie pełnomocnictw dla osób podpisujących Umowę ze strony Zamawiającego, Załącznik nr 13 - KRS, CEIDG, oryginał lub potwierdzone za zgodność z oryginałem pełnomocnictwo dla osoby podpisującej umowę ze strony Wykonawcy. Załącznik nr 14 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………upoważnienia dla osoby z jednostki weryfikującej ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiUmowy są: Załącznik 1 – Wzór Wniosku Oferta złożona przez Wykonawcę oraz Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ), których postanowienia wiążą obie strony Umowy, Prawem właściwym dla Umowy jest prawo polskie. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie powszechnie wiążące przepisy prawa, Spory mogące wynikać przy wykonaniu Umowy, strony poddają rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Wykonawca oświadcza, ze znany jest mu fakt, iż treść niniejszej Umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikujące, Przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, podlegają udostępnieniu w trybie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o zawarcie Umowy dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1330 ze zm.). Ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy udostępnieniu, o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej którym mowa w ust. 4, nie będą podlegały informacje zawarte w/przekazane na podstawie § …….. /załączniku nr ……………………………………………… do niniejszej Umowy stanowiące informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne posiadające wartość gospodarczą które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Strony oświadczają, że znane jest im i stosują w swojej działalności rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Dane NEXERYStrony oświadczają, że dane kontaktowe pracowników, współpracowników i reprezentantów Stron udostępniane wzajemnie w niniejszej Umowie lub udostępnione drugiej Stronie w jakikolwiek sposób w okresie obowiązywania niniejszej Umowy przekazywane są w związku z wykonywaniem zadania w interesie publicznym (wykonywania Umowy) przez Zamawiającego lub prawnie uzasadnionego interesu Wykonawcy. Udostępniane dane kontaktowe mogą obejmować: Nazwa firmyimię i nazwisko, adres e-mail, stanowisko służbowe i numer telefonu służbowego. Każda ze Stron będzie administratorem danych kontaktowych, które zostały jej udostępnione w ramach Umowy. Xxxxxx zobowiązują się w związku z tym do przekazania wszystkim osobom, których dane udostępnił, informacji, o których mowa w art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach: NEXERA sp1 egz. z o.odla Wykonawcy i 3 egz. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dla Zamawiającego.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową zastosowanie mają odpowiednie reguły i zasady wynikające z POWER, a także odpowiednie przepisy wynikające z prawa unijnego oraz z właściwych aktów prawa polskiego, w szczególności ustawy – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121, z późn. zmianami). Beneficjent poinformuje Beneficjenta pomocy o wszelkich zmianach dokonywanych w „Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie”, w programie szkoleń i/lub harmonogramie spotkań i szkoleń, ze stosownym wyprzedzeniem drogą e-mailową bądź pisemnie. Niniejsza Umowa nabiera mocy prawnej z dniem podpisania przez wszystkie strony i będzie trwać do czasu: Załącznik zakończenia wszystkich form wsparcia, określonych w §1 – Wzór Wniosku o zawarcie ust.3 Umowy; wywiązania się Beneficjenta pomocy ze wszystkich obowiązków wobec Beneficjenta określonych w Umowie. Umowa traci moc prawną najpóźniej z chwilą zakończenia realizacji wsparcia przez Beneficjenta tj. nie później niż 31.12.2021 r. W przypadku wycofania finansowania przez Instytucję Pośredniczącą, Beneficjent zastrzega sobie prawo odstąpienia od realizacji Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………projektowej. Beneficjent nie ponosi wówczas odpowiedzialności wobec Beneficjenta pomocy. Zmiana warunków niniejszej Umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Spory związane z realizacją niniejszej Umowy Strony będą starały się rozwiązać polubownie. Postanowienie to nie stanowi zapisu na Sąd polubowny. W przypadku braku porozumienia spór będzie podlegał rozstrzygnięciu przez Sąd powszechny właściwy dla siedziby Beneficjenta. Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …… …………………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Beneficjent pomocy Beneficjent Załączniki do wnioskuumowy: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia Deklaracja uczestnictwa w projekcie Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………oddelegowaniu pracownika Karta zgłoszenia uczestnika Oświadczenie uczestnika projektu dotyczące ochrony danych osobowych

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są Wszelkie postanowienia Umowy będą interpretowane na podstawie przepisów prawa polskiego. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy ustawy Pzp, ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740, z późn. zm.), ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), o ile ustawa Pzp nie stanowi inaczej. Wszelkie oświadczenia, zawiadomienia oraz zgłoszenia dokonywane przez Strony, a wynikające z postanowień Umowy powinny być dokonywane wyłącznie w formie określonej w Umowie, a jeśli formy nie określono pisemnie lub pocztą elektroniczną. Zawiadomienia i oświadczenia dokonane w innej formie nie wywołują skutków prawnych ani faktycznych. Za termin przekazania przyjmuje się datę potwierdzenia odbioru dla formy pisemnej albo datę dostarczenia e-maila na wymieniony w Umowie adres. Wszelkie powiadomienia, zawiadomienia, oświadczenia woli i wiedzy określone Umową powinny być składane i dokonywane na następujące załącznikiadresy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wykonawcy: …………………………………………………………………..………… e-mail …………………………………………. do Zamawiającego: ……………………………………………………..…………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia e-mail …………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Strona, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie która zmieniła adres lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia inne dane identyfikacyjne, jest zobowiązana poinformować o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania tym drugą Stronę w formie pisemnej, pod rygorem uznania doręczenia powiadomienia, zawiadomienia, oświadczenia woli i wiedzy na poprzedni adres Strony za dokonane prawidłowo. Umowę sporządzono w przypadkutrzech jednobrzmiących egzemplarzach, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyz których dwa otrzymuje Zamawiający, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………a jeden Wykonawca.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiOsobami upoważnionymi do kontaktu w sprawach bieżących związanych z wykonywaniem Umowy są: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ze strony ZamawiającegoWnioskodacy: ………………………………………………..Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, e-mail: xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx, ze strony Wykonawcy: Xxxxx Xxxxx e-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx Wnioskodawca oświadcza, że posiada status dużego przedsiębiorcy w myśl ustawy z dnia 08 marca 2013 roku o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych (tekst jedn. ………………………………………………Dz.U. z 2021 r. poz. 424, z późn. zm.). W przypadku sprzeczności pomiędzy treścią Umowy a treścią Załączników, wiążące są postanowienia Umowy. Wszelkie zmiany w niniejszej Umowie, jej rozwiązanie lub wypowiedzenia będą dokonywane w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Nieważność lub bezskuteczność poszczególnych postanowień Umowy nie wpływa na ważność i skuteczność pozostałych jej zapisów. Strony zobowiązują się do zastąpienia nieważnych lub bezskutecznych postanowień Umowy, postanowieniami ważnymi i skutecznymi najwłaściwiej oddającymi ich wolę. Strony ustalają, że spory zaistniałe na tle wykonywania niniejszej Umowy będą przekazywane do rozstrzygnięcia sądom w Polsce właściwym dla siedziby EkotechLAB, o ile inny tryb ich rozstrzygania nie wynika z obowiązujących przepisów oraz ustaleń tej Umowy. Ewentualne sprawy sporne związane z niniejszą Umową będą rozstrzygane wg prawa polskiego. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową stosuje się przepisy kodeksu cywilnego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wnioskodawcy, jeden dla EkotechLAB. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29– Program certyfikacji wyrobów konopnych na znak jakości „Golden Cannabis”, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………- Instrukcja stosowania znaku certyfikatu jakości „Golden Cannabis”. Załącznik nr 3 – Procedura EkotechLAB dotycząca wnoszenia skargi oraz odwołania.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Wykonawca oświadcza, że jest w pełni uprawniony do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, a osoby występujące w jego imieniu przy zawarciu umowy są następujące załącznikinależycie umocowane do jego reprezentacji. Wszelka korespondencja związana z realizacją umowy (w tym niezbędne powiadomienia, informacje, wnioski, itp.) sporządzona będzie w formie pisemnej w języku polskim. Korespondencja przekazana za pośrednictwem faksu, poczty elektronicznej lub innego środka służącego do przekazywania informacji na odległość musi być bezzwłocznie potwierdzona w wersji pisemnej za pośrednictwem poczty lub złożona osobiście na wskazane poniżej adresy: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Adres: Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół i Przedszkola w Grębocicach; xx. Xxxxxxx 0/0-0; 00-000 Xxxxxxxxx Telefon: 000 000 000 Email: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx Adres: …………….. Telefon: ………………… Email: ……………………………………… Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. ………………………………………………Cesja wierzytelności wynikająca z niniejszej umowy wymaga zgody Zamawiającego wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Załącznik nr W zakresie nieuregulowanym umową zastosowanie mają przepisy ustawy Pzp i na podstawie art. 8 Pzp przepisy Kodeksu cywilnego, a także ustawy Prawo przewozowe i przepisy o publicznym transporcie zbiorowym Każda ze stron jest zobowiązana niezwłocznie informować drugą stronę o wszelkich zmianach adresów ich siedzib i danych kontaktowych. Niniejsza umowa jest jawna i podlega udostępnieniu na zasadach określonych w przepisach o dostępie do informacji publicznej. Integralną część umowy stanowią: Specyfikacja warunków zamówienia (SWZ), Oferta Wykonawcy, Formularz asortymentowo-cenowy. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, w tym 2 dla Zamawiającego i 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dla Wykonawcy. Zgodnie z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Zespół Ekonomiczno- Administracyjny Szkół i Przedszkola w Grębocicach, xx. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxx 0, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu 000 Xxxxxxxxx. Kontakt z KRSInspektorem Ochrony Danych:, xxxx@xxx00.xxx Pani/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli Pana dane osobowe będą przetwarzane w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca celu realizacji umowy oraz w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………celach kontaktowych związanych z umową. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiŻadna ze Stron nie może przenieść praw i obowiązków wynikających z zawartej Umowy na rzecz osób trzecich, bez pisemnej zgody drugiej Strony. Wykonawca nie może bez pisemnej zgody Zamawiającego przelać wierzytelności na rzecz osób trzecich, ani dokonać innych cesji związanych z realizacją Umowy. Wszelkie zmiany i uzupełnienia zawartej Umowy wymagają zgody obydwu Stron oraz zachowania formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy, zastrzeżonej pod rygorem nieważności. W sprawach nieuregulowanych umową będą miały zastosowanie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ustawa z dnia ……………………………………11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spU. z 2019 r. poz. 2019 późn. zm.) ustawa z o.odnia 23 kwietnia 1964r. Adres siedziby: XxKodeks cywilny (t.j., Dz. Xxxx Xxxxx XX 29U. z 2020 r. poz. 1740), 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (*t.j., Dz. U. z 2020 r. poz. 106); ustawa z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1920); Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Załączniki 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 4 maja 2016 r. nr 119/1 z późn. zm.). W razie ewentualnych sporów, mogących wyniknąć w trakcie realizacji Umowy, Strony będą dążyć do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie ich polubownego rozstrzygnięcia. W przypadku braku porozumienia w ciągu 30 dni od zaistnienia sporu, każda ze Stron może wystąpić z powództwem do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowa została sporządzona w 2 (poświadczona notarialnie lub urzędowodwóch) • Kopia odpisu jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 (jednym) egzemplarzu dla każdej ze Stron. Umowa została sporządzona w postaci elektronicznej, pozwalającej na utrwalenie na trwałym nośniku, z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania możliwością wygenerowania egzemplarza dla każdej Strony. Umowa zostaje zawarta z dniem i złożeniem oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………przez ostatnią ze Stron.

Postanowienia końcowe. Zamawiający jako Administrator danych osobowych powierza Wykonawcy przetwarzanie danych osobowych w zakresie i celu niezbędnym do realizacji umowy, a Wykonawca zobowiązuje się przetwarzać te dane w sposób zapewniający spełnienie wymogów określonych w RODO, jak również w innych przepisach mających zastosowanie do przetwarzania powierzonych danych i obowiązujących w trakcie realizacji niniejszej umowy. W sprawach nie uregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. Spory powstałe w związku z wykonywaniem Umowy będą rozpoznawane przez sąd powszechny właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zamawiającego. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla wykonawcy i dla zamawiającego. Integralną częścią niniejszego Załącznika są część Umowy stanowią następujące załączniki: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Zapytanie ofertowe, Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………Oferta wykonawcy, Załącznik nr 3 – Protokół odbioru. .............................................. .............................................. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Koszalin, dnia ……………………………………. ………………………………………………WZÓR PROTOKOŁU ZDAWCZO - ODBIORCZEGO Przedmiotem niniejszego protokołu zdawczo-odbiorczego są 3 000 egzemplarze albumu dobrych praktyk, który został zrealizowany w ramach projektu pn. Załącznik „Rewitalizacja szansą na aktywną integrację” na podstawie zapytania ofertowego nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Nr 6/ZP/REWI/2021 z dnia ……………………………………02.12.2021 r. Zamawiający niniejszym stwierdza, że przedmiot zamówienia został wykonany zgodnie z umową i treścią zapytania ofertowego. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki Niniejszym protokół stanowi podstawę do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………wystawienia przez Wykonawcę faktury VAT Zamawiającemu.

Postanowienia końcowe. Beneficjent ponosi odpowiedzialność zarówno wobec Administrującego jak i osób trzecich za szkody powstałe w związku z nieprzestrzeganiem RODO, ustawy oraz innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego w zakresie ochrony danych osobowych jak również za przetwarzanie powierzonych do przetwarzania danych osobowych niezgodnie z Umową - na zasadach ogólnych określonych w RODO, w ustawie oraz w ustawie z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.). W przypadku naruszenia obowiązujących przepisów prawa lub postanowień Umowy przez Beneficjenta, Beneficjent zobowiązuje się w szczególności do zaspokojenia wszelkich roszczeń osób trzecich z tytułu naruszenia praw tych osób wskutek naruszenia obowiązujących przepisów prawa lub postanowień Umowy. Jeżeli w następstwie powyższego naruszenia Administrujący lub Administrator zostaną zobowiązani do zapłaty odszkodowania lub kary finansowej, Beneficjent zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu regresowo całości pokrytych kar lub odszkodowań oraz wszelkich związanych z tym wydatków, włączając w to uzasadnione koszty postępowania administracyjnego lub sądowego. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie znajdują przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustawy i RODO. Zmiana Umowy wymaga zachowania formy pisemnej. Umowa zostaje zawarta i wchodzi w życie z dniem podpisania przez obie Strony - w dacie złożenia podpisu przez ostatnią z nich. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: po jednym egzemplarzu dla Administrującego i Beneficjenta. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiczęść Umowy stanowią: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej nr 1: kopia aktu powołania z dnia 27 września 2022 r.; Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……………………………………………………………………………………… Załącznik nr 3: wzór upoważnienia do przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych; Załącznik nr 4: wzór odwołania upoważnienia do przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych; Załącznik nr 5: lista osób odpowiedzialnych po stronie Beneficjenta za realizację obowiązków wynikających z Umowy; Załącznik nr 6: przykładowy zakres informacji o zapewnieniu przez Beneficjenta odpowiednich środków ochrony (technicznych i organizacyjnych), umożliwiających należyte zabezpieczenie danych osobowych, wymaganych art. ……24 ust. 1 i 2 oraz art. 32 RODO; Załącznik nr 7: maksymalny zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania w ramach zbioru Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko 2014-2020; Załącznik nr 8: zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych; Załącznik nr 9: wzór klauzuli informacyjnej, stanowiącej realizację obowiązku informacyjnego. W imieniu: W imieniu: Podpis: …………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ………… Podpis: …………………………………… Imię i nazwisko: ............................................ Imię i nazwisko: ............................................ 1 Wskazanie, iż CUPT reprezentuje interesy Skarbu Państwa dotyczy jedynie umów zawieranych z npjb, w przypadku pjb usunąć zwrot „Skarb Państwa” 2 Należy wpisać odpis z właściwego rejestru, pełnomocnictwo, upoważnienie lub inny dokument, z którego wynika umocowanie reprezentującego do działania w imieniu i na rzecz Beneficjenta. Dane NEXERY3 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 4 Jeżeli dotyczy. 5 J.w. 6 J.w. 7 J.w. 8 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 9 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 10 J.w. 11 J.w. 12 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 13 J.w. 14 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 15 Wyrażenie: Nazwa firmy: NEXERA sp„z późn. zm.” dotyczy umów powierzenia/aneksów do takich umów zawartych już po podpisaniu pomiędzy CUPT a IZ aneksu do wskazanego porozumienia. 16 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z o.ozakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. Adres siedziby: Xx17 Zakres danych musi spełniać wymogi wskazane w art. Xxxx Xxxxx XX 29115 ust. 2 oraz w pkt 1 załącznika XII do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, 00Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006. 18 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 19 Modyfikacja wzoru upoważnienia do przetwarzania danych osobowych nie wymaga aneksowania Umowy. 20 Modyfikacja wzoru odwołania upoważnienia do przetwarzania danych osobowych nie wymaga aneksowania Umowy. 21 Modyfikacja zakresu przetwarzanych danych osobowych nie wymaga zawarcia aneksu do niniejszej Umowy. Informacja o zmianie zakresu przetwarzanych danych osobowych zostanie przekazana Beneficjentowi przez Administrującego w drodze formalnej (*oficjalnie) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia bieżącego stosowania, tj. po dniu powzięcia informacji o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie zmianie. 22 Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu 8 nie dotyczy projektów z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 realizowanych na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 23 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 24 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 25 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 26 Dotyczy wyłącznie beneficjentów realizujących projekty z zakresu pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 na podstawie umów o dofinansowanie zawartych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 27 Nie dotyczy projektów pomocy technicznej POIiŚ 2014-2020 pn. Plan Działań sektora transportu na lata 2014-2016 i kolejnych realizowanych na podstawie umowy/umów o dofinansowanie zawartej/ych z Centrum Unijnych Projektów Transportowych w ramach osi priorytetowej X Pomoc Techniczna. 28 Modyfikacja wzoru klauzuli informacyjnej przez Administrującego nie wymaga aneksowania Umowy. Informacja o zmianie klauzuli informacyjnej zostanie przekazana Beneficjentowi przez Administrującego w drodze formalnej (oficjalnie) do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………bieżącego stosowania, tj. po dniu powzięcia informacji o zmianie.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiStrony dopuszczają możliwość podpisania aneksu do Umowy Generalnej po uprzednim sporządzeniu protokołu konieczności, przy zachowaniu wysokości składki, w następujących przypadkach: Załącznik 1 – Wzór Wniosku zmiany stawki podatku VAT w przypadku zmiany przepisów ustawy o zawarcie podatku od towaru i usług i podatku akcyzowym w odniesieniu odpowiednio do całości lub danej części wartości zamówienia, którego zmiana dotyczy, odpowiednio dla zakresu i wartości usług które zostały zrealizowane po dniu wejścia w życie przepisów dokonujących zmiany stawki podatku VAT, zmiany dotyczące terminów płatności, wysokości i liczby rat składki, w przypadku braku środków na zapłatę składek przez Ubezpieczającego w terminie przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia, bez zmiany wysokości całej składki przy rozłożeniu na raty, zmiany wysokości składki lub raty składki w przypadku zmiany sumy ubezpieczenia, z zachowaniem stawki ustalonej dla danego rodzaju ubezpieczenia, korzystne dla Ubezpieczającego zmiany w zakresie ubezpieczenia, które będą wynikać ze zmian wprowadzonych w okresie obowiązywania Umowy o świadczenie Usługi Dostępu Generalnej do Kanalizacji Kablowej Załącznik ogólnych warunków ubezpieczenia Ubezpieczyciela, ustawowej zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………ust. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej 3-5 ustawy z dnia ……………………………………10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spU. z 2002 r. Nr 200 poz. 1679 ze zm.), wpływającej na wysokość wynagrodzenia Ubezpieczyciela, którego wypłata nastąpiła po dniu wejścia w życie przepisów dokonujących zmiany wysokości minimalnego wynagrodzeniu za pracę, ustawowej zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne ustalonych na podstawie przepisów ustawy z o.odnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t. j. Dz. Adres siedziby: XxU. z 2017 r. poz. Xxxx Xxxxx XX 291778 ze zm.) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych t. j. Dz. U. 2018 r. poz. 1510 ze zm.), 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki wpływającej na wysokość wynagrodzenia Ubezpieczyciela, którego wypłata nastąpiła po dniu wejścia w życie przepisów dokonujących zmian ww. zasad lub wysokości stawek składek. W przypadkach określonych w ust. 1 lit. e - f Ubezpieczyciel, w terminie nie dłuższym niż 15 dni od dnia wejścia w życie nowych przepisów, może zwrócić się do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie Ubezpieczającego z wnioskiem o zmianę wynagrodzenia, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Ubezpieczyciela. Z uprawnienia tego może skorzystać również Ubezpieczający. Jeżeli po upływie 15 – dniowego terminu, Ubezpieczyciel nie zwróci się do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia Ubezpieczającego o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w zmianę wynagrodzenia, Ubezpieczający uzna, iż zmiany przepisów nie mają wpływu na koszty wykonania zamówienia przez Ubezpieczyciela. W przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca o którym mowa w KRS * - ust. 2 zd. 1 lub 2, Ubezpieczyciel będzie zobowiązany pisemnie przedstawić Ubezpieczającemu szczegółową kalkulację uzasadniającą wzrost/obniżenie kosztów, wynikający ze zmiany w/w przepisów. Ubezpieczający dokona analizy przedłożonej kalkulacji w terminie nie dłuższym niż 15 dni od dnia jej otrzymania. Jeżeli uzna, że przedstawiona kalkulacja potwierdza wzrost kosztów ponoszonych przez Ubezpieczyciela, dokona zmiany umowy w tym zakresie. Jeżeli uzna, że przedstawiona kalkulacja nie potwierdza wzrostu kosztów wykonania zamówienia, w wysokości zaproponowanej przez Ubezpieczyciela, nie wrazi zgody na wprowadzenie zmiany, o czym poinformuje Ubezpieczyciela, przedstawiając stosowne uzasadnienie. W takiej sytuacji, w terminie 15 dni od dnia otrzymania odmowy od Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel może ponownie przedstawić kalkulację uzasadniającą wzrost kosztów, z uwzględnieniem uwag Ubezpieczającego. Ubezpieczający ponownie dokona jej analizy, w terminie nie dłuższym niż 15 dni od dnia jej otrzymania, a następnie postąpi odpowiednio w sposób opisany powyżej. Zmiana wynagrodzenia nastąpi od daty wprowadzenia zmiany w umowie i może dotyczyć wyłącznie niezrealizowanej części umowy. Żadna ze Stron nie jest uprawniona do Wniosku o zawarcie przeniesienia swoich praw i zobowiązań z tytułu Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji Generalnej bez uzyskania pisemnej zgody drugiej Strony. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do uzyskania pisemnej zgody Ubezpieczającego na przeniesienie praw i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyobowiązków z Umowy Generalnej także w przypadku zmiany formy prawnej Ubezpieczyciela. W sprawach nieuregulowanych Umową Generalną mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz.U. z 2018 r. poz. 1025 z późn. zm.) Wszelkie zmiany lub uzupełnienia Umowy Generalnej mogą nastąpić za zgodą Stron w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. Sądem właściwym dla sporów, jeżeli które wynikną w związku z realizacją Umowy Generalnej, będzie sąd właściwy dla Ubezpieczającego. Umowę Generalną sporządzono w dwóch (2) jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym (1) egzemplarzu dla każdej ze Stron. 1 W zależności od części przedmiotu zamówienia, której dotyczy Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Generalna.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego. Zmiany Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ……wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu. Wszelkie spory wynikające na tle stosowania Umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla Gminy. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. …………………………………………. …….. ………………………………………….. Grantobiorca Gmina Miasto Szczecin Zgodnie z art. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej 13, 14 i 15 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) – zwanego dalej RODO informuję, iż: Administratorem danych osobowych osób fizycznych jest Gmina Miasto Szczecin - Urząd Miasta Szczecin z siedzibą w Szczecinie, xx. Xxxxx Xxxxxxxx 0. Inspektor ochrony danych w Gminie Miasto Szczecin - Urząd Miasta Szczecin: Dane NEXERYkontaktowe: Nazwa firmyInspektor ochrony danych: NEXERA spXxxxxxxx Xxxxx Urząd Miasta Szczecin, xx. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Xxxxxxxx 0, 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx, telefon: 5223071643 REGON000000000, e-mail: 365432395 KRSxxx@xx.xxxxxxxx.xx www: 0000637244 (*) Załączniki xxx.xx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx_00000.xxx Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań publicznych własnych i zleconych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d, e, f, lub art. 9 ust. 2 lit. a, b, c, e, f, g, h, i, j RODO. Urząd Miasta Szczecin przetwarza dane osobowe, co do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie których istnieje obowiązek prawny ich podania bądź podanie danych osobowych jest dobrowolne w zależności od celu i podstawy prawnej przetwarzania. Jednakże niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować niemożnością realizacji usługi. W przypadku przetwarzania na podstawie art. 6 ust. 1 lit f RODO – prawnie uzasadniony interes administratora może polegać w szczególności na zapewnieniu bezpieczeństwa usług oferowanych lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli udostępnianych poprzez sieci i systemy administratora. W Gminie Miasto Szczecin - Urząd Miasta Szczecin przetwarzane są dane osobowe wrażliwe oraz dane osobowe niewrażliwe w przypadkuzależności od celu i podstawy przetwarzania. Dane osobowe pozyskane są od interesantów, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca osób trzecich i innych organów publicznych w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………zależności od realizowanych zadań. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Zleceniobiorca nie może przelać wierzytelności wynikającej z niniejszej Umowy na osoby trzecie bez zgody Zleceniodawcy. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Strony dołożą wszelkich starań, aby powstałe spory wynikające z realizacji Umowy wyjaśnić i rozwiązać na drodze porozumienia stron. W przypadku braku porozumienia dla rozstrzygnięcia sporu właściwym będzie sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zleceniodawcy. Ww. postanowienie nie oznacza zapisu sąd polubowny. Rozwiązanie umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Umowa obowiązuje z dniem jej podpisania. Załącznik Nr 1 do umowy – Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. Załącznik Nr 2 do umowy - Oferta Zleceniobiorcy. Załącznik Nr 3 do umowy – Umowa Dalszego Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych - jednakowy dla każdej części zamówienia. Załącznik Nr 4 do umowy – Klauzula informacyjna dla osoby, której dane są następujące załącznikiprzetwarzane w ramach realizacji Projektu. Załącznik Nr 5 do umowy - Wzór protokołu zdawczo-odbiorczego - jednakowy dla każdej części zamówienia. Załącznik Nr 6 do umowy - Oświadczenie Zleceniobiorcy. ………………………………………….. …………………………………… Umowa Zawarta w dniu ……….2020 roku w Olsztynie pomiędzy: Załącznik 1 Warmińsko-Mazurską Agencją Rozwoju Regionalnego S.A. w Olsztynie, Xxxx Xxx. Xxxxxx, Bema 3, 10-516 Olsztyn, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Xxxxxxxxx xxx xx XXX 0000000000, XXX 000-00-00-000, posiadającą kapitał zakładowy w wysokości 5.749.000 zł. w całości opłacony, zwaną w dalszej części umowy „Zleceniodawcą” / „Zamawiającym”, reprezentowanym przez: Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 Prezesa Zarządu Xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Członka Zarządu a*: ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… zwaną/ym w dalszej części umowy „Zleceniobiorcą” / „Wykonawcą”, reprezentowanym przez: ……………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia .. ………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. …….. Osobno zwanymi „Stroną” i łącznie zwanymi „Stronami” Umowa została zawarta po przeprowadzeniu postepowania prowadzonego w formie zapytania ofertowego zgodnie z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00zasadą konkurencyjności określoną w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu 2020 z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji zachowaniem zasady uczciwej konkurencji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………równego traktowania Wykonawców.

Postanowienia końcowe. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają przepisy: Kodeksu cywilnego, ustawy – Prawo pocztowe, rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 29 kwietnia 2013 r. w sprawie warunków wykonywania usług powszechnych przez operatora wyznaczonego (Dz.U. z 2013 r. poz. 545), rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie reklamacji usługi pocztowej (Dz.U. z 2018 r. poz. 421), umowy międzynarodowej - Siódmego protokołu dodatkowego do Konstytucji Światowego Związku Pocztowego, Regulaminu Generalnego Światowego Związku Pocztowego wraz z załącznikiem - Regulaminem wewnętrznym Kongresów, Światowej Konwencji Pocztowej oraz Porozumienia dotyczącego pocztowych usług płatniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 206, poz. 1494 oraz z 2014 r. poz. 1824), Regulaminu Poczty Listowej, Światowego Związku Pocztowego z dnia 28 stycznia 2005 r. (Dz. U. z 2007 r. Nr 108, poz. 744) oraz Regulaminu dotyczącego paczek pocztowych, Światowego Związku Pocztowego z dnia 28 stycznia 2005 r. (Dz. U. z 2007 r. Nr 108, poz. 745). Z zastrzeżeniem przypadków wskazanych wprost w Umowie, wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Spory wynikłe z wykonywania Umowy będą rozstrzygane przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach – dwa dla Zamawiającego, jeden dla Operatora. Integralną częścią niniejszego Załącznika Umowy są następujące niżej wymienione załączniki: Załącznik załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik rodzaje przesyłek pocztowych oraz szczegółowe warunki świadczenia usług pocztowych; załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu wykaz cen jednostkowych i opłat za świadczone usługi; załącznik nr 3 – regulamin doręczania przesyłek; załącznik nr 4 – cennik usług Operatora. Przez przesyłki pocztowe rozumie się: przesyłki listowe krajowe i zagraniczne o wadze do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu 2000 g (xxxxxxx A i B): zwykłe – przesyłka nierejestrowana niebędąca przesyłką najszybszej kategorii, zwykłe priorytetowe – przesyłka nierejestrowana najszybszej kategorii, polecone – przesyłka rejestrowana niebędąca przesyłką najszybszej kategorii będąca przesyłką przemieszczaną i doręczaną w sposób zabezpieczający ją przed utratą, ubytkiem zawartości lub uszkodzeniem, polecone priorytetowe – przesyłka rejestrowana najszybszej kategorii, polecone ze zwrotnym poświadczeniem odbioru (ZPO) – przesyłka rejestrowana niebędąca przesyłką najszybszej kategorii oraz przesyłka rejestrowana najszybszej kategorii, przyjęta za potwierdzeniem nadania i doręczona za pokwitowaniem odbioru, z zadeklarowaną wartością – przesyłka rejestrowana niebędąca przesyłką najszybszej kategorii oraz przesyłka rejestrowana najszybszej kategorii, za której utratę, ubytek zawartości lub uszkodzenie operator ponosi odpowiedzialność do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………wysokości wartości przesyłki podanej przez nadawcę.

Postanowienia końcowe. Integralną W sprawach nieuregulowanych w Dokumencie Gwarancyjnym odpowiednie zastosowanie mają przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w tym przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1360 z późn. zm.) oraz ustawa z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z późn. zm.). Dokument Gwarancyjny jest integralną częścią Umowy. Wszelkie zmiany niniejszego Załącznika są następujące załącznikiDokumentu Gwarancyjnego wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. ___________________________ (imię, nazwisko, xxxxxx) ___________________________ (imię, nazwisko, xxxxxx) ___________________________ (imię, nazwisko, xxxxxx) (*) - niepotrzebne skreślić Załącznik nr 8 do Umowy - Regulacje zamawiającego W trakcie prowadzenia Robót (nazwa obiektu, np. linii, stacji itp.) Wykonawca zobowiązany jest postępować zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym techniczno – budowlanymi, normami, standardami obowiązującymi w Polsce oraz instrukcjami, warunkami technicznymi znajdującymi się w Wykazie regulacji wewnętrznych PKP Polskie Linie Kolejowe S.A Załącznik nr 9 do Umowy - WZÓR PROTOKOŁU PRZEKAZANIA TERENU BUDOWY dla zadania: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………Spisany dnia dd.mm.rrrr r. w Miejscowość. xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Adres/y Wykonawcy/ów Podstawa wykonania robót: Umowa nr numer umowy z dnia dd.mm.rrrr r. Komisja została zwołana przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., Centrum Realizacji Inwestycji Region ……………………………………. ………………………………………………. Załącznik pismem nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej numer pisma z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dd.mm.rrrr r. Imię Nazwisko – Stanowisko Jw.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiSpory wynikające z zawartej Umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie odpowiednio przepisy ustawy Kodeksu Cywilnego i innych ustaw obowiązujących w tym zakresie. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy. Załączniki : Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku - Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia (zgodny z Załącznikiem nr 1 do SIWZ) Załącznik nr 2 - Oświadczenie o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu statusie Przedsiębiorcy Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki / nie spełnia warunków * do Kanalizacji Kablowej Załącznik zakwalifikowania go do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw określonych w Załączniku 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L187 z 26.06.2014 r.). Wykonawca potwierdza, iż jest świadomym, że zgodnie z przywołaną w zdaniu poprzedzającym regulacją, do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. * Wykonawca wypełnia przedmiotowy załącznik w przypadku gdy przedmiot zamówienia realizowany jest przez osoby ze strony Wykonawcy w siedzibie Zamawiającego. dostępny po adresem xxxxx://xxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxx-xxxxx-xxx 1 co najmniej 1 osoba - Kierownik zespołu projektowego z wykształceniem wyższym, który posiada doświadczenie zawodowe zgodnie z zapisami ust. V lit. A pkt. 2) SIWZ 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu co najmniej 1 osoba - Kierownik nadzorujący trenowanie rozwiązania-inżynierię wiedzy, który posiada doświadczenie zawodowe zgodnie z zapisami ust. V lit. A pkt. 2) SIWZ 3 co najmniej 1 osoba - Specjalista ds. trenowanie rozwiązania-inżynierii wiedzy, który posiada doświadczenie zawodowe zgodnie z zapisami ust. V lit. A pkt. 2) SIWZ 4 co najmniej 1 osoba - Architekt oprogramowania, który posiada doświadczenie zawodowe zgodnie z zapisami ust. V lit. A pkt. 2) 5 co najmniej 1 osoba - Analityk biznesowy, który posiada doświadczenie zawodowe zgodnie z zapisami ust. V lit. A pkt. 2) SIWZ * W przypadku, gdy wykazano osoby zdolne do Kanalizacji Kablowej wykonania zamówienia będące w dyspozycji innego podmiotu, Wykonawca składający ofertę zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności dołączając w tym celu do oferty zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Miejscowość __________________ Data ____________ Oświadczam, że w ramach niniejszego postępowania przetargowego, oferuję następujący produkt (rozwiązanie): Producent ……........................................................................……………………….. Model ….........................................................................……………………………………. .…… Typ ……………….....................................................................................………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………..... Specyfikacja ............................................................................................................

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik Umowa została sporządzona w 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej jednobrzmiących egzemplarzach z przeznaczeniem po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Ewentualne zmiany umowy muszą być uzgodnione przez obie strony w formie pisemnej pod rygorem nieważności. …………………….. ………………………… ……………………... ……………………………………. ………………………………………………Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Dostawa i uruchomienie wyposażenia audiowizualnego sali konferencyjnej GIG Katowice. Załącznik nr W nawiązaniu do prowadzonego postępowania oraz w związku z wprowadzeniem nowych przepisów dotyczących danych osobowych (RODO) informuję co następuje: Zgodnie z art. 13 ust. 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia ……………………………………27 kwietnia 2016r. Dane NEXERYw sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: Nazwa firmyadministratorem Pani/Pana danych osobowych jest: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Główny Instytut Górnictwa, Plac Gwarków 1; 00-867 Warszawa NIP000 Xxxxxxxx; Obowiązki Inspektora Ochrony Danych, pełni osoba z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób: 5223071643 REGONpod adresem e-mail: 365432395 KRSxxxx@xxx.xx, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego: 0000637244 Dostawa i uruchomienie wyposażenia audiowizualnego sali konferencyjnej GIG Katowice.. Oznaczenie postępowania: FT-2018/09/01, prowadzonym w trybie: przetargu nieograniczonego; odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu Dz. U. z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku2017r. poz. 1579 z późn. zm.), gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………dalej „ustawa Pzp”;

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Dostawca nie może, bez zgody Odbiorcy wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności, przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z Umowy. Wszelka korespondencja, zawiadomienia oraz inne oświadczenia wymagane Umową lub z nią związane składane przez Strony Umowy, będą dokonywane w formie pisemnej osobiście za pokwitowaniem odbioru lub listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres korespondencyjny Dostawcy i Odbiorcy, pod rygorem uznania za niedoręczone. Wszelkie zmiany adresów Strony będą komunikować sobie niezwłocznie pisemnie pod rygorem uznania korespondencji za doręczoną pod dotychczasowym adresem. Strony mają prawo upoważnić inne osoby do odbioru i składania oświadczeń, o których mowa w tym punkcie. Strony oświadczają, że ich aktualne adresy korespondencyjne są następujące załącznikinastępujące: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Dostawca: …………………………… Odbiorca: ………………………………………….. Spory wynikłe na tle wykonywania Umowy Strony zobowiązują się rozstrzygać polubownie w drodze negocjacji. ………………………………………………W przypadku braku takiego porozumienia, spór rozstrzygnie sąd właściwy dla siedziby Odbiorcy. Niniejsza Umowa sporządzona zostaje w formie elektronicznej. Strony dopuszczają możliwość dokonywania zmian Umowy również w formie pisemnej. Integralną część Umowy stanowią Załączniki: Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie – Opis przedmiotu Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29– Specyfikacja oprogramowania, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu zobowiązania do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………zachowania poufności, Załącznik nr 3 – Klauzula Informacyjna Odbiorcy, Załącznik nr 4 – Klauzula Informacyjna Dostawcy, Załącznik nr 5 – Zasady realizacji zobowiązań wynikających z Umowy za pośrednictwem zdalnego dostępu, Załącznik nr 6 – Międzynarodowa Umowa Passport Advantage 1 E0256LL IBM MQ Processor Value Unit (PVU) Annual SW Subscription & Support Renewal 200 01.01.2024 31.12.2024

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiZmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności w postaci aneksu podpisanego przez obie Strony umowy, z wyłączeniem postanowień zawartych w § 2 ust. 10 oraz § 9 ust. 2. Na podstawie art. 144 ust. 1 i 2 ustawy prawo zamówień publicznych zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, z zastrzeżeniem ust. 3. Przewiduje się możliwość dokonania zmiany postanowień umowy w sytuacji: Załącznik wyłączenia części usług z zakresu umowy na skutek sytuacji niemożliwej do przewidzenia przez Zamawiającego lub Wykonawcę przed zawarciem umowy, zmiany w strukturze i organizacji Zamawiającego, Wykonawca bez pisemnej zgody Zamawiającego nie może posługiwać się innymi podmiotami przy realizacji niniejszej umowy, za wyjątkiem określonym w § 9 ust. 2. W sprawach nieunormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459), przepisy Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych, przepisy Ustawy z dnia 22 sierpnia 1997r. o ochronie osób i mienia oraz inne przepisy związane z przedmiotem zamówienia. Wszelkie spory wynikłe z realizacji umowy będzie rozstrzygał Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Niżej wymienione załączniki stanowią integralną część niniejszej umowy: ........................................... usługi bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej mienia i monitoringu nieruchomości zabudowanej stanowiącej własność Zamawiającego - Funduszu Składkowego Ubezpieczenia Społecznego Rolników położonej w xxxxxxxxxxxx Xxxxxxx, xxxx xx. Xxxxxxxxxxxx 00 Wykaz osób, skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Na wezwanie Zamawiającego, Wykonawca przedłoży potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie zanonimizowanych umów o pracę pracowników ochrony skierowanych do realizacji umowy. ...................................... , dnia ............. ............................................................. Niżej podpisani Przedstawiciele stron stwierdzają, co następuje: Wykonawca obejmuje usługę bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej mienia i monitoringu nieruchomości zabudowanej stanowiącej własność Zamawiającego - Funduszu Składkowego Ubezpieczenia Społecznego Rolników położonej w xxxxxxxxxxxx Xxxxxxx, xxxx xx. Xxxxxxxxxxxx 00 wraz ze wsparciem grup interwencyjnych w okresie: od dnia ……………………………. 2018 roku od godz. 12.00 do dnia ……………………………. 2019 roku do godz. 12.00. i istniejące w nim zabezpieczenia, będące własnością Zamawiającego. Wykonawca oświadcza, że przed przejęciem nieruchomości do ochrony dokonał wizji terenu oraz poszczególnych budynków i nie wnosi uwag do stanu ich zabezpieczeń. Całkowita powierzchnia nieruchomości – 2, 6967 ha, Łączna liczba obiektów - 7, w tym: budynek szkoły o powierzchni całkowitej 5 059,40 m², budynek hali sportowej o powierzchni całkowitej – 1 993,60 m², budynek ujeżdżalni o powierzchni 1 404,10 m², budynek warsztatu o powierzchni 1 482,30 m², budynek warsztatowy z paszarnią o powierzchni 313,70 m², budynek internatu o powierzchni 2 685,60 m², budynek kotłowni o powierzchni 375,80 m², mała architektura. urządzenia zabezpieczające CCTV, będące własnością Zamawiającego: 4 szt. rejestratorów DNRO H.263 Network Solution, 28 szt. kamer przemysłowych, komputer Fujitsu Siemens Esprimo (Win XP), monitor Blaupunkt 29´´, monitor Emachine 15´´. Wykonawca oświadcza, że elektroniczny system kontroli obchodów zainstalowany przez Wykonawcę z dniem objęcia usługi jest sprawny i działa prawidłowo. Wykaz sprzętu zainstalowanego i będącego własnością Wykonawcy: kamery IP 4Mpix typ…….. model ……….. – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej sztuk ……………………………… ……………………………… Za konserwację urządzeń/sprzętu i infrastruktury, w celu zapewnienia jej funkcjonalności, odpowiada Wykonawca. Wnioski i uwagi Przedstawicieli Stron: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Przedstawiciele Zamawiającego Przedstawiciele Wykonawcy ……………………………….. ………………………………… ……………………………….. …………………………………. Miejscowość …………………………, dnia ……………………………. Niniejszym oświadczamy, że w miesiącu …………………. roku świadczono usługę prewencyjnych czynności ochrony mienia zabudowanej nieruchomości, całodobowo, przez jednego pracownika. W ramach wykonywania ww. usługi: UWAGI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… podpis osoby upoważnionej Nazwa (Firma) Wykonawcy ………………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. …………………………., Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: siedziby ……………………………………………………………………………………, Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………, Osoba do kontaktów - ……………………………………………………………; Tel. - ......................................................; fax - ......................................................; E-mail: ..............................................................; Oferujemy wykonanie usługi bezpośredniej, stałej ochrony fizycznej mienia i monitoringu nieruchomości zabudowanej w Supraślu, za wynagrodzeniem ryczałtowym, które wynosi: Wynagrodzenie całkowite za wykonanie przedmiotu zamówienia, wynosi: ………………….…… zł netto + VAT .... % = …………..………. zł brutto (słownie: ......................................................................................................................... zł brutto) Wynagrodzenie miesięczne za wykonanie przedmiotu zamówienia, wynosi: ………………….…… zł netto + VAT .... % = …………..………. zł brutto (słownie: ...................................................................................................................... zł. brutto) Wynagrodzenie całkowite oraz miesięczne nie ulegnie zmianie w trakcie realizacji umowy. Termin i sposób świadczenia usługi - 24h/dobę w okresie: nie wcześniej niż od 29 marca 2018 roku od godz. 12:00 - do 29 marca 2019 roku do godz. 12:00 Zrealizowaliśmy/realizujemy w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert …………….. usług ochrony fizycznej osób i mienia obiektu biurowego, każda - o wartości nie mniejszej niż 150 000,00 zł. brutto, w obiekcie/kompleksie obiektów o łącznej powierzchni całkowitej nie mniejszej niż 5.000m2. Zapewniamy, że osoby skierowane do realizacji usługi …………………. (min. 4 osoby) zatrudnione będą na podstawie umowy o pracę …………………………... (min. ½ etatu). Czas dojazdu grupy interwencyjnej wynosi do …… minut (max. 30) od momentu zgłoszenia. Warunki płatności zgodnie z § 6 wzoru umowy. Prowadzimy działalność na podstawie aktualnej ważnej Koncesji w zakresie ochrony osób i mienia nr ……………………… wydanej przez …………………………… Posiadamy ważną, opłaconą polisę OC nr …………………….. wystawioną przez ………………… na sumę gwarancyjną …………………………………………. (nie mniejszą niż 7 000 000,00 zł). Oświadczamy, że przedmiot zamówienia w zakresie: ochrony osób i mienia wykonamy samodzielnie. grupy interwencyjnej zrealizujemy samodzielnie*/przy udziale Podwykonawcy.* ……………………………………………………………. Oświadczamy, że na wezwanie Zamawiającego złożymy wszystkie wymagane oświadczenia/dokumenty w formie wskazanej w Ogłoszeniu, z wyjątkiem ogólnodostępnych: Nazwa dokumentu/oświadczenia* ……………………………………………………… Adres strony internetowej: ……………………………………………………………… Nazwa dokumentu/oświadczenia* ……………………………………………………… Adres strony internetowej: ……………………………………………………………… Nazwa dokumentu/oświadczenia* ……………………………………………………… Adres strony internetowej: ……………………………………………………………… Ponadto Oświadczamy, że: złożona przez nas oferta …………. (wpisać: powoduje lub nie powoduje)* powstanie u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług dla: ……………………………………….……………............................................................ o wartości ………………………………………… (wskazać wartość bez kwoty podatku). oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania określone przez Zamawiającego w IWZ i zobowiązujemy się do jego realizacji na warunkach określonych w IWZ; podane wyżej ceny są ostateczne i zawierają wszystkie koszty Wykonawcy; zapoznaliśmy się z IWZ, w tym z wzorem umowy, nie wnosimy zastrzeżeń i zobowiązujemy się do stosowania określonych warunków oraz w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy zgodnej ze złożoną ofertą oraz postanowieniami IWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w IWZ, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert; Informujemy, że należymy*/ nie należymy* do sektora małych lub średnich przedsiębiorców. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ......................................... , dnia .......................... ………………………………… …………………………………… (nazwa i adres Wykonawcy)

Postanowienia końcowe. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93, ze zm.) oraz ustawy PZP. Umowa podlega prawu polskiemu. Wszelkie spory powstałe w związku z interpretacją lub realizacją Umowy rozstrzygane będą w drodze wzajemnych negocjacji, a w przypadku braku porozumienia przez sąd właściwy dla siedziby ZAMAWIAJĄCEGO. STRONY zobowiązują się do informowania o każdorazowej zmianie adresu. W razie zaniedbania tego obowiązku korespondencję wysłaną na adres podany uprzednio uznaje się za doręczoną. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla ZAMAWIAJĄCEGO i jeden dla WYKONAWCY. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez obydwie STRONY. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące część Umowy stanowią poniżej wymienione załączniki: Załącznik Nr 1 - Opis przedmiotu zamówienia (OPZ) Załącznik Nr 1 do OPZ - Specyfikacja techniczna – oprogramowanie backupu Załącznik Nr 2 do OPZ – Specyfikacja techniczna – urządzenia obsługi backupu Załącznik Nr 3 do OPZ – Specyfikacja techniczna – Sprzęt – elementy pasywne Załącznik Nr 2 do Umowy - Protokół odbioru ilościowego Załącznik Nr 3 do Umowy - Protokół odbioru jakościowego Załącznik Nr 4 do Umowy - Protokół odbioru końcowego Załącznik Nr 5 do Umowy – Protokół odbioru usług wsparcia eksperckiego Załącznik nr 6 do Umowy - Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Indywidualnego Zobowiązania Do Zachowania Poufności ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Warszawa, dnia ……………. z siedzibą w Warszawie (02-528), przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00/00, Niniejszy Protokół dostawy potwierdza dostarczenie przez WYKONAWCĘ, zgodnie z Harmonogramem realizacji Umowy, do siedziby Prokuratury Krajowej w Warszawie, przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00/00, na podstawie Umowy nr …. z dnia ….. na ….. niżej wymienionych paczek: Oznakowanie paczki ________________ w ilości ________________sztuk; zawierającej __________________________________________________________ Oznakowanie paczki ________________ w ilości ________________sztuk; zawierającej __________________________________________________________ Oznakowanie paczki ________________ w ilości ________________sztuk; zawierającej __________________________________________________________ Uwagi do dostawy __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________ Reprezentant Wykonawcy ___________________ Reprezentant Zamawiającego Warszawa, dnia ……………. z siedzibą w Warszawie (02-528), przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00/00, Niniejszy Protokół odbioru potwierdza odbiór jakościowy przez ZAMAWIAJĄCEGO, Sprzętu i Oprogramowania w dniu ……………………………………. …………………na podstawie Umowy nr……………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………Sprzęt:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią Instytucja Pośrednicząca jest uprawniona do weryfikacji sposobu rekrutacji w kontekście prawidłowości zastosowanych procedur. W przypadku stwierdzenia naruszenia procedur, wyniki rekrutacji mogą zostać anulowane w całości lub w części. Ostateczna interpretacja niniejszego Załącznika są następujące załącznikiRegulaminu rekrutacji należy do Beneficjenta w oparciu o prawodawstwo Rzeczypospolitej Polskiej i Unii Europejskiej, po zasięgnięciu w uzasadnionych przypadkach opinii IP. Regulamin może ulec zmianie np. w sytuacji zmiany dokumentów programowych dotyczących Projektu. Zmiana Regulaminu obowiązuje od dnia publikacji na stronie internetowej projektu. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się zapisy Kodeksu Cywilnego, Standardu realizacji usługi w zakresie wsparcia bezzwrotnego na założenie własnej działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 i prawa krajowego dotyczącego EFS. Wykaz załączników: Załącznik 1 – Formularz rekrutacyjny; Karta oceny formalnej formularza rekrutacyjnego; Karta oceny merytorycznej formularza rekrutacyjnego; Formularz diagnozy potrzeb szkoleniowych Karta oceny predyspozycji kandydata Karta wyniku oceny Opis sektorów wykluczonych z możliwości ubiegania się o otrzymanie wsparcia zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z 18.12.2013; Wzór Wniosku o zawarcie Umowy druku US-7 Wzór zaświadczenia ZUS Wzór umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej usług szkoleniowych Oświadczenie uczestnika projektu Miejscowość …………………….., dn. ……………………. …………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr …… (podpis Beneficjenta) 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli Taka sytuacja ma miejsce w przypadkumomencie, gdy wniosek podpisuje np. osoba niefigurująca bezrobotna urodziła dziecko, niemniej w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci związku z tym, iż jest niezatrudniona nie pobiera od pracodawcy świadczeń z tytułu urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego. W związku z tym, należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………ją traktować jako osobę bezrobotną.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie spory wynikające z realizacji Umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy miejscowo ze względu na siedzibę Zamawiającego. Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron. W zakresie nieuregulowanym postanowieniami Umowy zastosowanie znajdą powszechnie obowiązujące przepisy, w szczególności przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. Zadanie 1 Odczynniki do hodowli Lp. Nazwa Ilość op. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 op.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. op.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Pożywka CnT-PR-HC - podłoże do izolacji i ekspansji komórek nabłonkowych rogówki. Zdefiniowany chemicznie, nie zawiera składników pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego, zawiera oczyszczone czynniki wzrostu i zoptymalizowaną pożywkę podstawową w celu zwiększenia proliferacji komórek oraz czynniki PCT. Nie zawiera czerwieni fenolowej ani antybiotyków/środków przeciwgrzybiczych. Pożywka dostarczana w formie zamrożonej, 1op=500ml 12 2 Pożywka CnT-XP3 - podłoże podtrzymujace do biopsji tkanek w hodowli eksplantacyjnej przez ponad 7 dni bez utraty żywotności lub struktury tkanki. Zdefiniowany chemicznie, nie zawiera składników pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego, 1op=250ml 12 Razem: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 2 Klej fibrynowy Tisseel Lyo Lp. Nazwa Ilość zest. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 zest.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. zest.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Tisseel Lyo 2 mL - zestaw dwuskładnikowego kleju fibrynowego 20 2 Tisseel Lyo 4 mL - zestaw dwuskładnikowego kleju fibrynowego 20 3 Tisseel Lyo 10 mL - zestaw dwuskładnikowego kleju fibrynowego 10 Razem: - ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 3 Surowica ludzka Lp. Załącznik Nazwa Ilość opak. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 opak.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. opak.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu Surowica ludzka, typ AB, inaktywowana termicznie, sterylna, przeznaczona do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia hodowli komórkowych, op. 100 ml 1 ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 4 Wyposażenie do hodowli Lp. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spIlość szt. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 szt.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. szt.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Ostrze specjalistyczne PD82, jednorazowe, sterylne, wykonane ze stali nierdzewnej. Kompatybilne z o.orękojeścią PD. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli Pakowane pojedynczo w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: blistry 100 ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 5 Materiały eksploatacyjne do drukarki 3D Lp. Nazwa Ilość opak. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 opak.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. opak.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Sterylne puste kartridże z zatyczką typu end and tip caps, 3 mL; op.10 szt., nr kat. CSC010311101. 10 2 Puste kartridże z zatyczką typu end and tip caps, 3 mL; op. 50 szt., nr kat. CSC010311502. 2 3 Konektror – Air adapter connector - op.3 szt., nr kat. 000000020889. 2 4 CELLMIXER, nr kat. KT0000000000 2 Razem: - ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 6 Odczynniki Lp. Nazwa Ilość opak. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 opak.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. opak.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 2-Propanol (alkohol izopropylowy), cz.d.a, 1op. =5 L 2 2 Róż bengalski, odczynnik do celów laboratoryjnych i analitycznych, proszek, op. 5g 1 Razem: - ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 7 Przeciwciało Lp. Nazwa Ilość szt. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 szt.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. szt.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Przeciwciało monoklonalne, mysie, anty-ludzkie KRT14 / CK14 / Cytokeratin 14 skoniugowane z FITC przeznaczone do barwień fluorescencyjnych, 100 ul. Nr kat. LS-C535410 lub równoważny. 2 ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy Zadanie 8 Odczynnik do hodowli komórkowej 2 Lp. Nazwa Ilość opak. Cena jednostkowa netto PLN (za 1 opak.) Stawka VAT Wartość netto (ilość opak. x cena jedn. opak.) Wartość brutto Określenie oferowanego przedmiotu zamówienia (min. Nazwa Producenta i nr katalogowy) 1 Roztwór TrypLE™ Express Enzyme (1X), bez czerwieni fenolowej, 1op. = 500 ml, odpowiednik thermo, 12604021 lub równoważny. 2 ………………………………………………………………… Podpis Wykonawcy .............................................. Pieczątka Wykonawcy ................................ ............................................... Data podpis Wykonawcy 1,2 Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ PO, pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiPrawem właściwym dla umowy jest prawo polskie. W sprawach nieuregulowanych w umowie zastosowanie mają przepisy polskie, a w szczególności: przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2019 poz. 1145 ze zm. ) oraz ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 1186 ze zm. ) wraz z aktami wykonawczymi do niej. Językiem umowy jest język polski. Nadzór ma obowiązek niezwłocznego, pisemnego poinformowania Zamawiającego o wszelkich zmianach swojego statusu prawnego, a także o wszczęciu postępowania upadłościowego, likwidacyjnego lub karnego (w przypadku podejrzenia o zaangażowanie się w praktyki korupcyjne w związku z realizacją umowy), a także o każdej zmianie adresu swojej siedziby. Jeżeli do sprawnej realizacji umowy niezbędne okażą się dodatkowe wzajemne uzgodnienia, Xxxxxx dokonają ich niezwłocznie. Prawa i obowiązki, a w szczególności zobowiązania finansowe nie mogą być przekazane na rzecz osób trzecich bez pisemnej zgody Stron. Wszelkie ewentualne kwestie sporne powstałe na tle wykonania umowy Strony rozstrzygać będą polubownie, w drodze wzajemnych negocjacji. W przypadku nie dojścia do porozumienia w terminie 30 dni od dnia podjęcia negocjacji - spory podlegają rozstrzyganiu przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, przy czym jeden egzemplarz - dla Nadzoru i dwa - dla Zamawiającego. Wykaz załączników stanowiących integralną część umowy: Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Kopia oferty Nadzoru, Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu Dokumentacja projektowo-techniczna, Załącznik nr 3 - Kopia umowy z Wykonawcą robót budowlanych, Załącznik nr 4 - Oświadczenie Nadzoru o ochronie informacji. Załącznik nr 4 do Kanalizacji Kablowej umowy ……………………… W związku z wykonywaniem przez Nadzór zobowiązań z tytułu umowy nr …………………………….., Izba Administracji Skarbowej we Wrocławiu zobowiązuje Nadzór do: Zachowania w ścisłej tajemnicy informacji niejawnych, danych objętych tajemnicą skarbową oraz danych osobowych, uzyskanych w trakcie wykonywania umowy niezależnie od formy przekazania tych informacji i ich źródła, zarówno w trakcie trwania umowy, jaki i po jej rozwiązaniu. Wykorzystania informacji jedynie w celach określonych ustaleniami umowy oraz wynikających z uregulowań prawnych obowiązujących w Polsce i Unii Europejskiej. Podjęcia wszelkich niezbędnych kroków dla zapewnienia, że żaden pracownik Nadzoru ani inna osoba z pomocą której Wykonawca realizuje umowę nie ujawni informacji chronionych ani ich źródła, zarówno w całości, jak i w części, osobom lub firmom trzecim, bez uzyskania uprzednio wyraźnego upoważnienia na piśmie od Izby Administracji Skarbowej we Wrocławiu. Odnotowywania i zgłaszania wszelkich zaobserwowanych lub podejrzewanych słabości związanych z bezpieczeństwem informacji w systemach lub usługach. Ujawnienia informacji jedynie tym osobom, którym będą one niezbędne do wykonywania powierzonych im czynności i tylko w zakresie, w jakim odbiorca informacji musi mieć do nich dostęp dla celów realizacji zadania wynikającego z tytułu umowy nr ……………………………... Niekopiowania, niepowielania, ani w jakikolwiek inny sposób nierozpowszechniania jakiejkolwiek części określonych informacji, z wyjątkiem uzasadnionej potrzeby do celów związanych z realizacją umowy nr ………………………….., po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody od Izby Administracji Skarbowej we Wrocławiu. Stwierdzam własnoręcznym podpisem, że znane są mi moje obowiązki w zakresie ochrony informacji, wynikające z niżej wymienionych ustaw : Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781); Ustawa z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742; Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zm.). Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art.13 lub art.14RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego oraz realizacji umowy w niniejszym postępowaniu Oświadczam, że jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za ujawnienie, przekazanie, wykorzystanie, zbycie lub oferowanie do zbycia informacji chronionych, zdobytych w trakcie wykonywania umowy. Każda z osób uczestniczących w realizacji przedmiotu umowy zobowiązała się wobec Nadzoru nie ujawniać żadnych informacji, z którymi zapozna się podczas wykonywania czynności zleconych do realizacji oraz zapoznała się z treścią zobowiązania co do zachowania poufności informacji. Wykaz pracowników i osób trzecich, biorących udział w realizacji umowy po stronie Wykonawcy, stanowi załącznik do niniejszego oświadczenia. …………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………..

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika 1. W sprawach nieunormowanych w Regulaminie stosuje się przepisy aktów prawa powszechnie obowiązującego, w tym ustawę z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny. (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1145 z późn. zm.). Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania Zarządzenia przez dyrektora. W EUROPEJSKIM CENTRUM SOLIDARNOŚCI Formularz stanowi wstępną rezerwację terminu, nie stanowi potwierdzenia rezerwacji usług, nie jest formą zawarcia umowy. NAZWA WYDARZENIA: DATA: RODZAJ / właściwy zaznacz konferencja debata projekcja filmowa gala spektakl wystawa koncert warsztat edukacyjny inny: ORGANIZATOR PARTNERZY DANE DO UMOWY/ FAKTURY KIEROWNIK PROJEKTU ze strony organizatora imię, nazwisko: telefon: e-mail: Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że szczegółowe informacje dot. przetwarzania danych znajdują się pod następującym adresem: xxx.xxx.xx/XXXX KRÓTKI OPIS PROJEKTU PROPONOWANE MIEJSCE REALIZACJI PROJEKTU WŁAŚCIWE ZAZNACZ audytorium sala wystaw czasowych ogród zimowy | NA SPECJALNE OKOLICZNOŚCI foyer | NA SPECJALNE OKOLICZNOŚCI antresola | przestrzeń przynależna do audytorium biblioteka | NA SPECJALNE OKOLICZNOŚCI sala warsztatowa nr 4 | 3 piętro (duża) sala warsztatowa nr 5 | 3 piętro (duża) czytelnia archiwum | 2 piętro | NA SPECJALNE OKOLICZNOŚCI mediateka | NA SPECJALNE OKOLICZNOŚCI SZCZEGÓŁY REALIZACJI PROJEKTU liczba uczestników wydarzenia 1 dzień: 2 dzień: 3 dzień: charakter projektu zamknięty ⬜ otwarty ⬜ wstęp wolny ⬜ zaproszenia ⬜ bilety ⬜ grupa zorganizowana ⬜ opcje dodatkowe / właściwe podkreślić stanowiska wystawiennicze scenografia dodatkowa sprzedaż oznakowanie przestrzeni, np. tabliczki, plakaty | forma: branding sponsorski | forma: HARMONOGRAM PROJEKTU czas trwania wydarzenia rozpoczęcie | data: godzina: zakończenie | data: godzina: montaż data: godzina | od: do: próby | np. spektakl, koncert data: godzina | od: do: demontaż data: godzina | od: do: WYPOSAŻENIE TECHNICZNE STANDARDOWE | podkreśl wybrane opcje (*) koszt sprzętu technicznego z obsługą, wykraczający ponad wyposażenie standardowe, pokrywa organizator • nagłośnienie | liczba mówców jednocześnie na scenie: - opcja standard: max 4 mikrofony bezprzewodowe - w przypadku wykorzystania nagłośnienia niestandardowego należy dołączyć rider techniczny • oświetlenie podstawowe punktowe - w przypadku wykorzystania oświetlenia niestandardowego należy dołączyć rider techniczny • system projekcji kinowych w audytorium | wymiary ekranu 12 m × 7 m • ekran i projektor konferencyjny w audytorium | wymiary ekranu 7 m × 4 m • pilot do zmiany slajdów • ekran podglądu prezentacji • podpięcie komputera na scenie • ściana wizyjna duża: 9 x TV LCD 46” (3 m × 1,75 m) • ściana wizyjna mała: 4 x TV LCD 46” (2 m × 1,12 m) • meble konferencyjne | np. krzesła, stoły, fotele, inne - opcja standard: 6 foteli, 3 stoliki niskie, mównica, krzesła i stoły konferencyjne - liczba i planowaną przestrzeń użycia: DODATKOWE OPCJE TECHNICZNE PŁATNE | podkreśl wybrane opcje NIE DOTYCZY WYDARZEŃ WSPÓŁORGANIZOWANYCH (*) koszt usług i sprzętu technicznego, wykraczający ponad wyposażenie standardowe, pokrywa organizator • system tłumaczenia symultanicznego(*) języki: liczba odbiorników: • kabina tłumaczeń symultanicznych: (bez technika) kabina 1 kabina 2 kabina 3 kabina 4 • rejestracja dźwięku (do 10 h/ dziennie | format mp3 bez obróbki • miejsce rejestracji: • mikrofon bezprzewodowy • mikrofon bezprzewodowy nagłowny • sztalugi | max. 30 szt.: • kostka dziennikarska • użycie projektora oraz systemu dźwiękowego na antresoli | transmisja z 1 kamery ze sceny • montaż dodatkowego podstawowego systemu nagłośnieniowego w holu głównym: • montaż dodatkowego wielostrefowego systemy nagłośnienia w holu głównym: • projektor GOBO: • inne ze strony organizatora, np. streaming, dodatkowa obsługa: • podest sceniczny | moduły o wym. 2 m × 1 m, max 9 m × 6 m: DODATKOWE USŁUGI - liczbę osób koniecznych do obsługi wydarzenia określa pracownik działu marketingu ECS w zależności od wielkości i rodzaju wydarzenia - dodatkowe usługi służb pomocniczych po godzinach otwarcia budynku są następujące załącznikipłatne - godziny otwarcia budynku: Załącznik 1 MAJ — WRZESIEŃ | 10–20 PAŹDZIERNIK — KWIECIEŃ | 10–18 • szatnia z obsługą (*) liczba gości: przedział czasowy | od: do: • serwis sprzątający (*) od: do: • ochrona(*) od: do: • technik obiektu (*) od: do: • inspektor p.poż. (*) od: do: USŁUGI CATERINGOWE - wyłączność firmy działającej na terenie ECS – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 Amber Side - aby uzyskać szczegółową ofertę cateringową, należy skontaktować się bezpośrednio z managerem Amber Side: Xxxxx Xxxxxxxx, tel. + 00 000 000 000; e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx xxxxxxxxx.xx UWAGA: w przypadku planowanych usług cateringowych podczas wydarzenia należy zarezerwować dodatkową przestrzeń • typ usługi (zaznaczyć opcję) UWAGI: przerwa kawowa lunch kolacja bankiet SPRZEDAŻ NA TERENIE ECS - wyłączność firmy WPG S.A. prowadzącej sklep muzealny - aby uzyskać zgodę na sprzedaż publikacji itp. podczas wydarzenia, należy kontaktować się z managerem: Xxxx Xxxxxxxxxx, tel. 000 000 000, e-mail: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx GODZINY OTWARCIA WYSTAWY STAŁEJ - MAJ — WRZESIEŃ poniedziałek – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej piątek | 10–19 sobota – niedziela | 10–20 - PAŹDZIERNIK — KWIECIEŃ poniedziałek, środa – piątek | 10–17 sobota – niedziela | 10–18 wtorek | nieczynna Data zwiedzania: Godzina: Liczba osób: PROGRAM WYDARZENIA pozycja obowiązkowa lub jako dodatkowy załącznik INFORMACJE DODATKOWE OD ORGANIZATORA …………………………………………………………………… podpis kierownika projektu WZÓR SKRÓCONEGO FORMULARZA ZAMÓWIENIA TYTUŁ WYDARZENIA ORGANIZATOR nazwa instytucji, imię i nazwisko, tel., e-mail LOKALIZACJA w ECS DATA | widełki godzinowe LICZBA UCZESTNIKÓW WYMAGANIA SPRZĘTOWE ekran, rzutnik, nagłośnienie, tłumaczenie symultaniczne, rejestracja dźwięku, wyseparowane łącze internetowe, zamówienia nietypowe ARANŻACJA PRZESTRZENI, UKŁAD MEBLI CATERING uwaga: przy salach warsztatowych podawane są wyłącznie napoje i drobne przekąski, ciepłe dania serwowane są w barze i w restauracji KRÓTKI OPIS WYDARZENIA trzy zdania i/lub skrócony harmonogram w punktach KIEROWNIK PROJEKTU ze strony ECS IMIĘ, NAZWISKO OSOBY, KTÓRA ODBIERZE KLUCZ OD OCHRONY / dotyczy sal warsztatowych USŁUGI CATERINGOWE - wyłączność firmy działającej na terenie ECS – Amber Side - aby uzyskać szczegółową ofertę cateringową, należy kontaktować się bezpośrednio z managerem Amber Side: Xxxxx Xxxxxxxx, tel. + 00 000 000 000; e-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxx.xx UWAGA: w przypadku planowanych usług cateringowych podczas wydarzenia należy zarezerwować dodatkową przestrzeń SPRZEDAŻ NA TERENIE ECS - wyłączność firmy WPG S.A. prowadzącej sklep muzealny - aby uzyskać zgodę na sprzedaż publikacji itp. podczas wydarzenia, należy skontaktować się z managerem: Xxxx Xxxxxxxxxx, tel. 000 000 000, e-mail: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx GODZINY OTWARCIA WYSTAWY STAŁEJ - MAJ — WRZESIEŃ poniedziałek – piątek | 10–19 sobota – niedziela | 10–20 - PAŹDZIERNIK — KWIECIEŃ poniedziałek, środa – piątek | 10–17 sobota – niedziela | 10–18 wtorek | nieczynna …………………………………………………………………… podpis kierownika projektu WZÓR WNIOSKU O WSPÓŁORGANIZACJĘ WYDARZENIA NAZWA WSPÓŁORGANIZOWANEGO WYDARZENIA ADRES WSPÓŁORGANIZATORA DOKŁADNY OPIS WYDARZENIA pod kątem zgodności ze statutem ECS z proponowanym programem i proponowanym podziałem zadań merytorycznych między Współorganizatorem i ECS PROPONOWANA PRZESTRZEŃ w budynku ECS do realizacji wydarzenia CZAS TRWANIA WYDARZENIA data: godziny: OSOBA DO KONTAKTU imię: nazwisko: adres e-mail: adres do korespondencji: Oświadczam, że akceptuję zasady współorganizacji wydarzeń określone w Regulaminie współorganizacji wydarzeń i najmu w Europejskim Centrum Solidarności. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………….……………………………………………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sppodpis Współorganizatora lub osoby przez niego upoważnionej NAZWA WSPÓŁORGANIZATORA ALBO NAJEMCY DATA i MIEJSCE SPORZĄDZENIA PROTOKOŁU DATA WYSTĄPIENIA SZKODY MIEJSCE WYSTĄPIENIA SZKODY DATA STWIERDZENIA SZKODY CZY DO PROTOKOŁU JEST ZAŁĄCZONA DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA LUB INNE DOWODY / jeżeli tak, to jakie OPIS SZKODY i PRZYCZYN POWSTANIA w szczególności, czy uszkodzenie budynku czy ruchomości tj. z o.owyposażenia itp. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji EWENTUALNE UZGODNIENIE CO DO SPOSOBU i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………TERMINU NAPRAWIENIA SZKODY przez Współorganizatora albo Najemcę

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiW przypadku, gdy w trakcie realizacji Umowy przetwarzane będą dane osobowe, Wykonawca zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016 u, s. 1) RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał w celu realizacji niniejszej Umowy. Specyfikacja warunków zamówienia oraz oferta Wykonawcy stanowią załączniki 1 i 2 do niniejszej umowy i znajdują się w posiadaniu Stron. Wszelkie spory mogące wyniknąć pomiędzy Stronami w związku z niniejszą umową lub z nią związane, będą rozstrzygane w pierwszej kolejności w drodze porozumienia pozasądowego. Wszelkie spory, które nie będą mogły być załatwione polubownie, podlegać będą rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla miejsca siedziby Zamawiającego. Strony zobowiązują się do wzajemnego informowania o zmianach miejsca ich siedziby. W przypadku niedopełnienia powyższego, korespondencję wysłaną pod ostatni wskazany adres uważa się za skutecznie doręczoną. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2021, poz. 1129) oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.) a tkże powszechnie obowiązujące przepisy prawa. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy, drugi dla Zamawiającego. Zamawiający Wykonawca ................................................. (nazwa i adres Wykonawcy) W postępowaniu na “Usługę wydruku centralnego dla potrzeb Łódzkiego Urzędu Wojewódzkiego w Łodzi”. jako Wykonawca ubiegający się o udzielenie zamówienia w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w SWZ przedstawiam oświadczenie o dysponowaniu urządzeniami przeznaczonymi do realizacji zamówienia : Załącznik l.p. Niniejszym oświadczam iż na potrzeby przedmiotowego zamówienia dysponuję: marka, model: podstawa prawna dysponowania: (np.: własność Wykonawcy, umowa najmu, itp.) 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 24 urządzeniami wielofunkcyjnymi monochromatycznymi 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………28 urządzeniami wielofunkcyjnymi kolorowymi ………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji .. Data i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………podpis osoby upoważnionej

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy z dnia ……………………………………23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Dane NEXERYEwentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały się rozstrzygać ugodowo. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego ze względu na siedzibę MSZ sądu powszechnego. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, o wszystkich zmianach mających miejsce wobec niego lub wobec rzeczy zakupionych lub wykonanych za środki pochodzące z dotacji, a w szczególności do informowania o: Nazwa firmywszelkich zmianach adresu, numerów telefonicznych i faksów, osób upoważnionych do reprezentacji, itp.; przekształceniach własnościowych, likwidacji, wszczęciu postępowania upadłościowego, zawieszeniu lub zaprzestaniu działalności; wszelkich roszczeniach skierowanych przez osoby trzecie względem kwoty dotacji lub rzeczy zakupionych w ramach niniejszej umowy. MSZ zastrzega sobie prawo do decyzji co do środków dotacji lub rzeczy za nie zakupionych lub wykonanych w razie zaistnienia przesłanek określonych w ust. 3 pkt 2. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron, załączniki stanowią integralną część umowy. Niniejsza umowa wchodzi w życie z dniem zawarcia, z zastrzeżeniem § 2 ust. 1 i ust.2. ZAŁĄCZNIKI do umowy dotacji: NEXERA spoferta; aktualny szczegółowy opis działań w projekcie; xxxxxxxx xxxxxx projektu; aktualny harmonogram projektu; kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji/pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego/ pełnomocnictwo do zawarcia umowy/w przypadku przedstawicielstw fundacji zagranicznych - kopia zezwolenia właściwego ministra, na podstawie którego prowadzona jest działalność w Polsce oraz statut fundacji macierzystej przetłumaczony na język polski; wzór sprawozdania z wykonania projektu; wytyczne dotyczące informowania o projektach oraz znakowania projektów realizowanych w ramach polskiej współpracy rozwojowej; informacja o przetwarzaniu danych osobowych w związku z realizacją zadania publicznego umowa pomiędzy Zleceniobiorcami, którzy złożyli ofertę wspólną, określająca prawa i obowiązki każdego z nich, w tym zakres ich świadczeń składających się na realizację projektu (jeżeli dotyczy); 1 Nie później niż do 31 grudnia 2021 r. 2 Przez poniesienie wydatków należy rozumieć zapłatę za określone dobra lub usługi. 3 Np. rozliczenie delegacji, zgodnie z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub urzędowo) • Kopia odpisu samorządowej jednostce sfery budżetowej z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………tytułu podróży służbowej

Postanowienia końcowe. Spory mogące wyniknąć z niniejszej umowy podlegają rozstrzygnięciu sądów powszechnych właściwych ze względu na siedzibę Zamawiającego. Wykonawca ma obowiązek ochrony informacji niejawnych i danych osobowych uzyskanych podczas realizacji przedmiotu umowy zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wykonawca, w razie konieczności, zapewni zachowanie wszelkich wymogów określonych przepisami Ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 roku o ochronie informacji niejawnych. Ponadto niezależnie od danych podlegających ochronie zgodnie z procedurami określonymi w ustawie o ochronie informacji niejawnych, Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich danych oraz informacji uzyskanych w wyniku wykonania Umowy, również po jej wykonaniu. Zmiana niniejszej umowy wymaga dla swej ważności formy pisemnej. Integralną częścią niniejszego Załącznika część niniejszej umowy stanowią dokumenty wymienione w §2 ust. 2 Umowy. Strony obowiązane są następujące załączniki: zawiadamiać się wzajemnie o zmianie adresów. W razie uchybienia temu obowiązkowi doręczenia na adres dotychczasowy albo na adres wskazany w rejestrze właściwym dla danej Xxxxxx uważać się będzie za skutecznie dokonane. Nagłówki umieszczono w niniejszej Umowie jedynie dla wygody stron, nie wywierają one wpływu na interpretację Umowy. W sprawach nie uregulowanych Umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego, Prawa zamówień publicznych oraz Prawa budowlanego. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach – jeden egzemplarz dla Wykonawcy i dwa egzemplarze dla Zamawiającego. Załącznik nr 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej - Opis Przedmiotu Zamówienia; Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej …………- Oferta Wykonawcy; ……………………………………. …… ………………………… ……………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …………… ……………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 Prawa i obowiązki Stron wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie. W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 217), ustawy z dnia 11 września 2019 r. r. – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U.2021.1129); W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1740) Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane opłacane z dofinansowania udzielonego przez CRP stosuje się odpowiednio przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę CRP. Niniejsza umowa została sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, z tego 1egzemplarz dla Beneficjenta i 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej dla CRP. ………………………………………………. ……………………………………………….. Załącznik Nr 1 – Wniosek/zaktualizowany wniosek na realizację zadania; Załącznik Nr 2 – Wzór raportu końcowego; Załącznik Nr 3 - Regulamin Programu Centrum Rzeźby Polskiej w Orońsku pn. Rzeźba w przestrzeni publicznej dla Niepodległej – 2022; Załącznik Nr 4 –Wzór protokołu odbioru zadania; Xxxxxxxxx Xx 0 - Xxxxx dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania przestrzenią Załącznik Nr 6 - Oświadczenie RODO Załącznik Nr 7 - Uchwała jednostki samorządu terytorialnego bądź inna decyzja odpowiednich władz samorządowych, stanowiącą zgodę na posadowienie obiektu Załacznik nr 1 8 –Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu informacji do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik zamieszczenia na stronie internetowej Załacznik nr 2 9 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………plakatu informacyjnego

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Dostawca nie może, bez zgody Odbiorcy wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności, przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z Umowy. Wszelka korespondencja, zawiadomienia oraz inne oświadczenia wymagane Umową lub z nią związane składane przez Strony Umowy, będą dokonywane w formie pisemnej osobiście za pokwitowaniem odbioru lub listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres korespondencyjny Dostawcy i Odbiorcy, pod rygorem uznania za niedoręczone. Wszelkie zmiany adresów Strony będą komunikować sobie niezwłocznie pisemnie pod rygorem uznania korespondencji za doręczoną pod dotychczasowym adresem. Strony mają prawo upoważnić inne osoby do odbioru i składania oświadczeń, o których mowa w tym punkcie. Strony oświadczają, że ich aktualne adresy korespondencyjne są następujące załącznikinastępujące: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Dostawca: ………………………………………………. ……………………………………………….. Odbiorca: Żelazna 32, 00-832 Warszawa Spory wynikłe na tle wykonywania Umowy Strony zobowiązują się rozstrzygać polubownie w drodze negocjacji. W przypadku braku takiego porozumienia, spór rozstrzygnie sąd właściwy dla siedziby Odbiorcy. Niniejsza Umowa sporządzona zostaje w formie elektronicznej. Strony dopuszczają możliwość dokonywania zmian Umowy również w formie pisemnej. Integralną część Umowy stanowią Załączniki: Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie – Opis przedmiotu Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29– Specyfikacja oprogramowania, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu zobowiązania do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………zachowania poufności, Załącznik nr 3 – Klauzula Informacyjna Odbiorcy, Załącznik nr 4 – Klauzula Informacyjna Dostawcy, Załącznik nr 5 – Zasady realizacji zobowiązań wynikających z Umowy za pośrednictwem zdalnego dostępu, Załącznik nr 6 – Międzynarodowa Umowa Passport Advantage 1 E0256LL IBM MQ Processor Value Unit (PVU) Annual SW Subscription & Support Renewal 200 01.01.2023 31.12.2023

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Wykonawca nie może, bez pisemnej pod rygorem nieważności zgody Zamawiającego, przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków, w tym również wierzytelności, wynikających z Umowy. Z zastrzeżeniem pozostałych postanowień Umowy, wszelka korespondencja, zawiadomienia oraz inne oświadczenia związane z Umową dla których zastrzeżono formę pisemną, składane będą osobiście przez Stronę za pokwitowaniem odbioru lub listem poleconym na adres korespondencyjny Wykonawcy lub Zamawiającego, pod rygorem uznania za niedoręczoną. Strony zgodnie potwierdzają, że w przypadku złożenia oświadczenia, o którym mowa w zdaniu poprzednim, przez którąkolwiek ze Stron, w postaci elektronicznej i opatrzenia go kwalifikowanym podpisem elektronicznym oraz przesłania za pomocą poczty elektronicznej na adres przedstawiciela Strony, o którym mowa w § 13 ust. 1 bądź ust. 2 Umowy, a w przypadku Wykonawcy również na adres e-mail Zamawiającego: xxx@xxx.xxx.xx (łącznie), takie oświadczenie jest tożsame z oświadczeniem złożonym w formie pisemnej i dostarczeniem go do siedziby Strony. W takiej sytuacji Xxxxxx, która otrzymała oświadczenie, zobowiązana jest niezwłocznie potwierdzić drugiej Stronie otrzymanie oświadczenia w formie elektronicznej, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, bez konieczności dodatkowego posługiwania się listem poleconym. Wszelkie zmiany adresów Strony będą komunikować sobie niezwłocznie pod rygorem uznania korespondencji za doręczoną. Strony oświadczają, że ich aktualne adresy korespondencyjne są następujące załącznikinastępujące: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Zamawiający: Centralny Ośrodek Informatyki, al. Jerozolimskie 132-136, Warszawa (02-305); Wykonawca: …………………………………………………………………….…… Wszelkie zmiany postanowień zawartej Umowy mogą nastąpić za zgodą obu Stron poprzez zawarcie aneksu do Umowy w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiej zmiany, z zastrzeżeniem wyraźnie odmiennych postanowień Umowy oraz z uwzględnieniem postanowień ust. 4 poniżej. Zgodnie z art. 781 § 2 Kodeksu cywilnego Strony zgodnie potwierdzają, że złożenie oświadczenia, przez którąkolwiek ze Stron, w postaci elektronicznej i opatrzenie go kwalifikowanym podpisem elektronicznym jest tożsame z oświadczeniem złożonym w formie pisemnej i stanowi zachowanie wymogu co do formy określonego w Umowie. W sprawach nieuregulowanych w Umowie mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa, w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy PZP. Zamawiający jest instytucją gospodarki budżetowej. Funkcję organu założycielskiego w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych wykonuje MC. Zważywszy na powyższe Wykonawca wyraża zgodę na przeniesienie wszystkich praw i obowiązków Zamawiającego wynikających z Umowy na jednostkę nadzorującą, MC, bądź inną jednostkę rządową, która sprawować będzie funkcję jednostki nadzorującej wobec Zamawiającego, bez konieczności uzyskania odrębnej zgody Wykonawcy, producenta Oprogramowania lub podmiotu przez niego autoryzowanego. W przypadku zaistnienia pomiędzy Stronami sporu, wynikającego z Umowy lub pozostającego w związku z Umową, Strony zobowiązują się do podjęcia próby jego rozwiązania w drodze mediacji. Mediacja prowadzona będzie przez Mediatorów Stałych Sądu Polubownego przy Prokuratorii Generalnej Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z Regulaminem tego Sądu. W przypadku braku takiego porozumienia, spór rozstrzygnie sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowę sporządzono w formie elektronicznej.2 Integralną część Umowy stanowią Załączniki: Załącznik nr 1 - Oferta; Załącznik nr 2 - Opis Przedmiotu Zamówienia; Załącznik nr 3 - Wzór Protokołu Odbioru; Załącznik nr 4 - Wzór Protokołu Usunięcia Awarii; Załącznik nr 5 - Wzór Protokołu Odbioru Ilościowego; Załącznik nr 6 - Wzór umowy dalszego powierzenia przetwarzania danych osobowych. … Centralny Ośrodek Informatyki Xx. Xxxxxxxxxxxxx 000-000, Xxxxxxxx (02-305) Wyszczególnienie: Zamawiający potwierdza prawidłową dostawę do obydwu Lokalizacji i dokonuje odbioru końcowego niżej wymienionych:Lp. Specyfikacja Ilość Uwagi PKWIU3 Zamawiający stwierdza, że przedmiot odbioru: wyszczególniony w poz. ………………….. zostaje odebrany*, wyszczególniony w poz. ………………….. NIE zostaje odebrany*, Przyczyny odrzucenia (w przypadku odrzucenia odbioru) ……………………………………….. Przedmiot odbioru został dostarczony w terminie* Przedmiot odbioru NIE został dostarczony w terminie* Uwagi i postanowienia dodatkowe ……………………………….. Załączniki: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ … Centralny Ośrodek Informatyki Xx. Xxxxxxxxxxxxx 000-000, Xxxxxxxx (02-305) Zgłoszenie awarii zostało dokonane dnia ........................... o godz. …………………… w ……………………poprzez …………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …………………….. ………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: .. ……………………………………….. Zamawiający stwierdza, że usunięcie awarii dnia ........................... o godz. ……………………zostaje: odebrane*, odrzucone*. Przyczyny odrzucenia (w przypadku odrzucenia odbioru) ……………………………….. termin został dotrzymany* termin NIE został dotrzymany* Uwagi i postanowienia dodatkowe ……………………………….. ………………………….…… ……………………………….. Przedstawiciel Wykonawcy Przedstawiciel Zamawiającego … Centralny Ośrodek Informatyki Xx. Xxxxxxxxxxxxx 000-000, Xxxxxxxx (02-305) ……………………………….. UWAGA: niniejszy protokół nie potwierdza odbioru jakościowego Urządzeń i Oprogramowania. ………………………….…… ……………………………….. Przedstawiciel Wykonawcy Przedstawiciel Zamawiającego zawarta w Warszawie w dniu złożenia podpisu przez ostatnią ze Stron, pomiędzy: Centralnym Ośrodkiem Informatyki z siedzibą w Warszawie, adres: Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 000-000, 00-000 Xxxxxxxx, wpisanym do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000372110, NIP: 7252036863, REGON: 100999489, zwanym dalej: „Procesorem”, reprezentowanym przez:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika Jeżeli na podstawie sprawozdań lub czynności kontrolnych uprawnionych organów zostanie stwierdzone, że Uczestnik/-czka projektu wykorzystał/a wsparcie ze środków Budżetu Państwa oraz środków Unii Europejskiej niezgodnie z przeznaczeniem, nienależnie lub w nadmiernej wysokości, Uczestnik/-czka projektu zobowiązuje się do zwrotu odpowiedniej części lub całości tych środków wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczonych odpowiednio od dnia ich otrzymania. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają zasady przepisy Kodeksu Cywilnego. Spory związane z realizacją z umowy strony będą się starały rozwiązać polubownie, a w przypadku braku porozumienia spór rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby Projektodawcy. Zmiany umowy mogą być dokonywane wyłącznie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Wszelkie załączniki wymienione w treści umowy są następujące załącznikijej integralną częścią. Umowę sporządzono i podpisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Załączniki: Załącznik 1 1– Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Dane osobowe Uczestnika/-czki projektu Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu Oświadczenie Uczestnika/-czki projektu w odniesieniu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. zbiorów: Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych Załącznik 3 – Oświadczenie Uczestnika/-czki projektu w odniesieniu do zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych Załącznik 4 – Zaświadczenie o zatrudnieniu Załącznik 5 – Oświadczenie o prowadzonej działalności gospodarczej (jeśli dotyczy) Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu - Dane osobowe Uczestnika/-czki projektu Dane uczestnika Imię Nazwisko PESEL Kraj Polska Rodzaj uczestnika indywidualny Płeć* Kobieta Mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu projektu Wykształcenie* ISCED 0 Niższe niż podstawowe (brak formalnego wykształcenia) ISCED 1 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 3 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjalnej, zasadniczej zawodowej, technikum lub liceum – wykształcenie maksymalnie średnie) ISCED 4 Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 5-8 Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane kontaktowe uczestnika Województwo Powiat Gmina Obszar* Miasto Wieś Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail Dane dotyczące zatrudnienia Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do Kanalizacji Kablowej projektu pracujący Nazwa miejsca pracy Adres miejsca pracy Kategoria przedsiębiorstwa (zaznacz właściwe) Mikroprzedsiębiorstwo (mniej niż 10 pracowników) Małe przedsiębiorstwo (mniej niż 50 pracowników) Średnie przedsiębiorstwo (mniej niż 250 pracowników) Duże przedsiębiorstwo (więcej niż 250 pracowników) Podmiot ekonomii społecznej Przedsiębiorstwo społeczne Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Wykonywany zawód Inny Instruktor praktycznej nauki zawodu Nauczyciel kształcenia ogólnego Nauczyciel wychowania przedszkolnego Nauczyciel kształcenia zawodowego Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej Pracownik instytucji rynku pracy Pracownik instytucji szkolnictwa zawodowego Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej Pracownik poradni psychologiczno-społecznej Rolnik Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia ……………………………………20 grudnia 1990r. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA spo ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1991 r. Nr 7, poz.24, z późn. zm) Szczegóły i rodzaj wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia* TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 dostępu do mieszkań* TAK NIE Osoba z niepełnosprawnościami* TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI Osoba o innej niekorzystnej sytuacji* społecznej (*innej niż wymienione) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie TAK NIE ODMOWA PODANIA INFORMACJI Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………– Oświadczenie Uczestnika/-czki projektu

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiDo bieżącej współpracy w sprawach związanych z wykonywaniem umowy, w tym do składania oświadczeń związanych z realizacją umowy upoważnieni są: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ze strony Zamawiającego: ……….……, adres poczty elektronicznej: ………………….., w szczególności w zakresie koordynacji prawidłowego wykonywania umowy oraz w przypadku nieobecności ……… – podpisania protokołu na zasadach określonych w § 4, …….……, adres poczty elektronicznej: ………………….., w szczególności w zakresie podpisania protokołu na zasadach określonych w § 4 – w przypadku jednoczesnej nieobecności …………..; ze strony Wykonawcy: …….……, adres poczty elektronicznej: ………………….., …….……, adres poczty elektronicznej: …………………… Zmiana osób wskazanych w ust. 1 następuje poprzez pisemne powiadomienie drugiej Strony i nie stanowi zmiany treści umowy w rozumieniu ust. 3. Zmiana treści umowy, wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności i musi być zgodna z art. 144 pzp. Rozwiązanie i odstąpienie od umowy również wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Jako podstawową formę kontaktu Strony ustalają korespondencję prowadzoną drogą elektroniczną oraz kontakt telefoniczny przy użyciu danych teleadresowych, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, z zastrzeżeniem ust. 5. Na każde żądanie Zamawiającego, Wykonawca jest zobowiązany udzielić informacji w formie pisemnej. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. –Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579, z późn. zm.), ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1191, z późn. zm.), ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, z późn. zm.). Spory powstałe w związku z wykonywaniem umowy Strony zgodnie poddają rozstrzygnięciu sądu powszechnego właściwego miejscowo ze względu na siedzibę Zamawiającego. Umowę sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach: 1 dla Wykonawcy, 2 dla Zamawiającego. Integralną częścią umowy są następujące załączniki: załącznik nr 1: kopia upoważnienia/pełnomocnictwa do reprezentowania Zamawiającego; załącznik nr 2 (i załącznik nr 2a): odpis z właściwego rejestru (i kopia pełnomocnictwa do reprezentowania Wykonawcy); załącznik nr 3: OPZ; załącznik nr 4 (i załącznik nr 4a): kopia oferty Wykonawcy z dnia………………… (i harmonogram realizacji umowy); załącznik nr 5: scenariusz spotu o długości 30 sekund – temat ogólna profilaktyka; załącznik nr 6: scenariusz spotu o długości 15 sekund – temat ogólna profilaktyka; złącznik nr 7: Tekst do ulotek; załącznik nr 8: Wzór protokołu odbioru przedmiotu umowy; załącznik nr 9: Wzór oświadczenia Wykonawcy; załącznik nr 10: Klauzule informacyjne Zamawiającego. ……………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: …………………….

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik Spory wynikające z zawartej Umowy będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednio przepisy ustawy Kodeksu Cywilnego i innych ustaw obowiązujących w tym zakresie. Zamawiający i Wykonawca zgodnie oświadczają, iż charakter świadczonych usług w ramach realizowanego przedmiotu Umowy przez Wykonawcę nie wymaga zawarcia dodatkowych umów przychodowych w ramach których Zamawiający świadczyłby jakiekolwiek odpłatne usługi na rzecz Wykonawcy. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu do Umowy. Umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 – Wzór Wniosku egzemplarzu dla każdej ze Stron. Sekretarz Komisji Przetargowej lub inna osoba wyznaczona Osoby odpowiedzialne za nadzór i realizację umowy Dział Prawny Inna osoba w zależności od charakteru zamówienia (np. w zakresie RODO) …… …… * Wykonawca wypełnia przedmiotowy załącznik w przypadku gdy przedmiot zamówienia realizowany jest przez osoby ze strony Wykonawcy w siedzibie Zamawiającego. Składając ofertę w postępowaniu o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej udzielenie zamówienia, którego przedmiotem jest ……………………………..…………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu .. oświadczamy, że: Nie należymy do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia ……………………………………16.02.2007r. Dane NEXERY: o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2019 r. poz. 369) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli ofertę w postępowaniu Należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2019 r. poz. 369) z Wykonawcą/ Wykonawcami wskazanymi w poniższej tabeli. W załączeniu przedstawiamy informację i dowody o wpływie przynależności do tej samej grupy kapitałowej na zakłócenie konkurencji. Lp. Nazwa firmy: NEXERA sppodmiotu, adres Wykonawca oświadcza, że spełnia warunki / nie spełnia warunków * do zakwalifikowania go do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw określonych w Załączniku 1 do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L187 z o.o26.06.2014 r.). Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29Wykonawca potwierdza, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki iż jest świadomym, że zgodnie z przywołaną w zdaniu poprzedzającym regulacją, do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa roczna suma bilansowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………przekracza 43 milionów EUR.

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiWszelkie zmiany Umowy wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności. Strony oświadczają, że zapoznały się z postanowieniami niniejszej umowy i nie wnoszą do niej zastrzeżeń. Obowiązki i prawa wynikające z Umowy nie mogą być w żadnym wypadku przenoszone na osoby trzecie. Dokumentem nadrzędnym nad Umową jest Regulamin. Wszelkie spory powstałe w trakcie realizacji niniejszej umowy strony będą starały się rozwiązać polubownie. W przypadku braku porozumienia spory podlegają rozstrzygnięciu przez sąd właściwy dla Beneficjenta. W razie braku możliwości kontaktu Stron formą wskazaną w § 2 pkt 13 niniejszej umowy, korespondencja będzie przesyłana na adresy Stron, podane w komparycji. W przypadku nieodebrania korespondencji wysłanej pod w/w adres, będzie ona uznawana za doręczoną z upływem ostatniego dnia, w którym mogła zostać odebrana. W przypadkach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie będą miały przepisy Kodeksu Cywilnego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze storn. Umowa wchodzi w życie w dniu jej zawarcia. Załącznik: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Z OŚWIADCZENIEM UCZESTNIKA PROJEKTU ……………………………………………………. …………………… ……………………………………………………………………… Informacja Administratora w związku z przetwarzaniem danych – zgodnie z art. Załącznik nr 13 ust. 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego dalej RODO) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Politechnika Białostocka, xx. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxxx (zwana dalej Uczelnią), tel.: 00 000 00 00, xxx.xx.xxx.xx, e-mail: xxxxxxxx@xx.xxx.xx; Administrator, zgodnie z art. 37 ust. 1 lit. a) RODO, powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, może się Pani/Pan kontaktować za pomocą poczty elektronicznej pod adresem: xxx@xx.xxx.xx. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: zawarcia i realizacji umowy z związku z realizacją projektu zgodnie z celami określonymi w § 2 ust. 4 Regulaminu Projektu ”ZIREG – Zintegrowany Program Politechniki Białostockiej na rzecz Rozwoju Regionalnego” – na podstawie art. 6 ust 1 lit. b RODO, rozliczeń finansowych, jeżeli będzie to wynikało z udzielonego wsparcia – na podstawie przepisów prawa regulujących te kwestie - art. 6 ust. 1 lit. c RODO. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być dostawcy usług internetowych administratora, dostawcy usług pocztowych i kurierskich, obsługa prawna administratora oraz inne podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresach niezbędnych do realizacji wyżej określonych celów oraz przez okres wynikający z przepisów prawa dotyczący archiwizacji. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz z zastrzeżeniem przepisów prawa przysługuje Pani/Panu prawo do: sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, Przysługuje Pani/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza powszechnie obowiązujące przepisy w tym zakresie. Podanie danych jest wymogiem umownym niezbędnym do wzięcia udziału w Projekcie. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości skorzystania z działań w ramach projektu ”ZIREG – Zintegrowany Program Politechniki Białostockiej na rzecz Rozwoju Regionalnego”. Dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22. ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UMOWY: FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU „ZIREG - Zintegrowany Program Politechniki Białostockiej na rzecz Rozwoju Regionalnego” Numer rekrutacyjny Wiek w chwili przystąpienia do projektu Wykształcenie ponadgimnazjalne *ISCED 3 (ukończone: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) policealne *ISCED 4 (ukończone szkoły policealne) wyższe *ISCED 5-8 (ukończone studia) inne (proszę wpisać ……………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. ……………………..) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo2 ( w tym student/tka) Osoba pracująca3 Wykonywany zawód/ Miejsce zatrudnienia Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (*innej niż wymienione powyżej) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: 4 …………………………… …………………………………………… Data, miejsce Czytelny podpis uczestnika

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………Wszelkie zmiany w treści umowy wymagają sporządzenia i podpisania aneksu pod rygorem nieważności oraz mogą być dokonywane w zakresie i formie zgodnej z obowiązującymi przepisami. ………………………………………………Strony dołożą wszelkich starań, by ewentualne spory rozstrzygnąć polubownie. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia ……………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp. z o.o. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w W przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca nie dojdą do porozumienia, spory rozstrzygane będą przez Sąd Powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. W przypadku, gdy w KRS * trakcie realizacji Umowy przetwarzane będą dane osobowe, Wykonawca zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej „RODO”), przepisów ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2019 r. poz. 1781) oraz i innych przepisów prawa w tym zakresie, dla celów związanych z realizacją umowy. W sprawach nie uregulowanych Umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumentyKodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U.2019 poz. 1145) oraz ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r., jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie poz. 1843) Integralną częścią umowy jest : Załacznik nr 1 - Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu - Oferta Wykonawcy Załącznik nr 3 - Protokóło odbioru ilościowego/jakościowego/końcowego Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy. W dniu _________________ r. w związku z Umową nr __________ DOKONANO / NIE DOKONANO* odbioru ilościowego / jakościowego/ końcowego*: Zgodność Sprzętu z treścią Oferty Wykonawcy stanowiącej Załącznik nr 2 do Kanalizacji Kablowej Dataumowy Zgodnie z Umową odbiór Sprzętu powinien nastąpić do dnia ____________________ r. Odbiór Sprzętu został wykonany w terminie/nie został wykonany w terminie* Dokonano / nie dokonano* instalacji sprzętu oraz przeprowadzono instruktaż użytkowania sprzętu zgodnie z instrukcją obsługi i warunkami gwarancji (jeżeli wymagany) __________________________________________________________________________________ Załączniki: ……………………_________________ _________________ Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Zamawiającego i Wykonawcy. Za Zamawiającego: Za Wykonawcę:

Postanowienia końcowe. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załączniki: Załącznik 1 – Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu W odniesieniu do Kanalizacji Kablowej Załącznik 2 – Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej ………………………………………………. ………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1458, z późn. zm.). W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy. Niniejsza umowa została sporządzona w …… jednobrzmiących egzemplarzach, z tego …... egzemplarz(y) dla Zleceniobiorcy(-ców) i ………………………………… dla Zleceniodawcy. Dane NEXERYZleceniobiorca(-cy): Zleceniodawca: Nazwa firmy.................................................... .............................................. ZAŁĄCZNIKI: NEXERA spOferta realizacji zadania publicznego. Kopia aktualnego wyciągu z o.owłaściwego rejestru lub ewidencji* / pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego*. Adres siedzibyZaktualizowana oferta realizacji zadania publicznego* Zaktualizowany plan i harmonogram działań* Zaktualizowane rezultaty zadania* Zaktualizowane zestawienie kosztów realizacji zadania* Zaktualizowane źródła finansowania kosztów realizacji zadania* Zaktualizowana szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania20). Oświadczenie w zakresie danych uzupełniających niezbędnych do zawarcia umowy. POUCZENIE Zaznaczenie „*”, np.: Xx„rejestrze* / ewidencji*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Xxxx Xxxxx XX 29Przykład: „rejestrze* / ewidencji *”. Konstruując umowę na podstawie niniejszego wzoru, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki należy stosować się do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie wskazań zawartych w przypisach odnoszących się do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia poszczególnych postanowień. Umowa ma charakter ramowy. Oznacza to, że można ją zmieniać, w tym uzupełniać, o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa ile te zmiany nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: ……………………wpływają na zmianę znaczenia istotnych postanowień umowy.

Postanowienia końcowe. Strony wyznaczają następujące osoby jako odpowiedzialne za realizację Umowy: ze strony Zamawiającego: (…) , e-mail (…) , tel. (…); ze strony Wykonawcy: (…), e-mail: (…), tel. (…). Strony upoważniają do podpisu protokołów odbioru: ze strony Zamawiającego: (..). ze strony Wykonawcy: (…). Zmiana osób i danych wskazanych w ust. 1 i 2 nie wymaga zmiany Umowy i następuje w drodze pisemnego poinformowania drugiej Strony. Za dni robocze Strony przyjmują dni od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. W sprawach nieuregulowanych Umową zastosowanie mają w szczególności przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego oraz ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Zmiany Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem ust. 3 oraz § 3 ust. 8. Spory wynikłe w związku z realizacją Umowy będzie rozpoznawał sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania przez ostatnią ze Stron. Umowa została sporządzona w formie pisemnej/elektronicznej zgodnie z art. 781 § 2 Kodeksu cywilnego. Integralną częścią niniejszego Załącznika są następujące załącznikiczęść Umowy stanowią: Załącznik nr 1 - Upoważnienie do reprezentowania Zamawiającego; Załącznik nr 2 - Wydruk z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego Wykonawcy; Załącznik nr 3 - Szczegółowy Opis Przedmiotu Umowy; Załącznik nr 4 – Wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji przedmiotu Umowy; Załącznik nr 5 - Protokół częściowego/końcowego odbioru przedmiotu Umowy Załącznik nr 6 - Wzór oświadczenia podatkowego Wykonawcy Załącznik nr 7 – Wzór Wniosku oświadczenia o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej zachowaniu poufności Załącznik 2 – nr 8 - Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej umowy dalszego powierzenia przetwarzania danych osobowych Załącznik nr 9 - Lista osób wykonujących prace na rzecz KPRM Załącznik nr 10 - Protokół kontroli przeprowadzenia szkolenia z zasad obsługi osób z niepełnosprawnościami Załącznik 11 - oferta Wykonawcy Miejsce i data dokonania odbioru Przedmiotu Umowy: ……………………………………………………………. …………………………………….. Ze strony Zamawiającego: ……………………………………………………………. Załącznik nr 1 Wzór Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Wniosek o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej z dnia …………………………………… (imię i nazwisko osoby upoważnionej) Ze strony Wykonawcy: ………………………………………………………. Dane NEXERY: Nazwa firmy: NEXERA sp………………………………………… (imię i nazwisko osoby upoważnionej) Przedmiotem odbioru w ramach Umowy nr …. z o.odnia …. Adres siedziby: Xx. Xxxx Xxxxx XX 29, 00-867 Warszawa NIP: 5223071643 REGON: 365432395 KRS: 0000637244 (*) Załączniki do wniosku: • Kopia dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia działalności telekomunikacyjnej (poświadczona notarialnie lub urzędowo) • Kopia odpisu z KRS/zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej • Pełnomocnictwo do składania oświadczenia woli w przypadku, gdy wniosek podpisuje osoba niefigurująca w KRS * - do Wniosku o zawarcie Umowy o świadczenie Usługi Kolokacji i połączenia sieci należy załączyć odpowiednie dokumenty, jeżeli Umowa ramowa i Umowa Szczegółowa nie są zawierane jednocześnie Załącznik nr 2 Wzór Zamówienia Usługi Dostępu do Kanalizacji Kablowej Data: jest ………………………… Potwierdzenie należytego wykonania Umowy (odpowiednie podkreślić): TAK (potwierdzam należyte wykonanie bez zastrzeżeń) TAK (potwierdzam należyte wykonanie – zastrzeżenia) ………………………………………………………………………………………… NIE…………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. ……………………………….. ze strony Zamawiającego ze strony Wykonawcy Firma: ......................................................................................................................................... Adres: Ulica: ................................................................. nr domu: ........... nr mieszkania: ............ kod pocztowy: .................. Gmina:................................................................................. Powiat: .......................................................Województwo: ............................................. Identyfikator podatkowy NIP ........................................................................................... Urząd Skarbowy:............................................................................................................... ………………………………… Podpis