Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2017 (onder voorbehoud van toestemming van de NZa)

Polisvoorwaarden Ditzo Basisverzekering 2017 (onder voorbehoud van toestemming van de NZa)

Inhoudsopgave:

1. Begripsomschrijvingen ……………………………………………………………….…………………..…….	2
2. Grondslag van de verzekering ………..………………………………………………….………..………	10
3. Vergoeding van xxxx …..……………………………………………….………….……….…………..……	11
4. Premie …………………………………….………………………………………………………….………..…….	12
5. Verplicht eigen risico …………………………………………………………………………….…………..….	12
6. Vrijwillig gekozen eigen risico ………………………………………………………………………………..	14
7. Privacy …………………………………………………………………………………………………………………	15
8. Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde ………………………………………..	17
9. Regres …………………………………………………………..………………………………………………..….	17
10. Fraude ………………………………..………………………………….……………………………………..…	18
11. Onrechtmatige inschrijving ………………………………………………………………………………	18
12. Premiebetaling en betalingsachterstand ……………………………………….……………….	19
13. Declaraties en schorsing ……………………………………………………………………………..……..	20
14. Kennisgeving relevante gebeurtenissen ……………………………………………………….……	21
15. Herziening van premie of voorwaarden …………………………………………..……………….	21
16. Begin en einde van de verzekering ………………………………………………………..………….	21
17. Heroverweging en klacht ……………………………………………………………………..………….	24
18. Geneeskundige zorg ……………………………………………………………………….………………..	25
18.1 Audiologische zorg …………………………………………….……….…………………….……..	25
18.2 Buitenland ………………………………………………………………..…………………….……..	25
18.3 Dialyse …………………………………………………………………………….……………..……..	26
18.4 Diëtetiek (voorlichting over voeding en eetgewoonten) ……………………………..……..	26
18.5 Eerstelijns verblijf ……………………………………………………………….……………..……..	26
18.6 Erfelijkheidsonderzoek en –advisering .………………………….……………………….……..	27
18.7 Ergotherapie …………………………………………………………………….……………..……..	26
18.8 Farmaceutische zorg …………………………………………………..……………….…….……..	27

18.9 Fysiotherapie en oefentherapie 26

18.10	GGZ – Generalistische Basis GGZ ………….……………………………………..……….……..	29
18.11	GGZ – Gespecialiseerde GGZ ………………………………………..……………..……….……..	30
18.12	Huisarts ………………………………….………………………………..………….………….……..	33
18.13	Hulpmiddelenzorg ………………………………………………….………………..……….……..	33
18.14	Logopedie ……………………………………………………………………….……………..……..	26
18.15	Mechanische beademing ……………………………………….………..………………….……..	34
18.16	Medisch specialistische zorg (exclusief Geestelijke gezondheidszorg) ….………………..	34
18.17	Mondzorg ……………………………..…………………….……………………………..….……..	39
18.18	Oncologische zorg bij kinderen …………………………...……………………………….……..	42
18.19	Orgaantransplantaties …….……………………..……….……….……………………………...	42
18.20	Revalidatie ……………..……………………..…………………….………………………………..	44
18.21	Stoppen met roken ………………………………………….…….……..………………….……..	46
18.22	Trombosedienst ……………………..……………….…………………………..………….……..	46
18.23	Verloskundige zorg en kraamzorg ………………....…………………………….……….……..	46
18.24	Verpleging en verzorging ………….…………………………………….…………………..……..	48
18.25	Voetzorg bij diabetes mellitus ………….……………….………………………………….……..	50
18.26	Ziekenvervoer ………………….…………………………………….…….…………….…….……..	50
18.27	Zintuiglijk gehandicapten zorg ………….……………………………….………………….……..	54

19. Uitsluitingen 55

Clausule terrorisme 56

1. Begripsomschrijvingen

Apotheek

Onder apotheek verstaan wij (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen.

Apotheekhoudende

De apotheekhoudend huisarts of een gevestigd apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, of een apotheker die zich in de apotheek laat bijstaan door apothekers die in dit register staan ingeschreven. Onder apotheekhoudende verstaan wij ook de rechtspersoon die de zorg doet verlenen door apothekers die staan ingeschreven in voornoemd register.

Bedrijfsarts

Een arts die optreedt namens de werkgever of de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten. De arts is ingeschreven als bedrijfsarts in het register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Sociaal-Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC).

Bekkentherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Bijzondere tandheelkunde

Bijzondere tandheelkunde betreft tandheelkundige zorg aan bijzondere patiëntengroepen die door de moeilijkheidsgraad van de verrichtingen of bepaalde omstandigheden niet door de huistandarts kan worden verleend.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

Een universitair of daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsadvies

Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Consultatiebureauarts

Een arts die is ingeschreven als Jeugdarts KNMG in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is in de Jeugdgezondheidszorg.

Contractstarief

Het tarief dat voor een bepaalde behandeling of verstrekking door of namens ons is afgesproken met een zorgverlener.

Crisiszorg GGZ

Een behandeling voor een patiënt die spoedeisende hulp nodig heeft. Deze zorg wordt verleend door een behandelaar in dienst van een 24-uurs crisisdienst. Ook wel crisisbehandeling genoemd. Er is sprake van een crisissituatie wanneer spoedeisende hulp binnen 24 uur noodzakelijk is. Bijvoorbeeld in geval van dreigende suïcide.

Dagbehandeling

Opname korter dan 24 uur.

Dagbesteding (GGZ)

Het bevorderen, behouden, compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de psychiatrische behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt. Onder dagbesteding wordt niet verstaan:

- Een reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfsituatie wordt geboden;

- Een welzijnsactiviteit, zoals uitstapjes, zang, bingo.

DBC Beroepentabel GGZ

De beroepenstructuur in de GGZ uitgegeven door de Nederlandse Zorgautoriteit waarin die beroepen zijn opgenomen die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van cliënten in de GGZ. De beroepenstructuur onderscheidt zes beroepenclusters: de clusters medische, psychotherapeutische, agogische, psychologische, vak therapeutische en verpleegkundige beroepen. De beroepen uit het beroepencluster ‘somatische beroepen in de ggz’ dat is toegevoegd aan de DBC Beroepentabel kunnen geen medebehandelaar zijn.

DBC-Zorgproduct

Een DBC-zorgproduct beschrijft het totale traject van medisch specialistische zorg of gespecialiseerde GGZ door middel van een prestatiecode, die is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. In de DBC zijn de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling omschreven.

Het DBC-traject begint op het moment dat jij je meldt met een zorgvraag (de DBC wordt geopend) en wordt afgesloten aan het einde van de behandeling, dan wel na 120 dagen (medisch specialistische zorg) of 365 dagen (gespecialiseerde GGZ).

Dienstenstructuur

Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet Marktordening Gezondheidszorg dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief.

Diëtist

Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

DSM-stoornis

Een psychiatrische stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). De DSM is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. Het biedt een geclusterde beschrijving van alle stoornissen op basis van symptomen.

Eerstelijns verblijf

Verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden.

Ergotherapeut

Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

EU– en EER–staat

Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx en Zweden.

Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.

De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Farmaceutische zorg

De terhandstelling van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, en/of advies en begeleiding zoals apotheekhoudenden die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, één en ander met inachtneming van het door ons vastgestelde Reglement Farmaceutische zorg.

Fraude

Het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van een (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendsels.

Fysiotherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

Gecontracteerde zorg

De zorg die wij op basis van de Zorgverzekeringswet verplicht zijn op basis van een tussen ons en een zorgverlener gesloten overeenkomst te verlenen dan wel te vergoeden.

Generalistische basis GGZ

De (aanvullende) diagnostiek en generalistische behandeling van lichte tot matig ernstige, niet complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek.

Geriatrisch fysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Gespecialiseerde GGZ

Diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen.

Gezondheidszorgpsycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

GGZ-instelling

Een instelling die geestelijke gezondheidszorg in verband met een psychiatrische stoornis mag leveren, al dan niet gepaard gaande met verblijf. De zorginstelling moet zijn toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen.

Huidtherapeut

Een huidtherapeut, die voldoet aan de eisen uit het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Huisarts

Een arts die is ingeschreven als huisarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

Hulpmiddelenzorg

De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door ons vastgestelde Ditzo Reglement Hulpmiddelen 2017 inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.

Intensieve Kindzorg (IKZ)

Intensieve kindzorg is zorg aan kinderen tot achttien jaar waarbij sprake is van behoefte aan zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Tevens is bij deze kinderen sprake van een behoefte aan permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid in combinatie met verpleegkundig technische handelingen.

Je/jij/jou

De verzekerde persoon, verzekeringnemer en/of verzekerde. De naam van deze persoon staat vermeld op het polisblad.

Jeugdarts

Een arts die is ingeschreven als Jeugdarts KNMG in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de RGS ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en als zodanig werkzaam is in de Jeugdgezondheidszorg.

Kaakchirurg

Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister van de Registratiecommissie Tandheelkundig Specialismen.

Ketenzorg

Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen.

Kinderfysiotherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als kinderfysiotherapeut is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Klinisch psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.

Kraambureau

Een instelling voor het verlenen van kraamzorg, volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door ons als zodanig erkende instelling. Hieronder wordt tevens verstaan een kraamcentrum.

Kraamhotel

Een instelling voor verblijf met kraamzorg, volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door ons als zodanig erkende instelling.

Kraamzorg

De zorg verleend door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zorg verleent zoals kraamverzorgers die plegen te bieden.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een in Nederland gelegen laboratorium, dat volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig is toegelaten.

Logopedist

Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Manueel therapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Maximaal tarief

Het gemiddelde tarief dat wij voor je behandeling hebben afgesproken met onze gecontracteerde zorgverleners.

Medisch adviseur

Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de RGS ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. Medisch seksuoloog

Een medisch seksuoloog, is een gekwalificeerde arts medisch seksuoloog die voldoet aan voorwaarden van de Fellows of the European Committee of Sexual Medicine.

Medisch specialist

Een arts, die is ingeschreven als medisch specialist in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Mondhygiënist

Een mondhygiënist die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

NZa

De Nederlandse Zorgautoriteit. Xxxxx zich bezig met regulering, toezicht en uitvoering van de zorg.

Oedeemtherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven als oedeemtherapeut in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck

Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Omzetplafond

Om de zorgkosten te beperken en de premie laag te houden, hanteren wij bij sommige gecontracteerde zorgaanbieders een omzetplafond. Dit betekent dat wij met deze zorgverleners een maximumbedrag hebben afgesproken dat in een kalenderjaar gedeclareerd mag worden.

Opname

Opname van 24 uur of langer in een ziekenhuis of revalidatie-instelling, als en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis of revalidatie-instelling kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch specialist noodzakelijk moet zijn.

Orthodontist

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister van de Registratiecommissie Tandheelkundig Specialismen.

Orthoptist

Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Pedicure

Een pedicure die met de aantekening voor diabetes- of risicovoet geregistreerd staat in het KwaliteitsRegister voor Pedicures.

Physician assistant

Een medische professional op HBO-niveau, geregistreerd volgens de Wet BIG met specialisatie physician assistant. De physician assistant is zelfstandig bevoegd tot het verrichten van bepaalde handelingen, zoals endoscopieën, katheterisaties, het geven van injecties en het voorschrijven van receptgeneesmiddelen. De physician assistant kan tevens werken in opdracht van of onder supervisie van een medisch specialist of huisarts.

Podotherapeut

Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Privacyverklaring GGZ

Met dit document kunnen cliënten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) voorkomen dat een zorgverzekeraar diagnose-informatie, dan wel tot de diagnose herleidbare gegevens, inzichtelijk krijgt.

Privékliniek in het buitenland

Een instelling die geen deel uitmaakt van het sociale stelsel van ziektekosten in het land waar deze gevestigd is en waarvan kan worden gesteld dat medisch specialistische zorg voor verpleging, onderzoek en behandeling wordt geleverd volgens de Nederlandse standaard van kwaliteit en doelmatigheid.

Psychiater

Een arts die is ingeschreven als psychiater in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. Psychotherapeut

Een psychotherapeut die geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatie-technische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een revalidatie-instelling, dat als zodanig volgens de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. Revalidatie-instelling

Een instelling die revalidatie mag leveren, al dan niet gepaard gaande met verblijf. Deze zorginstelling moet zijn toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen.

Second opinion

Het vragen van een beoordeling van een door een arts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde arts.

SOS International

BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx. Telefoon + 00 (0)00 000 00 00, E-mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. SOS International biedt 24/7 hulp aan reizigers bij ziekte of een ongeval. Ook kunt je online medische reishulp vragen via de xxx.xxxxxxxxxxx.xx. Er wordt dan binnen 15 minuten contact met je opgenomen.

Specialist ouderengeneeskunde

Een arts die is ingeschreven als specialist ouderengeneeskunde in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten ingesteld register van erkende specialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

Spoedeisende zorg

Zorg die vooraf niet kan worden voorzien en het gevolg is van acute ziekte of ongeval waarbij direct medisch noodzakelijke hulp nodig is die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.

Sportarts

Een sportarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 14

Wet BIG.

Tandarts

Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG.

Tandprotheticus

Een tandprotheticus, die is opgeleid volgens het “Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”.

TSN Kraamzorgbemiddeling

TSN verleent kraamzorg in heel Nederland. Voor kraamzorgbemiddeling. Telefoon: (000) 000 00 00.

V&VN

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, beroepsvereniging van zorgprofessionals.

Verblijf

Opname met een duur van 24 uur of langer.

Verblijfsdag bij opname Intensieve Kindzorg

Een verblijfsdag is een kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van opname voor verblijf bij intensieve kindzorg. Een opname omvat minimaal één overnachting. De verblijfsdag mag alleen

gedeclareerd worden als de patiënt voor 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daaropvolgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag van ontslag – waarop de patiënt dus niet ‘s nachts verblijft – geldt niet als een te declareren verblijfsdag. Verdragsland

Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER-lidstaten of Zwitserland, waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden de volgende landen verstaan: Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije.

Verloskundige

Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Verpleegkundig specialist GGZ

Een verpleegkundig specialist GGZ die als zodanig geregistreerd staat in een Specialistenregister volgens artikel 14 Wet BIG.

Verpleegkundige

Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Verpleegkundige (niveau 5)

Een (wijk)verpleegkundige niveau 5 (art.3a, wet BIG, hbo-bachelor) of verpleegkundig specialist (art. 14, wet BIG hbo-master).

Verwijsbrief/verwijzing

Het advies van een zorgverlener of zorginstelling aan een verzekerde om zich onder behandeling te stellen van of een behandeling voort te zetten bij een andere zorgverlener of zorginstelling. Een verwijzing moet voorafgaand aan de behandeling worden afgegeven. Op een verwijsbrief moet staan: NAW-gegevens en geboortedatum verzekerde, naam, functie, AGB-code en stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer, datum afgifte, reden van verwijzing en eventuele overige relevante gegevens. Een verwijsbrief is tot 1 jaar na afgifte geldig.

Verzekerde

Een ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is

vermeld.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.

Wet BIG

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.

Wij/ons

ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

Wlz

Wet langdurige zorg.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

WTZi

Wet Toelating Zorginstellingen.

Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)

Een centrum voor medisch specialistische zorg (onderzoek en behandeling), zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen of met een Wlz-toelating.

Ziekenhuis

Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma Centrum Davos.

Zintuigelijk gehandicaptenzorg

Zintuiglijk gehandicaptenzorg omvat multidisciplinaire zorg in verband met een visuele beperking, een auditieve beperking, of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis, gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel je zo zelfstandig mogelijk te kunnen laten functioneren.

Zorgverzekeraar

ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V.

Zvw-pgb

Persoonsgebonden budget volgens de Zorgverzekeringswet.

ZZP GGZ–zorgproduct (ZZP GGZ)

Een ZZP GGZ is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een ZZP GGZ bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende

prestaties: ZZP’s GGZ B3 t/m B7 inclusief en exclusief dagbesteding en ZZP GGZ Klinische Intensieve Behandeling (KIB).

Artikel 2 Grondslag van de verzekering

Deze basisverzekering kan worden afgesloten door of voor:

• elke verzekeringsplichtige in Nederland;

• in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtigen.

Deze verzekeringsovereenkomst betreft een Combinatieverzekering en is gebaseerd op:

• de Zorgverzekeringswet met toelichtingen;

• het Besluit zorgverzekering met toelichtingen;

• Regeling zorgverzekering met toelichtingen;

• het door de verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier.

De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dit polisblad ontvangt de verzekeringnemer jaarlijks van ons.

Je ontvangt een zorgpas van ons. Het polisblad of de zorgpas moet je aan de zorgverlener tonen bij het inroepen van zorg. Daarna heb je recht op vergoeding van zorg volgens de Zorgverzekeringswet.

De kosten van zorg kun jij of de zorgverlener bij ons declareren. Wij vergoeden de kosten volgens de richtlijnen zoals hieronder beschreven in Artikel 3. Het eigen risico en eventuele wettelijke eigen bijdragen komen voor je eigen rekening.

In deze polisvoorwaarden staat op welke dekking je recht hebt. De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid. In deze wet- en regelgeving staat onder andere dat je recht op zorg naar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als zo’n maatstaf ontbreekt, geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Je hebt alleen recht op vergoeding van zorg als je daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.

Wij kunnen geen basisverzekering met je afsluiten als het door jou verstrekte adres niet in de basisregistratie personen voorkomt, of afwijkt van het adres waaronder je in deze registratie als ingezetene staat ingeschreven. Deze regel is niet van toepassing als:

• je een verklaring van de werkgever of een salarisafschrift hebt overgelegd, waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon in Nederland of op het continentaal plat (zie artikel 1.1.1 van de Wlz) werkt en loonbelasting betaalt. Uit de verklaring of het salarisafschrift moet blijken wanneer de te verzekeren persoon in dienst is getreden en mag niet ouder zijn dan één maand;

• je een verklaring van de Sociale Verzekeringsbank hebt overgelegd waaruit blijkt dat de te verzekeren persoon verzekerd is ingevolge de Xxx; of

• je van de afwijking in het adres bij de basisregistratie redelijkerwijs geen verwijt kan worden gemaakt.

Artikel 3 Vergoeding van zorg

Begin en einde van de vergoeding

Wij vergoeden alleen de verzekerde zorg waarbij de behandeling is begonnen tijdens de looptijd van deze polis en duurt totdat de behandeling is beëindigd of het DBC-zorgproduct wordt gesloten.

Vrije keuze van xxxxxxxxxxxx

Met deze basisverzekering heb je recht op de vergoeding van kosten voor zorg. Daarbij ben je volledig vrij in de keuze van zorgverlener. Je kunt hierbij gebruik maken van:

• zorg verleend door een zorgverlener die een overeenkomst met ons heeft (gecontracteerde zorg);

• zorg verleend door een zorgverlener die geen overeenkomst met ons heeft (niet gecontracteerde zorg).

Vergoeding bij gecontracteerde zorg

Als je kiest voor zorg bij een gecontracteerde zorgverlener, vergoeden wij je kosten volgens de tarieven die wij hebben afgesproken met deze zorgverlener. Wij betalen de zorgverlener rechtstreeks en je ontvangt geen nota. Een eventuele wettelijke eigen bijdrage betaal je meestal apart aan de zorgverlener. Is dat niet het geval, dan incasseren wij dit bij je. Naast afspraken over de tarieven en de wijze van declareren, leggen wij in het contract met de zorgverlener ook afspraken vast over de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de voorwaarden waaronder de zorg mag worden verleend.

Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zoek een zorgverlener’.

Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Wettelijk maximumtarief

Als je naar een zorgverlener binnen Nederland gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan betalen wij je behandeling 100% tot het maximaal wettelijk maximum tarief.

Uitzonderingen hierop zijn:

• eerstelijns verblijf;

• GGZ (specialistisch en basis);

• kraamzorg

• logopedie;

• verpleging en verzorging;

• zelfstandige revalidatiecentra;

Hiervoor geldt dat wij je behandeling betalen tot het door ons bepaalde maximale tarief. Hieronder verstaan wij het gemiddelde tarief dat wij voor je behandeling hebben afgesproken met onze gecontracteerde zorgverleners. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxx onder ‘maximale tarieven’.

Vrije tarieven

Als je naar een zorgverlener gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan betalen wij je behandeling tot het door ons bepaalde maximale tarief. Hieronder verstaan wij het gemiddelde tarief dat wij voor je behandeling hebben afgesproken met onze gecontracteerde zorgverleners. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’.

Voor verpleging en verzorging in de vorm van PGB vv gelden de maximale tarieven die vermeld staan in het Ditzo Reglement PGB vv en/of XXXX 0000.

Het Ditzo Reglement PGB vv en/of XXXX 0000 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Extra voorwaarden bij niet-gecontracteerde zorg

Wij behandelen alleen originele nota’s. Wij kunnen de nota alleen verwerken als hierop de volgende gegevens staan:

• je naam;

• je adresgegevens;

• je geboortedatum;

• de naam van de behandelaar;

• de AGB-code van de behandelaar. Bij verpleging en verzorging (artikel. 18.24) mag dit niet de AGB-code zijn die specifiek voor het Persoonsgebonden Budget is;

• op welke datums je behandeld bent;

• wat de behandeling inhoudt;

• het bedrag per behandeling.

Uit de nota moeten wij duidelijk kunnen opmaken welk bedrag wij moeten betalen. Als je de nota zelf hebt ontvangen van de zorgverlener, ben je verantwoordelijk voor een tijdige betaling van de nota aan de zorgverlener.

Spoedeisende zorg

Gaat het om spoedeisende zorg dan handelen wij alsof je toestemming van ons hebt gekregen voor de zorg, ook al heb je deze (uiteraard) niet vooraf bij ons aangevraagd. Je moet ons wel zo snel mogelijk op de hoogte stellen van deze zorg. Bij spoedeisende zorg is geen verwijzing vereist.

Cruciale zorg gegarandeerd

Door financiële afspraken die wij maken met zorginstellingen kan het voorkomen dat sommige zorginstellingen tijdens het jaar hun omzetplafond bereiken. In die gevallen is de cruciale zorg voor je gegarandeerd (dit wil zeggen ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisisopvang GGZ) maar meestal ook zorg als je al bij die zorginstelling in behandeling bent. Als de zorginstelling je later dan gewenst kan behandelen kun je contact opnemen met de afdeling Zorg voor Zorg. Zij helpen je met advies of bemiddeling bij deze of een andere zorginstelling.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Zorgbemiddeling

Je kunt voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Zorg voor Zorg. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor je te vinden. Verder kun je terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Te veel betaald

Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop je volgens de verzekeringsovereenkomst recht hebt. Jij (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen. Dit innen wij via automatische incasso. Doordat je deze verzekering met ons bent aangegaan, wordt je (verzekeringnemer) namelijk geacht ons hiervoor een machtiging te hebben verleend.

Vergoeding van andere zorg dan in de polis omschreven

Wij vergoeden ook vormen van zorg die niet worden genoemd in deze polis. Bij deze zorg moet vaststaan dat er een vergelijkbaar resultaat wordt bereikt. Je hebt vooraf onze toestemming nodig. De vorm van zorg mag niet volgens de wet zijn uitgesloten van vergoeding.

Machtigingenbeleid

Voor een aantal vergoedingen geldt er een machtigingenbeleid. Dat betekent dat je voorafgaand aan de behandeling een aanvraag bij ons in moet dienen om toestemming te krijgen. Dit is wettelijk zo geregeld. Als wij de gevraagde toestemming verlenen, krijg je hiervoor een schriftelijke machtiging. Hiervan is sprake bij:

• bepaalde geneesmiddelen (artikel 18.8);

• gespecialiseerde ggz met verblijf langer dan 365 dagen (artikel 18.11);

• niet-gecontracteerde gespecialiseerde GGZ (artikel 18.11);

• niet-gecontracteerde hulpmiddelen (artikel 18.13);

• bij sommige gecontracteerde hulpmiddelen (Reglement Hulpmiddelen Restitutie 2017);

• niet gecontracteerde-ZBC’s bij revalidatie (artikel 18.20).

Als wij een machtiging afgeven dan blijft deze geldig gedurende de gehele looptijd van de verzekering, tenzij wet- en regelgeving wijzigt Als in de machtiging een periode is vermeld die de looptijd van de verzekering overschrijdt, dan neemt je nieuwe zorgverzekeraar de machtiging over.

Meer informatie over de achtergrond van dit beleid kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Opname in een andere ligklasse

Als je wordt opgenomen in een ziekenhuis in een andere klasse dan waarvoor je verzekerd bent, krijg je vergoeding op basis van de laagste ligklasse.

Vergoeding DBC-zorgproduct

Voor de vergoeding van zorg waarbij sprake is van een DBC-zorgproduct, wordt het DBC-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. Dat betekent dat de kosten over 2016 worden vergoed door de ‘oude’ verzekeraar, als je in 2017 bent overgestapt.

Voorbeeld:

Als je in 2016 voor het eerst met de specialist contact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en de behandeling of operatie wordt uitgevoerd of duurt voort in 2017. Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueel vrijwillig eigen risico van 2016.

Buitenland

Voor zorgkosten die je in het buitenland maakt gelden andere vergoedingsregels. Die kun je vinden in artikel 18.2 Buitenland.

Artikel 4 Premie

Je bent als verzekeringnemer premie verschuldigd voor je basisverzekering.

Voor een verzekerde die 18 jaar wordt, betaal je pas premie vanaf de 1e van de maand na zijn of haar verjaardag.

De premie berekenen wij door de premiegrondslag te verminderen met een eventuele korting voor een vrijwillig gekozen eigen risico.

Artikel 5 Verplicht eigen risico

Hoogte verplicht eigen risico

Als je 18 jaar of ouder bent, heb je een verplicht eigen risico van € 385 per kalenderjaar. De kosten van zorg blijven tot dit bedrag voor je eigen rekening.

Wanneer is het verplichte eigen risico van toepassing

Het verplichte eigen risico is van toepassing op alle zorgvormen in deze polisvoorwaarden behalve voor:

• de kosten van huisartsenzorg. Geneesmiddelen voorgeschreven door de huisarts en laboratoriumonderzoek dat samenhangt met huisartsenzorg vallen wel onder je eigen risico.

• de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg (artikel 18.23);

• de kosten van verpleging en verzorging (artikel 18.24);

• de kosten van voetzorg bij diabetes (artikel 18.25);

• de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. De nacontroles na 13 weken en een half jaar komen ten laste van de zorgverzekering van de donor;

• de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD;

• medicatiebeoordeling bij chronisch UR (uitsluitend recept) geneesmiddel(en)gebruik;

• hulpmiddelen in bruikleen;

• eigen bijdragen of eigen betalingen.

Alleen de kosten die wij op deze basisverzekering vergoeden tellen mee voor het volmaken van het verplichte eigen risico. Bedragen die voor je eigen rekening komen tellen dus niet mee.

Wij verrekenen zorgkosten eerst met je verplichte eigen risico en daarna met je eventueel vrijwillig gekozen eigen risico.

Als wij je zorgkosten rechtstreeks aan een zorgverlener vergoeden brengen wij het te betalen bedrag aan eigen risico apart bij je in rekening.

Berekening verplicht eigen risico bij tussentijdse wijziging

Als de basisverzekering niet start of eindigt op 1 januari, berekenen wij het verplichte eigen risico als volgt:

Verplicht eigen risico x

aantal dagen dat de basisverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar

DBC-zorgproduct (Diagnose Behandel Combinatie-zorgproduct)

Voor de berekening van het verplichte eigen risico wordt het DBC-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. Dat betekent dat het eigen risico over 2016 in rekening wordt gebracht door de ‘oude’ verzekeraar, als je in 2017 bent overgestapt.

Voorbeeld:

Als je in 2016 voor het eerst met de specialist contact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en de behandeling of operatie wordt uitgevoerd of duurt voort in 2017. Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueel vrijwillig eigen risico van 2016.

Artikel 6 Vrijwillig gekozen eigen risico

Hoogte vrijwillig eigen risico

Het vrijwillig gekozen eigen risico is standaard € 0,-.

Als je achttien jaar of ouder bent kun je eventueel kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-,

€ 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar. Je krijgt hiervoor een korting op uw premie. Deze korting vermelden wij op je polisblad.

Wanneer is het vrijwillig eigen risico van toepassing

Het vrijwillig gekozen eigen risico is van toepassing op alle zorgvormen in deze polisvoorwaarden behalve voor:

• de kosten van huisartsenzorg. Geneesmiddelen voorgeschreven door de huisarts en laboratoriumonderzoek dat samenhangt met huisartsenzorg vallen wel onder je eigen risico.

• de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg (artikel 18.23);

• de kosten van verpleging en verzorging (artikel 18.24);

• de kosten van voetzorg bij diabetes (artikel 18.25);

• de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. De nacontroles na 13 weken en een half jaar komen ten laste van de zorgverzekering van de donor;

• de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD;

• medicatiebeoordeling bij chronisch UR (uitsluitend recept) geneesmiddel(en)gebruik;

• hulpmiddelen in bruikleen;

• eigen bijdragen of eigen betalingen.

Wij verrekenen zorgkosten eerst met je verplichte eigen risico en daarna met je eventueel vrijwillig gekozen eigen risico.

Als wij je zorgkosten rechtstreeks aan een zorgverlener vergoeden brengen wij het verschuldigde

bedrag aan eigen risico apart bij je in rekening.

Berekening vrijwillig eigen risico bij tussentijdse wijziging

Als de basisverzekering niet start of eindigt op 1 januari, berekenen wij het vrijwillige eigen risico als volgt:

Vrijwillig eigen risico x

aantal dagen dat de basisverzekering loopt aantal dagen in het betreffende kalenderjaar

Als de basisverzekering niet op 1 januari ingaat en je direct voorafgaand hieraan al een basisverzekering bij ons had gesloten met een ander vrijwillig eigen risico, dan wordt het totale vrijwillig eigen risico als volgt berekend:

• het bedrag aan vrijwillig eigen risico x aantal dagen dat het vrijwillig eigen risico van toepassing is voor de eerste periode en voor de periode nadat het vrijwillig eigen risico is gewijzigd;

• deze bedragen tellen we bij elkaar op en delen we door het aantal dagen in het kalenderjaar;

• de uitkomst ronden we af op hele euro’s.

DBC-zorgproduct (Diagnose Behandel Combinatie-zorgproduct)

Voor de berekening van het vrijwillige eigen risico wordt het DBC-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. Dat betekent dat het eigen risico over 2016 in rekening wordt gebracht door de ‘oude’ verzekeraar, als je in 2017 bent overgestapt.

Voorbeeld:

Als je in 2016 voor het eerst met de specialist contact hebt gehad, de specialist een DBC-zorgproduct opent en de behandeling of operatie wordt uitgevoerd of duurt voort in 2017. Dan gelden de vergoedingsvoorwaarden en het verplicht en eventueel vrijwillig eigen risico van 2016.

Artikel 7 Privacy

Registratie van de persoonsgegevens

Als je een verzekering of financiële dienst bij ons aanvraagt, vragen wij je om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij:

• om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;

• om je te informeren over relevante producten en deze bij je aan te bieden;

• om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen;

• voor statistische analyse;

• voor relatiebeheer;

• om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.

De bescherming van je persoonsgegevens en in het bijzonder je medische gegevens vinden wij heel belangrijk. We gaan hier dan ook uiterst zorgvuldig mee om. Als wij je persoonsgegevens gebruiken,

moeten wij ons houden aan de strenge wettelijke regels en de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’.

Meer informatie hierover kun je vinden in de privacyverklaring op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Om een verantwoord acceptatiebeleid te kunnen voeren, mogen wij je gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Den Haag. Deelnemers van de Stichting CIS kunnen ook onderling gegevens uitwisselen. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan.

Voor alle informatie- uitwisseling via Stichting CIS geldt het privacyreglement van CIS.

Meer informatie kun je vinden op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Burgerservicenummer

Wij zijn wettelijk verplicht je burgerservicenummer (BSN) in onze administratie op te nemen. Je zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht je BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Ook wij gebruiken je BSN, als wij communiceren met deze partijen.

Kennisgeving

Als wij je (verzekeringnemer) een bericht sturen aan je laatst bekende adres, of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, dan mogen wij ervan uit gaan dat dit bericht je (verzekeringnemer) heeft bereikt.

Artikel 8 Verplichtingen

Als verzekerde of verzekeringnemer ben je verplicht:

• je te legitimeren met een rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek;

• de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname aan onze medisch adviseur te laten weten, als deze hierom vraagt;

• ons alle medewerking te verlenen bij het verkrijgen van informatie die wij nodig hebben, met inachtneming van privacy wet- en regelgeving;

• ons binnen 30 dagen te melden dat je gedetineerd bent. De beëindiging van je detentie dien je ook binnen 30 dagen aan ons te melden.

• originele nota’s binnen drie jaren gerekend vanaf de datum van behandeling bij ons in te dienen. Uit de nota’s moeten wij op kunnen maken of je recht hebt op vergoeding en tot welk bedrag. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. Een betalingsoverzicht, offerte, orderbevestiging, bewijs van aanbetaling of voorschotnota gelden niet als nota.

Als je onze belangen schaadt door het niet nakomen van de verplichtingen vervalt je recht op vergoeding en kunnen wij de kosten bij je terugvorderen.

Artikel 9 Regres

Als verzekeringnemer of verzekerde ben je verplicht:

• ons inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde;

• contact met ons op te nemen voordat je met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade.

Je mag nooit zonder onze schriftelijke toestemming met een derde of degene die voor of namens die derde optreedt, een regeling treffen. Hieronder verstaan we ook het verlenen van kwijting (een verklaring afgeven dat de schuld is afgelost), waardoor wij in onze rechten worden benadeeld.

Als je hieraan geheel of gedeeltelijk niet voldoet ben je verplicht de door ons geleden schade te vergoeden.

Als je het verplicht of vrijwillig gekozen eigen risico moet betalen voor medische hulp ten gevolge van een ongeval waarbij een schuldige tegenpartij betrokken is, dien je dit zelf bij de tegenpartij te verhalen.

Artikel 10 Fraude

Verplichting tot medewerking

Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonderzoek uitvoeren als het gaat over de aanvraag van je verzekering, je gegevens in onze administratie en je declaraties. Dit doen wij op grond van de Zorgverzekeringswet en het Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële Instellingen. De Regeling zorgverzekering verplicht zorgverzekeraars materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten overeenkomstig de in deze regeling gestelde eisen. Je bent verplicht je medewerking hieraan te verlenen. Xxxxxxx je geen medewerking, dan zijn wij ook niet in staat om je verhaal te horen en zijn wij genoodzaakt eenzijdige conclusies te trekken.

Persoonsgegevens

Voor het doen van fraudeonderzoek registreren wij je persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens en wordt beheerd door team Veiligheidszaken Zorg.

Zorgverzekeraars werken actief samen op het gebied van fraudebeheersing

De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg en de Wet Marktordening Gezondheidszorg geven Zorgverzekeraars onderling de bevoegdheid om informatie te delen als het gaat om controle en fraudebeheersing. Daarnaast wisselen wij ook signalen uit met ketenpartners om fraude te bestrijden, zoals de NZa, iSZW en de FIOD, met inachtneming van artikel 8 Wet Bescherming Persoonsgegevens. Deze informatiedeling kan rechtstreeks plaatsvinden of via Zorgverzekeraars Nederland. De Wet Bescherming Persoonsgegevens geeft aan op welke wijze persoonsgegevens mogen worden verwerkt.

Vervallen recht op vergoeding

Gedurende het lopende onderzoek worden declaraties niet vergoed. Als fraude na onderzoek is bewezen, geheel of gedeeltelijk, dan vervalt je recht op vergoeding van de kosten voor zorg. Dit betekent dat wij de betreffende declaratie(s) afwijzen en niet uitkeren, dan wel de uitgekeerde vergoeding(en) terugvorderen. Bij gedeeltelijke fraude vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, ook over dat deel waarover niet gefraudeerd is. Tevens zullen wij onderzoekskosten in rekening brengen op grond van artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek.

Maatregelen

Als jij en medeplichtige(n) of medepleger(s) zich tegenover ons schuldig maken aan fraude, dan hebben wij het recht om:

• een officiële waarschuwing te geven;

• een interne signalering te plaatsen;

• je (zorg)verzekering per direct te beëindigen;

• je persoonsgegevens te registreren in het Externe Verwijzingsregister van de stichting CIS;

• je persoonsgegevens te registreren bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;

• een strafrechtelijke vervolging in gang te zetten door het doen van aangifte bij de politie of een andere opsporingsinstantie;

• gedurende een periode van 5 jaar een nieuwe basisverzekering te weigeren. Voor andere zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht op de basisverzekering jegens je;

• gedurende een periode van 8 jaar de afsluiting van (aanvullende) verzekeringen te weigeren bij de verzekeraars van a.s.r.

Artikel 11 Onrechtmatige inschrijving

Als blijkt dat je geen verzekeringsplicht had, vervalt de basisverzekering met terugwerkende kracht tot het moment waarop wij het bestaan van deze verzekeringsplicht voor het laatst konden vaststellen.

Als wij een basisverzekering voor je opmaken op grond van Regeling onverzekerden van het CAK en later blijkt dat je bij een andere zorgverzekeraar verzekerd was, dan vervalt onze basisverzekering met terugwerkende kracht.

Je moet dan aan ons en het CAK aantonen dat je bij een andere zorgverzekeraar verzekerd was. Je hebt hiervoor twee weken de tijd, vanaf het moment dat het CAK je hiervan op de hoogte heeft gebracht. Het CAK voert in opdracht van de overheid regelingen uit.

Artikel 12 Premiebetaling en betalingsachterstand

Premiebetaling

Je bent verplicht de premie en de bijdragen uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, vooraf aan ons te betalen. Wij hebben met je afgesproken of je dat per maand of jaar doet. Je kunt uitsluitend per automatische incasso betalen. Wij schrijven bij maandbetaling het te betalen bedrag maandelijks rond dezelfde datum af van je rekening. Als de polis is opgemaakt met een

ingangsdatum in het verleden, dan wordt de openstaande premie in één keer geïncasseerd. Dit gebeurt binnen 30 dagen. De hoogte van de premie vind je op het polisblad dat je van ons ontvangt.

Als je verzekering in de loop van een maand wijzigt, (her)berekenen wij je premie. Als je teveel hebt betaald, dan betalen wij het verschil aan je terug. Heb je te weinig betaald, dan brengen wij het verschil bij je in rekening.

Het is niet toegestaan om verschuldigde bedragen te verrekenen met een bedrag dat je nog van ons tegoed hebt.

Als je hebt gekozen voor betaling van de premie per jaar en hebben wij je betaling niet binnen de gestelde betalingstermijn van 30 dagen ontvangen? Dan zetten wij je polis om in maandbetaling. Je hebt dan geen recht meer op betalingskorting.

Als een verzekerde overlijdt, verrekenen wij de premie met ingang van de dag na het overlijden.

Aanmaning

Als je (verzekeringnemer) de premie, wettelijke eigen bijdragen en overige kosten niet op tijd aan ons betaald, zullen wij je een schriftelijke aanmaning sturen. Wij vragen je hierin, binnen 14 dagen na de datum van de aanmaning, te betalen.

Betalingsachterstand van de premie

Als je een betalingsachterstand hebt van twee maandpremies, dan bieden wij je een betalingsregeling aan voor de premie.

Bij een betalingsachterstand van vier maandpremies, berichten wij je dat wij bij een betalingsachterstand van zes maandpremies het Centraal Administratie Kantoor (CAK) inschakelen voor het heffen van een bestuursrechtelijke premie.

Bij een betalingsachterstand van zes of meer maandpremies, melden wij dit aan het CAK en aan jou als verzekeringnemer. Vanaf dat moment int het CAK de bestuursrechtelijke premie bij jou als verzekeringnemer. Je betaalt geen nominale premies meer aan ons. Als wij maatregelen treffen tot incasso van onze vordering komen alle kosten van invordering, gerechtelijke en buitengerechtelijke, voor je rekening. Deze vorderingen leggen wij voor aan de bevoegde rechter.

De wettelijke regeling betreffende ‘De gevolgen van het niet betalen van de premie en de bestuursrechtelijke premie’ (artikelen 18a tot en met 18g Zorgverzekeringswet) is dan van toepassing.

Het is ons toegestaan om het achterstallige bedrag te verrekenen met bedragen die wij nog aan je verschuldigd zijn.

Opschorting bij detentie

Als je gedetineerd bent, moet je dat binnen 30 dagen bij ons melden. Tijdens je detentie schorten wij je polis op en betaal je hiervoor geen premie. De beëindiging van je detentie moet je ook binnen 30 dagen bij ons melden. Wij herstellen dan je polis vanaf het moment van ontslag uit detentie.

Artikel 13 Declaraties en schorsing

Rechtstreeks betaalde declaraties

Wij hebben het recht om declaraties van zorgverleners, die bij ons zijn ingediend door een zorgverlener, rechtstreeks te betalen aan die zorgverlener. Je hebt recht op een overzicht van de betaalde bedragen.

Verschuldigde bedragen

Wij betalen een bij ons ingediende declaratie volledig aan de zorgverlener, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking. Bijvoorbeeld door een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Je moet dan het eigen risico of vergoeding(en) die boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen aan ons terugbetalen.

Vordering in het algemeen

Van de door jou terug te betalen bedragen krijg je van ons bericht. Je moet deze bedragen binnen de in het bericht genoemde termijn aan ons betalen. Het is niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een bedrag dat je nog van ons tegoed hebt.

Schorsing

Als je de vordering niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt een aanmaning. Als je het bedrag niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, schorsen wij je polis. Wij betalen dan geen zorg die heeft plaatsgevonden na de in de aanmaning genoemde termijn. Je moet het verschuldigde bedrag, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog aan ons betalen. De dekking gaat weer in op de dag nadat wij je volledige betaling (incl. kosten en rente) hebben ontvangen en geaccepteerd.

Artikel 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen

Veranderingen in je persoonlijke situatie

Je bent verplicht ons binnen 30 dagen gebeurtenissen door te geven die voor de juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals einde van de verzekeringsplicht, wijziging rekeningnummer/IBAN, langdurig verblijf in het buitenland, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

Vanaf 18 jaar

Als je (verzekerde) 18 jaar wordt vragen wij je tenminste twee weken voor je verjaardag welk vrijwillig gekozen eigen risico je kiest. Je kunt je keuze schriftelijk doorgeven of via Xxxx Xxxxx. Als wij voor je verjaardag niets van je vernemen, ontvang je van ons een polis zonder vrijwillig eigen risico. De polis gaat in op de 1e van de maand na je verjaardag.

Artikel 15 Herziening van premie of voorwaarden

Wat als wij de premie en/of voorwaarden wijzigen?

Het is in ieders belang dat wij onze financiële verplichtingen in de toekomst ook kunnen (blijven) nakomen. Daarom mogen wij in bijzondere gevallen tussentijds je premie en/of voorwaarden veranderen, als die verandering niet kan wachten tot de jaarlijkse verlengingsdatum. Bijvoorbeeld

omdat wetgeving ons daartoe verplicht. Onder bijzondere gevallen verstaan wij ook: de dreiging of het bestaan van oorzaken, die een daling van de solvabiliteit tot onder het wettelijk voorgeschreven minimum tot gevolg kunnen hebben wanneer we geen verandering doorvoeren. Negatieve ontwikkelingen op de rente- en beleggingsmarkt of een voor ons tegenvallend bedrijfsresultaat zijn geen bijzondere gevallen.

Je ontvangt hierover een brief

Wij kunnen de premie van en de voorwaarden voor al onze verzekerden tegelijk veranderen. Ook de algemene contractvoorwaarden kunnen wij op die manier aanpassen. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt pas in werking zes weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Voordat we iets veranderen, ontvang je van ons een brief met informatie over de wijziging. Een klacht over de toepassing van de wijziging doorloopt de gebruikelijke klachtenprocedure.

Artikel 16 Begin en einde van de verzekering

Begin van je basisverzekering

De basisverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld.

Bij een overstap aan het einde van het jaar of voor 1 februari van het volgende jaar (als uw oude verzekering al is opgezegd) van je oude zorgverzekeraar naar ons, is de begindatum 1 januari van het nieuwe jaar.

In andere gevallen verzekeren wij je met terugwerkende kracht:

• als je een basisverzekering bij ons aanvraagt binnen vier maanden nadat een verzekeringsplicht is ontstaan (bijvoorbeeld bij de geboorte van een kind of voor mensen uit het buitenland). De ingangsdatum is dan de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan.

• als je een basisverzekering bij ons aanvraagt binnen één maand nadat je de basisverzekering bij een andere verzekeraar hebt beëindigd. De ingangsdatum is dan de eerste dag nadat je oude basisverzekering is geëindigd.

Vraag je een basisverzekering aan in andere dan bovengenoemde situaties, dan gaat de basisverzekering in op de datum waarop wij van jou als verzekeringnemer de volledig ingevulde aanvraag hebben ontvangen. De ingangsdatum vermelden wij op je polisblad. Als je op het moment van aanvragen nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent en je in je verzoek hebt aangegeven de basisverzekering op een latere datum te willen laten ingaan, gaat de basisverzekering op die latere datum in.

Herroepingsrecht

Je (verzekeringnemer) hebt een 14 dagen herroepingsrecht na het indienen van een verzoek tot het sluiten van een basisverzekering om deze ongedaan te maken.

Beëindiging van je basisverzekering door opzegging

Overstappen aan het einde van het jaar

Als verzekeringnemer kun je de basisverzekering tot en met 31 december van het jaar met ingang

van 1 januari van het volgende jaar opzeggen. Als je de basisverzekering niet opzegt, verlengen wij je basisverzekering stilzwijgend steeds met één jaar.

Opzeggen kun je (verzekeringnemer) op de volgende manieren:

• je zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op;

• je maakt voor 31 december gebruik van de overstapservice.

Als je uiterlijk op 31 december een nieuwe basisverzekering bij ons sluit voor het volgende jaar, zeggen wij je de basisverzekering bij de andere zorgverzekeraar op.

Als je onverhoopt bij twee verzekeraars verzekerd blijkt te zijn, dan regelen de zorgverzekeraars onderling dat je slechts bij één zorgverzekeraar verzekerd blijft.

Tussentijds opzeggen

Opzeggen gedurende het kalenderjaar is alleen mogelijk in de volgende gevallen:

• je (verzekeringnemer) hebt iemand anders dan jezelf verzekerd en die ander wordt via een andere basisverzekering verzekerd. Wij moeten daarbij wel een bewijs van inschrijving van de nieuwe verzekering van je ontvangen. Als wij de opzegging ontvangen voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering, dan eindigt de basisverzekering met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe basisverzekering krijgt. In andere gevallen is de einddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand die volgt op de dag waarop je (verzekeringnemer) hebt opgezegd;

• bij wijziging van de premiegrondslag of polisvoorwaarden in je nadeel. De basisverzekering eindigt dan op dag waarop de wijziging in de premie of voorwaarden ingaat. Je hebt 30 dagen de tijd voor je schriftelijke opzegging nadat wij je over de wijziging hebben geïnformeerd. Bij een wijziging van de voorwaarden of premie als gevolg van een wettelijke bepaling geldt deze opzeggingsgrond niet;

• je onlangs 18 jaar bent geworden en wil overstappen naar een andere verzekeraar.

Deze opzegmogelijkheden gelden niet:

• tijdens de periode dat je (verzekeringnemer) de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet binnen de gestelde termijnen hebt betaald (zie artikel 12), tenzij wij je opzegging binnen 2 weken bevestigen;

• tijdens de eerste 12 maanden van de verzekeringsovereenkomst, als je bent verzekerd via de Regeling onverzekerden van het CAK.

Beëindiging van je basisverzekering van rechtswege

Wij beëindigen je basisverzekering met ingang van de dag volgende op de dag:

• waarop wij geen basisverzekering meer mogen aanbieden doordat onze vergunning hiervoor is gewijzigd of ingetrokken. Wij sturen je in dat geval uiterlijk 2 maanden van tevoren bericht.

• bij overlijden. Wij moeten binnen 30 dagen na de datum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gesteld;

• dat de verzekeringsplicht eindigt wanneer iemand niet meer is verzekerd voor de Wlz of als je als militair in werkelijke dienst gaat. Je moet ons dit zo snel mogelijk laten weten.

In bovenstaande gevallen stellen wij je zo snel mogelijk op de hoogte per welke datum wij de

basisverzekering beëindigen en met welke reden.

Artikel 17 Heroverweging en klacht

Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

Verzoek om heroverweging

Xxx je het niet eens met onze beslissing? Dan kun je ons vragen om deze beslissing te heroverwegen. Dit kan door een e-mail te sturen naar xxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx. Ook kun je een brief sturen aan Ditzo,

t.a.v. de afdeling Medisch, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx of met ons bellen op (000) 000 00 00.

SKGZ

Reageren wij niet binnen vier weken op je verzoek tot heroverweging of geven wij aan bij onze beslissing te blijven en ben je het daar niet mee eens? Dan kun je naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze bemiddelt bij het oplossen van het probleem. Lukt dat niet, dan kan de Geschillencommissie van de SKGZ een bindende uitspraak doen. Je kunt met je verzoek tot heroverweging ook naar de bevoegde rechter.

Klacht

Heb je een klacht? Gebruik dan het klachtenformulier op Mijn Ditzo. U kunt ook met ons bellen op

(000) 000 00 00 of een brief sturen naar Ditzo Klachtenservice, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx

Vind je dat je klacht niet goed is afgehandeld? Leg je klacht dan voor aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).

Je kunt met je klacht ook naar de bevoegde rechter.

Klachten over standaardformulieren

Als je onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vindt, kun je daarover een klacht indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa kan hierover een bindende uitspraak doen.

Artikel 18 Geneeskundige zorg

Artikel 18.1 Audiologische zorg

Wij vergoeden zorg verleend door een audiologisch centrum. De zorg houdt in dat het centrum:

• onderzoek doet naar je gehoorfunctie;

• je adviseert over de aan te schaffen gehoorapparatuur;

• je voorlichting geeft over het gebruik van de gehoorapparatuur;

• psychosociale zorg verleent als dat voor je gehoorprobleem noodzakelijk is;

• je helpt bij het stellen van een diagnose bij een spraak- en taalstoornis bij je kind.

Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts, kinderarts, jeugdarts, consultatiebureauarts of keel-, neus- en oorarts.

Artikel 18.2 Buitenland

Je woont in Nederland en gebruikt zorg buiten Nederland.

Wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je in Nederland naar een niet gecontracteerde zorgverlener zou zijn gegaan. Wij vergoeden tot het door ons bepaalde maximale tarief.

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’.

Je woont of verblijft in een ander EU/EER-land of verdragsland dan Nederland. Je hebt dan de keuze:

• wij vergoeden je zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of

• wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je in Nederland naar een niet gecontracteerde zorgverlener zou zijn gegaan.

Je woont in een ander EU/EER-land of verdragsland en verblijft tijdelijk in Nederland of een ander EU/EER-land of verdragsland.

Je hebt dan de keuze:

• wij vergoeden je zorg volgens de wettelijke regeling van dat land waar je de zorg krijgt op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of

• wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je in Nederland naar een niet gecontracteerde zorgverlener zou zijn gegaan.

Je woont of verblijft in een land dat geen EU/EER-land of verdragsland is

Wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je in Nederland naar een niet gecontracteerde zorgverlener zou zijn gegaan.

Spoedeisende zorg

Bij spoedeisende zorg in het buitenland ben je verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens onze medisch adviseur.

SOS International kun je bereiken op x00 00 000 00 00 (staat ook achter op uw zorgpas), fax x00 00 000 00 00 of op xxx.xxxxxxxxxxx.xx

Niet spoedeisende zorg vooraf aanvragen

Alleen in specifieke gevallen wordt niet-spoedeisende zorg in het buitenland (gedeeltelijk) vergoed. Je moet bij niet-spoedeisende zorg in het buitenland vooraf contact opnemen met de afdeling Zorg voor Zorg. Je verneemt dan van tevoren of en tot welk bedrag een vergoeding mogelijk is. Wij vergoeden tot het door ons bepaalde maximale tarief.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx. Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’.

Betaling

Je declaratie betalen wij uit in euro’s. Wij gebruiken daarbij de omrekenkoers die geldt op het moment dat wij je declaratie in behandeling nemen. Wij betalen uit aan de verzekeringnemer op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigd is. Wij maken gebruik van de koers volgens xxx.xxxxxx.xxx.

Artikel 18.3 Dialyse

Wij vergoeden in een dialysecentrum:

• bloedzuivering in verband met nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldialyse) zonder opname;

• medisch specialistische zorg die hiervoor nodig is en die bestaat uit:

o onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat;

o geneesmiddelen die nodig zijn voor de behandeling;

o psychosociale begeleiding voor jou en voor degenen die bij het uitvoeren van de dialyse helpen.

Als de dialyse bij je thuis plaatsvindt, heb je ook recht op vergoeding van:

• een opleiding door het dialysecentrum voor degenen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen;

• bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyseapparatuur met toebehoren;

• chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn om de dialyse uit te voeren;

• de redelijke te verrichten aanpassingen in en aan je woning en voor het herstellen van je woning in de oorspronkelijke staat, als daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;

• overige redelijke kosten (zoals elektriciteit en water) die rechtstreeks met de thuisdialyse te maken hebben, als daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;

• de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse.

Voor dialysezorg thuis of in een dialysecentrum heb je vooraf onze schriftelijke toestemming nodig.

Artikel 18.4 Diëtetiek (voorlichting over voeding en eetgewoonten)

Wij vergoeden maximaal 3 behandeluren diëtetiek per kalenderjaar. Het gaat om zorg zoals diëtisten die plegen te bieden. De zorg moet een geneeskundig doel hebben.

Je hebt een verwijzing van een huisarts, tandarts, consultatiebureauarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch specialist nodig. Voor een behandeling op een andere locatie dan de praktijk van de zorgaanbieder, bijvoorbeeld aan huis of in een instelling, is een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Artikel 18.5 Eerstelijns verblijf (ELV)

Eerstelijnsverblijf is bedoeld voor kwetsbare mensen die tijdelijk niet meer of nog niet verantwoord in hun eigen woonomgeving kunnen verblijven. Hierbij mag geen sprake zijn van een indicatie voor:

• medisch specialistische zorg (waaronder GRZ zorg)

• specialistische GGZ-zorg

• respijtzorg vanuit de Wmo

• verblijf onder de Wlz

• verblijf gerelateerd aan geboortezorg (kraamhotel)

Wij vergoeden eerstelijns verblijf. Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn. Het moet gaan om zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. De huisarts stel de medische noodzaak tot verblijf vast met behulp van het Verenso afwegingsinstrument. Dit kan de huisarts ook in samenspraak met de wijkverpleegkundige/transferverpleegkundige en/of de specialist ouderengeneeskunde.

Tijdens eerstelijns verblijf is 24-uurs toezicht of zorg in je nabijheid aanwezig. Dit kan gepaard gaan met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Het eerstelijnsverblijf is gericht herstel en terugkeer naar je thuissituatie of heeft betrekking op palliatief terminale zorg.

Maximale verblijfsduur

Omdat ELV een tijdelijk karakter heeft hechten wij er waarde aan om na 3 maanden een toets te doen. Bij deze toets kijken wij of er nog sprake is van tijdelijke zorg. Daarvoor moet je zorgaanbieder, in overleg met jou, contact opnemen met de afdeling Zorg voor Zorg.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Overgangsrecht

Voor eerstelijns verblijf geldt overgangsrecht. Dit overgangsrecht houdt in dat een lopend traject afgemaakt mag worden bij dezelfde zorgaanbieder volgens de afgegeven indicatie van het CIZ, met betrekking tot de aard, omvang en duur. Het overgangsrecht is zodoende gekoppeld aan de indicatie zoals in 2016 nog wordt afgegeven door het CIZ (vanaf 31-12-2016, met een maximum van 3 maanden voor eerstelijns verblijf basis en intensief en een maximum van 3 jaar voor eerstelijns verblijf palliatief).

Kwaliteitseisen ELV aanbieders

Alle aanbieders moeten minimaal aan de volgende eisen voldoen:

• De zorgaanbieder is in het bezit van een relevante WTZi toelating (verblijf, behandeling, verpleging en verzorging) en voldoet aan de eisen gesteld in deze wet.

• De door de zorgaanbieder geleverde zorg voldoet aan de laatste eisen en standaarden van de beroepsgroep.

• We verwachten van zorgaanbieders een maximale inspanning doelmatige zorg te leveren.

• Er zijn 24 uur per dag, 7 dagen per week verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5 beschikbaar. Een verpleegkundige met niveau 5 is de eerstverantwoordelijke verpleegkundige en dus ook het eerste aanspreekpunt voor jou.

• De zorgaanbieder maakt afspraken (in ieder geval met de eigen huisarts) over de overdracht van medische gegevens (medisch beleid) tussen ziekenhuis en het eerstelijnsverblijf bij opname en ontslag.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Dan vergoeden wij je verblijf tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Artikel 18.6 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering

Wij vergoeden centrale diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek.

Deze zorg betreft:

• het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van:

o stamboomonderzoek;

o chromosoomonderzoek;

o biochemische diagnostiek;

o ultrageluidonderzoek;

o DNA-onderzoek.

• de erfelijkheidsadvisering en de daarbij nodige psychosociale begeleiding.

Wij vergoeden ook onderzoek aan andere personen dan jezelf als dat nodig is voor het advies aan jou. Hieronder valt ook de eventuele advisering aan deze andere personen.

Je hebt een verwijzing nodig van je medisch specialist.

Artikel 18.7 Ergotherapie

Wij vergoeden maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar voor advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut. Dat geldt voor behandeling in de praktijk van de ergotherapeut of bij je thuis. Het gaat om zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden.

Het doel is uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. Voor een behandeling op een andere locatie dan de praktijk van de zorgaanbieder, bijvoorbeeld aan huis of in een instelling, is een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Artikel 18.8 Farmaceutische zorg

Algemeen

Farmaceutische zorg betreft:

• terhandstelling van geneesmiddelen door apotheekhoudenden (apothekers en apotheekhoudende huisartsen), of:

• advies en begeleiding zoals apotheekhoudenden die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:

o door ons aangewezen geregistreerde geneesmiddelen uit Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering;

o de geneesmiddelen, genoemd in Bijlage 1, die behoren tot een van de categorieën die zijn genoemd in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Ze moeten daarbij voldoen aan voorwaarden die bij de betreffende categorie zijn vermeld. Ze moeten tevens voldoen aan de in artikel 5.3 van het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017 genoemde bepalingen.

o andere geneesmiddelen, mits het rationele farmacotherapie betreft die:

- door of in opdracht van een apotheekhoudende in diens apotheek op kleine

schaal zijn bereid en ter hand worden gesteld (overeenkomstig artikel 40, derde lid, onder a, van de Geneesmiddelenwet);

- door vastgestelde regels in de handel worden gebracht en op verzoek van een arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant. De geneesmiddelen zijn bestemd voor gebruik door individuele patiënten van die arts en zijn onder zijn toezicht bereid volgens zijn specificaties. (overeenkomstig artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet);

- door vastgestelde regels in de handel zijn in een andere lidstaat of een derde land en op verzoek van een arts in Nederland zijn ingevoerd of anderszins binnen het grondgebied van Nederland zijn gebracht en bestemd zijn voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners (overeenkomstig artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet).

o polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten die voldoen aan onderdeel 1 van Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Ze moeten tevens voldoen aan de in artikel 5.3 van het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017 genoemde bepalingen.

Bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering kunnen gedurende het jaar gewijzigd worden door het ministerie van VWS.

Bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering kun je vinden op xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.

Het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Vergoeding

Wij vergoeden de terhandstelling van geneesmiddelen zoals apotheekhoudenden die plegen te bieden. Voor sommige geneesmiddelen betaal je een wettelijke eigen bijdrage. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bepaalt voor welke geneesmiddelen dit het geval is. Deze geneesmiddelen staan vermeld in Bijlage 1a van de Regeling zorgverzekering.

Informatie over de eigen bijdrage kun je vinden in artikel 5.1 van het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017.

Wij vergoeden ook advies en begeleiding zoals apotheekhoudenden die plegen te bieden. Onder dit advies en deze begeleiding vallen:

• terhandstelling van een UR (uitsluitend op recept) geneesmiddel;

• begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel;

• instructie UR-geneesmiddel gerelateerd hulpmiddel;

• medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik;

• farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek;

• farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname;

• farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis.

De polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten moeten worden geleverd door een apotheekhoudende of een medisch gespecialiseerde hulpmiddelenleverancier.

Voorschrijver

Tenzij wij andere afspraken hebben gemaakt met je zorgverlener, moeten de ter hand gestelde middelen op voorschrift zijn van:

• een huisarts;

• bedrijfsarts;

• jeugdarts;

• medisch specialist;

• tandarts;

• tandarts-specialist;

• verloskundige;

• specialistisch verpleegkundige;

• physician assistent.

Terhandstelling is onder verantwoordelijkheid van een apotheekhoudende. Wij vergoeden geen:

• farmaceutische zorg waarvan de minister heeft besloten dat het geen verzekerde zorg is;

• geneesmiddelen voor ziekterisico bij reizen;

• geneesmiddelen voor onderzoek of experimenteel gebruik;

• geneesmiddelen waarvoor een aanvraag om een handelsvergunning bij het Bureau is ingediend, of waarmee nog klinische proeven gaande zijn en dat bij ministeriële regeling te stellen voorwaarden beschikbaar is gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen;

• eigen bijdrage(n);

• geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS (geneesmiddelenvergoedingssysteem) zit;

• homeopathische en antroposofische producten en geneesmiddelen;

• voedingssupplementen en niet als geneesmiddel geregistreerde vitaminen;

• andere kosten (bijvoorbeeld administratie- of verzendkosten);

Reglement farmaceutische zorg

In het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017 hebben wij nadere voorwaarden vermeld over de beoordeling van de aanspraak op vergoeding van farmaceutische zorg. Dit betreft onder andere:

• toestemmingsvereisten;

• afleverhoeveelheden;

• specifieke bepalingen voor geneesmiddelen;

• vergoeding van geneesmiddelen.

Het Ditzo Reglement farmaceutische zorg 2017 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Artikel 18.9 Fysiotherapie en oefentherapie

Bij jonger dan 18 jaar

Wij vergoeden fysiotherapie en oefentherapie:

• als je aandoening wel wordt genoemd in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering:

o de noodzakelijke behandelingen. Je wordt behandeld door een (kinder)fysiotherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Xxxxx, bekkentherapeut of

oedeemtherapeut. De in bijlage 1 genoemde behandelduur mag niet worden overschreden. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut;

• als je aandoening niet wordt genoemd in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering:

o maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar. Je wordt behandeld door een (kinder)fysiotherapeut, manueeltherapeut, bekkentherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Xxxxx of oedeemtherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut.

o bij ontoereikend resultaat maximaal 9 extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar. Je hebt hiervoor een verwijzing van een arts of medisch specialist nodig.

Het gaat om zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden.

Voor een behandeling op een andere locatie dan de praktijk van de zorgaanbieder, bijvoorbeeld aan huis of in een instelling, is een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Bij 18 jaar of ouder

Wij vergoeden fysiotherapie en oefentherapie:

• als je aandoening wordt genoemd in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering:

o de noodzakelijke behandelingen vanaf de 21ste behandeling. Je wordt behandeld door een fysiotherapeut, manueeltherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, bekkentherapeut of oedeemtherapeut. De in bijlage 1 genoemde behandelduur mag niet worden overschreden. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut;

• maximaal negen behandelingen bekkenfysiotherapie voor urine-incontinentie. Je wordt behandeld door een bekkenfysiotherapeut. Je hebt een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist nodig;

• de eerste 37 behandelingen bij de indicatie etalagebenen (fase 2 claudicatio intermittens).

Het gaat om zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden.

Voor een behandeling op een andere locatie dan de praktijk van de zorgaanbieder, bijvoorbeeld aan huis of in een instelling, is een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Artikel 18.10 GGZ – Generalistische Basis GGZ

Algemeen

Als je 18 jaar of ouder bent vergoeden wij Generalistische Basis GGZ bij behandeling, herstel of het voorkomen van een verergering van een DSM-stoornis. Het mag hierbij niet gaan om Gespecialiseerde GGZ. Het gaat om zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden. Wij vergoeden ook internetbehandelingen.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Ga je voor Generalistische Basis GGZ naar een niet gecontracteerde zorgverlener, dan vergoeden wij tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts. Op de (digitale) verwijsbrief moeten minimaal de volgende gegevens staan:

• Datum van verwijzing;

• Naam en AGB-code van de verwijzer;

• Uw NAW-gegevens;

• Verwijzing voor de Generalistische Basis GGZ;

• Reden van verwijzing/vraagstelling m.b.t. de vermoedelijke DSM-stoornis.

Je hebt geen verwijsbrief nodig bij crisiszorg. Er is wel een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die begint als de crisis voorbij is.

Zorgaanbieder

Kwaliteitsinstituut

• De zorgaanbieder beschikt over een Kwaliteitsstatuut dat is ingeschreven in het Register van het Kwaliteitsinstituut. De verleende zorg moet voldoen aan de in het Register van het Kwaliteitsstatuut ingeschreven professionele standaard. Wij vergoeden alleen zorgaanbieders die hun kwaliteitsstatuut hebben ingeschreven in het register van het kwaliteitsstatuut.

Regiebehandelaar

• Een regiebehandelaar is de zorgaanbieder die de regie voert over het zorgproces zoals beschreven in het model kwaliteitsstatuut GGZ en NZa-regelgeving.

• De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose. Hiervoor heeft de regiebehandelaar direct contact met je voorafgaand aan de behandelfase. In de Generalistische Basis GGZ kunnen de volgende zorgaanbieders als regiebehandelaar optreden:

In vrije vestiging	In een instelling
GZ-psycholoog	GZ-psycholoog
Psychotherapeut	Psychotherapeut
Klinisch psycholoog	Klinisch psycholoog / klinisch neuropsycholoog
Klinisch neuropsycholoog	Verpleegkundig specialist GGZ
	Specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater (bij dementie als hoofddiagnose)
	Verslavingsarts (bij hoofddiagnose verslaving en/of gokproblematiek)

• Binnen een instelling voor Generalistische Basis GGZ is altijd een psychiater of klinisch psycholoog beschikbaar voor advies en consultatie.

• Als je tijdens de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereikt, kun je zorg blijven ontvangen van de orthopedagoog generalist, postmaster orthopedagoog en kinder- en jeugdpsycholoog. Dit geldt alleen voor behandelingen die aansluitend vanaf de 18e verjaardag en maximaal tot 1 jaar daarna afgerond moeten worden en is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de BGGZ die voor je geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

Medebehandelaren GGZ

Medebehandelaren werken onder verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar en zijn met hun beroep opgenomen in de DBC Beroepentabel GGZ. De ‘somatische beroepen’ (zoals fysiotherapeut en diëtist) in deze tabel kunnen geen medebehandelaar zijn.

Wij vergoeden geen:

• Jeugd GGZ;

• hulp bij werk- en relatieproblemen;

• behandeling van aanpassingsstoornissen;

• psychosociale hulp;

• zorg bij leer- en ontwikkelingsstoornissen waaronder:

o dyslexie;

o angst voor dieren en vliegangst;

o zelfhulp;

o neurofeedback;

o psychoanalyse;

o intelligentieonderzoek;

o schoolpsychologische zorg,

o medisch psychologische zorg;

o begeleiding van niet-geneeskundige aard zoals trainingen, cursussen en hulp bij opvoeding.

• geïndiceerde preventie bij depressie, paniekstoornis en problematisch alcoholgebruik. Deze zorg valt onder huisartsgeneeskundige zorg;

• behandelingen die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Wij gebruiken hiervoor het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk van Zorginstituut Nederland als richtlijn.

Het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Artikel 18.11 GGZ – Gespecialiseerde GGZ

Algemeen

Als je 18 jaar of ouder bent vergoeden wij Gespecialiseerde GGZ bij behandeling, herstel of het voorkomen van een verergering van een DSM-stoornis. Hieronder wordt verstaan: diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van complexe (ingewikkelde) psychische aandoeningen. Het gaat om zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te

bieden.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Ga je voor Gespecialiseerde GGZ naar een niet gecontracteerde zorgverlener, dan vergoeden wij tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts, medisch specialist of bedrijfsarts. Op de (digitale) verwijsbrief moeten minimaal de volgende gegevens staan:

• Datum van verwijzing;

• Naam en AGB-code van de verwijzer;

• Uw NAW-gegevens;

• Verwijzing voor de Generalistische Basis GGZ;

• Reden van verwijzing/vraagstelling m.b.t. de vermoedelijke DSM-stoornis.

Een verwijsbrief is niet nodig bij crisiszorg. Er is wel een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die begint als de crisis voorbij is.

Gespecialiseerde GGZ met verblijf

Als je 18 jaar of ouder bent vergoeden wij opname in een GGZ-instelling, psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een ziekenhuis voor een periode van maximaal 1.095 dagen. Hieronder wordt verstaan: gespecialiseerde psychiatrische behandeling. Het verblijf moet nodig zijn voor de behandeling.

Wij vergoeden ook de benodigde verpleging en verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen in de periode van het verblijf.

Bij de telling van de 1.095 dagen gelden de volgende regels:

Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking. Die tellen we niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Bij een onderbreking van langer dan 30 dagen begint de telling van de 1.095 dagen opnieuw. Onderbreekt je het verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.

Na 1.095 dagen kan nog recht bestaan op deze zorg op grond van de Wlz.

Let op: Wil je kosten voor Gespecialiseerde GGZ langer dan 365 dagen door ons vergoed krijgen? De zorginstelling waarin je verblijft moet dan door ons gecontracteerd zijn. In dat geval moet je, of je zorgverlener namens jou, hier vooraf een machtiging bij ons voor aanvragen. De machtiging moet uiterlijk in de tiende maand van je ononderbroken verblijf worden aangevraagd. Uit de aanvraag moet blijken waarom je langer dan 365 dagen moet verblijven. Er moet ook een behandelplan van de hoofdbehandelaar mee worden gestuurd.

Je aanvraag behandelen wij vertrouwelijk. Je kunt deze sturen aan onze medisch adviseur:

Ditzo

t.a.v. medisch adviseur GGZ Xxxxxxx 0000

0000 XX XXXXXXX

Vermeld op de envelop: 'Vertrouwelijk'

Gespecialiseerde GGZ zonder verblijf

Als je 18 jaar of ouder bent vergoeden wij Gespecialiseerde GGZ in een GGZ-instelling, psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een ziekenhuis.

Wij vergoeden ook de benodigde verpleging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Tevens vergoeden wij Gespecialiseerde GGZ van een vrijgevestigde psychiater, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut.

Machtigingsvereiste bij een niet-gecontracteerde instelling

Wij hebben met veel instellingen overeenkomsten afgesloten. Als je toch naar een niet- gecontracteerde GGZ-instelling wil gaan, dan moet je (om hoge eigen kosten te voorkomen), of je zorgverlener namens jou, voor de start van de behandeling een machtiging bij ons aanvragen. Om deze machtiging af te kunnen geven ontvangen wij graag van je:

• een verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist;

• bij een opname: de klinische opname indicatie, volgens de door de beroepsvereniging vastgestelde richtlijnen;

• het voorgestelde behandelplan, inclusief aantal behandelminuten en uit te voeren activiteiten en verrichtingen;

• de regiebehandelaar en de mede-behandelaren die betrokken zijn bij de uitvoering van de zorg;

• de DBC-declaratiecode en de prestatiecode.

Je aanvraag behandelen wij vertrouwelijk. Je kunt deze sturen aan onze de medisch adviseur:

Ditzo

t.a.v. medisch adviseur GGZ Xxxxxxx 0000

0000 XX XXXXXXX

Vermeld op de envelop: 'Vertrouwelijk'

Zorgaanbieder

Kwaliteitsinstituut

• De zorgaanbieder beschikt over een Kwaliteitsstatuut dat is ingeschreven in het Register van het Kwaliteitsinstituut. De verleende zorg moet voldoen aan de in het Register van het Kwaliteitsstatuut ingeschreven professionele standaard. Wij vergoeden alleen zorgaanbieders die hun kwaliteitsstatuut hebben ingeschreven in het register van het kwaliteitsstatuut.

Regiebehandelaar

• Een regiebehandelaar is de zorgaanbieder die de regie voert over het zorgproces zoals beschreven in het model kwaliteitsstatuut GGZ en NZa-regelgeving.

• De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose. Hiervoor heeft de regiebehandelaar direct contact met je voorafgaand aan de behandelfase. In de Gespecialiseerde GGZ kunnen de volgende zorgaanbieders als regiebehandelaar optreden:

In vrije vestiging	In een instelling
Psychotherapeut	Psychotherapeut
Klinisch psycholoog	GZ-psycholoog
Klinisch neuropsycholoog	Klinisch psycholoog / klinisch neuropsycholoog
Psychiater	Psychiater
	Verpleegkundig specialist GGZ
	Specialist ouderengeneeskunde
	Verslavingsarts in profielregister KNMG (bij hoofddiagnose verslaving en/of gokproblematiek)
	Klinisch geriater (bij dementie als hoofddiagnose)

• Bij GGZ-instellingen worden behandelingen binnen de Gespecialiseerde GGZ gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team.

• Bij een klinische opname is de regiebehandelaar in beginsel een psychiater of klinisch psycholoog. In overleg met de werkzame psychiater of klinisch psycholoog kan worden besloten dat de ambulante regiebehandelaar ook gedurende de opname de regiebehandelaar blijft.

• Als je tijdens de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereikt, kun je zorg blijven ontvangen van de orthopedagoog generalist, postmaster orthopedagoog en kinder- en jeugdpsycholoog. Dit geldt alleen voor behandelingen die aansluitend vanaf de 18e verjaardag en maximaal tot 1 jaar daarna afgerond moeten worden en is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de Gespecialiseerde GGZ die voor je geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.

Medebehandelaren GGZ

Medebehandelaren werken onder verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar en zijn bevoegd tijd te schrijven binnen de GGZ-DBC als ze met hun beroep zijn opgenomen in de DBC Beroepentabel GGZ. De ‘somatische beroepen’ (zoals fysiotherapeut en diëtist) in deze tabel kunnen geen medebehandelaar zijn.

Privacyverklaring

Als je niet wil dat er een diagnosecode op je declaratie staat, moet je er uiterlijk bij de eerste declaratie voor zorgen dat er een privacyverklaring bij ons aanwezig is. Je moet deze privacyverklaring samen met de zorgverlener ondertekenen en sturen naar het volgende adres:

Ditzo

t.a.v. medisch adviseur GGZ Xxxxxxx 0000

0000 XX XXXXXXX

Vermeld op de envelop: 'Vertrouwelijk'

Wij vergoeden geen:

• Jeugd GGZ;

• hulp bij werk- en relatieproblemen;

• behandeling van aanpassingsstoornissen;

• psychosociale hulp;

• zorg bij leer- en ontwikkelingsstoornissen waaronder:

o dyslexie;

o angst voor dieren en vliegangst;

o zelfhulp;

o neurofeedback;

o psychoanalyse;

o intelligentieonderzoek;

o schoolpsychologische zorg;

o medisch psychologische zorg;

o begeleiding van niet-geneeskundige aard zoals trainingen, cursussen en hulp bij opvoeding;

• geïndiceerde preventie bij depressie, paniekstoornis en problematisch alcoholgebruik. Deze zorg valt onder huisartsgeneeskundige zorg;

• behandelingen die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Wij gebruiken hiervoor het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk van Zorginstituut Nederland als richtlijn.

Het Dynamisch overzicht van psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Artikel 18.12 Huisarts

Wij vergoeden geneeskundige zorg verleend door een huisarts. Een zorgverlener die onder zijn verantwoordelijkheid werkzaam is, mag de zorg ook verlenen. Het gaat om zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Wij vergoeden ook röntgen- en laboratoriumonderzoek dat is aangevraagd door een huisarts.

Artikel 18.13 Hulpmiddelenzorg

Wij vergoeden functionerende medische hulpmiddelen en verbandmiddelen. De nadere voorwaarden voor vergoeding en vereisten voor deze middelen staan in het Ditzo Reglement Hulpmiddelen 2017. Ook staat in het Reglement of je de hulpmiddelen in eigendom of bruikleen van ons krijgt. Het Reglement maakt deel uit van deze polis.

Het Ditzo Reglement Hulpmiddelen 2017 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Toestemming

In het Reglement Hulpmiddelen hebben wij per hulpmiddel vermeld of je vooraf onze toestemming nodig hebt. Wij kunnen bij de toestemming nadere voorwaarden stellen.

Gebruikskosten

Kosten voor het gebruik van een hulpmiddel betaal je zelf, tenzij wij in het Reglement Hulpmiddelen anders hebben aangegeven. Kosten voor het gebruik zijn bijvoorbeeld energiegebruik en batterijen.

Doelmatigheid

Het hulpmiddel moeten noodzakelijk zijn, doelmatig en niet onnodig kostbaar of gecompliceerd. Wij beoordelen of dit voor je hulpmiddel het geval is.

Verbandmiddelen

Verbandmiddelen vergoeden wij alleen als je een ernstige aandoening hebt waarbij je langdurig verbandmiddelen nodig hebt.

Bruikleen

Als wij je een hulpmiddel in bruikleen geven, kunnen wij controleren of je dit hulpmiddel nog nodig hebt. Als blijkt dat je het hulpmiddel niet langer nodig hebt, kunnen we het terugvorderen.

Wij vergoeden geen:

• hulp- en verbandmiddelen die je via de Wlz of Wmo vergoed kunt krijgen.

Artikel 18.14 Logopedie

Wij vergoeden de behandeling door een logopedist. Verwacht wordt dat de behandeling een verbetering of herstel van de spraakfunctie of het spraakvermogen tot gevolg heeft. Het gaat om zorg zoals logopedisten die plegen te bieden. De zorg moet een geneeskundig doel hebben.

Je hebt een verwijzing nodig van je (tand-)arts of orthopedagoog. Voor een behandeling op een andere locatie dan de praktijk van de zorgaanbieder, bijvoorbeeld aan huis of in een instelling, is een verwijzing van een huisarts of specialist nodig.

Onder een logopedische behandeling verstaan wij niet behandeling van dyslexie en taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect en anders taligheid.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Ga je voor logopedie naar een niet gecontracteerde zorgverlener, dan vergoeden wij tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Artikel 18.15 Mechanische beademing

Wij vergoeden noodzakelijke mechanische beademing in een beademingscentrum of thuis en

medisch specialistische zorg die hiervoor nodig is. Als je beademing thuis krijgt onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum:

• stelt het beademingscentrum voor elke behandeling de benodigde apparatuur gebruiksklaar beschikbaar;

• levert het beademingscentrum de medisch-specialistische zorg en bijbehorende farmaceutische zorg die te maken hebben met de mechanische beademing.

Je hebt een verwijzing nodig van je medisch specialist.

Artikel 18.16 Medisch specialistische zorg (exclusief Geestelijke gezondheidszorg)

Verwijzers naar medisch specialistische zorg.

Je hebt voor de vergoeding van kosten voor deze vormen van zorg een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, of een medisch specialist. Dit geldt niet voor spoedeisende zorg. Voor medisch specialistische zorg bij een zwangerschap en/of bevalling kan de verwijzing ook door een verloskundige plaatsvinden. Het gaat om zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Mondzorg die door de kaakchirurg wordt verleend vergoeden wij volgens artikel 18.17. Hierbij is een verwijzing van de tandarts voldoende.

Als je verblijft in een Wlz-instelling kunnen naast een huisarts of een medisch specialist ook de arts verstandelijk gehandicapten en de specialist ouderengeneeskunde als verwijzer optreden. Deze moet dan wel hoofdbehandelaar zijn.

Ziekenhuisopname

Wij vergoeden je verblijf in de laagste klasse van een ziekenhuis of een zelfstandigbehandelcentrum (ZBC) voor een periode van maximaal 1.095 dagen. Het moet gaan om medisch noodzakelijk verblijf voor zorg als bedoeld in dit artikel of in artikel 18.17 (Mondzorg).

Een onderbreking van maximaal 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking. Die tellen wij niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt je het verblijf voor weekend- of vakantieverlof, dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.

Wij vergoeden ook de benodigde verpleging en verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen in de periode van de opname.

Niet-klinische medisch specialistische zorg

Wij vergoeden medisch specialistische behandeling in een of door een als ziekenhuis toegelaten instelling of zelfstandigbehandelcentrum (ZBC). Wij vergoeden ook de hierbij benodigde verpleging (dagopname), geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

Verder vergoeden wij medisch specialistische behandeling in de huispraktijk van de medisch specialist of elders. Wij vergoeden ook de hierbij benodigde geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

IVF (in-vitrofertillisatiepoging) of ICSI

Wij vergoeden tot je 43ste jaar, de eerste, tweede en derde IVF- of ICSI-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap. De behandeling moet plaatsvinden in een ziekenhuis dat hiervoor een

vergunning heeft. Wij vergoeden ook de benodigde geneesmiddelen. Wij maken onderscheid tussen twee verschillende vormen van doorgaande zwangerschap:

• fysiologische zwangerschap: een (spontane) zwangerschap van ten minste 12 weken sinds de eerste dag van de laatste menstruatie;

• zwangerschap na een IVF- of ICSI-behandeling van ten minste 10 weken vanaf de follikelpunctie nadat de niet-ingevroren embryo is teruggeplaatst. Of ten minste 9 weken en 3 dagen nadat de ingevroren embryo is teruggeplaatst.

Een poging telt pas, als er een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van eicellen) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee voor het aantal pogingen. De terugplaatsing van de/alle bij een poging verkregen embryo's (al dan niet tussentijds ingevroren) maakt deel uit van de poging waarmee de embryo's verkregen zijn. Tot je 38ste jaar wordt bij de eerste twee pogingen maximaal een embryo teruggeplaatst. Bij de derde poging is het toegestaan

maximaal twee embryo’s terug te plaatsten als dit om medische redenen nodig is. Vanaf je 38ste tot je 43ste jaar is het bij alledrie de pogingen toegestaan maximaal twee embryo’s terug te plaatsen als dit om medische redenen nodig is. Een IVF-poging die is gestart voor je 43ste verjaardag mag worden afgemaakt.

Je hebt vooraf onze schriftelijke toestemming nodig. Toelichting:

Als er eicellen in het follikelvocht worden aangetroffen is er sprake van een geslaagde follikelpunctie,

onafhankelijk van de kwaliteit van deze eicellen. Worden er in het geheel geen eicellen in het follikelvocht aangetroffen dan geldt de poging niet.

Wij vergoeden geen:

• behandelingen en geneesmiddelen voor de vierde of volgende IVF-poging per te realiseren zwangerschap. Daarvoor moeten drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken. Deze tien weken rekenen we vanaf het moment van de follikelpunctie. Daarbij mag de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet hebben geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;

• eerste en tweede in-vitrofertilisatiepoging tot je 38ste jaar als er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst ;

• vruchtbaarheidsgerelateerde zorg als je 43 jaar of ouder bent.

Plastische chirurgie

Wij vergoeden plastische chirurgie bij correctie van:

• afwijkingen in het uiterlijk die samen gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;

• verminkingen door een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;

• verlamde of verslapte bovenoogleden door een aangeboren afwijking of een aangeboren chronische aandoening of wanneer een verworven verlamming of verslapping uw gezichtsveld ernstig beperkt;

• het plaatsen of het vervangen van een borstprothese, na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie, of bij het ontbreken van borstvorming (aganesie/aplasie van de borst) bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij vastgestelde transsexualiteit (man-vrouw transgenders);

• de volgende aangeboren misvormingen:

o lip-, kaak- en gehemeltespleten;

o misvormingen van het benig aangezicht;

o goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;

o geboortevlekken;

o misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;

• primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.

Je hebt vooraf onze schriftelijke toestemming nodig. Wij beoordelen je aanvraag aan de hand van de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard.

Om sommige behandelingen te kunnen beoordelen kan het nodig zijn dat er foto’s en/of een eigen verklaring wordt opgevraagd. Als je deze niet verstrekt kan geen schriftelijke toestemming gegeven worden voor de behandeling en wordt deze niet vergoed.

De Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Wij vergoeden geen:

• liposuctie van de buik;

• het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak.

Second Opinion

Wij vergoeden een second opinion. De second opinion moet betrekking hebben op geneeskundige zorg die voor jou bedoeld is en die je eerste behandelaar met je heeft besproken. Je moet met de second opinion terug naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling.

Je hebt een verwijzing van je huisarts of medisch specialist nodig. Voorwaardelijke toelating

Sommige vormen van zorg zijn door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorwaardelijk tot de basisverzekering toegelaten. Het gaat dan om zorg waarbij twijfel bestaat over de effectiviteit of waarvan de effectiviteit niet of nog niet bewezen is. De totale lijst van voorwaardelijk toegelaten behandelingen kan daardoor in de loop van het jaar wijzigen.

Een actuele versie van lijst met voorwaardelijk toegelaten behandelingen kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Artikel 18.17 Mondzorg

Algemeen

Onder mondzorg verstaan wij zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Het moet hierbij gaan om tandheelkundige zorg die noodzakelijk is:

• omdat je een zodanige ernstige ontwikkelings- of groeistoornis of verworven afwijking van

het tand-, kaak-, mondstelsel heeft dat je zonder deze zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening; of

• omdat je een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en je zonder deze zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening; of

• als een medische behandeling zonder deze zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en je zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening.

De mondzorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus, ook als die werkzaam zijn in een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

Onder mondzorg valt ook het verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard.

Je hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij je aanvraag is een schriftelijke motivering en schriftelijk behandelplan van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist vereist.

Een lijst met verrichtingen(codes) en tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Implantaat ter bevestiging van een uitneembare prothese

Wij vergoeden het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de supra-structuur als er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en het implantaat moet dienen om een uitneembare volledige overkappingsprothese aan te bevestigen.

Je hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij je aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist nodig.

Orthodontie

Wij vergoeden orthodontische hulp alleen in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-, kaak- en/of mondstelsel. Hierbij moet medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn.

Je hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij je aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch specialist nodig.

Tandheelkunde voor verzekerden jonger dan 18 jaar

Wij vergoeden mondzorg die niet onder de beschrijving bij ‘Algemeen’ (zie hierboven) valt. Het gaat hierbij om:

• controle (periodiek preventief tandheelkundig onderzoek) eenmaal per jaar. Als het tandheelkundig nodig is meer keer per jaar;

• incidenteel consult;

• verwijderen van tandsteen;

• fluorideapplicatie, vanaf het doorbreken van het eerste element van het blijvend gebit,

maximaal tweemaal per jaar. Als het tandheelkundig nodig is meer keer per jaar;

• verzegelen of afdichten van groeven en putjes in tanden en kiezen (sealing);

• tandvleesbehandeling (parodontale hulp);

• verdoving (anesthesie);

• wortelkanaalbehandeling (endodontische hulp);

• vullingen (restauratie van gebitselementen met plastische materialen);

• behandeling bij klachten aan het kaakgewricht (gnathologische hulp);

• uitneembare prothetische voorzieningen (bijvoorbeeld kunstgebit of plaatje);

• kronen, bruggen en implantaten als vervanging van één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd of door een ongeval ontbreken. Deze aanspraak loopt door tot en met je 22ste jaar als een snij- of hoektand in het geheel niet is aangelegd of voor je 18e jaar geheel verloren is gegaan als direct gevolg van een ongeval.

• chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat. Je hebt alleen recht op het aanbrengen van een implantaat als vervanging van één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd of ontbreken als direct gevolg van een ongeval;

• röntgenonderzoek, behalve voor röntgenonderzoek bij orthodontische hulp.

Voor het aanbrengen van een implantaat heb je vooraf onze toestemming nodig. Bij je aanvraag is een schriftelijke motivering en behandelplan van de tandarts nodig.

Tandheelkunde voor verzekerden ouder dan 18 jaar

Wij vergoeden mondzorg die niet onder de beschrijving bij ‘Algemeen’ (zie hierboven) valt. Het gaat hierbij om:

• chirurgisch tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en een ongecompliceerde extractie;

• 75% vergoeding voor het maken en plaatsen van een niet implantaatgedragen

uitneembare volledige immediaatprothese, uitneembare volledige overkappingsprothese of uitneembare volledige vervangingsprothese voor de boven- en/of onderkaak.

Voor een implantaatgedragen prothese in de onderkaak is een eigen bijdrage van 10% van de totaalkosten van toepassing, voor de bovenkaak is dit 8%.

• reparatie en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese. Hierbij geldt een eigen bijdrage van 10% van de kosten.

Voor chirurgisch tandheelkundig hulp heb je vooraf onze toestemming nodig.

Bij vervanging van de uitneembare volledige vervangingsprothese binnen 8 jaar heb je vooraf onze toestemming nodig.

Eigen bijdrage volwassenen

Xxx je 18 jaar of ouder, dan geldt bij de behandelingen hierboven genoemd bij ‘Algemeen’, als die niet rechtstreeks in verband staan met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige zorg, een eigen bijdrage. De eigen bijdrage is het bedrag dat we in rekening brengen voor een behandeling die niet plaatsvindt in het kader van bijzondere tandheelkundige zorg

Instelling bijzondere tandheelkunde

Als u voor mondzorg naar een instelling voor bijzondere tandheelkunde gaat heb je vooraf onze toestemming nodig.

Artikel 18.18 Oncologische zorg bij kinderen

Wij vergoeden centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal, door de Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion).

Je hebt een verwijzing nodig van je medisch specialist.

Artikel 18.19 Orgaantransplantaties

Wij vergoeden voor jou als ontvanger van het orgaan:

• de transplantatie van weefsels en organen;

• de specialistisch geneeskundige zorg in verband met de selectie van de donor (degene die een orgaan/weefsel aan je afstaat) en met het operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de donor;

• het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de transplantatie.

Wij vergoeden voor de donor van het orgaan:

• de zorg die te maken heeft met de opname van de donor voor de selectie en/of de verwijdering van het transplantatiemateriaal. De kosten van deze zorg worden tot maximaal dertien weken na het einde van deze opname vergoed. Voor leverdonoren geldt een maximale termijn van zes maanden.

• het vervoer binnen Nederland dat de donor, die geen basisverzekering in Nederland heeft, nodig heeft in verband met:

o de selectie, de opname en het ontslag uit een ziekenhuis;

o de zorg tot dertien weken, of bij leverdonoren tot zes maanden, na het einde van de opname in verband met de transplantatie.

Wij vergoeden dit vervoer op basis van de laagste klasse van het openbaar vervoer. Als het vervoer om medisch noodzakelijke redenen met een taxi of met de eigen auto van de donor moet plaatsvinden, dan vergoeden wij deze kosten. Als de donor die geen basisverzekering in Nederland heeft, in het buitenland woont, dan vergoeden wij het vervoer van en naar Nederland, als het gaat om een transplantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland.

Ook vergoeden wij de kosten van de donor die te maken hebben met de transplantatie, als deze kosten verband houden met het wonen van de donor in het buitenland.

Als de donor een basisverzekering in Nederland heeft, komen de kosten van dit vervoer ten laste van de basisverzekering van de donor. Als de donor tevens verzekerde is op deze basisverzekering kunnen de kosten gedeclareerd worden op deze basisverzekering. Op deze kosten houden wij geen eigen risico in.

De transplantatie moet worden verricht:

• in een lidstaat van de Europese Unie;

• in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte

• in een andere staat, als de donor in die staat woont en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is;

Wij vergoeden geen:

• verblijfskosten in Nederland;

• eventuele gederfde inkomsten. Je hebt vooraf onze toestemming nodig.

Artikel 18.20 Revalidatie

Revalidatie

Wij vergoeden revalidatie als:

• deze zorg is aangewezen als doeltreffendste manier om je handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Je handicap moet daarbij het gevolg zijn van:

o stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen;

o een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag;

• je met deze zorg een mate van zelfstandigheid bereikt of behoudt die redelijkerwijs mogelijk is met je beperking;

• de zorg uitgevoerd wordt door een multidisciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts in een revalidatie instelling die bij wet is toegelaten.

De revalidatie kan plaatsvinden:

• door middel van een deeltijd- of dagbehandeling (niet-klinische situatie);

• door middel van een opname van meerdere dagen (klinische situatie). Dit is alleen mogelijk als door het verblijf spoedig betere resultaten te verwachten zijn.

Je hebt voor revalidatie een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch specialist.

Geriatrische revalidatiezorg

Geriatrische revalidatie betreft integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden. De zorg is nodig in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainvaardigheid. De zorg moet gericht zijn op het dusdanig verminderen van je functionele beperkingen dat je terug kunt keren naar je huis.

Wij vergoeden geriatrische revalidatiezorg als:

• de zorg binnen één week aansluit op je verblijf in een ziekenhuis als bedoeld in artikel 18.16 (Medisch specialistische zorg). In dit ziekenhuis kreeg je geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. En voordat je in dit ziekenhuis verbleef, verbleef je niet in een verpleeghuis als bedoeld in artikel 3.1.1 van de Wlz en,

• de zorg moet bij aanvang gepaard gaan met verblijf in een ziekenhuis of zorginstelling als bedoeld in artikel 18.16 (Medisch specialistische zorg).

Wij vergoeden geriatrische revalidatie maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kunnen wij je een langere periode toestaan.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Ga je voor revalidatiezorg naar een niet gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum, dan vergoeden wij tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Machtigingsvereiste bij een niet-gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Wij hebben met veel instellingen overeenkomsten afgesloten. Als je toch naar een niet-

gecontracteerde zelfstandig behandelcentrum wil gaan, dan moet je (om hoge eigen kosten te voorkomen), of je zorgverlener namens jou, voor de start van de behandeling een machtiging bij ons aanvragen. Om deze machtiging af te kunnen geven ontvangen wij graag van je:

• een verwijsbrief van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist;

• bij een opname: de klinische opname indicatie, volgens de door de Nederlandse vereniging van revalidatieartsen (VRA) vastgestelde richtlijnen;

• het voorgestelde behandelplan, inclusief periode, aantal behandelminuten en uit te voeren activiteiten en verrichtingen;

• de behandelaren die betrokken zijn bij de uitvoering van de zorg;

• de DBC-declaratiecode en de prestatiecode.

Je aanvraag behandelen wij vertrouwelijk. Je kunt deze sturen aan onze medisch adviseur:

Ditzo

t.a.v. medisch adviseur MSZ Xxxxxxx 0000

0000 XX XXXXXXX

Vermeld op de envelop: 'Vertrouwelijk'

Artikel 18.21 Stoppen met roken

Wij vergoeden de kosten van maximaal 1x per kalenderjaar een stoppen-met-rokenprogramma. Het stoppen-met-rokenprogramma moet bestaan uit geneeskundige zorg eventueel in combinatie met geneesmiddelen die gedragsverandering ondersteunen met als doel te stoppen met roken.

Het stoppen-met-rokenprogramma kun je volgen bij:

• Rook Vrij! Ook jij?;

• een huisarts;

• medisch specialist;

• verloskundige;

• gezondheidszorgpsycholoog;

• zorgverleners die staan ingeschreven in het Kwaliteitsregister Stoppen met Roken.

Het Kwaliteitsregister Stoppen met Roken kun je vinden op xxx.XxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxXxxxx.xx.

Nicotinevervangende middelen en geneesmiddelen vergoeden wij alleen als ze onderdeel zijn van het Stoppen-met-roken programma, ter ondersteuning van de gedragsverandering.

De geneesmiddelen moeten zijn voorgeschreven door de behandelend arts, medisch-specialist, verloskundige of verpleegkundig specialist. Nicotinevervangende middelen kun je alleen bij een apotheek halen met een door uw behandelaar ingevuld aanvraagformulier ‘stoppen met roken’ of wanneer de huisarts dit voorschrijft met een speciale code op het recept.

Artikel 18.22 Trombosedienst

Wij vergoeden zorg door de trombosedienst. De zorg betreft:

• het regelmatig afnemen van bloedmonsters;

• het verrichten van laboratoriumonderzoek als dat nodig is voor het bepalen van de stollingstijd van je bloed;

• het gebruik van apparatuur en toebehoren waarmee je de stollingstijd van je bloed kunt meten;

• een opleiding die je wegwijs maakt met de apparatuur die de stollingstijd meet, en begeleiding bij de metingen zelf;

• advies over de toepassing van geneesmiddelen die bloedstolling beïnvloeden. Je hebt een verwijzing nodig van je arts.

Artikel 18.23 Verloskundige zorg en kraamzorg

Jij (vrouwelijke verzekerde) en je kind hebben recht op de vergoeding van kosten voor verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden en recht op de vergoeding van kosten voor kraamzorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden.

De verloskundige zorg mag worden verleend door een verloskundige, een huisarts of een medisch specialist. Dit kan ook zorg zijn in combinatie met zorg vanuit een kraamhotel. Onder kraamzorg verstaan we hier: zorg verleend door een kraamverzorgende. De kraamverzorgende is:

• verbonden aan een ziekenhuis;

• verbonden aan een kraamcentrum;

• verbonden aan een kraamhotel;

• verbonden aan een kraambureau;

• zelfstandig werkend.

De kraamverzorgende verzorgd jou en je kind, en als het nodig is ook de huishouding. We kunnen hierbij de volgende situaties onderscheiden:

Bevalling en kraambed in een ziekenhuis met medische noodzaak

Wij vergoeden medisch specialistische zorg en opname in een ziekenhuis (volgens artikel 18.16), voor jou en je kind, als een bevalling in een ziekenhuis medisch noodzakelijk is. De zorg gaat in op de dag van de bevalling.

Bevalling en kraambed in een ziekenhuis zonder medische noodzaak

Wij vergoeden verloskundige zorg en kraamzorg zonder medische noodzaak, voor jou en je kind.

De zorg gaat in op de dag van de bevalling.

Per opnamedag geldt voor jou (de moeder) een eigen bijdrage van € 17,- en voor je kind een eigen bijdrage van € 17,-. Dit bedrag houden wij in op de maximale vergoeding per opnamedag van

€ 121,- voor jou en de maximale vergoeding van € 121,- voor je kind. Als het ziekenhuis een hoger bedrag in rekening brengt dan € 121,- voor jou en € 121,- voor je kind, dan is dit bedrag voor eigen rekening.

Het aantal opnamedagen berekenen wij aan de hand van de opgave door het ziekenhuis of het kraambureau, dat betrokken is bij de aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis.

Toelichting:

Een poliklinische bevalling tellen wij als één opnamedag.

Kraamzorg in een kraamhotel

Wij vergoeden kraamzorg in een kraamhotel voor jou (de moeder) en je kind, na de bevalling in een ziekenhuis of kraamhotel. Voor kraamzorg geldt een eigen bijdrage van € 4,30 per uur. De hotelkosten blijven voor je eigen rekening.

Kraamzorg thuis na bevalling in een kraamhotel of ziekenhuis

Als je na de bevalling in een ziekenhuis of kraamhotel kraamzorg thuis ontvangt voor jou en je kind, brengen wij het aantal opnamedagen in mindering op het maximum aantal dagen (10) kraamzorg die wij vergoeden bij een bevalling en kraamzorg thuis, zoals hieronder beschreven. Het aantal opnamedagen berekenen wij aan de hand van de opgave door het kraamhotel of het kraambureau, dat betrokken is bij de aanvullende kraamzorg na ontslag uit het kraamhotel.

Bevalling en kraambed thuis

Wij vergoeden verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) thuis. Wij vergoeden ook:

• de inschrijving, intake en de partusassistentie zoals vastgesteld aan de hand van het Landelijke Indicatie Protocol;

• kraamzorg maximaal 10 dagen te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het werkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van jou (de moeder) en je kind en wordt vastgesteld op basis van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg. Voor kraamzorg geldt

een eigen bijdrage van € 4,30 per uur.

Je kunt zelf een (gecontracteerd) kraamzorgbureau kiezen en kraamzorg aanvragen via xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Je kunt daarvoor het woord ‘kraamzorg’ invullen in het scherm ‘Stel je vraag’.

Kraamzorg aanvragen kan ook via TSN Kraamzorgbemiddeling op nummer (000) 000 00 00 of via (000) 000 00 00.

.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Ga je voor kraamzorg naar een niet gecontracteerde zorgverlener, dan vergoeden wij tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Prenatale screening

Wij vergoeden voor een vrouwelijke verzekerde prenatale screening. Hieronder verstaan wij:

• counseling: hiermee bedoelen wij informatieverstrekking over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, (zodat je een weloverwogen beslissing kan nemen) je zorgverlener dient te beschikken over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek;

• structureel echoscopisch onderzoek: Een structureel echoscopisch onderzoek wordt alleen vergoed als er sprake is van een samenwerkingsafspraak tussen je zorgverlener en een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek beschikt.

• combinatietest: alleen vergoeding als je vanuit je medische historie een verhoogd risico hebt op een kindje met syndroom van Down, Xxxxxxx of Xxxxx.

• niet-invasieve prenatale test (NIPT): alleen vergoeding als je een combinatietest hebt ondergaan waaruit blijkt dat er een aanmerkelijke kans op een chromosomale afwijking is.

• invasieve diagnostiek: alleen vergoeding als je vanuit je medische historie een verhoogd risico hebt op een kindje met syndroom van Down, Xxxxxxx of Xxxxx of er een aanmerkelijke kans op een chromosomale afwijking aangetoond is door middel van je combinatietest of NIPT. Het gaat hierbij om vlokkentest en vruchtwaterpunctie.

Preconceptieconsult

Wij vergoeden voor jou (vrouwelijke verzekerde) het preconceptieconsult. Het betreft hierbij de zorg die beschreven is in de NHG-richtlijn ‘pre-conceptiezorg’ geleverd door een verloskundige of een huisarts.

Plaatsen IUD door verloskundige niet vergoed

Het plaatsen van een IUD (Intra-Uterine Device; spiraaltje) door een verloskundige wordt door ons niet vergoed. Je kunt voor het plaatsen van een IUD terecht bij je huisarts of na doorverwijzing bij een medisch specialist.

Artikel 18.24 Verpleging en verzorging

Verpleging en verzorging

Wij vergoeden verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg:

• verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Er is sprake van geneeskundige zorg als het zorg is zoals omschreven in artikel:

o 18.4 (Diëtetiek);

o 18.7 (Ergotherapie);

o 18.9 (Fysiotherapie en oefentherapie);

o 18.10 (Generalistische Basis GGZ);

o 18.11 (Gespecialiseerde GGZ);

o 18.12 (Huisarts);

o 18.14 (Logopedie);

o 18.16 (Medisch specialistische zorg);

o 18.18 (Oncologische zorg bij kinderen);

o 18.19 (Orgaantransplantaties);

o 18.20 (Revalidatie);

o 18.23 (Verloskundige zorg en kraamzorg).

• niet samengaat met een verstrekking uit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo)

• niet samengaat met verblijf als bedoeld in artikel 18.5 (Eerstelijns verblijf), 18.11 (Gespecialiseerde GGZ), 18.16 (Medisch specialistische zorg), 18.20 (Geriatrische revalidatiezorg) en in een Wlz-instelling; en

• voor verzekerden jonger dan 18 jaar geldt: de kosten van verzorging worden alleen vergoed als complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap de verzorging noodzakelijk maken, en daarbij ook:

o sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of;

o 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die samengaat met één of meer verpleegkundige handelingen.

Kwalificaties

Je hebt een indicatie van een (wijk)verpleegkundige (niveau 5) nodig. De indicatie is vastgesteld volgens het Normenkader Verpleging en Verzorging van de V&VN. De (wijk)verpleegkundige (niveau 5) stelt samen met jou een dynamisch zorgplan op. Dat wil zeggen dat het zorgplan geëvalueerd wordt, en daar waar de zorgvraag verandert ook wordt aangepast aan de daadwerkelijke situatie. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van een wijkverpleegkundige (niveau 5). In het zorgplan staat in ieder geval informatie over aard, omvang, duur en doelen van de zorg en het gewenste resultaat. Jij of je eventuele bewindvoerder en de zorgverlener moeten het zorgplan ondertekenen.

Kies je voor een niet gecontracteerde aanbieder

Dan vergoeden wij je verblijf tot het door ons bepaalde maximale tarief. Dit betekent in veel gevallen 100% vergoeding maar het kan betekenen dat je een gedeelte van de nota zelf betaalt.

Let op: zie voor ‘Extra voorwaarden bij niet gecontracteerde zorg’ artikel 3 (Vergoeding van zorg).

Onze maximale tarieven kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘maximale tarieven’. Gecontracteerde zorgverleners kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder ‘zorgverlener zoeken’.

Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Als je behoefte hebt aan verpleging en verzorging zonder verblijf, kun je een Zvw-pgb bij ons aanvragen. Hiermee kun je zelf je verpleging en verzorging inkopen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn lees je in het Ditzo Reglement PGB vv en/of XXXX 0000. Dit reglement maakt deel uit van deze polis.

Het Ditzo Reglement PGB vv en/of XXXX 0000 kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Intensieve Kindzorg

Verpleegkundig kinderdagverblijf

Naast verpleging en verzorging in de thuissituatie is het voor verzekerden jonger dan 18 jaar, vallend onder Intensieve kindzorg mogelijk om naar een verpleegkundig kinderdagverblijf te gaan.

De prestatie kan alleen gedeclareerd worden bij tenminste zes uur aanwezigheid op één dag op een locatie die ingericht is voor verpleegkundige dagopvang voor intensieve kindzorg en is inclusief de huisvestingskosten, spelmateriaal, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen (zoals hulpmiddelen voor algemeen gebruik), verpleging en verzorging en de niet-patiëntgebonden materialen, zoals verbandmiddelen en incontinentiemateriaal.

Verblijf

Verblijf op een locatie waar intensieve kindzorg geleverd kan worden, kan geïndiceerd zijn als een ziekenhuisopname niet noodzakelijk is of wenselijk wordt geacht maar er thuis geen adequate zorg geleverd kan worden. Gedacht kan worden aan tijdelijke opname ter ontlasting van ouders of ter begeleiding naar overlijden (kinderhospices).

De prestatie kan alleen gedeclareerd worden als de patiënt ’s nachts in de instelling verblijft en op de dag van opname voor 20:00 uur aanwezig is op een locatie ingericht voor verblijf voor intensieve kindzorg. De dag van opname en de daaropvolgende nacht gelden als één verblijfsdag.

Beide verstrekkingen kunnen niet middels een PGB vv worden vergoed. Palliatief terminale zorg

Als je behandelend arts vaststelt dat je geschatte levensverwachting minder is dan drie maanden,

kan de wijkverpleegkundige een indicatie voor terminaal palliatieve zorg (in een thuissituatie) afgeven. Als deze zorg langer dan 3 maanden geleverd wordt moet je zorgverlener contact opnemen met onze afdeling Zorg voor Zorg voor overleg.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Samenwerking met gemeenten

Wij hebben afspraken gemaakt met gemeenten om de zorg in je eigen omgeving zo goed mogelijk te organiseren. Bepaalde onderdelen van deze zorg worden door ons vergoed en andere zorgonderdelen worden door de gemeente vergoed op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Wij zijn op basis van artikel 14a van de Zorgverzekeringswet verplicht hierover afspraken te maken met de gemeente. Voor zover dit van belang is, hebben we dit in deze polis verwerkt. Als je, zowel zorg via de gemeente, als via ons ontvangt, dan is het zinvol hierover contact op te nemen met onze afdeling Zorg voor Zorg.

De afdeling Zorg voor Zorg kun je bereiken tijdens kantooruren op (000) 000 00 00 of via xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.

Artikel 18.25 Voetzorg bij diabetes mellitus

Wij vergoeden voetzorg als je diabetes mellitus hebt. De zorg moet preventief zijn en gerelateerd zijn aan eventuele klachten die kunnen ontstaan door diabetes. Je hebt een verwijzing naar de podotherapeut nodig van een huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts). Zij bepalen je zorgprofiel aan de hand van de Simm’s classificatie en de eventuele overige medische risico’s. De podotherapeut stelt vervolgens samen met jou een individueel behandelplan op. Op welke zorgonderdelen je recht hebt, is geregeld in de zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. De inhoud van de voetzorg die je ontvangt, is afhankelijk van je zorgprofiel. We onderscheiden de volgende zorgprofielen:

Zorgprofiel 1:

• Jaarlijkse voetcontrole, die bestaat uit anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie. Dit onderzoek mag worden uitgevoerd door een medisch pedicure, een pedicure met certificaat “voetverzorging bij diabetes”, podotherapeut of diabetespodotherapeut.

Zorgprofiel 2, 3 en 4:

• Meer veelvuldig gericht voetonderzoek en de daaruit voortkomende diagnostiek en behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standafwijkingen, bij een matig verhoogd (Simm’s 1) of een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 of 3);

• Behandeling van risicofactoren bij een matig verhoogd of een hoog risico op ulcera;

• Onderwijs en het in gang zetten van aanpassingen in je manier van leven die je behandeling ten goede komen.

De voetzorg wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een podotherapeut of diabetespodotherapeut. De podotherapeut of diabetespodotherapeut mag bepaalde zorg

uitbesteden aan een medisch pedicure of pedicure met het certificaat ‘voetverzorging bij diabetes’. Deze voetzorg wordt per zorgklasse in één tarief door de podotherapeut of diabetes podotherapeut bij ons gedeclareerd.

Wij vergoeden geen:

• verwijdering van eelt om cosmetische of verzorgende redenen;

• algemene nagelverzorging, zoals het recht afknippen van nagels om ingroeien te voorkomen.

Meer informatie over Xxxx’x klassen en zorgprofielen kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx onder Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera.

Artikel 18.26 Ziekenvervoer

Ambulancevervoer

Wij vergoeden medisch noodzakelijk vervoer per ambulance in Nederland, als ander vervoer (per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto) om medische redenen niet verantwoord is. De maximale afstand die wij vergoeden is 200 kilometer, tenzij wij je toestemming geven voor een langere afstand. Het moet hierbij gaan om vervoer per ambulance:

• naar een zorgverlener of instelling waarin je zorg ontvangt. De kosten van deze zorg moeten geheel of gedeeltelijk gedekt zijn op deze verzekering.

• naar een instelling waarin je op kosten van de Wlz gaat verblijven;

• vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waarin je geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz een onderzoek of een behandeling ondergaat;

• vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz worden verstrekt;

• als je jonger dan 18 jaar bent: naar een instelling of een zorgverlener waarvan de zorg omschreven staat in de Jeugdwet en de kosten worden betaald door de gemeente;

• van bovengenoemde zorgverleners en instellingen naar je woning of naar een andere woning, als je in je woning redelijkerwijs niet deze verzorging kan krijgen.

Wij vergoeden geen:

• vervoer in verband met zorg voor een dagdeel in een Wlz-instelling.

Zittend ziekenvervoer (per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto)

Wij vergoeden, van en naar de hierboven bij ‘Ambulancevervoer’ genoemde zorgverlener of instelling, taxivervoer openbaar vervoer in de laagste klasse of vervoer met je eigen auto tot maximaal 200 kilometer als:

• je een nierdialyse moet ondergaan;

• je oncologische behandelingen met chemotherapie, immunotherapie of radiotherapie moet ondergaan;

• je rolstoelafhankelijk bent en vervoerd moet worden van en naar een zorgverlener of instelling waar je xxxx krijgt die op deze verzekering is gedekt;

• je visueel gehandicapt bent en je niet zonder begeleiding kan verplaatsen en vervoerd moet worden van en naar een zorgverlener of instelling waar je zorg krijgt die op deze verzekering is gedekt;

• je jonger bent dan 18 jaar en zorg ontvangt vanuit de aanspraak wijkverpleging (als onderdeel van de intensieve kindzorg). Het moet gaan om medisch noodzakelijk vervoer van en naar het verpleegkundige kinderdagverblijf.

• vervoer van een begeleider, als je noodzakelijke begeleiding nodig hebt of jonger bent dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kun je ons vooraf vragen twee begeleiders toe te staan.

Je hebt voor zittend ziekenvervoer vooraf onze toestemming nodig. Hier hebben wij ook een verklaring van je behandelend arts voor nodig.

Als wij toestemming verlenen, kunnen we voorwaarden stellen aan de wijze van vervoer. Wij kunnen je hierbij eventueel ook toestemming verlenen voor vervoer naar een zorgverlener of instelling verder dan 200 kilometer.

Voor vergoeding van taxivervoer kun je contact opnemen met Transvision. Transvision bepaalt namens ons of er aanspraak bestaat op vergoeding van kosten voor taxivervoer en verzorgt het taxivervoer.

Meer informatie over Transvision kun je vinden op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Transvision kun je bereiken op 0900-33 33 33 0 (15 cent per minuut).

Hardheidsclausule bij zittend ziekenvervoer

Als je niet onder de hierboven bij ‘Zittend ziekenvervoer’ genoemde criteria valt, kun je recht hebben op vergoeding van zittend ziekenvervoer op basis van de hardheidsclausule. Je moet daarbij langdurig aangewezen zijn op zittend ziekenvervoer door een langdurige ziekte of aandoening. Het niet verstrekken van dit vervoer moet voor jou leiden tot onbillijkheid van overwegende aard.

Om te beoordelen of wij je op grond van de hardheidsclausule een vergoeding kunnen bieden gebruiken wij de volgende formule: (aantal maanden (maximaal 12)) x (aantal keren p/week) x (aantal weken p/maand) x (aantal kilometers enkele reis) x 0,25 (= wegingsfactor).

Is de uitkomst 250 of meer, dan heb je recht op een vergoeding voor ziekenvervoer.

Je moet vooraf toestemming bij ons aanvragen. Hier hebben wij ook een verklaring van je behandelend arts voor nodig.

A		B	C
Aantal maanden	6	4	12
x Aantal keren per week	3	5	1
x Aantal weken per maand	4	4	4
x Aantal kilometers enkele reis	40	15	9
x Wegingsfactor	0,25	0,25	0,25
= Uitkomst	720	300	108

Voorbeelden toepassing hardheidsclausule

In de voorbeelden A en B kun je aanspraak maken op een vergoeding

van reiskosten. In voorbeeld C is dat niet het geval.

Eigen bijdrage

Voor zittend ziekenvervoer geldt een eigen bijdrage van € 100,- per kalenderjaar.

De eigen bijdrage geldt niet voor vervoer:

• vanaf een instelling waarin je bent opgenomen naar een andere instelling waarin je wordt opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling dat/die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. De kosten van beide opnames moeten gedekt zijn door deze basisverzekering of door de Wlz;

• heen en terug vanuit een instelling waarin je bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling, dat/die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. Het onderzoek of de behandeling moeten gedekt zijn door deze basisverzekering, de opname moet gedekt zijn door deze basisverzekering of de Wlz.

• heen en terug vanuit een instelling waarin je bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling, die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. Zowel de behandeling als opname moeten zijn gedekt onder de Wlz.

Kilometervergoeding bij gebruik eigen auto

De vergoeding voor het gebruik van je eigen auto is € 0,28 per kilometer volgens de kortst gebruikelijke route. De afstand berekenen wij volgens de routeplanner van de ANWB.

Andere middelen van vervoer

Als ziekenvervoer per ambulance, per auto of openbaar vervoer niet mogelijk is, kunnen wij je toestemming verlenen een ander vervoermiddel te gebruiken. Je moet dit vooraf bij ons aanvragen.

Artikel 18.27 Zintuiglijk gehandicapten zorg (ZG-zorg)

Algemeen

Wij vergoeden multidisciplinaire zorg (zorg waarbij diverse specialisten betrokken zijn) in verband met:

• een auditieve beperking (u bent blind of slechtziend);

• een visuele beperking (u bent doof of slechthorend);

• een communicatieve beperking (je heeft ernstige moeilijkheden met spraak en/of taal) als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis en je bent niet ouder dan 23 jaar.

• uittoeslag zorgverlener;

• verblijf.

De geleverde zorg bestaat uit:

• diagnostisch onderzoek;

• interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap;

• interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee je zelfredzaamheid vergroten;

• verblijf dat geleverd wordt in combinatie met extramurale zintuiglijke gehandicaptenzorg.

Naast de behandeling van de persoon met een zintuiglijke beperking gaat het ook om (indirecte) systeem gerichte ‘medebehandeling’ van ouders/verzorgenden, kinderen en volwassenen, rond de persoon met een zintuiglijke beperking. Deze personen leren vaardigheden aan in het belang van de persoon met de beperking. In geval er sprake is van het ‘medebehandelen’ vallen alle kosten onder de verzekering van de persoon met de zintuiglijke handicap.

Zorgaanbieder

Je mag voor deze zorg uitsluitend naar één van de auditieve, visuele of communicatieve centra zoals vermeld op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Indicatievereisten

Je moet voldoen aan de volgende indicatievereisten:

• Visuele beperking op basis van de richtlijnen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) vastgesteld;

• Auditieve beperking op basis van de richtlijnen van de Nederlandse Federatie van Audiologische Centra (FENAC) vastgesteld;

• Communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis (TOS) zoals vastgesteld in de richtlijnen van de Nederlandse Federatie van Audiologische Centra (FENAC). Er is sprake van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis als de stoornis te herleiden is tot neurobiologische en/of neuropsychologische factoren.

Daarnaast is een voorwaarde dat de taalontwikkelingsstoornis primair is, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrisch, fysiologisch, neurologisch) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.

• Een combinatie van de hierboven genoemde beperkingen.

Verwijzing

• Voor ZG-zorg bij een auditieve en/of communicatieve beperking heb je een verwijzing van een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum of een medisch specialist op basis van diagnostische gegevens nodig waaruit blijkt dat je voldoet aan de inclusiecriteria voor de te verzekeren prestatie ZG (artikel 2.5.d. van het Besluit zorgverzekering).

• Voor Visuele ZG heb je een verwijzing nodig van een medisch specialist op grond van de evidence based NOG richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing.

• Is bij jou in het verleden de ZG stoornis al vastgesteld door een klinisch fysicus audioloog, oogarts of medisch specialist? En ontstaat er een ZG gerelateerde zorgvraag, zonder dat er een wijziging van de ZG stoornis is opgetreden? Dan mag je ook worden doorverwezen door een huisarts of jeugdarts.

Medische eindverantwoordelijkheid

De medische eindverantwoordelijkheid dient als volgt door de aanbieder ingevuld te worden:

• Bij een auditieve en/of communicatieve stoornis:

Een BIG-geregistreerde GZ-psycholoog is altijd eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan. Voor kinderen en jeugdigen tot 23 jaar kan ook een orthopedagoog- generalist eindverantwoordelijk zijn voor de geleverde zorg en het zorgplan. Bij de zorg kunnen andere disciplines betrokken zijn. De activiteiten van deze disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de ZG-zorg worden gesteld.

• Bij een visuele stoornis:

Een oogarts of BIG-geregistreerde GZ-psycholoog is altijd eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en het zorgplan. Bij de zorg kunnen andere disciplines betrokken zijn. De activiteiten van deze disciplines beperken zich in dat geval tot de zorg zoals omschreven in artikel 2.5a Besluit zorgverzekering en de eisen en voorwaarden die daarbinnen aan de ZG- zorg worden gesteld.

Het Besluit Zorgverzekering kun je vinden op xxx.xxxxxx.xxxxxxxx.xx.

Machtigingsvereiste bij verblijf

Als er sprake is van verblijf dat geleverd wordt in combinatie met extramurale zintuiglijk gehandicaptenzorg, dan moet jij of je zorgaanbieder namens jou voor de start van het verblijf een machtiging bij ons aanvragen. Om deze machtiging af te kunnen geven ontvangen wij graag:

• een verwijsbrief zoals hierboven beschreven bij ‘ Verwijzing’;

• het voorgestelde behandelplan;

• een onderbouwing voor de reden van het verblijf volgens het Indicatieprotocol Zintuiglijk Gehandicapten;

• een indicatie voor de verwachte duur van het verblijf.

Je aanvraag wordt vertrouwelijk behandeld. Je kunt deze sturen naar onze medisch adviseur:

Ditzo

t.a.v. medisch adviseur ZG Xxxxxxx 0000

0000 XX XXXXXXX

Vermeld op de envelop: ‘Vertrouwelijk’

Wij vergoeden geen:

• onderdelen van zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren;

• complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven (doof/slechthorend geworden vóór de leeftijd van 3 jaar);

• de zorg aan verzekerden met een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingstoornis vanaf 23 jaar.

Artikel 19 Uitsluitingen

Wij vergoeden geen:

• zorg die vanuit de Wlz, Jeugdwet, Wmo of andere wettelijke regeling(en) voor vergoeding in aanmerking komt.

• eigen bijdrage die je betaalt volgens de Wlz, Wmo of voor bevolkingsonderzoek;

• aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij in de Regeling zorgverzekering anders is bepaald;

• vaccinaties tegen griep;

• alternatieve geneeswijzen;

• behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;

• behandelingen gericht op de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);

• behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);

• behandelingen gericht op de circumcisie (besnijdenis) van de verzekerde, als deze niet medisch noodzakelijk is;

• behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm;

• geneesmiddelen ter voorkoming van ziekte tijdens een reis;

• kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofiel gaas bij verloskundige zorg;

• kosten omdat je niet op een afspraak bij een zorgverlener bent verschenen;

• consulten, behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen verleend, voorgeschreven of verstrekt door een verzekerde voor zichzelf of binnen het gezin door een gezinslid voor een verzekerde, tenzij wij hiervoor toestemming hebben verleend;

• schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht;

• volledige schade als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar. Je krijgt dan slechts een percentage vergoed. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de NHT. Op grond van artikel 33 en 55 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) kan de overheid als gevolg van een catastrofe, zoals terroristische handelingen, een extra bijdrage leveren aan de zorgverzekeraars en hun verzekerden.

Clausule Terrorisme

Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT).

De tekst van de clausule terrorismedekking kun je bij ons opvragen.