GYVYBĖS RIZIKOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 008
Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialas
GYVYBĖS RIZIKOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 008
Redakcija galioja nuo 2017 m. liepos 3 d.
BENDROJI DALIS
Gyvybės rizikos draudimo sutarties struktūra
1. Gyvybės rizikos draudimo sutartis (toliau
– draudimo sutartis) – tai visuma sąlygų, nustatytų:
1.1. Šiose Gyvybės rizikos draudimo taisyklėse Nr. 008 (toliau – draudimo taisyklės);
1.2. Draudėjo prašyme sudaryti draudimo sutartj ir kituose dokumentuose, užpildytuose ir pateiktuose draudėjo;
1.3. Apdraustojo apklausos anketoje (-ose);
1.4. Kainyne;
1.5. Draudimo liudijime ir prieduose prie draudimo liudijimo;
1.6. Draudiko nustatytais būdais jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose.
2. Gyvybės rizikos draudimo taisyklės sudarytos iš šių dalių:
2.1. Bendrosios dalies;
2.2. Papildomo draudimo sąlygų (Nr. 251: Nejgalumas dėl nelaimingo atsitikimo, Nr. 252: Trauma dėl nelaimingo atsitikimo, Nr. 253: Mirtis dėl nelaimingo atsitikimo, Nr. 261: Kritinės ligos).
Papildomo draudimo sąlygos draudimo sutarčiai taikomos tik tuo atveju, jeigu tai nurodyta draudimo liudijime ar draudiko nustatytais būdais jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose.
Draudikas, draudėjas, apdraustasis, naudos gavėjas
3. Draudikas yra Mandatum Life Insurance Company Limited, veikianti per Mandatum Life Insurance Company Limited Lietuvos filialą.
4. Draudėjas – fizinis ar juridinis asmuo, sudaręs su draudiku draudimo sutartj ir privalantis mokėti draudimo jmokas.
5. Draudimo sutarties šalys yra draudėjas ir draudikas (toliau - šalys).
6. Apdraustasis asmuo (toliau - apdraustasis) – draudimo sutartyje nurodytas fizinis asmuo.
7. Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo, kuris draudimo sutartyje nustatytomis sąlygomis jgyja teisę j draudimo išmoką. Naudos gavėjas paskiriamas Lietuvos Respublikos jstatymų numatyta tvarka.
Draudimo objektas ir draudimo suma
8. Draudimo objektas yra turtinis interesas, susijęs su apdraustojo gyvenimo trukme. Jei draudimo sutarčiai yra taikomos Papildomo
draudimo sąlygos, draudimo objektas taip pat yra turtinis interesas, susijęs su apdraustojo
(-ųjų) sveikata.
9. Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Gyvybės draudimo ir Papildomo draudimo sąlygų draudimo sumų dydžiai nurodomi draudimo sutartyje. Kiekvienai Papildomo draudimo sąlygai, taikomai konkrečiai draudimo sutarčiai, nustatoma atskira draudimo suma.
Draudimo sutarties sudarymo tvarka. Ikisutartinės draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos
10. Asmuo, norintis sudaryti draudimo sutartj (toliau tekste - pareiškėjas), supažindinamas su draudimo taisyklėmis.
11. Pareiškėjas, pasirinkęs pageidaujamas draudimo sąlygas, užpildo draudiko nustatytos formos prašymą, o taip pat kitus draudiko nustatytos formos dokumentus, kurių pareikalauja draudikas. Prašymo ir kitų dokumentų pateikimas nejpareigoja šalių sudaryti draudimo sutartj.
12. Draudėjas (pareiškėjas) ir apdraustasis privalo suteikti draudikui visą žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminės jtakos draudžiamojo jvykio
atsitikimo tikimybei. Esminėmis aplinkybėmis laikomos aplinkybės, apie kurias draudikas raštu prašo pateikti informaciją. Draudėjas ir
apdraustasis yra atsakingi už draudikui pateiktos informacijos teisingumą.
13. Draudikas gali paprašyti, kad apdraudžiamojo sveikata būtų patikrinta draudiko pasiūlytoje sveikatos priežiūros jstaigoje ir duomenys
apie patikrinimo rezultatus būtų pateikti draudikui, o taip pat pareikalauti bet kokios kitos informacijos, reikalingos draudimo rizikos jvertinimui. Draudikas turi teisę paprašyti informacijos apie apdraudžiamojo sveikatą tiesiogiai iš sveikatos priežiūros ar kitų jstaigų.
14. Draudikas, vadovaudamasis pareiškėjo ir apdraudžiamojo pateikta informacija bei sveikatos priežiūros jstaigos pateiktais
duomenimis apie apdraudžiamojo sveikatos patikrinimo rezultatus, jvertina draudimo riziką ir nustato draudimo sąlygas. Draudikas gali pasiūlyti sudaryti draudimo sutartj nustatant padidintas draudimo jmokas ir/arba kitas,
nei pageidavo pareiškėjas, sąlygas (mažesnes draudimo sumas, trumpesnj draudimo laikotarpj, pakoreguotą draudžiamųjų, nedraudžiamųjų jvykių sąrašą ir kt.).
15. Draudikas turi teisę atsisakyti sudaryti draudimo sutartj, nenurodydamas priežasčių.
16. Draudimo sutartis tarp draudiko ir draudėjo jsigalioja, kai abi šalys sutinka su visomis
draudimo sutarties sąlygomis, ir nuo dienos, kai j draudiko banko sąskaitą sumokama pirmoji jmoka. Xxxxxxxxx, patvirtindamas draudimo
sutarties sudarymą, išduoda draudėjui draudimo liudijimą.
17. Jei draudėjas arba apdraudžiamasis nuslėpė arba pateikė žinomai melagingą informaciją ir tai turėjo jtakos draudiko sprendimui sudaryti draudimo sutartj ar turėjo reikšmės nustatant draudimo sąlygas, draudikas turi teisę nutraukti draudimo sutartj 34 punkte nurodytomis sąlygomis arba reikalauti pripažinti ją negaliojančia.
18. Draudėjas privalo informuoti apdraustąjj ir naudos gavėją apie draudimo sutarties sudarymą bei jų teises ir pareigas, nustatytas draudimo sutartyje.
19. Draudimo laikotarpis nurodomas draudimo sutartyje.
20. Draudimo sutartis jsigalioja draudimo liudijime nurodytą dieną, bet ne anksčiau nei kitą dieną po tos dienos, kai sumokama pirmoji draudimo jmoka.
21. Draudimo sutartis jsigalioja tik tuo atveju, jei pirmoji draudimo jmoka sumokama ne vėliau kaip per 65 dienas nuo draudimo prašymo pateikimo draudikui dienos.
Draudimo jmoka
22. Xxxxxxxx jmoka ir draudimo jmokos mokėjimo terminai nurodomi draudimo sutartyje. Už draudimo jmokų sumokėjimą yra atsakingas draudėjas.
23. Draudimo jmoka laikoma sumokėta, kai atitinkama suma jskaitoma j draudiko sąskaitą banke ir mokėjimo dokumentuose yra nurodyti rekvizitai, pakankami jmokos identifikavimui (nurodyti bent šie duomenys: draudimo sutarties numeris, draudėjo vardas, pavardė (arba juridinio asmens pavadinimas) ir asmens kodas (ar juridinio asmens registracijos numeris).
24. Jei iki draudimo sutarties nutraukimo dienos arba iki dienos, kai draudikas gauna pranešimą apie apdraustojo mirtj, yra iš anksto sumokėtų draudimo jmokų už ateinančius laikotarpius (ateinančius mėnesius), tai draudimo sutarties nutraukimo atveju tokios iš anksto sumokėtos draudimo jmokos. atskaičius Kainyne (28 punktas) numatytus mokesčius už iš anksto sumokėtų jmokų grąžinimą, grąžinamos draudėjui, o draudėjo mirties atveju – teisėtiems draudėjo jpėdiniams ( jeigu draudėjas - juridinis asmuo - likviduojamas, draudėjo jsipareigojimų ir teisių perėmėjams).
25. Jeigu draudėjas vėluoja mokėti periodines draudimo jmokas, tai draudimo išmokos mokėjimo atveju jsiskolintos draudimo jmokos atimamos iš draudimo išmokos.
26. Pasikeitus draudimo rizikai, vadovaudamasis
pakitusiais statistiniais duomenimis apie draudžiamuosius jvykius ir draudimo išmokas, draudikas turi teisę ne dažniau kaip vieną kartą per kalendorinius metus didinti arba mažinti draudimo jmokas. Apie numatomą
draudimo jmokų keitimą draudikas informuoja draudėją raštu ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomo jmokų keitimo. Jei draudėjas nesutinka su keitimu, apie tai jis privalo raštu informuoti draudiką. Draudėjas tokiu atveju turi teisę nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių 31 punkte nustatyta tvarka. Jei iki pranešime nurodytos pakeitimo jsigaliojimo datos draudėjas raštu nesikreipia j draudiką dėl draudimo sutarties nutraukimo, tai laikoma, kad jis su pakeitimu sutiko.
27. Draudėjui vėluojant mokėti eilinę draudimo jmoką (išskyrus pirmąją draudimo jmoką) daugiau nei 30 (trisdešimt) dienų, draudikas siunčia jam raštišką jspėjimą, nurodydamas, kad per 30 (trisdešimt) dienų nuo pranešimo gavimo dienos draudėjui nesumokėjus jsiskolintų draudimo jmokų, draudiko prievolės jvykus draudžiamajam jvykiui mokėti draudimo išmoką vykdymas bus sustabdytas (toliau – sustabdoma draudimo apsauga).
27.1. Jei nuo draudimo apsaugos sustabdymo yra praėję ne daugiau kaip šeši mėnesiai, draudėjui pageidaujant, kad draudimo apsauga būtų atnaujinta, draudikas gali:
27.1.1. pasiūlyti užpildyti apdraustojo apklausos anketą ir/arba pareikalauti apdraustojo sveikatos patikrinimo draudėjo sąskaita draudiko pasiūlytoje sveikatos priežiūros jstaigoje. Už prašyme ir apdraustojo apklausos anketoje pateiktų duomenų teisingumą atsako draudėjas ir apdraustasis;
27.1.2. pasiūlyti atnaujinti draudimo apsaugą, nustatant padidintas draudimo jmokas ir/arba kitaip pakeičiant draudimo sutarties sąlygas (mažinant draudimo sumas, koreguojant draudžiamųjų, nedraudžiamųjų jvykių sąrašą ir kt.);
27.1.3. atsisakyti atnaujinti draudimo apsaugą.
Draudikui sutikus, draudimo apsauga gali būti atnaujinta nuo kitos dienos, kai
draudėjas sumoka visas jsiskolintas jmokas (už laikotarpj iki draudimo apsaugos sustabdymo ir už laikotarpj, kai draudimo apsauga buvo sustabdyta).
Už draudimo apsaugos atnaujinimą draudėjas privalo sumokėti draudikui mokestj, kurio dydis nustatytas Kainyne (28 punktas).
27.2. Jei draudimo apsaugos sustabdymas tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius, laikoma, kad draudėjas pažeidė draudimo sutarties sąlygas, ir draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti draudimo sutartj 34 punkte nustatyta tvarka.
Kainynas
28. Kainyną tvirtina draudikas. Prieš sudarant draudimo sutartj, draudėjas yra supažindinamas su Kainynu. Draudikas turi teisę keisti
Kainyną, apie numatomą keitimą raštu jspėjęs draudėją ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomo Kainyno keitimo. Jei draudėjas nesutinka su keitimu, apie tai jis privalo raštu informuoti draudiką. Draudėjas tokiu atveju turi teisę nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių 31 punkte nustatyta tvarka. Jei iki
pranešime nurodytos pakeitimo jsigaliojimo datos draudėjas raštu nesikreipia j draudiką dėl draudimo sutarties nutraukimo, tai laikoma, kad jis su pakeitimu sutiko.
Draudimo sutarties nutraukimas
29. Draudimo sutartis gali būti nutraukta šalių susitarimu arba vadovaujantis jstatymais.
30. Draudėjas turi teisę nutraukti draudimo sutartj, raštiškai jspėdamas draudiką ne vėliau kaip prieš 30 dienų iki numatytos draudimo sutarties nutraukimo datos, jeigu šalys nesusitarė kitaip.
31. Kai draudimo sutartis nutraukiama draudėjo iniciatyva (išskyrus 32 punkte nurodytą atvejj), draudėjui grąžinama dalis už ateinančius laikotarpius sumokėtų draudimo jmokų (24 punktas).
32. Jei draudėjas - fizinis asmuo vienašališkai nutraukia gyvybės draudimo sutartj, raštu pranešęs draudikui per 30 dienų nuo momento, kada jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj, jam grąžinama visa sumokėta draudimo jmoka.
33. Draudimo sutarties šalys po to, kai joms tapo žinoma apie draudimo sutarties pažeidimą, turi teisę vienašališkai nutraukti draudimo sutartj, apie tai iš anksto raštu pranešdamos kitai šaliai ne vėliau kaip prieš 30 dienų.
34. Draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti draudimo sutartj tik tada, kai yra esminis sutarties sąlygų pažeidimas ar kitais teisės aktuose numatytais atvejais. Šiuo atveju draudėjui grąžinama dalis už ateinančius laikotarpius sumokėtų draudimo jmokų (24 punktas).
35. Kai draudimo sutartis nutraukiama draudėjo reikalavimu draudikui pažeidus draudimo sutarties sąlygas ir kai jo kaltė nustatyta, draudėjui grąžinama dalis už ateinančius laikotarpius sumokėtų draudimo jmokų (24 punktas).
Xxxxxxxx xxxxxxxxx pasibaigimas
36. Draudimo sutartis pasibaigia atsitikus pirmam (anksčiausiam) iš šių jvykių:
36.1. draudikas gauna pranešimą apie apdraustojo mirtj;
36.2. pasibaigia draudimo sutartyje nustatytas draudimo laikotarpis;
36.3. draudėjas (fizinis asmuo) miršta arba teismas pripažjsta jj nežinia kur esančiu ir nėra jo teisių ir pareigų perėmėjo;
36.4. draudėjas ( juridinis asmuo) likviduojamas ir nėra jo teisių ir pareigų perėmėjo;
36.5. kitais jstatymų nustatytais atvejais.
37. Kiti draudimo sutarties pasibaigimo atvejai gali būti numatyti Papildomo draudimo sąlygose.
Draudimo sutarties sąlygų keitimas
38. Xxxxxxxx ir draudėjo susitarimu, draudimo sutarties sąlygos gali būti pakeistos ar papildytos, pakeitimus ar papildymus jforminant draudiko nustatytu būdu.
39. Prieš priimdamas sprendimą dėl draudimo sąlygų keitimo, draudikas gali pasiūlyti užpildyti draudėjo ir/ar apdraustojo apklausos anketą ir/arba pareikalauti apdraustojo sveikatos
patikrinimo draudėjo sąskaita draudiko pasiūlytoje sveikatos priežiūros jstaigoje.
40. Už draudimo sutarties sąlygų pakeitimą draudėjas privalo sumokėti draudikui mokestj, kurio dydis nustatytas Kainyne (28 punktas).
41. Draudikas turi teisę vienašališkai papildyti ir/ ar pakeisti draudimo taisyklių, kurių pagrindu sudaryta draudimo sutartis, atskirus punktus, jeigu draudėjo, apdraustojo ir naudos gavėjo interesai dėl to nenukenčia, taip pat tokiais atvejais: pasikeitus teisės normoms, kuriomis vadovaujantis buvo draudimo sutartis, sudarytos taisyklės arba kurios tiesiogiai susijusios su draudimo sutartimi, atsiradus naujoms teisės normoms arba esant objektyviam būtinumui dėl ekonominės ar rinkos situacijos. Apie taisyklių pakeitimus draudikas praneša draudėjui raštu ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki pakeitimų jsigaliojimo dienos. Jei draudėjas nesutinka su pakeitimais, jis turi teisę nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių 31 punkte nustatyta tvarka. Jei draudėjas iki pakeitimų jsigaliojimo dienos nesikreipia j draudiką raštu dėl draudimo sutarties nutraukimo, laikoma, kad jis sutiko su minėtais pakeitimais.
Šalių teisės ir pareigos draudimo sutarties galiojimo metu
42. Draudėjas privalo:
42.1. suteikti draudikui teisingą draudiko nustatytą informaciją ir pateikti dokumentus, susijusius su draudimo sutartimi;
42.2. laiku mokėti draudimo jmokas;
42.3. informuoti apdraustąjj apie draudimo sutarties pakeitimus ar papildymus;
42.4. informuoti naudos gavėją apie draudimo sutarties pakeitimus ar papildymus, jei pakeitimai susiję su naudos gavėjo teisėmis ar pareigomis;
42.5. raštu ar kitu šalių sutartu būdu nurodyti asmenj, gyvenantj Lietuvos Respublikoje ir jgaliotą draudėjo vardu gauti draudiko pranešimus, jei draudėjas išvyksta j užsienj ilgesniam nei 3 mėnesių laikotarpiui;
42.6. apie savo ir apdraustojo adreso korespondencijai ar pavardės pakeitimą pranešti draudikui raštu ar kitu šalių sutartu būdu per 30 dienų.
43. Draudikas privalo mokėti draudimo išmokas ar kitus sutartyje numatytus mokėjimus, draudimo sutartyje nustatytais terminais bei sąlygomis.
44. Atsitikus draudžiamajam jvykiui asmuo, pretenduojantis j draudimo išmoką, arba jo tinkamai jgaliotas asmuo privalo:
44.1. pranešti draudikui apie draudžiamąjj jvykj šiose taisyklėse nustatytais terminais ir tvarka;
44.2. išsaugoti ir pateikti draudikui visus dokumentus, susijusius su draudžiamuoju jvykiu;
44.3. suteikti draudikui ar jo jgaliotam atstovui visus reikiamus jgaliojimus bei sudaryti tinkamas sąlygas tirti jvykio priežastis, pasekmes bei aplinkybes.
Draudžiamasis jvykis
45. Draudžiamasis jvykis yra apdraustojo mirtis draudimo laikotarpio galiojimo metu,
atitinkantis draudimo taisyklių sąlygas.
46. Įvykis laikomas draudžiamuoju, jei jis jvyko draudimo laikotarpiu draudimo
apsaugai galiojant ir yra patvirtintas oficialiais dokumentais ir tinkamais jrodymais.
47. Jei teismas apdraustąjj paskelbia mirusiu, tai laikoma draudžiamuoju jvykiu, jeigu apdraustojo dingimo bei spėjamo žuvimo diena yra draudimo apsaugos galiojimo laikotarpyje. Jei teismas pripažjsta apdraustąjj nežinia kur esančiu, tai nelaikoma draudžiamuoju jvykiu.
48. Kiti draudžiamieji jvykiai yra nustatyti
Papildomo draudimo sąlygose.
Nedraudžiamieji jvykiai
49. Nedraudžiamasis jvykis yra apdraustojo mirtis ar spėjamas žuvimas (47 punktas), susiję su:
49.1. apdraustojo tyčiniu susižalojimu, savižudybe ar bandymu nusižudyti.
Ši išimtis netaikoma tuo atveju, jei iki apdraustojo savižudybės ar susižalojimo dienos draudimo apsauga apdraustojo atžvilgiu nepertraukiamai (be sustabdymo) galiojo daugiau kaip trejus metus;
49.2. xxxx, karo veiksmais ar nepaprastosios padėties jvedimu, radioaktyvaus spinduliavimo poveikiu.
50. Kiti nedraudžiamieji jvykiai yra nustatyti
Papildomo draudimo sąlygose.
Draudimo išmoka dėl draudžiamojo jvykio
51. Draudžiamojo jvykio atveju išmokama draudimo sutartyje nurodytos gyvybės draudimo sumos dydžio išmoka. Draudimo sutarčiai taikomose Papildomo draudimo sąlygose nustatytais atvejais iš draudimo išmokos, mokamos apdraustojo mirties atveju, išskaičiuojamos išmokėtos Papildomo draudimo išmokos.
52. Draudimo išmokos dėl Papildomo draudimo sąlygoje nurodyto draudžiamojo jvykio apskaičiavimo tvarka yra nustatyta atitinkamoje Papildomo draudimo sąlygoje.
53. Draudimo išmoka nemokama, jeigu jvykis yra nedraudžiamasis arba jvykis nutinka, kai draudimo apsauga yra sustabdyta.
54. Draudikas turi teisę mažinti draudimo išmoką arba jos nemokėti, jei:
54.1. Draudėjas, apdraustasis ar jų teisinis atstovas, kuris pateikė informaciją, nuslėpė arba pateikė žinomai melagingą informaciją, melagingai ar klaidinančiai patvirtino teiginius prašyme sudaryti draudimo sutartj ar klausimynuose ), ir tai galėjo turėti jtakos nustatant draudimo sąlygas arba lemti draudiko apsisprendimą sudaryti sutartj, pakeisti ją ar atnaujinti draudimo apsaugą;
54.2. Draudėjas, apdraustasis ar jo atstovas, kuris pateikė informaciją, dėl neatsargumo nepateikė visos žinomos informacijos apie aplinkybes, galėjusias turėti esminės jtakos vertinant draudimo riziką;
54.3. asmuo, pretenduojantis gauti draudimo išmoką, draudikui pateikė žinomai melagingą informaciją;
54.4. draudikui laiku nebuvo pranešta apie draudžiamąjj jvykj;
54.5. pagal asmens, pretenduojančio gauti draudimo išmoką, pateiktus dokumentus
negalima nustatyti jvykio datos, sunkumo bei aplinkybių;
54.6. draudėjas, apdraustasis ar asmuo, pretenduojantis j draudimo išmoką, neleidžia ar trukdo draudikui susipažinti su apdraustojo medicinine dokumentacija, ištirti pastarojo sveikatos būklę, atlikti draudžiamojo jvykio tyrimą ar gauti reikalingą informaciją;
54.7. draudėjas ar asmuo, pretenduojantis j draudimo išmoką, pažeidė kitas 17, 42 ir 44 punktuose nustatytas sąlygas;
54.8. draudikas neturi teisės išmokėti draudimo išmoką, jeigu draudžiamasis jvykis buvo tyčia sukeltas draudėjo, apdraustojo ar naudos gavėjo, išskyrus
49.1 punkte nurodytą atvejj, kai draudimo apsauga apdraustojo atžvilgiu galiojo nepertraukiamai (be sustabdymo) daugiau kaip trejus metus ir tais atvejais, kai tyčiniai veiksmai ar neveikimas yra socialiai vertingi (būtinoji gintis, pilietinės pareigos atlikimas ir kt.).
54.9. yra kiti jstatymuose numatyti atvejai.
55. Visus draudiko sumokėtus banko mokesčius, susijusius su sutarties jsipareigojimų vykdymu, padengia mokėjimo gavėjas, jskaitant valiutos keitimą ir bankinių mokėjimų išlaidas j užsienio banką.
Pranešimo apie draudžiamąjj jvykj terminai ir dokumentai, pateikiami kreipiantis dėl draudimo išmokos
56. Apie apdraustojo mirtj reikia raštu (ar kitu draudikui priimtinu būdu) pranešti draudikui nedelsiant ir ne vėliau kaip per vienerius metus po apdraustojo mirties arba per vienerius metus po teismo sprendimo paskelbti apdraustąjj mirusiu jsigaliojimo.
57. Pranešimo apie Xxxxxxxxx draudimo sąlygoje numatytą draudžiamąjj jvykj terminai nustatyti atitinkamoje Papildomo draudimo sąlygoje.
58. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo apdraustojo mirties atveju, reikia pateikti šiuos dokumentus:
58.1. asmens, pretenduojančio j draudimo išmoką, tapatybę patvirtinantj dokumentą;
58.2. dokumentą, patvirtinantj naudos gavėjo paskyrimą, jei jis atskirai parašytas;
58.3. prašymą, kuriame nurodomi draudžiamojo jvykio data, vieta, priežastys ir aplinkybės, taip pat išmokos gavėjo sąskaita banke, j kurią pageidaujama gauti išmoką;
58.4. išsamius gydymo jstaigos dokumentus su ligos, dėl kurios apdraustasis mirė,
ar kitos mirties priežasties diagnoze, anamnezės, tyrimų ir skirto gydymo aprašymu;
58.5. apdraustojo mirties liudijimą (arba notariškai patvirtintą kopiją). Tuo atveju, jeigu draudikas turi tiesioginę internetinę prieigą prie valstybės jgaliotos institucijos tvarkomų civilinės būklės aktų jrašų, draudikas gali nereikalauti pateikti mirties liudijimo;
58.6. paveldėjimo teisės liudijimą, jei j draudimo išmoką pretenduoja teisėti jpėdiniai;
58.7. nelaimingo atsitikimo darbe aktą, jei toks aktas buvo surašytas;
58.8. jvykio aktą, surašytą policijoje, jei toks
aktas buvo surašytas, tardymo išvadą, teismo sprendimą, jei dėl apdraustojo mirties buvo keliama byla, arba jei apdraustojo mirtis susijusi su jvykiu, dėl kurio buvo keliama byla.
59. Draudikui atskirai pareikalavus, draudikui turi būti pateiktas draudimo liudijimas (nuorašas) ir draudiko nustatytais dokumentais jforminti draudimo sutarties sąlygų pakeitimai ir papildymai.
60. Draudikas savo nuožiūra gali pareikalauti kitų, šių draudimo taisyklių 58 punkte neišvardintų dokumentų, reikalingų draudimo išmokos pagrjstumui bei išmokos dydžiui nustatyti.
61. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo dėl Papildomo draudimo sąlygoje nurodyto draudžiamojo jvykio, reikia pateikti dokumentus, išvardintus atitinkamoje Papildomo draudimo sąlygoje.
62. Jei kuris nors dokumentas yra išduotas užsienio valstybės institucijų, draudikas gali pareikalauti, kad kartu būtų pateiktas tinkamai patvirtintas (legalizuotas) dokumento vertimas j lietuvių kalbą. Draudikas vertimo išlaidų neatlygina.
Draudimo išmokos gavėjas
63. Draudimo išmoka yra mokama pagal paskutinj draudikui žinomą naudos gavėjo paskyrimą. Jei naudos gavėjas nepaskirtas, draudimo išmoka apdraustojo mirties atveju mokama mirusio apdraustojo teisėtiems jpėdiniams, o Papildomo draudimo sąlygose nustatytų draudžiamųjų jvykių atvejais – apdraustajam.
64. Jei informacija apie naudos gavėjo skyrimą/ keitimą/atšaukimą draudikui pateikiama po draudimo išmokos išmokėjimo, jokių papildomų draudimo išmokų draudikas nemoka ir netenkina tokių pretenzijų.
65. Jei vienintelis paskirtas naudos gavėjas mirė iki draudžiamojo jvykio atsitikimo ir nebuvo paskirtas kitas naudos gavėjas, draudimo išmoka dėl apdraustojo mirties mokama mirusio apdraustojo teisėtiems jpėdiniams.
66. Jeigu po draudžiamojo jvykio nespėjęs gauti jam mokėtinos draudimo išmokos mirė naudos gavėjas, draudimo išmoka mokama mirusio gavėjo teisėtiems jpėdiniams.
67. Draudimo išmoka negali būti mokama asmeniui, dėl kurio tyčinės veikos (nustatytos teismo) jvyko draudžiamasis jvykis. Tokiu atveju kaltam asmeniui priklausanti mokėtinos draudimo išmokos dalis mokama:
67.1. kitiems paskirtiems naudos gavėjams, proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis;
67.2. jeigu draudimo sutartyje kitų naudos gavėjų nebuvo paskirta – mirusio apdraustojo teisėtiems jpėdiniams, jei
draudžiamasis jvykis - apdraustojo mirtis.
Draudimo išmokos mokėjimo terminai
68. Draudimo išmoka išmokama ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes bei draudimo išmokos dydj, taip pat pateikiami
visi dokumentai, reikalingi draudimo išmokos išmokėjimui.
69. Jeigu draudikas per nustatytą laikotarpj nesumoka draudimo išmokos ar kitos sumos mokėtinos pagal draudimo sutartj, tokiu atveju draudikas sumoka 0,05 proc. delspinigius nuo nesumokėtos sumos už kiekvieną uždelstą dieną, tačiau bendra delspinigių suma negali sudaryti daugiau kaip 10 proc. nesumokėtų sumų dydžio.
Informacijos konfidencialumas. Asmens duomenų tvarkymas
70. Draudikas neturi teisės atskleisti informacijos apie draudėją, apdraustąjj ar naudos gavėją, jų sveikatos būklę ir turtinę padėtj, gautos draudikui sudarant ir vykdant draudimo sutartj. Draudiko gauta informacija turi būti laikoma paslaptyje ir naudojama tik jstatymų nustatytiems tikslams.
71. Draudikas asmens duomenis tvarko Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
Draudiko teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimas
72. Draudikas turi teisę perleisti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitam ar
kitiems draudikams, gavęs valstybės institucijos, vykdančios draudimo priežiūrą, leidimą, rašytinės sutarties pagrindu.
73. Draudiko teisės ir pareigos pagal draudimo sutartj gali būti perleidžiamos valstybės institucijos, vykdančios draudimo priežiūrą, jpareigojimu, jei toks draudiko teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimas užkirstų kelią draudiko nemokumui ir/ar apsaugotų draudėjų/apdraustųjų/naudos gavėjų interesus.
74. Apie ketinimą perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj draudikas privalo paskelbti teisės aktuose nustatyta tvarka.
75. Draudėjas, nesutinkantis su draudiko ketinimu perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj, turi pareikšti savo prieštaravimus draudikui raštu ne vėliau kaip per du mėnesius nuo skelbimo apie draudiko ketinimą perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj išspausdinimo datos. Jeigu draudėjas nesutinka su draudiko ketinimu perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj, jis turi teisę nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių 31 punkte nustatyta tvarka.
Pranešimai
76. Visi vienos draudimo sutarties šalies siunčiami pranešimai kitai šaliai turi būti raštiški, jei draudikas ir draudėjas nesusitaria dėl kitokios informavimo formos, ir pateikiami šalių sutartu būdu. Raštiškas pranešimas pateikiamas/siunčiamas tiesiogiai draudėjui
ar draudikui paskutiniu žinomu jų adresu. Pranešimo gavimo data yra laikoma data, kai pranešimas faktiškai pristatytas adresatui, arba penkta darbo diena po laiško išsiuntimo.
77. Draudėjas, apdraustasis ir naudos gavėjas turi galimybę gauti draudimo sutartyje numatytą informaciją iš draudiko nesaugiuoju (nekuoduotu) elektroniniu paštu. Informacijos siuntimas nekoduotu elektroniniu paštu yra nesaugus, neužtikrinamas perduodamos informacijos vientisumas (pvz., adresatas
gali gauti ne visą ar iškreiptą informaciją), saugumas (pvz., pranešimas gali nepasiekti
adresato) ir/ arba konfidencialumas (siunčiama informacija gali patekti j trečiųjų asmenų rankas). Draudėjas, apdraustasis ir naudos gavėjas, pasirinkdami informacijos teikimo būdą nesaugiuoju (nekoduotu) elektroniniu paštu, prisiima atsakomybę už siunčiamos informacijos teikimą pasirinktu būdu bei už galimas to pasekmes. Draudikas nėra atsakingas už bet kokius draudėjo, apdraustojo ir naudos gavėjo tiesioginius ar netiesioginius nuostolius, patirtus dėl naudojimosi elektroniniu paštu
ar elektroninio laiško/informacijos patekimo tretiesiems asmenims.
78. Jeigu draudėjas nepraneša apie savo adreso pasikeitimą šių taisyklių nustatyta tvarka, yra laikoma, kad draudiko išsiųsti pranešimai draudėjui pagal paskutinj draudikui žinomą adresą, yra tinkamai perduoti adresatui.
79. Nuostolius dėl pavėluoto pranešimo turi atlyginti ta šalis, kuri neatlieka šios pareigos, išskyrus atvejus, kai pavėluotai pranešama ne dėl sutarties šalies kaltės.
Baigiamosios nuostatos
80. Draudimo sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė. Jei šiose taisyklėse kas nors nenumatyta, draudimo sutarties šalys
vadovaujasi Lietuvos Respublikos jstatymais ir kitais teisės aktais.
81. Draudimo sutarties šalys, sudarydamos draudimo sutartj, gali papildyti šias draudimo taisykles. Bet kokie šių taisyklių sąlygų pakeitimai, sudarant draudimo sutartj, jteisinami, jrašant atitinkamas nuostatas j draudimo liudijimą ar jo priedus, arba kitais šalių sutartais būdais.
82. Draudimo sutarties šalių ginčai sprendžiami Lietuvos Respublikos jstatymų ir teisės aktų nustatyta tvarka.
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGA Nr. 251: NEĮGALUMAS DĖL NELAIMINGO ATSITIKIMO
Draudžiamieji jvykiai
251.1. Draudžiamasis jvykis yra nelaimingas atsitikimas, jvykęs apdraustajam, galiojant draudimo apsaugai, jei dėl kūno sužalojimų, patirtų to jvykio metu, per vienerius metus apdraustasis jgyja nejgalumą, kuris atitinka Priede Nr. 1 išvardintas sąlygas.
Nejgalumui priskiriami organų netekimai ar nepagydomi jų funkcijų netekimai, išvardyti šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1.
Nelaimingu atsitikimu laikomas staigus, netikėtas jvykis, kurio laiką ir vietą galima nustatyti, ir kurio metu prieš apdraustojo valią apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga (taip pat cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitas fizinis poveikis) pakenkia apdraustojo sveikatai. Nelaimingais atsitikimais taip pat laikomi prieš apdraustojo valią jvykstantys atsitiktiniai ūmūs vidutinio ar sunkaus laipsnio apdraustojo apsinuodijimai maistu, vaistais, cheminėmis medžiagomis, dujomis, garais,
nuodingaisiais augalais ar grybais. Infekcinė liga nėra laikoma nelaimingu atsitikimu.
251.2. Įvykis laikomas draudžiamuoju, jei jis yra patvirtintas oficialiais dokumentais ir tinkamais jrodymais.
Nedraudžiamieji jvykiai
251.3. Nedraudžiamuoju jvykiu laikomas nelaimingas atsitikimas arba apdraustojo sveikatos sutrikimas, susijęs su:
251.3.1. apdraustojo tyčiniu susižalojimu, apsinuodijimu ar bandymu nusižudyti;
251.3.2. apdraustojo svaiginimusi alkoholiu, toksinėmis, narkotinėmis,
psichotropinėmis ar kitomis centrinę nervų sistemą veikiančiomis medžiagomis arba vaistų vartojimu be atitinkamo gydytojo paskyrimo;
251.3.3. tyčine apdraustojo veika, užtraukiančia apdraustajam administracinę ar baudžiamąją atsakomybę;
251.3.4. xxxx, karo veiksmais ar nepaprastosios padėties jvedimu, radioaktyvaus spinduliavimo poveikiu;
251.3.5. apdraustojo dalyvavimu muštynėse ir/ar jų inicijavimu (išskyrus atvejus, kai neperžengiama būtinosios ginties riba arba fizinės jėgos panaudojimas yra tiesiogiai susijęs su tarnybinių pareigų vykdymu);
251.3.6. operacija, gydymu ar kitomis medicininėmis procedūromis, išskyrus atvejus, kai tos procedūros buvo atliekamos gydant draudžiamojo jvykio metu atsiradusius sveikatos sutrikimus.
Draudimo išmoka dėl draudžiamojo jvykio
251.4. Atsitikus draudžiamajam jvykiui, išmokama vienkartinė draudimo išmoka, kurios dydis apskaičiuojamas procentais nuo draudimo
sutartyje nurodytos draudimo sumos nejgalumo dėl nelaimingo atsitikimo atvejui. Procentų dydžiai pagal draudžiamojo jvykio padarinius nurodyti šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1.
251.5. Draudimo sutarties galiojimo metu draudikas turi teisę ne dažniau kaip vieną kartą per kalendorinius metus keisti šios Papildomo draudimo sąlygos Priedą Nr. 1. Apie numatomą keitimą draudikas informuoja draudėją raštu
ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomo Priedo Nr. 1 keitimo. Jei draudėjas nesutinka su keitimu, apie tai jis privalo raštu informuoti draudiką. Draudėjas tokiu atveju turi teisę nemokamai keisti draudimo sutarties sąlygas, susijusias su šia Papildomo draudimo sąlyga, arba nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių Xxxxxxxxxx dalies 80 punkte nustatyta
tvarka. Jei iki pranešime nurodytos pakeitimo jsigaliojimo datos draudėjas raštu nesikreipia j draudiką dėl draudimo sutarties nutraukimo arba sąlygų keitimo, tai laikoma, kad jis su pakeitimu sutiko.
251.6. Jei apdraustasis dėl draudžiamojo jvykio pasekmių miršta nepraėjus po jvykio 30 dienų, tai draudimo išmoka dėl nejgalumo nėra mokama. Jei tokia išmoka jau yra išmokėta, ji išskaičiuojama iš draudimo išmokos, mokamos apdraustojo mirties atveju.
Išmoka nedraudžiamojo jvykio atveju
251.7. Nedraudžiamojo jvykio arba jvykio, atsitikusio, kai draudimo apsauga buvo sustabdyta, atvejais draudikas jokių išmokų nemoka.
Pranešimo apie draudžiamąjj jvykj terminai
251.8. Apie atsitikusj draudžiamąjj jvykj reikia raštu pranešti draudikui nedelsiant ir būtinai ne vėliau kaip per vieną mėnesj nuo draudžiamojo jvykio (arba jo padarinių atsiradimo/nustatymo, jei padariniai atsirado/buvo nustatyti vėliau).
Dokumentai, pateikiami kreipiantis dėl draudimo išmokos
251.9. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo, būtina pateikti šiuos dokumentus:
251.9.1. asmens, pretenduojančio j draudimo išmoką, tapatybę patvirtinantj dokumentą;
251.9.2. dokumentą, patvirtinantj naudos gavėjo paskyrimą, jei jis atskirai parašytas;
251.9.3. prašymą, kuriame nurodomi draudžiamojo jvykio data, vieta, priežastys ir aplinkybės, taip pat išmokos gavėjo sąskaita banke, j kurią pageidaujama gauti išmoką;
251.9.4. detalias pažymas iš sveikatos priežiūros jstaigos (-ų) su patvirtinta diagnoze, anamnezės, tyrimų ir skirto gydymo aprašymu;
251.9.5. nejgalumą ar darbingumo praradimą patvirtinantj dokumentą, jei toks dokumentas apdraustajam yra išduotas;
251.9.6. nedarbingumo pažymėjimo kopiją;
251.9.7. nelaimingo atsitikimo darbe aktą, jei toks aktas buvo surašytas;
251.9.8. jvykio aktą, surašytą policijoje, jei toks aktas buvo surašytas, tardymo išvadą, teismo sprendimą, jei dėl nelaimingo
atsitikimo buvo keliama baudžiamoji byla, arba jei nelaimingas atsitikimas susijęs su jvykiu, dėl kurio buvo keliama byla;
251.10. Draudikui atskirai pareikalavus, draudikui turi būti pateiktas draudimo liudijimas (nuorašas) ir draudiko nustatytais dokumentais jforminti draudimo sutarties sąlygų pakeitimai ir papildymai.
251.11. Draudikas savo nuožiūra gali pareikalauti kitų, šių draudimo taisyklių 251.10 punkte neišvardintų dokumentų, reikalingų draudimo išmokos pagrjstumui, dydžiui ar teisei j išmoką nustatyti.
251.12. Jei kuris nors dokumentas yra išduotas užsienio valstybės institucijų, draudikas gali pareikalauti, kad kartu būtų pateiktas tinkamai patvirtintas dokumento vertimas j lietuvių kalbą. Draudikas vertimo išlaidų neatlygina.
Draudimo išmokos gavėjas
251.13. Draudimo išmoka mokama apdraustajam, jei draudimo liudijime ar draudiko nustatytais būdais jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose nenustatyta kitaip.
251.14. Draudimo išmoka negali būti mokama asmeniui, dėl kurio tyčinės veikos (nustatytos teismo) jvyko draudžiamasis jvykis. Tokiu atveju kaltam asmeniui priklausanti mokėtinos draudimo išmokos dalis mokama:
251.14.1. kitiems paskirtiems naudos gavėjams proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis;
251.14.2. apdraustajam, jeigu kitų naudos gavėjų nebuvo paskirta.
251.15. Jei po draudžiamojo jvykio nespėjęs gauti jam mokėtinos draudimo išmokos mirė išmokos gavėjas, draudimo išmoka mokama mirusio gavėjo teisėtiems jpėdiniams.
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGOS NR. 251
PRIEDAS NR. 1
1. Bendrosios nuostatos
1.1. Draudimo išmoka yra draudimo sumos nejgalumo dėl nelaimingo atsitikimo atvejui dalis, nurodyta dėl šioje lentelėje išvardintų kūno sužalojimų ir jų pasekmių, patirtų draudžiamojo jvykio metu.
1.2. Bendra draudimo išmokų suma dėl vieno ar kelių draudžiamųjų jvykių padarinių per vienerius draudimo laikotarpio metus negali viršyti 100% draudimo sumos Nejgalumo dėl nelaimingo atsitikimo atvejui.
1.3. Jeigu dėl draudžiamojo jvykio netenkama organo (organo funkcijos), kurio dalies (funkcijos dalies) apdraustasis buvo netekęs iki draudžiamojo jvykio datos, mokama draudimo išmoka mažinama atsižvelgiant j iki traumos buvusj organo dalies (organo funkcijos dalies) netekimą.
1.4. Vienos kūno dalies visų sužalojimų, patirtų dėl to paties nelaimingo atsitikimo, jvertinimas procentais negali viršyti tos kūno dalies netekimo jvertinimo. Mokant draudimo išmoką dėl organo (organo funkcijų) netekimo, iš jos išskaičiuojamos išmokos mokėtos dėl to organo sužalojimų, patirtų dėl to paties nelaimingo atsitikimo.
1.5. Organo funkcijos nepagydomas netekimas nustatomas ne anksčiau kaip 9 mėnesiai ir ne vėliau nei 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos. Tačiau, jei organo funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino.
1.6. Dėl vienos kūno dalies sužalojimų, patirtų dėl to paties nelaimingo atsitikimo, draudimo išmoka mokama tik pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią sužalojimą nurodytą tame straipsnyje.
1.7. Kai kūno sužalojimas, dėl kurio buvo visiškai ar dalinai netekta funkcijų, nejrašytas j šią lentelę, apie draudimo išmokos mokėjimą
ir sužalojimo padarinių vertinimo procentą sprendžia draudikas savo nuožiūra.
2. Galūnių ar jų funkcijų netekimas
Pastabos.
1. Galūnės ar jos dalies funkcijos nepagydomą netekimą vertina draudikas savo nuožiūra, praėjus ne mažiau kaip 9 mėnesiams ir ne daugiau kaip 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos ( jei galūnės ar jos dalies funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino). Draudimo išmoka dėl galūnės ar
jos dalies funkcijos netekimo priklauso nuo funkcijos netekimo lygio ir gali būti lygi nuo 30 % iki 70 % draudimo išmokos, mokamos tos galūnės ar jos dalies netekimo atveju.
2. Jei netekus galūnės ar jos dalies buvo atlikta replantacija (netektos galūnės ar jos dalies prisodinimas), draudimo išmoka mokama tik už galūnės ar jos dalies funkcijos netekimą.
Eil. Nr. | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokamas draudimo sumos procentas |
2.1. | Rankos, kuri buvo vienintelė, netekimas aukščiau alkūnės sąnario | 100 % |
2.2. | Rankos netekimas kartu su kitais pečių juostos kaulais (mente, raktikauliu arba jų dalimi) | 80 % |
2.3. | Rankos netekimas aukščiau alkūnės sąnario | 75 % |
2.4. | Rankos netekimas per alkūnės sąnarj (egzartikuliacija) | 70 % |
2.5. | Rankos dalies netekimas aukščiau riešo sąnario | 65 % |
2.6. | Plaštakos netekimas | 60 % |
2.7. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) netekimas | 20 % |
2.8. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) galinio pirštakaulio | 10 % |
2.9. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) pusės naginio pirštakaulio netekimas | 5 % |
2.10. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) ir delnakaulio netekimas | 25 % |
2.11. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) netekimas | 15 % |
2.12. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) dviejų pirštakaulių netekimas | 10 % |
2.13. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) naginio pirštakaulio netekimas | 5 % |
2.14. | Rankos trečiojo, ketvirtojo arba penktojo piršto (didžiojo, bevardžio arba mažojo) netekimas | 10 % |
2.15. | Rankos III, IV arba V piršto dviejų pirštakaulių netekimas | 8 % |
2.16. | Rankos III, IV arba V piršto naginio pirštakaulio netekimas | 4 % |
2.17. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) ir dar vieno - trečiojo, ketvirtojo arba penktojo - piršto ir atitinkamų delnakaulių netekimas | 30 % |
2.18. | Rankos pirmojo (nykščio), antrojo (smiliaus) pirštų ir atitinkamų delnakaulių netekimas | 35 % |
2.19. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) ir dviejų kitų - trečiojo, ketvirtojo arba penktojo - pirštų ir atitinkamų delnakaulių netekimas | 35 % |
2.20. | Trijų pirštų, išskyrus nykštj, ir atitinkamų delnakaulių netekimas | 25 % |
2.21. | Kojos, kuri buvo vienintelė, netekimas aukščiau kelio sąnario | 100 % |
2.22. | Kojos dalies aukščiau kelio sąnario netekimas | 70 % |
2.23. | Kojos dalies aukščiau čiurnos sąnario netekimas | 60 % |
2.24. | Kojos netekimas čiurnos sąnario srityje (egzartikuliacija) | 50 % |
2.25. | Pėdos netekimas | 45 % |
2.26. | Kojos pirmojo piršto (nykščio) netekimas | 8 % |
2.27. | Kojos pirmojo piršto (nykščio) naginio pirštakaulio netekimas | 5 % |
2.28. | Kojos pirmojo (nykščio) ir dviejų kurių nors kitų pirštų netekimas | 10 % |
2.29. | Kojos keturių pirštų, išskyrus pirmąjj (nykštj), netekimas | 10 % |
2.30. | Pėdos netekimas padikaulių srityje | 35 % |
2.31. | Pėdos netekimas pirštakaulių – padikaulių sąnarių srityje | 25 % |
3. Organų ar jų funkcijų netekimas
3.1. | Kvėpavimo organų sistema Kvėpavimo sistemos organų sužalojimas, dėl kurio, ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos, yra išlikę padariniai: a) visiškas balso netekimas b) II laipsnio plaučių funkcijos nepakankamumas c) III laipsnio plaučių funkcijos nepakankamumas Pastaba. Draudimo išmoka pagal šio straipsnio b) ir c) str. priklauso nuo dusulio, plaučių funkcinių testų ir kraujo rodiklių (gyvybinės plaučių talpos, kraujo jsisotinimo deguonimi ir anglies dvideginiu – PaO2, PaCO2, kraujo Ph). | 45 % 40 % 60 % |
3.2. | Širdies ir kraujagyslių sistema Širdies ir kraujo apytakos funkcijos nepakankamumas ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) II laipsnio III funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas b) III laipsnio IV funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas Pastaba. Draudimo išmoka pagal šj str. priklauso nuo funkcinių testų ir rodiklių, pagrindžiančių kraujotakos nepakankamumo laipsnj. | 40 % 60 % |
3.3. | Virškinimo sistemos organai a) žandikaulio dalies netekimas (ne mažiau pusės), dėl kurio sutrikęs kramtymas b) viso žandikaulio netekimas c) liežuvio netekimas viduriniojo trečdalio srityje d) liežuvio netekimas proksimalinio trečdalio (šaknies) srityje arba viso liežuvio netekimas e) Stemplės nepraeinamumas, dėl kurio suformuota nuolatinė gastrostoma (skrandžio atvėrimas j išorę per pilvo sieną) f ) Pašalintas visas skrandis (dalis skrandžio) su dalimi žarnyno ir kasa (dalis kasos) g) Suformuota nuolatinė (visam laikui) stoma (žarnos spindžio atvėrimas j išorę per pilvo sieną) h) Išmatų nelaikymas i) Kasos sužalojimas, dėl kurio išsivystė nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas j) Kepenų sužalojimas, dėl kurio liko II – III laipsnio kepenų funkcijos nepakankamumas ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos ( jei yra padidėję kraujo ir šlapimo fermentai ir pigmentai: bilirubinas, urobilinas, GGT, GPT, GOT, LDH ir kt.). Dėl bet kokio aukščiau nepaminėto virškinimo trakto sužalojimo, sukėlusio ryškų funkcijos sutrikimą, išliekantj praėjus 9 mėnesiams nuo draudžiamojo jvykio datos, gali būti išmokama iki 25% draudimo sumos. | 30 % 60 % 40 % 70 % 80 % 80 % 30 % 50 % 30 % 60 % |
3.4. | Šlapimo išskyrimo ir lytinė sistema Šlapimo sistemos organų sužalojimas, dėl kurio ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos liko: a) II laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais b) III laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais, sistemingai atliekamos hemodializės arba atlikta inksto transplantacija c) pašalintos abi kiaušidės (arba vienintelė funkcionuojanti) arba pašalinti abu kiaušintakiai ir/ar gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra iki 40 metų amžiaus d) pašalintos abi kiaušidės (arba vienintelė funkcionuojanti) kai jvykio metu apdraustoji yra iki 50 metų amžiaus e) pašalinta dalis (nemažiau ketvirtadalio) vyro varpos f ) pašalintos abi sėklidės ir/ar visa vyro varpa g) visiškas šlapimo nelaikymas | 30 % 80 % 50 % 30 % 30 % 50 % 35 % |
3.5. | Nervų sistema Kaklinės, krūtininės ar juosmeninės srities slankstelių komplikuoto lūžio, galvos smegenų sumušimo, suspaudimo, intrakranijinių kraujosruvų padariniai: a) trauminė epilepsija – dažni priepuoliai (4 ir daugiau kartų per metus); potrauminis parkinsonizmas asmenims iki 40 metų ( jei minėtomis ligomis nesirgo iki traumos) b) vienos galūnės paralyžius (monoplegija) c) vienos kūno pusės paralyžius (hemiplegija), apatinių arba viršutinių galūnių paralyžius (paraplegija) d) silpnaprotystė (demencija); paraplegija su visišku dubens organų funkcijos sutrikimu e) viršutinių ir apatinių galūnių paralyžius (tetraplegija), dekortikacija („bežievės“ smegenys) | 20 % 45 % 80 % 90 % 100 % |
3.6. | Regos organai Visiškas nekoreguojamas aklumas, kai prieš traumą regos aštrumas buvo: a) 1.0; b) 0.9; c) 0.8 d) 0.7 e) 0.6 f ) 0.5; g) 0.4; h) 0.3; i) 0.2; j) 0.1 k) <0.1 Pastabos. 1. Vienintelės mačiusios akies sužalojimas vertinamas kaip abiejų akių sužalojimas. 2. Regos aštrumo sumažėjimas vertinamas ne anksčiau kaip 3 mėnesiai ir ne vėliau kaip metai nuo traumos dienos. Visiškas voko nusileidimas, dėl sunkaus ašarų latakų funkcijos pažeidimo, žymus akipločio sumažėjimas, trauminis žvairumas. | 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 15 % |
3.7. | Klausos organai Visiškas apkurtimas: a) viena ausimi b) abejomis ausimis | 15 % 60 % |
3.8. | Veido subjaurojimas Veido deformacija, nejprastos veidui spalvos masyvios kontrastingos dėmės, bjaurojantys išvaizdą randai Pastaba. Randai ir pigmentinės dėmės vertinami praėjus ne mažiau kaip 6 mėnesiams nuo nelaimingo atsitikimo, veido subjaurojimą vertina draudikas savo nuožiūra. | 40 % |
3.9. | Visiškas suluošinimas, dėl kurio nejmanoma nei profesinė, nei kitokia darbinė veikla | 100 % |
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGA NR. 252: TRAUMA DĖL NELAIMINGO ATSITIKIMO
Draudžiamieji jvykiai
252.1. Draudžiamasis jvykis yra nelaimingas atsitikimas, jvykęs apdraustajam, galiojant draudimo apsaugai.
Nelaimingu atsitikimu laikomas staigus, netikėtas jvykis, kurio laiką ir vietą galima nustatyti, ir kurio metu prieš apdraustojo valią apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga (taip pat cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitas fizinis poveikis) pakenkia apdraustojo sveikatai. Nelaimingais atsitikimais taip pat laikomi prieš apdraustojo valią jvykstantys atsitiktiniai ūmūs vidutinio ar sunkaus laipsnio apdraustojo apsinuodijimai maistu, vaistais, cheminėmis medžiagomis, dujomis, garais,
nuodingaisiais augalais ar grybais. Infekcinė liga nėra laikoma nelaimingu atsitikimu.
252.2. Įvykis laikomas draudžiamuoju, jei jis yra patvirtintas oficialiais dokumentais ir tinkamais jrodymais.
Nedraudžiamieji jvykiai
252.3. Nedraudžiamuoju jvykiu laikomas nelaimingas atsitikimas arba apdraustojo sveikatos sutrikimas, susijęs su:
252.3.1. apdraustojo tyčiniu susižalojimu, apsinuodijimu ar bandymu nusižudyti;
252.3.2. apdraustojo svaiginimusi alkoholiu, toksinėmis, narkotinėmis, psichotropinėmis ar kitomis centrinę nervų sistemą veikiančiomis medžiagomis arba vaistų vartojimu be atitinkamo gydytojo paskyrimo;
252.3.3. apdraustojo bet kokios transporto priemonės vairavimu, neturint teisės vairuoti tokią transporto priemonę;
252.3.4. apdraustojo užsiėmimu profesionaliu sportu (profesionaliu sportu laikomas sportas, kai gaunamos su sportu susijusios pajamos), jei draudimo liudijime arba draudiko nustatytu būdu jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose nenumatyta kitaip;
252.3.5. jgimtais ir/ar jgytais fiziniais trūkumais arba sveikatos sutrikimais (ligomis, liekamaisiais reiškiniais po persirgtų ligų ar traumų, jgimtų ar jgytų anomalijų), išskyrus fizinius trūkumus ar sveikatos sutrikimus, atsiradusius dėl
draudimo sutarties galiojimo metu jvykusio kito draudžiamojo jvykio;
252.3.6. tyčine apdraustojo veika, užtraukiančia apdraustajam administracinę ar baudžiamąją atsakomybę;
252.3.7. xxxx, karo veiksmais ar nepaprastosios padėties jvedimu, radioaktyvaus spinduliavimo poveikiu;
252.3.8. apdraustojo dalyvavimu muštynėse ir/ar jų inicijavimu (išskyrus atvejus, kai neperžengiama būtinosios ginties riba arba fizinės jėgos panaudojimas yra tiesiogiai susijęs su tarnybinių pareigų vykdymu);
252.3.9. operacija, gydymu ar kitomis
medicininėmis procedūromis, išskyrus atvejus, kai tos procedūros buvo atliekamos gydant draudžiamojo jvykio metu atsiradusius sveikatos sutrikimus.
Draudimo išmoka dėl draudžiamojo jvykio
252.4. Atsitikus draudžiamajam jvykiui, išmokama vienkartinė draudimo išmoka, kurios dydis apskaičiuojamas procentais nuo draudimo sutartyje nurodytos draudimo sumos traumos dėl nelaimingo atsitikimo atvejui. Procentų dydžiai pagal draudžiamojo jvykio padarinius nurodyti šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1.
252.5. Draudimo sutarties galiojimo metu draudikas turi teisę ne dažniau kaip vieną kartą per kalendorinius metus keisti šios Papildomo draudimo sąlygos Priedą Nr. 1. Apie numatomą keitimą draudikas informuoja draudėją raštu
ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomo Priedo Nr. 1 keitimo. Jei draudėjas nesutinka
su keitimu, apie tai jis privalo raštu informuoti draudiką. Draudėjas tokiu atveju turi teisę nemokamai keisti draudimo sutarties sąlygas, susijusias su šia Papildomo draudimo sąlyga, arba nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių Bendrosios dalies 80 punkte nustatyta tvarka. Jei iki pranešime nurodytos pakeitimo jsigaliojimo datos draudėjas raštu nesikreipia
j draudiką dėl draudimo sutarties nutraukimo arba sąlygų keitimo, tai laikoma, kad jis su pakeitimu sutiko.
252.6. Jei apdraustasis dėl draudžiamojo jvykio pasekmių miršta nepraėjus po jvykio 30 dienų, tai draudimo išmoka dėl traumos nėra mokama. Jei tokia išmoka jau yra išmokėta, ji
išskaičiuojama iš draudimo išmokos, mokamos apdraustojo mirties atveju.
Išmoka nedraudžiamojo jvykio atveju
252.7. Nedraudžiamojo jvykio arba jvykio, atsitikusio, kai draudimo apsauga buvo sustabdyta, atvejais draudikas jokių išmokų nemoka.
Pranešimo apie draudžiamąjj jvykj terminai
252.8. Apie atsitikusj draudžiamąjj jvykj reikia raštu pranešti draudikui nedelsiant ir būtinai ne vėliau kaip per vieną mėnesj nuo draudžiamojo jvykio (arba jo padarinių atsiradimo/nustatymo, jei padariniai atsirado/buvo nustatyti vėliau).
Dokumentai, pateikiami kreipiantis dėl draudimo išmokos
252.9. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo, būtina pateikti šiuos dokumentus:
252.9.1. asmens, pretenduojančio j draudimo išmoką, tapatybę patvirtinantj dokumentą;
252.9.2. dokumentą, patvirtinantj naudos gavėjo paskyrimą, jei jis atskirai parašytas;
252.9.3. prašymą, kuriame nurodomi draudžiamojo jvykio data, vieta, priežastys ir aplinkybės, taip pat išmokos gavėjo sąskaita banke, j kurią pageidaujama gauti išmoką;
252.9.4. detalias pažymas iš sveikatos priežiūros jstaigos (-ų) su patvirtinta diagnoze, anamnezės, tyrimų, testų ir skirto
gydymo aprašymu;
252.9.5. nejgalumą ar darbingumo praradimą patvirtinantj dokumentą, jei toks dokumentas apdraustajam yra išduotas;
252.9.6. nedarbingumo pažymėjimo kopiją (draudikui išreikštai paprašius);
252.9.7. nelaimingo atsitikimo darbe aktą, jei toks aktas buvo surašytas;
252.9.8. jvykio aktą, surašytą policijoje, jei toks aktas buvo surašytas, tardymo išvadą, teismo sprendimą, jei dėl nelaimingo atsitikimo buvo keliama baudžiamoji byla, arba jei nelaimingas atsitikimas susijęs su jvykiu, dėl kurio buvo keliama byla;
252.10. Draudikui atskirai pareikalavus, draudikui turi būti pateiktas draudimo liudijimas (nuorašas) ir draudiko nustatytais dokumentais jforminti draudimo sutarties sąlygų pakeitimai ir papildymai.
252.11. Draudikas savo nuožiūra gali pareikalauti kitų, šių draudimo taisyklių 252.10 punkte neišvardintų dokumentų, reikalingų draudimo išmokos pagrjstumui, dydžiui ar teisei j išmoką nustatyti.
252.12. Jei kuris nors dokumentas yra išduotas užsienio valstybės institucijų, draudikas gali pareikalauti, kad kartu būtų pateiktas tinkamai patvirtintas dokumento vertimas j lietuvių kalbą. Draudikas vertimo išlaidų neatlygina.
Draudimo išmokos gavėjas
252.13. Draudimo išmoka mokama apdraustajam, jei draudimo liudijime ar draudiko nustatytais būdais jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose nenustatyta kitaip.
252.14. Draudimo išmoka negali būti mokama asmeniui, dėl kurio tyčinės veikos (nustatytos teismo) jvyko draudžiamasis jvykis. Tokiu atveju kaltam asmeniui priklausanti mokėtinos draudimo išmokos dalis mokama:
252.14.1. kitiems paskirtiems naudos gavėjams proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis;
252.14.2. apdraustajam, jeigu kitų naudos gavėjų nebuvo paskirta.
252.15. Jei po draudžiamojo jvykio nespėjęs gauti jam mokėtinos draudimo išmokos mirė išmokos gavėjas, draudimo išmoka mokama mirusio gavėjo teisėtiems jpėdiniams.
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGOS NR. 252
PRIEDAS NR. 1
1. Bendrosios nuostatos
1.1. Draudimo išmoka yra traumų draudimo sumos dalis, nurodyta dėl šioje lentelėje išvardintų kūno sužalojimų ir jų pasekmių, patirtų draudžiamojo jvykio metu.
1.2. Draudimo išmoka dėl vieno ar kelių draudžiamųjų jvykių padarinių negali viršyti 100% traumų draudimo sumos per vienerius draudimo laikotarpio metus.
1.3. Vienos kūno dalies visų sužalojimų, patirtų vienos traumos metu, jvertinimas procentais negali viršyti tos kūno dalies netekimo jvertinimo. Mokant draudimo išmoką dėl organo (organo funkcijų) netekimo, iš jos išskaičiuojamos išmokos mokėtos dėl to organo sužalojimo šios traumos metu.
1.4. Jeigu dėl draudžiamojo jvykio netenkama organo (organo funkcijos), kurio dalies
(funkcijos dalies) apdraustasis buvo netekęs iki draudžiamojo jvykio datos, mokama draudimo išmoka mažinama atsižvelgiant j iki traumos buvusj organo dalies (organo funkcijos dalies) netekimą.
1.5. Dėl fizinės jtampos (taip pat dėl svorio kėlimo) atsiradusių išvaržų (pilvo sienos, diafragmos, stuburo tarpslankstelinių diskų) bei jų sukeltų pasekmių (radikulopatijų, neuropatijų, nugaros smegenų kompresijos ir kt.) draudimo išmokos nemokamos.
1.6. Gydymo stacionare pirmoji (hospitalizacijos) ir paskutinioji (išrašymo) dienos skaičiuojamos kaip viena diena (lovadienis).
1.7. Draudimo išmoka dėl operacijų, atliktų dėl vieno kaulo lūžių (pirminio lūžio, pakartotinio lūžio, išnirimo ar pseudoartrozės) ar organo sužalojimo, mokama papildomai prie draudimo išmokos dėl lūžio ar organo sužalojimo, bet
ne daugiau kaip 2 kartus. Dėl osteosintezės konstrukcijų pašalinimo draudimo išmoka nemokama.
1.8. Dėl vienos traumos draudimo išmoka mokama tik pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią sužalojimą nurodytą tame straipsnyje.
2. Kaulų lūžiai, išnirimai
Pastabos.
1. Draudimo išmoka dėl kaulų lūžių, išnirimų, panirimų, sindesmolizių (sąvaržų plyšimų) mokama, jei šie kūno sužalojimai matomi rentgenogramose (kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso nuotraukose).
2. Vieno kaulo lūžis keliose vietose (vieno draudžiamojo jvykio metu) vertinamas kaip vienas lūžis, išskyrus tuos atvejus, kai straipsnyje numatyta išmoka už daugybinius lūžius.
3. Operacija dėl kaulų lūžių ar išnirimų vadinama chirurginė procedūra, kurios metu sutvirtinami kaulo lūžgaliai (chirurgine vinimi ar viela, plokštele, išorinės fiksacijos aparatu) arba fiksuojamas sąnarys.
4. Dėl svetimkūnių (sąnarių protezų, osteosintezės konstrukcijų) lūžių, išnirimų draudimo išmoka nemokama.
5. Draudimo išmoka nemokama, jei kaulo lūžio ar lūžio pobūdžio nepripažjsta draudikas.
Kūno sužalojimas arba būklė | Traumų draudimo sumos dalis (%) | |
2.1. | Kaukolės skliauto kaulų išorinės plokštelės lūžis | 5 % |
2.2. | Kaukolės skliauto lūžis Pastaba. Jei mokama pagal šj str., tai išmoka nemokama pagal 2.1 | 10 % |
2.3. | Kaukolės pamato lūžis | 15 % |
2.4. | Kaukolės kaulų operacija atlikta dėl lūžio | 10 % |
2.5. | Nosikaulio lūžis | 4 % |
2.6. | Kitų veido kaulų lūžiai (akytkaulio, akiduobės, viršutinio ir apatinio žandikaulio, veido daubų sienelių, skruostikaulio, poliežuvinio kaulo): a) atvirieji lūžiai b) visi kiti lūžiai Pastabos. 1. Žandikaulio alveolinės ataugos lūžis nelaikomas žandikaulio lūžiu. 2. Mokama ne daugiau kaip už tris dėl to paties draudžiamojo jvykio lūžusius kaulus. | 8 % 5 % |
2.7. | Veido kaulų (išskyrus nosikaulio) operacija, atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.8. | Apatinio žandikaulio išnirimas (būtinas rentgenologinis patvirtinimas) | 3 % |
2.9. | Šonkaulių lūžiai: a) 1 – 2 šonkaulių b) 3 – 5 šonkaulių c) 6 ir daugiau šonkaulių | 3 % 5 % 10 % |
2.10. | Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių kūnų ar lankų lūžiai: a) vieno slankstelio b) dviejų slankstelių c) trijų slankstelių d) keturių arba daugiau slankstelių | 15 % 20 % 25 % 30 % |
2.11. | Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių panirimas | 5 % |
2.12. | Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies operacija atlikta dėl slankstelių lūžio arba panirimo | 10 % |
2.13. | Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių ataugų lūžiai: a) vieno slankstelio b) dviejų slankstelių c) trijų arba daugiau slankstelių | 3 % 5 % 8 % |
2.14. | Kryžkaulio lūžis | 10 % |
2.15. | Kryžkaulio operacija atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.16. | Uodegikaulio lūžis | 5 % |
2.17. | Uodegikaulio operacija atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.18. | Krūtinkaulio lūžis Pastaba. Draudimo išmoka mokama ir tada, kai krūtinkaulis lūžo apdraustąjj reanimuojant | 5 % |
2.19. | Mentės lūžis: a) atviras lūžis b) visi kiti lūžiai | 8 % 5 % |
2.20. | Mentės operacija atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.21. | Raktikaulio lūžis: a) atviras lūžis b) visi kiti lūžiai | 8 % 5 % |
2.22. | Raktikaulio operacija atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.23. | Žastikaulio lūžis: a) atviras lūžis b) visi kiti lūžiai | 15 % 10 % |
2.24. | Žastikaulio operacija atlikta dėl lūžio | 10 % |
2.25. | Dilbio kaulų lūžiai: a) atvirieji lūžiai b) visi kiti lūžiai Pastaba. Draudimo išmoka mokama už kiekvieną lūžusj kaulą. | 10 % 5 % |
2.26. | Dilbio kaulų operacija atlikta dėl lūžio Pastaba. Išmokos dydis nepriklauso nuo operuotų kaulų skaičiaus. | 5 % |
2.27. | Riešakaulių lūžiai Pastaba. Mokama ne daugiau kaip už tris dėl to paties draudžiamojo jvykio lūžusius kaulus. | 4 % |
2.28. | Riešo kaulų operacija atlikta dėl lūžių Pastaba. Jeigu mokama už operaciją dėl dilbio kaulų lūžių pagal 2.26 str., už operaciją pagal šj str. nemokama. | 5 % |
2.29. | Delnakaulių, rankos I piršto (nykščio) pirštakaulių lūžiai ar išnirimai Pastaba. Mokama ne daugiau kaip už tris dėl to paties draudžiamojo jvykio lūžusius ar išnirusius kaulus. | 3 % |
2.30. | Plaštakos II – V pirštų pirštakaulių lūžiai Plaštakos II – V pirštų pirštakaulių išnirimai Pastaba. Vieno piršto kelių pirštakaulių lūžiai vertinami kaip vienas lūžis | 2 % 1 % |
2.31. | Plaštakos kaulų operacija atlikta dėl lūžio: a) operuotas vienas kaulas b) operuoti du ir daugiau kaulų Pastaba. Jeigu mokama už operaciją dėl riešo kaulų lūžių pagal 2.28 str., už operaciją pagal šj str. nemokama. | 3 % 5 % |
2.32. | Dubens kaulų (klubakaulio, sėdynkaulio, gaktikaulio) lūžiai: a) vieno dubens kaulo lūžis, gūžduobės krašto atskilimas; b) dviejų dubens kaulų lūžiai; c) trijų ir daugiau dubens kaulų lūžiai, suardantys dubens žiedo vientisumą; d) gaktinės sąvaržos plyšimas. Pastaba. Esant kryžkaulio lūžiui, mokama pagal 2.14 str. | 5 % 10 % 20 % 5 % |
2.33. | Dubens kaulų operacija atlikta dėl lūžio Pastaba. Išmokos dydis nepriklauso nuo operuotų kaulų skaičiaus. | 10 % |
2.34. | Šlaunikaulio lūžis: a) atvirasis lūžis b) visi kiti lūžiai | 20 % 15 % |
2.35. | Šlaunikaulio operacija atlikta dėl lūžio | 10 % |
2.36. | Girnelės lūžis | 5 % |
2.37. | Girnelės operacija atlikta dėl lūžio | 5 % |
2.38. | Blauzdikaulio lūžis (esant sąnariniam lūžiui, šis straipsnis netaikomas): a) atvirasis lūžis b) visi kiti lūžiai | 15 % 10 % |
2.39. | Šeivikaulio lūžis (esant sąnariniam lūžiui, šis straipsnis netaikomas): a) atviras lūžis b) visi kiti lūžiai | 8 % 5 % |
2.40. | Blauzdos kaulų operacija atlikta dėl lūžio (esant sąnariniam lūžiui, šis straipsnis netaikomas) Pastaba. Išmokos dydis nepriklauso nuo operuotų kaulų skaičiaus. | 10 % |
2.41. | Čiurnos sąnario srities kaulų lūžiai (jskaitant vidinės ir išorinės kulkšnies, blauzdikaulio užpakalinio krašto, bet išskyrus kulnikaulio ir šokikaulio lūžius) Pastaba. Mokama ne daugiau kaip už tris dėl to paties draudžiamojo jvykio lūžusius kaulus | 3 % |
2.42. | Kulnakaulio lūžis | 8 % |
2.43. | Šokikaulio lūžis | 5 % |
2.44. | Čiurnos sąnario srities kaulų operacija atlikta dėl lūžio Pastaba. Išmokos dydis nepriklauso nuo operuotų kaulų skaičiaus. | 5 % |
2.45. | Padikaulių lūžiai, išnirimai Pastaba. Mokama ne daugiau kaip už tris dėl to paties draudžiamojo jvykio lūžusius ar išnirusius kaulus. | 3 % |
2.46. | Pėdos pirštakaulių lūžiai ar išnirimai: a) I piršto (nykščio) b) II – V piršto Pastaba. Vieno piršto kelių pirštakaulių lūžiai ar išnirimai vertinami kaip vienas lūžis ar išnirimas. | 3 % 2 % |
2.47. | Pėdos kaulų operacija atlikta dėl lūžio Pastabos. 1. Jei mokama už operaciją dėl čiurnos kaulų lūžių pagal 2.44 str., už operaciją dėl pėdos kaulų lūžių pagal šj str. nemokama. 2. išmokos dydis nepriklauso nuo operuotų kaulų skaičiaus. | 2 % |
2.48. | Pseudoartrozė, išliekanti ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos Pastaba. Išmoka mokama dėl raktikaulio, žastikaulio, dilbio, šlaunikaulio, blauzdos kaulų lūžio susiformavusios pseudoartrozės. | ½ draudimo išmokos, mokamos dėl to kaulo lūžio |
2.49. | Pirminis kaulų išnirimas riešo, alkūnės, peties, čiurnos, kelio, klubo sąnariuose, kai dėl to buvo: a) po išnirimo atstatymo uždėtas jtvaras 14 dienų ar ilgesniam laikotarpiui b) operuota Pastabos. 1. Xxxxxxxx išmoka dėl jprastinio išnirimo nemokama. 2. Jei yra to paties kaulo lūžis ir išnirimas, tai draudimo išmoka mokama arba dėl lūžio arba dėl išnirimo (ta kuri didesnė). 3. Jei mokama už blauzdikaulio užpakalinio krašto, vidinės kulkšnies arba išorinės kulkšnies lūžj pagal 2.41 str., nemokama už kaulų išnirimą čiurnos sąnaryje pagal 2.49 str. | 5 % 8 % |
3. Galūnių ar jų funkcijų netekimas
Pastabos.
1. Galūnės ar jos dalies funkcijos nepagydomą netekimą vertina draudikas, praėjus ne mažiau kaip 9 mėnesiams ir ne daugiau kaip 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos ( jei galūnės ar jos dalies funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino). Draudimo išmoka priklauso nuo funkcijos netekimo lygio ir gali būti lygi nuo 30 % iki 70 % draudimo išmokos, mokamos tos galūnės ar jos dalies netekimo atveju.
2. Jei netekus galūnės ar jos dalies buvo atlikta replantacija (netektos galūnės ar jos dalies prisodinimas), draudimo išmoka mokama tik už kaulų, kraujagyslių, nervų, minkštųjų audinių sužalojimus taikant atitinkamus šios priedo straipsnius, bei už galūnės ar jos dalies funkcijos netekimą.
3.1. | Rankos, kuri iki traumos buvo vienintelė, netekimas aukščiau alkūnės sąnario | 100 % |
3.2. | Rankos netekimas kartu su kitais pečių juostos kaulais (mente, raktikauliu arba jų dalimi) | 80 % |
3.3. | Rankos netekimas aukščiau alkūnės sąnario | 75 % |
3.4. | Rankos netekimas per alkūnės sąnarj (egzartikuliacija) | 70 % |
3.5. | Rankos netekimas aukščiau riešo sąnario | 65 % |
3.6. | Plaštakos netekimas | 60 % |
3.7. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) netekimas | 20 % |
3.8. | Rankos pirmojo piršto (nykščio) naginio pirštakaulio netekimas | 10 % |
3.9. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) visų trijų pirštakaulių netekimas | 15 % |
3.10. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) dviejų pirštakaulių netekimas | 10 % |
3.11. | Rankos antrojo piršto (smiliaus) naginio pirštakaulio netekimas | 5 % |
3.12. | Rankos III, IV arba V piršto netekimas | 10 % |
3.13. | Rankos III, IV arba V piršto dviejų pirštakaulių netekimas | 8 % |
3.14. | Rankos III, IV arba V piršto naginio pirštakaulio netekimas | 4 % |
3.15. | Kojos, kuri iki traumos buvo vienintelė, netekimas aukščiau kelio sąnario | 100 % |
3.16. | Kojos netekimas aukščiau kelio sąnario | 70 % |
3.17. | Kojos netekimas aukščiau čiurnos sąnario | 60 % |
3.18. | Kojos netekimas čiurnos sąnario srityje (egzartikuliacija) | 50 % |
3.19. | Pėdos netekimas | 45 % |
3.20. | Pėdos netekimas padikaulių srityje | 35 % |
3.21. | Pėdos netekimas pirštakaulių – padikaulių sąnarių srityje | 25 % |
3.22. | Kojos pirmojo piršto (nykščio) netekimas | 8 % |
3.23. | Kojos pirmojo piršto (nykščio) naginio pirštakaulio netekimas | 5 % |
3.24. | Kojos II, III, IV arba V piršto netekimas | 6 % |
3.25. | Kojos II, III, IV arba V piršto vieno ar dviejų pirštakaulių netekimas | 4 % |
4. Regos organai
Pastabos.
1. Vienintelės mačiusios akies sužalojimas vertinamas kaip abiejų akių sužalojimas.
2. Regos aštrumo sumažėjimas vertinamas ne anksčiau kaip 3 mėnesiai ir ne vėliau kaip metai nuo traumos dienos.
3. Kai dėl traumos implantuotas dirbtinis lęšiukas ar naudojamas koreguojantis lęšis, tai mokėtina draudimo išmoka nustatoma pagal regos aštrumą iki implantacijos ar lęšio uždėjimo.
4.1. | Nekiauriniai akies obuolio pažeidimai (akies obuolio sumušimas, trauminė ragenos erozija, ragenos nubrozdinimas, kraujo išsiliejimas j priekinę akies kamerą) | 2 % |
4.2. | Vienos akies potrauminiai padariniai: rainelės defektas, vyzdžio formos pakitimai, lęšiuko dislokacija (poslinkis), likę nepašalinti svetimkūniai akies obuolyje, gretimuose audiniuose bei akiduobėje, sukėlę potraumines ligas ir komplikacijas, akies ašarų kanalėlių funkcijos pažeidimai dėl jų sužalojimo | 5 % |
4.3. | Vienos akies kiaurinis sužalojimas, III laipsnio akies nudegimas | 5 % |
4.4. | Regos aštrumo sumažėjimas (be korekcijos) dėl traumos: a) 10 – 30 % b) 31 – 50 % c) 51 – 70 % d) 71 – 90 % e) 91 % ir daugiau Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką dėl regos aštrumo sumažėjimo pagal šj str. išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl akies kiaurinio sužalojimo ar nudegimo pagal 4.2 arba 4.3 str. 2. Jei regos aštrumas sumažėja dėl tinklainės atšokos, ji turi būti pagrjsta šviežios traumos požymiais. 3. Dėl traumos sumažėjus abiejų akių regos aštrumui, vertinama kiekviena akis atskirai, gauti procentai sudedami ir gautas dydis dauginamas iš koeficiento 1,25. | 2 % 8 % 15 % 35 % 45 % |
4.5. | Trauminiai padariniai: vienos akies visiška ptozė, ašarų kanalėlių nutraukimas arba visiška stenozė, akomodacijos paralyžius, žymus akipločio sumažėjimas, trauminis žvairumas Pastaba. Traumos padariniai vertinami ne anksčiau kaip 9 mėnesiai nuo traumos datos. | 15 % |
5. Klausos organai
5.1. | Trauminis ausies būgnelio plyšimas, jei diagnozė pagrjsta šviežios traumos požymiais. | 2 % |
5.2. | Trauminis ausies būgnelio plyšimas, jei diagnozė pagrjsta šviežios traumos požymiais, kai dėl šios traumos sutrinka xxxxxx Xxxxxxxx. 1. Xxxxxxx sutrikimas patvirtinamas audiograma ir impendansometrija. 2. Jei ausies būgnelis plyšo lūžtant kaukolės pamatui, tai draudimo išmoka pagal 5.1 ir 5.2 straipsnius nemokama. | 5 % |
5.3. | Visiškas apkurtimas: a) viena ausimi b) abejomis ausimis Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl apkurtimo pagal šj str., išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl ausies būgnelio plyšimo pagal 5.1 arba 5.2 straipsnj. | 15 % 60 % |
6. Centrinė nervų sistema
6.1. | Galvos smegenų sužalojimai: a) galvos smegenų sukrėtimas (sutrenkimas, komocija), dėl kurio taikytas ne trumpesnis nei 3 dienų adekvatus gydymas stacionare b) galvos smegenų sumušimas (kontūzija), suspaudimas (kompresija), epiduralinė (esanti virš kietojo smegenų dangalo) hematoma, kai diagnozė pagrjsta kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimu gydant stacionare c) subduralinė (esanti po kietuoju smegenų dangalu) ir/ar intracerebrinė (esanti smegenų audinyje) hematoma, kai diagnozė pagrjsta kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimu gydant stacionare Pastaba. Draudimo išmoka dėl smegenų sukrėtimo (sutrenkimo, komocijos) nemokama, jei apdraustajam iki traumos buvo cerebrovaskulinė patologija arba sunkesnė galvos smegenų trauma. | 3 % 10 % 20 % |
6.2. | Galvos smegenų išsiveržimas j išorę pro trauminę angą | 50 % |
6.3. | Kraniotomija (kaukolės ertmės atvėrimas) atlikta dėl smegenų traumos Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl kraniotomijos pagal šj str., draudimo išmoka dėl kaukolės kaulų operacijos pagal 2.4 str. nemokama. | 10 % |
6.4. | Nugaros smegenų sužalojimai: a) nugaros smegenų sukrėtimas (sutrenkimas, komocija), dėl kurio taikytas ne trumpesnis nei 3 dienų adekvatus gydymas stacionare b) nugaros smegenų sumušimas (kontūzija), suspaudimas (kompresija), kraujo išsiliejimas j nugaros smegenis, kai diagnozė pagrjsta kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimu gydant stacionare c) nugaros smegenų dalinis plyšimas, pusės nugaros smegenų skerspjūvio pažeidimas, nugaros smegenų dalinis trauminis mielitas d) visiškas nugaros smegenų nutraukimas, visiškas mielitas | 3 % 15 % 50 % 100 % |
6.5. | Operacija dėl nugaros smegenų sužalojimo Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl operacijos pagal šj str., draudimo išmoka dėl stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies operacijos pagal 2.12 str. nemokama. | 15 % |
6.6. | Centrinės nervų sistemos traumos padariniai, išlikę ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) trauminė epilepsija – reti priepuoliai (1 – 3 kartai per metus) b) trauminė epilepsija – dažni priepuoliai (4 ir daugiau kartų per metus); potrauminis parkinsonizmas asmenims iki 40 metų; likęs svetimkūnis smegenyse c) vienos galūnės parezė (monoparezė) d) dviejų ir daugiau galūnių parezė (hemiparezė, paraparezė) e) vienos galūnės paralyžius (monoplegija) f ) vienos kūno pusės paralyžius (hemiplegija), apatinių arba viršutinių galūnių paralyžius (paraplegija) g) silpnaprotystė (demencija); paraplegija su visišku dubens organų funkcijos sutrikimu h) viršutinių ir apatinių galūnių paralyžius (tetraplegija), dekortikacija (bežievės smegenys) Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl centrinės nervų sistemos sužalojimo padarinių pagal šj str., draudimo išmoka, išmokėta pagal 3 skyrių arba 6.1 – 6.5 str., yra išskaičiuojama. | 5 % 20 % 25 % 45 % 50 % 80 % 90 % 100 % |
7. Galviniai ir periferiniai nervai
7.1. | Galvinių nervų periferinis sužalojimas, dėl kurio buvo atlikta rekonstrukcinė operacija arba yra išlikusi neuropatijos klinika ilgiau kaip 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) vienpusis b) dvipusis Pastabos. 1. Xxxxxxxx išmoka dėl galvinių nervų sužalojimo pagal šj str. mokama vieną kartą, nepriklausomai nuo pažeistų nervų skaičiaus vienoje pusėje. 2. Jei draudimo išmoka mokama dėl kaukolės pamato lūžio pagal 2.3 str., pagal šj str. draudimo išmoka nemokama. 3. Jei draudimo išmoka mokama dėl regos organų funkcijos sutrikimo pagal 4.4 str., 4.5 str. arba dėl apkurtimo pagal 5.3 str., pagal šj str. draudimo išmoka nemokama. | 5 % 10 % |
7.2. | Periferinių nervų vientisumo pažeidimas, dėl kurio buvo atlikta rekonstrukcinė operacija arba yra išlikusi neuropatijos klinika ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) dilbio, riešo, blauzdos, čiurnos srityje b) žasto, alkūnės, šlaunies, kelio srityje c) rezginio srityje Pastabos. 1. Dėl plaštakos, pėdos nervų sužalojimo žr. 8.6 ir 8.7str. 2. Jei vienoje galūnėje sužalota keletas nervų, draudimo išmoka mokama tiktai dėl vieno nervo sužalojimo. 3. Išmoka pagal šj straipsnj nemokama, jei mokėta draudimo išmoka pagal 3 skyrių. | 5 % 10 % 25 % |
8. Minkštieji audiniai
Pastabos.
1. Jei vieno draudžiamojo jvykio metu vienoje galūnėje pažeista keletas raumenų ir/ar sausgyslių, draudimo išmoka mokama kaip už vieną sužalojimą, tai yra - tik vieną kartą.
2. Dėl to paties sąnario minkštųjų audinių sužalojimo draudimo išmoka mokama vieną kartą (dėl pakartotinių traumų draudimo išmoka nemokama).
8.1. | Veido, kaklo priekinio ir šoninio paviršiaus, požandikaulinės srities minkštųjų audinių pažeidimas dėl kurio, pasibaigus gijimo laikotarpiui, susidarė: a) 1 cm arba ilgesnis linijinis, 1 cm2 arba didesnis randas b) 3 cm arba ilgesnis linijinis, 2 cm2 arba didesnis randas c) 3 cm2 arba didesnė dėmė d) 5 cm arba ilgesnis linijinis, 3 cm2 arba didesnis randas e) 5 cm2 arba didesnė dėmė f ) 8 cm arba ilgesnis linijinis, 5 cm2 arba didesnis randas g) pusės veido subjaurojimas: liko nejprastos veidui spalvos masyvios kontrastingos dėmės, bjaurojantys išvaizdą randai h) viso veido subjaurojimas: liko veido deformacija, nejprastos veidui spalvos masyvios kontrastingos dėmės, bjaurojantys išvaizdą randai Pastabos. 1. Vaikams iki 10 metų amžiaus už 8.1str. išvardintus sužalojimus mokama papildomai 1%. 2. Randai pagal 8.1 a) str. vertinami praėjus 1 mėnesiui nuo traumos datos. 3. Randai ir pigmentinės dėmės pagal 8.1 b), c), d), e) ir f ) str. vertinami praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams nuo traumos datos. 4. Randai ir pigmentinės dėmės pagal 8.1 g) ir h) str. vertinami praėjus ne mažiau kaip 6 mėnesiams nuo traumos datos. 5. Veido subjaurojimą, dėl kurio numatyta išmoka pagal 8.1 g) ir h) str. turi jvertinti draudikas. | 1 % 3 % 3 % 5 % 10 % 20 % 25 % 40 % |
8.2. | Galvos plaukuotosios dalies minkštųjų audinių pažeidimas, dėl kurio, pasibaigus gijimo procesui, susidarė: a) 5 cm arba ilgesnis linijinis randas b) 10 cm arba ilgesnis linijinis randas c) didesnis kaip 0,5% kūno paviršiaus ploto randas; dalinis skalpavimas d) skalpavimas Pastabos. 1. Vaikams iki 10 metų amžiaus už šiame str. išvardintus sužalojimus mokama papildomai 1%. 2. Randai pagal šj str. vertinami praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams nuo traumos datos. | 1 % 2 % 6 % 15 % |
8.3. | Liemens, galūnių minkštųjų audinių pažeidimas, dėl kurio, pasibaigus gijimo procesui, susidarė: a) nuo 2 cm2 iki 0,5 % kūno paviršiaus ploto randas arba nuo 0,5 iki 1 % kūno paviršiaus ploto pigmentinė dėmė b) nuo 0,5 iki 1 % kūno paviršiaus ploto randas arba nuo 1 iki 10 % kūno paviršiaus ploto pigmentinė dėmė c) didesni nei 1 % kūno paviršiaus ploto randai arba nuo 10 ir didesnė kūno paviršiaus ploto pigmentinė dėmė d) didesni nei 5 % kūno paviršiaus ploto randai e) didesni nei 10 % kūno paviršiaus ploto randai f ) didesni nei 15 % kūno paviršiaus ploto randai Pastabos. 1. Kūno paviršiaus ploto 1% yra lygus apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir II – V pirštų) plotui. Šis plotas apskaičiuojamas kvadratiniais centimetrais: plaštakos ilgj, matuojamą nuo riešo distalinės raukšlės iki III piršto galinio pirštakaulio viršūnės, dauginant iš plaštakos pločio, matuojamo II – V delnakaulio galvučių linijoje. 2. Randai pagal šj str. vertinami praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams nuo traumos datos. 3. Draudimo išmoka dėl randų, susidariusių po atvirų lūžių, operacijų ar amputacijų, nemokama. 4. Už nago netekimą mokama 1% draudimo sumos. | 1 % 3 % 5 % 10 % 20 % 30 % |
8.4. | Ausies kaušelio sužalojimas: a) pasibaigus gijimo laikotarpiui susidarė 1 cm arba ilgesnis linijinis, 1 cm2 arba didesnis randas b) iki trečdalio ausies kaušelio netekimas c) mažesnės nei pusė, bet didesnės nei trečdalis dalies netekimas d) didesnės nei pusė dalies ar viso ausies kaušelio netekimas | 1 % 3 % 7 % 12 % |
8.5. | Trauminis raumens, sausgyslės, raiščių vientisumo pažeidimas (išskyrus pėdos ir plaštakos sausgysles ir raiščius), dėl ko: a) imobilizuota jtvaru 3 savaičių laikotarpiui, o apdraustasis būna nedarbingas ilgiau nei 3 savaites b) atlikta rekonstrukcinė operacija | 3 % 5 % |
8.6. | Trauminis plaštakos raumens, sausgyslės, raiščio, nervo vientisumo pažeidimas, dėl ko: a) imobilizuota jtvaru 3 savaičių laikotarpiui, o apdraustasis būna nedarbingas ilgiau nei 3 savaites b) atlikta rekonstrukcinė operacija Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką dėl riešo kaulų operacijos pagal 2.28 str. arba dėl plaštakos kaulų operacijos pagal 2.31 str. draudimo išmoka pagal šj str. nemokama. 2. Įvykus pakartotiniam sąnario raiščių vientisumo pažeidimui (pagal 8.5 ir 8.6), antrą kartą išmoka nėra mokama. | 2 % 5 % |
8.7. | Trauminis pėdos raumens, sausgyslės, raiščio, nervo vientisumo pažeidimas, dėl kurio buvo operuota Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl čiurnos kaulų operacijos pagal 2.44 str. arba dėl pėdos kaulų operacijos pagal 2.47 str., draudimo išmoka pagal šj straipsnj nemokama. | 3 % |
8.8. | Achilo sausgyslės plyšimas, dėl kurio atlikta operacija Pastabos. 1. Jei operacija dėl traumos neatlikta, išmoka mokama pagal 8.5a) str. 2. Jei jvyksta pakartotinas achilo sausgyslės plyšimas, mokama ½ draudimo išmokos. | 8 % |
8.9. | Nudegiminė liga (nudegiminis šokas, ūminė nudegiminė toksemija, nudegiminė septikotoksemija), jei diagnozė pagrjsta stacionare | 15 % |
8.10. | Dėl draudžiamojo jvykio daryta autotransplantacija (odos, kaulo) | 5 % |
8.11. | Kelio sąnario menisko plyšimas arba jplyšimas, patvirtintas artroskopijos arba magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo metu Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., dėl operacijos papildomai nemokama. 2. Vienos traumos metu plyšus vieno kelio sąnario abiem meniskams draudimo išmoka mokama kaip dėl vieno menisko plyšimo. 3. Išmoka mokama, kai traumos tiksli data nurodoma gydymo jstaigos dokumentuose. 4. Išmoka nemokama, kai meniskas plyšo dėl kelio artrozės ar sąnario degeneracinių ligų. | 5 % |
9. Krūtinės ląstos organai
9.1. | Krūtinės ląstos organų sužalojimas, dėl kurio daryta: a) torakocentezė, drenavimas, perikardiocentezė, torakoskopija b) torakotomija Pastaba. Jei darytos kelios 9.1 a) str. išvardintos procedūros, tai draudimo išmoka mokama kaip už vieną procedūrą (pagal kurią mokamas didžiausias procentas nuo draudimo sumos). | 5 % 10 % |
Kvėpavimo organų sistema
9.2. | Plaučių sužalojimas, kontūzija, poodinė emfizema, hematoraksas (kraujo išlaja iš plaučio), pneumotoraksas (oras pleuros ertmėje), trauminė pneumonija (plaučių uždegimas), eksudacinis pleuritas (krūtinplėvės šlapiuojantis uždegimas), nepašalintas svetimkūnis krūtinės ertmėje: a) vienoje pusėje b) abiejose pusėse Pastabos. 1. Draudimo išmoka mokama, jeigu nurodyti padariniai yra dėl krūtinės ląstos ar jos organų tiesioginės traumos. Jei šių padarinių (ligų), priežastis kita (pvz., dėl persišaldymo, dėl organų operacijų, nesusijusių su krūtinės ląstos traumomis, ar dėl atsiradusių komplikacijų), draudimo išmoka nemokama. 2. Draudimo išmoka mokama tik vieną kartą, neatsižvelgiant j draudžiamojo jvykio padarinių skaičių. 3. Kai ūminę pneumoniją sukelia atsitiktinis ūminis apsinuodijimas kvėpavimo takus dirginančiomis cheminėmis medžiagomis, pneumotoksiniais nuodais, tai draudimo išmoka mokama. | 5 % 10 % |
9.3. | Organų sužalojimas, dėl kurio daryta tracheostomija | 10 % |
9.4. | Plaučio sužalojimas, dėl kurio pašalinta: a) 1 – 2 plaučio segmentai b) plaučio skiltis arba dalis (iki pusės) plaučio c) daugiau nei pusė plaučio arba visas plautis Pastaba. Mokant draudimo išmoką dėl plaučio sužalojimo pagal šj str., draudimo išmoka dėl procedūrų numatytų 9.1 str. nemokama. | 20 % 30 % 40 % |
9.5. | Kvėpavimo sistemos organų sužalojimas, dėl kurio, ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos, yra išlikę padariniai: a) žymus balso užkimimas b) visiškas balso netekimas c) funkcionuojanti (nuolatinė) tracheostoma d) II laipsnio plaučių funkcijos nepakankamumas e) III laipsnio plaučių funkcijos nepakankamumas Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką dėl plaučių funkcijos nepakankamumo pagal 9.5d) str., išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl procedūrų, numatytų 9.1 str. ar dėl plaučio sužalojimo pagal 9.4 str. 2. Draudimo išmoka pagal 9.5d) ir e) str. priklauso nuo dusulio, plaučių funkcinių testų ir kraujo rodiklių (gyvybinės plaučių talpos, kraujo jsisotinimo deguonimi ir anglies dvideginiu – PaO2, PaCO2, kraujo Ph). 3. Mokant draudimo išmoką dėl funkcionuojančios tracheostomos pagal 9.5c) str., išskaičiuojama išmoka mokėta pagal 9.3 str. | 15 % 45 % 40 % 40 % 60 % |
Širdies ir kraujagyslių sistema
9.6. | Stambiųjų kraujagyslių vientisumo pažeidimas, dėl kurio daryta rekonstrukcinė operacija: a) dilbio, riešo, blauzdos, čiurnos srityje b) žasto, alkūnės, šlaunies, kelio srityje c) kaklo, krūtinės, pilvo ertmės ar retroperitoninio tarpo Pastaba. Jei vienoje galūnėje ar srityje sužalota keletas kraujagyslių, jų sužalojimas vertinamas kaip vienos kraujagyslės sužalojimas. | 5 % 10 % 15 % |
9.7. | Širdies ir jos dangalų sužalojimai | 10 % |
9.8. | Širdies, jos dangalų ar kraujagyslių sužalojimas, dėl kurio išliko širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) II laipsnio III funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas b) III laipsnio IV funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl procedūrų numatytų 9.1 str. ir dėl širdies ir kraujagyslių sužalojimo pagal 9.7 str. 2. Draudimo išmoka pagal šj str. priklauso nuo funkcinių testų ir rodiklių, pagrindžiančių kraujotakos nepakankamumo laipsnj. | 40 % 60 % |
10. Pilvo ertmės organai
10.1. | Pilvo srities trauma, dėl kurios atlikta operacija: a) laparocentezė (pilvo ertmės pradūrimas) b) laparoskopija (pilvo ertmės apžiūra endoskopu) c) laparotomija (atverta pilvo ertmė) d) relaparotomija (pakartotinė laparotomija) Pastaba. Jei darytos kelios 10.1 str. išvardintos procedūros, tai draudimo išmoka mokama kaip už vieną procedūrą (pagal kurią mokamas didžiausias procentas nuo draudimo sumos). Pagal 10.1 d) punktą išmoka mokama tik vieną kartą nepriklausomai nuo relaparatomijų skaičiaus. | 1 % 5 % 10 % 10 % |
Virškinimo sistemos organai
10.2. | Žandikaulio sužalojimas, dėl kurio netekta: a) žandikaulio dalies, ir todėl sutrikęs kramtymas b) viso žandikaulio Pastaba. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., išskaičiuojamos išmokos mokėtos dėl žandikaulio lūžio pagal 2.6 str. ir dantų netekimo pagal 10.4 str. (kaulo lūžio vietoje) | 30 % 60 % |
10.3. | Liežuvio sužalojimas, dėl kurio: a) liko randas (vertinamas ne anksčiau kaip praėjus vienam mėnesiui po traumos) b) netekta liežuvio iki distalinio trečdalio, bet ne mažesnės, kaip ¼ liežuvio dalies c) netekta liežuvio viduriniojo trečdalio srityje d) netekta liežuvio proksimalinio trečdalio (šaknies) srityje arba viso liežuvio | 3 % 15 % 40 % 70 % |
10.4. | Trauminis danties vainiko arba viso danties netekimas: a) 1 danties b) 2 – 3 dantų c) 4 – 5 dantų d) 6 – 9 dantų e) 10 ir daugiau dantų Pastabos. 1. Jei netekta dalies danties vainiko, bet nemažiau nei ¼, mokama pusė šiame str. numatytos išmokos. 2. Dėl trauminio pieninių dantų netekimo draudimo išmoka mokama vaikams iki 5 metų amžiaus. 3. Dėl traumos lūžus ar pažeidus dantų protezus, draudimo išmoka nemokama. 4. Jei dantys pažeisti parodontozės mokama ½ išmokos. | 3 % 5 % 10 % 15 % 20 % |
10.5. | Stemplės sužalojimas, sukėlęs stemplės susiaurėjimą, dėl kurio praėjus 9 mėnesiams nuo draudžiamojo jvykio datos liko: a) apsunkintas kieto maisto rijimas b) apsunkintas skysto ir/ar tiršto maisto rijimas c) stemplės nepraeinamumas, dėl kurio visam laikui suformuota gastrostoma (skrandžio atvėrimas j išorę per pilvo sieną) | 5 % 30 % 80 % |
10.6. | Trauminis virškinimo sistemos organų sužalojimas, dėl kurio: a) pašalinta tulžies pūslė arba atlikta kraštinė kepenų rezekcija, pašalinta dalis žarnyno b) pašalintas kepenų segmentas arba didesnė dalis, arba pašalinta blužnis c) pašalinta dalis skrandžio arba dvylikapirštė žarna arba pašalinta dalis kasos arba sužaloti ekstrahepatiniai tulžies latakai d) yra du iš c) punkte paminėtų padarinių e) yra trys iš c) punkte paminėtų padarinių f ) kasos sužalojimas, dėl kurio išsivystė trauminis nekrotinis pankreatitas, dėl kurio buvo pakartotinai operuota arba pašalinta kasa g) pašalintas visas skrandis | 5 % 15% 20 % 25 % 30 % 40 % 50 % |
10.7. | Priekinės pilvo sienos, diafragmos sužalojimo vietoje arba pooperacinio rando ( jei buvo operuojama dėl draudžiamojo jvykio) vietoje susidariusi ne mažesnė nei 5 cm skersmens išvarža: a) jei dėl išvaržos nebuvo operuojama b) jei dėl išvaržos buvo atlikta operacija Pastaba. Dėl fizinės jtampos (tame tarpe svorių kėlimo) atsiradusios pilvo sienos išvaržos draudimo išmoka nemokama. | 5 % 10 % |
10.8. | Virškinimo sistemos organų (išskyrus stemplę) sužalojimo padariniai, išlikę ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos: a) virškinimo sistemos organų (išskyrus stemplę) susiaurėjimas dėl randų b) sąaugiminė liga, dėl kurios operuota c) vidinės arba išorinės fistulės d) stoma (žarnos spindžio atvėrimas j išorę) e) išmatų nelaikymas Pastaba. Išmoka pagal šj str. mokama papildomai prie išmokų, mokėtų dėl procedūrų pagal 10.1 str., arba dėl virškinimo organų sužalojimo pagal 10.6 str. | 10 % 15 % 20 % 30 % 50 % |
10.9. | Kasos sužalojimas, dėl kurio ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos liko: a) pankreatogeninis malabsorbcijos sindromas b) išsivystęs nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas | 5 % 30 % |
10.10. | Kepenų sužalojimas, dėl kurio liko II – III laipsnio kepenų funkcijos nepakankamumas ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos ( jei yra padidėję kraujo ir šlapimo fermentai ir pigmentai: bilirubinas, urobilinas, GGT, GPT, GOT, LDH ir kt.) Pastaba. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl kepenų sužalojimo pagal 10.6 b) str. | 60 % |
Šlapimo išskyrimo ir lytinė sistema
10.11. | Inksto trauminis sužalojimas, dėl kurio: a) susiūtas inkstas b) pašalinta dalis inksto c) pašalintas visas inkstas Pastaba. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., pagal 10.1 str. nemokama, išskyrus išmoką dėl relaparotomijos. | 10 % 20 % 40 % |
10.12. | Šlapimtakio vientisumo pažeidimas | 5 % |
10.13. | Inksto trauminis ar toksinis pakenkimas, dėl kurio daryta hemodializė | 10 % |
10.14. | Šlapimo sistemos organų sužalojimas, dėl kurio ilgiau nei 9 mėnesius nuo draudžiamojo jvykio datos liko: a) šlapimtakio, šlaplės nepraeinamumas, funkcionuojanti epicistostoma, šlapimo išskyrimo arba lytinių organų fistulės b) II laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais c) III laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais, sistemingai atliekamos hemodializės arba atlikta inksto transplantacija Pastabos. 1. Mokant draudimo išmoką pagal 10.14a) str. išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl procedūrų, numatytų 10.1 str., išskyrus išmoką dėl relaparotomijos. 2. Mokant draudimo išmoką pagal 10.14b), c) str. išskaičiuojama išmoka, mokėta dėl procedūrų, numatytų 10.1 str. ar dėl inksto ar šlapimtakio sužalojimo pagal 10.11 ir 10.12 str., išskyrus išmoką dėl relaparotomijos. | 20 % 30 % 80 % |
10.15. | Lytinės sistemos organų trauminis sužalojimas, dėl kurio moterims: a) pašalinta viena kiaušidė ir/ar vienas kiaušintakis b) pašalintos abi kiaušidės (arba vienintelė funkcionuojanti) arba pašalinti abu kiaušintakiai ir/ar gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra iki 40 metų amžiaus c) pašalinti abu kiaušintakiai ir/ar gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra 40 - 49 metų amžiaus d) pašalinti abu kiaušintakiai ir/ar gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra 50 metų amžiaus ar vyresnė Pastaba. Mokant draudimo išmoką pagal šj str., išmoka dėl procedūrų, numatytų 10.1 str. nemokama, išskyrus išmoką numatytą dėl relaparotomijos. | 15 % 50 % 20 % 15 % |
10.16. | Lytinės sistemos organų trauminis sužalojimas, dėl kurio vyrams: a) pašalinta viena sėklidė b) pašalinta dalis (nemažiau ketvirtadalio) vyro varpos c) pašalintos abi sėklidės ir/ar visa vyro varpa | 15 % 30 % 50 % |
11. Kiti draudžiamųjų jvykių padariniai
11.1. | Draudžiamieji jvykiai, dėl kurių apdraustasis buvo stacionare gydytas ne trumpiau nei 3 dienas, kai draudimo išmoka nemokama pagal kitus šios lentelės straipsnius: a) 3 – 4 dienas b) 5 – 14 dienų c) 15 – 21 dienas d) 22 dienas ir daugiau Pastabos. 1. Jei pagal šj str. buvo išmokėta draudimo išmoka, o vėliau nustatyta, kad pagal kitą (kitus) straipsnius turi būti išmokėta didesnė draudimo išmoka, tai ją mokant išskaičiuojama išmoka, mokėta pagal šj str. 2. Draudimo išmoka dėl infekcinių susirgimų, kurių natūralus perdavimo būdas yra jvairių gyvūnų jkandimai/ jgėlimai (pvz.: erkinio encefalito, Laimo ligos, stabligės, pasiutligės ir kt.), botulizmo, o taip pat jvairios kilmės pūlinių, tromboflebitų, venų išsiplėtimų nemokama. | 2% 5 % 8 % 10 % |
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGA NR. 253: MIRTIS
DĖL NELAIMINGO ATSITIKIMO
Draudžiamieji jvykiai
253.1. Draudžiamasis jvykis yra nelaimingas atsitikimas, jvykęs apdraustajam, galiojant draudimo apsaugai, jei dėl kūno sužalojimų, patirtų to jvykio metu, per 180 dienų apdraustasis miršta.
Nelaimingu atsitikimu laikomas staigus, netikėtas jvykis, kurio laiką ir vietą galima nustatyti, ir kurio metu prieš apdraustojo valią apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga (taip pat cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitas fizinis poveikis) pakenkia apdraustojo sveikatai. Nelaimingais atsitikimais taip pat laikomi prieš apdraustojo valią jvykstantys atsitiktiniai ūmūs vidutinio ar sunkaus laipsnio apdraustojo apsinuodijimai maistu, vaistais, cheminėmis medžiagomis, dujomis, garais,
nuodingaisiais augalais ar grybais. Infekcinė liga nėra laikoma nelaimingu atsitikimu.
253.2. Jei teismas apdraustąjj paskelbia mirusiu, tai laikoma draudžiamuoju jvykiu, jeigu teismo sprendime nurodyta, kad apdraustasis dingo be žinios esant aplinkybėms, kurios grėsė mirtimi ir davė pagrindą spėti jj žuvus dėl draudžiamojo jvykio, ir jeigu apdraustojo dingimo bei spėjamo žuvimo diena yra draudimo apsaugos galiojimo laikotarpyje. Jei teismas pripažjsta apdraustąjj nežinia kur esančiu, tai nelaikoma draudžiamuoju jvykiu.
253.3. Įvykis laikomas draudžiamuoju, jei jis yra patvirtintas oficialiais dokumentais ir tinkamais jrodymais.
Nedraudžiamieji jvykiai
253.4. Nedraudžiamuoju jvykiu laikomas nelaimingas atsitikimas arba apdraustojo sveikatos sutrikimas, susijęs su:
253.4.1. apdraustojo tyčiniu susižalojimu, apsinuodijimu ar bandymu nusižudyti;
253.4.2. apdraustojo svaiginimusi alkoholiu, toksinėmis, narkotinėmis,
psichotropinėmis ar kitomis centrinę nervų sistemą veikiančiomis medžiagomis arba vaistų vartojimu be atitinkamo gydytojo paskyrimo;
253.4.3. tyčine apdraustojo veika, užtraukiančia apdraustajam administracinę ar baudžiamąją atsakomybę;
253.4.4. xxxx, karo veiksmais ar nepaprastosios padėties jvedimu, radioaktyvaus spinduliavimo poveikiu;
253.4.5. apdraustojo dalyvavimu muštynėse ir/ar jų inicijavimu (išskyrus atvejus, kai neperžengiama būtinosios ginties riba arba fizinės jėgos panaudojimas yra tiesiogiai susijęs su tarnybinių pareigų vykdymu);
253.4.6. operacija, gydymu ar kitomis medicininėmis procedūromis, išskyrus atvejus, kai tos procedūros buvo atliekamos gydant draudžiamojo jvykio metu atsiradusius sveikatos sutrikimus.
Draudimo išmoka dėl draudžiamojo jvykio
253.5. Atsitikus draudžiamajam jvykiui, išmokama draudimo sutartyje nurodyta draudimo suma mirties dėl nelaimingo atsitikimo atvejui.
Išmoka nedraudžiamojo jvykio atveju
253.6. Nedraudžiamojo jvykio arba jvykio, atsitikusio, kai draudimo apsauga buvo sustabdyta, atvejais draudikas jokių išmokų nemoka.
Pranešimo apie draudžiamąjj jvykj terminai
253.7. Apie atsitikusj draudžiamąjj jvykj reikia raštu pranešti draudikui nedelsiant ir būtinai ne vėliau kaip per vieną mėnesj po apdraustojo mirties arba per vieną mėnesj po teismo sprendimo paskelbti apdraustąjj mirusiu jsigaliojimo.
Dokumentai, pateikiami kreipiantis dėl draudimo išmokos
253.8. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo, būtina pateikti šiuos dokumentus:
253.8.1. asmens, pretenduojančio j draudimo išmoką, tapatybę patvirtinantj dokumentą;
253.8.2. dokumentą, patvirtinantj naudos gavėjo paskyrimą, jei jis atskirai parašytas;
253.8.3. prašymą, kuriame nurodomi draudžiamojo jvykio data, vieta, priežastys ir aplinkybės, taip pat išmokos gavėjo sąskaita banke, j kurią pageidaujama gauti išmoką;
253.8.4. detalias pažymas iš sveikatos priežiūros jstaigos (-ų), kuriose nurodytos apdraustojo mirties priežastys;
253.8.5. apdraustojo medicininj mirties liudijimą arba valstybinio civilinių aktų registro išduotą mirties jrašą liudijantj išrašą. Tuo atveju, jeigu draudikas
turi tiesioginę internetinę prieigą prie valstybės jgaliotos institucijos tvarkomų civilinės būklės aktų jrašų, draudikas gali nereikalauti pateikti mirties liudijimą ar išrašą;
253.8.6. paveldėjimo teisės liudijimą, jei j draudimo išmoką pretenduoja teisėti jpėdiniai;
253.8.7. nelaimingo atsitikimo darbe aktą, jei toks aktas buvo surašytas;
253.8.8. jvykio aktą, surašytą policijoje, jei toks aktas buvo surašytas, tardymo išvadą, teismo sprendimą, jei dėl nelaimingo atsitikimo buvo keliama baudžiamoji byla, arba jei nelaimingas atsitikimas susijęs su jvykiu, dėl kurio buvo keliama byla;
253.9. Draudikui atskirai pareikalavus, draudikui turi būti pateiktas draudimo liudijimas (nuorašas) ir draudiko nustatytais dokumentais jforminti draudimo sutarties sąlygų pakeitimai ir papildymai.
253.10. Draudikas savo nuožiūra gali pareikalauti kitų, šių draudimo taisyklių 253.8 punkte neišvardintų dokumentų, reikalingų draudimo išmokos pagrjstumui ar teisei j išmoką nustatyti.
253.11. Jei kuris nors dokumentas yra išduotas
užsienio valstybės institucijų, draudikas gali pareikalauti, kad kartu būtų pateiktas tinkamai patvirtintas dokumento vertimas j lietuvių kalbą. Draudikas vertimo išlaidų neatlygina.
Draudimo išmokos gavėjas
253.12. Draudimo išmoka yra mokama pagal paskutinj draudikui žinomą naudos gavėjo paskyrimą. Tais atvejais, kai naudos gavėjas nepaskirtas, juo tampa apdraustojo teisėti jpėdiniai.
253.13. Jei informacija apie naudos gavėjo skyrimą/keitimą/atšaukimą pateikiama po draudimo išmokos išmokėjimo, tai pateikusių asmenų pretenzijų draudikas netenkina ir jokių papildomų išmokų nemoka.
253.14. Jei vienintelis paskirtas naudos gavėjas mirė tuo pačiu metu, kai jvyko draudžiamasis jvykis, arba mirė iki draudžiamojo jvykio ir nebuvo paskirtas kitas naudos gavėjas, draudimo išmoka apdraustojo mirties atveju mokama apdraustojo teisėtiems jpėdiniams, o pasibaigus draudimo laikotarpiui – apdraustajam. Jeigu vienas iš paskirtų naudos gavėjų mirė tuo pačiu metu, kai jvyko draudžiamasis jvykis, arba
mirė iki draudžiamojo jvykio ir vietoj jo nebuvo paskirtas kitas naudos gavėjas, draudimo išmoka proporcingai sumokama kitiems paskirtiems naudos gavėjams, proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis.
253.15. Draudimo išmoka negali būti mokama asmeniui, dėl kurio tyčinės veikos (nustatytos teismo) apdraustasis mirė. Tokiu atveju kaltam asmeniui priklausanti mokėtinos draudimo išmokos dalis mokama:
253.15.1. kitiems paskirtiems naudos gavėjams proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis;
253.15.2. apdraustojo teisėtiems jpėdiniams, jeigu kitų naudos gavėjų nebuvo paskirta.
253.16. Jei po draudžiamojo jvykio nespėjęs gauti jam mokėtinos draudimo išmokos mirė išmokos gavėjas, draudimo išmoka mokama mirusio gavėjo teisėtiems jpėdiniams.
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGA NR. 261: KRITINĖS LIGOS
Draudžiamieji jvykiai
261.1. Draudžiamasis jvykis yra Išplėstiniame kritinių ligų sąraše nurodyta kritinė liga, diagnozuota apdraustajam draudimo apsaugos galiojimo metu, arba sąraše nurodytas gydymas ar chirurginė operacija, apdraustajam atlikta draudimo apsaugos galiojimo metu.
Išplėstinis kritinių ligų sąrašas ir diagnozavimo kriterijai pateikiami šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1. Kritinės ligos diagnozė turi visiškai atitikti Priede Nr. 1 nurodytus reikalavimus.
261.2. Įvykis laikomas draudžiamuoju, jei jis yra patvirtintas oficialiais dokumentais ir tinkamais jrodymais.
261.3. Atsitikus draudžiamajam jvykiui, draudimo sąlygos galiojimas pasibaigia.
Nedraudžiamieji jvykiai
261.4. Nedraudžiamuoju jvykiu laikoma kritinė liga:
261.4.1. diagnozuota per pirmuosius 6 šios Papildomo draudimo sąlygos galiojimo mėnesius, arba, jei draudimo apsauga buvo sustabdyta ir atnaujinta, – per pirmuosius 6 mėnesius po draudimo apsaugos atnaujinimo;
261.4.2. atsiradusi tuo metu, kai apdraustasis yra infekuotas ŽIV;
261.4.3. susijusi su apdraustojo tyčiniu susižalojimu, apsinuodijimu ar bandymu nusižudyti;
261.4.4. dėl kurios apdraustasis mirė nepraėjus 30 dienų nuo kritinės ligos diagnozavimo;
261.4.5. susijusi su karu, karo veiksmais ar nepaprastosios padėties jvedimu, radioaktyvaus spinduliavimo poveikiu.
Draudimo išmoka dėl draudžiamojo jvykio
261.5. Draudžiamojo jvykio atveju išmokama vienkartinė draudimo išmoka, lygi draudimo sumai kritinės ligos atvejui.
261.6. Jeigu draudimo suma kritinės ligos atvejui buvo padidinta, tai draudžiamojo jvykio per pirmuosius 6 mėnesius po draudimo sumos padidinimo atveju mokama draudimo suma yra lygi mažiausiai iš draudimo sumų kritinės ligos atvejui, galiojusių per paskutinius 6 mėnesius.
261.7. Draudimo išmoka dėl kritinės ligos mokama tik vieną kartą, nepaisant, kiek ir kokių kritinių ligų apdraustajam diagnozuojama.
261.8. Draudimo sutarties galiojimo metu draudikas turi teisę ne dažniau kaip vieną kartą per kalendorinius metus keisti šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1 pateiktą Išplėstinj kritinių ligų sąrašą, jtraukdamas naujas ligas ar išbraukdamas esamas, taip pat keisti kritinių ligų diagnozavimo kriterijus, raštu jspėjęs draudėją ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomo keitimo. Jei draudėjas
nesutinka su keitimu, apie tai jis privalo raštu informuoti draudiką. Draudėjas tokiu atveju turi teisę nemokamai keisti draudimo sutarties sąlygas, susijusias su šia Papildomo draudimo sąlyga, arba nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių Bendrosios dalies 31 punkte nustatyta tvarka. Jei iki pranešime nurodytos pakeitimo jsigaliojimo datos draudėjas raštu nesikreipia
j draudiką dėl draudimo sutarties nutraukimo arba sąlygų keitimo, tai laikoma, kad jis su pakeitimu sutiko.
Išmoka nedraudžiamojo jvykio atveju
261.9. Nedraudžiamojo jvykio arba jvykio, atsitikusio, kai draudimo apsauga buvo sustabdyta, atvejais draudikas jokių išmokų nemoka.
Pranešimo apie draudžiamąjj jvykj terminai
261.10. Apie atsitikusj draudžiamąjj jvykj reikia raštu pranešti draudikui nedelsiant ir būtinai ne vėliau kaip per vieną mėnesj nuo diagnozės nustatymo dienos arba stacionarinio gydymo, kurio metu diagnozuojama liga, paskutinės dienos.
Dokumentai, pateikiami kreipiantis dėl draudimo išmokos
261.11. Kreipiantis j draudiką dėl draudimo išmokos mokėjimo, būtina pateikti šiuos dokumentus:
261.11.1. asmens, pretenduojančio j draudimo išmoką, tapatybę patvirtinantj dokumentą;
261.11.2. dokumentą, patvirtinantj naudos gavėjo paskyrimą, jei jis atskirai parašytas;
261.11.3. prašymą, kuriame nurodomi draudžiamojo jvykio data, vieta, stacionarinio ar ambulatorinio gydymo pobūdis ir trukmė, taip pat išmokos gavėjo sąskaita banke, j kurią pageidaujama gauti išmoką;
261.11.4. detalias pažymas iš sveikatos priežiūros jstaigos (-ų) su patvirtinta diagnoze, anamnezės, tyrimų ir skirto gydymo aprašymu, pagal kurias būtų galima nustatyti, ar diagnozė tiksliai atitinka šios Papildomo draudimo sąlygos Priede Nr. 1 nurodytus kriterijus;
261.11.5. nejgalumą ar darbingumo praradimą patvirtinantj dokumentą, jei toks dokumentas apdraustajam yra išduotas;
261.12. Draudikui atskirai pareikalavus, draudikui turi būti pateiktas draudimo liudijimas (nuorašas) ir draudiko nustatytais dokumentais jforminti draudimo sutarties sąlygų pakeitimai ir papildymai.
261.13. Draudikas savo nuožiūra gali pareikalauti kitų, šių draudimo taisyklių 261.11 punkte neišvardintų dokumentų, reikalingų draudimo išmokos pagrjstumui ar teisei j išmoką nustatyti.
261.14. Draudikas gali pareikalauti, kad draudiko sąskaita diagnozė būtų patvirtinta draudiko nurodytoje sveikatos priežiūros jstaigoje.
261.15. Jei kuris nors dokumentas yra išduotas užsienio valstybės institucijų, draudikas gali pareikalauti, kad kartu būtų pateiktas tinkamai patvirtintas dokumento vertimas j lietuvių kalbą. Draudikas vertimo išlaidų neatlygina.
Draudimo išmokos gavėjas
261.16. Draudimo išmoka mokama apdraustajam, jei draudimo liudijime ar draudiko nustatytais būdais jformintuose draudimo sutarties sąlygų pakeitimuose ir papildymuose nenustatyta kitaip.
261.17. Draudimo išmoka negali būti mokama asmeniui, dėl kurio tyčinės veikos (nustatytos teismo) jvyko draudžiamasis jvykis. Tokiu atveju kaltam asmeniui priklausanti mokėtinos draudimo išmokos dalis mokama:
261.17.1. kitiems paskirtiems naudos gavėjams proporcingai padidinus jiems tenkančias išmokos dalis;
261.17.2. apdraustajam, jeigu kitų naudos gavėjų nebuvo paskirta.
261.18. Jei po draudžiamojo jvykio nespėjęs gauti jam mokėtinos draudimo išmokos mirė išmokos gavėjas, draudimo išmoka mokama mirusio gavėjo teisėtiems jpėdiniams.
PAPILDOMO DRAUDIMO SĄLYGOS NR. 261
PRIEDAS NR. 1: IŠPLĖSTINIS KRITINIŲ LIGŲ SĄRAŠAS
IŠPLĖSTINIS SĄRAŠAS:
1. Miokardo infarktas
2. Vainikinių širdies kraujagyslių šuntavimo operacija
3. Insultas (smegenų infarktas)
4. Vėžys
5. Inkstų funkcijos nepakankamumas
6. Vidaus organų transplantacija
7. Galūnių netekimas / galūnių funkcijų netekimas
8. Aklumas
9. Trečiojo laipsnio nudegimai
10. Aortos operacijos
11. Širdies vožtuvo pakeitimas ar funkcijos atstatymas
12. Kurtumas
13. Kalbos praradimas
14. Išsėtinė sklerozė
15. Parkinsono liga iki 60 metų
16. Gėrybinis galvos smegenų auglys
17. Alzheimerio liga iki 60 metų amžiaus
18. Nejgalumas, visiškas ir nuolatinis darbingumo praradimas
1. MIOKARDO INFARKTAS
Miokardo infarktu vadinamas ūmus nepraeinamas širdies raumens pakenkimas (nekrozė), kuris išsivysto nutrūkus būtinai kraujotakai atitinkamoje širdies raumens srityje. Diagnozė turi būti pagrjsta visais trimis žemiau paminėtais kriterijais:
1. būdingas užsitęsęs krūtinės skausmas;
2. nauji elektrokardiografiniai pakitimai, būdingi miokardo infarktui;
3. miokardo infarktui specifinių fermentų koncentracijos kraujo serume padidėjimas.
2. VAINIKINIŲ ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ ŠUNTAVIMO OPERACIJA
Atvira vainikinių širdies kraujagyslių operacija, atliekama dviejų ar daugiau vainikinių širdies kraujagyslių susiaurėjimo ar užakimo korekcijai, kaip transplantantą naudojant kojos paviršinę veną, vidinę krūtinės ar kitą tinkamą arteriją.
Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai operacijos būtinumas pagrjstas angiografija. Dėl balioninės angioplastikos draudimo išmoka nemokama.
3. INSULTAS (SMEGENŲ INFARKTAS)
Ūmus smegenų kraujotakos sutrikimas (dėl smegenų audinio infarkto, netrauminės kilmės kraujosrūvos iš smegenų kraujagyslių ar embolizacijos iš ekstrakranijinių (už kaukolės ribų esančių) šaltinių), sukeliantis neurologines pasekmes, trunkančias ilgiau nei 24 valandas. Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju,
kai lieka nuolatinės neurologinės pasekmės. Nuolatinės neurologinės pasekmės turi būti patvirtintos gydytojo neurologo, praėjus ne mažiau kaip 6 savaitėms nuo insulto.
4. VĖŽYS
Nekontroliuojamas piktybinių ląstelių augimas ir plitimas (jsiskverbimas) j audinius. Draudimo išmoka mokama tik esant nenuginčijamiems invazijos j audinius jrodymams ir kai ląstelių piktybiškumas patvirtintas histologiškai.
Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo, turinčio teisę diagnozuoti ir gydyti piktybinius susirgimus.
Vėžio sąvoka taip pat apima leukozes ir limfomas. Šiais atvejais diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo onkologo arba hematologo bei atitinkamu kraujo tyrimu.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvų supiktybėjimo pokyčių (carcinoma in situ), ikivėžiniai susirgimai;
• odos vėžių (išskyrus piktybinę melanomą);
• pirmos stadijos limfogranulomatozės;
• lėtinės limfoleukozės;
• bet kokių auglių, kai apdraustasis yra infekuotas ŽIV (žmogaus imunodeficito virusu).
5. INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMAS
Visiškas inkstų funkcijos nepakankamumas dėl lėtinio ir nepraeinamo abiejų inkstų funkcijos pakenkimo. Draudimo išmoka mokama, jeigu apdraustajam atlikta inkstų transplantacijos operacija arba atliekamos reguliarios dializės. Draudimo išmoka nemokama dėl vienpusės nefrektomijos ir ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo (kai būna reikalingos laikinos dializės).
6. VIDAUS ORGANŲ TRANSPLANTACIJA
Širdies, plaučių, kepenų, kaulų čiulpų persodinimo operacija, kai apdraustasis yra recipientas, arba kai apdraustasis yra jtrauktas j oficialų sąrašą laukiančiųjų vienos iš aukščiau minėtų operacijų (operacijai yra gyvybinės
indikacijos ir nėra kontraindikacijų). Draudimo išmoka donorams nemokama.
7. GALŪNIŲ NETEKIMAS / GALŪNIŲ FUNKCIJOS NETEKIMAS
Visiškas ir nepraeinamas dviejų ar daugiau galūnių arba jų funkcijos netekimas dėl traumos ar ligos. Galūnės netekimu laikomas galūnės
ar jos funkcijos netekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario. Kai kuriais atvejais galūnės funkcijos netekimas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jeigu galūnės funkcijos netekimas išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
8. AKLUMAS
Visiškas, pastovus, negrjžtamas ir nekoreguojamas medicininėmis priemonėmis ir procedūromis regėjimo netekimas abiem akimis
dėl traumos ar ligos. Diagnozė turi būti kliniškai pagrjsta gydytojo oftalmologo. Kai kuriais atvejais aklumas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas aklumas abiem akimis išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
9. TREČIOJO LAIPSNIO NUDEGIMAI
Nudegimai, kurie apima mažiausiai 20% kūno paviršiaus ploto ir suardo visus odos sluoksnius.
10. AORTOS OPERACIJOS
Atvira operacija, kurios metu ligos pažeista aortos dalis yra pašalinama ir pakeičiama protezu. Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, jeigu atliekama krūtininės arba pilvinės aortos dalies operacija. Draudimo išmoka nemokama atliekant aortos šakų operacijas arba jei operacija atliekama dėl trauminio aortos pažeidimo.
11. ŠIRDIES VOŽTUVO PAKEITIMAS AR FUNKCIJOS ATSTATYMAS
Vieno ar daugiau širdies vožtuvų (aortos, dviburio (mitralinio), pulmoninio (plaučių kamieno), triburio) pakeitimas protezu ar funkcijos atstatymas atviros širdies operacijos metu dėl stenozės, nepakankamumo ar šių faktorių kombinacijos. Išmoka nemokama,
jei širdies vožtuvo funkcija atstatyta uždaros chirurginės intervencijos metu.
12. KURTUMAS
Visiškas, pastovus, negrjžtamas ir nekoreguojamas medicininėmis priemonėmis ir procedūromis abiejų ausų klausos netekimas. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo otorinolaringologo. Kai kuriais atvejais klausos praradimas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas klausos praradimas abiem ausimis išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
13. KALBOS PRARADIMAS
Visiškas, pastovus, negrjžtamas ir nekoreguojamas medicininėmis priemonėmis ir procedūromis gebėjimo kalbėti praradimas dėl trauminio pažeidimo ar ligos. Išmoka mokama ir tais atvejais, kai kalba prarandama dėl chirurginio ir medikamentinio ligos gydymo. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo otorinolaringologo. Kai kuriais atvejais kalbos praradimas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas kalbos praradimas išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
14. IŠSĖTINĖ SKLEROZĖ
Neabejotina išsėtinės sklerozės diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo pagal diagnozės nustatymo dienai galiojančius išsėtinės sklerozės diagnostikos kriterijus. Be to, turi būti akivaizdus motorinių arba sensorinių funkcijų sutrikimas, trunkantis ne mažiau kaip 6 mėnesius.
15. PARKINSONO LIGA IKI 60 METŲ AMŽIAUS
Neabejotina idiopatinės (pirminės) Parkinsono ligos diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo pagal diagnozės nustatymo dienai galiojančius Parkinsono ligos diagnostikos kriterijus apdraustajam iki 60 metų amžiaus. Turi būti akivaizdūs nevalingo rankų tremoro, raumenų rigidiškumo ir sulėtėjusių kūno judesių simptomai. Išmoka nemokama, jei Parkinsono ligos priežastis yra piktnaudžiavimas alkoholiu, medikamentų perdozavimas ar riboto prieinamumo vaistų vartojimas, išskyrus teisės aktuose numatytus atvejus. Ši būklė turi būti patvirtinta medicininiais dokumentais ir tęstis ne trumpiau 3 mėnesių.
16. GĖRYBINIS GALVOS SMEGENŲ AUGLYS
Draudžiamuoju jvykiu laikomas nepiktybinio galvos smegenų naviko pašalinimas naudojant bendrąją narkozę, kai lieka pastovios neurologinės pasekmės, arba neoperabili būklė, kai nepiktybinis galvos smegenų navikas sukelia pastovius neurologinius simptomus. Išmoka nemokama galvos smegenų cistų, granuliomų, galvos smegenų arterijų ir venų darinių, hematomos, konkorėžinės liaukos ir nugaros smegenų gėrybinių auglių atvejais. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo ar neurochirurgo ir kompiuterinės tomografijos ar magnetinio branduolinio rezonanso tyrimais.
17. ALZHEIMERIO LIGA IKI 60 METŲ AMŽIAUS
Neabejotina Alzheimerio ligos diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo pagal diagnozės nustatymo dienai galiojančius Alzheimerio
ligos diagnostikos kriterijus apdraustajam iki 60 metų amžiaus. Ši būklė turi būti patvirtinta
medicininiais dokumentais ir tęstis ne trumpiau 3 mėnesių.
18. NEĮGALUMAS, VISIŠKAS IR NUOLATINIS DARBINGUMO PRARADIMAS
Tai yra sveikatos būklė, kai apdraustasis visiškai ir negrjžtamai suluošinamas iki 60 metų amžiaus dėl negrjžtamų sveikatos sutrikimų ar kūno sužalojimų, kurie lemia, jog apdraustasis yra visiškai nejgalus ir/ar visiškai praradęs darbingumą, t.y. negali atlikti jokio darbo pagal darbo sutartj arba civilinės teisės sutartj, būti laisvai samdomu darbuotoju arba atlikti bet kokj mokamą darbą.
Teisė gauti draudimo išmoką atsiranda, kai draudikas gauna jrodymą, jog apdraustasis yra visiškai nedarbingas 6 mėnesius iš eilės ir bus visiškai ir nuolat nedarbingas po šio laikotarpio.
MANDATUM LIFE INSURANCE COMPANY LIMITED LIETUVOS FILIALAS ADRESAS SALTONIŠKIŲ G. 2, LT-08126, VILNIUS
2017/11/30