Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda
Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda
1. Uvodna pojasnila
1.1. Nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda (v nadaljevanju nezgodno zavarovanje) je zavarovanje, ki skladno s temi splošnimi pogoji v primeru nastopa zavarovalnega primera, t. j. zaradi nezgode zavarovanca, krije zavarovančevo smrt, smrt v prometni nesreči, trajno invalidnost, zlom kosti in, v kolikor je tako dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, nadomestilo za aktivno zdravljenje ter bolnišnični dan.
1.2. Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje (v nadaljevanju splošni pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju, ki je sklenjena med zavarovalcem in zavarovalnico. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe zavarovalec soglaša z določili teh splošnih pogojev in jih sprejema.
1.3. Z zavarovalno pogodbo o nezgodnem zavarovanju (v nadaljevanju zavarovalna pogodba) se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici plačal dogovorjeno zavarovalno premijo, zavarovalnica pa se obvezuje, da bo, če bo nastopil dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, izpolnila z zavarovalno pogodbo določene obveznosti.
1.4. Poleg teh splošnih pogojev so sestavni deli zavarovalne pogodbe tudi: ponudba, polica, tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti, tabela zlomov kosti, premijski cenik, morebitne posebne pisne izjave zavarovalca, zavarovanca in zavarovalnice ter druge priloge in dodatki k polici.
1.5. Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih oz. v sestavnih delih, imajo naslednji pomen:
• Zavarovalec je fizična oseba ali pravna oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo in plača premijo. Zavarovalnica je v primeru spremembe zavarovalca upravičena obračunati stroške, povezane s spremembo, v višini, kot so določeni v vsakokrat veljavnem ceniku zavarovalnice.
• Zavarovanec (zavarovana oseba) je fizična oseba, od katere nezgodne smrti, invalidnosti, zloma kosti oz. zdravljenja zaradi poškodbe je odvisno izplačilo zavarovalnine. Zavarovanec je lahko samo oseba, ki ima stalno ali začasno prebivališče v Republiki Sloveniji.
• Zavarovalnica je NLB Vita, življenjska zavarovalnica d.d. Ljubljana, Trg republike 3, 1000 Ljubljana.
• Upravičenec je oseba, ki jo s soglasjem zavarovanca določi zavarovalec in kateri zavarovalnica izplača zavarovalnino.
• Ponudba je pisni predlog za sklenitev ali spremembo zavarovalne pogodbe, ki vsebuje vse bistvene podatke, ki so potrebni za odločitev zavarovalnice o sprejemu zavarovanca v zavarovanje ali spremembi obstoječega zavarovanja.
• Polica je listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi, ki vsebuje vse bistvene sestavine zavarovanja. Če se spremenijo bistvene sestavine zavarovalne pogodbe, lahko zavarovalnica polico dopolni ali jo nadomesti z novo polico, ki odraža takšno spremembo.
• Premija so dogovorjena denarna sredstva, ki jih zavarovalec plača zavarovalnici. Višina premije je odvisna od vrste dela, ki ga zavarovana oseba opravlja, starosti zavarovane osebe, višine zavarovalnih vsot, od obsega zavarovalnega kritja ter načina sklenitve (posamezno oz. skupinsko zavarovanje).
• Zavarovalna vsota je najvišji znesek, do katerega zavarovalnica jamči izplačilo zavarovalnine po zavarovalni pogodbi.
• Zavarovalnina je denarni znesek, ki ga zavarovalnica dejansko izplača ob nastanku zavarovalnega primera.
• Zavarovalni primer je nezgoda zavarovanca, ki ima za posledico njegovo smrt, trajno invalidnost, aktivno zdravljenje, zdravljenje v bolnišnici oz. zlom kosti.
• Zavarovalno leto je obdobje enega leta, ki se prične z dnem začetka zavarovanja, ki je določen na polici.
• Zdravnik cenzor je zdravnik določene specializacije, pooblaščen s strani zavarovalnice za presojo obsega posledic zavarovalnega primera.
2. Osebe, ki jih je mogoče zavarovati
2.1. Zavarovanec je lahko oseba, ki je ob sklenitvi zavarovanja dopolnila najmanj 14 let in največ 64 let starosti, in ki ob izteku zavarovanja ne bo stara več kot 65 let.
2.2. Starost zavarovanca se določi kot razlika med datumom začetka zavarovanja in datumom rojstva zavarovanca.
2.3. Duševno bolne osebe in osebe, ki jim je bila poslovna sposobnost popolnoma odvzeta, ne morejo biti zavarovane.
2.4. V kolikor se zavarovanje sklene za drugo osebo oziroma več oseb (skupinsko zavarovanje), mora ponudba vsebovati tudi podpis te osebe oz. oseb. V primeru skupinskega zavarovanja lahko zavarovalnica v posameznem primeru omeji velikost skupine, t. j. določi najmanjše oz. največje število zavarovancev v skupini.
3. Sklenitev zavarovalne pogodbe
3.1. Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi pisne ponudbe zavarovalnici, ki jo ponudnik predloži na obrazcu zavarovalnice. Ponudnik mora v ponudbi navesti resnične, točne in popolne podatke, ki so pomembni za sklenitev zavarovalne pogodbe in oceno nevarnosti.
3.2. Ponudba obvezuje ponudnika 8 dni od dneva, ko je prispela na sedež zavarovalnice. Če zavarovalnica ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa zavarovanje, ne sprejme v roku 8 dni po njenem prejemu, mora o tem pisno obvestiti ponudnika. V nasprotnem primeru se šteje, da je zavarovalnica ponudbo sprejela in je zavarovalna pogodba sklenjena z dnem prejema ponudbe.
3.3. Zavarovalnica lahko zavrne ponudbo brez navajanja razlogov. V kolikor je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti s posebnimi pogoji, se šteje, da je bila poslana nasprotna ponudba. Če zavarovalec v roku 8 dni od dneva prejema nasprotne ponudbe to sprejme oz. plača premijo, se šteje, da je zavarovanje pričelo veljati z dnem, ko je zavarovalec na nasprotno ponudbo pristal oz. plačal premijo.
3.4. Pri zavarovalnih pogodbah sklenjenih na daljavo se šteje, da je pogodba sklenjena s plačilom premije oz. s plačilom prvega obroka premije.
3.5. Zavarovalna pogodba je nična, če je tedaj, ko je bila sklenjena, zavarovalni primer že nastopil, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo nastal oz. da ne bo nastal. Zavarovalnica morebitno že plačano premijo v tem primeru vrne zavarovalcu.
3.6. Zavarovalna pogodba in njeni sestavni deli so veljavni le, če so sklenjeni v pisni obliki.
4. Resničnost podatkov, pomembnih za oceno nevarnosti
4.1. Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dolžna prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so jima znane oz. jima niso mogle ostati neznane.
4.2. Zavarovalnica je pri odločanju o sprejemu vsake ponudbe upravičena domnevati:
(a) da so vse trditve o dejstvih in okoliščinah, ki so navedene v sestavnih delih zavarovalne pogodbe, resnične;
(b) da poleg dejstev in okoliščin, ki so razvidne iz sestavnih delov zavarovalne pogodbe, ne obstajajo nobene druge okoliščine, ki bi same po sebi ali v povezavi z drugimi okoliščinami lahko vplivale na oceno nevarnosti nastopa zavarovalnega primera v času trajanja zavarovanja.
4.3. Šteje se, da sta zavarovalec in zavarovanec z oddajo ponudbe izrecno potrdila resničnost domnev iz točke 4.2..
4.4. Če je zavarovalec ali zavarovanec namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, v kolikor bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalnine. Če je bila pogodba razveljavljena, obdrži zavarovalnica že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe. Pravica zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe oz. odkloni izplačilo zavarovalnine preneha, če zavarovalnica v treh
mesecih od dneva, ko je zvedela za neresničnost prijave ali zamolčanje, ne izjavi zavarovalcu, da jo namerava uporabiti.
4.5. Če je zavarovalec ali zavarovanec netočno prijavil ali zamolčal kakšno okoliščino, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, po lastni izbiri:
(a) izjavi, da odstopa od zavarovalne pogodbe, pri čemer je zavarovalna pogodba razdrta po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica pisno sporočila svoj odstop zavarovalcu; ali
(b) predlaga povišanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo, pri čemer je zavarovalna pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel.
Če se zavarovalna pogodba razdre, mora zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe.
4.6. Če je zavarovalni primer nastal preden je bila ugotovljena neresničnost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razdrtjem pogodbe oz. pred dosego sporazuma o zvišanju premije skladno s točko 4.5., se zavarovalna vsota zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti plačane glede na resnično nevarnost. Če je bila neresnično ali nepopolno prijavljena okoliščina takšne narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, uporaba pravila o sorazmernem zmanjšanju zavarovalne vsote pomeni, da zavarovalnica odkloni izplačilo.
5. Opredelitev nezgode
5.1. Za nezgodo se v skladu s temi splošnimi pogoji šteje zunanji, nenaden, nepredviden, bodoč in od volje zavarovanca neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter povzroči njegovo smrt, trajno invalidnost, začasno aktivno zdravljenje, začasno namestitev in zdravljenje v bolnišnici oz. zlom kosti.
5.2. Nezgodo v smislu prejšnje točke predstavljajo zlasti povoženje, trčenje, udarec s predmetom ali ob predmet, udar električnega toka ali strele, padec, zdrs, strmoglavljenje, ranitev z različnimi predmeti ali eksplozivnimi snovmi, vbod s predmetom, udarec ali ugriz živali.
5.3. Za nezgodo in posledice nezgode nikakor ne štejejo:
a. poškodbe medvretenčnih ploščic, krvavitve iz notranjih organov in možganske krvavitve, razen v primeru, ko je nezgoda več kot 50 % vplivala na nastanek poškodbe oz. krvavitev in ne gre za izključitev v skladu s točko 9.;
b. poškodbe, ki so posledica radioaktivnega sevanja;
c. poškodbe, ki so posledica terapevtskega zdravljenja ali operacij, vključno z radiognostičnim in radioterapevtskim zdravljenjem v primerih, ko takšno zdravljenje ali operacija ni posledica predhodne nezgode;
d. alergična stanja in infekcijske bolezni, ki so posledica pika mrčesa ali ugriza živali, z izjemo:
• stekline,
• tetanusa,
• vstopa patogenih bakterij ali virusov v zavarovančevo telo, kot posledica nujnega medicinskega zdravljenja ali operacije poškodbe zavarovanca;
e. zastrupitve, ki so posledica zaužitja trdnih ali tekočih snovi skozi usta oz. požiralnik;
f. patološka stanja, ki so posledica psihološkega stanja po nezgodi (kot npr. anksioznost, posttravmatska stresna motnja, ipd.);
x. xxxxxxxx, popkovne, vodne in druge kile, razen v primeru, ko nastanejo zaradi delovanja zunanje neposredne sile na telo zavarovanca;
h. poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb (kot npr. ponavljajoči se izpahi, zvini ter druge poškodbe, ki izvirajo iz predhodnih poškodb);
i. bolezni, poklicne bolezni oz. nalezljive bolezni, tudi če so posledica nezgode;
x. xxxxxxxx, ki so posledica osteoporoze ali tumorjev kosti.
6. Trajanje zavarovanja in doba zavarovalnega kritja
6.1. Zavarovanje je sklenjeno za zavarovalno dobo, ki je opredeljena na polici. Če je na polici naveden samo datum začetka zavarovanja, se zavarovanje molče podaljšuje iz leta v leto, dokler ga katera od strank pisno ne odpove v skladu s
točkama 16.2. in 16.3. oz. dokler ne preneha v skladu z določili točke 6.4..
6.2. Če ni izrecno drugače dogovorjeno in določeno na polici, se zavarovanje prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja in preneha ob 24.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja, če je ta določen. Če datum prenehanja na polici ni določen, zavarovanje preneha v skladu z določili točke 6.4..
6.3. Kritje iz sklenjene zavarovalne pogodbe se prične ob 0.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot datum začetka zavarovanja, pod pogojem, da je bila plačana prva premija. V primeru, da prva premija ni bila plačana, prične kritje veljati ob
0.00 uri naslednjega dne po plačilu premije.
6.4. Zavarovalna pogodba in s tem kritje v celoti preneha ob 24.00 uri tistega dne:
• ki je na polici naveden kot datum prenehanja zavarovanja,
• ko poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 65 let,
• ko zavarovanec umre oz. je pri njem ugotovljena 100 % trajna invalidnost po Tabeli invalidnosti na podlagi predložene medicinske dokumentacije in mnenja zdravnika cenzorja,
• ko je zavarovancu popolnoma odvzeta poslovna sposobnost,
• ko je zavarovalna pogodba odpovedana v skladu s točkami 16.2., 16.3. oz. 16.4.,
• ko nastopijo posledice neplačila premije v skladu s točko 10.5..
6.5. S prenehanjem zavarovalne pogodbe je zavarovalnica prosta vseh svojih obveznosti, razen obveznosti v primeru nastopa zavarovalnega primera v času veljavnosti zavarovalnega kritja.
7. Obseg zavarovalnega kritja in obveznosti zavarovalnice
7.1. Zavarovalno kritje velja za nezgodno smrt, nezgodno smrt v prometni nesreči, trajno invalidnost kot posledico nezgode, zlom kosti kot posledico nezgode in, v kolikor je tako dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, dnevno nadomestilo za aktivno zdravljenje kot posledico nezgode ter dnevno nadomestilo za bolnišnični dan kot posledico nezgode.
7.2. Obseg zavarovalnega kritja in višina zavarovalne vsote sta razvidna na polici.
7.3. Nezgodna smrt
7.3.1. Če zavarovanec umre v nezgodi ali zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt, ki je navedena na polici.
7.3.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode. V kolikor višina že izplačane zavarovalnine za primer trajne invalidnosti presega zavarovalno vsoto za primer smrti, zavarovalnica ni upravičena zahtevati povrnitve presežka.
7.4. Nezgodna smrt v prometni nesreči
7.4.1. Če zavarovanec umre v prometni nesreči ali zaradi posledic prometne nesreče v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, ki je navedena na polici.
7.4.2. Zavarovalnina za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se zmanjša za morebitno že izplačano zavarovalnino za primer trajne invalidnosti iz iste nezgode na način iz točke 7.3.2..
7.4.3. Za smrt kot posledico nezgode v prometni nesreči se šteje smrt zavarovanca v nesreči na javni cesti ali nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni promet, v kateri je bilo udeleženo vsaj eno premikajoče se vozilo.
7.4.4. Izplačilo zavarovalnine za primer nezgodne smrti v prometni nesreči se izključuje z izplačilom zavarovalnine za primer nezgodne smrti. Če pa je bila zaradi iste nezgode že izplačana zavarovalna vsota za nezgodno smrt in se naknadno ugotovi, da je vzrok smrti prometna nesreča, se upravičencu izplača še razlika do zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči.
7.5. Trajna invalidnost
7.5.1. Če je posledica nezgode trajna invalidnost zavarovanca, izplača zavarovalnica upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini, kot je določeno v spodnji tabeli:
Ugotovljena stopnja trajne invalidnosti | Višina zavarovalnine |
Do vključno 50 % | Odstotek zavarovalne vsote za trajno invalidnost, ki ustreza odstotku ugotovljene stopnje trajne invalidnosti. |
Nad 50 % do 100 % | Za vsak odstotek ugotovljene stopnje trajne invalidnosti nad 50 % se izplača sedemkratnik odstotka zavarovalne vsote za trajno invalidnost. Pri 100 % trajni invalidnosti se izplača 400 % zavarovalne vsote za trajno invalidnost. |
7.5.2. Če zavarovanec umre zaradi posledic nezgode v enem letu po dnevu nezgode, izplača zavarovalnica upravičencu samo zavarovalnino za primer nezgodne smrti, v kolikor zavarovalnina za primer trajne invalidnosti še ni bila izplačana.
7.5.3. Stopnja trajne invalidnosti kot posledica nezgode se ugotavlja po določilih točke 13..
7.6. Nadomestilo za aktivno zdravljenje
7.6.1. Če se mora zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdraviti in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu dnevno nadomestilo za vsak koledarski dan, ko se zavarovanec zaradi nezgode aktivno zdravi, v višini zavarovalne vsote, ki je navedena na polici.
7.6.2. Zavarovalnina se izplača od vključno osmega (8) dne aktivnega zdravljenja zavarovanca dalje, šteto od dne, ko se je začelo aktivno zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do vključno zadnjega dne aktivnega zdravljenja, vendar skupaj za največ 200 dni za isti zavarovalni primer v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode.
7.6.3. Dnevno nadomestilo se izplača samo za dneve medicinsko dokumentiranega aktivnega zdravljenja po posamezni nezgodi v skladu s točko 7.6.4. oz. na podlagi mnenja zdravnika cenzorja v skladu s točko 7.6.7..
7.6.4. Aktivno zdravljenje se presoja na podlagi predložene medicinske dokumentacije in pomeni vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja v zdravstveni ustanovi ali pod nadzorom zdravstvenega osebja in poteka neprekinjeno ter prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode. Dnevnega nadomestila zavarovalnica ne izplača za čas med dnevom zaključenega aktivnega zdravljenja in dnevom načrtovanega kontrolnega pregleda oz. za čas čakanja na diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali čakanja na sprejem v bolnišnico.
7.6.5. Če je bilo aktivno zdravljenje podaljšano zaradi zdravstvenih razlogov, ki niso v vzročni zvezi z nezgodo, zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo samo za tisti čas aktivnega zdravljenja, ki je izključno posledica nezgode. V takem primeru se višina dnevnega nadomestila določi v skladu s točko 7.6.7..
7.6.6. Kadar gre za sočasno zdravljenje dveh ali več poškodb, pri čemer se čas istočasnega zdravljenja teh poškodb podvaja, se prizna za en dan skupnega zdravljenja ena enota dogovorjenega dnevnega nadomestila.
7.6.7. Kadar višine nadomestila za aktivno zdravljenje ni mogoče ugotoviti na podlagi točke 7.6.4. ali kadar je zavarovanec nezaposlena oseba, se ta določi z mnenjem zdravnika cenzorja, ki upošteva čas povprečnega trajanja aktivnega zdravljenja za istovrstne poškodbe iz takšnih nezgod v Republiki Sloveniji.
7.6.8. V primeru zdravljenja zvina ali natega vratne hrbtenice se prizna izplačilo dnevnega nadomestila zaradi nezgode za največ 40 dni po zavarovalnem primeru.
7.6.9. Zavarovalnina se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega aktivnega zdravljenja zavarovanca v skladu z določili točke 15.4..
7.7. Bolnišnični dan
7.7.1. Če ima nezgoda za posledico medicinsko nujno potrebno zdravljenje zavarovanca v bolnišnici in je z zavarovalno pogodbo tako dogovorjeno ter plačana ustrezna premija, izplača zavarovalnica upravičencu nadomestilo za bolnišnični dan za vsak koledarski dan, ki ga zavarovanec zaradi posledic
nezgode prebije v bolnišnici, v višini zavarovalne vsote za bolnišnični dan, ki je navedena na polici, če je bolnišnično zdravljenje po nezgodi neprekinjeno trajalo najmanj štiri (4) dni.
7.7.2. Trajanje bolnišničnega zdravljenja se šteje od vključno prvega dneva, ko je bil zavarovanec sprejet v bolnišnico, do dneva njegovega odpusta, pri čemer se dan odpusta ne šteje kot bolnišnični dan. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača skupaj za največ 200 bolnišničnih dni za isti zavarovalni primer v prvih 2 letih od dneva nastanka nezgode. Število bolnišničnih dni se ugotavlja na podlagi odpustnega pisma, ki ga izda bolnišnica.
7.7.3. Kot bolnišnice se v skladu s temi pogoji štejejo splošne in specializirane bolnišnice, klinike in zavodi za rehabilitacijo, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje. Za bolnišnice se ne štejejo zdravilišča, klinike za odvajanje odvisnosti, domovi za dolgotrajno oskrbo, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek ipd.
7.7.4. Nadomestilo za bolnišnični dan se izplača po koncu vsakega zaključenega obdobja neprekinjenega bolnišničnega zdravljenja v skladu z določili točke 15.4..
7.8. Nadomestilo za zlom kosti
7.8.1. Če si zavarovanec v nezgodi zlomi eno ali več kosti, navedenih v Tabeli zlomov kosti, mu zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku za vse zlome kosti, v višini, kot je določeno v Tabeli zlomov kosti. Če zlomljena kost v Tabeli zlomov kosti ni navedena ali če gre za zlom kosti, ki je posledica osteoporoze ali tumorja kosti, kot je določeno v točki 5.3., se nadomestilo za zlom kosti ne izplača.
7.8.2. V primeru večkratnega zloma iste kosti, zavarovalnica izplača upravičencu zavarovalnino v enkratnem znesku v višini, kot je določena za enkratni zlom kosti v Tabeli zlomov kosti.
7.8.3. Skupna višina izplačanih nadomestil za zlom kosti za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu tekom enega zavarovalnega leta, ne more preseči 100 % zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je navedena na polici.
7.8.4. Skupna višina izplačanih nadomestil za zlom kosti za vse nezgode, ki se zgodijo zavarovancu od dneva začetka zavarovanja, ne more preseči 200 % zavarovalne vsote za zlom kosti, ki je navedena na polici. Zavarovalno kritje za zlom kosti v takem primeru preneha ob 24.00 uri na dan nezgode, na podlagi katere je dosežena skupna višina izplačanih nadomestil.
7.8.5. Kot zlom kosti se šteje poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Prelom pomeni prekinitev običajne kontinuitete kostnega tkiva zaradi od zunaj delujoče sile, ki preseže elastičnost kosti in povzroči njen prelom.
7.8.6. Zlom kosti mora biti ugotovljen in potrjen v medicinski dokumentaciji. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja upravičenosti do nadomestila zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.
7.8.7. Zavarovalnina se izplača v skladu z določili točke 15.4..
TABELA ZLOMOV KOSTI
Zlom kosti | Odstotek zavarovalne vsote | |
A | stegnenica, medenični obroč, hrbtenična vretenca, lobanja | 100 % |
B | pogačica, golenica, mečnica, gleženj, stopalnica in kosti stopalnic, zgornja čeljust, spodnja čeljust | 60 % |
C | nadlahtnica, koželjnica, podlahtnica, zapestje, kosti zapestja in dlančnice, lopatica, ključnica, prsnica, križnica, trtica | 20 % |
8. Omejitve obveznosti zavarovalnice
8.1. Če so na obseg ali posledice poškodb vplivala predhodna zdravstvena stanja oz. obolenja zavarovanca pred nastankom nezgode (kot npr. sladkorna bolezen, bolezni sklepov, prirojene deformacije hrbtenice, deformacije tetive, ipd.), se obveznost zavarovalnice ob izplačilu kritja trajne invalidnosti iz točke 7.5. zmanjša ustrezno deležu vpliva takšnega zdravstvenega stanja oz. obolenja na obseg poškodbe.
8.2. Zmanjšanje obveznosti zavarovalnice po prejšnji točki določi zdravnik cenzor na podlagi predložene medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda zavarovanca. V kolikor iz medicinske dokumentacije oz. opravljenega zdravniškega pregleda izhaja, da je predhodno zdravstveno stanje vsaj 25 % vplivalo na obseg ali posledice poškodb, se ugotovljena stopnja trajne invalidnosti iz točke
7.5.1. zmanjša v sorazmerju glede na ugotovljeni odstotek predhodnega vpliva.
8.3. Kadar zavarovanec ni upošteval navodil lečečega zdravnika, kar je vplivalo na obseg ali na potek zdravljenja in so zaradi tega nastale povečane posledice nezgode, je obveznost zavarovalnice ob izplačilu katerega koli kritja iz točke 7. omejena na ustrezen sorazmeren del glede na ugotovljeni vpliv.
9. Izključitve obveznosti zavarovalnice
9.1. V vsakem primeru so izključene vse obveznosti zavarovalnice, če je nezgoda posledica:
a. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;
b. vojnega stanja oz. vojnih dogodkov v Republiki Sloveniji;
c. posredne ali neposredne aktivne udeležbe zavarovanca v terorističnih dejanjih, vojnah in drugih podobnih dogodkih, uporih, državljanskih nemirih in drugih podobnih dogodkih, sabotažah in drugih podobnih dogodkih;
d. vojne, vojnih dogodkov, oboroženih spopadov, uporabe jedrskega, biološkega ali kemičnega orožja na ozemlju izven meja Republike Slovenije, razen v primerih, ko se je zavarovanec nepričakovano znašel v takšnih situacijah izven meja Republike Slovenije in se je nezgoda pripetila v prvih sedmih (7) dneh od dneva nastanka takšnih dogodkov, pod pogojem, da zavarovanec v njih ni posredno ali neposredno aktivno sodeloval;
e. upravljanja kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja za upravljanje oz. vožnjo ali brez dovoljenja lastnika za uporabljanje, razen v primeru, ko je zavarovancu veljavno dovoljenje poteklo in izpolnjuje vse pogoje za podaljšanje v skladu z zakonom;
f. nepravilne uporabe ali neuporabe zaščitne čelade oz. opreme, če je ta predpisana z zakonom ali drugimi predpisi;
g. neuporabe varnostnega pasu v vozilu, ki ima vgrajene varnostne pasove, ko je bilo to v gibanju;
h. namerne povzročitve s strani zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca, med drugim samomor ali poskus samomora, umor, namerno pohabljanje in druge samo povzročene poškodbe in njihove posledice, ne glede na psihično stanje povzročitelja v trenutku njihovega nastanka;
i. izgube ali motnje zavesti, kapi, epileptičnega oz. podobnega napada, ki vpliva na zavarovančevo sposobnost zaznavanja in odzivanja na konkretne nevarnostne okoliščine zaradi zavarovančevega predhodnega zdravstvenega stanja ali delovanja alkohola, mamil, zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi na zavarovanca v času nezgode; šteje se, če se ne dokaže nasprotno, da je nezgoda nastala zaradi vzročne zveze delovanja alkohola na zavarovanca:
• če je imel zavarovanec kot voznik v prometni nesreči v krvi več kot 0,5 ‰ alkohola (več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) oz. več kot 1 ‰ alkohola (več kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka) v drugih nezgodah;
• če zavarovanec ob nezgodi odkloni ali se izmakne ugotavljanju stopnje njegove alkoholiziranosti;
j. vožnje zavarovanca z letalom, tako civilnim kot vojaškim, ki ni registrirano za javni potniški promet ali katerega ni upravljala oseba s predpisanim in veljavnim dovoljenjem za vožnjo. Obveznosti zavarovalnice so vselej izključene,
če je zavarovanec v času vožnje z letalom opravljal delo pilota, kopilota oz. člana letalske posadke;
k. izvajanja posebej nevarnih športnih ali rekreacijskih aktivnosti kot npr., a ne izključno: boks, smučarski skoki, skoki z vodnimi smučmi, akrobatsko smučanje, ekstremno smučanje oz. deskanje na snegu, vožnja z bobom, jamarstvo, jadralno padalstvo in drugi športi v zraku (zmajarstvo, ipd.), skoki z elastiko (bungee jumping), spuščanje po jekleni vrvi (zip-lining), vožnja s kajakom oz. kanujem na divjih vodah nad 3. težavnostno stopnjo, rafting, kanjoning, »strongman« in podobne aktivnosti, wrestling in podobni športi, skalno ali ledeniško plezanje nad 3. težavnostno stopnjo (UIAA lestvica), rugby, ameriški nogomet in podobni športi, potapljanje z jeklenko, hokej na ledu, gorsko kolesarjenje, druge posebej nevarne športne in rekreacijske aktivnosti, ki niso posebej navedene, vendar se smatrajo kot posebej nevarne;
l. izvajanja športnih aktivnosti pri treningu ali udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, kjer zavarovanec sodeluje kot registriran član športne zveze ali društva oz. je za izvajanje športnih aktivnosti deležen posrednega ali neposrednega plačila kot npr., a ne izključno: konjske dirke, nogomet, kolesarjenje, smučanje, košarka, odbojka, borilni športi, ipd.;
m. opravljanja posebej nevarnih del oz. opravil, kot so: poklicno potapljanje, poklicno jamarstvo, delo v kamnolomih, predorih, jaških, rudnikih ipd., delo oz. opravila, pri katerih pride do stika s škodljivimi, strupenimi, eksplozivnimi ali radioaktivnimi materiali, delo na naftnih ploščadih, delo v cirkusih, kaskaderstvo, čiščenje zunanjih fasad, fotografiranje iz zraka, škropljenje s pesticidi z letalom iz zraka, opravljanje dela specialne oborožene enote policije ali vojske, oboroženo osebno varovanje oseb;
n. udeležbe zavarovanca kot voznika ali sopotnika na dirkah ali treningih z motornimi kopenskimi vozili ter zračnimi in vodnimi plovili.
10. Zavarovalna premija in posledice neplačevanja premije
10.1. Višina zavarovalne premije je določena na polici in se plačuje vnaprej, v enkratnem znesku za celo zavarovalno leto. Če se zavarovalnica in zavarovalec dogovorita, da se premija plačuje v mesečnih obrokih, pripada zavarovalnici premija za celo zavarovalno leto.
10.2. Premija v primeru dolgoročnih zavarovanj in zavarovanj z nedoločenim trajanjem zapade v plačilo na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.
10.3. Višina premije, ki je navedena na polici, se tekom zavarovalne dobe ne spreminja, razen v primeru spremembe nevarnosti, kot je določeno v točki 11., ter v primeru prenehanja zavarovalnega kritja za zlom kosti v skladu s točko 7.8.4.. V primeru prenehanja zavarovalnega kritja za zlom kosti se višina letne premije ob zapadlosti zniža v skladu s premijskim cenikom za kritje zloma kosti.
10.4. Zavarovalec je vedno dolžan plačati prvo premijo ali prvi obrok premije ob sklenitvi zavarovalne pogodbe. V primeru dolgoročnih zavarovanj ali zavarovanj z nedoločenim trajanjem je dolžan plačati vsako nadaljnjo premijo na prvi dan vsakega naslednjega zavarovalnega leta.
10.5. Če zavarovalec premije ali obroka premije, ki je dospel, ne plača v roku 30 dni od dospelosti in tega tudi ne stori kakšna druga oseba, ki ima pravni interes, ima zavarovalnica pravico, da razdre zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka. Zavarovalna pogodba v tem primeru preneha po 30 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije oz. obroka premije, pri čemer pa ta rok ne more poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije oz. obroka premije.
10.6. Če zavarovalec po izteku roka iz prejšnje točke, vendar v enem letu od zapadlosti premije, plača zapadlo premijo oz. vse obroke zapadle premije, skupaj s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, je zavarovalnica dolžna v primeru nastanka zavarovalnega primera izpolniti svoje obveznosti iz točke 7. z omejitvijo, da zavarovalno kritje znova velja šele od
24.00 ure dne, ko je bila plačana zapadla premija skupaj z obrestmi.
10.7. Premija, dogovorjena za tekoče zavarovalno leto, pripada zavarovalnici v celoti, če je zavarovanje prenehalo iz enega
izmed razlogov v skladu s prvimi tremi alinejami točke 6.4. oz., če je prenehalo samo zavarovalno kritje za zlom kosti, kot je določeno v točki 7.8.4.. V ostalih primerih predčasnega prenehanja zavarovanja pripada zavarovalnici premija do konca meseca, v katerem je nastopilo prenehanje.
10.8. Zavarovalnica sme vse neplačane obroke premije oz. druge zapadle obveznosti zavarovalca odtegniti ob izplačilu zavarovalnine.
11. Sprememba nevarnosti
11.1. Zavarovalnica ima pravico predlagati zavarovalcu povišanje premije v primerih, ko jo je zavarovalec obvestil, da se je povečala nevarnost zaradi spremembe dela zavarovanca. Če je povečanje nevarnosti takšno, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila nevarnost takšna že ob sklenitvi, lahko zavarovalnica od pogodbe odstopi brez odpovednega roka.
11.2. Če zavarovalec zavarovalnice ni obvestil o povečani nevarnosti zaradi spremembe dela zavarovanca oz. če zavarovanec ne pristane na povišanje premije v 14 dneh od prejetega predloga za povišanje, preneha pogodba po samem zakonu.
11.3. Če se je po sklenitvi zavarovalne pogodbe zaradi spremembe dela zavarovanca zmanjšala nevarnost, ima zavarovalec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije, šteto od dneva, ko je o spremembi obvestil zavarovalnico. Če zavarovalnica ne privoli v zmanjšanje, lahko zavarovalec odstopi od pogodbe brez odpovednega roka.
11.4. Če zavarovalec zavarovalnice ni obvestil o povečani nevarnosti in je vmes že nastal zavarovalni primer, se zavarovalnina v primeru nastanka zavarovalnega primera zmanjša v sorazmerju med plačanimi premijami in premijami, ki bi morale biti plačane glede na povečano nevarnost. Če je bilo povečanje nevarnosti takšno, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi bila nevarnost takšna že ob sklenitivi, lahko zavarovalnica odkloni izplačilo zavarovalnine.
12. Prijava zavarovalnega primera
12.1. Zavarovanec mora v primeru nezgode ukreniti vse potrebno za zdravljenje ter se ravnati po navodilih lečečega zdravnika. Takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča, oz. najpozneje v 3 dneh od dneva, ko je izvedel za zavarovalni primer, mora zavarovalnici podati pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice.
12.2. V primeru smrti zavarovanca mora upravičenec podati zavarovalnici pisno prijavo zavarovalnega primera na obrazcu zavarovalnice najpozneje v 3 dneh od dneva, ko izve za smrt zavarovanca.
12.3. Zavarovanec oz. upravičenec ne izgubi pravice do zavarovalnine, v kolikor svoje obveznosti iz točke 12.1. oz.
12.2. ne izpolni v določenem času, mora pa povrniti zavarovalnici morebitno škodo, ki jo ima zaradi tega.
12.4. K pisni prijavi zavarovalnega primera je potrebno v slovenskem jeziku priložiti dokazila in podatke o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode, ki jih zavarovalnica potrebuje v postopku reševanja zavarovalnega primera.
12.5. V prijavi nezgodne smrti oz. nezgodne smrti v prometni nesreči mora upravičenec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode predložiti zavarovalnici tudi:
• zavarovalno polico,
• izpisek iz matične knjige umrlih ali drugo listino, s katero se dokazuje smrt zavarovanca, in
• drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica.
12.6. V primeru uveljavljanja drugih pravic iz zavarovanja mora zavarovanec, na lastne stroške prevoda, v slovenskem jeziku poleg podatkov o kraju in času nastanka ter okoliščinah nezgode predložiti zavarovalnici tudi:
• vso zdravstveno dokumentacijo o vzroku in vrsti poškodbe, o poteku in zaključku zdravljenja ter dokumentacijo o nastalih posledicah, ki izkazuje ustaljenost poškodbe,
• dokazila o bolniškem staležu oz. zdravstveno dokumentacijo (kot npr. bolniški list), ki vsebuje podatke o tem, kdaj se je zavarovanec pričel aktivno zdraviti zaradi nezgode in do katerega dne je zdravljenje trajalo,
• odpustno pismo iz bolnišnice, ki vsebuje priimek in ime zavarovanca, datum sprejema in odpusta iz bolnišnice, in
• drugo dokumentacijo, ki jo glede na okoliščine primera potrebuje zavarovalnica, kakor tudi dokumentacijo, ki izkazuje obstoj (delne) invalidnosti že pred nezgodo.
12.7. V postopku reševanja zavarovalnega primera lahko zavarovalnica pozove zavarovanca na zdravniški pregled k zdravniku cenzorju, če je ta potreben za ugotovitev obveznosti zavarovalnice. V tem primeru se za ugotavljanje obstoja in obsega zavarovančevih pravic upošteva ocena zdravnika cenzorja na podlagi opravljenega pregleda in predložene medicinske dokumentacije.
12.8. S podpisom ponudbe oz. zavarovalne pogodbe zavarovalec in zavarovanec pooblaščata zavarovalnico, da lahko v skladu z veljavnimi predpisi od katere koli stranke zavarovalne pogodbe, zdravstvene ustanove ali druge pravne ali fizične osebe pridobi naknadna pojasnila ter dokazila v zvezi z nezgodo ali zdravljenjem zavarovanca.
13. Ugotavljanje stopnje trajne invalidnosti
13.1. Stopnjo trajne invalidnosti določa zavarovalnica na podlagi predložene medicinske dokumentacije in Tabele invalidnosti. Zavarovalnica lahko v postopku ugotavljanja stopnje trajne invalidnosti zahteva, da zavarovanec opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.
13.2. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi izključno po Tabeli invalidnosti, ki je sestavni del teh splošnih pogojev.
Zavarovančeve individualne sposobnosti, socialni položaj ali delovno področje (profesionalna sposobnost), se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo. Subjektivne težave kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje, motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, se pri določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.
13.3. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode, se odstotki invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ seštevajo. Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo več udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli invalidnosti več kot 100 %, zavarovalnica ne izplača več kot znaša zavarovalna vsota za 100 % invalidnost.
13.4. Za več poškodb na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli invalidnosti določen za popolno izgubo uda ali organa.
13.5. Za različne okvare na istem delu telesa, ki so posledica iste nezgode in jih je mogoče opisati po več točkah Tabele invalidnosti, se stopnje invalidnosti ne seštevajo, temveč se izbere med njimi najvišja stopnja invalidnosti.
13.6. Končna stopnja trajne invalidnosti se določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče več pričakovati, da bi se stanje zavarovanca izboljšalo ali poslabšalo, vendar ne prej kot v 6 mesecih po končanem zdravljenju, če pri posamezni točki v Tabeli invalidnosti ni navedeno drugače. V primeru, da se posledice poškodb ne ustalijo v tem roku, se kot končno stanje invalidnosti upošteva stanje ob poteku 3 let od dneva nezgode. Morebitno kasnejše poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca ne vpliva na obveznost zavarovalnice. V primeru nepovratne izgube uda ali organa ter drugih poškodb, katerih posledice so ustaljene takoj po nezgodi, se stopnja trajne invalidnosti izjemoma lahko določi takoj po nezgodi.
13.7. Dokler ni mogoče ugotoviti končne stopnje zavarovančeve invalidnosti, mora zavarovalnica na zahtevo upravičenca kot predujem izplačati znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega lahko na podlagi predložene zdravniške dokumentacije zdravnik cenzor s potrebno gotovostjo oceni, da bo za trajno ostal. Če se izplačilo predujma opravi v prvem letu od dneva nezgode, je znesek izplačila predujma omejen z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt oz. z višino zavarovalne vsote za nezgodno smrt v prometni nesreči, če je invalidnost posledica prometne nesreče.
13.8. Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka, ki ni nezgoda, stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, zdravnik cenzor določi končno stopnjo invalidnosti na podlagi predložene obstoječe medicinske dokumentacije.
13.9. Če ima nezgoda za posledico zavarovančevo invalidnost, izplača zavarovalnica upravičencu oziroma zavarovancu zavarovalno vsoto ali njen del, ki je dogovorjen za take primere, ne glede na izplačano nadomestilo za aktivno zdravljenje in bolnišnične dni.
13.10. Če je bila pri zavarovancu prisotna invalidnost že pred nezgodo, se obveznost zavarovalnice določi po novi invalidnosti, neodvisno od prejšnje, razen če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovani ud ali organ. V takem primeru izplača zavarovalnica le razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, ki je predvidena po Tabeli invalidnosti.
14. Izvedenski postopek
14.1. Zavarovalnica in zavarovanec ali zavarovalec oz. upravičenec imajo pravico zahtevati, naj o določenih spornih dejstvih glede vrste in obsega posledic po nezgodi oziroma glede dejstva, v kolikšni meri je poškodba zavarovanca v vzročni zvezi z nezgodo, odločijo neodvisni zdravniki izvedenci.
14.2. Enega izvedenca imenuje zavarovalnica, drugega pa nasprotna stranka. Imenovana izvedenca imenujeta tretjega izvedenca, ki da svoje strokovno mnenje, kadar so ugotovitve prvih dveh izvedencev različne, in le v mejah njunih ugotovitev.
14.3. Vsaka stranka plača stroške izvedenca, ki ga je imenovala. Za tretjega izvedenca plača vsaka stranka polovico stroškov.
15. Upravičenci iz zavarovanja in izplačilo zavarovalnine
15.1. Upravičenec v primeru nezgodne smrti in nezgodne smrti v prometni nesreči je naveden na polici. Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, je za določitev upravičenca potrebno soglasje zavarovanca. Zavarovalnica je v primeru spremembe upravičenca upravičena obračunati stroške, povezane s spremembo, v višini, kot so določeni v vsakokrat veljavnem ceniku zavarovalnice.
15.2. Upravičenec v vseh ostalih zavarovalnih primerih je zavarovanec.
15.3. Na zahtevo zavarovalnice mora upravičenec zavarovalnici predložiti dokazilo o upravičenosti do izplačila ter osebni dokument za identifikacijo.
15.4. Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oz. njen ustrezni del upravičencu v 14 dneh po prejemu celotne dokumentacije oz. v 14 dneh od dneva, ko je ugotovljen obstoj in višina njenih obveznosti.
15.5. Zavarovalnica izplača zavarovalnino na transakcijski račun zavarovanca oz. upravičenca. Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalnina lahko izplača tudi na transakcijski račun staršev oz. skrbnikov, ki morajo na zahtevo zavarovalnice predložiti dodatna dokazila.
16. Spremembe in odpoved zavarovalne pogodbe
16.1. Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zavarovalnici predlaga, da se v zavarovanje skupaj vključita ali iz zavarovanja skupaj izključita kritji dnevnega nadomestila za aktivno zdravljenje in bolnišnični dan. Zavarovalec lahko spremembo predlaga, če ima plačane vse zapadle obroke premije. V kolikor zavarovalnica odobri takšen predlog za spremembo, izstavi zavarovalcu novo polico, sprememba pa stopi v veljavo z dnem zapadlosti letne premije oz. z dnem zapadlosti obroka premije.
16.2. Zavarovalnica lahko odstopi od pogodbe:
• Če trajanje zavarovanja ni določeno, z dnem zapadlosti letne premije, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalca najmanj tri mesece pred zapadlostjo letne premije. Šteje se, da trajanje zavarovanja ni določeno, če je na polici dogovorjen samo datum začetka zavarovanja.
• Če je zavarovanje sklenjeno za zavarovalno dobo daljšo od treh let, z odpovednim rokom 6 mesecev po poteku 3 let od sklenitve zavarovanja.
16.3. Zavarovalec lahko odstopi od pogodbe z dnem zapadlosti letne premije ali njenega obroka, pod pogojem, da o tem pisno obvesti zavarovalnico najmanj en mesec dni vnaprej.
16.4. Če je bilo zavarovanje sklenjeno na daljavo (preko interneta, po pošti, ipd.), lahko zavarovalec v roku 15 dni od dneva sklenitve zavarovalne pogodbe od nje odstopi s pisnim sporočilom poslanim na naslov zavarovalnice, pri čemer se šteje, da je sporočilo poslano v roku, če je do izteka roka priporočeno oddano na pošto.
17. Način medsebojnega obveščanja
17.1. Vse izjave, zahteve, prijave ali druga obvestila, tudi tista, od katerih je odvisen nastanek kakšne posledice v zvezi z zavarovalno pogodbo, je treba posredovati naslovniku v pisni obliki na njegov naslov naveden v polici oz. na drug naslov, ki
ga določi naslovnik s pisnim obvestilom drugi stranki. Ne glede na prejšnji stavek lahko zavarovalnica pošilja obvestila zavarovalcu ali upravičencu tudi na druge naslove, na katerih je v skladu z vsakokrat veljavnimi predpisi mogoče takšni osebi vročati priporočene pošiljke, ter tudi na naslov elektronske pošte zavarovalca pod pogojem, da je zavarovalec izrecno pisno pristal na takšno obveščanje.
17.2. Če je obvestilo iz prejšnje točke naslovljeno na zavarovalca ali upravičenca in poslano s priporočeno pošiljko, pa takšna oseba priporočene pošiljke ne sprejme, se šteje, da ga je naslovnik prejel na zadnji dan, ko bi še lahko prevzel priporočeno pošiljko.
17.3. Zavarovalec je dolžan vsako spremembo svojega naslova nemudoma sporočiti zavarovalnici.
17.4. Zavarovalnica bo zavarovalca obveščala o vseh ostalih spremembah v skladu z Zakonom o zavarovalništvu.
18. Reševanje pritožb in sporov
18.1. Zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec se lahko pritoži zoper ravnanje zavarovalnice tako, da o tem zavarovalnico obvesti v pisni obliki v skladu s Pravili za reševanje pritožb strank, ki so javno objavljena na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.
18.2. Zavarovalnica obravnava prejeto pritožbo skladno z internim pritožbenim postopkom. Odločitev pritožbenega organa zavarovalnice je dokončna.
18.3. Če se pritožbi ne ugodi ali v primeru, da odločitev pritožbenega organa ni sprejeta v roku 30 dni od dneva prejema pritožbe, se lahko postopek za izvensodno reševanje spora nadaljuje pri Mediacijskem centru Slovenskega zavarovalnega združenja,
Xxxxxxx xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, telefon: 01/000 00 00, elektronski naslov: xxxx@xxx-xxxxxxxxx.xx, spletni naslov: xxx.xxx-xxxxxxxxx.xx. Navedeni izvajalec je registriran kot izvajalec izvensodnega reševanja potrošniških sporov v skladu z Zakonom o izvensodnem reševanju potrošniških sporov in ga zavarovalnica priznava kot pristojnega za izvensodno reševanje potrošniških sporov.
18.4. V primeru spora, do katerega pride zaradi domnevne kršitve Zavarovalnega kodeksa ter drugih dobrih poslovnih običajev in temeljnih standardov zavarovalne stroke je predviden postopek pri Varuhu dobrih poslovnih običajev v zavarovalništvu.
18.5. V primeru spora je za sojenje stvarno pristojno sodišče Republike Slovenije, krajevno pa sodišče v Ljubljani.
19. Zastaralni roki
19.1. Terjatve zavarovalca, zavarovanca ali upravičenca iz zavarovalne pogodbe zastarajo v treh (3) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
19.2. Če zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec dokaže, da do dneva, ki je določen v prejšnji točki, ni vedel, da je zavarovalni primer nastopil, začne zastaranje teči od dneva, ko je za to izvedel. V vsakem primeru terjatev zastara v petih (5) letih, šteto od prvega dne po preteku koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
20. Varstvo osebnih podatkov
20.1. Zavarovalec in zavarovanec s podpisom zavarovalne pogodbe soglašata, da sme zavarovalnica v okviru svojega poslovanja in razmerij z zavarovalci, zavarovanci in upravičenci pridobivati, hraniti, uporabljati, spreminjati, ali kako drugače obdelovati vse podatke, ki mu jih posredujejo te osebe in katere pridobi ali ustvari zavarovalnica sama ter ki so potrebni:
• za sklepanje, izvajanje, spremljanje in prenehanje zavarovalne pogodbe,
• za izpolnjevanje obveznosti zavarovalnice in za uveljavljanje njenih pravic, in
• za morebitne druge namene v skladu z zavarovalno pogodbo, temi splošnimi pogoji ali drugimi sklenjenimi dogovori, o katerih so te osebe obveščene in so z njimi izrecno ali smiselno soglašale.
20.2. Poleg podatkov, ki jih zavarovalec ali zavarovanec sam posreduje, sme zavarovalnica sama in iz uradnih evidenc, evidenc bank in prek drugih pogodbenih partnerjev, pridobivati in hraniti osebne, in druge podatke, ki se nanašajo na zavarovalca ali zavarovanca, v skladu in pod pogoji, določenimi s temi splošnimi pogoji, za obdelavo katerih ima pravno podlago.
20.3. Zavarovalnica sme pridobljene podatke o zavarovalcih in zavarovancih obdelovati za namene:
• uveljavljanja svojih pravic in izvrševanja svojih obveznosti po zavarovalni pogodbi in drugih pogodbah (sklepanje, izvajanje, spremljanje in prekinitev zavarovalnega in drugega razmerja),
• reševanja ugovorov ter odkrivanja prevar,
• vsakodnevnega izvajanja marketinških raziskav, spremljanja navad, prilagajanja ponudb, profiliranja, segmentiranja, anketiranja ter izvajanja drugih vrst tržnih in poslovnih analiz, namenjenih izboljšanju ponudbe in boljši uporabniški izkušnji,
• neposrednega trženja, komuniciranja in obveščanja o komercialnih akcijah in novostih v ponudbi ter
• za druge podobne namene.
20.4. S sklenitvijo zavarovalne pogodbe zavarovalec in zavarovanec izrecno dovoljujeta, da zavarovalnica za namene izvajanja zavarovalne pogodbe pridobiva podatke o njihovem zdravstvenem stanju, tudi po njihovi smrti ter da sme za namene obveščanja o novostih in ponudbah zavarovalnice ter za namene trženja in prodaje, podatke obdelovati ves čas trajanja zavarovalne pogodbe in še deset (10) let po prenehanju le-te, vendar v vsakem primeru najdalj do preklica danega soglasja. Zavarovalec in zavarovanec lahko soglasje za neposredno trženje kadarkoli prekličeta s pisno zahtevo poslano na naslov zavarovalnice.
20.5. Zavarovalec in zavarovanec soglašata, da sme zavarovalnica pridobljene podatke posredovati družbam, s katerimi je kapitalsko, pogodbeno ali kako drugače povezana ali je v procesu povezovanja oziroma družbam, ki so članice iste poslovne skupine gospodarskih družb ter pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj ali tretjim osebam, ki imajo za pridobivanje, obdelavo, posredovanje ali hranjenje osebnih podatkov pravno podlago. Navedeni prejemniki lahko podatke obdelujejo v okviru pooblastila za obdelovanje osebnih podatkov, s katerim v skladu z veljavnimi predpisi, osebno privolitvijo posameznika ali pogodbenim razmerjem razpolaga zavarovalnica in danega pooblastila zavarovalnice posameznemu prejemniku - med drugim tudi za namene neposrednega trženja oziroma obveščanja o komercialnih akcijah in novostih v njihovi ponudbi ter za namene komuniciranja z zavarovalcem in zavarovancem.
20.6. Zavarovalnica sme za namene navedene v splošnih pogojih obdelovati podatke zavarovalcev in zavarovancev, ki izvirajo iz posameznega pravnega naslova (posamezne zavarovalne ali druge pogodbe), tudi za namene izvajanja svojih obveznosti do istega zavarovalca ali zavarovanca iz drugih pravnih naslovov (zavarovalne ali druge pogodbe) in za namene pogajanj za sklenitev takih pravnih razmerij z istim zavarovalcem in zavarovancem.
20.7. Zavarovanec in zavarovalec potrjujeta, da sta bila seznanjena z dejstvom, da ima vsak posameznik pravico do vpogleda, prepisa, kopiranja, dopolnitve, popravka, blokiranja in izbrisa osebnih podatkov, ki se nanašajo nanj.
20.8. Zavarovalnica se obvezuje, da bo vse osebne podatke skrbno varovala v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
21. Končne določbe
21.1. Sestavni del teh splošnih pogojev je Tabela invalidnosti.
21.2. Za razmerja med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem in upravičencem ter drugimi osebami, ki niso urejena s temi splošnimi pogoji ali z zavarovalno pogodbo, se uporabljajo zakonska določila, ki urejajo obligacijska razmerja v Republiki Sloveniji.
21.3. Za nadzor nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
22. Poročilo o solventnosti in finančnem položaju
22.1. Poročilo o solventnosti in finančnem položaju zavarovalnice je javno dostopno na spletni strani xxx.xxxxxxx.xx.
23. Cenik zavarovalnice
Tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode
Splošna določila
1. Po Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda je ta tabela za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela invalidnosti) sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje NLB Vita Nezgoda in vsake posamezne pogodbe o nezgodnem zavarovanju. Za določitev odstotka trajne invalidnosti zaradi nezgode se uporabljaljajo izključno določila te tabele invalidnosti.
2. Spremembe duševnega stanja po poškodbi glave zaradi nezgode se brez objektivno dokazane kontuzije možganov po tej tabeli invalidnosti ne ocenjujejo.
I. GLAVA Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
1 | Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko: dekortizacija oziroma decerebracija, hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo, demenca (Korsakov sindrom), obojestranski Parkinsov sindrom z izraženo zavrtostjo gibov vseh okončin, kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija | 100 |
2 | Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko: hemipareza z izraženo spastiko, ekstrapiramidna simptomatika kot posledica poškodbe ekstrapiramidnih poti (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s pojavi nehotenih gibov), pseudobulbarna paraliza s prisiljenim jokom ali smehom, poškodbe malih možganov z izraženimi motnjami ravnotežja, hoje in koordinacije gibov | 90 |
3 | Pseudobulbarni sindrom | 80 |
4 | Epilepsija kot posledica kontuzijske poškodbe možgan: a. z redkimi napadi, ki zahteva trajno antiepileptično terapijo b. s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti, ugotovljena v bolnišnici oziroma po odgovarjajočih preiskavah c. z demenco in psihično deterioracijo | |
20 70 80 | ||
5 | Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju z odgovarjajočimi preiskavami: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | |
40 50 60 | ||
6 | Hemipareza ali disfazija a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | |
30 40 50 | ||
7 | Poškodba malih možganov z adiadohokinezo in/ali asinergijo | 30 |
8 | Kontuzijske poškodbe možganov a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji možganov, ugotovljen v bolnišnici b. operirani interkranialni hematom brez nevrološkega izpada c. postkomocionalni sindrom po pretresu možganov, ugotovljenem v bolnišnici v roku 24 ur in z nevrološkim izvidom | |
20 5 2 | ||
3. Ocena ankiloze sklepa se poda le pri popolni negibnosti sklepa, z odsotnostjo aktivne in pasivne gibljivosti.
9 Skalpiranje lasišča
a. tretjina lasišča 5
b. do polovica lasišča 15
c. celo lasišče 30
Posebna določila
A. Posledice kontuzijske poškodbe možganov morajo biti dokazane s slikovno metodo (MRI; CT; PET) in EEG.
B. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi diagnostičnimi metodami.
C. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti ne seštevajo, temvečse odstotek določa samo po točki, ki je najugodnejša za zavarovanca.
D. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 8, se določa invalidnost po zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 12 mesecev od poškodbe.
II. OČI | Odstotek trajne invalidnosti (%) | |
10 | Popolna izguba vida na obeh očesih zaradi poškodbe zrkla | 100 |
11 | Popolna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla | 40 |
12 | Delna izguba vida na enem očesu zaradi poškodbe zrkla po korekciji - za vsako desetinko izgube vida | 4 |
13 | Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa | 5 |
14 | Izguba očesne leče a. afakija enostranska x. xxxxxxx obojestranska | |
5 10 | ||
15 | Delna okvara mrežnice in steklovine zaradi neposredne poškodbe: a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttraumatske ablacije retine b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttraumatskega krvavenja v steklovini | |
3 5 | ||
16 | Midrijaza - kot posledica neposredne poškodbe očesa | 5 |
17 | Poškodbe solzilnega aparata in vek: a. epifora b. entropium, ektropium c. ptoza | |
5 3 5 | ||
18 | Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja po zunanji izopteri zaradi direktne poškodbe očesa, objektivizirano po Goldmanu: a. do 50 stopinj b. do 30 stopinj c. do 5 stopinj | |
5 15 30 | ||
19 | Popolna notranja oftalmoplegija zaradi neposredne poškodbe očesa | 10 |
20 | Homonimna hemianopsija | 30 |
Posebna določila A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 12 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih poškodbah očesa, temveč se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodnejša in prinaša višji odstotek trajne invalidnosti. B. Invalidnosti po točkah od 10 do 20 se ne določa v primerih pretresa možganov in poškodb mehkih delov vratnih struktur. | ||
III. UŠESA | Odstotek trajne invalidnosti (%) | |
21 | Popolna gluhost enega ušesa po poškodbi: a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa na tem ušesu | |
10 15 | ||
22 Popolna gluhost obeh ušes po poškodbi:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega 30
organa
b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega 50
organa
23 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:
a. 20 – 30 % 5
b. 31 – 60 % 10
c. 61 – 85 % 20
24 Obojestranska naglušnost z izgubo sluha po poškodbi ušes (Xxxxxx Xxxxxx) z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa:
a. 20 – 30 % 10
b. 31 – 60 % 20
c. 61 – 85 % 30
25 Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha po 10
poškodbi na nivoju 90 do 95 decibelov
26 Pareza vestibularnega organa po poškodbi, 5
objektivizirana s preiskavami
27 Poškodba uhlja:
a. delna izguba uhlja ali huda deformacija 3
b. popolna izguba ali izrazito iznakaženje 10
Posebna določila
Posebna določila
A. Trajna invalidnost se ne določi za manjšo deformacijo nosne piramide ali nosnega pretina.
VI. SAPNIK IN POŽIRALNIK Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||||||
36 | Poškodbe sapnika: | |||||
a. stanje po traheotomiji pri vitalnih indikacijah b. stenoza sapnika po poškodbi grla in/ali sapnika s fistulo c. stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila | 5 | |||||
10 | ||||||
30 | ||||||
37 | Trajna organska hripavost zaradi poškodbe glasilk: | |||||
a. poškodba ene glasilke | 5 | |||||
b. poškodba obeh glasilk | 15 | |||||
38 | Poškodba požiralnika: | |||||
x. xxxxxxx požiralnika lažje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (do vključno polovice premera lumna) b. stenoza požiralnika težje stopnje, s funkcionalnimi motnjami (nad polovico premera lumna) | 5 | |||||
30 | ||||||
39 | Popolno zoženje gastrostomo | oziroma | zapora | požiralnika | z | 50 |
Posebna določila A. Točke 36 a. ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. | ||||||
A. Invalidnost se ne prizna za naglušnost ali izgubo sluha, ki ni posledica direktne ali indirektne poškodbe.
IV. OBRAZ Odstotek trajne invalidnosti (%)
28 Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti:
a. razmik spodnjih in zgornjih zob do 1,5 cm
b. razmik spodnjih in zgornjih zob do 2,5 cm
c. razmik spodnjih in zgornjih zob do 3,5 cm
29 Odstranitev spodnje čeljusti po poškodbi s kirurškim posegom
30 Defekt jezika ali neba po poškodbi s funkcionalnimi motnjami
31 Izguba zobne krone stalnega zdravega (intaktnega) zoba po poškodbi:
a. do 16 zob za vsak zob
b. od 17 ali več zob, za vsak zob
32 Hromost živca facialisa po frakturi
temporalne kosti ali poškodbi paratoidne regije:
a. pareza lažje stopnje
b. paraliza ali pareza s kontrakturo in tikom mimične muskulature ter omejenim odpiranjem ust
Posebna določila
30
VII. PRSNI KOŠ Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
40 | Zmanjšanje pljučne funkcije restriktivne oblike zaradi serijskega preloma reber, penetrantnih poškodb prsnega koša, posttraumatskih adhezij: a. za 20 – 30 % b. za 31 – 50 % c. za 51 % ali več | |
10 20 30 | ||
41 | Stanje po torakotomiji | 5 |
42 | Izguba ene dojke po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija dojke do 50. leta starosti | |
10 5 5 | ||
43 | Izguba obeh dojk po poškodbi: a. do 50. leta starosti b. po 50. letu starosti c. deformacija obeh dojk do 50. leta starosti | |
30 15 10 | ||
44 | Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša, z uvrstitvijo v funkcionalni razred po NYHA klasifikaciji na temelju obremenitvenega testiranja in bolezenskih znamenj: a. I funkcionalni razred b. II funkcionalni razred c. Ill funkcionalni razred d. IV funkcionalni razred | |
20 25 40 60 | ||
45 | Posledice penetrantnih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša: a. aneurizma ali rekonstrukcija aorte z implantantom b. okvara žilne stene ali srčne zaklopke, nadomeščene z implantantom | |
30 20 | ||
46 | Fistula po epiemu zaradi poškodbe | 15 |
10
5
30
10
1
1,5
5
2
A. Po točkah 28 in 32 se odstotek trajne invalidnosti določi po poteku enega leta od nezgode, ob predložitvi svežega EMG izvida.
B. Trajna invalidnost se ne prizna za poškodbo nadomeščenega, popravljenega, zdravljenega ali obolelega zoba.
V. NOS Odstotek trajne invalidnosti (%)
33 Poškodbe nosu:
a. delna izguba nosu 15
b. izguba celega nosu 25
34 Sprememba oblike nosne piramide po zlomu 2
nosnih kosti s kostno deformacijo in motenim dihanjem
35 Anosmia zaradi zloma sitke z laboratorijsko 5
dokazano likvorejo
47 | Kronični pljučni abces zaradi poškodbe | 25 |
Posebna določila A. Kapaciteta pljuč se ugotavlja s ponovljeno spirometrijo ali s pulmološko obdelavo in z ergometrijo. B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 40 ne seštevamo z odstotki trajne invalidnosti po točki 48 a poglavja VIII., temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti, ki je za zavarovanca ugodnejši. C. Odstotkov trajne invalidnosti po točki 41 ne seštevamo s točko 40, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. | ||
62 Trajne urinarne fistule sečevoda, sečnega 30
mehurja ali sečnice
63 Popolna inkontinenca urina zaradi poškodbe 30
zunanjega uretralnega sfinktra
64 Motnje pri uriniranju zaradi trajne stenoze 20
poškodovane sečnice
65 Zmanjšana kapaciteta poškodovanega mehurja merjena urodinamsko:
a. do 50 % zmanjšana kapaciteta 10
b. nad 50 % zmanjšana kapaciteta 30
66 Nevrogeni mehur zaradi dokazane poškodbe 20
živcev medeničnega dna
VIII. TREBUŠNI ORGANI | Odstotek trajne invalidnosti (%) | Posebna določila | |
48 | Poškodbe trebušne prepone (diafragme): a. stanje po pretrganju trebušne prepone, ki je uradno ugotovljeno takoj po poškodbi in kirurško oskrbljeno v bolnišnici b. diafragmalna hernija - recidiv kirurško oskrbljene diafragmalne travmatske hernije po poškodbi | A. Odstotka trajne invalidnosti po točkah 65 in 66 ne seštevamo, | |
10 20 | temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Odstotka trajne invalidnosti po točki 66 ne prištevamo k odstotkom trajne invalidnosti iz poglavja XI. X. MOŠKI IN ŽENSKI SPOLNI ORGANI Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
49 | Travmatska hernija, ki je bila uradno ugotovljena v bolnišnici takoj po poškodbi in če je bila hkrati klinično uradno ugotovljena poškodba mehkih delov trebušne stene v tem področju kot posledica nezgode | 5 | 67 Izguba enega moda do 60. leta starosti 10 68 Izguba obeh mod: a. do 60. leta starosti 30 b. po 60. letu starosti 10 69 Izguba penisa in/ali deformacija penisa z |
50 | Postoperativna hernija po laparotomiji po poškodbi | 5 | onemogočeno kohabitacijo: a. do 60. leta starosti 50 |
51 | Poškodbe črevesja in/ali jeter in/ali želodca in/ali vranice: a. zdravljenje s šivanjem ali lepljenjem b. poškodba črevesja in/ali želodca z resekcijo c. poškodba jeter z resekcijo | b. po 60. letu starosti 20 70 Izguba enega jajčnika do 50. leta starosti 10 | |
15 20 30 | 71 Izguba maternice in/ali obeh jajčnikov a. do 50. leta starosti 30 b. po 50. letu starosti 10 | ||
52 | Izguba vranice (splenectomia): a. do 20. leta starosti b. po 20. letu starosti | 72 Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča | |
20 10 | kohabitacijo a. do 60. leta starosti 50 | ||
53 | Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledico | 20 | |
54 | Anus praeternaturalis - trajni, po poškodbi | 50 | XI. HRBTENICA Odstotek trajne invalidnosti (%) |
55 | Fistula stercoralis, po poškodbi | 30 | 73 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga: |
56 | Incontinetia alvi - trajna, po poškodbi analnega sfinktra: a. delna b. popolna | a. tetraplegija, paraplegija, triplegija, ne glede 100 | |
20 40 | na kontrolo sfinktrov ali b. tetrapareza, tripareza, z nezmožnostjo 100 kontrole defekacije in uriniranja | ||
57 | Trajni prolapsus recti, zaradi poškodbe mišic medeničnega dna | 20 | 74 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega 90 mozga ali perifernega živčnega sistema |
(tetrapareza, tripareza), z ohranjeno kontrolo | |||
IX. SEČNI ORGANI | Odstotek trajne invalidnosti (%) | defekacije in uriniranja | |
58 | Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge ledvice | 30 | 75 Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga s: |
59 | Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge ledvice: a. do vključno 50 % okvare funkcije druge ledvice b. nad 50 % okvare funkcije druge ledvice | a. paraplegijo, ne glede na kontrolo sfinktrov 80 b. paraparezo, z nezmožnostjo kontrole 50 | |
40 60 | defekacije in uriniranja c. paraparezo, z ohranjeno kontrolo defekacije 25 in uriniranja | ||
60 | Funkcionalne poškodbe na eni ledvici: a. do 50 % okvare funkcije ledvice b. nad 50 % okvare funkcije ledvice | 76 Spremenjena krivulja hrbtenice v obliki gibusa, | |
15 20 | kifoze, skolioze ipd., po zlomu korpusov vretenc, dokazana objektivno in klinično: | ||
61 | Funkcionalne poškodbe na obeh ledvicah: a. do 50 % okvarjene fukcije obeh ledvic b. nad 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic | a. najmanj dveh sosednjih vretenc 10 b. za vsako nadaljnje vretence (skupno za a. in 4 | |
30 60 | b. največ 30%) | ||
b. popolna poškodba tetive | 2 | |
94 | Pseudoartroza nadlahtnice | 30 |
95 | Kronični osteomielitis kosti zgornjih udov s fistulo | 10 |
96 | Stanje po rupturi mišice nadlahti, dokazani z UZ ali drugo preiskavo | 1 |
97 | Paraliza brahialnega pleteža dokazana z radikulografijo ali MEP a. okvara celotnega brahialnega pleteža b. avulzija korenine brahialnega pleteža | |
60 10 | ||
98 | Paraliza živca aksilarisa ali accesoriusa a. delna b. popolna | |
5 10 | ||
99 | Paraliza radialnega živca a. delna b. popolna | |
15 30 | ||
100 | Paraliza živca ulnarisa ali medianusa a. delna b. popolna | |
10 25 | ||
101 | Paraliza dveh živcev na eni roki | 50 |
102 | Paraliza treh živcev na eni roki | 60 |
Posebna določila A. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 1/3 trajne invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo istega živca. B. Za primere po točkah od 97 do 102 se trajna invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, toda ne prej kot 1 leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom. C. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo. D. Točke 96 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. E. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah poglavja XIV., temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. | ||
77 Stanje po poškodbi mehkih delov hrbtenice, če je 5
s sodobnimi preiskavami na prej zdravi hrbtenici dokazan premik med vretenci večji od 3 mm, za posamezen predel hrbtenice (vratni, prsni, ledveni)
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti po točkah od 73 do 75 se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi.
B. V primeru uspešne rehabilitacije po okvari hrbteničnega mozga se prizna 10 % trajne invalidnosti.
C. Razpoke kostnih struktur (fissurae) se po tem poglavju ne ocenijo z odstotkom trajne invalidnosti.
D. Odstotki trajne invalidnosti se po točkah tega poglavja med seboj ne seštevajo, temveč se izbere višji odstotek trajne invalidnosti.
E. Invalidnost se po točkah 73a in 73b, 74 ter 75a in 75b določi na osnovi SEP in MEP preiskave.
F. Invalidnost za poškodbe mehkih delov hrbtenice (zvin, nateg), se ne prizna.
XII. MEDENICA Odstotek trajne invalidnosti (%)
78 Stanje po večdelnih rotacijsko in/ali vertikalno 30
nestabilnih prelomih ali dislokacijah sklepov medenice
79 Stabilni zlom medenice, zaraščen z dislokacijo 5
80 Nezaraščeni zlomi v predelu medenice 10
81 Prelom križnice, saniran z dislokacijo 3
82 Prelom trtične kosti:
a. prelom trtične kosti saniran z dislokacijo ali 4
operativno odstranjen fragment
b. operativno odstranjena trtična kost 8
Posebna določila
A. Odstotka trajne invalidnosti po točki 78 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
XIII. ZGORNJI OKONČINI Odstotek trajne invalidnosti (%)
B. Za zlom medeničnih kosti, ki so se zacelile brez dislokacije, se invalidnost ne prizna.
XV. PODLAHT IN DLAN Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
103 | Ankiloza komolčnega sklepa | 25 |
104 | Endoproteza komolčnega sklepa | 25 |
105 | Pseudoartroza: a. obeh kosti podlahti b. radiusa ali ulne | |
25 15 | ||
106 | Ankiloza podlahti po zlomu: a. v supinaciji b. v pronaciji c. v srednjem položaju | |
25 20 15 | ||
107 | Inoperabilna ohlapnost komolčnega sklepa po izpahu ali zlomu sklepnih struktur | 20 |
108 | Endoproteza zapestnega sklepa | 25 |
109 | Ankiloza zapestnega sklepa | 20 |
110 | Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti | 15 |
111 | Psevdoartroza katerekoli karpalne kosti, za vsako kost (skupno največ 15 %) | 5 |
Posebna določila A. Odstotek trajne invalidnosti po točki 106 ne seštevamo s točko 109, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Pseudoartroza čolnička brez dokazanega zloma ne šteje kot posledica akutne poškodbe. | ||
83 Izguba obeh zgornjih okončin ali obeh pesti (dlani) 10
84 Izguba zgornje okončine v ramenskem sklepu 70
85 Izguba zgornje okončine v višini nadlahti ali 65
86 Izguba zgornje okončine v višini podlahti 60
87 Izguba ene pesti (dlani) 55
XIV. NADLAHT Odstotek trajne invalidnosti (%)
88 Ankiloza ramenskega sklepa po zlomu kostnih 30
struktur
89 Endoproteza ramenskega sklepa 30
90 Inoperabilna ohlapnost ramenskega sklepa s 15
kostnim defektom sklepnih teles
91 Popoln izpah akromikroklavikularnega ali 8
sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki
92 Delni izpah akromikroklavikularnega ali 3
sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni RTG sliki
93 Stanje po rupturi vsaj ene tetive rotatorne manšete, dokazano z objektivno preiskavo in v skladu z anamnezo:
a. delna poškodba tetive 1
XVI. PRSTI ROK Odstotek trajne invalidnosti (%)
141 | Stanje po rupturi mišice stegna, dokazani z UZ ali drugo preiskavo | 1 |
Posebna določila A. Točke 141 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. B. Odstotek trajne invalidnosti po točki 139 se določi po končanem zdravljenju. | ||
112 Izguba vseh prstov na obeh rokah 90
113 Izguba enega členka palca 7
114 Izguba enega členka tročlenih prstov
a. kazalca 4
b. ostalih tročlenih prstov, za členek vsakega 2
XIX. GOLEN Odstotek trajne invalidnosti (%)
prsta
115 Izguba cele metakarpalne kosti palca 5
116 Izguba cele metakarpalne kosti kazalca 3
142 Ankiloza kolenskega sklepa 30
117 Izguba cele metakarpalne kosti sredinca,
2 143 Posttravmatska endoproteza kolenskega sklepa 30
prstanca ali mezinca, za vsako kost
118 Ankiloza vseh prstov na eni roki 40
119 Ankiloza enega sklepa:
kot posledica poškodbe
144 Nestabilnost kolena po dokumentiranem pretrganju vezi:
a. palca
b. kazalca
c. ostalih tročlenih prstov
Posebna določila
A. Delna izguba kostnega dela členka se oceni kot popolna
7 a. prednje križne vezi 5
3 b. zadnje križne vezi 4
1 c. notranje obodne vezi 2
x. xxxxxxx obodne vezi 2
145 Zlom in odstranitev cele pogačice 5
izguba členka tega prsta.
B. Za izgubo blazinice prsta se trajna invalidnost ne prizna.
146 Prosto sklepno telo in/ali deformantna artroza kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles
147 Stanje po odstranitvi meniskusa:
x. xxxxxx meniskusa
b. delni odstranitvi meniskusa
5
5
2,5
XVII. SPODNJI OKONČINI Odstotek trajne invalidnosti (%) | ||
120 | Izguba spodnje okončine v kolku | 70 |
121 | Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu | 55 |
122 | Izguba spodnje okončine pod kolenom | 40 |
123 | Izguba obeh spodnjih okončin nad kolenom ali v kolenskem sklepu | 100 |
124 | Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom ali izguba obeh stopal | 80 |
125 | Izguba stopala proksimalno od prstov: a. delna b. popolna | |
30 40 | ||
126 | Izguba vseh prstov na eni nogi | 20 |
127 | Izguba cele I ali V metatarzalne kosti | 4 |
128 | Izguba cele II, III, ali IV metarzalne kosti za vsako kost | 2 |
129 | Izguba palca na nogi: x. xxxxxx skrajnega členka palca b. izguba celega palca | |
4 9 | ||
130 | Izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst | 2 |
131 | Delna izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst | 1 |
148 Pseudoartroza tibije ali obeh kosti goleni 30
149 Zlom golenice:
x. xxxxxxxx v angulaciji in/ali rotacijski 10
deformaciji, od 10 do 15 stopinj
b. zaraščen v angulaciji in/ali rotacijski 15
150 Ankiloza skočnega sklepa | 25 |
151 Endoproteza skočnega sklepa | 25 |
152 Stanje po zlomu skočnega sklepa z artrozo sklepnih površin | 15 |
153 Stanje po popolnem pretrganju Ahilove tetive | 1 |
154 Kompresijski zlom petnice zarasel z deformacijo ali z Böhlerjevim kotom manjšim od 30 stopinj | 10 |
155 Deformacija stopala po zlomu kostnih struktur | |
(pes excavates, equinus, varus, planovalgus ipd.) | |
a. lažje stopnje | 4 |
b. težje stopnje | 8 |
156 Deformacija talusa po zlomu z deformantno | |
artrozo: | |
a. lažje stopnje | 5 |
b. težje stopnje | 10 |
deformaciji, večji od 15 stopinj
XVIII. STEGNO | Odstotek trajne invalidnosti (%) | 157 | Ankiloza prstov na nogi: | ||
132 | Pseudoartroza stegneničnega vratu s prikrajšavo noge | 35 | a. palca b. od II. do V. prsta na nogi, za vsak prst | 3 1 | |
133 | Ankiloza kolčnega sklepa | 35 | 158 | Deformacija prsta na nogi v zavitem položaju | 1 |
134 | Endoproteza kolčnega sklepa | 30 | (digitus flexus) po zlomu, za vsak prst | ||
135 | Pseudoartroza stegnenice | 25 | 159 | Paraliza živca ishiadikusa: | |
136 | Zlom stegnenice zaraščen z angulacijo in/ali rotacijo za več kot 20 stopinj | a. delna | 20 | ||
15 | b. popolna | 35 | |||
137 | Skrajšanje ali podaljšanje spodnje okončine zaradi zloma od 2 cm dalje (realno), za vsak cm (skupno največ 15 %) | 2 | 160 | Paraliza živca femoralisa: a. delna b. popolna | 10 20 |
138 | Kronični osteomielitis kosti spodnjih udov s fistulo | 10 | 161 | Paraliza živca peroneusa: | |
139 | Deformantna artroza kolčnega sklepa po poškodbi sklepnih teles, ugotovljeno z RTG in primerjano z zdravim: a. lažje stopnje b. srednje stopnje c. težje stopnje | a. delna b. popolna | 15 25 | ||
5 10 20 | 162 163 | Paraliza živca tibialisa: a. delna b. popolna Paraliza živca glutealisa: | 8 15 | ||
140 | Stanje po poškodbi velikih krvnih žil, zdravljenih z graftom | 5 | a. delna b. popolna | 5 10 | |
Posebna določila
A. Točki 144 in 147 se ne seštevata, izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
B. Za parezo živca na nogi se prizna 1/3 odstotka trajne invalidnosti, določenega za popolno paralizo tega živca.
C. Odstotek trajne invalidnosti za paralizo živca se določi po končanem zdravljenju, vendar ne prej kot eno leto po nezgodi, s priloženim svežim EMG izvidom.
D. Motorično okvaro perifernih živcev določimo s klinično oceno in z nevrofiziološko ali drugo preiskavo.
E. Točke 153 ne seštevamo z ostalimi točkami tega poglavja, temveč se izbere točka, ki je za zavarovanca ugodnejša.
F. Če je trajna invalidnost ocenjena na podlagi okvare živcev, se le-ta ne prišteva k odstotkom trajne invalidnosti po ostalih točkah tega poglavja. Izbere se točka, ki je za zavarovanca ugodnejša. Za primere poškodb križnih vezi in posledice navedene v točki 144 se trajna invalidnost ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.
XX. BRAZGOTINE Odstotek trajne invalidnosti (%)
164 Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:
a. do 10 % telesne površine 5
Pravilo devetke: | ||
1 | Vrat in glava | 9 % |
2 | Ena roka | 9 % |
3 | Prednja stran trupa | 2 x 9 % |
4 | Zadnja stran trupa | 2 x 9 % |
5 | Ena noga | 2 x 9 % |
6 | Peritoneum in spolni organi | 1 % |
b. nad 10 do 20 % telesne površine 15
c. nad 20 % telesne površine 30
165 Brazgotine po presaditvi kože ali tkiva
a. do 10 % telesne površine 3
b. nad 10 do 20 % telesne površine 10
c. nad 20 % telesne površine 20
Posebna določila
A. Odstotek trajne invalidnosti za brazgotine po opeklinah se
izračuna po Xxxxxxxxxxxx pravilu devetke po priloženi shemi.
B. Za posledice po opeklinah 1. stopnje se po tej tabeli invalidnosti ne določi trajna invalidnost.
C. Brazgotine po opeklinah ali poškodbah na obrazu ocenimo z dvojno vrednostjo odstotkov, določenih za brazgotine po točki 164 tega poglavja.
D. Odstotek trajne invalidnosti, določen za presaditev režnja, zajema vse posledice tega posega na odvzemnem mestu in na mestu presaditve.
E. Ena dlan skupaj s prsti predstavlja približno 1 % telesne površine zavarovanca.
F. Ocena invalidnosti po točkah 164 in 165 se ne določa prej kot eno leto po končanem zdravljenju.
OPEKLINE PO WALLACE-jevem PRAVILU DEVETKE