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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)

(Hi2004)

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기타 문의사항

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xxx차

Ⅰ. xx 간편 xxx · 1

1. 보험용어 xx · 12

2. 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서 · 15

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내 · 19

4. 보험금 xx시 구비서류 안내 · 21

5. 계약체결과 보험금 지급xx 유의사항 · 27

6. 자주발생하는 xx 예시 · 29

7. 궁금사항 쉽게 찾기 · 31

Ⅱ. 상품 안내 · 3

Ⅲ. 보통xx (보xxx별 xxxx) · 45

Ⅳ. 보통xx(공통조항) · 65

Ⅴ. 특별xx · 99

Ⅵ. 별표 · 117

<참고> xx 법·xx · 117

Ⅰ.	유병력자상해입원실손의료비(갱신형) 보장	·47
	제1조 (보험금의 지급사유) 제2조 (보험금 지급에 관한 세부xx) 제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·47 ·47 ·48
Ⅱ.	유병력자상해통원실손의료비(갱신형) 보장	·55
	제1조 (보험금의 지급사유) 제2조 (보험금 지급에 관한 세부xx) 제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·55 ·56 ·57
Ⅲ.	유병력자질병입원실손의료비(갱신형) 보장	·60
	제1조 (보험금의 지급사유) 제2조 (보험금 지급에 관한 세부xx) 제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·60 ·60 ·61
Ⅳ.	유병력자질병통원실손의료비(갱신형) 보장	·59
	제1조 (보험금의 지급사유)	·59
	제2조 (보험금 지급에 관한 세부xx)	·59
	제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·60

6

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

제1관 일반사항 및 용어의 xx	·67
제1조 (보xxx)	·67
제2조 (보험료 납입xx)	·67
제3조 (용어의 xx)	·68
제2관 보험금의 지급	·68
제4조 (보험금의 지급사유)	·68
제5조 (보험금 지급에 관한 세부xx)	·68
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·68
제7조 (보험금 지급사유 발생의 통지)	·68
제8조 (보험금의 xx)	·68
제9조 (보험금의 지급절차)	·69
제10조 (xx상 보장하지 않는 xx으로 사망시 지급금)	·70
제11조 (보험금을 받는 방법의 xx)	·71
제12조 (주소xx의 통지)	·71
제13조 (보험수익자의 xx)	·71
제14조 (대표자의 xx)	·71
제3관 계약자의 계약전 알릴 xx 등	·71
제15조 (계약전 알릴 xx)	·71
제16조 (상해보험 계약후 알릴 xx)	·72

제17조 (xx xx 위반의 효과) 제18조 (사기에 의한 계약)	·73 ·75
제4관 계약의 xx과 유지	·75
제19조 (계약의 xx)	·75
제20조 (피보험자의 범위)	·76
제21조 (청약의 xx)	·76
제22조 (xx교부 및 설xxx 등)	·77
제23조 (계약의 xx)	·79
제24조 (계약xx의 xx 등)	·79
제25조 (보험나이 등)	·80
제26조 (계약의 소멸)	·81
제27조 (계약의 자동갱신)	·81
제28조 (재가입)	·81
제5관 보험료의 납입	·82
제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)	·82
제30조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와
계약의 xx)	·83
제31조 (제2회 이후 보험료의 납입)	·83
제32조 (보험료의 자동xx납입)	·83
제33조 [보험료의 납입이 연체되는 xx 납입
최고(독촉)와 계약의 xx]	·84
제34조 [보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의
부활(효력xx)]	·85
제35조 [xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의
특별부활(효력xx)]	·85

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등	·86
제36조 (계약자의 임의xx)	·86
제37조 (중대사유로 인한 xx)	·86
제38조 (회사의 파산선고와 xx)	·87
제39조 (xx환급금)	·87
제40조 (보험계약xx)	·87
제41조 (배당금의 지급)	·88
제7관 xx보험의 처리 등	·8
제42조 (xx보험의 처리)	·88
제43조 (연대책임)	·88
제8관 분쟁의 xx 등	·88
제44조 (분쟁의 xx)	·88
제45조 (관할법원)	·89
제46조 (소멸xx)	·89
제47조 (xx의 xx)	·89
제48조 (회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력)	·89
제49조 (회사의 xxx상책임)	·89
제50조 (개인xxxx)	·90
제51조 (준거법)	·90
제52조 (xx보험에 의한 지급보장)	·90
[붙임1] 용어의 xx	·91
[xx1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx	·96

특별xx 목차

1. 지xxxxx서비스 제도특별xx ·101

2. 이륜xxx xx중 상해 부담보 제도특별xx ·102

3. 보험료 자동납입 제도특별xx ·103

4. 전자xx 제도특별xx ·104

5. 장애인xxx험xx 제도 특별xx ·105

xx 간편 xxx

1. 보험용어 xx

2. 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내

4. 보험금 xx시 구비서류 안내

5. 계약 체결과 보험금 지급 xx 유의사항

6. 자주 발생하는 xx 예시

7. 궁금사항 쉽게 찾기

1. 보험용어 xx

보험xx

보험료

보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것

보험xx

보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

보험계약 당사자

보험회사	보험사고 발생시 보험금 지급xx를 부담하는 자로서, 보험사업을 영위하는 회사
보험 계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

보험계약 관계자

신체손해 보장	피보험자	보험사고 발생의 xx이 되는 사람으로 피보험자라 정함
	보험 수익자	보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
	대리인	다른 사람을 xx하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 xx 사람

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보험계약자가 보험계약에 의거하여 보험회사에게 지급하여🅓 하는 요금

보험료 = 보장보험료 + 적립보험료

※ 보장보험료 = 보xxx험료 + 부가보험료 + xxx사비 적립보험료 = 적립순보험료 + 부가보험료

보장 순보험료	보험금 지급을 위한 보험료
적립 순보험료	보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료
부가 보험료	보험회사의 사업xx를 위한 보험료
손해 조사비	보험금 xx의 사유 및 그 금액을 xx하기 위한 xx

보험가입금액

신체손해 보장

보험사고 발생시 보험회사가 지급하여🅓 할 보험금의 xx이 되는 금액으로 보험xx에 기재된 금액

책xxx금

보험금

신체손해 보장

피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금

지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

보험기간

회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험xx에 기재된 기간

보장개시일

보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

보험계약일

계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일이며 매년 xx하는 보험계약일을 계약해당일이라 함

책xxx금 = 기본계약 책xxx금

xx 간편 xxx

(보장부분 책xxx금 + 적립부분 책xxx금)

+ 특별xx 책xxx금

보장부분		xx의 보험금 지급을 위하여 보험계약자가
(기본계약,		납입한 보xxx험료 중 일정액을 ‘보험료
특별xx)		및 책xxx금 산출방법서’에서 정하는 바
책xxx금		에 따라 보험회사가 적립해 둔 금액
적립부분		xx의 xx환급금 지급을 위하여 보험계약자가
책xxx금		납입한 적립순보험료를 보험료 및 책xxx금
		산출방법서’에서 정하는 바에 따라 보험회사가
		적립해 둔 금액

보험년도

보험계약일부터 매1년 단위의 xx(당해xx 보험계약 해당일부터

다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

13

xx 간편 xxx

xx환급금

xx환급금 = 기본계약 xx환급금

(보장부분 xx환급금 + 적립부분 xx환급금)

+ 특별xx xx환급금

계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 책xxx금에서 xx공제액(xx각 신계약비)을 차감한 금액

xx	신계약을 청약하고 xx하는 xx에서 소요되는
공제액	xx을 계약체결xx이라 하며, xx기간 xx
(xx각	보험료에서 균등하게 공제함.
신계약비)	그러나 계약을 중도에 xx하게 될 xx,
	공제하지 못한 계약체결xx을 한꺼번에 공제하게
	되는데 이를 xx공제액(xx각 신계약비)라 함

이 보험용어 xx의 용어는 보장의 특성에 따라 xxx x 이하므로 기타 자세한 사항은 해당xx의 xx을 참xxx 세요.

14

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xx 간편 xxx

2. 보험계약 🕔해를 위한 주요xx 요약서

1. 계약전ㆍ후 xx xx

가. 계약전 알릴xx

보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합 니다. 단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.

나. 계약후 xxxx

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험xx에 확인을 받 아🅓 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xx 기장치 자전거를 직접 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 xx

다. 알릴xx 위반시 효과

회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

하이플래너님~

저 취직했어요!! 이제 보험 가입하려구요~

오!! 취업 축하해요!!

그럼 각종 질병과 상해에 실손의료비도 보장되는 보험으로 시작하는건 어때요?

평소 xx는 얼마나

피우세요? xx은 받은 적 있나요? 먹고있는 약은 없어요?

그런 것까지

대답해야 하는군요..?

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xx 간편 xxx

2. xxxx

보험계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다.

다만, 전화를 xxx여 가입할 때 xx xx이 충족되면 x xxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서 는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

3. xx교부 및 설xxx

계약자 xx용 청약서와 xx을 드릴게요. xx은 정말 중요하니까 다시 잘 xx드리겠 습니다.

회사는 청약시 계약자에게 xx의 중요한 xx을 xxx여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 xx 및 계약자 xx용 청약서를 전달하여🅓 합니다.

청약서는 다 썼고,

마지막으로 xx에 xx xx드려요!

아.. 지쳤어요..

그냥 플래너님이 해주세요~

안돼요!!

반드시 본인이 직접 하셔야 해요!!

4. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일(계약을 청약한 날부 터 30일(다만, 만65세 이상의 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 45일)) 이내에 그 계약의 청약을 xx할 수 있습니 다. 이 xx 납입x x1회 보험료를 돌려드립니다.

다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험 계약자가 체결한 계약의 xx에는 청약을 xx할 수 없습니 다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xx 간편 xxx

만약에 계약을 없던

것으로 하고 싶다면 ‘보험 xx’을 받고 나서 15일 이내에 xx할 수 있어요.

아~ 정말요?

xxx 꼭 필요한 보험이니 xx하지 않을 거에요!

하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx

- 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달 되었거나 초과되었을 xx

5. 계약취소

계약체결시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못 하였거나 xx의 중요한 xx을 xx받지 못한 때 또는 청약 서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회 사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기 간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.

6. 계약의 xx

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립 니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx

- 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로

7. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항 보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입xx까지 납입하지 않은 때에는 14일(보험기간이 1년 미만일 xx에는 7일)이상 의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때까지 보험 료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 xx됩니다.

앗!

깜박 잊고 보험료를 못 냈어요. 어쩌죠?

보험료를 내지 못하셨다고

바로 xx되는 건 아니에요. xx되기 전에 연체된 보험료를 내야 한다고 xx 알려드릴 거에요~

8. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 보험계약자는 xx된 날부터 3년 이내에 회 사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유

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xx 간편 xxx

연체된 보험료를 내지 못해서

계약이 xx되어 버렸어요... 혹시 다시 살릴 수는 없을까요?

xx된 지 3년이 지나지 않았으면

회사가 부활을 xx하고 연체된 보험료와 xx를 내시면

부활이 가능합니다!

가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 만약 지급xx 내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급 xx까지의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

9. 계약의 소멸

이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급 사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력이 없습 니다.

10. 보험금의 지급절차

이 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서는 xx의 주요x x을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx의 xx을 따릅니다.

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류 를 접수한 날부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 재물 손해와 배상책임손해에 xx 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결 정되면 7일 이내에 지급합니다.

다만, 보험금 지급사유의 조사 또는 확인이 이루어져 지급기 일 초과가 xx되거나, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 보험수익자의 xx가 있을 때에는 회사가 xxx 보험금의

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xx 간편 xxx

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내

1. 사고접수

1. 고객지원팀 방문접수

2. 접수xx

및 xx사항 안내

3. 보험금 지급여부 결정

4. 보험금 지급

및 보장 여부 통보

2. 콜센터 접수 : 1588-5656

3. 인터넷접수

: 홈페이지(xxx.xx.xx.xx) 접속 > xx서비스

• 보험금 xx시 xx서류는 ‘4. 보험금 xx시 구비서류 안내’ 참고

• 보장하는 xx

: 보험금 지급 안내

• 보장하지 않는 xx

: 보험금 부지급 사유 안내

• 보험금 지급시 피보험자

또는 보험수익자의 본인 xx 통장으로 이체

(단, 미성년자는 친권자 계좌가능)

○ 보험금 xx 소멸xx

- 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)

○ 보험금 지급심사 xx

- 보험업감독xx[금융xx의 업무xx 등에 관한 xx] 에 의하면 ‘금융xx의 업무xx은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx 방 문 조사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 공인된 손 해사정법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인 : 보험업법에 따라 xxx 보험금 지 급심사에 xx 인가를 받은 업체

○ xxx단서 xx시 유의 사항

- xxx단서 xx의 xx에는 가능한 3차 의료기관에서 의 진단을 xx드리며, 진단 전에 xx 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. (3차 의료기관 : 500xx 이상의 xxxx, 종합xx)

- xxx태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있 으며, 이 xx xx은 보험회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부 와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료xx xx 등 x x하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 보험회 사가 부담합니다.

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xx 간편 xxx

○ 손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급(비례xx 적용)

- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 xx하는 상품x x 우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례xx원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

- 타보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합 니다.

○ 실xxx험의 비례xx

- 「실제 발생하는 xxx을 xx하는 실손형 보험」은 다른 보험 회사의 가입여부에 따라 비례xx원칙을 적 용하여 보험금을 지급할수 있습니다.

* 「실제 발생하는 xxx을 xx하는 실손형 보험」xx 실손의료비보험, xxx사고와 관련된 변호사xxx용 ‧ 처리지원금을 xx하는 보험, xxx보험 중 무보험차 에 의한 상해 ‧ 다른 xxx xx 및 다른 xxx 차량 손해를 보장하는 보험, 벌금을 xx하는 보험, 일상생 활배상책임을 xx하는 보험, 민사xx법률xx 및 의 료사고법률xx을 xx한 보험, 홀인xxx을 xx하는 보험, xx제품xxxx을 xx하는 보험 등을 말합니 다.

○ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 xx 보험금 지급안내(서면,xxx 편,xx전송)가 이루어집니다.

- 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으 며, 이 때에는 부지급 사유 및 근거를 제시합니다.

- 보험금 지급이 xx되는 xx에는 xx에서 xx xx 에 따라 xx를 xx하여 지급합니다.

- xxxx(주) 홈페이지에 접속하시면 계약xx 및 사고 처리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보 험금 부지급 결정 및 xx내역에 이의사항이 있는 xx xx로 xx주시면 xx하여 드립니다.

※ xx전화 : 1588-5656

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xx 간편 xxx

4. 보험금 xx시 구비서류 안내

※ 다음의 서류 이외에도 보험금 지급을 위하여 xx담당 자가 추가 서류를 요청할 수 있으며, xx에 따라 xx 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있으니 담당자와 xx xxx 바랍니다.

담당자 확인은 고객콜센터 1588-5656 으로 문의하시 기 바랍니다.

1. 공통 구비서류

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드 리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통
- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서 - 수익자 계좌번호 - 청구인 신분증 사본(앞면)
당사 xx

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	가족xx 확인 필요시 (xxx/자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 xx 등)	- 가족xx 확인 서류 (가족/혼인xx증 xx)	시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터 보험회사(위 임장)
	대리인xx시	- 위임장 원본(인감날인) - 보험xxx권 자의 인감증명서 원본 또는 본인xx사실 확인서 - 보험xxx권 자의 개인(xx)x xx의서

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xx 간편 xxx

2. 질병/상해xx보장 보험금 xx

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드 리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 보험금 종류별 추가 서류

구 분 구비서류 제공/발 급처

구 분 구비서류

제공/발 급처

실손	공통	- 입통원 진료비 영수증(처방시 약제비 영수증) ※ 카드xx전표 및 xx공제 확인용‘진료비납입확인서’ 는 불가함	의료기관
	입원	- 진단서 - 진료비세부(xx)내역서 - 입퇴원확인서

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실손	통원	- 처방전 ※ 처방전에 질병분류코드 미기재 시 추가증빙서류(진단서, 소견서 등)가 필요할 수 있습니다. - 진료비세부(xx)내역서 ※ 비급여 의료비 발생 시 xx xx	의료기관
진단금	공통	- 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)	의료기관
	암	- 조직검사결과지 ·백혈병 : xx검사지 및 혈액검사결과지 ·뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지 (조직검사 못할 xx) ·간 : (조직검사 못할 xx) 방사선 판독결과지 및 혈액검사 결과지

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

구 분 구비서류 제공/발 급처

진단금	뇌질환	- CT / MRI / MRA 등 방사선 판독결과지	의료기관
	심질환	- 각종 검사결과지(심전도검사, xxx소검사, xx동맥xxx, 심초음파 등)
골절	- 진단명(질병분류코드), 진단xx가 포함된 서류 x x 1 (예 : 의사소견서, 통원확인서, 진단서 등)		의료기관
xx	- 진단명(질병분류코드), xx명, xxxx가 포함된 서류 x x 1(예 : xx확인서, 진단서 등)		의료기관
깁스치료	1. 통깁스 xx여부 확인 가능한 진단서 2. (통깁스 시행일) 진료차트 및 진료비세부xx내역서		의료기관
xx	- 치과치료확인서 등 치료xx xx별 치료xx 포함된 서류		의료기관 당사xx

구 분 구비서류 제공/발 급처

저체중아입 원일당/ 신생아질병 입원일당	1. xx의 서류 x x 1 - 입퇴원확인서 (진단명 포함) - 진료확인서(진단명 및 입원기간 포함) - 진단서(입원기간 포함) ※ 인큐베이터 xx 시 해당기간 명시	의료기관
	2. (저체중아 입원일당 xx시) 출생증명서
xx/사산	- xx시 : 진단서 - 사산시 : 사산증명원	의료기관
장해	1. xx의 서류 x x 1 - xxxxx단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 xxx xx) 2. 일반진단서 xx시 필요 서류 - xx신부전 혈액투석 : xx 혈액투석일, xxxx xx - 사지절단 : 절단부위, xxxx xx, X-ray 필름 첨부 - 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 xx일 xx	의료기관

xx 간편 xxx

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xx 간편 xxx

구 분 구비서류

사망	1. xx의 서류 x x 1 - 사망진단서(산체검안서) 원본 - 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필포함) ＆ 피보험자 기본증명서(사망사실 xx)	의료기관 xx센터
	2. 수익자 미지정시 추가 xx서류 - 상속xx 확인서류(예시 : 가족 / 혼인xx증명서 등) - 상속인이 xx시 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서 (또는 본인xx사실확인서)	xx센터 보험회사 (위임장)

제공/발 급처

○ 보험금 종류별 추가 서류

<xxx사xxx>

구 분 구비서류 제공/발 급처

3. xxxxx련보장 보험금 xx

xxx사고 부상	- 교통사고 처리확인서 (상해급수 xx)	보험회사
긴급xx	1. 교통사고 처리확인서 2. 견인비 영수증 또는 긴급출동서비스 내역서 3. 수리비 견적서	보험회사 xx공장 견인처
안xxx금	- xx/대물/자손 보험금 지급결의서 x x 1	보험회사
xx할증 지원금	- xx보험금 지급결의서	보험회사
교통사고 처리xx	- xxⅡ 또는 대물 보험금 지급결의서	보험회사

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드 리는 xx가 있을 수 있습니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

구 분 구비서류 제공/발 급처

자기차량 부분/전부 손해위로금	- 자차 보험금 지급결의서	보험회사
	- 전손시 xx의 서류 추가 xx ① xxx등록원부 도는 xxx말소증명원 ② 수리비 견적서 ③ (도난시) 도난사실확인원	보험회사
형사합의 지원금/ 교통사고 처리지원금	- 교통사실확인원 - 피해자 진단서 또는 사망진단서	경찰서/ 의료기관
	- 교통사고처리지원금 xx시 xx의 서류 추가 xx ① 형사합의서 원본(형사합의금 xx, 경찰 또는 검찰 원본 대조필 날인시 원본xx) ② 형사합의금이 입금된 내역	경찰서/ 금융xx
벌금	- 교통사고사실확인원 - 벌금납부 영수증 - xx명령문 또는 법원 판결문	경찰서 법원

구 분 구비서류 제공/발 급처

방어xx	- 공소 xx시(xx기소 포함) ① 교통사고사실확인원 ② xx명령문 또는 법원 판결문	경찰서 법원
	- 구속시 ① 구속영장 또는 사건처분증명원 ② 재소 또는 출소증명원	법원 구치소
변호사xx xx	- 교통사고사실확인원 - 판결문, 공소장, 변호사가 발행한 세xxx서 - 구속영장 또는 사건처분증명원 - 재소 또는 출소증명원	경찰서/ 법원 구치소 변호사사 무소
면허정지/ 취소위로금	- 교통사고사실확인원 - xx경력증명서 - 면허정지확인원(교육 xx 후) - 면허취소확인원	경찰서

xx 간편 xxx

★ 당사 xxx보험 가입자는 별도 서류 없이 당사에서 확인 가능합니다.

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xx 간편 xxx

<기타xx>

구 분 구비서류 제공/발급처

강력범죄피해
폭력피해
강력범죄피해(사	- 사건사고사실확인원	경찰서
망제외)	- 진단서, 치료비명세서	의료기관
폭력피해(사망제
외)

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

4. 재물손해/배상책xxx보장 보험금

※ 재물손해 / 배상책임손해는 보험목적물 / 사xxx에 따라 보험금 xx을 위한 구비서류가 xx xx하오니 사고발생 시에는 xx담당자와 먼저 xxxxx 바랍니 다.(1588-5656)

○ 보험종류별 추가서류

구 분 구비서류 발급처

재물손해	- 사xxx원(xx, 도난, xx변화 등) - 자산대장 - 사업자등록증 사본		소방서/경찰 서 기상청/구청
배상책임	공통	- 합의서 (합의 완료시 합의금 지급확인서)	의료기관
	xx배상 사고	- 진단서 또는 진료확인서 - xx진료기록지 - 치료비영수증
	대물배상 사고	- 피해물품의 xx - 피해물품의 구입xx·가격의 증빙서류 - 수리비 견적서 및 영수증	구입처 xx업자

xx 간편 xxx

5. 계약체결과 보험금 지급xx 유의사항

1.보험계약xx 특히 유의할 사항

가. 보험계약xx 유의사항

○ 보험계약전 알릴xx 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보 험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에 는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별 도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹 음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.

○ 간편심사보험

- 이 상품은 ‘간편심사’상품으로 일반심사보험에 가입하기 어려운 피보험자를 xx으로 합니다. 따라서, 의사x x 강검진을 받거나 일반계약심사를 할 xx 이 보험료보다 저렴한 일반심사보험에 가입할 수 있습니다. (다만, 일반 심사보험의 xx 건xxx나 가입나이에 따라 가입이 제 한될 수 있습니다.)

○ 부활(효력xx)

- 부활(효력xx)계약의 보장 개시일은 계약의 부활(효력 xx)을 청약한 날로 하며, 암보장 등 해당 특별xx에 서 별도로 xx xx에는 해당 부활(효력xx)일을 따 릅니다.

○ 갱xxx장

- 회사는 갱xxx장의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여🅓 하는 갱신 될 계약의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

- 해당 보장의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사 표시가 없을 때에는 해당 보장은 자동으로 갱신됩니다.

- 회사는 갱신계약에 대하여 갱신일 xx의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 xx된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변 동 등의 사유로 인하여 xx될 수 있습니다.

- 갱xxx장의 xx은 xx 계약시의 xx을 계속하여 적용합니다.

다만, 법령x x・개정, 금융위원회의 xx 또는 제도 적인 xx에 따라 xx이 변경된 xx 갱신일 xx의 변경된 xx을 적용합니다.

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xx 간편 xxx

나. xx환급금 xx 유의사항

- 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의 의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사 xx에 필요한 xx(모집xx 료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 해약시 지급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다. 한편, 적립이율이 xxx는 xx 변동 이율(공시이율, 보험계약xx이율 등)에 따라 환급금에 차이가 발생할 수 있습니다.

2. 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

○ 실손의료 보장

- 이 보장은 발생 의료비 중 국xxx보험 급여의 본인부담 금과 비급여를 보xxx는 보험이며, xx상 보장제외 x x에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.

- 실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개 이상 가입하더 라도 실제 발생한 xx만을 xx받게 되므로, 유사한 보 험가입여부 및 xx한도를 반드시 확인xxx 바랍니다.

이 계약 체결과 보험금 지급 xx 유의사항은 xx의 주요 xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당x x의 xx을 따릅니다.

- 보험금을 지급할 xx의 보험계약이 체결되어 있는 xx에 는 각 계약의 xx책임액 합계액이 각 계약의 xxxx의 료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 xx에는 각 계약별 xx 책임액 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

xx 간편 xxx

6. 자주발생하는 xx 예시

<사례 1>

해외xx에서 치료받은 받은 의료비는 보상되지 않 나요?

(사례)

A씨는 해외에서 병원치료를 받고 귀국하여 유병력자실손의료 (갱신형)보장 보험금을 청구하였으나, 보상되지 않는 것에 대한 불만 제기

(유의 사항)

해외에서 병원치료를

받았는데 보상이 안되나요?

네, 실손의료보험 약관에

따라 해외소재 의료기관 에서 발생한 의료비는 보 상하지 않습니다.

유병력자실손의료(갱신형)보장 약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않고 있습니다.

항문질환 치료 및 한의원 치료는 보상이 안되나 요?

<사례 2>

(사례)

A씨는 치질로 인하여 병원에서 치료를 받았으나, 급여부분 만 보상되고 비급여부분이 보상되지 않는 것에 대한 불만 제기

(유의 사항)

유병력자실손의료(갱신형)보장 약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법 상 요양급여에 해당하지 않는 부분은 보상지 않고 있습니 다.

치질로 병원에서 치료를

받았는데 보상이 안되는건가요?

약관에 따라 해당

치료에 대한 비급여 의료비는 보상되지 않습니다.

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약관 간편 설명서

<사례 3>

실손의료비 청구 금액과 지급받은 보험금이 달라 요.

(사례)

A씨는 상해로 인해 병원에 입‧통원하여 치료를 받은 후 유병 력자상해입원실손의료비보장・유병력자상해통원실손의료비보 장 보험금으로 청구하였으나, 계산한 금액과 상이하여 불만 제기

(유의사항)

약관에 의거하여 유병력자상해입원실손의료비보장・유병력자 상해통원실손의료비보장은 상해로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받은 경우에 보험금을 지급하고 있습니다. 보험금은 보상대상의료비에서 공제금액을 차감한 금액입니 다. 공제금액은 입원시 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액이며, 통원시 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액입니다.

갱신 보험료가 너무 많이 올랐어요.

<사례 4>

(사례)

A씨는 갱신안내장을 수령한 후, 갱신이후 보험료가 이전대비 크게 인상된 것에 대해 불만 제기

(유의사항)

갱신형은 갱신시마다 보험나이 증가, 적용기초율(위험률 등) 변경에 따라 보험료가 인상될 수 있습니다.

네..!

외래와 처방은 각각

공제금액을 차감한 후 보험금을 지급합니다.

자세한 사항은 약관을 참고해주세요.

갱신 보험료가 전에 비해서

많이 올랐는데, 왜 그런거죠?

갱신형 상품은 갱신시마다

나이증가, 위험률 등의 변경에 따라 보험료가 인상 또는 인하 될 수 있습니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

7. 궁금사항 쉽게 찾기

1. 청약을 철회하고 싶어요

제24조 (청약의 철회) · 74

2. 계약 해지와 해지환급금에 대해 알려주세요

제36조 (계약자의 임의해지) · 84

제39조 (해지환급금) · 85

3. 보험료를 납입할 때에 유의할 사항이 있나요?

제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) · 80

제31조 (제2회 이후 보험료의 납입) · 81

4. 보험료 납입이 연체 되었어요

제33조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) · 82

제34조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) · 83

5. 보험금 지급에 관해 알려주세요

제4조 (보험금의 지급사유) · 66

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정) · 66

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유) · 66

6. 긴급자급이 필요해요

제40조 (보험계약대출) · 85

※ 보통약관의 조항입니다.

약관

간편

설명서

상품안내

※ 상품안내는 계약자의 편의 및 이해를 돕기 위해 상품의 주요 내용만을 요약한 자료이므로, 보험금의 지급사유, 보험금 지급에 관한 세부규정 및 보험금을 지급하지 않는 사유 등 구체적인 상품 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

상품 안내

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004) 상품안내

○ 무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)는 건강보험의 본인부담금 및 비급여의료비를 보상하는 상 품으로 단독으로 가입할 수 있습니다.

○ 상품구조

< 개요 및 구조 >

구 분	내 용
상품형태	순수보장형
보험기간	1년(1년마다 보험료 변경, 최대 2회)
예정이율	2.25%

1. 보험상품의 특성 및 가입자격 가. 보험상품의 특성

Q> 가입요건은 어떻게 되나요?

1) 보험기간, 보험료 납입기간, 가입나이, 보험료 납입 주기

구 분	보험 기간	보험료 납입기간	가입 나이
유병력자상해입원실손의료비(갱신형)	1년만기
유병력자상해통원실손의료비(갱신형) 유병력자질병입원실손의료비(갱신형)	(1년마다 보험료변경,	전기납	5세~ 75세
유병력자질병통원실손의료비(갱신형)	최대 2회)

※ 회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

■ 보험료 납입주기 : 월납, 2개월납, 3개월납, 6개월납, 연

납

구 분	갱신주기 (갱신횟수)	보험료 납입형태
유병력자상해입원실손의료비(갱신형) 유병력자상해통원실손의료비(갱신형) 유병력자질병입원실손의료비(갱신형) 유병력자질병통원실손의료비(갱신형)	1년 (최대 2회)	해당 보험료 직접납입

2) 자동갱신 및 보험료 변동 가) 자동갱신 적용대상

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상품안내

구 분	재가입나이
재가입시 계약	8 ~ 99세
갱신후 계약	9 ~ 99세

나) 갱신의 운용에 관한 사항 다) 재가입 나이

(1) 보험료 변경주기(갱신주기) : 1년

(2) 갱신횟수 : 최대 2회

(3) 회사는 갱신계약의 보험료 변경주기(갱신주기) 가 끝나기 15일전까지 보험계약자가 납입하여

🅓 하는 갱신보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

(4) 갱신계약의 보험기간 종료일의 전일까지 보험 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 해당 계약을 자동으로 갱신합니다.

(5) 회사는 갱신계약에 대하여 보험증권을 발행하 지 아니합니다.

다) 갱신계약 약관 및 갱신계약 보험료의 적용

(1) 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속 하여 적용합니다.

(2) 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율 을 적용하며, 보험요율은 나이의 증가, 의료 수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변 동될 수 있습니다.

3) 재가입에 관한 사항

가) 재가입 종료나이 : 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 연령 100세

나) 재가입 주기(보장내용 변경주기) : 3년

라) 보험계약자의 재가입 여부를 확인할 수 있 도록 등기우편 또는 전화(녹취) 방식으로 안내하고, 재가입일 전일까지 보험계약자로 부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가 입하지 않는 것으로 봅니다.

마) 재가입시 관련법령, 금융위원회의 명령, 표 준약관 등에 따라 보장범위 및 자기부담금 등이 변경될 수 있으며, 재가입 절차는 회 사가 정한 방법에 따릅니다.

바) 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가 입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에 서 회사가 판매하는 유병력자실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이 를 거절할 수 없음

사) 재가입일은 피보험자의 나이가 회사가 최초 가입 당시 정한 나이의 범위 이내로 합니 다.

4) 만기환급금 및 중도인출금 지급

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)은 만기환급금 및 중도인출금을 지급하지 않습니다.

5) 부가서비스 운영에 관한 사항 가) 서비스명 : 하이헬스챌린지

나) 서비스 제공 대상 : 보험계약이 유효한 피보험자 단, 회사가 정한 제공기준을 충족한 계약에 한하여 제공합니다.

다) 서비스 제공 기간 : 나.의 제공 대상에 해당하는 시 점부터 제공하며, 서비스 제공 기간은 ‘하이헬스챌 린지 서비스 이용 약관’에 따릅니다.

라) 서비스 제공내용

① 하이헬스챌린지 전용 App 제공

② 서비스에서 정한 기준에 따른 건강정보 제공

③ App에서 입력한 고객 건강정보 및 건강 활동 등 기 록에 기반한 메시지 제공

④ App을 기반으로 한 건강 상담 서비스 제공

⑤ 서비스에서 정한 건강미션 달성에 따른 리워드(포 인트) 제공 및 리워드(포인트)를 활용한 구매 기 능 제공

다만, 건강미션 달성이 적절하지 않은 방법으로 수 행되었다고 판단 될 경우, 리워드(포인트)의 제공 을 중단 또는 취소할 수 있습니다.

마) 라.의 서비스 제공내용 중 일부 서비스의 경우 제휴 업체에서 제공하는 서비스로, 이에 대한 책임은 제

휴업체에 귀속됩니다.

상품 안내

바) 라.의 서비스 제공내용은 대외환경 및 ‘하이헬스챌 린지 서비스 이용 약관’ 등의 변경에 따라 변경되 거나 중지될 수 있으며, 이 경우 ‘하이헬스챌린지 서비스 이용 약관’ 등에서 정한 방법으로 안내합 니다.

사) 제휴사의 파산 등 불가피한 사유로 적립된 리워드 (포인트)의 사용이 불가한 경우 다른 보험편익(현 금성 편익 포함)으로 대체합니다.

아) 서비스는 1인 1서비스에 한하며, 다른 사유로 인해 이미 동일한 서비스를 제공받고 있는 경우, 중복하 여 제공되지 않습니다.

나. 가입자격제한

Q> 가입이 제한되는 경우가 있나요?

회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건 강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한 되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

2. 보험금 지급사유, 지급금액 및 지급제한사항 가. 보험금 지급사유 및 지급금액

※ 지급사유, 지급금액 등 구체적인 내용은 반드시 약관 본문 을 참조하시기 바랍니다.

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상품안내

구 분	지급사유	지 급 금 액
유병력자 상해입원 실손 의료비 (갱신형) 보장	상해로 입원하여 치료를 받은 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산재 보험 처리분 제외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본 인부담금(본인이 실제로 부 담한 금액)’과 ‘비급여 (본인이 실제로 부담한 금 액)’를 합한 금액에서 10 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액 (단, 10만원과 보상대상의 료비의 30% 중 큰 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 상해당 보장가입 금액 한도
		<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과 의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실 료차액 전체를 총 입원일수 로 나눈 금액

구 분	지급사유	지 급 금 액
	상해로 통원치료를	<외래>	방문
	받는 경우	‘국민건강보험법에서 정한	1회당
유병력자 상해통원 실손 의료비 (갱신형) 보장	(처방조제비 제외) (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외)	요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본 인부담금’과 ‘비급여’를 합한 금액(이하 보상대상의 료비라 하며, 본인이 실제 로 부담한 금액을 말합니 다)에서 2만원과 보상대상	보험가입 금액 한도 (매년 계약해당 일부터 1년간
	(자동차보험, 산재	의료비의 30% 중 큰 금액을	180회
	보험 처리분 제외)	뺀 금액	한도)

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

구 분	지급사유	지 급 금 액
	약관에서 정한 질	<외래> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본 인부담금’과 ‘비급여’를 합한 금액(이하 보상대상의 료비라 하며, 본인이 실제 로 부담한 금액을 말합니 다)에서 2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액	방문 1회당 보험가입 금액 한도 (매년 계약해당 일부터 1년간 180회 한도)
	병으로 통원치료를
	받는 경우
유병력자 질병통원 실손의료 비(갱신 형)보장	(처방조제비 제외) (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기공명영상진단
	(MRI/MRA) 제외)
	(자동차보험, 산재
	보험 처리분 제외)

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구 분	지급사유	지 급 금 액
유병력자 질병입원 실손 의료비 (갱신형) 보장	약관에서 정한 질 병으로 입원하여 치료를 받은 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기공명영상진단 (MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산재 보험 처리분 제외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본 인부담금(본인이 실제로 부 담한 금액)’과 ‘비급여 (본인이 실제로 부담한 금 액)’를 합한 금액에서 10 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액 (단, 10만원과 보상대상의 료비의 30% 중 큰 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 질병당 보장가입 금액 한도
		<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과 의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실 료차액 전체를 총 입원일수 로 나눈 금액

■ 주요 용어 해설

ㆍ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비

- 입원실료 : 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강 보험 환자에게 적용하는 기준병실)사용료, 환자관리료, 식대 등

- 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방 료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방 받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치 료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진 료비 등

- 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료

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차액

ㆍ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비

- 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방 료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치 료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

ㆍ비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비

- 도수치료 : 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도 움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위 하여 실시하는 치료행위

※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함

- 체외충격파치료 : 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관

재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치 유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시 하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

- 증식치료 : 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘 줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는

치료행위

ㆍ비급여주사료실손의료비

- 주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

ㆍ비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비

- 자기공명영상진단 : 자기공명영상 장치를 이용하여 고주

파 등을 통한 신호의 차이를 영상 화하여 조직의 구조를 분석하는 검 사(MRI/MRA)

(보건복지부에서 고시하는 「건강 보험 행위 급여․비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포 함

ㆍ보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하 시기 바랍니다.

나. 보험료 차등적용에 관한 사항

1) 의료급여 수급권자 보험료 할인

가) 적용대상 : 피보험자가 의료급여법에서 정한 수급권

자인 경우

나) 할인금액 : 영업보험료의 5.0% 할인 적용

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

다. 해외 장기체류자에 대한 유병력자실손의료보험 일시 중지제도 운영에 관한 사항

1) 내용: 피보험자가 3개월 이상 해외 체류한 경우 사전에 유병력자실손의료비보험을 일시중지하거나 사후 에 유병력자실손의료비보험 보험료 환급이 가능

2) 대상 및 세부 운영 사항

가) 피보험자가 당사 해외실손의료비보장(보험기간 3개 월 이상)을 가입한 경우 : 이 계약의 보험료 납입 과 보장을 일시중지 신청이 가능

나) 피보험자가 연속하여 3개월 이상 해외에 체류한 사 실이 확인 되는 경우: 해외에 체류한 사실이 확인 된 기간에 대한 이 계약의 보험료를 사후 환급

라. 보험금 지급제한 사항

① 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니다.

ㆍ유병력자상해입원실손의료비, 유병력자질병입원실손의료비

: 입원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 10만원과 보상 대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40% 해당액을 해당 보장가입금액 한도로 보상

ㆍ유병력자상해통원실손의료비, 유병력자질병통원실손의료비

: 통원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 2만원과 보상대 상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40% 해당액을 해당 보장가입금액 한도로 보상

② “유병력자상해입원실손의료비(갱신형)보장”, “유병력 자질병입원실손의료비(갱신형)보장”의 경우 하나의 상 해 또는 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날 부터 다시 보상하며, 보상한도 종료일이 최초 입원일로 부터 275일 이내인 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 다시 보상합니다.

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③ “유병력자상해입원실손의료비(갱신형)보장”, “유병력 자상해통원실손의료비(갱신형)보장”, “ 유병력자질병 입원실손의료비(갱신형)보장”, “유병력자질병통원실손 의료비(갱신형)보장”의 경우 보험금을 지급할 다수계약 이 체결되어 있는 경우에는 약관내용에 따라 비례보상 합니다.

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해・질 병・간병보험 및 손해보험의 종합・장기손해・개인연 금・퇴직보험으로 합니다.

다수계약이란?

④ 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 등 기타 세부 적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

Q> 실손의료비 보장에서 치과치료 및 한방치료 의료비도 보상이 가능한가요?

치과치료 및 한방치료 의료비도 실손의료비 보장에서

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보상이 가능합니다.

다만, 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급에 해당하는 실제 본인부담금 부분만 보험금의 지급이 가능하고, 비급여 의료비는 보험금을 지급하지 않습니다.

또한 건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제 등에 소요된 비용과 안경, 콘택트렌즈 등의 구입 및 대체비 용, 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다. 이 외의 면책사항에 관한 자세한 내용은 반 드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니다.

Q> 회사의 보장은 언제부터 시작되나요?

회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보 험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장 합니다. 단, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

Q> 바빠서 청구하지 못한 보험금이 있는데, 아무 때나 청 구하면 되나요?

3. 보험료 산출기초 가. 보험료의 구성

보험료는 보험계약자가 보험계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험료는 보험금 지급 을 위한 순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 손해조사비로 구성됩니다.

보험료= 순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

나. 예정이율

• 이 보험의 예정이율은 연단위 복리 2.25%입니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보험료를 납입하는 시점과 보험금 지급사이에는 시차가 발 생하므로 이 기간 동안 기대되는 수익을 미리 예상하여 일 정한 비율로 보험료를 할인해 주는데 이 할인율을 “예정 이율”이라고 합니다. 일반적으로 예정이율이 높으면 보험 료는 내려가고, 낮아지면 보험료는 올라갑니다.

예정이율이란?

Q> 보장부분 적용이율이란?

보험료를 납입하는 시점과 보험금 지급사이에는 시차가 발 생하므로 이 기간 동안 기대되는 수익을 미리 예상하여 일

▪ (무)유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)는 객관 적인 외부지표금리*와 운용자산이익률**을 가중평균하여 산 출된 공시기준이율에서 향후 예상수익 등을 고려한 조정률 을 가감하여 매월 회사가 결정하는 보장성 공시이율Ⅴ에 연 동되는 상품입니다. 보장성 공시이율Ⅴ가 변동될 경우 (무) 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)의 적립부분 적용이율도 변동됩니다. 이 상품의 최저보증이율은 연단위 복리 0.5%입니다.

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* 외부지표금리는 국고채, 회사채, 통화안정증권, 양도성 예금증서 등을 고려하여 산출

** 운용자산이익률은 직전 1년간 운용자산에 대한 투자영 업수익과 투자영업비용 등을 고려하여 산출

이에 대한 보다 자세한 내용은 인터넷홈페이지 상품공시실 에서 (무)유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)의 사업방법서를 참조하시기 바랍니다.

정한 비율로 보험료를 할인해 주는데 이 할인율을 ‘보장 부분 적용이율’이라고 합니다. 일반적으로 보장부분 적용 이율이 높으면 보험료는 내려가고, 낮아지면 보험료는 올라 갑니다.

Q> 최저보증이율이란?

회사의 운용자산이익률 및 시중금리가 하락하더라도 회사 에서 지급을 보증하는 최저한도의 적용이율입니다.

Q> 적립부분 적용이율(보장성 공시이율Ⅴ)란?

적립부분 적용이율(보장성 공시이율Ⅴ)이란 보험회사가 장 래 보험금 지급을 위하여 계약자의 납입보험료의 일정부분 을 적립해 나가는데, 이 적립금을 적립하는 이율을 의미합 니다.

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보통

약관

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보통약관(보장종목별 보상내용)

보통 약관

Ⅰ.

구 분	보 상 금 액
상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다.

유병력자상해입원실손의료비(갱신형)보 장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보 험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서

구 분	보 상 금 액
	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또
	는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본
	인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말
	합니다)과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한
	금액을 말합니다)’를 합한 금액(이하 ‘보
입원실료,	상대상의료비’라 합니다.)에서 10만원과 보
입원제비용,	상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을
입원수술비	보상합니다.
	다만, 나머지 금액(10만원과 보상대상의료비
	의 30% 중 큰 금액)이 계약일 또는 매년 계
	약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과
	하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
	주) 상급병실료 차액은 제외

정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 급여항목 포함)

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유 독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독 증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관 이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보상대상의료

보통약관 47

비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금 액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경 과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보 상합니다(계속입원을 포함합니다).

다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한 도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과 되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보 상합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상 인 경우

(예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원

426일 보상제외

↑ ↑	↑	↑
계약일 최초	보상한도종료일	(2020. 7. 29)
(2019.1.1) 입원일	(2020.4.30)	2020. 7. 30
(2019.3.1)	2020.5.1부터	부터 보상재개
	보상제외

(ⅱ) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이

내인 경우

    365일    153일

(예 : 5천만원

보상)

보상제외

(212일)

↑

계약일

↑

최초

(2019.1.1) 입원일

(2019.3.1)

보상한도 복원

↑ ↑

보상한도종료일 (2020.2.28)

(2019.7.31) 2020.3.1부터

2019.8.1부터 보상재개 보상제외

④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더 라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제3항은 적용하지 않습니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품 에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하 는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인 의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하 기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부 터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하 지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니 다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 입원한 경우.

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에 는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시 를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인 정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생 한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행

위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

보통 약관

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다 이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것 을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상합니다)․한방치료(다만,

「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하 지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공 단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경 우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여

보통약관 49

법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센 터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예 방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처 짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡 입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따

라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비 급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증 명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보 상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 및 제3항 부터 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

12. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함),

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

희귀의약품은 보상합니다)

13. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

14. 제11호, 제12호, 제13호와 관련하여 자동차보험(공제 를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

④ 제3항 제11호에서 제14호까지 정한 의료비와 다른 의료비 가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경 우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품 센터(약사법 적용), 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지 소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

Ⅱ.

유병력자상해통원실손의료비(갱신형)보 장

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료 를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일

외래수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니 다.

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(이하 보상대상의료비라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 2만원과 보 상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보험가입금 액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방 문 180회를 한도로 합니다)

보 상 금 액

보통 약관

주) 1. 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상

(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의 료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급 여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포 함)

2. 회당 20만원으로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유 독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독

증상은 포함되지 않습니다.

부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용,

보통약관 51

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더 라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같 이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90회의 한도 내에서 보상합니다.

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품 에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하 는 것으로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2019.1.1) (2020.1.1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료 (2020.12.31) (2021.6.29)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기 관에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회의 외래로 보 아 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2항을 적용합니다.

그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인 의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하 기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부 터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하 지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을

적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관 이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2만원과 보상대상의료비 의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니 다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 통원한 경우.

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에 는 보상합니다.

52

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시 를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행 위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다 이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것 을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상합니다)․한방치료(다만,

「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하 지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의

경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공 단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

보통 약관

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경 우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센 터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예 방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

보통약관 53

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처 짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡 입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따 라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비 급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증 명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보 상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제3항

및 제5항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응 급의료관리료

12. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

13. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

14. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

15. 제12호, 제13호, 제14호와 관련하여 자동차보험(공제 를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

④ 제3항 제12호에서 제15호까지 정한 의료비와 다른 의료비 가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경 우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

54

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품 센터(약사법 적용), 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지 소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

보통 약관

Ⅲ.

유병력자질병입원실손의료비(갱신형)보 장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보 험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.

구 분	보 상 금 액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본 인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다)과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’를 합한 금액(이하 ‘보 상대상의료비’라 합니다.)에서 10만원과 보 상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상합니다. 다만, 나머지 금액(10만원과 보상대상의료비 의 30% 중 큰 금액)이 계약일 또는 매년 계 약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과 하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외
상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니 다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 급여항목 포함)

보통약관 55

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상 인 경우

426일

보상제외

↑

계약일

↑

최초

(2019.1.1) 입원일

(2019.3.1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2020. 7. 29)

(2020.4.30) 2020. 7. 30

2020.5.1부터 부터 보상재개 보상제외

(ⅱ) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이

내인 경우

↑

계약일

↑

최초

(2019.1.1) 입원일

(2019.3.1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2020.2.28)

(2019.7.31) 2020.3.1부터

2019.8.1부터 보상재개

보상제외

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

(예 : 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원

① 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관 이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보상대상의료 비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최 초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속 입원을 포함합니다).

365일

153일

보상제외

(212일)

보상한도 복원

(예 : 5천만원 보상)

다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한 도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과 되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보 상합니다.

56

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더 라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제2항은 적용하지 않습니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품 에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하 는 것으로 보아 제2항을 적용합니다.

④ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑤ ‘하나의 질병’이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중 요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하 나의 질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우에는 이를 하 나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발 생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거 나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본 인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하 기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부 터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하 지 않습니다.

보통 약관

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니 다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시 를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인 정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생 한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의 료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51,

F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험 법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니 다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불 임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

보통약관 57

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요 양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제 2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않 는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공 단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경 우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센 터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예 방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한

호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장 촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화 염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보 상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면 무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하 지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표 1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로

58

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처 짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡 입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따 라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비 급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증 명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항부터 제6항

에 따라 보상합니다.

보통 약관

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비 다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치 료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

14. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

15. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

16. 제13호, 제14호, 제15호와 관련하여 자동차보험(공제 를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

④ 제3항 제13호에서 제16까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청 할 수 있습니다.

보통약관 59

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품 센터(약사법 적용), 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지 소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

Ⅳ.

유병력자질병통원실손의료비(갱신형)보 장

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치 료를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당 일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니 다.

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(이하 보상대상의료비라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 2만원과 보 상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보험가입금 액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방 문 180회를 한도로 합니다)

보 상 금 액

주) 1. 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상

(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의 료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급 여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포 함)

2. 회당 20만원으로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더 라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같 이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90회 한도내 에서 보상합니다.

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품 에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하 는 것으로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2019.1.1) (2020.1.1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료 (2020.12.31) (2021.6.29)

② 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관

60

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회의 외래로 보아 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항을 적용합니다.

③ ‘하나의 질병’이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중 요한 관련이 있는 질병을 포함합니다))을 말하며, 질병 의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질 병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병 으로 봅니다.

④ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관 이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2만원과 보상대상의료비 의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본 인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하 기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부 터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

보통 약관

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하 지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니 다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시 를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의 료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51,

F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험 법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니 다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불 임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 통원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

보통약관 61

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요 양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제 2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않 는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공 단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경 우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센 터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예 방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한

호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보 조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장 촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화 염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보 상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면 무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하 지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표 1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처 짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡 입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따 라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비 급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증 명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제3항

및 제5항부터 제6항에 따라 보상합니다.

보통 약관

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비 다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치 료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응 급의료관리료

14. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

15. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

16. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

17. 제14호, 제15호, 제16호와 관련하여 자동차보험(공제 를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

④ 제3항 제14호에서 제17호까지 정한 의료비와 다른 의료비 가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경 우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

보통약관 63

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품 센터(약사법 적용), 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지 소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

보통

약관

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보통약관(공통조항)

보통 약관

제1관

보장종목		보상하는 내용
질병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원 하여 치료를 받은 경우에 보상
	통원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원 하여 치료를 받은 경우에 보상 (단, 처방 조제 제외)

일반사항 및 용어의 정의

유병력자실손의료보험은 회사가 피보험자의 질병 또는 상 해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를 보상하는 상품입 니다.

제1조 (보장종목)

① 회사가 판매하는 유병력자실손의료보험상품은 다음과 같 이 유병력자상해입원실손의료비보장, 유병력자상해통원 실손의료비보장, 유병력자질병입원실손의료비보장, 유병 력자질병통원실손의료비보장의 4개의 보장 종목으로 구 성되어 있습니다.

보장종목		보상하는 내용
상해	입원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하 여 치료를 받은 경우에 보상
	통원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하 여 치료를 받은 경우에 보상 (단, 처방조 제 제외)

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘유병력자실손의료비’라는 문 구를 포함하여 사용합니다.

제2조 (보험료 납입방식)

계약자는 최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보 험료를 납입합니다

【 유의사항 】

< 보험료납입방식 >

최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보험료를 납 입하는 상품으로, 매년 연령 및 위험률에 따라 보험료가 변 동됩니다.

보통약관 67

......

*

연령 상승분

위험률 변동분

< 매년 보험료 변동 예시 >

입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 유병력자상해통원실손 의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅲ. 유병력자질병입원실손의료비

(갱신형)보장’, ‘Ⅳ. 유병력자질병통원실손의료비(갱신형) 보장’에서 정합니다.

제3조 (용어의

정의)

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 계약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 계약 시 계약자가 선택한 보통약관 - 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 유병력자상해 입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 유병력자상해통원실손 의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅲ. 유병력자질병입원실손의료비 (갱신형)보장’, ‘Ⅳ. 유병력자질병통원실손의료비(갱신형)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임1]과 같습니다.

제2관

보험금의 지급

제4조 (보험금의 지급사유)

이 계약의 보험금의 지급사유는 계약 시 계약자가 선택한 보 통약관 - 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 유병력자상해입원실손 의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 유병력자상해통원실손의료비 (갱신형)보장’, ‘Ⅲ. 유병력자질병입원실손의료비(갱신형) 보장’, ‘Ⅳ. 유병력자질병통원실손의료비(갱신형)보장’에 서 정합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

이 계약의 보험금 지급에 관한 세부규정은 계약 시 계약자가 선택한 보통약관 - 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 유병력자상해

보장’에서 정합니다.

제7조 (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험금 지급사유가 발 생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려

🅓 합니다.

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여

🅓 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치 료확인서〕등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본 인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하 는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어🅓 합니다.

【 관련법규 】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의 원, 치과의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병 원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건 활동 등을 하는 의료기관

제9조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때 에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우 편 등으로도 보내며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인 하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유 와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다) 에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니

다.

보통 약관

다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류 를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

【 용어해설 】

< 가지급보험금 >

보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따 라 확정된 보험금을 먼저 지급하는 제도

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’ 에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급

보통약관 69

합니다.

다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있 는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자 는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하 여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대 한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실 확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제4조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건 강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평 가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제10조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사 가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 계약의 사망당시 책 임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제26조(계약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간 에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사 망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.

【 용어해설 】

< 책임준비금 >

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계 약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

< 실종선고 >

어떤 사람의 생사불명 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람 또는 검사의 청구에 의해 사 망한 것으로 보는 법원의 결정으로 민법 제27조(실종 의 선고)를 따릅니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

제11조 (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합 니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급 받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

【 용어해설 】

< 사업방법서 >

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해🅓 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합 니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷 홈 페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급 하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나 누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시 이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

보험수익자에게 도달한 것으로 봅니다.

보통 약관

다만, 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항에 한합니다.

제13조 (보험수익자의 지정)

계약자는 보험수익자를 지정할 수 있으며 보험수익자를 지정 하지 않은 때의 보험수익자는 피보험자로 합니다.

제14조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표 자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약 자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익 자 1명 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수 익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니 다.

제12조 (주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지 체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자 또는 보험수익자가 변경내용 을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사 에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는

계약자의 계약전 알릴 의무 등

제3관

제15조 (계약전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건 강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하 여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다)합니

보통약관 71

다.

다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.

【 관련법규 】

< 상법에 따른 “고지의무”>

※ 상법 제651조(고지위반으로 인한 계약 해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고 의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고 지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보 험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사 실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니합니다.

※ 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으 로 추정합니다.

제16조 (상해보험 계약후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다 음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경

가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【 용어해설 】

<직업>

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개 월 이상) 계속하여 종사하는 일

② ①에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신 분에 따르는 위치나 자리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

<직무>

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용 으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전 자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사 용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경 우에는 제24조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

변경할 수 있습니다.

【 위험변경에 따른 계약변경 절차 】

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소 된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액 (이하 ‘정산금액’이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액 의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하 여🅓 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다) 를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되 기 전에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합 니다)의 위험이 증가된 후에 적용해🅓 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험 금을 삭감하여 지급합니다.

다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유

에 관해서는 원래대로 지급합니다.

보통 약관

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사 실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지 급합니다.

제17조 (알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있 습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 제15조(계약전 알릴 의무)에 도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우

2. 계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약후 알릴 의무를 고의 또는 중대한 과실로 이행하 지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하 는 경우에는 회사는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또 는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발

보통약관 73

생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1 년)이 지났을 때

3. 계약체결일(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말 합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합 니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였 을 때.

다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자 료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기 회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험 자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고 지를 권유했을 때.

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약 자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

【 용어해설 】

< 해지 >

현재 유지되고 있는 계약 또는 효력이 상실된 계약 을 장래를 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포 기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제39조 (해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합 니다.

④ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제1호에 따른 계약 의 해지가 이루어진 경우 회사는 보험금을 지급하지 않 습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약전 알릴 의무 위반사실과 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당 되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제2호에 의한 계약 의 해지가 이루어진 경우에는 제16조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니 다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴 의무 위반 을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑧ 제1항에 따라 보장을 제한하는 경우에는 계약자의 동의가 필요합니다.

【 유의사항 】

보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있 다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴 사항 에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에 게 고혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계 약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보 험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

제18조 (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진 단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약 일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계 약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일 부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관

계약의 성립과 유지

제19조 (계약의 성립)

① 이 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니 다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙 을 거절하거나, 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보

장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙 여 승낙할 수 있습니다.

보통 약관

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일 (재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니 다.

그러나 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지가 없 으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절하는 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입 한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하 였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우에는 최 초 계약의 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제 외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에 는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제 33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경 우를 말합니다.

⑦ 제34조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효

보통약관 75

력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

【 용어해설 】

< 보험료 >

보험료는 계약자가 계약에 의거하여 회사에게 지급 하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험금 지급을 위한 보 장순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 보험금 지급 조사를 위한 손해조사비로 구성됩니다.

보험료 = 보장순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

제20조 (피보험자의 범위)

이 계약에서 피보험자라 함은 보험증권에 기재된 피보험자 본인을 말합니다.

제21조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험 계약자가 체결한 계약

2. 청약을 한 날부터 30일(다만, 만65세이상의 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 45일)을 초과한 계약

【 용어해설 】

< 전문보험계약자 >

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보 험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로 서 「보험업법」 제2조(정의), 「보험업법시행령」 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 「보험업 감독규정」 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기 관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등을 말합니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하 거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접 수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여 이 계약의 보험계 약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.

다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약 의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취 소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

【 용어해설 】

< 보험계약대출이율 >

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 ‘보 험계약대출’이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 ‘보험계약대출이율’이라 하며, 회사에서 별도로 정 한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장 성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한될 수 있습니다.

⑤ 제1항의 보험증권을 받은 날에 대하여 다툼이 발생한 경 우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 청약의 철회에 따른 손해배상 또는 위약금 등 금 전의 지급을 계약자에게 청구할 수 없습니다.

⑦ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으 나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다. 다만, 계약자가 보험금의 지급사유가 발생한 사실을 알면 서 해당 계약의 청약을 철회한 경우에는 청약철회의 효력 이 발생합니다.

제22조 (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계 약자 보관용 청약서를 드립니다.

다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청 약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적

방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약 관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해 당 문서를 드린 것으로 봅니다.

보통 약관

또한, 통신판매계약의 경우 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요 한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려 받게 하는 방법.

이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것 으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료 납입, 보험기간, 계약전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체 결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로 써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 통신판매계약 >

전화ㆍ우편ㆍ인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하 는 계약을 말합니다.

② 계약자는 다음 각 호의 경우에 계약이 성립한 날부터 3개 월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자에게 전달하지 않은 경우

2. 계약자가 청약할 때 회사가 약관의 중요한 내용을 설

보통약관 77

포함합니다.

※ 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명

: 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

※ 「전자서명법」 제2조 제3호에 따른 공인전자서 명

: 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초 한 전자서명을 말한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지 배ㆍ관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대 한 변경여부를 확인할 수 있을 것

라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변 경여부를 확인할 수 있을 것

명하지 않은 경우

【 유의사항 】

< 약관의 중요한 내용 >

「보험업법시행령」 제42조의 2(설명의무의 중요사

항 등) 및 「보험업감독규정」 제4-35조의2(보험계 약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말 합니다.

․ 청약의 철회에 관한 사항

․ 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지 급제한 조건

․ 고지의무 위반의 효과

․ 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

․ 해지환급금에 관한 사항

․ 분쟁조정절차에 관한 사항

․ 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

․ 저축성 보험계약의 공시이율

․ 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

․ 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

< 자필서명 >

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날 인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말 합니다. 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서 명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을

3. 계약자가 계약을 체결할 때까지 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경 우에 다음 각 호의 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용 을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보 관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경 우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

【 용어해설 】

< 법정상속인 >

피상속인의 사망으로 인해 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속인이 되는 자를 말합니다.

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입 한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기 간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실 손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험 자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명 하여 드립니다.

제23조 (계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달 되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이 미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나 이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보 며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사 가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험 료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 해당 납입 일날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

보통 약관

제24조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다.

이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자

5. 보험가입금액 등 그 밖의 계약의 내용

② 계약자는 회사의 승낙없이 보험수익자를 변경할 수 있습 니다.

다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서 계약자는 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지 하여🅓 합니다.

보통약관 79

【 유의사항 】

< 보험가입금액 등의 감액시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액시 환급금이 없거나 최초가입시 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습 니다.

【 유의사항 】

< 계약자의 보험수익자 변경 통지 >

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하 기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변 경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니 다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급 한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 따라 보험가입금 액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것 으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우 에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면 으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약 자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요 청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제25조 (보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합 니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나 이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

다만, 계약해당일이 없을 경우에는 해당월의 말일을 계약 해당일로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다 른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

【 예시안내 】

< 보험나이 계산 >

생년월일 : 1990년 3월 3일, 현재(계약일) : 2019년 10월 13일

⇒ 2019년 10월 13일 - 1990년 3월 3일 = 28년 7개월 10일 = 30세

< 계약해당일 >

최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.

계약일: 2018년 10월 13일 ⇒ 계약해당일: 매년 10월 13일

단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다

제26조 (계약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없 습니다.

제27조 (계약의 자동갱신)

① 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자 가 납입하여🅓 하는 갱신 될 계약(이하 ‘갱신계약’이 라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 계약의 보험기간 종료일 의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 계약을

자동으로 갱신합니다.

보통 약관

③ 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하 며, 보험요율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률 의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

④ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용 합니다.

⑤ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.

제28조 (재가입)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기(3년) 만료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에 는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 만료일의 다음날로 재가입할 수 있습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가 입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었 을 것

② 이 계약의 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 유병력 자실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2 회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으 로 알려 드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도 의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅

보통약관 81

니다.

다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그렇지 않습니다.

④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문 서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

회사는 전자문서가 수신되지 않은 것으로 확인되는 경우 에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전 화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하 기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시 일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【 용어해설 】

< 보장개시일 >

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 그러나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받 은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

제5관

보험료의 납입

제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때 부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩 니다.

② 회사는 계약자가 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납 입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 합 니다.

다만, 계약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출 승

④ 회사는 제3항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제15조(계약전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험 자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보 장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단 을 받지 않은 경우.

다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해 로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니 다.

⑤ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제4항까지의 규정에

인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적 용합니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

제30조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우에 는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약 을 해제합니다.

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱 신계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다.

만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험 금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제31조 (제2회 이후 보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여

🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영 수증을 발행하여 드립니다.

다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발생한 증빙서류를 영수 증으로 대신합니다.

【 용어해설 】

< 납입기일 >

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

보통 약관

② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 평균공시이율로 할인하여 드립니다.

③ 제2항의 경우 계약이 보험기간 중에 소멸 또는 변경되거 나 보험료 납입이 면제되었을 경우에 선납보험료가 있으 면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율로 계 산한 금액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립 니다.

제32조 (보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최 고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독 촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험 료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제40조 (보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료 가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.

다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 제1호의 금액이 제2호의 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더

보통약관 83

는 할 수 없습니다.

1. 제1항의 규정에 의한 대출금과 이자를 더한 금액 다만, 이자는 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 보험계약 대출이율로 계산합니다.

2. 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계 약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계 약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최 초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기 간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따 라 재신청을 하여🅓 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 이루어진 경우에도 자동대출 납 입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개 월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제 39조(해지환급금)에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항 에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일로부터 15일 이전까지 서면, 전화 (음성녹음을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포 함합니다) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

제33조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않 아 보험료 납입이 연체중인 경우에 회사는 14일(보험기

간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고 (독촉)기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려 드립니다.

1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한 다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하 지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다 음날에 계약이 해지된다는 내용

3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약 이 해지되는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1 항에 따른 내용을 알려 드립니다.

④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보 험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

⑤ 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안 내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2 조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따 른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하 여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑥ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제39조(해지환급 금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

【 용어해설 】

< 납입최고(독촉) >

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우, 회사 가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

제34조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효 력회복))

① 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약 할 수 있습니다.

② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙 한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연 체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위내 에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제15조(계약전 알릴 의무), 제17조(알릴 의무 위반의 효 과), 제18조(사기에 의한 계약), 제19조(계약의 성립) 및 제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합

니다.

보통 약관

④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우 라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 제15조(계 약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제17조(알릴 의무 위 반의 효과)가 적용됩니다.

제35조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활 (효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담 보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 제24조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차 에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 해지된 날부터 7일 이내에 통지합니다.

② 제1항에 의하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약하고자 하는 해지 당시의 보험수익자는 계약자의 동의를 받아, 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하여🅓 합니다.

③ 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다) 부터 15일 이내에 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별 부활(효력회복) 청약을 이행할 수 있습니다.

⑤ 회사는 보험수익자가 제1항 및 제2항에 따른 계약자 명의 변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경 우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력

보통약관 85

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납 된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의 해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처 분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급 하게 됩니다.

회복) 됩니다.

【 용어해설 】

< 강제집행과 담보권실행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하 지 아니하는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이 행하지 아니하는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행 하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행 으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원 의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

․ 추심명령 : 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있 는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행 법원의 결정

․ 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권 자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소 멸되는 집행법원의 결정

다만, 회사의 통지가 해지된 날부터 7일이 지나 보험수익 자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계 약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청 약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특 별부활(효력회복) 됩니다.

제6관

계약의 해지 및 해지환급금 등

제36조 (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제37조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실 을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우.

다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험 금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【 유의사항 】

< 이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급 > 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

다만, 이 경우에도 회사는 이미 발생한 보험금 지급사 유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 사실 을 계약자에게 통지하고 제39조(해지환급금)에 따른 해 지환급금을 지급합니다.

제38조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지 할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제39조(해지환급 금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제39조 (해지환급금)

보통 약관

① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급 금은 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에 따라 계산 합니다.

② 제1항의 해지환급금은 보험료의 자동대출납입에 따라 납 입된 보험료와 이자, 보험계약대출에 따른 보험계약대출 원금과 이자가 있는 경우 이를 차감한 금액을 지급합니 다.

③ 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지 환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 [부표 1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에 따릅니 다.

④ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

제40조 (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험 계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출원금과 그 이자를 언 제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급 금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니 다.

보통약관 87

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

×

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제33조(보험료의 납입 이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따 라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계 약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제41조 (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않 습니다.

제7관

다수보험의 처리 등

제42조 (다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임 에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례 분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료 비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출 방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.

이 경우 입원, 외래를 각각 구분하여 계산합니다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

제43조 (연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동 일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일 부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사 에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익 자의 보험금 청구권을 침해하지 아니하는 범위에서 그 권 리를 취득합니다.

제8관

분쟁의 조정 등

제44조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이 해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습 니다.

제45조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할 하는 법원으로 합니다.

다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 다르게 정할 수 있습니다.

제46조 (소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지 환급금 청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【 유의사항 】

< 소멸시효의 완성 >

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행 합니다.

보험금 지급사유가 2018년 1월 1일에 발생하였음에도 2021년 1월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸 시효가 완성되어 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

제47조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하 여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험 자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다.

제48조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보통 약관

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내 자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유 리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 보험안내자료 >

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

제49조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피 보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

④ 회사가 제22조(약관교부 및 설명의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이

보통약관 89

발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이 내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있습니다. 이 경우, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액) 를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

제50조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유 지, 보험금 지급 등을 위하여「개인정보 보호법」,「신 용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니 다.

다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의 를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제51조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제52조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는

「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니 다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보통 약관

용 어	정 의
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌 려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날 을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관 한 규정」에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근 로자의 날을 제외합니다.
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하 는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의 원·한의원 및 조산원으로 구분
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조 산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등 에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실 하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것

[붙임1] 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진 단을 받아🅓 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입 하는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상 (객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산 방법
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계 약 체결 시점의 이율을 말합니다. 다만, 갱신형 계약의 경우 갱신일 현재의 이 율을 말합니다. ·연도별 평균공시이율 확인방법 : 금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx) > 업무자료 > 보험 > 보험상품자료

보통약관 91

용 어	정 의
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양 원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요 양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아 닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 병실 료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선 료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료 목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법 료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재 료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병 실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자

용 어	정 의
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원 하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하 에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해 로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처 방조제 및 의약분업 예외지역에서의 약사의 직접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선 료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리 치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치 료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재 료비 등
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

용 어	정 의
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따 른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등) 에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등 에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치

용 어	정 의
「국민건강보 험법」에 따 른 본인부담 금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연 간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시 행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우 에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제 도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변 경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회 사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여 법」애 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부 담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여 비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우 에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법 령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에 는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료 비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 보통약관-실손의료비 보장종목별 보상내용 에서 정의한 보험금을 지급하지 않는 사유 에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실 과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액) 과 보험가입금액 중 작은 금액

보통 약관

보통약관 93

용 어	정 의
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금 ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적 으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일 한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액 이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말 함
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도 움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하 여 실시하는 치료행위 ※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파치 료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성 을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극 하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소 를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄 석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘 줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

용 어	정 의
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료 대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직 세포의 치료 및 진단 목적제제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따 른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시 점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제(항진 균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물 성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’와 ‘화학 요법제’, ‘기생동물에 대한 의약품 중 항 원충제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따 른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시 점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품 ※「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치 료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니 다.

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

용 어	정 의
자기공명영상 진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조 를 분석하는 검사(MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상 의 MRI 범주에 따름) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관 에서 판독하는 경우 포함

보통 약관

보통약관 95

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

[부표1]

구 분		적립기간	적립이율
		지급기일의 다음
		날부터 30일	보험계약대출이율
		이내 기간
보장관 련	지급기일주) 이내에 보험금을	지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율주)(4.0%)
보험금	지급하지 않은 경우	지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
		지급기일의	보험계약대출이율+
		91일이후 기간	가산이율(8.0%)
		지급사유가	1년	평균공시이
		발생한 날의	이내	율의 50%
		다음날부터
해지환급금		환급금 청구일까지의 기간	1년 초과	1%
		환급금을 청구한
		날의 다음날부터 지급일까지의	보험계약대출이율
		기간

구 분		적립기간	적립이율
승낙거절로 제1회보험료 반환		보험료를 받은 기간	평균공시이율 + 1% (단, 신용카드 매출은 이자 없음)
청약 철회로 기납입보험료 반환		반환기일주) 다음날부터 반환일까지의 기간	보험계약대출이율 (단, 신용카드 매출은 이자 없음)
계약 무효로 기납입 보험료 반환	회사의 고의/과실로 계약무효 또는 회사가 승낙 전에 무효를 알았으나 보험료를 반환하지 않은 경우	보험료 납입 다음날부터 반환일까지의 기간	보험계약대출이율

※ 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형 보험은 일자 계산합니다.

※ 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연

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무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

보통 약관

된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

※ 보험금의 지연이자에 대해서는 기타소득세가 공제됩니다.

(주) 1. 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3일

2. 지급기일 : 보험금 청구서류 접수일부터 3영업일

3. 가산이율

- 가산이율 적용시 제9조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우 에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습 니다.

- 계약자 또는 피보험자의 책임있는 사유로 지연된 경 우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않 습니다.

- 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정 당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하 여 가산이율을 적용하지 않습니다.

보통약관 97

보통

약관

무배당 유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2004)

특별약관