लाभ तािलका (सेवा �दायक-ओ�रएंटल इन्स्योरेन्स कम्पनी िलिमटेड) • खाता धारकह�को लािग सामूिहक �िNगत दघर्टना बीमायस नीित अन्तगर्त िवशेष खातावालाह�लाई तल उल्लेिखत लाभ तािलका अनुसार कु नै पिन शारी�रक चोटपटकिव��को लाभको लािग मा� र �त्यक्ष �पमा बािहरी �हWं क र...
लाभ तािलका (सेवा �दायक-ओ�रएंटल इन्स्योरेन्स कम्पनी िलिमटेड) • खाता धारकह�को लािग सामूिहक �िNगत दघर्टना बीमा यस नीित अन्तगर्त िवशेष खातावालाह�लाई तल उल्लेिखत लाभ तािलका अनुसार कु नै पिन शारी�रक चोटपटक िव��को लाभको लािग मा� र �त्यक्ष �पमा बािहरी �हWं क र देिखने माध्यमबाट इने दघर्टनाबाट िबमा ग�रनेछ। • बीमा रकम: ? 1,000,000.00 • बीमा रकम: ? 500,000.00 • उमेर सीमा: सबै उमरे समहू का खाताधारकह� यस बीमा कवरेज र लाभह�को लािग योग्य इनेछन्। • �तीक्षा अविध: लागू इदँ ैन लाभह�को तािलका: | |
▇▇▇▇▇▇▇ मृत्यु | बीमा रकमको 100% |
स्थायी कु ल असक्षमता | |
दवु ै आँखा वा हात वा खु�ाको दि� गुमाइ | 100% बीमा रकम |
एक आँखा वा एक हात वा एक खु�ाको दिृ � गुमाउनु | बीमा रकमको ५०% |
बोलीको हािन | बीमा रकमको ५०% |
दबु ै कानको �वण शिNको हािन | बीिमत रकमको ५०% |
एक कानको �वण ▇▇▇▇▇ हािन | बीिमत रकमको २०% |
हातको Nठाको हािन | बीिमत रकमको २०% |
अन्य | नीितमा िन�दर्� ग�रए अनुसार। |
नोट: कभर िव��ापी छ
बिहष्करण:
यस नीितले मृत्यु, चोटपटक वा अशNतालाई कभर गद :
• जानाजानी आत्म-चोट
•आत्महत्या वा आत्महत्याको �यास
•पागलपन, यौन रोग वा मादक पेय वा 5ग्स को �भाव
•िच�कत्सा वा स�जर्कल उपचार (नीितको दायरा िभ� त्यस्तो उपचार आवश्यक भएमा बाहक)
•िव�को कु नै पिन ठाउँ मा कु नै पिन िविधवत इजाजतप� �ा� मानक �कारको िवमानमा या�ीको �पमा (भाडा
ितन� वा अन्यथा) बाहक अन्य उ5यन
•पाङ्�ा वा घोडामा दौड, बन्जी जिम्पङ, प्याराग्लाइिडङ, मोटरसाइकल रेिसङ जस्ता गितिविधह�मा संल�
�िNह� र मानव जीवन बचाउन महत गन� बाहक
यस्तै खतराका गितिविधह�मा सल
� �िNह�
•पोलो, िशकार, स्कु बा डाइिभङ, पवर्तारोहण, आइस होकt, बेलुिनङ, स्कtइङ आ�दमा संल� �िNह�
•आपरािधक िनयतले कानूनको उल्लङ्घन गदार्
•यु�, आ�मण, िवदेशी श�ुको कायर्, श�ुह� (यु� घोषणा होस् वा नहोस्) यु�, िव�ोह, �ािन्त िव�ोह, िव�ोह वा हडिपएको शिN, कब्जा, कब्जा, िगरफ्तार िनषेध र सबै राजा, राजकु मारह� र िहरासतको कु नै प�रणाम। जुनसकै रा�को अवस्था वा गुणस्तरका मािनसह�
•आणिवक हितयार साम�ीको परमाणु िव�करण
•प�रणामी हािन
•Tायु सम्बन्धी चोट य�द दघर्टना होइन भने।
१. सामिहक �िNगत दघर्टना दावीको लािग आवश्यक कागजातह�
✓ मृत्यु दावीको अवस्थामा आवश्यक कागजातह�
• मृत्यु �माणप�
• सम्बन्ध �माणप�
• मृतकको नाग�रकता
• लाभाथ�को नाग�रकता
• पोस्टमाटर्म �रपोटर् / पोस्टमाटर्म �रपोटर्
• �हरी �ितवेदन
• घाटनस्थल मुचुल्का
• दाबी फारम
✓ चोट दावीको अवस्थामा आवश्यक कागजातह�
• नीित जारी गन� कायार्लयलाई तु�न्त सूिचत गनुर्होस्
• मौिलक मेिडकल िबलह�
• िडस्चाजर् िबलह�
• ि�िस्�प्शन, आपतकालीन �टकट, मेिडकल �रपोटर्
• िडस्चाजर् सारांश
• पुिलस �रपोटर्, य�द छ भने
• खाता खोल्ने िमित समावेश खाता िववरण
• दाबी फारम
नोट: दघु र्टनाको �कृ ित अनुसार थप कागजातह� सो� स�कन्छ।
✓ खाता धारकह�को लािग समूह िच�कत्सा / अस्पताल बीमा
यो बीमाले अस्पताल/पोिलिक्लिनकमा मा� उपचार गन� आकिस्मक चोटपटक र रोगबाट उत्प� इने बीिमत
�िNको िच�कत्सा खचर् कभर गदर्छ। कु नै पिन दाबी दतार् गनर् बीिमतले कम्तीमा २४ घण्टा अस्पतालमा भनार् इनुपछर्। एक वषकर् ो अविधको लािग एक रोगको सन्दभर्मा अिधकतम दाियत्व तल उल्लिखत लाभह�को तािलका अनुसार इनेछ:
• बीमा रकम: ? R,000,000.00
• उमेर सीमा: Ç मिहना देिख Ç5 वषर् उमेर
• �तीक्षा अविध: ३० �दन
• लाभह�को तािलका: �. R00,000.00
बेिन�फट | अस्पताल भनार् �. R00,000.00 |
कोठा / ओ�ान आ�द न�सर्ङ खचर् सिहत न�सर्ङ खचर्। नीित अविधमा कु ल सीमा (�. R500.00 �ित �दन र ICU �. \500.00 �ित �दन) | \5,000.00 |
डाक्टर / एनेस्थेिसया / सजनर् / िवशेषज्ञ शुल्क कु ल सीमा नीित अविधमा (�. 500.00 �ित �मण) | R5,000.00 |
एनेस्थेिसया शुल्क, अपरेशन िथएटर शुल्क र शल्यिच�कत्सकको शल्य��या शुल्क सिहत स�जर्कल अपरेशन, रगत, अिक्सजन र अन्य सम्बिन्धत सामा�ी र उपकरण शुल्क लगायत डायलािसस / के मोथेरापी / रेिडयो थेरापी / भिे न्टलेटर र समान खचर्। कु ल सीमा | \5,000.00 |
प्याथोलोजी चाजर्, एक्स-रे, एमआरआई, सीटी स्क्यान, एिन्जयो�ाफt र अन्य अनुसन्धानात्मक परीक्षण वा शुल्कह�। कु ल सीमा | R\,500.00 |
औषिधह� / औषिधह�, इंजक्े शनह�, कृ ि�म अंगह� र स�जकर् ल उपकरणह�। कु ल सीमा | R\,500.00 |
अस्पताल भनार् इदँ ा �फिजयोथेरापीको लागत। कु ल सीमा | R0,000.00 |
कुल �. | R00,000.00 |
✓ खाता धारकह�को लािग समूह िच�कत्सा / अस्पताल बीमा
यो बीमाले अस्पताल/पोिलिक्लिनकमा मा� उपचार गन� आकिस्मक चोटपटक र रोगबाट उत्प� इने बीिमत
�िNको िच�कत्सा खचर् कभर गदर्छ। कु नै पिन दाबी दतार् गनर् बीिमतले कम्तीमा २४ घण्टा अस्पतालमा भनार्
इनुपछर्। एक वषकर् ो अविधको लािग एक रोगको सन्दभर्मा अिधकतम दाियत्व तल उल्लेिखत लाभह�को तािलका अनुसार इनेछ: • बीमा रकम: �. 50,000.00 • उमेर सीमा: Ç मिहना देिख Ç5 वषर् उमेर समूहका खाताधारकह� • �तीक्षा अविध: ३० �दन लाभह�को तािलका: �. 50,000.00 | |||
बेिन�फट | अस्पताल भनार ् �. R00,000.00 | ||
कोठा / ओ�ान आ�द न�सर्ङ खचर् सिहत न�सर्ङ खचर्। नीित अविधमा कु ल सीमा (�. 95O �ित �दन र ICU �. R000/- �ित �दन) | R\,500.00 | ||
डाक्टर / एनेस्थेिसया / सजनर् / िवशेषज्ञ शुल्क कु ल सीमा नीित अविधमा (�. 500 �ित �मण) | 9,500.00 | ||
एनेस्थेिसया शुल्क, अपरेशन िथएटर शुल्क र शल्यिच�कत्सकको शल्य��या शुल्क सिहत स�जर्कल अपरेशन, रगत, अिक्सजन र अन्य सम्बिन्धत सामा�ी र उपकरण शुल्क लगायत डायलािसस / के मोथेरापी / रेिडयो थेरापी / भिे न्टलेटर र समान खचर्। कु ल सीमा | R0,000.00 | ||
प्याथोलोजी चाजर्, एक्स-रे, एमआरआई, सीटी स्क्यान, एिन्जयो�ाफt र अन्य अनुसन्धानात्मक परीक्षण वा शुल्कह�। कु ल सीमा | 9,500.00 | ||
औषिधह� / औषिधह�, इंजक्े शनह�, कृ ि�म अंगह� र स�जकर् ल उपकरणह�। कु ल सीमा 9,500.00 अस्पताल भनार् इदँ ा �फिजयोथेरापीको लागत। कु ल सीमा | 5000.00 | ||
50,000.00 | |||
कुल �. | |||
• पूवर्-अस्पतालमा भनार्
अस्पतालमा भनार् इनु अिघ १५ �दन सम्मको अविधमा ला�े सान्द�भर्क िच�कत्सा खचर्ह� रोग/िबमारी/चोट परेकोमा अस्पताल भनार् इनभन्दा पिहलेको दाबीको अंशको �पमा मािननेछ।
• अस्पताल भनार् पिछ
रोग/िबमारी/चोटमा अस्पताल भनार् भएको १५ �दन अिघसम्मको अविधमा भएको सान्द�भर्क िच�कत्सा खचर्लाई अस्पताल भनार् अन्तगर्तको दावीको अंशको �पमा मािननेछ।
२. समहू िच�कत्सा बीमाको लािग आवश्यक कागजातह�
• मौिलक मेिडकल िबलह�
• आपत्कालीन �टकट वा ओपीडी काडर्को �ितिलिप (ब�कबाट �मािणत गनर्)
• मूल िडस्चाजर् सारांश
• औषिधको ि�िस्�प्शन िस्लप
• ल्याब/एक्स-रे/प्याथोलोजी �रपोटर्ह� र अन्य सम्बिन्धत कागजातह�, य�द कु नै हो
• िविधवत भ�रएको दाबी फारम
३. बिहष्करण
OICL यस नीित अन्तगर्तको कु नै पिन दावी वा दावीह�को लािग उ�रदायी इनेछैन:
क) सबै रोग/चोटह�, जन कभरले पिहलो पटक इन्सेप्ट गदार् पूव-र् अविस्थत छन्। यो सतर् लागू गनर्को लािग, कुन
पिन भारतीय/नेपाली बीमा कम्पनीह�बाट िलइएको �ारिम्भक मेड क्लेम नीितको �ारम्भ भएको िमित िलइनेछ, तर नवीकरणह� िनरन्तर र कु नै िवराम िबना ग�रएको छ।
ख) खण्ड (C) मा उिल्लिखत रोगह� बाहक
अन्य कु नै पिन रोगह�, जन
बीमा ग�रएको �िNले पॉिलसी �ारम्भ
भएको िमितदेिख पिहलो ३० �दनिभ� संकु िचत गरेको छ। यhिप यो शतर् (ख) बीिमत �िNले यस नीित वा समहू बीमा नीित अन्तगर्त कु नै पिन भारतीय/नेपाली बीमा कम्पनीसँग िवगतको १२ मिहनाको िनरन्तर अविध
िबना कु नै िव�ाम िबना कभर गरेको अवस्थामा लागू इने छैन।
• यस उहेश्यका लािग कम्पनीले गठन गरेको िच�कत्सकह�को प्यानलको रायमा, बीमा गन� �िNले कम्पनीलाई बीमा �स्ताव गदार् रोगको अिस्तत्व वा त्यसका कु नै लक्षण वा गुनासोह� थाहा नइन सक्छ। , र
• बीिमतले कु नै परामशर् िलएका िथएनन्। उपचार वा औषिध, अस्पताल भनार्को सम्बन्धमा, जसको लािग बीमा िलनु अिघ, पॉिलसी अन्तगर्त दाबी ग�रएको छ।
ग) बीमा कभरको अविधमा, तो�कएको २ वषर्को लािग िनC रोग/रोग/शल्य��याको उपचारमा ला�े खचर् ितनुर् पन� छैन य�द सम्झौता ग�रएको र/वा नीितको मु�ामा �कट भएको खण्डमा। बेनाइन ईएनटी िवकार र शल्य��याह� जस्तै टिन्सललेक्टोमी, एडेनोइडेक्टमी, मास्टोइडेक्टमी, टाइम्पोनोप्लास्टी इत्या�द, पोिलिसिस्टक
िडम्ब�ंिथ रोग, ह�नर्याको शल्य��या, हाइ5ोसेल, मोितया�बंद, बेनाइन �ोस्टे�टक हाइपर�ोफtको शल्य��या,
िहस्टेरेक्टोमीको लािग मेनोरेिजया वा माइ�ोमाइड �ोस्टेटको माइ�ोमाइ5ोमी। मल�ारमा �फसर/�फस्टुला,
पाइल्स, साइनसाइ�टस र यससँग सम्बिन्धत िवकार, िप� थैली र िप� नलीको शल्य��या घातक बाहक,
जनन���य मू� �णालीको शल्य��या, घातक बाहक, िपलोिनडल साइनस, गाउट र बाथ, उ� रNचाप, मधुमेह,
�ोफे सर रिहत शल्य��या। दघर्टनाबाट। भे�रकोज नसा र भे�रकोज अल्सरको शल्य��या, जन्मजात आन्त�रक
रोगह�, िडजेनरे�टभ अवस्था (४ वषर्), व�सृ ँग सम्बिन्धत ओिस्टयोआथर्राइ�टस र ओिस्टयोपोरोिससको कारणल
जोइन्ट �ितस्थापन। (४ वष)र् । य�द निवकरणको िनरन्तरता कायम ग�रएन भने त्यसपिछको कभरलाई नयाँ नीितको �पमा मािननेछ।
घ) आकिस्मक बा� चोटपटकको उपचार बाहक नीितको �ारम्भ भएको िमितदिखे पिहलो ३० �दनको अविधमा
कु नै पिन रोग नीितबाट हटाइएको छ। चोटपटक वा रोग �त्यक्ष वा अ�त्यक्ष �पमा वा उत्प� वा कारणबाट
उत्प� वा कारण, आ�मण, िवदेशी श�ुको कायर्, यु� जस्तै अपरेशन (यु� घोषणा होस् वा नगनहोस
ङ) कु नै दघ
▇▇▇▇▇, खोप खोप वा जीवन प�रवतन
वा कस्मे�टक वा सौन्दयर् उपचारको कु नै िववरणको कारणले गदा
आवश्यक पन� रोगको उपचारको लािग आवश्यक नभएसम्म खतना, कु नै दघ प्लािस्टक सजर्री वा कु नै पिन रोग को एक भाग को �प मा।
र्टनाको कारणले आवश्यक नइने बाहक
च) चश्मा र कन्hाक्ट लेन्स, �वण यन्�को लागत। आँखाको दिृ � सुधारको शल्य��या।
छ) कु नै पिन दाँतको उपचार वा शल्य��या जुन सुधारात्मक, कस्मे�टक वा सौन्दयर् ���याको हो, गुफा भन, �ट
नहर लगायत �ट एण्ड �टयर आ�द रोग वा चोटबाट उत्प� नभएसम्म र जसलाई उपचारको लािग अस्पतालमा भनार् गनुर्पन� इन्छ।
ज) िनको इने, सामान्य दबलता "रन डाउन" अवस्था वा परीक्षण उपचार, जन्मजात बा� रोग वा दोष वा
िवसंगितह�, बाँझोपन, कु नै पिन �जनन क्षमता, उप-�जनन वा सहायता �ा� गभर्धारण ���या, यौन रोग, अन्तरार्ि�य आत्म-चोट/आत्महत्या, सबै मनोवैज्ञािनक र मनोवैज्ञािनक िवकारह� र रोगह�। /दघर्टना र वा
�योग, द� कारणले
पयोग वा लागू औषध/म�दराको द�
पयोग वा मादक पदाथर्को �योग वा द�
पयोग वा लत आ�दको
झ) अस्पताल वा न�सर्ङ होममा ला�े शुल्कह� मुख्यतया िनदान, एक्स-रे वा �योगशाला परीक्षणह�को सकारात्मक अिस्तत्व वा कु नै रोग, िबरामी वा चोटको उपिस्थितको िनदान र उपचारसँग िमल्दोजुल्दो वा आकिस्मक नभएको, जसको लािग अस्पतालमा बन्दीबन्दी आवश्यक छ। न�स�ग होम
ञ) उपिस्थत िच�कत्सकले �मािणत गरेको चोट वा रोगको उपचारको अंश नबनाएसम्म िभटािमन र टोिनकमा ला�े खचर्।
ट) चोट वा रोग �त्यक्ष वा अ�त्यक्ष �पमा आणिवक हितयार/साम�ी �ारा कारण वा योगदान
ठ) गभार्वस्थाबाट उत्प� इने वा प�ा लगाउन स�कने उपचार (गभार्वस्थाको स्वैिच्छक समाि� सिहत) र �सव,
गभर्पतन, िसजे�रयन सेक्शन, गभर्पतन वा गभार्वस्थाको प�रणामको �पमा दीघर्कालीन अवस्थामा प�रवतनह� सिहत यी मध्ये कु नै पिन ज�टलताह�।
ड) �ाकृ ितक िच�कत्सा उपचार, अ�मािणत ���या वा उपचार, �योगात्मक वा वैकिल्पक िच�कत्सा र सम्बिन्धत उपचार सिहत एक्यू�ेसर, एक्यूपंक्चर, चुम्बकtय र यस्तै अन्य उपचार आ�द।
ढ) आनुवंिशक िवकार र स्टेम सेल �त्यारोपण / शल्य��या।
ण) आयुव��दक उपचार अन्तगर्त मसाज, वाफ Tान, िशरधारा र समान उपचार
त) बािहरी रोगी िनदान, िच�कत्सा वा स�जर्कल ���या वा उपचार, गैर-िनधार्�रत औषिध र िच�कत्सा आपू�तर्ह�,
हम�न �ितस्थापन थर
ापी, �लंग प�रवतर्न वा उपचार जन
कु नै पिन त�रकाले �लंग प�रवतर्नसँग सम्बिन्धत छ।
▇) कु नै पिन घरेलु कारणले अस्पतालमा बTु वा िवशेषज्ञ�ारा स��य िनयिमत उपचार नइदा। द) एम्बुलेन्स खचर्
ध) दाबी रकमको R0% �त्येक र �त्येक अस्पताल दावीमा न्यूनतम �. R,000.00 को अधीनमा।
न) नेपाल र भारतमा मा� उपचारका लािग अस्पताल भनार् खचर् दावी गनर् स�कन्छ। भारतको अस्पताल भनार्
िबलको क्षितप�तको हकमा, िबरामीलाई नेपालको राि�य स्तरको अस्पतालबाट �रफर गनुर्पथ्य�।
नोट: मािथ उिल्लिखत सबै कथनह� जारी ग�रएको बीमा नीित अनुसार अन्यथा सतर्ह�, सतर्ह�, सीिमतताह� र बिहष्कारह�को अधीनमा छन्।