利用者No. )
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(居宅介護支援)
利用者： 様
(利用者No. )
事業者：有限会社青空
居宅介護支援 重要事項説明書
2021.4.1 改定
居宅介護支援契約の締結にあたっては、「居宅介護支援重要事項説明書」の内容について十分確認され、かつ同意のうえで行っていただきますようお願いいたします。
なお、ご利用者の心身の状況により、ご判断等に支障がある場合は、ご家族またはxx後見人等の立会いのうえでご契約をお願いいたします。
１.事業所の概要
事業所名 | 青空ケアセンター |
指定事業所番号 | 1470800655 |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx0x |
法人名 | 有限会社 青空 |
併設サービス | ・ 訪問介護サービス ・ 障害福祉サービス（居宅介護・重度訪問介護・特定相談支援） ・ 横浜市地域生活支援事業 |
連絡先・相談窓口 | TEL ０４５（３４９）８０７７ FAX ０４５（７８４）６１０１ |
管理者氏名 | xx xxx |
事業所営業日・営業時間 | 月曜～金曜の９時～１８時土曜日 ９時～１３時 （日曜・祭日・12 月 29 日～1 月 3 日は除く） 電話等により営業時間外にあっても連絡可能な体制とする。 |
通常のサービス提供実施地域 | 横浜市・xxx市 |
事業の目的・運営方針 | 介護保険による居宅介護支援事業 |
当事業所の職員体制 | 管理者兼居宅介護支援専門員 １名 居宅介護支援専門員（常勤） 名 （非常勤） 名 計 名 |
２．法人の概要
社 名 | 有限会社青空 |
資本金 | 300 万円 |
社員数 | 140 名（非常勤含む） |
設 立 | 平成 14 年 12 月 12 日 |
所在地 | xxxxxxxx 0-00-0 xxxxxx 0 x |
代表者 | 代表取締役 xx xxx |
法人事業内容 | ・ 訪問介護事業（青空ケアセンター） ・ 居宅介護事業（青空ケアセンター） ・ 通所介護事業（宅老所えん・デイサービスそら） ・ 小規模多機能事業（小規模多機能あおぞら） （小規模多機能xxえん） ・ 障害福祉事業（居宅介護：青空ケアセンター） （重度訪問介護：青空ケアセンター） （特定相談支援：青空ケアセンター） ・ 横浜市地域生活支援事業（青空ケアセンター） |
３．運営の方針
（１） 事業所の介護支援専門員は、ご利用者の心身の状況、能力、そのおかれている環境に応じて、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、必要な情報の提供および居宅サービス計画の作成ならびに指定サービス事業者との連絡調整等をおこないます。
（２） 居宅サービス計画の作成にあたってのサービス事業者の選定については、ご利用者およびご家族の希望を踏まえつつxx中立に行います。
（３） 適切なサービスの提供のため、関係市区町村、医療機関、地域のサービス提供事業者との綿密な連携をはかり、総合的なサービスの提供に努めます。
（４） 事業所の介護支援専門員は、少なくとも毎月 1 回居宅を訪問し、ご利用者およびその家族に面接しご利用者の状態とサービスに必要な情報を収集させていただきます。
４．サービスのご利用方法
（１） サービスの利用・契約の開始
まず、相談窓口の電話番号にお電話ください。事業所の介護支援専門員がご自宅に伺い、契約を締結した後、サービスの提供を開始させていただきます。
（２） 契約期間について
契約は、契約手続きを行った日に開始となり、ご利用者の要介護状態区分の有効期限が満了する日をもって終了いたします。
但し、ご利用者から文書でのお申し出がない場合には、この期間は自動的に更新されます。
（３） サービス・契約の終了
ア、ご利用者のご都合でサービスを終了する場合原則として、１か月前までにご連絡ください。
尚、緊急やむを得ない事情がある場合はご相談ください。イ、事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、ご利用者への居宅介護サービスの提供を 終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヵ月前までに事業所より文書でお知らせするとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介させて頂きます。
ウ、自動終了となる場合
以下の場合は、自動的にサービスは終了となりますのでご了承ください。
①ご利用者の希望によりご利用者が介護保険施設に入所された場合
②ご利用者の要介護認定区分が要介護から要支援２または要支援１もしくは自立（非該当）と認定された場合。ただし、この場合は、担当地域の包括支援ンターにご利用者の情報を提供する等、連携を取らせていただきます。
③ご利用者がお亡くなりになられたときエ、その他
事業所は、正当な理由がなく、居宅介護サービスの提供を拒否することはありません。ただし、以下の場合は、居宅介護サービスを中止させていただくとともに、ただちに当該市区町村に状況報告をいたします。
①介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態等の悪化をもたらす場合
②偽りその他の不正行為によって保険給付を受け、または受けようとした場合
③下記のような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合
■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
５．サービスの利用料金
（１） 利用料
ア、利用料につきましては、厚生労働大臣の定める基準による金額となります。 ただし、要介護度についての認定を受けられた場合には、介護保険制度から全額給付されますので、ご自分で負担される必要はありません。
イ、保険料の滞納等により法定代理受領ができなくなった場合は、厚生労働大臣の定める基準による金額をご利用者より直接頂戴し、あわせて事業所よりサービス提供証明書を発行させて頂きます（後日、ご利用者から市区町村の窓口にこのサービス提供証明書をご提示されますと払い戻しされます）。
ウ、前出イによりご利用者ご自身に料金をご負担頂く場合には、月ごとの清算とし、毎月 20 日までに事業者より前月分の請求をさせて頂きます。請求書を受取ら
れてから 10 日以内にお支払いただきますようお願いいたします。
お支払い方法は金融機関口座からの自動引落、集金のいずれかをご契約の際にお選びください。金融機関からの自動引落をお選びの場合、引落は翌月 27 日とさせていただきます。
（２） 交通費
介護支援専門員がご利用者のご自宅を訪問させて頂く時の交通費は、事業所が負担いたします（ご利用者にご負担頂くことはありません）。ただし、通常のサービス提供実施地域以外に訪問する場合は、公共交通機関を利用した実費をご負担いただきます。また、自動車を使用した場合の交通費は片道分を 1 キロメートルあたり 30 円とします。
（３） 解約料
ご利用者は、いつでも契約を解約することができ、これに伴う解約料の発生はございません。
６．個人情報の保護
（１） 情報の保護および利用の制限
事業所は、業務上知り得たご利用者およびご家族等の個人情報を正当な理由なく第三者に漏らすことはございません。
ただし、ご契約に基づくサービスを提供するうえで必要な場合、「個人情報使用同意書」に定められた範囲内で必要な情報を提供させていただきますので、予めご理解ください。
（２） 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
（３） 守秘義務の継続
この守秘義務は、ご利用者と事業者のご契約が終了した後も守られます。
７．緊急時の対応
（１） 事業所は、ご利用者に対するサービス提供により事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合せに基づき、ご家族、主治医、救急機関等に連絡を行うとともに、必要な措置を行います。
また、事故の原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
医療機関等 | 主治医等の氏名連 絡 先 |
緊急連絡先 | 氏 名 連 絡 先 |
（２）事業所は、サービス提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
８.入院時の情報提供
医療機関との連携を円滑に行うために、入院時には担当ケアマネジャーの氏名・事業所名・連絡先等を入院先医療機関にお知らせいただきます様、お願い致します。
９.ターミナルケアマネジメント加算
当事業所では以下の要件を全て満たした場合に、ターミナルケアマネジメント加算を算定致します。
ア、ご利用者が末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した場合 (在宅訪問後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む) 。
イ、24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を提供した場合。
ウ、ご利用者又はご家族の同意(※)を得た上で、死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施 ・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供した場合。
(※)本重要事項説明書において同意をとるものと致します。
１０.サービス事業所の選択
ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所については、複数の事業所の紹介を求めることがxxxx。また、介護支援専門員に対して、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。
１１.サービス割合
①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
対象期間 年 月〜 年 月
訪問介護 | 通所介護 | 地域密着型通所介護 | 福祉用具貸与 |
％ | ％ | ％ | ％ |
1 | 2 | 3 | |
訪問介護 | ％ | ％ | ％ |
通所介護 | ％ | ％ | ％ |
地域密着型通所介護 | ％ | ％ | ％ |
福祉用具貸与 | ％ | ％ | ％ |
②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、 福祉用具貸与のサービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合(上位３事業者)対象期間 年 月〜 年 月
１２.職員研修・会議
介護支援専門員等の質的向上を図るための研修・会議の機会を次のとおり設けるものとし、下記の研修を実施しています。
（１）採用時研修 採用後６か月以内
（２）現任研修 年 2 回
（３）外部研修 個別研修計画に基づき適宜受講
（４）定例会議 週１回
１３.サービス内容に関する相談・苦情窓口
下記の窓口担当者にご連絡ください。
（当社の苦情相談窓口）
青空ケアセンター 電話 ０４５－３４９－８０７７対応時間 月曜～金曜の９時～１８時 土曜日 ９時～１３時 | 管 | 理 | 者 | xx | xxx |
区市町村等 | 担当部署 | 連絡先電話番号 |
xx区 | 高齢・障害支援課 | 045-788-7868 |
磯子区 | 〃 | 045-750-2494 |
港南区 | 〃 | 045-847-8495 |
南区 | 〃 | 045-743-8184 |
青葉区 | 〃 | 045-978-2479 |
旭区 | 〃 | 045-954-6061 |
泉区 | 〃 | 045-800-2436 |
神奈川区 | 〃 | 045-411-7019 |
港北区 | 〃 | 045-540-2325 |
栄区 | 〃 | 045-894-8547 |
xx区 | 〃 | 045-367-5714 |
xx区 | 〃 | 045-948-2306 |
xx区 | 〃 | 045-510-1770 |
戸塚区 | 〃 | 045-866-8452 |
中区 | 〃 | 045-224-8163 |
西区 | 〃 | 045-320-8491 |
保土ケ谷区 | 〃 | 045-334-6394 |
緑区 | 〃 | 045-930-2315 |
横浜市 | 介護事業指導課 | 045-671-2356 |
xxx市 | 介護保険課給付係 | 046-822-8253 |
（行政の相談窓口）
お住まいの市、区役所の介護保険担当窓口です。
（神奈川県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口）
介護保険介護苦情相談係
専用電話
０５７０－０２２１１０（苦情専用）
（その他）※上記窓口で納得がいかない場合
横浜市福祉調整委員会 電話 ０４５－６７１－４０４５
１２．苦情処理の体制および手順
（１） ご利用者から苦情および相談があった場合、ご利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じて状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行います。
（２） 特にサービス提供事業者に関する苦情である場合には、ご利用者の立場を考慮しながら、事業所の責任者に対して慎重に事実関係の特定をおこないます。
（３） 担当者は把握した状況を管理者とともに検討し対応方法を決定します。
（４） 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、ご利用者へは必ず対応方法を含めた結果の報告を行ないます。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項について説明を行い、交付しました。
事業者 住 所 xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x法人名 有限会社 青空
代表取締役 xx xxx 印事業所 指定事業所名 青空ケアセンター
管理者 xx xxx
説明者 氏名
私は重要事項説明書により、事業者から重要事項について説明を受け、その内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）
利用者№
居宅介護支援契約書
様（以下、｢利用者｣という）と、有限会社 青空（以下、「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援事業について、次のとおり契約する。
（契約の目的）
第 1 条 事業者は、利用者の委託を受け、介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、利用者にかかる居宅サービス計画の作成、また利用者に対し当該居宅サービス計画に基づく指定居宅サービス等の提供が保護されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図る。
（契約期間）
第 2 条
1．この契約は令和 年 月 日に開始され、利用者の要介護認定の有効期間が本契約開始の日以降最初に満了する日に終了する。
2．本契約の終了の日までに利用者から事業者に対して文書による契約終了の申し出がない場合、本契約は、本契約終了の翌日から要介護認定の有効期間が満了する日までは自動更新されるものとする。
（介護支援専門員）
第 3 条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者にかかる居宅介護支援を担当する者（以下、「担当介護支援専門員」という）として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を通知する。
（居宅サービス計画作成の支援）
第 4 条 事業者は、次の各号に定める事項を担当介護支援専門員に担当させ、利用者との合意のもとで居宅サービス計画の作成を支援し、その写しを交付する。
（1）利用者の居宅を訪問し、利用者およびその家族に面接して情報を収集し、利用者が居宅サービスを利用することにより解決すべき課題を把握する。
（2）利用者が自らの意思で適切なサービスを利用できるよう、指定居宅サービス事業者等の提供するサービスの内容、利用料等の情報を適切に利用者およびその家族に提供する。
（3）利用者の利用に供するにあたっての各サービスの目標、当該目標の達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成する。
（4）居宅サービス計画の原案に記載した指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受ける。
（5）その他、居宅サービス計画作成に関する支援を行う。
（経過観察・再評価）
第 5 条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を担当介護支援専門員に担当させる。
（1）原則として、毎月一度居宅を訪問し、利用者およびその家族と面接し、利用者の状 態および利用者に対するサービス提供の状態等の経過の把握に努め、再評価を行う。なお、前記の再評価の結果等に基づき、居宅サービス計画変更、要介護認定区分変 更申請等が必要な場合は適切な支援を行う。
（2）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者の連絡調整を行う。
（介護保険施設の紹介等）
第 6 条 事業者は、利用者が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介等を行う。
（居宅サービス計画の変更）
第 7 条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更する。
（給付管理）
第 8 条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、神奈川県国民健康保険団体連合会に提出する。
（要介護認定の申請に係る援助）
第 9 条
1．事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助する。
2．事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行う。
（サービスの提供の記録）
第 10 条
1．事業者は、本契約に基づく居宅介護支援にかかる指定居宅サービス等の提供に関する記録を作成することとし、これを本契約終了後５年間保管する。
2．利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者に関するサービス実施記録を閲覧することができる。
3．利用者は、利用者に関するサービス実施記録の複写物の交付を受けることができる。
4．第 1２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、利用者の直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付する。
（料 金）
第 11 条 本契約に基づく居宅介護支援の料金は以下の通りとする。
（1）居宅介護支援利用料は、介護サービスの提供開始後以降、厚生労働大臣の定める基準による金額とする。
ただし、法定代理受領により事業者の居宅介護支援に対して介護保険給付が支払われる場合、利用者の自己負担はない。
（2）介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、一旦、厚生労働大臣の定める基準による金額を事業者に支払い、事業者より発行されるサービス提供証明書を市区町村の窓口へ提出し、料金の払い戻しを受ける。
（契約の終了）
第 12 条
1． 利用者は、事業者に対して、1 か月前までに文書で通知することにより、いつでも本契約を解約することができる。
2． 利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合その他この契約に違反した場合には、直ちにこの契約を解除することができる。
3． 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヵ月間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができる。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業所に関する情報を利用者に提供する。
4．事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難い背信行為を行った場合、文書で通知のうえ、直ちに本契約を解除することができる。
5．次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了する。
（1）利用者が介護保険施設に入所したとき
（2）利用者の要介護認定区分が非該当（自立）・要支援１・要支援２と認定されたとき
（3）利用者が死亡したとき
6．事業者は、この契約が終了する場合で、必要があると認められるときは、利用者が指定する他の居宅介護支援事業者、関係機関等への記録の写しの引き継ぎ等の調整を行うものとする。
（秘密保持）
第 13 条
1． 事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らしてはならない。
２. 事業者は、担当職員その他の従業者であった者が、正当な理由がある場合を除き、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じる。
３. 事業者は、あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合には、利用者にサービスを
提供するサービス事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとする。
（賠償責任）
第 14 条 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償しなければならない。
ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではない。
（身分証携行義務）
第 15 条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示しなければならない。
（相談・苦情窓口）
第 16 条
1.利用者は、本契約に基づく居宅介護支援および居宅サービス計画書に基づいて提供された指定居宅サービス等に関する苦情がある場合には、事業者、市町村に対して、いつでも苦情を申し出ることができる。また、国民健康保険団体連合会に対しても、苦情を申し出ることができる。
2.事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出または相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応する。
3.事業者は、利用者が苦情申し出等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをす
ることはないものとする。
（体調不良・急変時の対応）
第 17 条 事業者は、サービスの提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行う。
（善管注意義務）
第 18 条 事業者は、利用者により委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行する。
（本契約に定めのない事項）
第 19 条
1．利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとする。
2．本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、利用者および事業者の双方が誠意をもって協議のうえ定める。
（裁判管轄）
第 20 条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意する。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議および介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合。
（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供
2. 使用する事業者の範囲
指定介護（予防）サービス事業者及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに協力が必要な地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者（サービス提供に協力が必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2) 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、指定居宅介護支援に関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 代表取締役 xx xxx 印 |
事業所 指定事業所名 青空ケアセンター
管理者 xx xxx
説明者 氏名
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜家族＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）