умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).

від «____» _________ 20____ року

Депозитарна установа ПАТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

Заява про приєднання до Договору

(П.І.Б.) (паспорт: серія _________ № __________, виданий_____________________, дата видачі______________, реєстраційний номер облікової картки платника податків________, місце проживання: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________) (від імені якого діє __________________(заповнюється у разі підписання Заяви представником Депонента)(надалі - Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї Заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку у цінних паперів для фізичних осіб ( резидентів і нерезидентів),

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент засвідчує, що він ознайомився з умовами Договору, погоджується з ними та зобов’язується їх виконувати.

Депонент засвідчує, що він ознайомився з Xxxxxxxx та Внутрішніми документами Депозитарної установи, розміщеними на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx, погоджується з ними та зобов’язується їх виконувати.

________________________ ______________________________

(підпис) (X.X.X.)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана ________________ (дата)

Рахунок для оплати депозитарних послуг:

№________________________________, код банку 334851

Отримувач ПАТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа:

_______________

М.П.

Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 р.

Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0

xxxxxx xxxxxxxxxxxx діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

, м. Донецьк , 83086, xxx.Xxxxxx, 00 / 000/ 000-46-11, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

зберігача цінних паперів серії АВ №493255 від 21.10.2009 р.

Україна, м. Донецьк 83086, вул.Xxxxxx, 38

/062/ 000-00-00,000-00-00

Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4

/044/000-00-00, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

ПІБ

________________________________

вид документа, №, серія, дата

документу, що посвідчує особу

________________________________

орган, який видав документ,

що посвідчує особу

________________________________

Місце проживання

________________________________

реєстраційного номера облікової картки платника податків

________________________________

ЗАЯВА

ПРОШУ відкрити рахунок у цінних паперах на підставі ДОКУМЕНТІВ:

Заява про приєднання до договору про обслуговування рахунку у цінних паперах Анкети рахунку у цінних паперах фізичної особи, картки із зразком підпису
Копії паспорту та реєстраційного номера облікової картки платника податків
Анкети (опитувальника) клієнта-фізичної особи Анкети (опитувальника) клієнта-фізичної особи- підприємця (заповнюється у разі реєстрації фізичної особі, як суб’єкта підприємницької діяльності )
належним чином засвідчена копія документа, виданого органом державної податкової служби, що підтверджує взяття фізичної особи на облік як платника податку (надається у разі реєстрації фізичної особі ,як суб’єкта підприємницької діяльності ) Інше________________________________________________

З внутрішніми документами Депозитарної установи ознайомлений.

Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл ПАТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться ПАТ «ПУМБ», визначається ПАТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від ПАТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані

___________________________________________________ПІБ

(підпис)

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ

№ та дата реєстрації в журналі вхідної кореспонденції

№______________від__________________

№ та дата в журналі операцій

№______________від__________________

Контролер

Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 р.

Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0

xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

АНКЕТА РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ

X.X.X. власника рахунку

Громадянство

2.

Місце проживання

3.

Дата народження

Місце народження

Поштова xxxxxx

Вид, серія та № документу,

що посвідчує особу

Xxx та коли виданий документ,

що посвідчує особу

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Телефон/ Ел. пошта (e-mail)

10.

ПІБ розпорядника рахунком/

Керуючий рахунком (код юридичної особи)

11.. За наявністю

Поточний рахунок

12. № _______________________________ код банку ____________

Найменування банківської установи

13.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ

14.

Спосіб надання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, обумовлений договором про відкриття рахунку у ЦП: особисто, поштою.

Спосіб отримання інформаційних повідомлень засобами (згідно чинних тарифів на послуги Депозитарної установи):

web-сайт ПУМБ

e-mail

рекомендованим листом

кур’єрська доставка

Термін отримання інформації за рахунком у цінних паперах, обумовлений договором про обслуговування рахунку у цінних паперах.

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету

(дата)

(підпис)

КАРТКА ІЗ ЗРАЗКАМИ ПІДПИСІВ

Депонент повідомляє зразки підписів, які необхідно вважати обов’язковими при проведенні операцій по рахунку у цінних паперах.

Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання депозитарних операцій по рахунку у цінних паперах

№ _____________________ , вважати дійсними при наявності на них одного з вказаних підписів.

ПІБ

Зразок підпису

Власник рахунку

(підпис)

Розпорядник рахунку у цінних паперах (оформлюється анкетою розпорядника рахунку, та документами, що підтверджують наявність повноважень)

За наявністю

Засвідчую справжність підпису (підписів) гр. _________________, який (які) здійснено у моїй присутності. ____________________________ (підпис та прізвище уповноваженого працівника банку)

Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи___________________ М.П.

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ

№ та дата реєстрації в журналі розпоряджень / вхідної кореспонденції

№______________від__________________

№ та дата в журналі операцій

№______________від__________________

Контролер

Додаток

до Програми ідентифікації, вивчення

та прийнятності клієнтів

ПАТ „ПУМБ”

Анкета (опитувальник) клієнта-фізичної особи, що заповнюється клієнтом-фізичною

особою при первинній ідентифікації

№ з/п	НАЗВА	Відповідь
	Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
	Дата народження
	Місце народження
	Громадянство (для нерезидентів)
	Місце проживання або перебування
	Місце тимчасового перебування на території України для нерезидентів
	відомості про документ, що посвідчує особу
	Ідентифікаційний (реєстраційний) номер (за його наявності) або номер паспорта громадянина України, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби (органів доходів і зборів) про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера
	Місце роботи, посада. Номери контактного телефону та факсу (за наявності), адреса електронної пошти (за наявності)
	Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявності)
	Вид підприємницької діяльності (за наявності)
	Ідентифікаційні дані особи, яка відкриває рахунок на ім’я клієнта; ідентифікаційні дані фізичної особи (фізичних осіб), уповноваженої (уповноважених) діяти від імені клієнта та ідентифікаційні дані особи; документ на підставі якого діє особа (назва, дата, термін дії); ІПН; місце проживання або перебування
	Інформація про належність особи до публічних діячів або до пов'язаних з ними осіб
	Характеристика фінансового стану клієнта наявність нерухомості, що знаходиться у особистій власності; наявність рухомого майна, що знаходиться у особистій власності; наявність цінних паперів, що знаходиться у особистій власності; наявність рахунків у інших банках; наявність кредитів у інших банках та їх сума; наявність депозитів у інших банках та їх сума; щомісячний дохід/обслуговування з зарплатного проекту; наявність фінансової підтримки з боку третіх осіб; інша (на погляд клієнта) документована інформація, що дозволяє оцінити його фінансовий стан;
	Характеристика джерел та обсягів надходження коштів та інших цінностей на рахунки клієнта (у тому числі тих, що очікує клієнт, який раніше не обслуговувався)
	Дата відкриття рахунку та/або здійснення операції без відкриття рахунку на суму, що дорівнює або перевищує 150000 гривень, або суму, еквівалентну зазначеній сумі в іноземній валюті
	Підтвердження клієнтом того факту, що інформація, приведена клієнтом є актуальною на поточну дату, повною, достовірною у всіх відношеннях, що клієнт зобов'язується терміново повідомляти ПАТ «ПУМБ» про будь-які зміни в цій інформації, які можуть статися в період обслуговування в Банку
	Дата заповнення та підпис клієнта

Додаток

до Програми ідентифікації, вивчення та прийнятності клієнтів ПАТ “ПУМБ”

Анкета (опитувальник), що заповнюється клієнтом

фізичною особою підприємцем для ідентифікації

УВАГА!

Усі графи опитувальника повинні бути заповнені. Заповнення треба проводити у відповідності з зазначеними у ньому питаннями інформацією, що вимагається.

Якщо інформація, яку треба заповнити у конкретному рядку не стосується клієнта (наприклад, відсутні ліцензії, не має пов’язаних публічних діячів тощо) – треба заповнити рядок «Не має», а не пропускати пункт.

Прізвище ім’я по батькові (за наявності)

Ідентифікаційний (реєстраційний) номер (за його наявності) або серія та номер паспорта громадянина України, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби (органів доходів і зборів) про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера

Дата народження

Громадянство (для нерезидентів)

Відомості про документ, що посвідчує особу:

Назва	Серія та номер	Дата видачі	Xxx виданий

Адреса реєстрації

Адреса тимчасового перебування на території України (для нерезидентів/ тимчасово переселених з зони АТО)

Чи є фізична особа – підприємець податковим резидентом США?

Так Ні
Якщо зазначено «Так», фізична особа-підприємець додатково надає анкету податкового резидента США - Форму cамосертифікації для визначення статусу іноземця (платника податків).

Інформація про державну реєстрацію:

17-тизначний номер запису	Дата реєстрації	Орган державної реєстрації

Номери контактного телефону та факсу

Адреса електронної пошти

Характеристика суті діяльності (Необхідно вказати, чим конкретно/фактично займається підприємство, якщо торгівля – вказати чим конкретно, якщо послуги – які саме,тощо):

Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності):

Найменування	Серія та номер	Дата видачі	Ким видана	Дата закінчення

Не має

Ідентифікаційні дані осіб, уповноважених діяти від імені клієнта (за наявністю):

X.X.X.

(повністю)

ІПН

Ідентифікаційні дані

(громадянство, дата народження, паспортні дані, адреса)

Реквізити документу, що надає повноваження діяти від імені клієнта

(№, дата довіреності, тощо)

Не має

Інформація про належність фізичної особи - підприємця та/або осіб, уповноважених діяти від імені клієнта до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб:

Так Ні
Якщо зазначено «Так», фізична особа-підприємець додатково заповнює форму «Відомості про публічних діячів або пов’язаних з ними осіб», де вказує X.X.X. і публічну роль таких осіб

Інформація про банківські послуги (продукти), якими користується (планує користуватися) клієнт:

Розрахунково-касове обслуговування		Депозитні операції		Кредитні операції		Інтернет-банкінг
Депозитарні послуги		Операції з цінними паперами

Рахунки клієнта, що відкриті в інших банках :

Назва фінансової установи	Код МФО банку	Номер рахунку

Не має

Характеристика джерел надходження коштів та інших цінностей на рахунки клієнта (у тому числі, які очікує клієнт, що раніше не обслуговувався):

Надходження готівкові

Надходження безготівкові

Власні кошти

Xxxxx від контрагентів

Фін. допомога

Основні контрагенти

П.І.Б. (повністю) / Найменування	ІПН (за наявністю)/ ЄДРПОУ

Не має

Характеристика фінансового стану (включаючи нерухоме та цінне рухоме майно):

Наявність нерухомості, що знаходиться у власності	Так	Ні
Наявність автомобіля, що знаходиться у власності	Так	Ні
Наявність цінних паперів, що знаходяться у власності	Так	Ні
Наявність кредитів в інших банках	Так	сума_________________ Ні
Наявність кредитів, отриманих від нерезидентів	Так	сума_________________ Ні
Наявність депозитів у інших банках	Так	сума_________________ Ні

Щомісячний сукупний дохід ______________________________________________ (сума)

«Сукупний дохід» - включає усі види надходжень: заробітна платня, дохід від підприємницької діяльності, відсотки за депозитами/цінними паперами, надходження від оренди особистої нерухомості/авта та іншого майна, будь-які інші доходи.

Клієнт

(підпис) посада /X.X.X./

МП.

Дата складання опитувальника

Національні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом трьох останніх років визначені публічні функції в Україні, а саме:

Президент України, Прем'єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України,
перші заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники та заступники;
народні депутати України;
Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України;
Голови та судді Конституційного суду України, Верховного Суду України, вищих спеціалізованих судів,
члени Вищої ради юстиції;
Генеральний прокурор України та його заступники;
Голова Служби безпеки України та його заступники;
Голова Антимонопольного комітету України та його заступники;
Голова та члени Рахункової палати;
члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України;
надзвичайні і повноважні посли;
Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України, Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України;
державні службовці, посади яких віднесені до першої категорій посад;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, віднесених Кабінетом Міністрів України до таких, що мають стратегічне значення ;
керівники керівних органів політичних партій; та члени центральних статутних органів.

Іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом трьох останніх років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:

глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники;
депутати парламенту;
голови та члени правлінь центральних банків;
члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження за виняткових обставин;
надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення;
керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті.

Діячі, що виконують політичні функції в міжнародній організації, - є посадові особи міжнародних організацій, що обіймають або обіймали протягом останніх трьох років керівні посади в таких організаціях (директори, голови правлінь або їх заступники) або виконують будь-які інші керівні функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів.

Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 р.

Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4

відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

Ліцензія серії ____ №______ від _______ року

Україна, м. Київ 04070, вул. Аxxxxxxxxxx, 0

xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00

- тел. /044/ 000-00-00

xxx.xxxx.xx

Ліцензія серії АЕ №286539 від 08/10/2013 року

Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4 / 044/000-00-00, 000-00-00

Україна, м. Донецьк 83086, вxx.Xxxxxx, 00 / 000/ 000-06-11, 000-00-00

xxx.xxxx.xx

АНКЕТА РОЗПОРЯДНИКА РАХУНКОМ

У ЦІННИХ ПАПЕРАХ

(заповнюється у разі відкриття рахунку у ЦП представником фізичної особи)

Депозитарний код рахунку

в цінних паперах

Найменування/ПІБ власника рахунку в цінних паперах

X.X.X. розпорядника

1.

Громадянство

2.

Місце проживання

3.

Дата народження

4.

Місце народження

5.

Поштова аxxxxx

Вид, серія та № документу,

що посвідчує особу

Xxx та коли виданий документ,

що посвідчує особу

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Телефон/ Ел. пошта (e-mail)

10.

Документ, який підтверджує

повноваження розпорядника

11.

Обсяг повноважень

12.

Термін дії повноважень

розпорядника

13.

ІНШІ СУТТЄВІ ДАНІ, ЯКІ РОЗПОРЯДНИК РАХУНКОМ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

Дата заповнення та підпис особи що заповнила анкету

“____”____________________20___р

(підпис)

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ

№ та дата реєстрації в журналі розпоряджень / вхідної кореспонденції		№______________від__________________
№ та дата в журналі операцій		№______________від__________________
Контролер

Document Metadata

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).

Document Metadata