Common use of IZJAVA PODIZVAJALCA Clause in Contracts

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« izjavljamo, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalca, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv artikla): _______________________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek: ___________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022Nakup pisarniškega materiala« izjavljamo, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalca, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv artikla): _______________________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ skladu z razpisnimi pogoji, izjavljamo, da zahtevamo/ne zahtevamo (ustrezno obkroži) neposredno plačilo, nam je ponudnik pravočasno in pravilno poravnal svoje zapadle poslovne obveznosti, smo seznanjeni s predpisi in zahtevami iz te razpisne dokumentacije in bomo prevzeta dela izvedli s skrbnostjo dobrega strokovnjaka. Pooblaščena oseba za potrjevanje V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira. Datum: Podizvajalec: Žig in podpis: V zvezi z javnim naročilom »Nakup pisarniškega materiala« spodaj podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca oziroma pooblaščenec podizvajalca OPOMBE: Obrazec je potrebno izpolniti le v imenu referenčne ustanoveprimeru, da ponudnik nastopa s podizvajalci in ti zahtevajo neposredna plačila V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira. Datum: Ime Podizvajalec: Žig in priimekpodpis: __________________________ (naziv pooblastitelja) pooblaščam Mariborsko knjižnico, Rotovški trg 2, 2000 Maribor,, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je Nakup pisarniškega materiala, v Kazenski evidenci RS pridobi potrdilo iz predmetne evidence. Podatki o pravni osebi: Polno ime pravne osebe:   Sedež pravne osebe:   Občina sedeža pravne osebe:   Matična številka pravne osebe:   Žig __________________ Kontakti (mailnaziv pooblastitelja) pooblaščam Mariborsko knjižnico, tel.št.Rotovški trg 2, 2000 Maribor, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, katerega predmet je Nakup pisarniškega materiala, v Kazenski evidenci RS pridobi potrdilo iz predmetne evidence. Moji osebni podatki so naslednji: Ime in priimek:   EMŠO:   Datum rojstva:   Kraj rojstva:   Občina rojstva:   Naslov stalnega/začasnega bivališča: (ulica in hišna številka): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj   (poštna številka in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka sklenetapošta):   Državljanstvo: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV  Moje prejšnje osebno ime se je glasilo: SI86143824, matična številka  Kraj: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA Datum: (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________podpis pooblastitelja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« izjavljamoPonudnik Izjavlja, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v vrednosti _______________ EUR njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da imamo izpolnjene obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilzakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v kateri ima sedež, ali predpisi države naročnika, če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe; • da nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek; • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in zato podajamo soglasjeprisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcanaših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z določili 14enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam(Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. Podizvajalci, ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljamvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da so gospodarski subjekti iz uradnih evidenc za katere se glede na določbe zakonapotrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektomdokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: Ime Žig: Ponudnik: Ponudnik Seznam priloženih potrjenih referenc (skladno z obrazcem 5.1) s strani končnih kupcev: Kraj in priimekdatum: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICEŽig: Ponudnik: Opomba: Ponudnik k seznamu predloži Referenčna potrdila ponudnikovih naročnikov, Cesta maršala Tita 112za katere je izvedel referenčne dobave. (naziv potrjevalca reference) (naslov potrjevalca reference) za našo družbo v obdobju od 1.1.2017 do roka za oddajo ponudb predmetnega javnega naročila uspešno izvedel dobavo in vgradnjo primarne (20 kV) opreme ter sekundarne opreme daljinskega vodenja v elektroenergetskih objektih na področju ENTSO-E. Objekt Predmet pogodbe Številka pogodbe Vrednost pogodbe brez DDV Obdobje dobave in montaže Kontaktna oseba za preverjanje reference je: , 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena tel.: in elektronski naslov Dobave je navedena družba opravila strokovno in kvalitetno ter v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo skladu s pooblastilom za izpolnitev predpisi stroke in unovčenje menicev pogodbeno dogovorjenem roku. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamoPotrjevalec reference se strinja, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv artikla): _______________________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek: ___________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ima naročnik ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, MBA d. d. pravico zahtevati od ponudnika, da ji omogoči, da to referenco preveri. Kraj in datum: Žig: Ponudnik: Opomba: − ponudniki lahko predložijo dokazilo o zahtevanih referencah tudi v drugačni obliki, vendar morajo biti na potrdilu navedeni vsi zgoraj zahtevani podatki − ponudnik lahko ta obrazec kopira in izpolnjenega predloži v številu zahtevanih izvodov oz. predloži izjave z navedeno vsebino (velja tako za ponudnike oz. za vse partnerje v nadaljevanjuskupnem nastopu, kot za podizvajalce) DOKAZILA O USTREZNOSTI, KI POTRJUJEJO SKLADNOST OPREME Z ZAHTEVAMI IZ MAPE 2 Kraj in datum: naročnik) in DOBAVITELJŽig: _______________________________________Pooblaščena oseba ponudnika:

IZJAVA PODIZVAJALCA. V Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« Ureditev športnega igrišča z objektom za rekreacijo, turizem in prosti čas v zaselku Lajše pri Šoštanju«, izjavljamo, : da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilda nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in zato podajamo soglasjedrugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcana dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki nastanejo pri izvajanju je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila do nas kot podizvajalca. naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: Naziv:____________________________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: žig) ____________________________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE(Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv artikla): in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ______________________________________________________________________________________ (naziv in naslov podjetja), ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju (ime in priimek pooblastitelja) __________do___________________________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime (naziv in priimek: naslov podjetja), ____________________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): _ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj (naziv in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« Vzdrževanje javnih površin v Občini Šoštanj v letih 2020 in 2021«, izjavljamo, : da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilda nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in zato podajamo soglasjedrugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcana dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki nastanejo pri izvajanju je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila do nas kot podizvajalca. naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: Naziv:____________________________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: žig) ____________________________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE(Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv artikla): in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ______________________________________________________________________________________ (naziv in naslov podjetja), ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju (ime in priimek pooblastitelja) __________do___________________________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime (naziv in priimek: naslov podjetja), ____________________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): _ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj (naziv in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« izjavljamoPonudnik Izjavlja, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v vrednosti _______________ EUR njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da imamo izpolnjene obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z razpisnimi pogojizakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v kateri ima sedež, ali predpisi države naročnika, če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe; • da nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilV kolikor je gospodarski subjekt v položaju iz zgornjega odstavka, lahko naročniku v skladu s Sklepom Ustavnega sodišča RS št. U-I-180/19-17 in zato podajamo soglasjeob smiselni uporabi devetega odstavka 75. člena ZJN-3 predloži dokazila, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcaje sprejel zadostne ukrepe, s katerimi lahko dokaže svojo zanesljivost kljub obstoju razlogov za izključitev. • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj ureja postopek zaradi insolventnosti in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno prisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da naših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z določili 14enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam(Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. Podizvajalci, ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljamvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da so gospodarski subjekti iz uradnih evidenc za katere se glede na določbe zakonapotrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektomdokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: Ime in priimekŽig: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) Ponudnik:_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv artikla): _______________________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek: ___________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« izjavljamoPonudnik Izjavlja, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta predmetnega javnega naročila sodelovali z deli naslednjim podizvajalcem: Naziv in sedež: ID št. za DDV: Matična številka: IBAN: Zakoniti zastopnik: Dela, ki jih prevzema podizvajalec: Vrednost del, ki jih prevzema podizvajalec: brez DDV z DDV Kraj izvedbe del: Rok izvedbe del: Podpisani zakoniti zastopnik podizvajalca potrjujem, da pri izvedbi predmetnega javnega naročila sodelujemo kot podizvajalci glavnega izvajalca. Izjavljamo: • da nam ali osebi, ki je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v vrednosti _______________ EUR njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba, ki ima elemente kaznivih dejanj navedenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; • da imamo izpolnjene obvezne dajatve in druge denarne nedavčne obveznosti v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilzakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v kateri ima sedež, ali predpisi države naročnika, če vrednost teh neplačanih zapadlih obveznosti na dan oddaje ponudbe ali prijave ne znaša 50 eurov ali več; • da smo na dan oddaje ponudbe ali prijave imeli predložene vse obračune davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe; • da nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami; • da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat ni bila izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo , delovnim časom, počitki, opravljanjem dela na podlagi pogodb civilnega prava kljub obstoju elementov delovnega razmerja ali v zvezi z zaposlovanjem na črno, za kateri mu je bila s pravnomočno odločitvijo ali več pravnomočnimi odločitvami izrečena globa za prekršek; • da nad nami ni začet postopek zaradi insolventnosti ali prisilnega prenehanja po zakonu, ki ureja postopek zaradi insolventnosti in zato podajamo soglasjeprisilnega prenehanja, ali postopek likvidacije po zakonu, ki ureja gospodarske družbe, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcanaših sredstev ali poslovanja ne upravlja upravitelj ali sodišče, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno da naše poslovne dejavnosti začasno niso ustavljene, da v skladu s predpisi druge države nad nami ni začet postopek ali pa je nastal položaj z določili 14enakimi pravnimi posledicami; • da nismo uvrščeni v evidenco poslovnih subjektov katerim je prepovedano poslovanje z naročnikom na podlagi 35. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta(Uradni list RS, št. 69/2011 ZintPK-UPB2); • da nismo poskusili neupravičeno vplivati na odločanje naročnika ali pridobiti zaupne informacije, zaradi katerih bi lahko imeli neupravičeno prednost v postopku javnega naročanja, • da nismo iz malomarnosti predložili zavajajoče informacije, ki bi lahko pomembno vplivale na odločitev o izključitvi, izboru ali oddaji javnega naročila. V skladu z določbo 5. odstavka 94. člena ZJN-3 zahtevamo neposredno plačilo s strani naročnika: - izjavljamPodizvajalci, ki podajo pisno zahtevo za neposredna plačila in zgoraj obkrožijo DA, s podpisom te izjave soglašajo, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb naročnik namesto glavnega izvajalca poravna podizvajalčeve terjatve do glavnega izvajalca na način, kot je to opredeljeno v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljamvzorcu pogodbe. Naročniku dajemo pooblastilo, da so gospodarski subjekti iz uradnih evidenc za katere se glede na določbe zakonapotrebe tega javnega razpisa pridobi potrebne podatke, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektomdokazujejo izpolnjevanje teh pogojev. Kraj in datum: Ime Žig: Ponudnik: Ponudnik Seznam priloženih potrjenih referenc (skladno z obrazcem 5.1 ) s strani končnih kupcev: Kraj in priimekdatum: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICEŽig: Ponudnik: Opomba: Ponudnik k seznamu predloži Referenčna potrdila ponudnikovih naročnikov, Cesta maršala Tita 112za katere je izvedel referenčne dobave. (naziv potrjevalca reference) (naslov potrjevalca reference) za našo družbo v obdobju od 1.1.2016 do roka za oddajo ponudb predmetnega javnega naročila uspešno dobavila in montirala resonančno dušilko. Št. Predmet pogodbe Naziv in številka pogodbe Obdobje dobave in montaže 1 2 3 Kontaktna oseba za preverjanje reference je: , 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena tel.: in elektronski naslov Dobavo in montažo je navedena družba opravila strokovno in kvalitetno ter v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo skladu s pooblastilom za izpolnitev predpisi stroke in unovčenje menicev pogodbeno dogovorjenem roku. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamoPotrjevalec reference se strinja, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (naziv artikla): _______________________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek: ___________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ima naročnik ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, MBA d.d. pravico zahtevati od ponudnika, da ji omogoči, da to referenco preveri. Kraj in datum: Žig: Ponudnik: Opomba: − ponudniki lahko predložijo dokazilo o zahtevanih referencah tudi v drugačni obliki, vendar morajo biti na potrdilu navedeni vsi zgoraj zahtevani podatki − ponudnik lahko ta obrazec kopira in izpolnjenega predloži v številu zahtevanih izvodov oz. predloži izjave z navedeno vsebino (velja tako za ponudnike oz. za vse partnerje v nadaljevanjuskupnem nastopu, kot za podizvajalce) Ponudnik: naročnik) Pod kazensko in DOBAVITELJmaterialno odgovornostjo, da so vsa dokazila o skladnosti ponujene opreme s tehničnimi zahtevami naročnika, priložena tej prilogi, pristna in veljavna. Kraj in datum: _______________________________________Žig: Pooblaščena oseba ponudnika:

IZJAVA PODIZVAJALCA. V Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« Vzdrževanje javnih površin v Občini Šoštanj v letu 2019«, izjavljamo, : da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilda nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in zato podajamo soglasjedrugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcana dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki nastanejo pri izvajanju je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila do nas kot podizvajalca. naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: Naziv:____________________________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: žig) ____________________________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE(Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv artikla): in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ______________________________________________________________________________________ (naziv in naslov podjetja), ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju (ime in priimek pooblastitelja) __________do___________________________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime (naziv in priimek: naslov podjetja), ____________________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): _ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj (naziv in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« ▇▇▇▇▇▇▇▇ izvedbenega načrta in IG elaborata za zaščito stanovanjskih objektov pred skalnimi podori pod Pustim gradom v Šoštanju«, izjavljamo, : da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilda nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in zato podajamo soglasjedrugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcana dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki nastanejo pri izvajanju je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila do nas kot podizvajalca. naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: Naziv:____________________________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: žig) ____________________________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE(Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv artikla): in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ______________________________________________________________________________________ (naziv in naslov podjetja), ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju (ime in priimek pooblastitelja) __________do___________________________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime (naziv in priimek: naslov podjetja), ____________________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): _ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj (naziv in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V Podizvajalec (naziv, naslov):_______________________________________, matična št.___________________ Pod kazensko in materialno odgovornostjo v zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA 2022« Vgradnja dvigala v objekt Občina Šoštanj«, izjavljamo, : da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR z DDV v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačilda nimamo na dan, ko je bila oddana ponudba, v skladu s predpisi države, v kateri imamo sedež, zapadlih, neplačanih obveznih dajatev in zato podajamo soglasjedrugih denarnih nedavčnih obveznosti v skladu z zakonom, ki ureja finančno upravo, ki jih pobira davčni organ v skladu s predpisi države, v vrednosti 50 EUR ali več, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalcana dan oddaje ponudbe nimamo nepredloženih obračunov davčnih odtegljajev za dohodke iz delovnega razmerja za obdobje zadnjih petih let do dne oddaje ponudbe ali prijave, smo vpisani v poklicni oziroma poslovni register v državi sedeža, da na dan, ko poteče rok za oddajo ponudb nismo uvrščeni v evidenco gospodarskih subjektov z negativnimi referencami iz a) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3; da naši družbi kot gospodarskemu subjektu ali osebi, ki nastanejo pri izvajanju je članica upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem, ni bila izrečena pravnomočna sodba za dejanje, ki ima elemente kaznivih dejanj opredeljenih v prvem odstavku 75. člena ZJN-3; da nam v zadnjih treh letih pred potekom roka za oddajo ponudb ni bila s pravnomočno odločbo pristojnega organa Republike Slovenije ali druge države članice ali tretje države dvakrat izrečena globa zaradi prekrška v zvezi s plačilom za delo, da naročniku dovoljujemo, da v zvezi z oddajo predmetnega javnega naročila do nas kot podizvajalca. naročila, obstoj in vsebino navedb v ponudbi preveri elektronsko v aplikaciji e-Dosje in [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: Naziv:____________________________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: žig) ____________________________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE(Ime in priimek ter podpis) IZJAVA IN POOBLASTILO ZA PODPIS PONUDBE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša KI JO PREDLAGA SKUPINA PONUDNIKOV Podpisani __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ____________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali (ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ (naziv artikla): in naslov podjetja), ___________________________________________________ (ime in priimek pooblastitelja) ______________________________________________________________________________________ (naziv in naslov podjetja), ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju (ime in priimek pooblastitelja) __________do___________________________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime (naziv in priimek: naslov podjetja), ____________________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): _ime in priimek pooblastitelja) _____________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj (naziv in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________naslov podjetja)

IZJAVA PODIZVAJALCA. V zvezi z javnim naročilom »ZDRAVILA Dializni potrošni material 2022« «, izjavljamo, da bomo v primeru izbire gospodarskega subjekta sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila z deli v vrednosti _______________ EUR v skladu z razpisnimi pogoji. Izjavljamo (ustrezno označi): [ ] DA zahtevamo izvedbo neposrednih plačil, in zato podajamo soglasje, da sme naročnik namesto glavnega izvajalca poravnati obveznosti glavnega izvajalca, ki nastanejo pri izvajanju javnega naročila do nas kot podizvajalca. [ ] NE zahtevamo izvedbe neposrednih plačil. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Skladno z določili 14. člena Zakona o integriteti in preprečevanju korupcije spodaj podpisani zakoniti zastopnik gospodarskega subjekta: - izjavljam, da so družbeniki gospodarskega subjekta (podatki o udeležbi fizičnih in pravnih oseb v lastništvu gospodarskega subjekta, vključno z udeležbo tihih družbenikov): - izjavljam, da so gospodarski subjekti za katere se glede na določbe zakona, ki ureja gospodarske družbe, šteje, da so povezane družbe z gospodarskim subjektom oziroma v kolikor v zgornji tabeli ni naveden noben gospodarski subjekt izjavljam, da ne obstajajo gospodarski subjekti, ki se skladno z določili zakona, ki ureja gospodarske družbe, štejejo za povezane družbe z gospodarskim subjektom. Kraj in datum: Ime in priimek: _____________________ Naročniku SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, kot zavarovanje za dobro izvedbo del, ki so opredeljena v javnem naročilu »ZDRAVILA Dializni potrošni material 2022« izročamo bianko lastno menico ter menično izjavo s pooblastilom za izpolnitev in unovčenje menice. Naročnika SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice pooblaščamo, da izpolni priloženo menico z zneskom v višini najmanj 5,00 % pogodbene vrednosti z DDV, kar znaša __________ in z vsemi ostalimi potrebnimi podatki ter jo na naš račun unovči v primeru, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v pogodbi o izvedbi predmetnega naročila. Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če izvedba tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam. Menična izjava je veljavna od njenega podpisa do izteka roka veljavnosti zavarovanja za dobro izvedbo po predmetnem naročilu, še najmanj 1 teden po poteku veljavnosti pogodbe za posamezno obdobje, t.j. najkasneje do ________________. Menica je unovčljiva pri: _______________ s transakcijskega računa (TRR): _______________ Priloga: - bianco menica, podpisana in žigosana Kraj: _______________ Izdajatelj menice: _______________ Datum: _______________ (žig in podpis) USTANOVA (potrjevalec referenčne izjave) :_____________________________________ izjavljamo, da smo v naši ustanovi uporabljali Dializni potrošni material in sicer (naziv oz. vrsta artikla): ):_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________, ki nam ga je dobavljalo podjetje: _________________________________________________________ v obdobju __________do__________ . Pooblaščena oseba za potrjevanje v imenu referenčne ustanove: Ime in priimek: ___________________________________________ Kontakti (mail, tel.št.): ______________________________________ ____________________________ žig ____________________________________ Kraj in datum Podpis odgovorne osebe referenčne ustanove ki jo na podlagi odprtega postopka skleneta: SPLOŠNA BOLNIŠNICA JESENICE, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice, ID št. za DDV: SI86143824, matična številka: 5053692000, ki jo zastopa direktor ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, MBA (v nadaljevanju: naročnik) in DOBAVITELJ: _______________________________________