무배당 더(The)좋은자녀보험1802 약관

적용xx: 2018. 02. 14 / 1

제작xx: 2018. 02. 14

무배당 더(The)좋은자녀보험1802 xx

목 차

보험용어 xx 4

가입자 유의사항 5

주요xx 요약서 6

보험금 xx시 구비서류 안내 8

보험금 지급절차 안내 9

xxx원 사례 10

제 1 절 보 통 x x 11

제1관 목적 및 용어의 xx 11

제1조(목적) 11

제2조(용어의 xx) 11

제2관 보험금의 지급 12

제3조(보험금의 지급사유) 12

제4조(보험금 지급에 관한 세부xx) 12

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 12

제6조(보험금 지급사유의 통지) 13

제7조(보험금의 xx) 13

제8조(보험금의 지급절차) 13

제9조(xx환급금의 지급) 14

제10조(보험금 받는 방법의 xx) 14

제11조(주소xx통지) 14

제12조(보험수익자의 xx) 15

제13조(대표자의 xx) 15

제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 15

제14조(계약 전 알릴 xx) 15

제15조(상해보험계약 후 알릴 xx) 15

제16조(알릴 xx 위반의 효과) 16

제17조(사기에 의한 계약) 16

제4관 보험계약의 xx과 유지 17

제18조(보험계약의 xx) 17

제19조(청약의 xx) 17

제20조(xx교부 및 설xxx 등) 18

제21조(계약의 xx) 19

제22조(계약xx의 xx 등) 19

제23조(보험나이 등) 20

제24조(계약의 소멸) 20

제5관 보험료의 납입 21

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 21

제26조(제2회 이후 보험료의 납입) 21

제27조(보험료의 자동xx납입) 21

제28조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)… 22

제29조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx))… 23

제30조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx)) … 23

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등 24

제31조(계약자의 임의xx 및 피보험자의 서면xx xx) 24

제32조(중대사유로 인한 xx) 24

제33조(회사의 파산선고와 xx) 24

제34조(xx환급금) 24

제35조(보험계약xx) 24

제36조(배당금의 지급) 25

제7관 분쟁의 xx 등 25

제37조(분쟁의 xx) 25

제38조(관할법원) 25

제39조(소멸xx) 25

제40조(xx의 xx) 25

제41조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 25

제42조(회사의 xxx상책임) 26

제43조(개인xxxx) 26

제44조(준거법) 26

제45조(xx보험에 의한 지급보장) 26

제 2 절 특 별 x x 27

1. 상해, 질병 xx 특별xx 27

–1. 학교및유아원생활중상해xx장해 특별xx 27

–2. 자전거탑승중상해xx장해 특별xx 28

–3. 스포츠xx중상해xx장해 특별xx 30

–4. xx폭력상해치료비 특별xx 31

–5. 깁스치료비 특별xx 32

–6. xxx사고부상치료비(비xx탑승중/비탑승중) 특별xx … 33

–7. 일반상해입원일당(1–180일) 특별xx 34

–8. 교통상해입원일당(1–180일)(비xx탑승중/비탑승중) 특별xx … 35

–9. 일반상해중환자실입원일당(1–180일) 특별xx 37

–10. 일반상해xx골절진단(xx파절제외)xx 특별xx … 38

–11. 중증xx및xx진단 특별xx 40

–12. 5대골절진단xx 특별xx 40

–13. 질병입원일당(4–180일) 특별xx 42

–14. 호흡기xx질병입원일당(4–180일) 특별xx 43

–15. 질병중환자실입원일당(1–180일) 특별xx 45

2. 배상 xx 특별xx 48

–1. 자녀배상책임 특별xx 48

3. xx치료 xx 특별xx 54

–1. xx보존치료 특별xx 54

–2. 프리미엄 크라운치료 특별xx 59

–3. 프리미엄 xx(xx)치료 특별xx 62

–4. 영구치발거치료 특별xx 65

4. xx상해 xx 특별xx 67

–1. xx 상해사망xxx유장해시 자녀생활비 특별xx 67

제 3 절 제 x x 특 별 x x 70

. 이륜자동xxx 및 탑승중상해부담보 특별xx 70

. 특정 신체부위 및 질병 보장제한부 xx 특별xx 71

. 보험료자동이체납입 특별xx 72

. 지xxxxx서비스 특별xx 73

【별표1】 xxx류표 76

【별표2】 골절분류표(xx파절제외) 89

【별표3】 골절분류표 90

【별표4】 xx분류표 91

【별표5】 5대골절분류표 92

【별표6】 호흡기xx질병분류표 93

【별표7】 xxx사고부상등급표 94

【별표8】 특정신체부위·질병분류표 102

【별표9】 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx 105

【별표10】 xx에서 xx된 법•xx 106

보험용어 xx

○ 보험xx

– 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 xx를 xx한 것

○ 보험xx

– 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서

○ 보험계약자

– 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

○ 피보험자

– 보험사고 발생의 xx이 되는 사람

○ 보험수익자

– 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 xx 회사에 대하여 보험금의 지급을 xx할 수 있는 사람

○ 보험기간

– 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보험계약일

– 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일

○ 보험료

– 보험계약에서 xx 보험금을 지급하는데 필요한 보험료

○ 보험금

– 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

○ 보험가입금액

– 회사와 계약자간에 xx한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금

가입자 유의사항 등

가입자 유의사항

□ 보험계약 xx 특히 유의할 사항

1. 보험계약 xx 유의사항

※ 보험계약 전 알릴xx 위반

– 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약 전 알릴xx를 이행xxx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.

※ 배상책임 xx 보장

제1절 보통xx

– 타인을 위한 계약을 체결하는 xx에 그 타인의 위임이 없을 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인x x 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 xx할 수 없으며, 보험사고가 발생한 xx에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 xx할 수 있습니다.

2. xx환급금 xx 유의사항

제2절 특별xx

– 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 회사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 xx시 지급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

□ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

1. xx xx 담보

– xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예: 주사기 등으로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 입원 xx 담보

제3절 제도성 특별xx

– 의료기관에 입실하여 의사의 xx 하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 입원보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

3. 상해 xx 담보

– 질병xx 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 상해xx 보험금이 지급되지 않습니다.

4. 배상책임 xx 담보 등 xx계약의 비례xx에 관한 사항

- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(xxx약 포함)이 있을 xx에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 xx책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한 xx책임액의 xx 합계액에 xx 비율에 따라 xx하여 드립니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

주요xx 요약서

1. xxxx

계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약은 xx할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체 xx)

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립 니다.

– 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx

– 15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx. 다만, 심신 xxx가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 xx에는 계약이 xx합니다.

– 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

5. 계약의 소멸(신체 xx)

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.

6. 보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.

– 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx

– 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xxxx과 xx가 차감 된다는 xx을 포함합니다)

7. xx 계약의 부활(효력xx)

가입자 유의사항 등

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 계약자는 xx된 날부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약 전·후 알릴xx

1) 계약 전 알릴xx

계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다)

2) 계약 후 xxxx

제1절 보통xx

계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체없이 회사에 알려야 합니다.

– 피보험자가 직업xx 직무 또는 xx을 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 직접 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 xx

– 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 xx, 기타 위험이 증가하는 xx

3) 알릴xx 위반시 효과

회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxxx을 회사에 xx셔야 합니다.

제2절 특별xx

9. 보험금의 지급

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 xx 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금 및 xx손해에 xx 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급xx을 초과할 것이 xxx xx되는 xx 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

제3절 제도성 특별xx

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험금 xx시 구비서류 안내


	구분	필요서류		발급처
공 통	공통사항	▣ 보험xxx서(당사xx) □ 보험금 청구권 위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 xx 위임장 생략 보험금 50xx 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위xxx xx 후 xx) ▣ xx입증서류 : 주민등록등본 또는 의료보험증 사본		홈페이지 (다운로드), 팩스, 메일, 우편송부

상 해	구분	타사 xxx보험 처리한 xx	당사 xxx보험 처리한 xx	발급처
	사망	▣ 사망진단서 또는 사체검안서(원본) ▣ 호적등본 또는 제적등본(원본)	xx	진료xx 읍, 면, 동사무소
	xx장해	▣ xxxxx단서(xx xxx류별 판xxx 참고하여 xx) □ X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독서 등 ▣ xx입증 서류	xx	xx, 종합xx 진료xx 서류별 xx
	골절/xx/5대골절진단	▣ 진단명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단분류코드 xx) ① 진단명(질병분류코드)·진단xx가 포함된 서류[예: 의사소견서] ② 통원확인서·입·퇴원확인서 + X-RAY결과지 ③ 진단서 ④ xx입증서류	xx	진료xx
	골절/xx/5대골절xx	▣ xx명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단서에 xxxx 명시된 xx에는 xx확인서 생략 가능)	xx	진료xx
	교통상해/ 일반상해입원일당	▣ xx처리확인원, 입(퇴)원확인서	xx처리확인원 생략, 입퇴원확인서	진료xx, 보험사
	상해중환자실 입원일당	▣ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) □ 교통사고인 xx xx처리확인원 ▣ xx입증 서류	xx (xx처리확인원생략)	진료xx, 보험사
	xxx사고부상	▣ xx처리확인원	xx처리확인원 생략	xx처리한 보험사
	xx폭력상해치료비	▣ 사건사고사실확인원 ▣ 진단서	xx	경찰서, 진료xx
	중증xx 및 xx진단	▣ 진단명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단분류코드 xx) ① 진단명(질병분류코드)·진단xx가 포함된 서류[예: 의사소견서] ② 진단서 ③ 검사결과지 ④ xx입증서류	xx	진료xx

x x x x	구분	구비서류		발급처
	xx보존치료	▣ 치과치료확인서(당사xx) □ xx기록지 사본(가입 후 근접인 xx)		의료기관
	프리미엄 크라운치료	▣ 치과치료확인서(당사xx) □ xx기록지 사본 □ 파노라마xx		의료기관
	프리미엄 xx(xx)치료	▣ 치과치료확인서(당사xx)		의료기관
	영구치발거	▣ 치과치료확인서(당사xx)		의료기관
질 병	질병공통	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)		의료기관
	질병입원일당	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 입(퇴)원확인서		진료xx
	질병중환자실입원일당	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) □ 입(퇴)원확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류)		진료xx
상해 / 질병	깁스치료비	▣ 진단명 및 깁스xx 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단분류코드 xx) ① 진단명(질병분류코드)·진단xx가 포함된 서류[예: 의사소견서] ② 통원확인서·입·퇴원확인서 + X-RAY결과지 ③ xx입증서류		진료xx
기 타	자녀배상책임	▣ 피보험자 등본, 피해자 신분증(공통) - xx사고: 진단서, 치료비내역서, 합의서 - 대물사고: 수리비지급내역서, 파xxx		사xxx에 따라 보험사 직접조사

※ xx서류 이외에 보험금 xx 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

가입자 유의사항 등

제2절 특별xx

보험금 지급절차 안내

xx하신 서류가 회사에 접수되는 xx 보험금 지급심사 업무가 xx됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1. 콜센터 접수: 1566–1566(5번)

2. 인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx

3. 스마트폰 앱 접수

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 xx

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

– 면책의 xx: 부지급 사유 안내

– 부책의 xx: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

제1절 보통xx

○ 보험금 xx 소멸xx

– 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 xx

제3절 제도성 특별xx

– 보험업감독xx(금융xx의 업무xx 등에 관한 xx)에 의하면 ‘금융xx의 업무xx은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

– 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx xxx사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 공인된 손해xx 법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인: 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체

– 회사가 손해xx법인을 xx하는 xx xx은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

– 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 회사가 부담합니다.

xxx원 사례

xx: xx환급금 xx

사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 xx하였으며, xx시 돌려받은 xx환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 xx 불만 xx

* 유의(참고)사항: 보험계약은 xx의 저축과 xx 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 xx에 필요한 xx로 xx되어 xx환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

xx: 납입최고xxx xx

사례: B씨는 보험가입 후 xx 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일xxx까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효 될 수 있다는 xxx을 받은 것에 xx 불만 xx

* 유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입 최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내xxx xx에 xx하고 있습니다.

가입자 유의사항 등

제 1 절 보 통 x x

제1관 목적 및 용어의 xx

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 xx)

제1절 보통xx

이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약xx xx 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 xx 용어

제2절 특별xx

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합 니다.

나. 장해: 【별표1】 xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입 금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 xx 용어

제3절 제도성 특별xx

가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

나. xx공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 xx으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

【xx공시이율】

xx공시이율은 “금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx) → 업무자료 → 보험상품자료 → xx공시이율”에서 확인할 수 있습니다.

다. xx환급금: 계약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 xx 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제2관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 xxx류표(【별표1】 참조, 이하 같습니다)에서 xx 각 장해 지급률에 해당하는 xxx태가 된 xx에는 일반상해xx장해 보험가입금액에 xxx급률을 곱한 금액을 보험 수익자에게 xxxxx험금으로 지급하여 드립니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부xx)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 xxx급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않은 xx에는 상해 발생일 로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.

② 제1항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.

③ xxx류표에 해당되지 않는 xx장해는 피보험자의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx없이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, xxx류표의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 xx에서 xx된 법·xx 참조) 제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxxxx급률을 결정 합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한 부위에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당 하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xxxxx험금을 차감하여 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

⑦ xx 이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해를 포함합니다), xxxxx험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제6항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 직전까지의 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx장해 xx에 해당되는 xxxxx험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

【xxxxx험금의 지급과 관련된 예시】

이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았던 장해: 질병으로 오른쪽 눈의 xx시력이 0.1이하(지급률 15%)가 된 피보험자가 이후에 상해로 그 오른쪽 눈의 xx시력이 0.02이하(지급률 35%)가 된 xx에는 상해로 인한 xxx급률 35%에서 질병으로 인한 xxx급률 15%를 차감한 20%에 해당하는 xxx험금을 지급합니다.

⑧ 회사가 지급xxx 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는

xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.

가입자 유의사항 등

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx

4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 xx 에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제3조 (보험금의 지급사유)의 상해 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩

제1절 보통xx

2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xx 도로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보장합니다)

3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하고 있는 xx

제6조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제2절 특별xx

제7조(보험금의 xx)

① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xxxxx 합니다.

1. 청구서(회사 xx)

2. 사xxx서(진료비계산서, 사망진단서, xxx단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방xxx) 등)

3. 신분증(주민등록증xx 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제4항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표9】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제9조(만기환급금의 지급)

이 계약은 만기환급금이 없습니다.

제10조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 “평균공시이율을 반영하여 할인한 금액”과 “적용이율을 반영하여 할인한 금액” 중 큰 금액을 지급하여 드립니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

제11조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제12조(보험수익자의 지정)

가입자 유의사항 등

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인으로 하며, 이외의 보험금은 피보험자로 합니다.

제13조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

【계약자가 2명 이상인 경우】

제1절 보통약관

계약자가 2명 이상인 경우, 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계약자의 의무를 연대*로 합니다.

* 연대(連帶): 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있음.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제14조(계약 전 알릴 의무)

제2절 특별약관

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

※ 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 병원: 30개 이상의 병상(또는 요양병상)을 갖춘 병원, 치과병원, 한방병원(또는 요양병원)

제3절 제도성 특별약관

제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 않을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자가 추가로 납입하여야 할 (또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반을 말합니다.

제16조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15호(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지 하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제15호(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제17조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립

가입자 유의사항 등

되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습 니다.

【사기에 의해 계약이 취소된 경우】

사기로 인하여 계약이 취소된 경우, 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제1절 보통약관

제18조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일 (재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

제2절 특별약관

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

제3절 제도성 특별약관

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

제19조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조 (정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1–4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【보험계약대출이율】

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 “보험계약대출”이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 “보험계약대출이율”이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한 될 수 있습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항의 보험증권 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제20조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

가입자 유의사항 등

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제21조(계약의 무효)

제1절 보통약관

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

제2절 특별약관

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다만, 심신 박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

【심신상실자(心身喪失者) 또는 심신박약자(心身薄弱者)】

「심신상실자(心身喪失者) 또는 심신박약자(心身薄弱者)」라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 단, 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애라 하더라도 상법 제732조 상의 심신박약자로 단정하는 것은 아니며, 상법상의 유효한 서면동의를 할 수 있는지 여부 등을 기준으로 하여 판단합니다.

【무효】

제3절 제도성 특별약관

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

제22조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가

회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

【유의사항】

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때 에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청 하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제23조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제21조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부 기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일–1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】

피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발생할 수 있습니다.

제24조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출 방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

【책임준비금】

가입자 유의사항 등

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제5관 보험료의 납입

제1절 보통약관

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일 부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

제2절 특별약관

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급 사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

제3절 제도성 특별약관

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우 라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

제26조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제27조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대출)

제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

【해설: 보험료의 자동대출납입】

계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제34조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출 납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

가입자 유의사항 등

① 제28조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴의무), 제16조(알릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

【부활】

제1절 보통약관

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분 절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활 (효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

제2절 특별약관

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우 에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

【강제집행과 담보권 실행】

제3절 제도성 특별약관

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

•추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

•전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제31조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

② 제21조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제32조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제33조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 【별표9】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제35조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ‘보험계약대출’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제28조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라

계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

가입자 유의사항 등

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제36조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

【배당금】

계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계약자에게 환원하여주는 금액을 말합니다.

제1절 보통약관

제7관 분쟁의 조정 등

제37조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제38조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제2절 특별약관

제39조(소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

제3절 제도성 특별약관

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제40조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합

니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제42조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.

제43조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제44조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함 으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

가입자 유의사항 등

제 2 절 특 별 약 관

1. 상해, 질병 관련 특별약관

–1. 학교및유아원생활중상해후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 초·중등 교육법시행령 제45조 및 유아교육법시행령 제12조에 정한 교육기관의 수업일(다만, 토요일은 제외함)에 상해로 장해분류표(【별표1】 참조, 이하 같습니다)에서 정한 장해상태가 되었을 때 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액에 장해지급률을 곱한 금액을 후유장해보험금으로 지급하여 드립니다.

제1절 보통약관

② 제1항에서 정한 피보험자의 범위는 초·중등교육법이 정하는 고등학교, 중학교, 초등학교와 유아교육법이 정하는 유치원(특수학교 유치부를 포함)에 재학하는 학생입니다. 다만, 어린이집, 방송통신 중·고등학교 및 근로청소년을 위한 특별학급 및 산업체부설 중·고등학교에 재학 중인 학생은 제외합니다.

제2조(교육기관 수업일의 정의)

교육기관의 수업일은 연중 아래의 어느 하나에 해당하는 날을 제외 한 날을 말합니다.

1. 초·중등교육법시행령 제47조 또는 유아교육법시행령 제14조에 정한 관공서의 공휴일

제2절 특별약관

2. 초·중등교육법시행령 제47조 또는 유아교육법시행령 제14조에 정한 관할청 또는 학칙에서 정하는 여름, 겨울, 학기말의 휴가 및 개교기념일

3. 초·중등교육법시행령 제47조 또는 유아교육법시행령 제 14조에 정한 비상재해 등으로 인한 임시휴업일

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에서 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

【후유장해보험금의 지급과 관련된 예시】

이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았던 장해: 질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이 0.1이하(지급률 15%)가 된 피보험자가 이후에 상해로 그 오른쪽 눈의 교정시력이 0.02이하(지급률 35%)가 된 경우에는 상해로 인한 장해지급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급률 15%를 차감한 20%에 해당하는 장해보험금을 지급합니다.

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사항

2. 보상하는 손해의 수업일에 부모 또는 친권자, 학교의 통제를 벗어나 생활하던 중에 발생한 사고로 생긴 손해

제5조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별 약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

② 계약이 소멸되는 경우 회사는 그때까지 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–2. 자전거탑승중상해후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 자전거탑승중 사고로 발생한 상해의 직접결과로써 장해분류표(【별표1】 참조, 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액에 장해지급률을 곱한 금액을 보험수익자에게 후유장해보험금으로 지급하여 드립니다.

제2조(자전거탑승중 사고의 정의)

① 이 특별약관에서 ‘자전거탑승중’이라 함은 자전거를 운전중이거나, 운행중인 자전거에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승하고 있는 것을 말합니다.

② 제1항에서 ‘자전거’라 함은 핸들 또는 페달을 이용하여 인력에 의하여 운전하는 이륜 이상의 차(도로교통법 제2조 (정의) 제19호(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 원동기장치 자전거, 레일에 의해 운전하는 차, 신체 장애자용 휠체어 및 유아용 3륜 이상의 차를 제외) 및 그 부속품(적재물 포함)을 말합니다.

③ 제1항에서 ‘자전거를 운전중’이라 함은 피보험자가 자전거 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

가입자 유의사항 등

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발생일 로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

제1절 보통약관

제2절 특별약관

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

【후유장해보험금의 지급과 관련된 예시】

제3절 제도성 특별약관

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사항

2. 아래에 열거된 행위

가. 시운전, 경기(연습을 포함합니다) 또는 흥행(연습을 포함합니다)을 위하여 운행중의 자전거에 탑승(운전을 포함 합니다)

나. 하역작업

다. 자전거의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업

3. 제1호 및 제2호 이외에도 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 자전거를 이용하여 산악지대를 오르내리는 행위 또는 이와 비슷한 위험한 활동을 하는 동안에 생긴 손해

제5조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–3. 스포츠활동중상해후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중 스포츠활동 중 상해로 장해분류표(【별표1】 참조, 이하 같습니다)에서 정한 장해상태가 되었을 때 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액에 장해지급률을 곱한 금액을 후유장해보험금으로 지급하여 드립니다.

제2조(스포츠활동중 사고의 정의)

① 제1조에서 스포츠활동중상해라 함은 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 아래에 기재된 스포츠를 그 목적의 스포츠시설(전용시설 또는 그 스포츠를 하기 위한 설비가 있는 병용시설을 말합니다. 다만, 주택은 제외합니다)내 에서 하는 동안 또는 그 스포츠를 하기 위하여 스포츠시설 내에서 착·탈의, 휴식, 준비운동 등을 하는 동안 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.

1. 레슬링, 권투, 씨름, 태권도, 미식축구 및 이와 유사한 운동경기

2. 등산, 스키, 하키, 마술(馬術), 럭비, 축구, 경식야구, 유도, 핸드볼, 농구, 체조, 및 이와 유사한 운동경기

3. 검도, 펜싱, 사이클, 스케이트, 탁구, 정구, 수구, 연식야구, 사격, 배구, 보트, 요트, 육상경기, 역도, 배드민턴, 골프, 궁도 및 이와 유사한 운동경기

② 제1항의 『신체』는 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가

가입자 유의사항 등

함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

제1절 보통약관

【후유장해보험금의 지급과 관련된 예시】

⑧ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제3절 제도성 특별약관

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제2절 특별약관

–4. 학원폭력상해치료비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중의 일상생활 중 제3자에 의해 물리적 폭력행위를 당함으로써 신체에 상해를 입은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 학원폭력 상해치료비로 지급하여 드립니다. 다만, 관할경찰서의 폭력사고 확인서를 제출하여야 합니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사항

2. 피보험자의 친족에 의한 사고

3. 피보험자가 폭력행위등처벌에관한법률 제4조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)의 적용을 받는 단체의 가입원 으로서 그 단체의 활동 중에 발생된 사고

제3조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–5. 깁스치료비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단 확정된 질병으로 인하여 깁스(Cast)치료를 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 깁스치료비로 매 치료시마다 지급하여 드립니다.

제2조(깁스치료의 정의)

깁스(Cast)치료라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 병변이 있는 뼈, 관절부위의 둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료 효과를 가져오는 치료법을 의미합니다. 단, 석고붕대 또는 섬유 유리붕대(Fiberglass Cast)를 고정할 부분의 일측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법은 제외합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조 보험금의 지급사유의 깁스치료비는 같은 상해 또는 질병으로 인하여 깁스치료를 2회 이상 받은 경우, 또는 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스치료를 받은 경우에는 1회에 한하여 깁스치료비를 지급합니다.

② 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

④ 제3항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입 최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

가입자 유의사항 등

⑤ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제1절 보통약관

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–6. 자동차사고부상치료비(비운전탑승중/비탑승중) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

제3절 제도성 특별약관

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 아래에 정한 비운전중 교통사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 자동차손해배상보장법 시행령에서 정한 자동차사고부상등급표(【별표7】 참조, 이하 같습니다)의 부상등급을 받은 경우 부상등급에 따라 아래와 같이 보험수익자(보험수익자를 지정하지 않은 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.

제2절 특별약관

< 보험가입금액 1,000만원 기준 >

상해급수	지급금액	상해급수	지급금액
1급	1,000만원	6급	80만원
2급	600만원	7급	40만원
3급	400만원	8급~11급	20만원
4급	300만원	12급~14급	10만원
5급	160만원

제2조 (비운전중 교통사고의 정의)

① 이 특별약관에서 ‘비운전중 교통사고’라 함은 다음 각 호에 정한 사고 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 것을 말합 니다.

1. 운행 중인 자동차에 피보험자가 운전을 하고 있지 않는 상태로 탑승하고 있을 때에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “자동차탑승중 교통사고”라 합니다)

2. 운행 중인 자동차에 피보험자가 탑승하지 않은 때, 운행중인 자동차와의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고(이하 “비탑승중 자동차사고”라 합니다)

② 제1항에서 ‘자동차’라 함은 다음의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

1. 자동차관리법 시행규칙 제2조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물 자동차, 특수자동차, 이륜자동차

2. 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 건설기계

③ 제2항의 건설기계란 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트 살포기, 타이어식 굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 등이며 관련법규가 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다. 또한 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로 보지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사항

2. 아래에 열거된 행위

가. 피보험자가 자동차를 운전하던 중에 발생한 손해

나. 시운전, 경기(연습을 포함) 또는 흥행(연습을 포함)을 위하여 운행중인 자동차에 탑승(운전을 포함함) 다. 하역작업

라. 자동차의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업 마. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용

제5조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–7. 일반상해입원일당(1–180일) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 일반상해입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 일반상해입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(입원의 정의와 장소)

가입자 유의사항 등

이 계약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전 하여 입원한 경우를 포함) 이를 계속입원으로 보아 각 입원일수에 더합니다.

② 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 일반상해입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

제1절 보통약관

③ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 일반상해입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

제4조(특별약관의 소멸)

제2절 특별약관

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제5조(준용규정)

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–8. 교통상해입원일당(1–180일)(비운전탑승중/비탑승중) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 비운전중 교통사고로 발생한 상해의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험 수익자에게 교통상해입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 교통상해입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도 로 합니다.

제2조(비운전중 교통사고의 정의)

① 이 특별약관에서 ‘비운전중 교통사고’라 함은 다음 각 호에 정한 사고 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 것을 말합니다.

1. 운행 중인 자동차에 운전을 하고 있지 않는 상태로 탑승중이거나 운행중인 기타교통수단에 운전을 하고 있지

않는 상태로 탑승하고 있을 때에 급격하고도 우연한 외래의 사고

2. 운행 중인 자동차 및 기타교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행중인 자동차 및 기타교통수단(적재물을 포함합니다) 과의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타교통수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고

② 제1항에서 ‘자동차’라 함은 다음의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

1. 자동차관리법 시행규칙 제2조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물 자동차, 특수자동차, 이륜자동차

2. 자동차손해배상보장법 시행령 제2조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 건설기계

③ 제2항 제2호의 건설기계란 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 등이며 관련법규가 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다. 또한 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로 보지 않습니다.

④ 제1항에서 ‘기타교통수단’이라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카, 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일

2. 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거

3. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트를 포함합니다)

4. 제2항 제2호에서 정한 건설기계를 제외한 건설기계 및 농업기계

제3조(입원의 정의와 장소)

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함) 이를 계속입원으로 보아 각 입원일수에 더합니다.

② 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 교통상해입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

③ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 교통상해입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

② 제1항 이외에도 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 시운전, 경기(연습을 포함합니다) 또는 흥행(연습을 포함합니다)을 위하여 운행중의 자동차 및 기타교통수단에 탑승(운전을 포함합니다)

2. 하역작업

3. 자동차 및 기타교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업

4. 건설기계 및 농업기계를 작업기계로 사용

제6조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제7조(준용규정)

제1절 보통약관

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

가입자 유의사항 등

–9. 일반상해중환자실입원일당(1–180일) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

제2절 특별약관

회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 중환자실에 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 일반상해중환자실입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 일반상해중환자실입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(중환자실의 정의)

이 특별약관에서 ‘중환자실’이라 함은 의료법 시행규칙의 별표 4에서 정한 중환자실(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)을 말합니다.

【의료법 시행규칙 별표4.의료기관의 시설규격에 따른 중환자실 요건】

• 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립 및 무정전시스템 갖추어야 함

• 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 있어야 함

• 병상 1개당 면적은 10㎡ 이상(신생아중환자실은 5㎡ 이상)

• 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기 등 구비

• 중환자실 1개 단위당 후두경, 앰부백(마스크포함), 심전도기록기 등 구비

• 전담의사를 둘 수 있음(신생아중환자실에는 전담전문의 필수)

• 전담간호사를 두어야 함

제3조(입원의 정의와 장소)

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 “중환자실”이라 함은 의료법 시행규칙 별표4단서(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정

참조)에서 정한 중환자실을 말합니다.

② 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함) 이를 계속입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

③ 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 일반상해중환자실입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 일반상해중환자실입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–10. 일반상해화상골절진단(치아파절제외)수술 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 이 특별 약관의 보험가입금액을 지급하여 드립니다.

1. 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 골절분류표(치아파절제외)(【별표2】 참조, 이하 같습니다)에 정한 골절로 진단이 확정된 경우: 골절진단비(1사고당 보험가입금액의 40%)

2. 상해의 직접결과로써 골절분류표(【별표3】 참조, 이하 같습니다)에 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우: 골절수술비(수술 1회당 보험가입금액의 100%)

3. 상해의 직접결과로써 화상분류표(【별표4】 참조, 이하 같습니다)에 정한 화상으로 진단이 확정된 경우: 화상진단비 (1사고당 보험가입금액의 40%)

4. 상해의 직접결과로써 화상분류표에 정한 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우: 화상수술비 (수술 1회당 보험가입금액의 100%)

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우

에는 1회에 한하여 골절진단비를 지급합니다.

가입자 유의사항 등

② 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 하나의 사고로 두 종류 이상의 골절 수술을 받은 경우에는 하나의 골절 수술비만 지급합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서 동일한 사고로 인하여 2가지 이상의 화상 상태인 경우에는 1회에 한하여 화상진단비를 지급합니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에서 하나의 사고로 두 종류 이상의 화상 수술을 받은 경우에는 하나의 화상 수술비만 지급합니다.

제1절 보통약관

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호 및 제4호에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 골절 또는 화상의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란 하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호 및 제4호에서 화상이라 함은 화상분류표에 정한 화상(열상을 포함합니다)에 해당되고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.

제2절 특별약관

⑦ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용 된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사고

2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)

제3절 제도성 특별약관

3. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

제4조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–11. 중증화상및부식진단 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 ‘중증 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)’으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급 하여 드립니다.

제2조(중증 화상 및 부식의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 ‘중증 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)’이라 함은 ‘9의 법칙(Rule of 9's)’또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder chart)’에 의해 측정된 신체 표면적으로 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)을 입은 경우를 말합니다.

단, ‘9의 법칙’ 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다.

② ‘중증 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 ‘중증 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제1조(보험금의 지급사유)에 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

③ 피보험자의 사망으로 인하여 이 계약이 소멸되는 경우 회사는 그때까지 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

④ 제3항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–12. 5대골절진단수술 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.

1. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 5대골절분류표(【별표5】 참조, 이하 같습니다)에서

정한 골절로 진단이 확정된 때에는 1사고당 보험증권에 기재된 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

가입자 유의사항 등

2. 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 5대골절분류표에서 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 때에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 동시에 2가지 이상 또는 2회 이상의 5대 골절 수술을 받은 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.

제1절 보통약관

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니 다)에 의하여 5대 골절의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료 기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료 기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정 받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

④ 제3항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

제2절 특별약관

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사고

2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)

제3절 제도성 특별약관

3. 선천성 기형 및 이에 근거한 병상

제4조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–13. 질병입원일당(4–180일) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원일수 4일부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 질병입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 질병입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(입원의 정의와 장소)

이 계약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.

다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

② 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원 일수를 더합니다. 그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 다음과 같이 질병입원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

【보상기간 예시】

최초 입원일

입원일당이 지급된 최종입원일

보상재개

퇴원없이 계속 입원

면책기간 (3일)

보상 (180일)

보상제외 (180일)

면책기간 (3일)

보상 (180일)

③ 이 특별약관에서 ‘계속입원’이라 함은 입원치료의 목적이 되었던 동일한 질병으로 계속하여 입원하는 것을 말하며, 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 규정에 따라 질병입원일당을 계속 지급합니다.

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질병입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑥ 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지 대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된

보험금을 지급하지 않습니다.

가입자 유의사항 등

⑦ 제6항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.

⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입 최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.

제1절 보통약관

⑩ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅 니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

제2절 특별약관

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제5조(특별약관의 소멸)

제3절 제도성 특별약관

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–14. 호흡기관련질병입원일당(4–180일) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(호흡기관련질병의 정의 및 진단확정)에서 정한「호흡기관련 질병」으로 진단 확정되고 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원일수 4일부터 입원

1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 호흡기관련질병입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 호흡기관련질병입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(호흡기관련질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관의 「호흡기관련질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 「호흡기관련질병」으로 분류되는 질병으로 호흡기관련질병분류표(【별표6】 참조, 이하 같습니다)에서 정한 급성상기도감염, 상기도의 상세불명 질환, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 단순성 및 점액화농성 만성기관지염, 상세불명의 만성기관지염, 천식 및 천식지속상태, 폐렴, 재향군인병, 폐렴이 합병된 홍역, 수두폐렴, 거대세포바이러스폐렴 또는 폐톡소포자충증을 말합니다.

② 「호흡기관련질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제3조(입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

② 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원 일수를 더합니다.

그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 호흡기관련질병입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.

다만, 다음과 같이 호흡기관련질병입원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 호흡기관련질병입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

【보상기간 예시】

최초 입원일

입원일당이 지급된 최종입원일

보상재개

퇴원없이 계속 입원

면책기간 (3일)

보상 (180일)

보상제외 (180일)

면책기간 (3일)

보상 (180일)

④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 규정에 따라 호흡기관련질병입원일당을 계속 지급합니다.

가입자 유의사항 등

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 호흡기관련질병입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑥ 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지 대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.

제1절 보통약관

⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입 최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

제2절 특별약관

① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅 니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제3절 제도성 특별약관

–15. 질병중환자실입원일당(1–180일) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 중환자실에 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 질병중환자실입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 질병중환자실입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(중환자실의 정의)

이 특별약관에서 ‘중환자실’이라 함은 의료법 시행규칙의 별표 4에서 정한 중환자실(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)을 말합니다.

【의료법 시행규칙 별표4.의료기관의 시설규격에 따른 중환자실 요건】

• 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립 및 무정전시스템 갖추어야 함

• 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 있어야 함

• 병상 1개당 면적은 10㎡ 이상(신생아중환자실은 5㎡ 이상)

• 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기 등 구비

• 중환자실 1개 단위당 후두경, 앰부백(마스크포함), 심전도기록기 등 구비

• 전담의사를 둘 수 있음(신생아중환자실에는 전담전문의 필수)

• 전담간호사를 두어야 함

제3조(입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서 ‘입원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 중환자실에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

② 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원 일수를 더합니다.

그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병중환자실입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.

다만, 다음과 같이 질병중환자실입원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병중환자실입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

【보상기간 예시】

최초 입원일

입원일당이 지급된 최종입원일

보상재개

퇴원없이 계속 입원

보상 (180일)

보상제외 (180일)

보상 (180일)

③ 이 특별약관에서 ‘계속입원’이라 함은 입원치료의 목적이 되었던 동일한 질병으로 계속하여 입원하는 것을 말하며, 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한

것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

가입자 유의사항 등

④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 규정에 따라 질병중환자실입원일당을 계속 지급합니다.

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질병중환자실입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

제1절 보통약관

⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.

제2절 특별약관

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅 니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다.

제3절 제도성 특별약관

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제6조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

2. 배상 관련 특별약관

–1. 자녀배상책임 특별약관

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 피보험자: 보험사고로 인하여 타인에 대한 법률상 손해배상책임을 부담하는 손해를 입은 사람(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기관)을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

2. 보상 관련 용어

가. 배상책임: 보험증권상의 보장지역 내에서 보험기간 중에 발생된 보험사고로 인하여 타인에게 입힌 손해에 대한 법률상의 책임을 말합니다.

나. 보상한도액: 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 피보험자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해 중 제8조(보험금 등의 지급한도)에 따라 회사가 책임지는 금액의 최대 한도를 말합니다.

다. 자기부담금: 보험사고로 인하여 발생한 손해에 대하여 계약자 또는 피보험자가 부담하는 일정 금액을 말합니다. 라. 보험금 분담: 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 있을 경우

비율에 따라 손해를 보상합니다.

마. 대위권: 회사가 보험금을 지급하고 취득하는 법률상의 권리를 말합니다.

3. 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다

제3조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 아래에 열거한 사고로 타인(피해자)의 신체의 장해에 대한 법률상의 배상책임(이하

「대인 배상책임」이라 합니다) 또는 타인(피해자)의 재물의 손해에 대한 법률상의 배상책임(이하 「대물 배상책임」이라 합니다)을 부담함으로써 입은 손해(이하 「배상책임」이라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

가입자 유의사항 등

1. 피보험자가 주거용으로 사용하는 보험증권에 기재된 주택(부지 내의 동산 및 부동산을 포함합니다. 이하 「주택」 이라 합니다 )의 소유, 사용 또는 관리로 인한 우연한 사고

2. 피보험자의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 사용 또는 관리를 제외합니다)로 인한 우연한 사고

② 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.

1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금(손해배상금을 지급함으로써 대위 취득할 것이 있을 때에는 그 가액을 뺍니다)

2. 피보험자가 제13조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

3. 피보험자가 제13조(손해방지의무) 제1항 제2호의 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 그 권리를 지키거나 행사하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

4. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용

제1절 보통약관

5. 보험증권 상의 보상한도액 내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담 하지 않습니다.

6. 피보험자가 제14조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용

제4조(보상하지 않는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 인한 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 법정대리인의 고의로 생긴 손해에 대한 배상책임

제2절 특별약관

2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 손해에 대한 배상책임

3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상책임

4. 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고로 생긴 손해에 대한 배상책임

【핵연료물질】

사용된 연료를 포함합니다.

【핵연료물질에 의하여 오염된 물질】

제3절 제도성 특별약관

원자핵 분열 생성물을 포함합니다.

5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해

6. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임

7. 전자파, 자기장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임

8. 벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임

② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 피보험자가 다음에 열거한 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 피보험자와 동거하는 친족에 대한 배상책임

2. 피보험자와 생계를 같이하는 별거의 친족에 대한 배상책임

3. 피보험자와 제3자간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 의하여 가중된 배상책임

4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 그러하지 않습니다.

5. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임

6. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임

7. 항공기, 선박, 차량 (원동력이 인력에 의한 것 제외), 총기 (공기총 제외)의 소유, 사용 또는 관리에 인한 배상책임

제5조(보험금 등의 지급한도)

① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액은 1억원, 자기부담금은 대인배상책임 및 대물배상책임 각각에 대하여 20만원으로 합니다.

1. 제3조(보상하는 손해) 제2항 제1호의 손해배상금: 보험증권에 기재된 보상한도액 1억원을 한도로 보상하되, 위의 자기부담금 20만원을 초과한 부분만 보상합니다.

2. 제3조(보상하는 손해) 제2항 제2호, 제3호 및 제6호의 비용: 비용의 전액을 보상합니다.

3. 제3조(보상하는 손해) 제2항 제4호 및 제5호의 비용: 이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도 내에서 보상합니다.

② 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.

제6조(계약 전 알릴의무)

계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약할 때 청약서(질문서를 포함합니다.)에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 알려야 합니다.

제7조(계약 후 알릴의무)

① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 지체 없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다.

1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때

2. 이 계약에서 담보하는 위험과 동일한 위험을 담보하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 때

3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

제8조(계약자의 임의해지 등 계약의 해지)

① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권을 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.

② 회사는 계약자 또는 피보험자의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약을 해지할 수 있습니다.

제9조(알릴의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 제6조(계약 전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 때

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제7조(계약 후 알릴의무)에서 정한 계약 후 알릴의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 규정에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

가입자 유의사항 등

4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 않습니다. 손해가 제1항 제1호 및 제2호의 사실로 생긴 것이 아님을 계약자 또는 피보험자가 증명한 경우에는 보상하여 드립니다.

④ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전·후 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제1절 보통약관

제10조(타인을 위한 계약)

① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.

② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.

제11조(계약의 무효)

제2절 특별약관

계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 이 계약은 무효로 합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제12조(손해의 발생과 통지)

① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고 상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명

2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우

3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우

② 계약자 또는 피보험자가 제1항 제1호 및 제2호의 통지를 게을리 하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 않습니다. 다만, 계약자 또는 피보험자가 상법 제657조 제1항에 의해 보험사고의 발생을 회사에 알린 경우에는 제3조(보상하는 손해) 제2항 제1호, 제4호 및 제5호의 비용에 대하여 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.

제13조(손해방지의무)

① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.

1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함 합니다.)

2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일

3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일

② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제3조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액

2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액

3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해

제14조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)

① 피보험자가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자 에게 지급책임을 지는 금액 한도 내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.

② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 피보험자 및 계약자는 필요한 서류·증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.

③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.

④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 제2항 및 제3항의 요구에 협조하지 않았을 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

제15조(보험금의 청구)

피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.

1. 보험금 청구서(회사 양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류

4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류

제16조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제15조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 또한, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급 합니다.

② 회사는 제1항의 지급보험금이 결정된 후 7일(이하 ‘지급기일’이라 합니다)이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때 에는 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표9】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산에서 정한 이율에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

제17조(보험금의 분담)

① 이 계약에서 담보하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는, 아래에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.

손해액 ×

이 계약의 보상책임액

다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보상책임액의 합계액

가입자 유의사항 등

② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.

③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 않습니다.

제18조(의무보험과의 관계)

제1절 보통약관

① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제17조(보험금의 분담)를 따릅니다.

② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으로서 공제계약을 포함합니다.

③ 피보험자가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상 했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.

제19조(대위권)

① 회사가 보험금을 지급한 때(현물 보상한 경우를 포함합니다.)에는 회사는 지급한 보험금의 한도 내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.

제2절 특별약관

1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권

2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권

② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거나 서류를 제출하여야 합니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.

【대위권】

제3절 제도성 특별약관

보험자 대위라고도 하며, 손해보험에서 보험자가 피보험자에게 보험금을 지급하였을 때, 일정한 요건하에 피보험자가 소유하는 어떤 권리가 보험자에게 이전되는 것을 말합니다. 보험에 의해서 이득을 거두어서는 안 된다는 원칙에 의거한 제도로 보험계약법에도 규정되어 있습니다.

④ 회사는 제1항에 따른 권리가 계약자 또는 피보험자와 생계를 같이 하는 가족에 대한 것인 경우에는 그 권리를 취득 하지 못합니다. 다만, 손해가 그 가족의 고의로 인하여 발생한 경우에는 그 권리를 취득합니다.

제20조(합의·절충·중재·소송의 협조·대행 등)

① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송 (확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.

② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.

③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협력해야 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않을 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 않습니다.

④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 않습니다.

1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권에 기재된 보상한도액을 명백하게 초과하는 때

2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않을 때

⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.

제21조(특별약관의 소멸)

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통 약관 제32조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제22조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제3조 (보험금의 지급사유), 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 및 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 적용하지 않습니다.

3. 치아치료 관련 특별약관

–1. 치아보존치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “보존치료보장개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 보존치료를 진단받아 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.

•상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer)

충전치료

보험가입금액의 10%

치아당 보상

금(도재) 인레이(In-lay)

/온레이(On-lay) 충전치료

보험가입금액의 120%

치아당 보상

레진(Resin)

보험가입금액의 50%

치아당 보상

가입자 유의사항 등

•질병을 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer)

충전치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 5%

보험가입금액의 10%

치아당 보상

금(도재) 인레이(In-lay)

/온레이(On-lay) 충전치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 60%

보험가입금액의 120%

치아당 보상

레진(Resin)

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 25%

보험가입금액의 50%

치아당 보상

제1절 보통약관

② 제1항에서 정한 보존치료의 수복재료 및 치료방법의 정의는 각각 다음과 같습니다.

수복 재료 및 치료방법	정의
아말감(Amalgam)	아말감(Amalgam)이란 치아 수복에 사용되는 재료로 구리, 주석, 은 등의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말하며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 아말감을 채워 넣는 치료를 아말감치료라고 합니다.
글래스 아이오노머 (Glass Ionomer)	글래스 아이오노머(Glass Ionomer)란 치아 수복에 사용되는 재료로 접착, 충전재료 등으로 사용될 수 있으며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 글래스 아이오노머를 채워 넣는 치료를 글래스 아이오노머치료라고 합니다.
레진 (Resin Filling)	레진(Resin)이란 플라스틱 계열의 치과용 재료를 말하며, 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 레진치료(Resin Filling)라고 말합니다. 치과용 플라스틱 레진(합성수지)은 치아와 유사한 색조로 조작이 용이하고 상대적으로 치료시간이 짧습니다.
인레이(In-lay), 온레이(On-lay)	치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠서 금이나 도재 등의 재료로 주조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

③ 제1항의 보존치료라 함은 치아에 손상이 생기는 경우 그 손상된 부위를 원상회복시키기 위한 치료방법으로, 치아에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 부위를 충전하여 기능적, 형태학적 구조를 회복하는 과정입니다. 손상된 치아에 특정 재료를 직접 수복하는 직접충전의 방법과 구강 외에서 수복할 물질을 제작하여 접착제를 사용하여 손상된 치아에 접착하는 간접충전(인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등)의 방법이 있으며 충전치료과정에서 해당 치아를 발거 하지 않습니다.

【인레이, 온레이】

인레이(in–lay)는 충치치료의 한 방법으로 보통의 충치치료보다 큰 부위의 손상된 부분을 수복하기 위하여 충치가 제거된 부위의 본을 떠서 치과용 합금으로 주조물(금, 레진 등)을 만든 후 치아 전용 접착제를 이용하여 장착하는 방식으로 치아의 일부만을 회복시키기 위한 충전방법입니다.

온레이(on–lay)는 주로 충치로 손상된 부위가 넓어 인레이(in–lay)로 충전하기 어렵거나, 충전해야 할 부위가 통상적으로 3면 이상인 경우에 선택하는 충전방법입니다.

④ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

【치아구조】

1. 법랑질(Enamel)–치관(Crown)의 표면을 덮고 있으며 96%이상이 무기질로 구성되어있어 치아에서 가장 단단한 부분입니다. 외부의 자극으로부터 치아 내부를 보호하는 역할을 하고 있으며, 한번 닳거나 녹아버리면 다시 생기지 않습니다. 법랑질(Enamel) 에는 신경이 분포하고 있지 않기 때문에 법랑질 (Enamel)에 생긴 충치는 치료를 해도 느낌은 있지만 전혀 아프지 않은 경우가 대부분입니다.

2. 상아질(Dentin)–법랑질(Enamel)에 의해 싸여 있는 부분으로 치아의 대부분을 차지합니다. 70%정도가 무기질이며 물과 유기물로 구성되어있으며, 혈관에 의해 영양공급을 받고 신경이 분포하고 있습니다.

3. 치수(Pulp)–치아 중심의 빈 공간을 치수강(Pulp chamber) 이라 하는데, 치수(P u l p)가 이곳을 채우고 있습니다.

치수(Pulp)는 혈관과 신경조직으로 구성되어 있어서 치아에 영양을 공급하고 감각을 느끼게 합니다. 충치로 치수가 세균에 감염되는 것을 치수염(Pulpitis)라고 하는데 이때 치수조직이 죽게 되고 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다.

4. 치은(Gingiva)–잇몸을 말하며 치경 또는 치육이라고도 합니다. 상악과 하악(위, 아래 턱뼈)의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.

5. 치조골(Alveolar bone)–치아를 고정해주는 뼈로 턱뼈의 일부분입니다.

6. 치주조직(Teeth and Gum)–백악질(Cementum), 치근막(백악질을 싸고 있는 막), 치은(Gingiva), 치조골(Alveolar bone)의 총칭으로 생리학적으로 치아를 턱뼈에 고정시키는 역할을 합니다.

7. 근관(Root canal)–치수(Pulp)로 가득 차있는 치수강(Pulp chamber)은 치근(Dental root)까지 이어지며 점차 가늘어져 근관(Root canal)이 됩니다.

8. 치근(Dental root)–치근(Dental root)은 턱뼈의 치조골(Alveolar bone) 내에 심어져 있어 치아를 고정해주는 역할을 합니다. 백악질(Cementum)로 싸여있으며 치아를 치조골(Alveolar bone)에 부착시켜주는 섬유조직으로 이루어져있는 치근막으로 둘러싸여있습니다.

9. 백악질(Cementum)–시멘트질이라고도 하고, 치아의 뿌리인 치근(Dental root)을 둘러싸고 있으며 외부로부터의 충격을 치조골(Alveolar bone)에 골고루 분산하는 역할을 합니다.

10. 치주인대(Periodontal Ligament)–치근(Dental root)을 둘러싸고 있는 백악질(Cementum)과 치조골(Alveolar bone)을 연결 해주면서 치아와 함께 미세하게 움직이면서 외부로부터의 충격을 완화하는 역할을 합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 치아우식증(충치)라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증 (충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반영이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

제3조(보험금의 지급에 관한 세부규정)

가입자 유의사항 등

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병 의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 보존치료보장개시일 이후에 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

제1절 보통약관

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 아말감 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 인레이(In-lay)치료 보험금만 지급합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

【보험금 지급 예시】

제2절 특별약관

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)가 발생하여 아말감 치료를 받고, 보험금을 지급받은 3개월 후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 그 차액분(인레이(In-lay)치료 보험금 – 아말감치료 보험금)을 지급하여 드립니다. 다만, 아말감 치료를 받고 보험금을 지급받은 10개월 이후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 받은 경우에는 새로운 질병으로 인정하여 인레이(In-lay)치료 보험금을 추가로 지급하여 드립니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 보존치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

제3절 제도성 특별약관

⑤ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 보존치료를 받고 아래에 정한 경우로 계속 보존치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에세 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우

2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우

3. 임시 크라운을 장착한 경우

⑥ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.

⑦ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우

부활을 청약한 날을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑩ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “보존치료”에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단받아 치료한 경우, 보존치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 내지 제2항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우.

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 치과치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제3조(회사의 보장개시)를 적용합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–2. 프리미엄 크라운치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “프리미엄 크라운치료보장 개시일”이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.

•상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

보험계약일로부터 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

크라운치료 (Crown)

지급금액

보험가입금액의 100%

보상한도

연간 3개한도

연간 무제한

•질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

보험계약일로부터 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

크라운치료 (Crown)

지급금액

보험가입금액의

50%

보험가입금액의 100%

보상한도

연간 3개한도

연간 무제한

제2절 특별약관

② 제1항의 크라운치료라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부위가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치아 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하지 않습니다.

【크라운치료】

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제3절 제도성 특별약관

치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라운(Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치료 이후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인레이(In–lay), 온레이(On–lay) 등으로는 그 기능을 회복시킬 수 없는 경우에 주로 사용됩니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병 의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 프리미엄 크라운치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운치료와 치아보존치료 특별약관 제1조 (보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운치료 보험금만 지급합니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 크라운치료를 받고 아래에 정한 경우로 계속 크라운치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에세 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우

2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우

3. 임시 크라운을 장착한 경우

⑥ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

가입자 유의사항 등

⑨ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제6항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑪ 제1조(보험금 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.) 전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산 하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치아관련 치료를 받은 경우 크라운치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 내지 제2항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우.

제2절 특별약관

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

제3절 제도성 특별약관

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하여 제3조(회사의 보장개시)를 적용합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–3. 프리미엄 치수(신경)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “프리미엄 치수(신경)치료보장 개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금 을 지급하여 드립니다.

•상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

보험계약일로부터 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

치수(신경) 치료

지급금액

보험가입금액의 100%

보상한도

연간 3개한도

연간 무제한

•질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

보험계약일로부터 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

치수(신경) 치료

지급금액

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100%

보상한도

연간 3개한도

연간 무제한

② 제1항에서 치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니다.

【치수(신경)치료】

치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 및 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 프리미엄 치수(신경)치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

제2절 특별약관

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

제3절 제도성 특별약관

④ 회사는 피보험자가 치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑨ 제1조(보험금 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.) 전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산 하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치수(신경)치료”에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우, 치수(신경)치료에 대한 보장 개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 내지 제2항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우.

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–4. 영구치발거치료 특별약관

가입자 유의사항 등

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “영구치발거치료보장 개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 영구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.

제1절 보통약관

•상해를 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

영구치발거치료

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%

치아당 보상

•질병을 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

영구치발거치료

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%

치아당 보상

제2절 특별약관

② 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제3절 제도성 특별약관

④ 이 특별약관에서 “영구치발거”, “영구치발거치료” 또는 “발거”란, 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거나 제거하는 시술을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 또는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 또는 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 또는 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 영구치발거치료 보장개시일 이후에 상해 또는 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 또는 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 또는 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치발거치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 영구치발거치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력 상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(재가입 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치발거치료”에 대한 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치발거치료를 진단받아 치료한 경우, 영구치발거치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 내지 제2항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료에 대한 영구치 발거치료

가입자 유의사항 등

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 영구치 발거치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 영구치발거치료

4. 치열교정준비

5. 다른 치과치료를 위한 임시 영구치발거치료

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

제1절 보통약관

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

3. 영구치발거치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인 라. 치료종료일

4. 치과진료 기록 사본

제2절 특별약관

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 영구치발거치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

제3절 제도성 특별약관

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

4. 부모상해 관련 특별약관

–1. 부모 상해사망고도후유장해시 자녀생활비 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서의 피보험자는 (무)더(The)좋은자녀보험1802 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)에 가입되어 있는 피보험자의 부 또는 모로서 보험증권에 기재된 자로 합니다.

② 제 1항에서 부 또는 모라 함은 민법 제 974조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 부양의무를 지닌 자 중 직계혈족을 말합니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 제1조(피보험자의 범위)에서 정한 피보험자에게 이 특별약관의 보험기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 최초 1회에 한하여 약정한 지급기간동안 매월 보험금 지급사유 발생해당일에 이 특별약관의 보험 가입금액을 자녀생활비로 지급하여 드립니다.

1. 보험기간 중 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(【별표1】 참조, 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해 상태가 되었을 때

② 제1항의 지급기간은 10년 지급형의 경우 10년으로 하고, 19세 지급형의 경우 보험금 지급사유 발생일의 자녀보험 나이가 19세가 될 때까지 걸리는 년수로 하며, 지급기간이 3년보다 적은 경우 지급기간은 3년으로 합니다.

【보험금 지급예시】

(보험가입금액 100만원 기준)

구분

지급기간

총 지급 횟수

1회 지급금액

10년 지급형

10년

120회

100만원

19세 지급형

(19–보험금 지급사유 발생일의 자녀보험나이)년

단, 지급기간이 3년보다 적을 경우 3년으로 함

(19–보험금 지급사유 발생일의 자녀보험나이)×12회

단, 지급횟수가 36회보다 적을 경우 36회로 함

100만원

③ 제1항의 금액은 보험수익자의 요청에 따라 일시지급이 가능하며, 이 경우에는 평균공시이율로 할인된 금액을 지급 합니다.

④ 제1항에도 불구하고 해당월에 지급사유 발생해당일이 없는 경우 해당월의 마지막 영업일을 지급사유 발생해당일로 합니다.

【지급사유 발생해당일】

최초 보험금 지급사유 발생일과 동일한 일을 말합니다.

예시1 ) 지급사유 발생일: 2017년 10월 1일 → 지급사유 발생해당일: 매월 1일

예시2) 지급사유 발생일: 2017년 2월 29일 → 지급사유 발생해당일: 매월 29일(단, 29일이 없는 월의 경우 마지막 영업일)

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망 연월일을 기준으로 합니다.

② 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정되지 않은 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험 기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로 부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

④ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에

이르지 않는 후유장해에 대하여는 자녀생활비를 지급하지 않습니다.

가입자 유의사항 등

⑤ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정 합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 자녀생활비를 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 자녀생활비를 지급하지 않습니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

제1절 보통약관

⑧ 이미 이 계약에서 자녀생활비 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 자녀생활비가 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 자녀생활비가 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 자녀생활비에서 이를 차감하여 지급합니다.

【후유장해보험금의 지급과 관련된 예시】

제2절 특별약관

⑨ 회사가 하나의 상해로 피보험자에게 80%이상에 해당하는 장해상태와 사망이 동시에 발생하였을 경우 최초 1회에 한하여 자녀생활비를 지급하여 드립니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 또는 제2호에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

제3절 제도성 특별약관

③ 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제 3 절 제 도 성 특 별 약 관

. 이륜자동차운전 및 탑승중상해부담보 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 「보험계약」(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 “보험 계약”이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일은 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습 니다.

④ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어집니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습 니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조(【별표10】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 이륜 자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어있는 자동차를 말합니다.

③ 제2항에서 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차

④ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법 시행규칙 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 사고처리 확인원 등을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

제3조(해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 특정 신체부위 및 질병 보장제한부 인수 특별약관

가입자 유의사항 등

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보통약관 및 특별약관이 포함된 경우 그 특별약관을 포함합니다)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결한 후 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관을 부가할 때 피보험자의 과거 병력과 의학적으로 인과관계가 있다는 의사의 소견이 있는 경우 또는 인과관계가 경험통계적으로 유의성 있게 확인된 경우 등과 같이 회사의 계약사정기준에 따라 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정질병으로 제한하며, 부담보 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

【해설: 계약사정기준】

제1절 보통약관

계약사정기준이란 계약인수시 계약자가 고지한 질병, 직업, 건강진단 결과 등을 토대로 보험가입 거절, 일부 보장 제외 및 보험금 삭감 등 조건부 인수 여부를 결정하는 기준을 말합니다.

③ 이 특별약관의 효력발생일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일 합니다.

④ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 보통약관 및 특별약관에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우에도 다음 각 호의 경우에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

제2절 특별약관

1. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병에 대하여 회사가 보험금을 지급 하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정신체부위에 질병이 발생한 경우

2. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 회사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조(특별면책조건의 내용)

① 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험 계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 진단 확정된 질병으로 인한 사망하여 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보상하여 드립니다.

제3절 제도성 특별약관

1. 회사가 지정한 부위(이하 “특정신체부위”라 합니다)에 발생한 질병(【별표8】 특정신체부위·질병 분류표 중 1~ 50번) 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 아니합니다)

2. 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합니다)(【별표8】 특정신체부위·질병 분류표 중 51~58번)

② 제1항의 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정신체부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보험기간 전체”로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.

③ 제2항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을 “보험계약의 보험기간 전체”로 적용한 경우 최초 계약 청약일부터 5년 이내에 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 및 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 정한 특정질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우에는 최초 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관을 적용하지 않습니다.

④ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 보험계약에서 정한 보험금의 지급 사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정신체부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

⑤ 피보험자가 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

⑥ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정신체부위 또는 특정질병을 직접적인 원인으로 발생한 사고 인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

⑦ 제1항의 특정신체부위와 특정질병은 3개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

제3조(특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 및 제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(계약 전 알릴 의무 위반시 부담보의 효과)

회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 다만, 회사가 보험계약 인수기준에 따라 조건부 등으로 인수가 가능한 경우 계약자의 동의를 얻어 부담보를 설정(이 특별약관을 부가)하여 계약을 유지할 수 있습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 보험료자동이체납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자가 지정하는 계좌(신용카드 포함) 또는 피보험자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌(신용카드 포함)를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자 또는 피보험자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자 또는 피보험자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제1절 보통약관 제18조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조(계약 후 알릴의무)

가입자 유의사항 등

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.

제4조(보험료 자동납입의 해지)

① 제1조(보험료의 납입)에 따라 보험료를 자동납입하는 경우 해당 계좌(신용카드 포함)의 예금주는 계약자의 동의 없이도 보험료의 자동납입을 해지할 수 있습니다.

② 보험료 자동납입의 해지 후 보험료가 납입기일까지 납입되지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 제1절 보통 약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)를 따릅니다.

제5조(준용규정)

제1절 보통약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

제2절 특별약관

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하나에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리 청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사 양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

/ 75

【별표1】 장해분류표

총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 눈이 멀었을 때

2) 한 눈이 멀었을 때

3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 4) “ 0.06 ”

5) “ 0.1 ”

6) “ 0.2 ”

100

장해의 분류

지급률(%)

7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

8) 한 눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

가입자 유의사항 등

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

제1절 보통약관

5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.

6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) ‘시야가 좁아진 때’라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다.

8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.

제2절 특별약관

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

제3절 제도성 특별약관

11) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음 평균역치에 따라 적용한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지

않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15

나. 장해판정기준

1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때

8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때

9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때

100

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)

6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

가입자 유의사항 등

7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아 로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.

제1절 보통약관

13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

제2절 특별약관

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

제3절 제도성 특별약관

③ 지름 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습) 라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

6) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증 (척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

가입자 유의사항 등

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

7. 체간골의 장해

제1절 보통약관

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래와 같다.

제2절 특별약관

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자 에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태

② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) ‘빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백 하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

제3절 제도성 특별약관

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때

2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때

3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에

기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부 에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’인 경우 나) ‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우 다) ‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때

2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때

3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때

10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때

11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때

12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때

100

나. 장해판정기준

가입자 유의사항 등

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능 장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부 에서 절단된 경우도 포함된다.

제1절 보통약관

6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’인 경우 나) ‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

제2절 특별약관

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우 다) ‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

제3절 제도성 특별약관

8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축 된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

10. 손가락의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때

2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때

3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)

4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 (손가락 하나마다)

나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.

5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때 이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락 에서는 제1, 제2지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

11. 발가락의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때

3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때

4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)

5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 (발가락 하나마다)

나. 장해판정기준

1) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지 관절 (근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해

가입자 유의사항 등

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때

2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

나. 장해의 판정기준

1) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

제1절 보통약관

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

제2절 특별약관

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해

제3절 제도성 특별약관

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때

3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위험성이 지속적 으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태

5) 극심한 치매: CDR 척도 5점

6) 심한 치매: CDR 척도 4점

7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점

8) 약간의 치매: CDR 척도 2점

9) 심한 간질발작이 남았을 때

10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때

11) 약간의 간질발작이 남았을 때

10 ~ 100

100

나. 장해판정기준

1) 신경계

① ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가 한다.

그러나 6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여야 한다.

④ 전문의란 정신건강의학과나 신경과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정이나 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌SPECT 등)

- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포 장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해야 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호 와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.

3) 치매

① ‘치매’라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

① ‘간질’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된

호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

가입자 유의사항 등

③ ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식 장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

⑥ ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한 정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 (지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)

음식물 섭취

- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%)

배변· 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태 (20%)

- 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)

목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)

옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

가입자 유의사항 등

【별표2】 골절분류표(치아파절제외)

제1절 보통약관

약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 골 절

분 류 코 드

1. 두개골 및 안면골의 골절(치아의 파절 제외)

2. 머리의 으깸손상

3. 머리의 상세불명손상

4. 목의 골절

5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절

6. 요추 및 골반의 골절

7. 어깨 및 위팔의 골절

8. 아래팔의 골절

9. 손목 및 손부위의 골절

10. 대퇴골의 골절

11. 발목을 포함한 아래다리의 골절

12. 발목을 제외한 발의 골절

13. 여러 신체부위를 침범한 골절

14. 척추의 상세불명 부위의 골절

15. 팔의 상세불명 부위의 골절

16. 다리의 상세불명 부위의 골절

17. 상세불명의 신체부위의 골절

S02(S02.5 제외) S07

S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

▶ 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.

【별표3】 골절분류표

대 상 골 절

분 류 코 드

1. 두개골 및 안면골의 골절

2. 머리의 으깸손상

3. 머리의 상세불명손상

4. 목의 골절

5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절

6. 요추 및 골반의 골절

7. 어깨 및 위팔의 골절

8. 아래팔의 골절

9. 손목 및 손부위의 골절

10. 대퇴골의 골절

11. 발목을 포함한 아래다리의 골절

12. 발목을 제외한 발의 골절

13. 여러 신체부위를 침범한 골절

14. 척추의 상세불명 부위의 골절

15. 팔의 상세불명 부위의 골절

16. 다리의 상세불명 부위의 골절

17. 상세불명의 신체부위의 골절

S02 S07 S09.9 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2

가입자 유의사항 등

【별표4】 화상분류표

제1절 보통약관

약관에 규정하는 화상으로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 화 상

분 류 코 드

1. 머리 및 목의 화상 및 부식

2. 몸통의 화상 및 부식

3. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 화상 및 부식

4. 손목 및 손의 화상 및 부식

5. 발목 및 발을 제외한 고관절 및 다리의 화상 및 부식

6. 발목 및 발의 화상 및 부식

7. 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식

8. 기도의 화상 및 부식

9. 기타 내부기관의 화상 및 부식

10. 여러 신체부위를 침범하는 화상 및 부식

11. 상세불명 신체부위의 화상 및 부식

12. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상

13. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식

14. 방사선과 관련된 피부 및 피하조직의 기타 장애

T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T30 T31 T32 L59

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

▶ 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다

【별표5】 5대골절분류표

대 상 골 절

분 류 코 드

1. 머리의 으깸손상

2. 목의 골절

3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절

4. 요추 및 골반의 골절

5. 대퇴골의 골절

6. 출산손상으로 인한 두개골골절

7. 두개골의기타 출산손상

8. 척추 및 척수의 출산손상

9. 대퇴골의 출산손상

S07 S12

S22.0 ~ S22.1 S32

S72 P13.0 P13.1 P11.5 P13.2

가입자 유의사항 등

【별표6】 호흡기관련질병분류표

약관에 규정하는 호흡기관련질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015- 309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대상 중대한 특정 상해

분 류 코 드

1. 급성 상기도감염

2. 상기도의 상세불명 질환

3. 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염

4. 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염

5. 상세불명의 만성 기관지염

6. 천식, 천식지속 상태

7. 폐렴

8. 재향군인병

9. 폐렴이 합병된 홍역

J00 ~ J06 J39.9 J40

J41 J42

J45, J46 J12 ~ J18 A48.1 B05.2

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

※ 한국표준질병사인분류 기준에 의거하여 상기 ‘호흡기관련질병’ 중 일부는 아래와 같이 동시 진단될 수 있으며, 동시 진단 가능 코드가 기재된 진단서를 제출한 경우에도 보험금을 지급합니다.

호흡기관련질병 대상코드		동시 진단 가능 코드
대상이 되는 질병	분류코드	대상이 되는 질병	분류코드
달리 분류된 바이러스질환에서의 폐렴	J17.1*	거대세포바이러스폐렴	B25.0+
		폐렴이 합병된 홍역	B05.2+
		수두폐렴	B01.2+
기생충질환에서의 폐렴	J17.3*	폐톡소포자충증	B58.3+

【별표7】 자동차사고부상등급표

아래의 부상등급은 자동차손해배상보장법시행령 제3조 제1항 제2호와 관련되며, 법령 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

1. 상해 구분별 한도금액

상해급별

상해내용

1급

1. 수술 여부와 상관없이 뇌손상으로 신경학적 증상이 고도인 상해(신경학적 증상이 48시간 이상 지속되는 경우에 해당 한다)

2. 양안 안구 파열로 안구 적출술 또는 안구내용 제거술과 의안 삽입술을 시행한 상해

3. 심장 파열로 수술을 시행한 상해

4. 흉부 대동맥 손상 또는 이에 준하는 대혈관 손상으로 수술 또는 스탠트그라프트 삽입술을 시행한 상해

5. 척주 손상으로 완전 사지마비 또는 완전 하반신마비를 동반한 상해

6. 척수 손상을 동반한 불안정성 방출성 척추 골절

7. 척수 손상을 동반한 척추 신연손상 또는 전위성(회전성) 골절

8. 상완신경총 완전 손상으로 수술을 시행한 상해

9. 상완부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해(주관절부 이단을 포함한다)

10. 불안정성 골반골 골절로 수술을 시행한 상해

11. 비구 골절 또는 비구 골절 탈구로 수술을 시행한 상해

12. 대퇴부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

13. 골의 분절 소실로 유리생골 이식술 을 시행한 상해(근육, 근막 또는 피부 등 연부 조직을 포함한 경우에 해당한다)

14. 화상·좌창·괴사창 등 연부 조직의 심한 손상이 몸 표면의 9퍼센트 이상인 상해

15. 그 밖에 1급에 해당한다고 인정되는 상해

2급

1. 뇌손상으로 신경학적 증상이 중등도인 상해(신경학적 증상이 48시간 이상 지속되는 경우로 수술을 시행한 경우에 해당 한다)

2. 흉부 기관, 기관지 파열, 폐 손상 또는 식도 손상으로 절제술을 시행한 상해

3. 내부 장기 손상으로 장기의 일부분이라도 적출 수술을 시행한 상해

4. 신장 파열로 수술한 상해

5. 척주 손상으로 불완전 사지마비를 동반한 상해

6. 신경 손상 없는 불안정성 방출성 척추 골절로 수술적 고정술을 시행한 상해 또는 경추 골절(치돌기 골절을 포함한다) 또는 탈구로 할로베스트나 수술적 고정술을 시행한 상해

7. 상완 신경총 상부간부 또는 하부간부의 완전 손상으로 수술을 시행한 상해

8. 전완부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

9. 고관절의 골절성 탈구로 수술을 시행한 상해(비구 골절을 동반하지 않은 경우에 해당한다)

10. 대퇴 골두 골절로 수술을 시행한 상해

11. 대퇴골 경부 분쇄 골절, 전자하부 분쇄 골절, 과부 분쇄 골절, 경골 과부 분쇄 골절 또는 경골 원위 관절내 분쇄 골절

12. 슬관절의 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해

13. 하퇴부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

14. 사지 연부 조직에 손상이 심하여 유리 피판술을 시행한 상해

15. 그 밖에 2급에 해당한다고 인정되는 상해

3급

1. 뇌손상으로 신경학적 증상이 고도인 상해(신경학적 증상이 48시간 미만 지속되는 경우로 수술을 시행한 경우에 해당 한다)

2. 뇌손상으로 신경학적 증상이 중등도인 상해(신경학적 증상이 48시간 이상 지속되는 경우로 수술을 시행하지 않은 경우에 해당한다)

3. 단안 안구 적출술 또는 안구 내용 제거술과 의안 삽입술을 시행한 상해

4. 흉부 대동맥 손상 또는 이에 준하는 대혈관 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

상해급별

상해내용

3급

5. 절제술을 제외한 개흉 또는 흉강경 수술을 시행한 상해(진단적 목적으로 시행한 경우에는 4급에 해당한다)

6. 요도 파열로 요도 성형술 또는 요도 내시경을 이용한 요도 절개술을 시행한 상해

7. 내부 장기 손상으로 장기 적출 없이 재건수술 또는 지혈수술 등을 시행한 상해(장간막 파열을 포함한다)

8. 척추 손상으로 불완전 하반신마비를 동반한 상해

9. 견관절 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해

10. 상완부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해(주관절부 이단을 포함한다)

11. 주관절부 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해

12. 수근부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

13. 대퇴골 또는 경골 골절(대퇴골 골두 골절은 제외한다)

14. 대퇴부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

15. 슬관절의 전방 및 후방 십자인대의 파열

16. 족관절 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해

17. 족근관절의 손상으로 족근골의 완전탈구가 동반된 상해

18. 족근부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

19. 그 밖에 3급에 해당한다고 인정되는 상해

4급

1. 뇌손상으로 신경학적 증상이 고도인 상해(신경학적 증상이 48시간 미만 지속되는 경우로 수술을 시행하지 않은 경우에 해당한다)

2. 각막 이식술을 시행한 상해

3. 후안부 안내 수술을 시행한 상해(유리체 출혈, 망막 박리 등으로 수술을 시행한 경우에 해당한다)

4. 흉부 또는 복합 손상으로 인공호흡기를 시행한 상해(기관절개술을 시행한 경우도 포함한다)

5. 진단적 목적으로 복부 또는 흉부 수술을 시행한 상해(복강경 또는 흉강경 수술도 포함한다)

6. 상완신경총 완전 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

7. 상완신경총 불완전 손상으로 수술을 시행한 상해(2개 이상의 주요 말초신경 장애를 보이는 손상에 해당한다)

8. 상완골 경부 골절

9. 상완골 간부 분쇄성 골절

10. 상완골 과상부 또는 상완골 원위부 관절내 골절로 수술을 시행한 상해(경과 골절, 과간 골절, 내과 골절, 소두 골절 등에 해당한다)

11. 요골 원위부 골절과 척골 골두 탈구가 동반된 상해(갈레아찌 골절을 말한다)

12. 척골 근위부 골절과 요골 골두 탈구가 동반된 상해(몬테지아 골절을 말한다)

13. 전완부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

14. 요수근관절 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해(수근골간 관절 탈구, 원위 요척관절 탈구를 포함한다)

15. 수근골 골절 및 탈구가 동반된 상해

16. 무지 또는 다발성 수지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

17. 불안정성 골반골 골절로 수술하지 않은 상해

18. 골반환이 안정적인 골반골 골절로 수술을 시행한 상해(천골 골절 및 미골 골절을 포함한다)

19. 골반골 관절의 이개로 수술을 시행한 상해

20. 비구 골절 또는 비구 골절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

21. 슬관절 탈구로 수술을 시행한 상해

22. 하퇴부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

23. 거골 또는 종골 골절

24. 무족지 또는 다발성 족지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

25. 사지의 연부 조직에 손상이 심하여 유경 피판술 또는 원거리 피판술을 시행한 상해

26. 화상, 좌창, 괴사창 등으로 연부 조직의 손상이 몸 표면의 약 4.5퍼센트 이상인 상해

27. 그 밖에 4급에 해당한다고 인정되는 상해

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

상해급별

상해내용

5급

1. 뇌손상으로 신경학적 증상이 중등도에 해당하는 상해(신경학적 증상이 48시간 미만 지속되는 경우로 수술을 시행한 경우에 해당한다)

2. 안와 골절에 의한 복시로 안와 골절 재건술과 사시 수술을 시행한 상해

3. 복강내 출혈 또는 장기 파열 등으로 중재적 방사선학적 시술을 통하여 지혈술을 시행하거나 경피적 배액술 등을 시행하여 보존적으로 치료한 상해

4. 안정성 추체 골절

5. 상완 신경총 상부 간부 또는 하부 간부의 완전 손상으로 수술하지 않은 상해

6. 상완골 간부 골절

7. 요골 골두 또는 척골 구상돌기 골절로 수술을 시행한 상해

8. 요골과 척골의 간부 골절이 동반된 상해

9. 요골 경상돌기 골절

10. 요골 원위부 관절내 골절

11. 수근 주상골 골절

12. 수근부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

13. 무지를 제외한 단일 수지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

14. 고관절의 골절성 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해(비구 골절을 동반하지 않은 경우에 해당한다)

15. 고관절 탈구로 수술을 시행한 상해

16. 대퇴골두 골절로 수술을 시행하지 않은 상해

17. 대퇴골 또는 근위 경골의 견열골절

18. 슬관절의 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

19. 슬관절의 전방 또는 후방 십자인대의 파열

20. 슬개골 골절

21. 족관절의 양과 골절 또는 삼과 골절(내과, 외과, 후과를 말한다)

22. 족관절 탈구로 수술을 시행한 상해

23. 그 밖의 족근골 골절(거골 및 종골은 제외한다)

24. 중족족근관절 손상(리스프랑 관절을 말한다)

25. 3개 이상의 중족골 골절로 수술을 시행한 상해

26. 족근부 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

27. 무족지를 제외한 단일 족지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행한 상해

28. 아킬레스건, 슬개건, 대퇴 사두건 또는 대퇴 이두건 파열로 수술을 시행한 상해

29. 사지 근 또는 건 파열로 6개 이상의 근 또는 건 봉합술을 시행한 상해

30. 다발성 사지의 주요 혈관 손상으로 봉합술 또는 이식술을 시행한 상해

31. 사지의 주요 말초 신경 손상으로 수술을 시행한 상해

32. 23치 이상의 치과보철을 필요로 하는 상해

33. 그 밖에 5급에 해당한다고 인정되는 상해

6급

1. 뇌손상으로 신경학증상이 경도인 상해(수술을 시행한 경우에 해당한다)

2. 뇌손상으로 신경학적 증상이 중등도에 해당하는 상해(신경학적 증상이 48시간 미만 지속되는 경우로 수술을 시행하지 않은 경우에 해당한다)

3. 전안부 안내 수술을 시행한 상해(외상성 백내장, 녹내장 등으로 수술을 시행한 경우에 해당한다)

4. 심장 타박

5. 폐좌상(일측 폐의 50퍼센트 이상 면적을 흉부 CT 등에서 확인한 경우에 한한다)

6. 요도 파열로 유치 카테타, 부지 삽입술을 시행한 상해

7. 혈흉 또는 기흉이 발생하여 폐쇄식 흉관 삽관수술을 시행한 상해

8. 견관절의 회전근개 파열로 수술을 시행한 상해

9. 외상성 상부관절와순 파열로 수술을 시행한 상해

상해급별

상해내용

6급

10. 견관절 탈구로 수술을 시행한 상해

11. 견관절의 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

12. 상완골 대결절 견열 골절

13. 상완골 원위부 견열골절(외상과 골절, 내상과 골절 등에 해당한다)

14. 주관절부 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

15. 주관절 탈구로 수술을 시행한 상해

16. 주관절 내측 또는 외측 측부 인대 파열로 수술을 시행한 상해

17. 요골간부 또는 원위부 관절외 골절

18. 요골 경부 골절

19. 척골 주두부 골절

20. 척골 간부 골절(근위부 골절은 제외한다)

21. 다발성 수근중수골 관절 탈구 또는 다발성 골절탈구

22. 무지 또는 다발성 수지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

23. 슬관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

24. 슬관절 내측 또는 외측 측부인대 파열로 수술을 시행한 상해

25. 반월상 연골 파열로 수술을 시행한 상해

26. 족관절 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

27. 족관절 내측 또는 외측 측부인대의 파열 또는 골절을 동반하지 않은 원위 경비골 이개

28. 2개 이하의 중족골 골절로 수술을 시행한 상해

29. 무족지 또는 다발성 족지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

30. 사지 근 또는 건 파열로 3 ∼ 5개의 근 또는 건 봉합술을 시행한 상해

31. 19치 이상 22치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

32. 그 밖에 6급에 해당한다고 인정되는 상해

7급

1. 다발성 안면 두개골 골절 또는 뇌신경 손상과 동반된 안면 두개골 골절

2. 복시를 동반한 마비 또는 제한 사시로 사시수술을 시행한 상해

3. 안와 골절로 재건술을 시행한 상해

4. 골다공증성 척추 압박골절

5. 쇄골 골절

6. 견갑골 골절(견갑골극, 체부, 흉곽내 탈구, 경부, 과부, 견봉돌기, 오구돌기를 포함한다)

7. 견봉 쇄골인대 및 오구 쇄골인대 완전 파열

8. 상완신경총 불완전 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

9. 요골 골두 또는 척골 구상돌기 골절로 수술을 시행하지 않은 상해

10. 척골 경상돌기 기저부 골절

11. 삼각섬유연골 복합체 손상

12. 요수근관절 탈구로 수술을 시행한 상해(수근골간관절 탈구, 원위 요척관절 탈구를 포함한다)

13. 요수근관절 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해(수근골간관절 탈구, 원위 요척관절 탈구를 포함한다)

14. 주상골 외 수근골 골절

15. 수근부 주상골·월상골간 인대 파열

16. 수근중수골 관절의 탈구 또는 골절탈구

17. 다발성 중수골 골절

18. 중수수지관절의 골절 및 탈구

19. 무지를 제외한 단일 수지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

20. 골반골 관절의 이개로 수술을 시행하지 않은 상해

21. 고관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

22. 비골 간부 골절 또는 골두 골절

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

상해급별

상해내용

7급

23. 족관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

24. 족관절 내과, 외과 또는 후과 골절

25. 무족지를 제외한 단일 족지의 완전 절단 소실로 재접합술을 시행하지 않은 상해

26. 16치 이상 18치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

27. 그 밖에 7급에 해당한다고 인정되는 상해

8급

1. 뇌손상으로 신경학적 증상이 경도인 상해(수술을 시행하지 않은 경우에 해당한다)

2. 상악골, 하악골, 치조골 등의 안면 두개골 골절

3. 외상성 시신경병증

4. 외상성 안검하수로 수술을 시행한 상해

5. 복합 고막 파열

6. 혈흉 또는 기흉이 발생하여 폐쇄식 흉관 삽관수술을 시행하지 않은 상해

7. 3개 이상의 다발성 늑골 골절

8. 각종 돌기 골절(극돌기, 횡돌기) 또는 후궁 골절

9. 견관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

10. 상완골 과상부 또는 상완골 원위부 관절내 골절(경과 골절, 과간 골절. 내과 골절, 소두 골절 등을 말한다)로 수술을 시행하지 않은 상해

11. 주관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

12. 중수골 골절

13. 수지골의 근위지간 또는 원위지간 골절 탈구

14. 다발성 수지골 골절

15. 무지 중수지관절 측부인대 파열

16. 골반환이 안정적인 골반골 골절(천골 골절 및 미골 골절을 포함한다)로 수술을 시행하지 않은 상해

17. 슬관절 십자인대 부분 파열로 수술을 시행하지 않은 상해

18. 3개 이상의 중족골 골절로 수술을 시행하지 않은 상해

19. 수족지골 골절 및 탈구로 수술을 시행한 상해

20. 사지의 근 또는 건 파열로 1 ∼ 2개의 근 또는 건 봉합술을 시행한 상해

21. 사지의 주요 말초 신경 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

22. 사지의 감각 신경 손상으로 수술을 시행한 상해

23. 사지의 다발성 주요 혈관손상으로 봉합술 혹은 이식술을 시행한 상해

24. 사지의 연부 조직 손상으로 피부 이식술이나 국소 피판술을 시행한 상해

25. 13치 이상 15치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

26. 그 밖에 8급에 해당한다고 인정되는 상해

9급

1. 안면부의 비골 골절로 수술을 시행한 상해

2. 2개 이하의 단순 늑골골절

3. 고환 손상으로 수술을 시행한 상해

4. 음경 손상으로 수술을 시행한 상해

5. 흉골 골절

6. 추간판 탈출증

7. 흉쇄관절 탈구

8. 주관절 내측 또는 외측 측부 인대 파열로 수술을 시행하지 않은 상해

9. 요수근관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해(수근골간관절 탈구, 원위 요척관절 탈구를 포함한다)

10. 수지골 골절로 수술을 시행한 상해

11. 수지관절 탈구

상해급별

상해내용

9급

12. 슬관절 측부인대 부분 파열로 수술을 시행하지 않은 상해

13. 2개 이하의 중족골 골절로 수술을 시행하지 않은 상해

14. 수족지골 골절 또는 수족지관절 탈구로 수술을 시행한 상해

15. 그 밖에 명기되지 않은 견열골절 등 제불완전골절

16. 아킬레스건, 슬개건, 대퇴 사두건 또는 대퇴 이두건 파열로 수술을 시행하지 않은 상해

17. 수족지 신전건 1개의 파열로 건 봉합술을 시행한 상해

18. 사지의 주요 혈관손상으로 봉합술 혹은 이식술을 시행한 상해

19. 11치 이상 12치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

20. 그 밖에 9급에 해당한다고 인정되는 상해

10급

1. 3cm 이상 안면부 열상

2. 안검과 누소관 열상으로 봉합술과 누소관 재건술을 시행한 상해

3. 각막, 공막 등의 열상으로 일차 봉합술만 시행한 상해

4. 견관절부위의 회전근개 파열로 수술을 시행하지 않은 상해

5. 외상성 상부관절와순 파열 중 수술을 시행하지 않은 상해

6. 수족지관절 골절 및 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

7. 하지 3대 관절의 혈관절증

8. 연부조직 또는 피부 결손으로 수술을 시행하지 않은 상해

9. 9치 이상 10치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

10. 그 밖에 10급에 해당한다고 인정되는 상해

11급

1. 뇌진탕

2. 안면부의 비골 골절로 수술을 시행하지 않는 상해

3. 수지골 골절로 수술을 시행하지 않은 상해

4. 수족지골 골절 또는 수족지관절 탈구로 수술을 시행하지 않은 상해

5. 6치 이상 8치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

6. 그 밖에 11급에 해당한다고 인정되는 상해

12급

1. 외상 후 급성 스트레스 장애

2. 3cm 미만 안면부 열상

3. 척추 염좌

4. 사지 관절의 근 또는 건의 단순 염좌

5. 사지의 열상으로 창상 봉합술을 시행한 상해(길이에 관계없이 적용한다)

6. 사지 감각 신경 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

7. 4치 이상 5치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

8. 그 밖에 12급에 해당한다고 인정되는 상해

13급

1. 결막의 열상으로 일차 봉합술을 시행한 상해

2. 단순 고막 파열

3. 흉부 타박상으로 늑골 골절 없이 흉부의 동통을 동반한 상해

4. 2치 이상 3치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

5. 그 밖에 13급에 해당한다고 인정되는 상해

14급

1. 방광, 요도, 고환, 음경, 신장, 간, 지라 등 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해

2. 수족지 관절 염좌

3. 사지의 단순 타박

4. 1치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해

5. 그 밖에 14급에 해당한다고 인정되는 상해

가입자 유의사항 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

Document Metadata

Table of Contents

무배당 더(The)좋은자녀보험1802 약관

Document Metadata