비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 해외여행 실손의료보험 특별약관 기본형 해외여행 실손의료비보장(상해위험) 본인만의 보장 추가특별약관 해외여행중 사망후유장해위험 본인만의 보장 특별약관



하이카드회xxx보험 xx

(xx분류코드 : 8620-0000-20200101)


xxxxxx보험

목 차



■ x x

□ 보 통 x x 5 - 26

제 1 관 목적 및 용어의 xx

제 1 조(목적)

제 2 조(용어의 xx)


제 2 관 보험금의 지급

제 3 조(보험금의 지급사유)

제 4 조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제 5 조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제 6 조(보험금 지급사유의 통지)

제 7 조(보험금의 xx)

제 8 조(보험금의 지급절차)

제 9 조(보험금 받는 방법의 xx) 제 10 조(주소xx통지)

제 11 조(보험수익자의 xx) 제 12 조(대표자의 xx)


제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등

제 13 조(계약 전 알릴 xx)

제 14 조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제 15 조(알릴 xx 위반의 효과)

제 16 조(사기에 의한 계약)


제 4 관 보험계약의 xx과 유지

제 17 조(보험계약의 xx) 제 18 조(청약의 xx)

제 19 조(xx교부 및 설xxx 등)

제 20 조(계약의 xx)

제 21 조(계약xx의 xx 등) 제 22 조(보험나이 등)

제 23 조(계약의 소멸)


제 5 관 보험료의 납입

제 24 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시) 제 25 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

제 26 조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 제 27 조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx))

제 28 조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx))


제 6 관 계약의 xx 및 보험료의 환급 등

제 29 조(계약자의 임의xx 및 피보험자의 서면xx xx) 제 30 조(중대사유로 인한 xx)

제 31 조(회사의 파산선고와 xx) 제 32 조(보험료의 환급)


제 7 관 분쟁의 xx 등 제 33 조(분쟁의 xx) 제 34 조(관할법원)

제 35 조(소멸xx)

제 36 조(xx의 xx)

제 37 조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 제 38 조(회사의 xxx상책임)

제 39 조(개인xxxx)

제 40 조(준거법)

제 41 조(xx보험에 의한 지급보장)


□ 특 별 x x 27 - 165

기본형 해외xx 실손의료비보장 특별xx

비급여 xx치료·체외충격파치료·xx치료 해외xx 실손의료보험 특별xx 비급여 주사료 해외xx 실손의료보험 특별xx

비급여 자기xxx상진단(MRI/MRA) 해외xx 실손의료보험 특별xx 기본형 해외xx 실손의료비보장(상해위험) 본인만의 보장 추가특별xx 해외xxx 사망xx장해위험 본인만의 보장 특별xx

해외xxx 15 xx만자녀 xx장해위험 보장 특별xx 해외xxx 배상책임보장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(Ⅰ)

- 가족보장 추가특별xx(Ⅱ)

국내xx 공공교통수단탑승중 상해사망•xxxxx장 특별xx

국내xx 공공교통수단탑승중 상해사망 xxxxx장(본인만의 보장 추가특별xx) 국내xx 공공교통수단탑승중 15 xx만자녀 xx장해위험보장 추가특별xx 국내선 항공기탑승중 상해사망•xxxxx장 특별xx

국내xx 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(Ⅰ)

- 가족보장 추가특별xx(Ⅱ)

휴일 및 골프 중 상해사망•xxxxx장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(Ⅰ)

- 가족보장 추가특별xx(Ⅱ)

휴일 및 골프 중 배상책임 보장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(I)

- 가족보장 추가특별xx(II)

휴일교통 및 골프 중 상해사망∙xxxxx장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(I)

- 가족보장 추가특별xx(II) 골프용품xxx장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(I)

- 가족보장 추가특별xx(II)

골프 중 상해사망∙xxxxx장 특별xx

- xxx확장보장 추가특별xx

- 가족보장 추가특별xx(I)

- 가족보장 추가특별xx(II)

항공기 및 수하물 xxxx보장 특별xx 해외xxx 구매물품xx 특별xx

해외xxx 휴대품손해(분실제외)보장 특별xx 해외xxx 중대사고 구xxxxx 등 보장 특별xx 항공기납치보장 특별xx

골프카드xx전용 홀인xxx보장(1 회제한) 특별xx 카드xx전용 홀인xxx보장(1 회제한) 특별xx

카드xx전용 해외xxx xx분실후 재발급xx보장 특별xx 법인xxx원보장 특별xx

질병사망 및 질병 80%이상 xxx유xxx장 특별xx 상해사망위험 보장제외 특별xx`

상해xx장해위험 보장제외 특별xx xxx사고상해 ( )주이상 진단위로금보장 특별xx 보험료분납 특별xx(I)

환율 특별xx

( )보험금만의 지급 특별xx 지xxxxx서비스 특별xx 보험료xx 특별xx 단체계약 특별xx


【별표 1】 xxx류표Ⅰ

【별표 2】 xxx류표Ⅱ



하이카드회xxx보험 보통xx



제 1 관 목적 및 용어의 xx


제 1 조(목적)

① 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이 하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

② 이 계약은 계약자의 xx하에 xx, 유지되는 유효한 xx카드(이하 "카드"라 합니다)xx xx를 피보험자로 하여 계약을 체결하는 xx에 적용합니다. 계약자는 xx의 카드xx을 xx하여 보험계약xx 권리, xx를 행사할 수 있어야 합니다.

③ 제 2 항에서의 "유효한 xx카드"란 전체 발급된 카드 중에서 xx xx이 불가능한 카드 (분실, 도난 및 카드소유자의 xx등으로 실제 xx이 중단된 카드)를 제외한 카드를 말합 니다.


제 2 조(용어의 xx)


이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약xx xx 용어


가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.


나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말하며, 회사는 계약자에게만 보험xx을 드립니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.


마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말하며, 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족으로 합니다.

바. xx 마.에서 가족이라 함은 xx의 사람을 말하며, 본인과 가족과의 xx는 사고 발생 당시의 xx를 말합니다.

1) 본인의 법적인 xxx(단, 사실혼 xxx는 제외)


2) 본인과 생계를 같이하는 15 세 이상 23 세 미만의 취업하지 않은 미혼자녀


2. 지급사유 xx 용어


가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의 치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 대 신할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.


다. 중요한 사항: 계약전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조 건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 이자율 xx 용어


가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 xx를 xx 에 더한 금액을 다음 1 년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

나. xx공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 xx으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니 다.

4. 기간과 날짜 xx 용어


가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.


나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

5. 기타 용어


가. 카드라 함은 이를 제시함으로써 반복하여 xx카드가맹점에서 물품의 구입 또는 용역의 제공을 받거나 재xxx부령이 정하는 사항을 결제할 수 있는 증표로서 xx 카드업자(외 국에서 xx카드업을 영위하는 자를 포함한다)가 발행한 것을 말한다.

나. 카드회사란 xxx문금융업법 제 3 조제 1 항의 xx에 의하여 xx카드업의 허가를 받거 나 등록한 회사를 말한다. 다만, xxx문금융업법 제 3 조제 1 항의 xx에 해당하는 자가 xxx문금융업법 제 13 조제 1 xx 2 호 및 제 3 호의 업무를 행하는 때에는 그 업무에 한 하여 카드회사로 본다.

다. 카드회xxx xx카드업자와의 계약에 따라 그로부터 xx카드를 발급받은 자를 말한다.

라. xx카드가xxx란 카드회사와의 계약에 따라 xx카드xxㆍ직불카드xx 또는 선불카 드소지자(이하 "xx카드xx 등"이라 한다)에 대하여 xx카드ㆍ직불카드 또는 선불카드 (이하 "xx카드등"이라 한다)에 의한 xx에 의하여 물품 또는 용역의 제공 등을 하는 자 를 말한다.

마. 패키지xxxx 여행사에서 xxxxxx 교통편, xx, xx 등을 xx xx 놓고 관광객 을 모집하여 행하는 단체xx을 말한다.

바. 공공교통수단xx 요금을 받고 승객을 xx하기 위해 면허를 취득한 일반 운송업자x x xx는 항공, xx 또는 xx xx수단을 xx합니다. 단, 렌터카를 포함한 임대 xx수단 및 여객xx사업법시행령에서 xx 전세버스 xx사업에 해당하는 교통 xx구 는 공공교 통수단에서 제외됩니다.


제 2 관 보험금의 지급


제 3 조(보험금의 지급사유)


① 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 xx을 목적으로 주거지를 출발하여 xx을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 xx도중에 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보험xx 자에게 xx한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 xx(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사망 보험금

2. 보험기간 중 상해로 xxx류표(<별표 1> 참조)에서 xx 각 xxx급률에 해당하는 장해 xx가 되었을 때: xxxxx험금

② 이 계약은 피보험자가 해외xx을 목적으로 주거지를 출발하는 날로부터 시작하여 최대 90 일 동안에만 적용됩니다.

③ 이 계약은 피보험자가 항공기 탑승 전에 항공요금을 카드로 전액 지급한 xx에 한해 적용 됩니다. 단, 이러한 해외xx이 패키지xx의 일부인 xx에도 피보험자가 전체 패키지xx 의 xx 중 최소한 50% 이상을 항공기 탑승 전에 카드로 지급한 xx에 한하여 이 계약이 적용됩니다. 다만, 사고발생 이후 항공요금을 결제한 xx 어떠한 xx에도 보험금을 지급하 지 않습니다.

※ 용어xx ※

해외xx 중: 보험xx에 기재된 xx을 목적으로 주거지를 출발하여 xx을 마치고 주거지

에 도착할 때까지를 말합니다.


제 4 조(보험금 지급에 관한 세부xx)


① 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 xx의 사유가 발생한 xx를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 xx: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.


2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 xx: 가족관 계등록부에 기재된 사망연월일을 xx으로 합니다.

② 「호스피스·xx의료 및 xxxx에 있는 xx의 xx의료 결정에 관한 법률」에 따른 xx 의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 xx xx의료중단등결정 및 그 이행x x 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’의 xx 및 ‘사망보험금’ 지급에 xx을 미치지 않습니 다.

③ 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 2 호에서 xxx급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정 되지 않는 xx에는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으 로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표(<별표 1> 참조)에 장해판정시 기를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.

➃ 제 3 항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해 xx를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.

⑤ xxx류표에 해당되지 않는 xx장해는 피보험자의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx 없이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, xxx 류표의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx 험금을 지급하지 않습니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제 3 조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 xx에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합 니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니 다.

⑧ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2 회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxxxx급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한 부위에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xx장해 보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

⑨ xx 이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해를 포함합니다), xxxxx험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제 8 항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 직전까지의 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx장해 xx에 해당되는 xxxxx험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑩ 회사가 지급xxx 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니 다.


제 5 조(보험금을 지급하지 않는 사유)


①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니 다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 xx인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx


4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 xx에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동


② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거 된 행위로 인하여 제 3 조(보험금의 지급사유)의 상해 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 해외xx 중 아래와 같은 직업에 종사하는 xx

㉠ xx수단 시운전 종사자

㉡ 단순육체xxx

㉢ xx xx 및 가스 개발에 투입된 단순육체xxx, 광부 또는 항xxx사

➄ 폭발물 취급자, 전기 및 xx 작업종사자


2. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경 험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩

3. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또 는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보장합니다)

4. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하고 있는 xx


제 6 조(보험금 지급사유의 통지)


계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제 3 조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제 7 조(보험금의 xx)


① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xxxxx 합니다.


1. 청구서(회사 xx)


2. 사xxx서(진료비계산서, 사망진단서, xxx단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방xxx) 등)

3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 xx에 필요하여 xx하는 서류


② 제 1 x x 2 호의 사xxx서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.


제 8 조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제 7 조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx메시지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제 1 항의 지급xx을 초과할 것이 xxx xx되는 xx에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 xx를 제외하고는 제 7 조(보험금 의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소xxx


2. 분쟁xx xx


3. 수사xx의 조사


4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사


5. 제 6 항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 보험수익자의 책임있는 사유 로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되는 xx

6. 제 4 조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제 5 항에 따라 보험금 지급사유에 대해제 3 자의 x x에 따르기x x xx

③ 제 2 항에 의하여 xxx급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx하여 확정된 xxx급 률에 따른 보험금을 초과한 부분에 xx 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 xx에는 보험xx 자의 xx에 따라 xx 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

➃ 제 2 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 xx, 회사는 보험수익자의 xx에 따라 회사 가 xxx는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제 1 항의 xx에 xx 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제 2 항의 xx에 서 xx 지급예정일을 통지한 xx를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 <xx> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 xx로 xx한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 xx 된 때에는 그 해당기간에 xx xx는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 15 조(알릴 xx 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 xx하여 의료기관, 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 xx 회사의 서면 에 의한 조사xx에 xxxxx 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx 사 실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제 6 항의 서면조사에 xx xx xx시 xxx적, 사용처 등을 명시하고 xx합니다.


<xx> 보험금을 지급할 때의 적립이율

기 간

지 급 x x

지급xx의 다음 날부터 30 일 이내 기간

보험계약xx이율

지급xx의 31 일이후부터 60 일이내 기간

보험계약xx이율+ xx이율(4.0%)

지급xx의 61 일이후부터 90 일이내 기간

보험계약xx이율+ xx이율(6.0%)

지급xx의 91 일이후 기간

보험계약xx이율+ xx이율(8.0%)

주) 1. 보험계약xx이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율을 적용합니다.

2. xx이율 적용x x 8 조(보험금의 지급절차) 제 2 항 각 호의 어느 xx에 해당되는 사유 로 지연된 xx에는 해당기간에 대하여 xx이율을 적용하지 않습니다.

3. xx이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 xx하는 xx에는 해당 기간에 대하여 xx이율을 적용하지 않습니다.


제 9 조(보험금 받는 방법의 xx)


① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 xx 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 xx에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 xx공시이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시 에 지급하는 xx에는 xx공시이율x x단위 xx로 할인한 금액을 지급합니다.


제 10 조(주소xx통지)


① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체없이 그 xxxx을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 xx대로 계약자 또는 보험수익자가 xxxx을 알리지 않은 xx에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 xx xx 이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또 는 보험수익자에게 xx된 것으로 봅니다.

제 11 조(보험수익자의 xx)


보험수익자를 xx하지 않은 때에는 보험수익자를 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호의 xx는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제 2 호의 xx는 피보험자로 합니다.


제 12 조(대표자의 xx)


① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 xxx xx에는 각 대표자를 1 명 xxxxx 합니다. 이 xx 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 xx하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 xx가 확실하지 않은 xx에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2 명 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.


제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등


제 13 조(계약 전 알릴 xx)


계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 xx에는 xx진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴xx’라 하며, 상법상 ‘고지xx’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 xx 의료법 제 3 조(의료기관)의 xx에 따른 종합xx과 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.


제 14 조(상해보험계약 후 알릴 xx)


① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 xx이 발생한 xx에 는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험xx 등에 기재된 직업 또는 직무의 xx 가. xx의 직업 또는 직무가 변경된 xx

나. 직업이 없는 자가 취직한 xx 다. xx의 직업을 그만둔 xx

[직업]

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간xx(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 xx에는 개인의 사회적 xx에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, xx 등


[직무]

직책xx 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험xx 등에 기재된 피보험자의 xx 목적이 변경된 xx

예) 자가용에서 영업용으로 xx, 영업용에서 자가용으로 xx 등

3. 보험xx 등에 기재된 피보험자의 xx여부가 변경된 xx

예) 비운전자에서 운전자로 xx, 운전자에서 비운전자로 xx 등

4. 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 된 xx

[위험xx에 따른 계약xx 절차]


↓


↓


↓


↓

계약xx 완료

xx금액 처리

(환급 또는 추가납입)

계약xx사항 xx 심사

계약자,피보험자의 계약xx사항 확인 후 청약

위험xx사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

② 회사는 제 1 항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 xx에는 제 21 조(계약xx의 xx 등)에 따라 계약xx을 변경할 수 있습니다.







③ 회사는 제 2 항에 따라 계약xx을 변경할 때 위험이 감소된 xx에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 xx인 책xxx금 등의 차이로 인하여 발생한 xx금액(이하 “xx 금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 xx에는 보험료의 증액 및 x x금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입xxx 합니다.

➃ 제 1 항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 xx 회사가 xx한 xxx험료 (xx금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적 용된 보험요율(이하 “xxx 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율

(이하 “xxx 요율”이라 합니다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 xx없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 xx대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제 1 항 각 호의 xx사실을 회사에 xx 지 않았을 xx xxx 요율이 xxx 요율보다 높을 때에는 회사는 그 xx사실x x 날부 터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 4 항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제 15 조(알릴 xx 위반의 효과)


① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 보험금 지급사유의 발생여부에 xx없이 그 사실 x x 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 xx할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 13 조(계약 전 알릴 xx)를 위반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제 1 항에서 xx 계약 후 xx xx를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않 았을때

② 제 1 항 제 1 호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해 지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때


2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보 험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3 년이 지났을 때


4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피 보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계 약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계 약을 해지할 수 있습니다.

③제 1 항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사 가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제 1 항 제 1 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구 와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환 급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.

⑤ 제 1 항 제 2 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 4 항 또는 제 5 항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 않습니다.


제 16 조(사기에 의한 계약)


계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변 조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부 터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제 4 관 보험계약의 성립과 유지


제 17 조(보험계약의 성립)


① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.


② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청 약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절하 여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자 에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


제 18 조(청약의 철회)


① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단 계약, 보험기간이 1 년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문보험계약자】보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하 고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제 2 조(정의), 보험업법시행령 제 6 조의 2(전문보험 계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제 1-4 조의 2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국 가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제 1 항 의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험개발원이 공시하 는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취 소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니 다.


제 19 조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후 에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다 음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서) 을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당 해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확 인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달 하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서 에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화 한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우


2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우


➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.


제 20 조(계약의 무효)


다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나

알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면 에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피 보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험 수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으 로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

2. 만 15 세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유 효합니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.


제 21 조(계약내용의 변경 등)


① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등 으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목


2. 보험기간


3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간


4. 계약자, 피보험자 중 일부


5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용


② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었 음을 회사에 통지하여야 합니다.

③ 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드 립니다.

➃ 회사는 계약자가 제 1 항 제 5 호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험 료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제 2 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부 하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.


제 22 조(보험나이 등)


① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제 20 조(계약의 무효) 제 2 호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝 수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성 별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일

⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세


제 23 조(계약의 소멸)


피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제 5 관 보험료의 납입


제 24 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)


① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회

보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동 이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하 며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되 지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말 하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료

를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.


1. 제 13 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진 단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우


3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니 다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항 내지 제 3 항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종 료하는 때부터 적용합니다.

⑤ 회사는 제 1 항에도 불구하고 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보장하여 드리지 않습니다.

⑥ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통승용구가 보험증권에 기재된 보험기 간의 종기까지 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착이 지연되었 을 경우에는 제 1 항의 규정에도 불구하고 회사의 보장의 종기는 24 시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.

⑦ 제 6 항의 경우 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제 3 자에 의한 불법적인 지배를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그 때부터 피보험자가 정상적인 여 행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간을 한도로 하 여 회사의 보장의 종기는 연장됩니다.


제 25 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.


제 26 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)


① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 (납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니 다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공 인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등 기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.


제 27 조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))


① 제 26 조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되었으나 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부 활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균

공시이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하 여야 합니다.

② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 13 조(계약 전 알릴의무), 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과), 제 16 조(사기에 의한 계약), 제 17 조(보험계약의 성립) 및 제 24 조 (제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청 약시 제 13 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩 니다.


제 28 조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))


① 타인을 위한 계약의 경우 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사 는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급 한 금액을 회사에게 지급하고 제 21 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자 에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하 며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인 이 보험수익자로 지정된 경우에는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제 29 조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)


① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.

② 제 20 조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제 30 조(중대사유로 인한 해지)


① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습 니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우


2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발 생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약 자에게 지급합니다.


제 31 조(회사의 파산선고와 해지)


① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.


② 제 1 항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제 1 항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 에 회사는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제 32 조(보험료의 환급)


① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.


1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회 사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하 여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

②보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적 용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때 에는 계약자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지 급합니다.


제 7 관 분쟁의 조정 등


제 33 조(분쟁의 조정)


계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 34 조(관할법원)


이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사 와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제 35 조(소멸시효)

보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니 다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.


제 36 조(약관의 해석)


① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.


③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.


제 37 조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)


보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으 로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 38 조(회사의 손해배상책임)


① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험 자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상 할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에 게 손해를 가한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.


제 39 조(개인정보보호)


① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 『개 인정보 보호법』, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하

고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.


제 40 조(준거법)


이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.


제 41 조(예금보험에 의한 지급보장)


회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.


하이카드회원여행보험 특별약관



기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관


기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관은 해외여행 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.


제 1 관 일반사항 및 용어의 정의


제 1 조(보장종목)

회사는 하이카드회원여행보험 기본형 해외여행 실손의료비보장 특약을 상해의료비, 질병의료비 등 2 가지 이내의 보장종목으로 구성하며, 계약자는 이들 2 개 보장종목 중 한 가지 이상을 선 택하여 가입할 수 있습니다. 또한, 세부구성항목의 해외 및 국내치료비도 선택하여 가입할 수 있습니다.

보장

종목

세부 구성

항목

보상하는 내용


상해 의료비


해외

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주)에 서 의료비가 발생한 경우에 보상


국내


상해입원

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에서 입원하여 치료를 받은 경우에 보상


상해통원

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상


질병 의료비


해외

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비가 발생한 경우에 보상


국내


질병입원

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에서 입원하여 치 료를 받은 경우에 보상


질병통원

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료 를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

(주)해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다.

제 2 조(용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임 1>과 같습니다.


제 2 관 회사가 보상하는 사항


제 3 조(보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하는 내용은 다음과 같습니다.


보장

종목

세부구성항목

보상하는 사항


(1)

상해 의료비


해외

①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이 로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합니다.

②제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 보상하여 드립니다

③제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡 수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중 독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

➃해외여행 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간

이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일 은 제외합니다) 보상합니다.


국내

①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이 로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임 2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1 년 미만인 경우에는 해외여행 중에 피 보험자가 입은 상해로 보험기간 종료후 30 일(보험기간 종료일은 제외 합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180 일(통원은 180 일 동안 외래는 방문 90 회, 처 방조제비는 처방전 90 건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상

합니다.

보장

종목

세부구성항목

보상하는 사항


(2)

질병 의료비


해외

①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합니다.

②제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 보상하여 드립니다

③해외여행 중에 피보험자가 제 1 항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보

험기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.


국내

①회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임 3>에 따라 보 상합니다. 다만, 보험기간이 1 년 미만인 경우에는 해외여행 중에 질병 을 원인으로 하여 보험기간 종료후 30 일(보험기간 종료일은 제외합니 다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180 일(통원은 180 일 동안 외래는 방문 90 회, 처방조제

비는 처방전 90 건)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.

제 3 관 회사가 보상하지 않는 사항


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


보장

종목

세부

구성항목

보상하지 않는 사항


(1)


상해 의료비


해외

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증 명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목 적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대 해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거 나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이 딩

2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연 습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사 람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 아래의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한

추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회 사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

보장

종목

세부

구성항목

보상하지

않는

사항



2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포 함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이 식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수 , 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비 술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리 가 넓은 증상)

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요 양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당 하는 치료

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니

다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

국내

① <붙임 4>에 따라 적용합니다.


보장

종목

세부

구성항목

보상하지 않는 사항


(2)


질병 의료비


해외

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증 명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

보장

종목

세부

구성항목

보상하지 않는 사항



4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대해서는 보상 하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98 과 관련

한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비 는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관 련 합병증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우 (O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 아래의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회 사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신 용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조 생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하 는 경우에는 보상합니다.

3. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가 입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5) 은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질 환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보

보장

종목

세부

구성항목

보상하지

않는

사항



상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이 식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비 술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리 가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요 양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당 하는 치료

6. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

7. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료 기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

8. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

국내

① <붙임 5>에 따라 적용합니다.


제 4 조의 2(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제 3 조 및 제 4 조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니 다)

4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발 생한 본인부담의료비

② 제 1 항 제 1 호에서 제 4 호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의 료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.


제 4 관 보험금의 지급


제 5 조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제 6 조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제 1 항제 2 호의 사고증명서는 「의료법」 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.


제 7 조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제 6 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예 정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말 합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 6 조(보험금의 청구)에서 정한 서류 를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제 4 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에 게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제 7 항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제 2 항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제 1 항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제 2 항에서 정한 지급 예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급 합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우 에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사 는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제 5 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 피보험자와 회사가 피보험자의 보험금액 및 보험금 지급여부에 대해 합의에 도달하지 못하 는 때에는 피보험자와 회사가 동의하는 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제 3 자는 「의료법」 제 3 조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한 제, 「의료급여법」상 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.


<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율

기 간

지 급 이 자

지급기일의 다음 날부터 30 일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31 일이후부터 60 일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)

지급기일의 61 일이후부터 90 일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)

지급기일의 91 일이후 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.

2. 가산이율 적용시 제 7 조(보험금의 지급절차) 제 2 항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유 로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.


제 8 조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정 한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으 로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금 액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.


제 9 조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 계약자 또는 보험수익자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요 한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.


제 10 조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 하며, 그 대 표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2 명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

제 5 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등


제 11 조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서 에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 (상법에 따른 ”고지의 무”와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의무”라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제 3 조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.


제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에 는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가.현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나.직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

[직업]

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등


[직무]

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제 1 항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제 19 조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

[위험변경에 따른 계약변경 절차]


↓


↓


↓


↓

계약변경 완료

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제 2 항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산 금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정 산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제 1 항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료 (정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적 용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율 (이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제 1 항 각 호의 변경사실을 회사에 알리 지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부 터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 4 항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 11 조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관 련된 제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 1 항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제 1 항 제 1 호의 경우라도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 날부터 보 험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1 년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3 년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료 의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실 하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권 유했을 때

③ 제 1 항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사 가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제 30 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자 에게 지급합니다.

➃ 제 1 항제 1 호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과 계 약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제 1 항제 2 호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 4 항 또는 제 5 항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에도 불구하고 해당 보험금을 지급 합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 않습니다.


제 14 조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위 조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우 에는 회사는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있 습니다.


제 6 관 보험계약의 성립과 유지


제 15 조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습 니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받 지 않는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30 일 이내에 승낙하거나 또는 거절하여야 하며, 승낙 한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30 일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하 지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율+ 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


제 16 조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약

2. 보험기간이 1 년 미만인 계약

3. 전문보험계약자가 체결한 계약


【전문보험계약자】보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하 고 이행할 능력이 있는 자로서 「보험업법」 제 2 조(정의), 「보험업법 시행령」 제 6 조의 2(전문 보험계약자의 범위 등) 또는 「보험업 감독규정」 제 1-4 조의 2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험

계약자 등을 말합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 지나면 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제 1 항 의 청약을 철회할 수 있습니다.

➃ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 납입 한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 보험개발원이 공 시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출 을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니 다.


제 17 조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후 에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 받아 다 음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려 받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변 과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제 1 항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장을 찍 는 날인과 「전자서명법」 제 2 조 제 2 호 또는 제 3 호에 따른 전자서명 또는 공인전자서명 을 포함합니다)

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항에 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서 를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는 지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있 는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.


제 18 조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약 을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료 는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.


제 19 조(계약내용의 변경 등)

①계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실 을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하 여 드립니다.

③ 계약자가 제 1 항제 4 호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여 야 합니다.

⑤ 계약자가 제 4 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경 된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.


제 20 조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝 수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성 별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일) : 2009 년 4 월 13 일

⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세



제 21 조(계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우 에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제 7 관 보험료의 납입


제 22 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경 우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 자 동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정 보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날 을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1

회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제 11 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강 진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단 계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항부터 제 3 항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.


제 23 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

【납입기일】계약자가 제 2 회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

계약자는 제 2 회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경 우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료 를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행 증명서류를 영수증으로 대신합니다.


제 24 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

① 계약자가 제 2 회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납

입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다] 으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알 려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용.

② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 할 경우에는 계약자에게 서면, 「전자서명법」 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문 서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제 2 항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제 1 항에 서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

➃ 회사가 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료 가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제 25 조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

① 제 24 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해 지되었으나 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부 활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금 액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 11 조(계약 전 알릴 의무), 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과), 제 14 조(사기에 의한 계약), 제 15 조(보험계약의 성립) 및 제 22 조 (제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제 11 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.


제 26 조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]

① 타인을 위한 계약의 경우 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는

해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액 을 회사에 지급하고 제 19 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수 익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수 익자로 지정된 경우 회사는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7 일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의 변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되 는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제 8 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등


제 27 조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회 사는 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

② 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제 28 조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지 할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목 적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발 생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급 합니다.


제 29 조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제 1 항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제 30 조 (보험료의 환급)에 따른 환급금을 계약자에게 지급합니다.


제 30 조(보험료의 환급)

① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회 사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하 여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적 용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때 에는 계약자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지 급합니다.


제 9 관 다수보험의 처리 등


제 31 조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비에 따라 제 2 항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보 험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(계약의 보상대상의료비 중 최고액-

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) ×


각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액


제 32 조(연대책임)

① 2009 년 10 월 1 일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.

② 제 1 항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위 내에 서 그 권리를 취득합니다.


제 10 관 분쟁조정 등


제 33 조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 34 조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제 35 조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩 니다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다

제 36 조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확 대하여 해석하지 않습니다.


제 37 조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하 여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 38 조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피 보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상 할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제 17 조(약관교부 및 설명의무 등) 제 5 항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

➄ 회사가 제 4 항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또 는 특별약관)의 최초계약일부터 5 년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최 초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기 간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.


제 39 조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 『개 인정보 보호법』, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.


제 40 조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.


제 41 조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

<붙임 1>용어의 정의


용 어

정 의

계약

보험계약

진단계약

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약


보험증권

계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람


피보험자

① 보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람으로 계약 자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 “가족”이라 합니다)으로 합니다.

② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이와 같습니다.

③ 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.

1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)

2. 본인의 법률상 만 23 세 미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 “자녀”라 합니다)

➃ 제 1 항과 3 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.

보험수익자

보험금을 수령하는 사람

보험기간

회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간

회사

보험회사


해외여행 중

피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간


연단위복리

회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함


영업일

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외

상해

보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고

상해보험계약

상해를 보장하는 계약


의사

「의료법」 제 2 조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가 진 사람

용 어

정 의

약사

「약사법」 제 2 조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람


의료기관

「의료법」 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병

원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구 분(해외의료기관은 제외)


약국

「약사법」 제 2 조 제 3 호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외


병원

「국민건강보험법」 제 42 조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외


입원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하 다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하

는 것

입원의 정의 중 ‘이와 동등하다 고 인정되는 의

료기관’

보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양 원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아

닌 곳은 이에 해당되지 않음


기준병실

병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실

입원실료

입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등


입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의 사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비

등

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액

보상한도 종료일


회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자


통원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념

하는 것

용 어

정 의


처방조제

의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 3 호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의

직접조제를 포함


외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이

학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비 등

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등


처방조제비

병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접 조제비

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비


요양급여

「국민건강보험법」 제 41 조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음의 요양급여

1. 진찰․검사, 2. 약제․치료재료의 지급, 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방․재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송


의료급여

「의료급여법」 제 7 조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여

1. 진찰․검사, 2. 약제․치료재료의 지급, 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방․재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송, 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위 한 조치

「국민건강보험 법」에 따른 본인부담금

상한제

「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강 보험법 시행령」 별표 3 에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라

환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름

「의료급여법」에 따른 본인부담 금 보상제 및 본인부담금

상한제


「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제 13 조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경 에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름


보상대상 의료비

실제 부담액 - 보상제외금액*

* 제 3 관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기 준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

보상책임액

(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액

용 어

정 의


다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약 을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2 개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일 한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료

보험계약을 말함


도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다) 을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위


* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함


체외충격파치료


체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치 유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실 시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)


증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질 을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위


주사료


주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대


항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’*


*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’*


*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의 약품*


*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되

용 어

정 의


는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.


자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하 여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

자기공명 영상진단


* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함


(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

구분

보상금액


표 준 형


입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연 간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원

일수로 나누어 산출합니다.


선 택 형 II


입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주(본인이 실제로 부 담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액 과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액)이 계약일 또 는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실 기준병실의 병실료 차액에서 50% 를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평 균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수

로 나누어 산출합니다.

<붙임 2>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비


보장

종목

보상하는 사항


(1)


상 해

입 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료 비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금 액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.


위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복 지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국 민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한

결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지

보장

종목

보상하는 사항


(1)


상 해

입 원

않습니다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한 도 내에서 보상합니다.

➃ 제 1 항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2 회 이상 치료를 받는 경우에 도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우 에는 보상한도종료일부터 90 일이 경과하여 동일한 사유로 입원(계속입원을 포함합니 다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원 일부터 365 일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니 다.

<보상기간 예시>

(i) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인 경우

426 일

보상제외

(예 : 5 천만원 보상) (90 일) 보상한도 복원


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터

2015. 5. 1.부터 보상재개 보상제외

(ii) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인 경우

365 일

153 일

보상제외

(예 : 5 천만원 보상) (212 일) 보상한도 복원


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 2. 28)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31.) 2015. 3. 1.부터

2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에

대해서는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며,

보장

종목

보상하는 사항


이 경우 제 4 항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 4 항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식 에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공 여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용 항목 포함)은 제 1 항 내지 제 6 항에 따라 보상합니다.


(2)


상 해

통 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1 년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.


주 1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대 상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는

「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원이내에서 계약 시 계약자가 각 각 정한 금액으로 합니다.

＜표 1> 항목별 공제금액

구분

보 상 한 도


외래

방문 1 회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부 담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래 의 보험가입금액주 2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1 년간 방문

180 회를 한도로 합니다)


처방 조제비

처방전 1 건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처 방조제비의 보험가입금액주 2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1 년

간 처방전 180 건을 한도로 합니다)

구 분

항 목

공제금액

표

외래

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의

1 만원과 보상대상 의료비

보장

종목

보상하는 사항



준 형

(외래 제비용 및 외래 수술비 합계)

원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따 른 조산원, 「지역보건법」 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별

조치법」 제 15 조에 따른 보건진료소

의 20%중 큰 금액


「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종 합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금액



「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른

종합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원


2 만원과 보상대상 의료비 의 20%중 큰 금액



처방 조제비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직

접조제 1 건당)


8 천원과 보상대상 의료비 의 20%중 큰 금액


(2)


상 해

통 원


선 택 형


외래 (외래제 비용 및 외래수술 비 합계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의 원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따 른 조산원, 「지역보건법」 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별

조치법」 제 15 조에 따른 보건진료소


1 만원과 공제기준금액(보

상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액)중 큰 금액


「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종 합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 공제기준금 액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여

20% 해당액의 합산액)중

큰 금액


II



「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원

2 만원과 공제기준금액(보

상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해

당액의 합산액)중 큰 금액




처방조제 비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전

1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직

8 천원과 공제기준금액(보

상대상의료비의 급여 10%

해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액)중 큰 금액



보장

종목

보상하는 사항


(2)


상 해

통 원




접조제 1 건당)



② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치 료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180 일 이내에 외래는 방문

90 회, 처방조제비는 처방전 90 건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동 갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

.

<보상기간 예시>


↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 에서 2 회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2 회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1 회의 외래 및 1 건 의 처방으로 보아 제 1 항과 제 2 항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2 회 이상의 중 복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

➃ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금 액을 말합니다]의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식 에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공 여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용

항목 포함)은 제 1 항 내지 제 6 항에 따라 보상합니다.


보상대상기간 (1 년)

보상대상기간 (1 년)

보상대상기간 (1 년)

추가보상 (180 일)


구분

보상금액


표 준 형


입원실료, 입원제비 용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원

일수로 나누어 산출합니다.


선 택 형 II


입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다 만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원

일수로 나누어 산출합니다.

<붙임 3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비


보장

종목

보상하는 사항


(3)


질 병

입 원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의 료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.


위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복 지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국 민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원

의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를

보장

종목

보상하는 사항


(3)


질 병

입 원

하나의 질병당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한 도 내에서 보상합니다.

③ 제 1 항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90 일이 경과하여 동일한 사유로 입원(계속입원 을 포함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275 일(365 일-90 일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365 일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

<보상기간 예시>

(i) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인 경우

426 일

보상제외

(예 : 5 천만원 보상) (90 일) 보상한도 복원


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터

2015. 5. 1.부터 보상재개 보상제외

(ii) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인 경우

365 일

153 일

보상제외

(예 : 5 천만원 보상) (212 일) 보상한도 복원


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 2. 28)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31.) 2015. 3. 1.부터

2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외

➃ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함 합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경 우에는 하나의 질병으로 보며, 하나의 질병으로 2 회 이상 치료를 받는 경우에는 이 를 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에

대해서는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며,

보장

종목

보상하는 사항

(3)


질 병

입 원

이 경우 제 3 항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 3 항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는

비용항목 포함)은 제 1 항 내지 제 6 항에 따라 보상합니다.


(4)


질 병

통 원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받 은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1 년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.


주 1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대 상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 의료급여법」에서 정한 의료급여 절 차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 의료급여 법」에 따른 비급여항목 포함)

주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자가 각 각 정한 금액을 말합니다.

＜표 1> 항목별 공제금액

구분

보 상 한 도


외래

방문 1 회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험 가입금액주 2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1 년간 방문 180 회를 한도로 합니다)


처방 조제비

처방전 1 건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제 비의 보험가입금액주 2)을 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1 년간 처방전 180 건을 한도로 합니다)

구 분

항 목

공제금액

보장

종목

보상하는 사항




표 준 형


외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제 7 조, 제 8 조 및 제 10 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제 15 조에 따른 보건

진료소


1 만원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금 액



「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 보상대 상 의료비의 20%중

큰 금액

「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상

급종합병원

2 만원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금

액



처방 조제비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따 른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀의약품 센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의 약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1 건당)


8 천원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금 액


(4)


질 병 통 원


선 택 형

II


외래 (외래제 비용 및 외 래수술 비 합 계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제 15 조에 따른 보 건진료소


1 만원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급 여 10% 해당액과 비 급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액


「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원


1 만 5 천원과 공제기 준금액(보상대상의료비 의 급여 10% 해당액 과 비급여 20% 해당 액의 합산액)중 큰 금 액




「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종합전

문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상 급종합병원

2 만원과 공제기준금액

(보상대상의료비의 급 여 10% 해당액과 비






보장

종목

보상하는 사항


(4)


질 병 통 원





급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액



처방조 제비


「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따 른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀의약품 센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의 약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1 건당)

8 천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급 여 10% 해당액과 비 급여 20% 해당액의

합산액)중 큰 금액

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치 료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180 일 이내에 외래는 방문

90 회, 처방조제비는 처방전 90 건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동 갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>


↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료

(2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.)

③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2 회 이상 통원치료를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2 회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1 회의 외래 및 1 건의 처방으로 보아 제 1 항과 제 2 항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2 회 이상 의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

➃ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함 합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경 우에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금 액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에


보상대상기간 (1 년)

보상대상기간 (1 년)

보상대상기간 (1 년)

추가보상 (180 일)


보장

종목

보상하는 사항


관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항 내지 제 6 항에 따라 보상합니다.

<붙임 4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비


보장

종목

보상하지 않는 사항


(1)

상해 입원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회 사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적인 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보 상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무 상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)․한방치료(다만, 의료법 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따

라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

보장

종목

보상하지 않는 사항


(1)

상해 입원

4. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상 해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요돈 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술 (이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건 강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수 술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제 거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인 부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제 1 항, 제 2 항 및 제 4 항부터 제 6 항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생

한 의료비


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유

보장

종목

보상하지 않는 사항


(2)

상해 통원


(2)

상해

로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, 회 사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통 원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않 습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보 상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직 무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료 (다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보 상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의 료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상 해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

보장

종목

보상하지 않는 사항

통원

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술 (이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건 강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수 술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제 거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인 부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (2)상해통원 제 1 항부터 제 4 항 및 제 6 항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한

응급의료관리료

<붙임 5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비


보장

종목

보상하지 않는 사항


(1)

질병 입원


(1)

질병 입원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상 합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인하여 발생 한 입원의료비.

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98 과 관련한 치료에

서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～ O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4 R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건 강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따

라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)


4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상 하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술 (이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강 보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거 술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보상

내용) (3)질병입원 제 1 항, 제 2 항 및 제 4 항부터 제 10 항에 따라 보상합니다.


11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적 으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생

한 의료비


(2)

질병 통원


(2)

질병 통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상 합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통 원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98 과 관련한 치료에

서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00～ O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62. K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따

라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」


에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질 병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상 하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치 료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술 (이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강 보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거 술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보장 종목별 보


상내용)) (4)질병통원 제 1 항부터 제 4 항 및 제 6 항부터 제 9 항에 따라 보상합니 다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적 으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생 한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의 료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관

리료


비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 해외여행 실손의료보험 특별약관


제 1 조(보장종목)

회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 해외여행 실손의료보험 특별약관(이 하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.


피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)「도 수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

보상하는 내용

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하 지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)


제 2 조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어

정 의


도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통 증감소를 위하여 실시하는 치료행위


의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함


체외충격파 치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유

과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)


증식치료


근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

② 제 1 항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관 제 2 조(용 어의 정의)를 준용합니다.


제 3 조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.



보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료·증식치료 로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제 금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분

내 용


보상대상 의료비

「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의 료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)


공제금액


1 회당 2 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도

계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 350 만원 이내에서 50 회주)까지 보상

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50 회까지 보상합니다.


<보상기간 예시>


(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 350 만원을 모두 보상한 경우




↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 10. 31.) 보상재개

2017. 11. 1.부터 보상제외


(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 지급된 보험금이 350 만원 미만이나 50 회를 모두 보상한 경우


↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 9. 30.) 보상재개

2017. 10. 1.부터 보상제외


② 병원을 1 회 통원(또는 1 회 입원)하여 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증 식치료 중 2 종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2 회 이상 받는 경우 각 치료행위 를 1 회로 보고 각각 제 1 항에서 정한 1 회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제 1 항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 제 1 항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

➃ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치 료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니 다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차 감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보 험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

예: 30 회 보상

보상제외 (151 일)



(예 : 350 만원 보상)

보상한도 복원

예: 50 회 보상

보상제외 (182 일)



(예 : 300 만원 보상)

보상한도 복원


<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1 년) (1 년) (1 년) (180 일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2018. 1. 1) (2019 1. 1) (2020. 1. 1) (2020. 12. 31) (2021. 6. 29)



⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증식치료 비급여의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료‧체외충격파치료‧증식치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여 부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항 내지 제 6 항에 따라 보상합니다.


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험 수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합 니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생 한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술,

경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이

보상하지 않는 사항

빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선 박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～ O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3 조(보상내 용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상 내용)에 따라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용) 에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상 합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아 인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보 상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경 우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확 대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상 적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료 비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진 료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경 우는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의 료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


제 5 조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제 6 조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


비급여 주사료 해외여행 실손의료보험 특별약관


제 1 조(보장종목)

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)에 해 당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상

보상하는 내용

회사가 판매하는 비급여 주사료 해외여행 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다) 은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.


주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여 항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포 함)


제 2 조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어

정 의

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대


항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’*


*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경 우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


항생제 (항진균제 포 함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대 한 의약품 중 항원충제’*


*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경 우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의 약품*


*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변 경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

② 제 1 항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관 제 2 조(용어 의 정의)를 준용합니다.


제 3 조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.



보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는

통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분

내 용


보상대상

의료비


주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료

공제금액

입원․통원 1 회당 2 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도

계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 250 만원 이내에서 입원과 통원을 합산

하여 50 회까지 보상

<보상기간 예시>


(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 250 만원을 모두 보상한 경우


↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 10. 31.) 보상재개

2017. 11. 1.부터 보상제외


(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 지급된 보험금이250만원 미만이나 50회 모두 보상한 경우


예: 50 회 보상 보상제외

(예 : 200 만원 보상) (182 일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 9. 30.) 보상재개

2017. 10. 1.부터 보상제외



② 제 1 항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품를 위해 사용된 비급여 주 사료는 기본형 해외여행 실손의료보험에서 보상합니다.

③ 병원을 1 회 통원(또는 1 회 입원)하여 치료목적으로 2 회 이상 주사치료를 받더라도 1 회로 보 고 제 1 항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

➃ 제 3 항에서 1 회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 질병 또는 상해 치료목적

으로 퇴원 당일 다른 병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병

예: 30 회 보상

보상제외 (151 일)



(예 : 250 만원 보상)

보상한도 복원

으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1 회 입원으로 봅니다.

⑤ 제 1 항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구 분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액을 결정하기 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 에게 제 1 항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑥ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료 에 대하여는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경 우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금 액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여횟수를 한 도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우 에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>


보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)


↑ 계약일 (2018. 1. 1)

↑ 계약해당일 (2019. 1. 1)

↑ 계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ 계약종료일 (2021. 12. 31)

↑ 보상종료 (2022. 6. 29)


⑧ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 주사료를 계산합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장 기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시 에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장 기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항 내지 제 8 항에 따라 보상합니다.


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합

니다.

보상하지 않는 사항

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제 3 조(보상내용)에 따라 보 상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박 탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～ O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3 조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상내 용)에 따라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」 에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수

술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련 하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에 는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아 인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과 질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재 료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적 의 이중검수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민 건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련 의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교 정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료 비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료 법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

12. 증식치료로 인하여 발생하는 주사료 및 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여

발생하는 약제비 또는 조영제에 해당하는 의료비


제 5 조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제 6 조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 해외여행 실손의료보험 특별약관


제 1 조(보장종목)

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주) 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상

보상하는 내용

회사가 판매하는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 해외여행 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.


주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여 항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포 함)


제 2 조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어

정 의


자기공명영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화 하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)


* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함


(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상


대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)


② 제 1 항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 특별약관 제 2 조(용어의 정 의)를 준용합니다.


제 3 조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.



보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는

통원하여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함 합니다)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분

내 용


보상대상 의료비


자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)


공제금액


1 회당 2 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도


계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 연간 300 만원 한도 내에서 보상


② 병원을 1 회 통원(또는 1 회 입원)하여 2 개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공 명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2 회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단 을 받는 경우 각 진단행위를 1 회로 보아 각각 1 회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

➃ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료 에 대하여는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 보상금액을 차감한 잔 여 금액을 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재

가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.


<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2018. 1. 1.) (2019. 1. 1.) (2020. 1. 1.) (2020. 12. 31.) (2021. 6. 29.)



⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 의료비 를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관 련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항 내지 제 5 항에 따라 보상합

니다.








제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

보상하지 않는 사항

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어 느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행 글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다)

또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제 3 조(보상내용)에 따 라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박 탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～ O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3 조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상내 용)에 따라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따 라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보 험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하 여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니 다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안

과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재 료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에 는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술 (다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합 니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교 정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방 법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비 는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료 법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


제 5 조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제 6 조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험 특별약관을 따릅니다.

기본형 해외여행 실손의료비보장(상해위험) 본인만의 보장 추가특별약관


제 1 조 (피보험자의 범위)

① 회사는 이 추가특별약관에 따라 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관 <붙임 1>용어의 정의에도 불구하고 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니 다)를 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관 상해의료실비의 피보험자로 합니다.

② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주 되며 보상도 이와 같습니다.


제 2 조 (준용규정)

이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 특별약관을 따릅니다.


해외여행중 사망후유장해위험 본인만의 보장 특별약관


제 1 조 (피보험자의 범위)

① 회사는 보통약관 제 2 조(용어의 정의)에도 불구하고 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발 급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)를 보통약관의 피보험자로 합니다.

② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주 되며 보상도 이와 같습니다.


제 2 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


해외여행중 15 세미만자녀 후유장해위험 보장 특별약관


제 1 조 (피보험자의 범위)

① 회사는 이 특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다)의 15 세 미만 자녀를 해 외여행중 상해위험에서 사망을 제외한 후유장해보장에 한하여 피보험자로 합니다.

② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주 되며 보상도 이와 같습니다.

제 2 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


해외여행중 배상책임보장 특별약관


제 1 조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 발생한 우연한 사고(이하 "사고"라 합니다)로 인하여 제 3 자에게 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조 (지급보험금)

① 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.

1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금

2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용

가.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 1 호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용.

나.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 2 호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

다.피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용

라.보험증권상의 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보 증을 제공할 책임은 부담하지 않습니다.

마.피보험자가 제 8 조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제 2 항 및 제 3 항의 회사의 요구 에 따르기 위하여 지출한 비용

② 제 1 항의 손해에 대한 회사의 보상한도는 매회의 사고마다 보험증권에 기재된 자기부담금 을 초과하는 금액으로 하되 아래와 같습니다.

1. 제 1 호의 손해배상금: 증권에 기재된 보상한도액

2. 제 1 항 제 2 호 내지 제 6 호의 비용: 피보험자가 지급한 비용의 전액

그러나 제 1 항 제 1 호의 손해배상금이 보상한도액을 넘는 경우에는 제 1 항 제 3 호 및 제 4 호의 비용중 소송비용의 인지대, 변호사비용 및 제 5 호의 비용은 보험증권에 기재된 보상한 도액에 해당하는 금액에 대한 비용만 보상합니다.


제 3 조 (보상하지 않는 손해)

회사는 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습 니다.

1. 계약자, 또는 피보험자의 고의

2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 손해 에 대한 배상책임

3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상책임

4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정 당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임

5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약정에 의하여 가중된 배상 책임

6. 핵연료물질(사용된 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의해서 오염 된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성 또는 이들 특성에 의한 사고로 생긴 손해에 대한 배상책임

7. 제 6 호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해

8. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임

9. 전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임

10. 벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임

11. 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임

12. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임

13. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임

14. 피보험자의 근로자가피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.

15. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상 책임

16. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제 777 조 규정 의 범위와 같습니다) 및 여행과 정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임

17. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않습니다.

18. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임

19. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임

20. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다) 의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임


제 4 조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이 하 "본인"이라 합니다)에 한합니다.

② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주 되며 보상도 이와 같습니다.


제 5 조 (타인을 위한 계약)

① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.

② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으 로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.


제 6 조 (손해의 발생과 통지)

① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.

1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이 들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명

2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우

3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우

② 계약자 또는 피보험자가 제 1 항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제 1 항 제 3 호의 통지를 게을리 한 때에는 소송 비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 않습니다.

제 7 조 (손해방지의무)

① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.

1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)

2. 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일

3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중 재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일

② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제 1 항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제 1 조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.

1. 제 1 호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액

2. 제 1 항 제 2 호의 경우에는 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액

3. 제 1 항 제 3 호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해


제 8 조 (손해배상청구에 대한 회사의 해결)

① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급 을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로 써 피해자에게 대항할 수 있습니다.

② 회사가 제 1 항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요 구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조 하여야 합니다.

③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에 는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.

➃ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제 2 항, 제 3 항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회 사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.


제 9 조 (보험금의 지급)

① 피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.

1. 보험금 청구서

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류

4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류

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Filed: February 19th, 2020