MONDO SANITARIO

ANNO XXVII

N. 5

MAggIO 2020

APPROPRIATEZZA E TERRITORIO: DIMENsIONI sTRATEgICHE PER IL CONTRAsTO AL COVID-19

IL NUOVO MODELLO ORgANIZZATIVO DI PRONTO SOCCORsO IN TOsCANA: CONFRONTO PRIMA E DOPO DEgLI INDICATORI DI PERFORMANCE

NEL PRONTO SOCCORsO/TRAUMA CENTER DELL’AOU CAREggI

IL NUOVO sIsTEMA DI VALUTAZIONE DEgLI OBIETTIVI

DEL DIRETTORE gENERALE DELL’ASREM: L’EsPERIENZA DEL MOLIsE

LA CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ: TRA MIsURE DI CONTROLLO ED IMPLEMENTAZIONE DEI sERVIZI sANITARI

MONDO SANITARIO

(XXVII - N. 5 Maggio 2020)

SOMMARIO

1 Appropriatezza e territorio: dimensioni strategiche per il contrasto al COVID-19

X. Xxxxx, X. Xxxxxxxx

4 Il nuovo modello organizzativo di Pronto Soccorso in Toscana: confronto prima e dopo degli indicatori di performance nel Pronto Soccorso/Trauma Center dell’AOU Careggi

X. Xxxxxxxx, X. Xxxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxxxxx, X. Xxxxxxxx, X. Xx Xxxxx, X. Xxxxxxxx, M.T. Mechi,

X. Xxxxxxx

16 Il nuovo sistema di valutazione degli obiettivi del direttore generale dell’ASReM: l’esperienza del Molise

X. Xxxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxx

26 La certificazione di qualità: tra misure di controllo ed implementazione dei servizi sanitari

M.C. Agnello

34 Rassegna di Giurisprudenza

(a cura di X. Xxxxx)

MONDO SANITARIO

rivista mensile

Tribunale di Roma, n. 59 del 18 febbraio 1994 (1a registrazione) Tribunale di Roma, n. 142 del 25 giugno 2013 (2a registrazione) Iscritto al Registro Nazionale della Stampa al n. 5441

Finito di stampare: maggio 2020

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Appropriatezza e territorio: dimensioni strategiche per il contrasto al COVID-19

XXXXXXXX XXXXX

Direttore strategico Campus Biomedico, Roma

XXXXXXXXX XXXXXXXX

Esperto di management delle ASL, valutatore delle performance del SSN

Riassunto: La pandemia del Coronavirus ha scosso alla base i modelli di risposta ai bisogni di salute, evidenziando la lentezza di alcuni processi di trasformazione, troppo pensati su concetti astratti, piuttosto che verticalizzati direttamente sul campo. I passi futuri sono rappresentati da politiche sanitarie che dovranno determinare l’irro- bustimento del sistema di cure a livello territoriale, superando la mancanza di un’opportunità territoriale, soprat- tutto in alcune zone d’Italia. La gestione del COVID-19 sta spingendo i Sistemi sanitari a velocizzare il più possibile strategie di risposta, abbinandoli alla ricerca della sostenibilità economica, accantonando modelli e ma- trici. La gestione della pandemia ha messo in luce anche il falso problema della mancanza di posti letto, delle disponibilità di dati o della stringente quanto necessaria tutela della privacy. Le ASL si sono impegnate attraverso le cure primarie, le strutture private accreditate del territorio, i professionisti distrettuali, attivando rapidamente forme d’assistenza innovative, anche attraverso l’assistenza domiciliare integrata e la telemedicina. Azioni che, per il futuro, andranno necessariamente ricondotte in una nuova organizzazione moderna e strutturata.

Parole chiave: appropriatezza, territorio, cure primarie, COVID-19

L’integrazione sociosanitaria è una parola che ricorre da più di vent’anni. Un termine che ha permeato il vocabolario e la dialettica tecnica, tanto da assumere un ruolo fondamentale all’in- terno degli atti di programmazione. Basti pensare ad alcuni che da diversi anni uniscono i due li- velli in programmi regionali.

Tanta strada si è fatta dal Piano Sanitario Na- zionale 1998-2000, in cui si spinse forte l’accelera- tore sull’integrazione sociosanitaria. Un impulso prepotente alla deospedalizzazione come con- cetto sistemico e comprensivo di un unico Livello

Essenziale di Assistenza per tutte le attività terri- toriali, l’importanza della home care con l’obiet- tivo di rendere le persone ed i loro bisogni “cen- tro di gravità” delle strutture e delle professioni. L’assistenza domiciliare integrata quale base pri- vilegiata d’azione per garantire flessibilità ed ef- ficacia degli interventi.

Concetti ampiamente rafforzati nei successivi Piani Sanitari Nazionali, nel D.M. 70/2015 fino ai Patti per la Salute, che provavano a definire come snodo centrale quello della riorganizzazione della medicina del territorio, da configurare

quale prioritaria per il cittadino e “sede primaria di assistenza e governo dei percorsi sanitari e sociosani- tari”. Fino ad arrivare al Nuovo Sistema di Garan- zia, che dedica un nutrito set di indicatori alla parte territoriale e all’integrazione sociosanitaria. Oggi la pandemia del Coronavirus ha scosso alla base i modelli di risposta ai bisogni di salute, evidenziando la lentezza di alcuni processi di tra- sformazione, troppo pensati su concetti astratti, piuttosto che verticalizzati direttamente sul campo. La gestione del COVID-19 sta spingendo i Sistemi a velocizzare il più possibile strategie di risposta, abbinandoli alla ricerca della sostenibi-

lità economica, accantonando modelli e matrici. La gestione della pandemia ha messo in luce an-

che il falso problema delle disponibilità di dati o della stringente quanto necessaria tutela della pri- vacy. Anche grazie ai processi d’interoperabilità, oggi i dati sono leva essenziale per una necessaria quanto non rinviabile digital trasformation dell’intero sistema. I dati partecipano alla riduzione della va- riabilità delle cure, consentono d’investire nel mi- glioramento trasversale dei processi anche attra- verso l’innovazione digitale di applicativi sofisticati. Per la realizzazione dell’integrazione sociosa- nitaria, la normativa nel corso degli anni ha rin- forzato alcuni sistemi organizzatori come i Di- stretti sociosanitari, allargandone anche il venta- glio di competenze (assistenza primaria; approc- cio multidimensionale e coordinato di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Xxxxxx Xxxxxx; presidi specialistici ambulatoriali; ADI; presta- zioni sociosanitarie tra cui quelle ad elevata inte- grazione sanitaria; attività in forma integrata con

i Comitati dei Sindaci di Distretto, ecc.).

Oggi, cominciando a pensare al post COVID, è quanto mai necessario rimettere al centro il non più procrastinabile concetto di responsabilizza- zione con il conseguente piano d’azione e relativo sviluppo.

Ripensare oggi obiettivi definiti, individua- zione dei responsabili e pianificazione delle azioni. È un’esigenza strategica per la ripartenza, questa volta verticalizzata sui processi, e per l’at- tivazione di percorsi innovativi d’integrazione sociosanitaria.

È opportuno prevedere già da adesso tutti i necessari momenti di comunicazione, concerta- zione, condivisione tra tutti gli attori dei “per- corsi”. Una delle cose che il COVID ci ha inse- gnato, però, è che non è più procrastinabile il mo- mento delle scelte e delle decisioni. In queste set- timane tanti professionisti hanno sostenuto che la

contrazione del numero dei posti letto abbia rap- presentato il problema alla risposta (adeguata, ef- ficiente ed efficace) all’Emergenza SARS-CoV-2- COVID-19.

La convinzione, invece, è che sia stata l’orga- nizzazione della medicina del territorio a mettere in evidenza le opportune risposte di alcuni mo- delli. Un alto numero di ricoveri (non controbi- lanciato da posti letto congrui) è il termometro di un’insufficiente capacità di presa in carico al do- micilio di pazienti sospetti COVID e/o COVID+. È la mancanza di un’opportunità territoriale, so- prattutto in alcune zone d’Italia, che orienta rico- veri sulla cui appropriatezza bisognerà fare le do- vute analisi.

Non una scelta, ma una decisione obbligata, data dalla conseguenza di mancate alternative or- ganizzative. Obbligata da un sistema che ha ri- dotto il numero dei posti letto senza tuttavia con- trobilanciare opportunamente questa scelta con l’attivazione tempestiva di forme di cure domici- liari, squadre di coordinamento territoriale, inve- stimento d’infrastrutture per la messa in rete di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, con gli assistiti, con gli specialisti e con i Comuni.

Questo è uno degli errori che si pagano oggi, non la contrazione dei posti letto. Ed è pur- troppo, in situazioni come queste, che ci si ac- corge della fallibilità dell’applicazione del con- cetto della patient center care inteso come “assi- stenza centrata sul paziente con rispetto e atten- zione ai bisogni, alle preferenze e ai valori del paziente, garanzia che quei valori guideranno ogni decisione clinica”. Sono infatti i fattori produttivi (personale, apparecchiature, far- maci, dispositivi medici, consulenze, ecc.) ad essere al centro del Sistema Sanitario e Sociosa- nitario.

In questa crisi alcune Regioni, i cui modelli e la cui cultura organizzativa rappresentano un punto privilegiato d’osservazione, hanno però dato una risposta migliore rispetto ad altre. La sa- nità d’iniziativa toscana o l’assistenza H24 e la medicina di gruppo integrata del Veneto, sono modelli a cui guardare ancora con più attenzione. Al netto della potenza virologica del virus, de- vono far riflettere il differenziale tra i tassi di ri- covero di COVID+ tra la Lombardia e quelli del Veneto.

Le unità speciali di continuità assistenziale (USCA), modello spinto e fortemente voluto dalla Direzione Generale per la Programmazione del

Ministero della Salute, sono una soluzione orga- nizzativa intelligente. La loro applicazione a mac- chia di leopardo sul territorio nazionale deve però far ulteriormente riflettere.

Gli scriventi sono convinti che sia arrivato il momento di attivare forme di gestione centraliz- zate, supportate da sistemi informativi adeguati e smart. La piattaforma LAZIODRCOVID, pen- sata e sviluppata dalla Regione Lazio, in stretta collaborazione con LazioCrea percorre la giusta direzione.

Si deve ripartire dai MMG e dai PLS, prota- gonisti del territorio e primo punto di contatto degli assistiti. Supportarli, organizzandoli e in taluni casi orientandoli al meglio nel modello organizzativo pubblico eviterebbe, ad esem- pio, un numero spropositato di accessi al pronto soccorso, ricoveri per prestazioni di bassa e media complessità che, in taluni casi, andrebbero gestiti in ambulatorio e/o in day hospital/day surgery, evitando il grande nu- mero di prestazioni (DRG) a rischio di inappro- priatezza (rispetto al setting assistenziale di trattamento).

Si ritiene che si debba ripartire dalle migliori energie del territorio. I MMG e PLS hanno dimo- strato la loro voglia di assumersi queste respon- sabilità. Lo stesso dicasi per le strutture private accreditate del territorio, che si sono impegnate in questa emergenza attivando rapidamente forme d’assistenza di telemedicina e di telecon- sulto. I professionisti dei Distretti stanno tro- vando risposte, anche attraverso gli accessi in as- sistenza domiciliare integrata per aiutare in par- ticolare modo soggetti multicronici e pazienti fra- gili. Azioni che vanno ricondotte in una nuova or- ganizzazione moderna e strutturata.

Non ci si può più permettere di arrivare di corsa, col fiato corto, stanchi e poco lucidi. E non

sarebbe giusto, xxxxxx, dimenticare le difficoltà che si sono registrate in questa emergenza. È do- veroso quindi, e non solo necessario, ripartire dal territorio, vero ponte tra l’esigenza del cittadino utente e la soluzione, quella cioè proposta dalla ASL. Una più efficiente gestione della spesa sani- taria, un diverso orientamento delle risorse mi- rate non “al chi”, ma al “cosa”.

Bibliografia

Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul docu- mento “Piano nazionale della cronicità” di cui all’art. 5, comma 21, dell’Intesa n. 82/CSR del 10 luglio 2014 concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni 2014-2016. Accordo ai sensi dell’art. 4, comma 1, del D.Lgs. 28 agosto

1997, n. 281. Repertorio Atti n. 160/CSR del 15

settembre 2016.

D.L. 9 marzo 2020, n. 14 “Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio sanitario nazio- nale in relazione all'emergenza COVID-19” (G.U. 9 marzo 2020, n. 62).

D.P.C.M. 12 gennaio 2017 “Definizione e aggior- namento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’art. 1, comma 7, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (G.U. 18 marzo 2017, n. 65, s.o. 15).

D.M. Salute 2 aprile 2015, n. 70 “Regolamento re- cante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera” (G.U. 4 giugno 2015, n. 127).

Intesa, ai sensi dell’art. 8, comma 6, della L. 5 giu- gno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome concernente il Patto per la Salute 2019-2021 - 19/207/SR08/C7.

Il nuovo modello organizzativo di Pronto Soccorso in Toscana: confronto prima e dopo degli indicatori di performance

nel Pronto Soccorso/Trauma Center

dell’AOU Careggi

XXXXXX XXXXXXXX

Medico SOD Medicina e Chirurgia di Urgenza e accettazione, AOU Careggi, Firenze

XXXXXX XXXXXXXXX

Direttore UOC Governo Percorsi Outpatient, AOU Careggi, Firenze

XXXXX XXXXXXX

Direzione Sanitaria, UOC Igiene e Organizzazione Ospedaliera, AOU Careggi, Firenze

XXXXXXXX XXXXXXXXX

Medico laureato, Firenze

XXXXX XXXXXXXX, XXXXXXXX XX XXXXX

Medico SOD Medicina e Chirurgia di Urgenza e accettazione, AOU Careggi, Firenze

XXXX XXXXXXXX

PO Rete regionale emergenza ospedaliera e reti cliniche regionali, Regione Toscana

XXXXX XXXXXX XXXXX

Responsabile Settore Qualità dei Servizi e Reti Cliniche Regione Toscana

XXXXXXX XXXXXXX

Direttore SOD Medicina e Chirurgia di Urgenza e accettazione, AOU Careggi, Firenze

Riassunto: Il Pronto Soccorso è per sua natura una delle aree a maggiore complessità all’interno di una struttura ospedaliera. Recentemente sono state pubblicate le linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, sull’os- servazione breve intensiva e sul sovraffollamento e il nuovo modello organizzativo per percorsi omogenei della regione Toscana ha recepito gli elementi presenti nelle linee di indirizzo nazionale. L’Azienda Ospedaliera Uni- versitaria Careggi è stato il primo ospedale in cui il nuovo modello è stato implementato.

La presente ricerca si propone di valutare l’impatto del nuovo modello confrontando gli indicatori generali di performance di Pronto Soccorso e quelli suggeriti dalle linee di indirizzo nazionali nei 12 mesi precedenti con i 12 mesi successivi alla riforma e confrontare i risultati con le soglie degli indicatori scelti a livello nazionale.

Parole chiave: Pronto Soccorso, sovraffollamento, triage, modelli organizzativi

Introduzione

Il Pronto Soccorso (PS) è per sua natura una delle aree a maggiore complessità all’interno di una struttura ospedaliera. In Toscana ogni anno si registrano 1,5 milioni di accessi in PS su circa 3,7 milioni di residenti. L’elevato afflusso non programmato di pazienti è uno dei determinanti del sovraffollamento, cui conseguono una serie di conseguenze negative sia per i pazienti che per gli operatori sanitari ampiamente note in letteratura. Le cause del sovraffollamento sono da ricercarsi in tre macro aree:

1) fattori in ingresso (input, accessi gestibili in altri setting, fattori stagionali);

2) fattori del percorso interno al PS (through- put, esempio esami diagnostici e consulenze spe- cialistiche);

3) fattori in uscita (output, disponibilità di tra- sporti sanitari, di posti letto e di percorsi di dimis- sione complessa).

Ciascuna di queste macro-aree presenta speci- fiche criticità che possono essere affrontate con la riorganizzazione dei PS, ma che richiedono anche un approccio globale a livello di sistema. Nell’ot- tica di un ripensamento generale del PS, la Re- gione Toscana ha disegnato un nuovo modello organizzativo per percorsi omogenei in PS appro- vato con la DGR 24 luglio 2017, n. 806 “Modello organizzativo per percorsi omogenei in Pronto Soccorso. Linee di indirizzo”. Questo modello, concepito da un gruppo di professionisti nomi- nato dalla Regione, includeva gli elementi pre- senti all’interno delle bozze dei documenti di ag- giornamento delle linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, sull’osservazione breve intensiva e sul sovraffollamento.

Gli obiettivi principali della riorganizzazione sono stati di ridefinire il triage, e individuare per- corsi interni differenziati in base alla complessità clinica ed assistenziale. Per quanto riguarda la funzione di triage la precedente articolazione per codice colore è stata sostituita con un nuovo si- stema di valutazione che utilizza codici numerici con numerazione crescente al decrescere della priorità. A ciascun codice di priorità corrisponde una denominazione, una definizione ed un tempo massimo di attesa raccomandato per l’av- vio del percorso.

Il nuovo modello inoltre prevede la suddivi- sione dei pazienti in tre linee di complessità assi- stenziale sulla base della valutazione al triage dei

seguenti parametri: condizioni cliniche del pa- ziente ed il rischio evolutivo, i suoi bisogni assi- stenziali e la stima dell’assorbimento di risorse necessarie per il processo di diagnosi e cura. Le tre linee individuate dalla normativa sono così ar- ticolate: linea di attività ad alta, intermedia e bassa complessità. Per la bassa complessità sono state individuate tre tipologie di possibile per- corso: gestione da parte del team medico-infer- mieristico dedicato ai codici minori, See&Treat (S&T) a gestione infermieristica in base a specifici protocolli medico-infermieristici e Fast-Track con invio diretto dal triage allo specialista per la ge- stione di problematiche monospecialistiche all’interno di percorsi codificati (fig. 1).

Sono state inoltre definite le modalità di gestione del sovraffollamento che prevedono, tra le varie indicazioni, l’attuazione di strategie di “rinforzo temporaneo” del personale medico, infermieristico e di supporto e attivazione della discharge room.

Il primo PS in cui il nuovo modello organizzativo toscano è stato implementato è quello dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (AOU Careggi). Il percorso di adeguamento del nuovo modello organizzativo si è concluso il 20 giugno 2018. Al momento non esistono dati relativi all’impatto del nuovo modello organizzativo a livello nazionale.

Scopo della ricerca

La ricerca si propone di valutare l’impatto del nuovo modello organizzativo toscano confron- tando gli indicatori generali di performance di PS e quelli suggeriti dalle linee di indirizzo nazionali nei 12 mesi precedenti (pre-intervento) con i 12 mesi successivi alla riforma (post-intervento) e confrontare i risultati con le soglie degli indicatori scelti a livello nazionale.

Materiali e metodi

Tipo di studio e setting

In questo studio no profit con disegno before and after study si confronta il periodo di 12 mesi (20 giugno 2017-19 giugno 2018) precedente alla riorganizzazione del PS prevista dal nuovo mo- dello organizzativo, e il periodo di 12 mesi (1° lu- glio 2018-30 giugno 2019) successivo alla riforma. Queste date sono state selezionate in quanto il cambio di modello e del sistema informatico sono

avvenuti il 20 giugno 2018. Per il periodo post-in- tervento è stato considerato come data d’inizio dello studio il 1° luglio 2018 considerando che 10 giorni sono stati necessari per portare a regime il nuovo modello.

Lo studio si è svolto nel PS dell’AOU Ca- reggi, DEA di II Livello e centro di riferimento HUB per il territorio che comprende le province di Firenze, Prato e Pistoia per il trauma mag- giore, per le sindromi coronariche e aortiche acute, per la patologia neurochirurgica, per la radiologia interventistica e per l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Il PS tratta pa- zienti maggiori di 14 anni mentre la casistica pediatrica afferisce all’AOU Xxxxx, collocata in adiacenza all’AOU Careggi e le patologie oste- triche vengono gestite direttamente presso la ginecologia e ostetricia aziendale. Per tale ra- gione le casistiche pediatrica e ostetrica non sono considerate in questo studio.

Organizzazione del PS dell’AOU Careggi pre-inter- vento

Alcune delle indicazioni riportate nelle linee d’indirizzo erano già attive nel PS dell’AOU Ca- reggi anche nell’anno precedente alla riforma (periodo pre-intervento) mentre altre sono state implementate nell’anno di studio (periodo post- intervento). Non vi sono state durante i due anni altre variazioni organizzative significative.

In sintesi si riporta l’organizzazione del PS dell’AOU Careggi nel periodo pre-intervento:

- il personale sanitario era composto da 41 me- dici strutturati a cui si aggiungeva un numero va- riabile di medici in formazione specialistica e circa 220 tra infermieri e OSS;

- vi erano 2 aree triage, la prima dedicata ai pa- zienti trasportati in ambulanza (attiva 24 ore su 24, 7 giorni su 7), la seconda per i pazienti deam- bulanti (attiva dalle ore 8 alle 20, 7 giorni su 7);

- le aree visita del PS erano divise in alta com- plessità (piano 0) e bassa complessità (piano -1):

alta complessità composta dalla shock room (4 posti letto intensivi), dalla isola G2 composta da 16 posti letto con possibilità di monitorizzazione invasiva e ventilazione non invasiva, compren- sivi di 2 letti di isolamento, dalle isole V3 e V4 (fino a 20 posti letto ciascuna) e dal team di valu- tazione rapida (TVR) costituito da un medico e un infermiere con il compito di effettuare un ra- pido inquadramento clinico dei pazienti in 2 lo- cali collocati subito dietro al triage dalle ore 8 alle 23 nei giorni feriali e dalle ore 8 alle 20 nei festivi e prefestivi.

bassa complessità al piano -1 (attiva dalle ore 8 alle 20 e 7 giorni su 7), dedicata ai pazienti deambulanti e composta da bassa priorità medica (2 posti visita), See&Treat infermieristico (2 posti visita, attiva dalle ore 8 alle 20 e 7 giorni su 7), isola ortopedica (attiva 24 ore su 24 e 7 giorni su

Fig. 1 - Organizzazione per percorsi di complessità assistenziale

7), isola oculistica (attiva dalle ore 8 alle 22 e 7 giorni su 7). I percorsi ortopedico e oculistici ve- nivano assegnati direttamente al triage e gestiti dagli specialisti ortopedico e oculista;

- area di osservazione breve intensiva (OBI) suddivisa in: OBI non monitor (22 letti) e OBI monitor (8 letti di subintensiva). Il numero di letti e l’organizzazione dell’OBI erano già con- formi a quanto stabilito dalle ultime linee di in- dirizzo nazionali (1 posto letto ogni 5000 ac- cessi al PS);

- il piano sovraffollamento era previsto e im- pegnava letti aggiuntivi in OBI (2 in OBI non mo- nitor e 1 in OBI monitor) e nei reparti (8-12 posti letto aggiuntivi di degenza ordinaria, 2 posti letto aggiuntivi di degenza intensiva).

Modifiche nel periodo post-intervento

Il sistema informatico è passato dal First Aid (Dedalus, Firenze, Italia) utilizzato nel periodo pre-intervento al First Aid Web (Dedalus, Firenze, Italia) nel periodo post-intervento.

Nell’ambito della valutazione del triage è cam- biata la modalità di attribuzione dei codici di prio- xxxx di triage, e la precedente scala cromatica a cin- que colori è stata sostituita da una nuova scala nu- merica caratterizzata da una numerazione cre- scente che corrisponde ad una priorità decrescente. Nel periodo post-intervento le aree visita sono state divise in tre linee di attività: alta, intermedia e bassa complessità clinico-assistenziale. Quindi la precedente area ad alta complessità è stata suddi- visa in alta complessità che comprendeva la shock room e la isola G2 e l’area a intermedia complessità

che comprendeva le isole V3 e V4 e il TVR.

Le indicazioni regionali e ministeriali risulta- vano quindi tutte applicate nel periodo post-in- tervento, fatta eccezione per la discharge room che non è stata attivata presso l’AOU Careggi. Inol- tre, i percorsi specialistici ortopedico e oculistici, a differenza di quanto previsto dalle linee di in- dirizzo nazionali per i fast track specialistici, pre- sentavano alcune peculiarità: ad eccezione dello specialista ortopedico o oculista, le risorse umane e materiali erano del PS e nel percorso potevano essere gestiti anche codici maggiori es. fratture, lussazioni, amputazioni, ecc. Non erano previsti per il PS altri fast track specialistici es. otorinola- ringoiatrico, urologico, ecc.

Non vi sono state altre modifiche significative nel periodo post-intervento rispetto al periodo pre-intervento.

Raccolta dati

La raccolta dati è stata effettuata utilizzando i programmi statistici associati ai programmi infor- matici FA stat per il First Aid (Dedalus, Firenze, Italia) nel periodo pre-intervento (20 giugno 2017- 19 giugno 2018) e Home Oracle BIEE per il First Aid Web (Dedalus, Firenze, Italia) per il periodo post- intervento (1° luglio 2018-30 giugno 2019).

I dati sono stati riportati per la popolazione to- tale e per la casistica “escluso pazienti percorso ortopedico e oculistico”, cioè tutti i pazienti ec- cetto quelli gestiti nel percorso ortopedico e ocu- listico.

Outcome clinici e indicatori di performance conside- rati e analisi statistica

Gli outcome clinici e gli indicatori considerati sono stati quelli generali di performance del PS come il tempo di attesa al triage (considerando come inizio del tempo di attesa il momento in cui il paziente si rivolge all’infermiere del triage, come termine il momento in cui un medico effet- tua le prime valutazioni del percorso clinico-assi- stenziale indicato per quel paziente), tempo di permanenza in PS, cioè il tempo intercorso dal triage alla dimissione o ricovero del paziente (tempo di attesa più tempo di gestione diagno- stico terapeutica in PS), il numero di esami di la- boratorio e radiologici per segmento corporeo e consulenze specialistiche richieste, le percentuali dei pazienti ricoverati, deceduti e che hanno ab- bandonato il PS al triage o prima della conclu- sione del percorso diagnostico-terapeutico.

È da precisare che il nuovo modello toscano prevedeva che il tempo di attesa avesse fine con la presa in carico del paziente e quindi non solo all’inizio della visita medica, ad esempio con la somministrazione di analgesici da parte dell’in- fermiere su protocollo aziendale. Tuttavia questo momento non era previsto nel precedente mo- dello e non era pertanto tracciato nel precedente software, rendendo impossibile un confronto, inoltre non è considerato come indicatore dalle li- nee di indirizzo ministeriali.

Oltre a questi indicatori sono stati considerati gli indicatori ministeriali sul triage e sull’OBI. Per l’indicatore ministeriale di triage che considera la percentuale di paziente deceduti, ricoverati o tra- sferiti per ciascun codice, in questo studio non sono stati considerati i pazienti trasferiti dato che dall’AOU Careggi, in quanto centro HUB, non avvengono trasferimenti ad altri ospedali.

Gli outcome e gli indicatori di performance del periodo post-intervento sono stati confrontati con il periodo pre-intervento. Le variabili non conti- nue sono state espresse come proporzioni mentre le variabili continue come medie. Per i confronti delle proporzioni e delle medie sono stati utiliz- zati il test del chi quadro e il T test. I valori di p

<0,05 sono stati considerati statisticamente signi- ficativi. L’analisi statistica è stata effettuata con l’applicativo statistico MedCalc Statistical Software versione 19 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx; 2019).

Risultati e interpretazione degli stessi

Dati generali

I pazienti valutati nel periodo pre-intervento sono stati 115.934 mentre nel periodo post-inter- vento sono stati 119.139 con un aumento di 3.205

(2.7%) rappresentando un accesso ogni 2,9 resi- denti (bacino di utenza stimato 350.000 residenti). I pazienti con età >65 anni sono stati 42.615 nel periodo pre-intervento e 42.652 nel post-inter- vento con un aumento di 37 unità (0%). In tab. 1 sono riportate le modalità di presentazione in PS dei pazienti.

Interpretazione dati generali

Il numero degli accessi al PS è in continuo au- mento negli anni e anche con il nuovo modello questo trend si è mantenuto. La presentazione dei pazienti >65 anni è rimasta analoga nei due anni, si è avuta una riduzione dell’1,6% dei pazienti giunti con mezzo proprio mentre un aumento dell’1,3% dei pazienti giunti in ambulanza.

Triage

In tab. 2 sono riportati le suddivisioni dei pa- zienti nei codici di priorità assegnati al triage al

Tab. 1 - Dati relativi agli accessi nei due periodi

Modalità di presentazione	Pre-intervento		Post-intervento		Variazioni %	p
	N. pz	% sul totale	N. pz	% sul totale
Pz totali	115.934	100	119.139	100	2,7
Arrivo in ambulanza	31.917	27,5	34.255	28,8	1,3	<0,0001
Arrivo in elisoccorso	279	0,2	419	0,4	0,2	<0,0001
Arrivo con mezzo proprio	83.609	72,1	83.957	70,4	-1,6	<0,0001
Emergenze interne	20	0,0	13	0,0	0,0	0,19

% = percentuale sui pz totali

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

Tab. 2 - Accessi suddivisi per codice triage nel periodo pre e post-intervento

Pre-intervento			Post-intervento			Variazioni %	p
Codice triage	N. pz	% sul totale	Codice triage	N. pz	% sul totale
Pz totali	115.934	100	Pz totali	119.139	100
Rosso	2.760	2,4	1	1.726	1,4	-0,9	<0,0001
Giallo	22.321	19,3	2	6.322	5,3	-13,9	<0,0001
Verde	52.498	45,3	3	47.495	39,9	-5,4	<0,0001
Azzurro	31.440	27,1	4	41.669	35,0	7,9	<0,0001
Bianco	6.915	6	5	21.927	18,4	12,4	<0,0001
Pz escluso ort/ocu	70.293	100	Pz escluso ort/ocu	72.019	100
Rosso	2.674	3,8	1	1.679	2,3	-1,5	<0,0001
Giallo	19.655	28,0	2	4.933	6,8	-21,1	<0,0001
Verde	32.736	46,6	3	39.639	55,0	8,5	<0,0001
Azzurro	12.869	18,3	4	18.439	25,6	7,3	<0,0001
Bianco	2.359	3,4	5	7.329	10,2	6,8	<0,0001

Pz escluso ort/ocu = escluso percorso oculistico e ortopedico

% = percentuale su pz totali

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

Tab. 3 - Indicatore ministeriale di appropriatezza del codice di triage in base a ricoveri e decessi

Pre-intervento		Post-intervento		Variazioni %	p	Standard di riferimento ministeriale
Codice triage	% ricoverati o deceduti/pz totali con stesso codice	Codice triage	% ricoverati o deceduti/pz totali con stesso codice
Totale pz	11,8	Totale pz	11,6	-0,2	0,13
Rosso	75,9	1	79,8	3,9	0,0	>95%
Giallo	31,3	2	54,2	22,9	<0,0001	>70%
Verde	8,1	3	17,2	9,1	<0,0001	>50%
Azzurro	0,9	4	1,9	1,0	<0,0001	<5%
Bianco	0,4	5	0,3	-0,1	0,20	<1%

% = percentuale su totale pz per codice di triage

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

Tab. 4 - Tempi medi di attesa al triage

Pre-intervento		Post-intervento		Variazione tempi medi (min)	p
Codice triage	Tempo medio di attesa (min)	Codice triage	Tempo medio di attesa (min)
Pz totali	48	Pz totali	56,2	8,2	<0,0001
Rosso	9	1	9	0,0	<0,0001
Giallo	35	2	21	-14	<0,0001
Verde	57	3	111	54	<0,0001
Azzurro	74	4	84	10	<0,0001
Bianco	65	5	56	-9,0	<0,0001
Pz escluso ort/ocu	61,2	Pz escluso ort/ocu	70,4	9,2	<0,0001
Rosso	9	1	9	0,0	<0,0001
Giallo	37	2	23	-14,0	<0,0001
Verde	63	3	123	60,0	<0,0001
Azzurro	100	4	112	12,0	<0,0001
Bianco	97	5	85	-12,0	<0,0001

Pz escluso ort/ocu = escluso percorso ortopedico ed oculistico

Variazione % = differenza tra i tempi di attesa post-intervento e i tempi di attesa pre-intervento

momento dell’ingresso in PS. I codici sono espressi in codice colore per il periodo pre-inter- vento e in codice numerico per il periodo post-in- tervento.

Indicatori ministeriali di appropriatezza del codice di triage

La tab. 3 riporta l’indicatore di appropriatezza di assegnazione del codice di triage definito come la percentuale di pazienti assegnati a ciascun co- dice di triage ricoverati, deceduti rispetto al totale dei pazienti cui è stato assegnato lo stesso codice di triage.

Tempo medio di attesa

In tab. 4 è riportato il “tempo di attesa” defi- nito come il tempo intercorso tra l’accettazione al triage e l’inizio della visita medica, esplicitato

come apertura della cartella informatica da parte del medico.

Indicatori sui tempi di attesa

I dati riportati in tab. 5 si riferiscono ai numeri e le percentuali dei pazienti trattati entro i tempi indicati dalla direttiva ministeriale e regionale in riferimento ai singoli codici di triage. Per il pe- riodo pre-intervento sono stati considerati i se- guenti limiti temporali di appropriatezza:

- rosso entro 15 minuti;

- giallo entro 30 minuti;

- verde entro 60 minuti;

- azzurro entro 120 minuti;

- bianco entro 240 minuti.

Per il periodo post-intervento sono stati consi- derati i seguenti limiti temporali:

- codice 1 entro 15 minuti;

Tab. 5 - Attesa pazienti secondo indicatori

Pre-intervento			Post-intervento			Variazioni %	p	Standard di riferimento ministeriale
Codice triage	Attesa entro i tempi previsti	% sul totale	Codice triage	Attesa entro i tempi previsti	% sul totale
Pz totali che soddi- sfano gli indicatori	78.693	67,9	Pz totali che soddi- sfano gli indicatori	71.375	59,9	-8,0	<0,0001
Rosso <15 minuti	2.130	83,6	1<15 minuti	1.441	84,7	1,1	0,34	>99%
Xxxxxx <30 minuti	14.932	70,1	2 <15 minuti	3.142	49,8	-20,3	<0,0001	>85%
Verde <60 minuti	35.836	70,1	3 <60 minuti	18.367	38,8	-31.3	<0,0001	>80%
Azzurro <120 minuti	21.003	71,2	4 <120 minuti	29.495	71,0	-0,2	0,56	>75%
Bianco <120 minuti	4.792	77,3	5 <240 minuti	18.930	91,7	14,4	<0,0001	>75%
Pz escluso ort/ocu che soddisfano l’indica- tore	43.868	62,4	Pz escluso ort/ocu che soddisfano l’in- dicatore	31.438	43,6	-18,8	<0,0001
Rosso <15 minuti	1.936	72,4	1 <15 minuti	1.403	84,8	12,4	<0,0001	>99%
Xxxxxx <30 minuti	12.260	62,4	2 <15 minuti	2.295	46,7	-15,7	<0,0001	>85%
Verde <60 minuti	21.334	65,2	3 <60 minuti	12.660	32,0	-33,2	<0,0001	>80%
Azzurro <120 minuti	7.029	54,6	4 <120 minuti	10.199	55,5	0,9	0,10	>75%
Bianco <120 minuti	1.309	55,5	5 <240 minuti	4.881	79,2	23,7	<0,0001	>75%

% = percentuale pz con attesa entro i tempi previsti su totale pz con stesso codice triage Pz escluso ort/ocu = escluso percorso ortopedico e oculistico

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

- codice 2 entro 15 minuti;

- codice 3 entro 60 minuti;

- codice 4 entro 120 minuti;

- codice 5 entro 240 minuti.

Interpretazione dati triage

L’applicazione del nuovo modello ha determi- nato una significativa riduzione dei codici 1 e 2 rispetto ai codici rossi e gialli (-17.033, -67,9%) e un aumento dei codici 4 e 5 rispetto ai codici az- zurri e bianchi (25.241, 65,8%). Il nuovo modello di triage identifica meglio i quadri riferibili alla vera emergenza-urgenza e stratifica gli accessi verso codici a bassa priorità e questa stratifica- zione è presente anche escludendo i percorsi di ortopedia/oculistica dove è più rappresentata la quota di pazienti con codice minore.

Gli indicatori di triage relativi alle percentuali di pazienti ricoverati e deceduti in PS nel periodo post-intervento sono rispettati per i codici di triage a priorità minore (codici 4 e 5) mentre per i pazienti con codice 1, 2 e 3 abbiamo delle percen- tuali inferiori rispetto a quanto previsto dalle li- nee di indirizzo nazionali anche se le percentuali di ricovero e decesso sono significativamente au- mentate rispetto ai codici rosso, giallo e verde del periodo pre-intervento. Nei codici 1 e 2 vengono considerati anche i percorsi tempo-dipendenti (sospetto STEMI, ictus e sindrome aortica acuta e

i traumi maggiori) e in questi casi un overtriage è da considerare accettabile, inoltre i pazienti in co- dice 1 e 2 vengono gestiti in modo appropriato in OBI e da qui dimessi.

Con il nuovo modello si è registrato un incre- mento dei tempi medi di attesa, questo aumento è legato soprattutto ad un aumento dei tempi di attesa dei codici 3. Infatti rispetto ai codici verdi il tempo medio di attesa dei codici 3 è aumentato di 54 minuti per il totale dei pazienti e di 60 mi- xxxx per il sottogruppo di pazienti escluso i per- corsi ortopedia/oculistica. I pazienti totali che rispettano gli indicatori sui tempi di attesa si sono ridotti di circa l’8% considerando tutti i pa- zienti e di circa il 18,8% escludendo i percorsi di ortopedia/oculistica. Questo è dovuto princi- palmente al fatto che il tempo di attesa minore di 60 minuti per i codici 3 è stato rispettato nel 38,8% dei pazienti nel periodo post-intervento mentre nel periodo pre-intervento il 70.1% dei pazienti in codice verde rispettava tale indica- tore.

Per quanto riguarda i pazienti in codici 1 e 2 in AOU Careggi vengono immediatamente trasfe- riti in stanza visita e assistiti mentre l’“apertura informatica” del caso da parte del personale sani- tario (che stabilisce il tempo di attesa) avviene successivamente (per necessità assistenziali) e questo può spiegare in parte il tempo di attesa dei

Tab. 6 - Tempi medi di permanenza in PS dal triage alla dimissione o ricovero escluso i pazienti gestiti in OBI

Pre-intervento		Post-intervento		Variazioni (ore)	p
Codice triage	Permanenza media (ore)	Codice Triage	Permanenza media (ore)
Pz totali	5,3	Pz totali	4,2	- 1,1	<0,0001
Rosso	5,7	1	4,7	-1	<0,0001
Giallo	6,4	2	6,2	-0,2	<0,0001
Verde	5,8	3	6,1	0,3	<0,0001
Azzurro	4,6	4	3,2	-1,4	<0,0001
Bianco	3,7	5	1,7	-2	<0,0001
Pz escluso ort/ocu	6,2	Pz escluso ort/ocu	5,6	-0,6	<0,0001
Rosso	5,8	1	4,8	-1	<0,0001
Giallo	7,1	2	7,5	0,4	<0,0001
Verde	6,8	3	6,9	0,1	<0,0001
Azzurro	5,9	4	4,0	-1,9	<0,0001
Bianco	5,3	5	2,4	-2,9	<0,0001

Pz escluso ort/ocu = escluso percorso ortopedico e oculistico

Variazione ore = differenza tra i tempi di permanenza post-intervento e i tempi di permanenza pre-intervento

Tab. 7 - Numeri e percentuali pazienti con tempi di permanenza <12 e <24 ore nel periodo post- intervento

Codice triage	<12h		<24h
	N. pz	%	N. pz	%
Pz totali	105.277	88,4	109.509	91,9
1	1.176	91,5	1.278	99,5
2	4.261	88,2	4.754	98,4
3	38.563	91,1	41.796	98,8
4	40.655	98,9	41.058	99,9
5	20.622	100,0	20.623	100,0
Pz escluso ort/ocu	58.413	81,1	62.626	87,0
1	1.130	91,3	1.231	99,4
2	2.881	83,7	3.368	97,8
3	30.755	89,2	33.968	98,5
4	17.510	97,6	17.896	99,7
5	6.137	100,0	6.163	100,0

% = percentuale pz con tempo di permanenza totale <12 o <24 ore per ogni codice rispetto al totale accessi con stesso codice di triage

codici maggiori. Comunque i tempi medi di attesa dei codici 2 si sono ridotti rispetto a quelli dei codici gialli di circa 14 minuti. Per quanto riguarda i tempi di attesa dei codici 4 e 5 risultano invece in linea con gli indicatori stabiliti, e i tempi medi di attesa dei codici 4 e 5 nel periodo post-intervento risultano es- sere inferiori ai tempi medi di attesa dei codici 3.

Tempo di permanenza in PS

La tab. 6 riporta il tempo in ore trascorso dai pazienti all’interno del PS considerato dal triage fino al ricovero o alla dimissione escludendo i pa- zienti gestiti in OBI.

In tab. 7 sono presentati i numeri e le percen- tuali di pazienti del PS con tempi di permanenza

inferiori alle 12 e alle 24 ore nel periodo post-in- tervento, sia considerando che escludendo i per- corsi ortopedia/oculistica.

Interpretazioni tempi di permanenza e percorsi clinico assistenziali in PS

Il tempo medio di permanenza del totale dei pa- zienti in PS si è ridotto con il nuovo modello di più di 1 ora rispetto al periodo pre-intervento ed i pa- zienti ricoverati o dimessi entro le 6 ore sono au- mentati del 6,8% (+5.529 pazienti), tale aumento si è mantenuto anche non considerando i percorsi or- topedia/oculistica (5,8%, +2.286). Il tempo medio di permanenza è diminuito per tutti i codici eccetto il codice 3 che ha visto un aumento di permanenza

Tab. 8 - Pazienti gestiti in OBI monitorizzata e OBI non monitorizzata divisi per codice di triage

Pre-intervento			Post-intervento			Variazioni %	p
Codice Triage	N. pz	%	Codice triage	N. pz	%
Pz totali OBI	7.207	100,0	Pz totali OBI	7.280	100,0
Pz OBI monitor	1.378	19,1	Pz OBI monitor	1.345	18,4	-0,7	0,28
Rosso	453	32,9	1	245	18,2	-14,7	<0,0001
Giallo	735	53,3	2	571	42,5	-10,9	<0,0001
Verde	180	13,1	3	506	37,6	24,5	<0,0001
Azzurro	9	0,7	4	21	1,6	0,9	0,03
Bianco	1	0,1	5	2	0,1	0,0	1,0
Pz OBI non monitor	5.829	80,9	Pz OBI non monitor	5.935	81,4	0,5	0,44
Rosso	277	4,8	1	156	2,6	-2,2	<0,0001
Giallo	3.225	55,3	2	880	14,8	-40,5	<0,0001
Verde	2.206	37,8	3	4.489	75,6	37,8	<0,0001
Azzurro	117	2,0	4	390	6,6	4,6	<0,0001
Bianco	4	0,1	5	20	0,3	0,2	0,02

% = percentuale pazienti sul totale accessi

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

Tab. 9 - Tempi di permanenza medi dei pazienti in PS-OBI

Reparto	Periodo pre-intervento	Periodo post-intervento	Variazioni (ore)
	Tempo medi in PS-OBI (ore)	Tempo medi in PS-OBI (ore)
OBI	36,2	39,6	3,4
OBI monitor	35,6	42,4	6,8
OBI non monitor	36,8	36,8	0,0

medio rispetto al codice verde legato principal-

mente all’aumento del tempo di attesa.

Osservazione Breve Intensiva

Le tabelle 8 e 9 riportano rispettivamente il nu- mero dei pazienti gestiti nelle OBI e i tempi totali medi dei pazienti nei reparti di OBI definiti come tempo di permanenza in PS più il tempo tra- scorso in OBI fino alla dimissione o ricovero.

In tab. 10 sono riportati il numero e le percen- tuali di pazienti dell’OBI con tempi di perma- nenza inferiori a 24 ore e a 48 ore, sia per l’OBI monitorizzata che per l’OBI non monitorizzata del periodo post-intervento e gli indicatori mini- steriali stabiliti dalle linee di indirizzo nazionali. Le percentuali e i numeri dei pazienti deceduti o ricoverati dall’OBI e l’indicatore previsto dalla delibera ministeriale sono indicati in tab. 11.

Interpretazione dati OBI

Non vi sono state variazioni sostanziali nella percentuale dei pazienti gestiti in OBI nel periodo pre-intervento e post-intervento. Gli indicatori mi- nisteriali relativi ai tempi di permeanza in OBI (<24 ore dal triage) non vengono rispettati e il nu- mero di pazienti con un tempo di permanenza >24

ore risulta essere del 78% contro una percentuale auspicata inferiore al 5%. Va considerato che la To- scana ha mantenuto 48 ore come indicatore di tempo di permanenza in OBI. Anche per quanto riguarda le percentuali dei pazienti ricoverati e de- ceduti si osservano dei numeri superiori rispetto a quanto auspicato dalla direttiva, infatti nel pe- riodo post-intervento la percentuale dei pazienti ricoverati o deceduti rispetto al totale degli accessi per reparto è stata del 85% per l’OBI monitorizzata e del 26% per l’OBI non monitorizzata.

Esami di laboratorio e radiologici, consulenze, abban- doni, decessi e ricoveri in PS e OBI

La tab. 12 illustra i dati relativi agli esami di laboratorio e radiologici e sulle consulenze spe- cialistiche richieste per i pazienti durante la loro permanenza nei reparti di PS ed OBI, mentre la tab. 13 riporta i dati relativi al numero di abban- doni, decessi e ricoveri registrati nei due periodi.

Interpretazione esami di laboratorio e radiologici, con- sulenze abbandoni, decessi e ricoveri

Con il nuovo modello si è registrata una ridu- zione del numero di esami di laboratorio e degli esami radiologici di primo livello (RX ed ecografie)

Tab. 10 - Indicatori OBI, pazienti con tempi di permanenza <24 ore e <48 ore nel periodo post-inter- vento

Reparto	<24 h		<48 h		N. casi con permanenza <24h sul totale
	N. pz	%	N. pz	%
OBI	1.596	21,9	5.409	74,2	<95%
OBI monitor	242	18,0	888	66,0	<95%
OBI non monitor	1.354	22,8	4.521	76,2	<95%

% percentuale sul totale accessi per reparto

Tab. 11 - Indicatore esiti XXX

Pre-intervento			Post-intervento			Variazioni %	p	N. casi ricoverati o deceduti/totale accessi OBI
Reparto	N. decessi	% decessi	Reparto	N. decessi	% decessi
OBI	45	0,6	OBI	99	1,4	0,8	<0,0001
OBI monitor	23	1,7	OBI monitor	44	3,3	1,6	0,01
OBI non moni- tor	22	0,4	OBI non moni- tor	55	0,9	0,5	0,0008
Reparto	N. ricoveri	% ricoveri	Reparto	N. ricoveri	% ricoveri
OBI	2.479	34,4	OBI	2.615	35,9	1,5	0,06
OBI monitor	1.106	80,6	OBI monitor	1.106	82.2	1,6	0,29
OBI non moni- tor	1.373	23,6	OBI non moni- tor	1.509	25,4	1,8	0,02
Reparto	N. decessi o ricoveri	% decessi o ricoveri	Reparto	N. decessi o ricoveri	% decessi o ricoveri
OBI	2.524	35,0	OBI	2.714	37,3	2,2	0,06	<10%
OBI monitor	1.129	81,9	OBI monitor	1.150	85,5	3,6	0,02	<10%
OBI non moni- tor	1.395	23,9	OBI non moni- tor	1.564	26,3	2,4	0,003	<10%

% = percentuale sul totale accessi per reparto

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

richiesti, al contempo si è registrato un lieve incre- mento del numero delle richieste TC e delle consu- lenze specialistiche. La riduzione del numero degli esami di laboratorio e radiologici di primo livello (RX ed ecografie) richiesti nei pazienti con codice minore, si può ipotizzare abbia contribuito a deter- minare la riduzione del tempo medio di perma- nenza in PS dei pazienti con codici 4 e 5.

La percentuale di ricoveri ed i decessi non è variata significativamente tra il periodo pre e post-intervento mentre il numero degli abban- doni è aumentato di 1.514 pazienti (38,5%). Tali abbandoni sono aumentati del 13,8% confron- tando il codice 3 e il codice verde e del 68,6% con- frontando i codici 4/5 e i codici azzurro/bianco.

Conclusioni

I risultati di questo studio possono essere utili ai PS che implementeranno le ultime linee di indirizzo

nazionali sul triage intraospedaliero, sull’OBI e sul sovraffollamento. Il nuovo modello organizzativo toscano che ha recepito le linee di indirizzo nazio- nali ha determinato una stratificazione dei pazienti verso codici a minor complessità. Si è evidenziata una riduzione dei tempi di permanenza in PS nel totale dei pazienti e per tutti i codici eccetto che per i pazienti con codici 3. I tempi di attesa al triage dei codici 3 sono aumentati e i pazienti con tale codice di triage hanno avuto un tempo di attesa medio su- periore rispetto ai pazienti con codice 4 e 5.

Si è osservata una riduzione del numero to- tale delle richieste di esami di laboratorio e ra- diologici di primo livello (RX ed ecografie). Per quanto riguarda la mortalità e la percentuale di ricoveri non vi sono state modificazione so- stanziali con l’implementazione del nuovo mo- dello mentre vi è stato un aumento degli ab- bandoni.

Nel complesso i dati raccolti evidenziano che il nuovo modello ha determinato una riduzione

Tab. 12 - Esami di laboratorio e radiologici e consulenze specialistiche richieste

Prestazioni eseguite	Pre-intervento		Post-intervento		Variazioni %	p
	N. esami	% ogni 100 pz	N. esami	% ogni 100 pz
Pz totali
Esami di laboratorio	605022	521,9	584.059	490,2	-31,7	<0,0001
RX	76192	65,7	76.166	63,9	-1,8	<0,0001
TAC	28403	24,5	29.956	25,1	0,6	<0,0001
Ecografie	15173	13,1	12.953	10,9	-2,2	<0,0001
Consulenze	18104	15,6	20.451	17,2	1,6	<0,0001
Pz esclusi ort/ocu
Esami di laboratorio	576.992	820,8	562.208	780,6	-40,2	<0,0001
RX	38.548	54,8	37.734	52,4	-2,4	<0,0001
TAC	25.600	36,4	27.070	37,6	1,2	<0,0001
Ecografie	14.739	21,0	12.204	16,9	-4,1	<0,0001
Consulenze	17.669	25,1	19.963	27,7	2,6	<0,0001

% percentuale sul numero di pz totali e sul totale pz escluso percorso ort/ocu

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

Tab. 13 - Tabella riassuntiva esiti totali dei pazienti PS e OBI

Esiti trattamento	Pre-intervento		Post-intervento		Variazioni %	p
	N. pz	%	N. pz	%
Pz totali	115.934	100,0	119.139	100,0
Abbandoni	3.936	3,4	5.481	4,6	1,2	<0,0001
Decessi	200	0,2	247	0,2	0,0	1,0
Ricoveri	13.435	11,6	13.576	11,4	-0,2	0,13
Pz escluso ort/ocu	70.293	100,0	72.019	100,0
Abbandoni	3.124	4,4	4.711	6,5	2,1	<0,0001
Decessi	200	0,3	247	0,3	0,0	1,0
Ricoveri	11.508	16,4	11.688	16,2	-0,2	0,31

% percentuale sul totale accessi

Variazione % = differenza tra le percentuali post-intervento e le percentuali pre-intervento

dei tempi di permanenza dei pazienti in PS. Emerge la necessità di redistribuire le risorse di- sponibili dai pazienti a basso codice verso quelli a codice maggiore anche mediante l’individua- zione di soluzioni che prevedano un approccio globale di sistema come ad esempio la possibilità di gestire in modo alternativo all’accesso in ospe- dale dei pazienti a minor complessità (codici 4 e 5) e di rivedere le modalità di accesso alla visita medica in modo da rispettare le priorità cliniche dei pazienti.

Alcuni indicatori ministeriali di triage e OBI non sono rispettati, ma questo studio potrebbe suggerire di riconsiderare a livello nazionale le soglie di alcuni indicatori.

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emerging threat to patient safety and public health, Emerg Med J, 20(5): 402-5.

Ringraziamenti

Si ringrazia per il fondamentale aiuto nella elabo- razione dei dati la sig.ra Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Servizio Amministrativo e il Dott. Xxxxx Xxxxxxxx, biologo con assegno di ricerca, SOD Medicina e Chirurgia di Urgenza e accettazione, AOU Careggi, Firenze.

Il nuovo sistema di valutazione degli obiettivi

del direttore generale dell’ASReM: l’esperienza del Molise

XXXXXXXXXX XXXXXXXXX

Dirigente Direzione Generale per la Salute, esperto in governance professionale e management delle Aziende Sanitarie, Regione Molise

XXXXXX XXXXXXX

Funzionario Direzione Generale per la Salute, esperto in governance professionale e management delle Aziende Sanitarie, Regione Molise

XXXXXXX XXXXX

Funzionario Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari (AGENAS), ph. d. in economia e gestione delle aziende sanitarie

Riassunto: La valutazione della performance individuale ed organizzativa, sta assumendo un ruolo fondamentale anche in ambito sanitario, in quanto è finalizzata a favorire il miglioramento dei servizi sanitari rivolti al pa- ziente/cittadino, promuovendo la crescita delle competenze da parte delle risorse umane impiegate. La performance in sanità diviene un concetto multidimensionale, in quanto i diversi portatori di interesse hanno aspettative non necessariamente coincidenti ed è necessario dunque prevedere la composizione delle diverse dimensioni e prospet- tive. Per ragioni di trasparenza e accountability, tale composizione deve avvenire con “pesi” e metodi espliciti. In tale contesto, il Molise ha proceduto all’adozione del nuovo sistema di valutazione della performance del direttore generale dell’ASReM, che diviene così un obiettivo strategico di “policy” delle politiche per la tutela della salute, per adeguare il sistema di valutazione previgente alla nuova normativa di settore, nonché specifico adempimento richiesto dal Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. Mediante l’affiancamento fornito dall’AGENAS è stato realizzato un percorso di revisione e ristrutturazione dell’intero processo di valutazione della direzione strategica aziendale, partendo dalla fase di assegnazione degli obiettivi fino alla misurazione e valutazione dei risultati raggiunti.

Parole chiave: performance sanitaria, obiettivi strategici, sistema di valutazione degli obiettivi, monitoraggio- misurazione della performance nelle aziende sanitarie, change management, customer satisfaction, trasparenza, accountability

In Molise è stato di recente varato un nuovo modello per la valutazione degli obiettivi di sa- lute e di funzionamento dei Servizi del direttore generale dell’ASReM, unica azienda sanitaria della Regione, che rappresenta la sperimenta-

zione regionale per la messa a regime di un fra- mework standardizzato e replicabile anche in fu- turo, per la procedura di assegnazione annuale degli obiettivi e la verifica del raggiungimento degli stessi.

La metodologia adottata per l’individuazione degli obiettivi, per la misurazione e la valuta- zione della performance del direttore generale dell’ASReM tiene conto anche della specificità dell’attività svolta dall’Azienda, erogatrice di prestazioni finalizzate alla tutela della salute dei cittadini molisani. In tale contesto, la soddisfa- zione dei bisogni della collettività passa attra- verso la rispondenza delle esigenze delle linee strategiche istituzionali.

Nella costruzione del modello, risultato di un percorso congiunto tra la Direzione Generale per la Salute della Regione Molise e l’Agenzia Nazio- nale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), iniziato nel dicembre 2018 e giunto a conclusione nel mese di giugno 2019, nella logica di standar- dizzazione delle procedure di formulazione e as- segnazione degli obiettivi, si è ritenuto di valoriz- zare sistemi di valutazione che diano maggiore rilevanza alla “qualità” e alla “tempistica” ri- spetto alla quantità delle attività svolte. Sulla scorta di tali obiettivi viene attivato ciclicamente, da parte della Regione Molise, un sistema di mi- surazione/valutazione correlato all’effettivo grado del loro raggiungimento.

La valutazione della performance in sanità: sce- nario di riferimento e contesto normativo

La valutazione della performance nella pub- blica amministrazione ha avuto inizio con il D.Lgs. 150 del 2009, perno della riforma del pub- blico impiego, e con la L. n. 15 del 2009, e può es- sere intesa come “il contributo che ciascun sog- getto (definito come sistema, organizzazione, team, singolo individuo) apporta attraverso la propria azione al raggiungimento delle finalità e degli obiettivi e alla soddisfazione dei bisogni per i quali l’organizzazione è stata creata”.

La c.d. “riforma Brunetta”, ha avuto un im- patto significativo per l’attività della pubblica amministrazione, introducendo nuovi obblighi, nuove responsabilità, nuovi strumenti per la di- rigenza, nuove modalità di gestione, nuovi va- lori collegati alla responsabilità ed alla traspa- renza.

Nel contesto pubblico italiano, i provvedi- menti normativi noti come “Riforma Brunetta” (D.Lgs. n. 150/2009 in attuazione della L. n. 15/2009), hanno enfatizzato il ruolo della valuta- zione inquadrandola nel più ampio processo di governo della performance.

Nello specifico, le innovazioni normative hanno portato alla ribalta del dibattito scienti- fico la categoria concettuale della performance, segnando il passaggio dalla semplice misura- zione del controllo di gestione (management con- trol), ad un’interpretazione più ampia che apre agli studi sul performance management. Per la prima volta, si delinea un modello formale di go- verno delle performance che enfatizza il carat- tere della sistematicità, attraverso un vero e pro- prio ciclo integrato. Tale sistema di gestione ha la funzione di connettere le prestazioni indivi- duali e di gruppo con la strategia, orientando i comportamenti delle persone sugli obiettivi at- tesi dall’organizzazione.

Altro pilastro fondamentale del D.Lgs. n. 150/2009 è la trasparenza della performance, che as- sume un peso rilevante in quanto è la premessa dell’effettiva capacità delle amministrazioni di rendicontare le proprie attività, creando un si- stema di controllo che alimenta la fiducia reci- proca tra controllato (PA) e controllore (cittadini e utenti), migliorando la motivazione degli ope- ratori.

Il sistema di valutazione, inoltre, esce dal tra- dizionale ambito dirigenziale e viene esteso a tutti i dipendenti dell’azienda, sia dirigenti che del comparto, intesi sia come componenti di un’organizzazione (unità operativa) sia come sin- goli individui.

Ogni amministrazione pubblica è infatti te- nuta a misurare ed a valutare la performance con riferimento all’amministrazione nel suo com- plesso, alle U.O. o aree di responsabilità in cui si articola, attraverso un sistema trasparente di in- dicatori e obiettivi specifici e misurabili.

La riforma, punta dunque a potenziare, oltre all’ambito della performance organizzativa, in buona parte già conosciuto e sperimentato dalle aziende, anche quello della performance indivi- duale, sinora relegata ai livelli dirigenziali con modalità più burocratiche che meritocratiche con l’effetto finale del “tutti promossi”.

L’ambito della performance individuale (artt.

9.1 e 9.2 del D.Lgs. 150/2009) è inerente, infatti, agli aspetti relativi a specifici obiettivi di gruppo o individuali, alla qualità del contributo assicu- rato alla performance, alle competenze dimo- strate ed ai comportamenti professionali/orga- nizzativi messi in atto, in passato scarsamente presenti o limitatamente trattati, e risulta essere collegata agli indicatori di performance relativi all’ambito organizzativo di diretta responsabilità;

al raggiungimento di specifici obiettivi indivi- duali; alla qualità del contributo assicurato alla performance generale della struttura, alle compe- tenze professionali e manageriali dimostrate; alla capacità di valutazione dei propri collaboratori, dimostrata tramite una significativa differenzia- zione dei giudizi.

Nasce, in tal modo, il modello di valutazione costruito sulla caratteristica di “Sistema Inte- grato” nel senso che le metodologie finalizzate alla misurazione della performance sono contem- poraneamente aperte ed integrabili ad altri si- stemi gestionali (sistema dei controlli, della pia- nificazione, della direzione per obiettivi, dei pro- cessi organizzativi e di cambiamento).

Inoltre, sempre nell’ottica dell’integrazione, la valutazione della performance permette, me- diante la gap analisys, di ricavare importanti dati riferibili alla formazione, ai sentieri di svi- luppo, al livello qualitativo di copertura delle variabili.

In tale modello, gioca un ruolo fondamentale l’individuazione del sistema delle competenze, articolato in conoscenze tecnico professionali, manageriali, relazionali, realizzative, cognitive e di efficacia personale, che assumono l’accezione di “insieme dei requisiti necessari per rico- prire/assolvere specifici ruoli/mansioni e posi- zioni”.

La delibera n. 113/2010 della Commissione per la valutazione, la trasparenza e l’integrità nelle Amministrazioni Pubbliche: “In tema di ap- plicazione del D.Lgs. n. 150/2009 e della delibera

n. 88/2010 agli enti del Servizio Sanitario Nazio- nale”, estende di fatto le disposizioni in materia di valutazione della performance anche agli enti del SSN.

Il sistema di misurazione e valutazione della performance è in funzione delle specificità orga- nizzative dell’azienda, della relativa storia (stru- menti già in uso), delle aree di analisi da attivare (ricoveri, area ambulatoriale, servizi distrettuali, prevenzione).

Nell’ambito delle Aziende Sanitarie pubbli- che, la misurazione e la valutazione della perfor- mance è finalizzata a favorire il miglioramento dei servizi sanitari come quelli diagnostici, clinici e assistenziali rivolti al paziente/cittadino, pro- muovendo la crescita delle competenze da parte delle risorse umane impiegate.

La metodologia per la misurazione e valuta- zione della performance individuale è diretta alla verifica, sia del livello di raggiungimento degli

obiettivi assegnati, sia delle competenze profes- sionali e manageriali dimostrate, attraverso stru- menti equi, oggettivi, condivisi e partecipati, ed è ispirata, nelle metodologie e procedure, ai prin- cipi di:

- trasparenza dei criteri e dei risultati;

- informazione adeguata e partecipazione del valutato, anche attraverso la comunicazione e il contraddittorio;

- diretta conoscenza dell’attività del valutato da parte del soggetto che, in prima istanza, effet- tua la proposta di valutazione.

Sono, in particolare, oggetto di valutazione: i comportamenti, le competenze professionali ed organizzative sviluppate dal personale; i risultati dell’attività svolta riferita ai programmi assegnati e agli obiettivi da perseguire, in relazione alle ri- sorse umane, finanziarie e strumentali effettiva- mente disponibili.

Il documento quadro di riferimento nella va- lutazione della performance è rappresentato, a li- vello aziendale, dal Piano della Performance, adottato annualmente ma con proiezione trien- nale, che rende espliciti e chiari al pubblico gli atti di programmazione e gli obiettivi strategici proiettati in un arco temporale di riferimento.

Il Piano, costituisce un elemento che si integra funzionalmente con gli altri strumenti aziendali e regionali al fine di perseguire efficaci, efficienti e corrette politiche di salute e supportare il neces- sario processo di change management, attraverso uno strutturato ciclo della performance che im- patta trasversalmente su tutte le attività azien- dali.

Le fasi del sistema di valutazione della perfor- mance

La misurazione e valutazione della perfor- mance si snoda in più fasi, la prima delle quali riguarda la fissazione degli obiettivi e l’indivi- duazione, per ciascuno di essi, di uno o più indi- catori, chiari, attinenti ed appropriati, del loro perseguimento.

Il processo valutativo si sviluppa, infatti, a partire dalla fase di individuazione degli obiettivi da conseguire per proseguire, successivamente, attraverso un costante dialogo e monitoraggio sulle attività poste in essere nel periodo di valu- tazione considerato.

Gli obiettivi individuati dovranno necessaria- mente essere:

a) limitati e rilevanti;

b) specifici e misurabili in termini concreti e chiari;

c) riferibili ad un arco temporale annuale;

d) tali da determinare un significativo miglio- ramento del clima organizzativo interno;

e) correlati alla quantità e alla qualità delle ri- sorse disponibili.

Tali obiettivi, vengono definiti, a livello azien- dale, nel Piano della performance e per ciascuno di essi vengono individuati degli indicatori di ri- sultato, sulla scorta dei quali procedere alla misu- razione del loro stato di conseguimento da parte della struttura, nonché i relativi target. Gli obiet- tivi sono individuati tenendo conto delle risorse già previste o in corso di acquisizione. Il piano, assicura ed esplicita il collegamento tra gli obiet- tivi individuati e le risorse disponibili allocandole opportunamente all’interno della struttura.

Nel Piano della performance sono, poi, indivi- duati i target relativi al periodo di validità del piano, nonché gli obiettivi operativi da conse- guire entro l’arco d’ogni anno in cui questo si ar- ticola.

Per ogni obiettivo operativo annuale è indivi- duato apposito target di riferimento. A livello aziendale il Piano è adottato dal direttore gene- rale, previa analisi di congruità delle risorse eco- nomiche, umane e strumentali rispetto agli obiet- tivi del piano stesso (art. 15, comma 2, lett. b del D.Lgs. n. 150/2009).

Il monitoraggio in corso di esercizio della per- formance è cadenzato secondo precise fasi nel corso dell’anno di riferimento. I progressi conse- guiti dalle strutture rispetto ai target assegnati co- stituiscono le informazioni principali attraverso i quali riscontrare progressivamente, il consegui- mento degli obiettivi assegnati nei vari livelli in cui si scompone la performance dell’Azienda Sa- nitaria.

I dati tratti dal monitoraggio della perfor- mance possono dar luogo ad interventi correttivi dell’azione dei responsabili, a vari livelli, della performance, così da evitare il mancato raggiun- gimento degli obiettivi; gli stessi possono costi- tuire motivo di valutazione per elaborare inter- venti correttivi da inserire nel Piano della perfor- mance relativamente, sia agli obiettivi che agli in- dicatori della performance organizzativa e indi- viduale (art. 10, comma 3 del D.Lgs. n. 150/2009).

La misurazione della performance nelle aziende sanitarie

Come evidenziato dalla delibera della Com- missione per la valutazione, la trasparenza e l’in- tegrità nelle Amministrazioni Pubbliche n. 114/2010: “Indicazioni applicative ai fini della adozione del Sistema di misurazione e valuta- zione della performance”, i sistemi di misura- zione e valutazione della performance «sono

Fig. 1 - Ciclo di gestione della performance ai sensi del D.Lgs. 150/2009

strumenti essenziali per il miglioramento dei ser- vizi pubblici e, se appropriatamente sviluppati e implementati, possono svolgere un ruolo fonda- mentale nella definizione e nel raggiungimento degli obiettivi strategici, nell’allineamento alle migliori pratiche in tema di comportamenti, atti- tudini e performance organizzative”. La delibera, rimarca come, al centro dei processi di misura- zione e di valutazione della performance, debba essere posto l’indice di soddisfazione del destina- tario dei servizi, cioè il cittadino.

Sul piano generale, “misurare” significa de- terminare la misura, cioè il rapporto tra una grandezza e un’altra ad essa omogenea scelta convenzionalmente come unità: riguarda perciò elementi certi e oggettivi di misurazione. “Valu- tare” significa assegnare un valore a qualcosa: anche in tal caso ci si basa su una misurazione, dando rilievo ad elementi soggettivi di giudizio e di apprezzamento. Pertanto, “misurare le per- formance” vuol dire fissare gli obiettivi, stabilire le grandezze (cioè degli indicatori che siano specchio fedele degli obiettivi), rilevare sistema- ticamente (ad intervalli di tempo definiti) il va- lore degli indicatori in base a criteri oggettivi. “valutare le performance” vuol dire, invece, in- terpretare il contributo (risultato e modalità di raggiungimento del risultato) e argomentare quanto, come e perché tale contributo abbia in- ciso sul raggiungimento dei fini dell’organizza- zione.

Con il termine di performance management si in- tende l’uso di indicatori e misure, finanziari e non, per monitorare e migliorare la performance d’azienda. Gli ordini di misurazione della perfor- mance sono dati dalla:

- dimensione organizzativa (in che misura l’azienda ha raggiunto le sue finalità);

- dimensione individuale (qual è il contributo del singolo al raggiungimento degli obiettivi);

- dimensione collettiva (quali sono i fattori con- testuali che influenzano l’azienda).

Inoltre, il sistema di misurazione deve tenere conto di diverse variabili come i costi di produ- zione, customer satisfaction.

La performance in sanità diviene, dunque, un concetto intrinsecamente multidimensionale, in quanto i diversi portatori di interesse hanno aspettative non necessariamente coincidenti; dunque la valutazione della performance deve prevedere la composizione delle diverse dimen- sioni e delle diverse prospettive; ed anche che, per ragioni di trasparenza e accountability, tale composizione deve avvenire con “pesi” e metodi espliciti.

La performance misurata è riferita alle diverse dimensioni della tutela regionale del diritto alla salute: sia come strumento per promuovere l’ac- countability dei SSR, ovvero a misurare il grado di raggiungimento degli obiettivi di sanità pub- blica, sia come una modalità di valutazione dei li- velli di tutela e promozione della salute a livello

Fig. 2 - Ciclo della performance (art. 10, L. 15/2009)

regionale, capace di fornire una indicazione sul livello di legittima aspettativa che il cittadino può detenere nei confronti della salute perseguibile nei diversi contesti regionali.

La performance diventa quindi un concetto in- trinsecamente dinamico in quanto legato alle di- namiche evolutive degli scenari socioeconomici, culturali e politici e fornisce una misura della ca- pacità regionale di tutela della salute, rendendo disponibili ai policy maker numerose indicazioni sulla natura della performance e anche dei pro- cessi evolutivi dei SSR.

La valutazione della performance dell’ASReM: il nuovo sistema di valutazione degli obiettivi del direttore generale dell’ASReM

In questo nuovo contesto, anche il Molise, nell’ambito del più generale quadro normativo regionale di riferimento ha visto l’adozione, a li- vello generale, del Piano della performance orga- nizzativa della Regione Molise per il triennio 2019-2021, approvato con DGR n. 235 del 28 giu- gno 2019 che declina gli obiettivi specifici di per- formance delle strutture della Giunta regionale, individuando gli obiettivi strategici ed operativi sia trasversali che di policy - ossia obiettivi diret- tamente preordinati a migliorare l’impatto delle policy/politiche settoriali e che si ricollegano alle attività specialistiche svolte dalle diverse strut- ture - secondo i rispettivi ambiti di competenza e correlati al miglioramento organizzativo (norma- tivo o di processo).

Con specifico riferimento alle attività svolte nell’area delle politiche della salute, mediante l’adozione del Piano delle Attività per l’anno 2019, è stato ridisegnato anche il sistema di valu- tazione degli obiettivi del direttore generale dell’ASReM.

In tale ambito, l’adozione del nuovo sistema di valutazione della performance del direttore gene- rale dell’ASReM, adottato con DGR n. 489 dell’11 dicembre 2019, diventa un obiettivo strategico di policy delle politiche per la tutela della salute, per adeguare il sistema di valutazione previgente alla nuova normativa di settore, rappresentata, in pri- mis, dalla D.Lgs. 4 agosto 2016, n. 171, che all’art. 2 prevede, che: “All’atto della nomina di ciascun direttore generale, le regioni definiscono e asse- gnano, aggiornandoli periodicamente, gli obiet- tivi di salute e di funzionamento dei servizi con riferimento alle relative risorse, gli obiettivi di

trasparenza, finalizzati a rendere i dati pubbli- cati di immediata comprensione e consultazione per il cittadino, con particolare riferimento ai dati di bilancio sulle spese e ai costi del perso- nale, da indicare sia in modo aggregato che ana- litico, tenendo conto dei canoni valutativi di cui al comma 3, e ferma restando la piena autono- mia gestionale dei direttori stessi”. Parimenti, si è reso necessario applicare alla materia i più re- centi dettami normativi costituiti dalla L. n. 145/2018 (legge di bilancio 2019) che all’art. 1, comma 865, ha introdotto l’obiettivo inerente il rispetto dei tempi di pagamento per gli enti del Servizio sanitario nazionale e dall’art. 3-bis, comma 7-bis, del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e smi, che ha stabilito che il rispetto degli impe- gni assunti dal direttore generale per il supera- mento delle criticità legate ai lunghi tempi di at- tesa costituisce, prioritario elemento della sua valutazione, secondo quanto previsto dal Piano Nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2019-2021, di cui all’Intesa Stato-Re- gioni del 21 febbraio 2019 (Repertorio Atti n. 28/CSR).

Inoltre, la Regione Molise, mediante l’appro- vazione del nuovo sistema di valutazione degli obiettivi del direttore generale dell’ASReM, ha adempiuto ad uno specifico adempimento richie- sto dal Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assi- stenza (Comitato LEA), in attuazione dell’art. 10, comma 6, del Patto per la Salute 2014-2016 e come disposto dell’art. 1, commi 567 e 568, della L. 23

dicembre 2014, n. 190.

L’implementazione di tale modello di valuta- zione è scaturita da un’analisi di contesto dalla quale è emersa la necessità di modificare l’attuale disciplina regionale non più attuale e renderla coerente con le recenti novità normative emanate in materia, nell’ottica di realizzare un migliora- mento strutturale dei processi di assegnazione e valutazione degli obiettivi del direttore generale dell’ASReM.

Mediante l’affiancamento fornito dall’Agen- zia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, quale ente nazionale di supporto tecnico anche alle Regioni in piano di rientro, come il Molise, è stato realizzato un percorso di revisione e ri- strutturazione dell’intero processo di valuta- zione della direzione strategica aziendale, par- tendo dalla fase di assegnazione degli obiettivi fino alla valutazione e misurazione dei risultati raggiunti.

Il nuovo modello prevede la costruzione da parte della Regione del “sistema obiettivi”, l’indi- viduazione, la selezione degli stessi e dei relativi pesi assegnati, fermo restando gli impegni deri- vanti direttamente dalle leggi vigenti.

Gli obiettivi sono stati elaborati attraverso la costruzione di correlate “schede obiettivo”, in li- nea con gli indirizzi strategici finalizzati al mi- glioramento del Sistema Sanitario regionale, te- nendo in debita considerazione il contesto moli- sano, peculiare in ragione dell’unicità dell’Azienda Sanitaria Regionale per il Molise (ASReM).

Il sistema “obiettivi”

Il sistema di valutazione è stato articolato te- nendo in considerazione due categorie di obiet- tivi:

- gli obiettivi contrattuali generali: riferiti al mandato del direttore generale che, se non rag- giunti, comportano la sua decadenza imme- diata;

- gli obiettivi contrattuali di salute e di funzio- namento dei servizi: correlati all’attribuzione del trattamento economico aggiuntivo, corrisposto in proporzione al livello di raggiungimento degli stessi.

La prima tipologia di obiettivi, al cui non rag- giungimento consegue, oltre alla mancata eroga- zione dell’indennità di cui al D.P.C.M. n. 502/1995 e smi, anche la decadenza del direttore generale, ai sensi dell’art. 2, comma 4 del D.Lgs. 171/2016, concernono previsioni legislativamente previste come il rispetto della garanzia dell’equilibrio eco- nomico-finanziario dell’Azienda (D.Lgs. n. 289/2002, art. 52, comma 4, lett. d; Intesa Stato-Re- gioni 23 marzo 2005, art. 6, comma 2); l’invio infor- matico trimestrale alla Regione, al Ministero dell’Economia e Finanze ed al Ministero della Sa- lute della certificazione di accompagnamento del conto economico trimestrale (Intesa Stato-Regioni 2 marzo 2005, art. 6, comma 2); il rispetto delle leggi o regolamenti e del principio di buon anda- mento e di imparzialità della Amministrazione (L. 7 agosto 2015, n. 124, art. 11).

Gli obiettivi di salute e di funzionamento dei Servizi fanno essenzialmente riferimento a tre ti- pologie di obiettivi: miglioramento dei processi; innovazione dei processi; realizzazione di pro- getto/i strategico/i, sono verificati formalmente alla fine di ogni anno solare in coerenza al budget

e al conto economico (CE) e, se non raggiunti en- tro una certa misura, da fissare in sede di asse- gnazione, producono il non riconoscimento della premialità e la possibile decadenza del direttore generale.

Tali obiettivi, sono correlati all’attribuzione del trattamento economico aggiuntivo, corrispo- sto in proporzione al livello di raggiungimento degli stessi e vengono assegnati annualmente e verificati formalmente alla fine di ogni anno so- lare, in coerenza al budget e al conto economico (CE), e il mancato conseguimento degli stessi preclude l’attribuzione dell’indennità di risul- tato.

Questi ultimi, per l’annualità 2020, sono stati correlati ad obiettivi strategici di policy azien- dale, quali le politiche di stabilizzazione del per- sonale; l’apertura dei Fascicoli Sanitari Elettro- nici; il contenimento della spesa farmaceutica dei farmaci biotecnologici; la riduzione della mobi- lità passiva extraregionale; il miglioramento del grado di appropriatezza relativamente ad inter- venti chirurgici su frattura del collo del femore e riduzione dei parti cesarei.

Tra gli obiettivi contrattuali prioritari, rien- trano, come detto sopra, il rispetto dei tempi di pagamento ed il governo delle liste d’attesa.

Nel procedere all’assegnazione degli obiettivi, il sistema è stato concepito per essere calibrato in relazione alla durata dell’incarico del direttore generale, parametrando l’annualità rispetto alle frazioni di anno e nella definizione del valore obiettivo dell’indicatore, questo modello speri- mentale regionale tiene conto sia del valore di partenza dell’indicatore, sia delle caratteristiche della raggiungibilità, dell’adeguatezza e della chiarezza.

Per ciascun obiettivo, le specifiche “schede- obiettivo” - strumento di supporto sia nella fase di svolgimento delle attività che di valutazione e monitoraggio - contengono dati caratterizzanti quali l’indicatore; la formula di calcolo dell’indi- catore; il valore obiettivo dell’indicatore; la scala di misurazione dell’obiettivo; il monitoraggio ed il peso dell’indicatore che permettono di misu- rare/valutare l’obiettivo in termini di raggiungi- mento dello stesso.

Inoltre, per ogni obiettivo, e/o, eventual- mente, sub-obiettivo, da realizzare nell’arco dell’annualità di riferimento, il modello prevede che si espliciti quantitativamente il punto di par- tenza (ove possibile) e quello che si programma di raggiungere entro l’annualità di riferimento,

definendo in modo preciso la “fonte dati” e la re- lativa scala di misurazione, dettagliando in modo esaustivo la fonte di calcolo e le note per il calcolo. Gli obiettivi previsti dal nuovo modello regio- nale, nelle more della loro assegnazione, prevedono una fase di confronto con la Direzione Generale aziendale sulle modalità per il loro raggiungimento e, a seguire, la firma di accettazione. Inoltre, qualora si verifichino situazioni indipendenti, contingenti, non attribuibili al direttore generale (ad esempio conclamate situazioni emergenziali, riprogramma- zione e/o revisione della normativa nazionale, ecc.), adeguatamente motivate, che non consentano il raggiungimento degli obiettivi, gli stessi po-

tranno essere oggetto di rimodulazione.

Il sistema, inoltre, prevede che a ciascun obiet- tivo venga assegnato un peso, in relazione alla ri- levanza dell’obiettivo stesso, fermo restando le previsioni legislativamente previste quale, nel caso di specie, quella inerente il rispetto dei tempi di pagamento per il quale la quota dell’indennità di risultato è già legislativamente prevista nella misura del 30%.

Ne consegue, che in ragione del fatto che per l’obiettivo “rispetto dei tempi di pagamento” la quota dell’indennità di risultato è già legislativa- mente prevista nella misura del 30%, il restante sarà erogato in funzione del raggiungimento de- gli altri obiettivi di salute e funzionamento dei servizi comprensivi sia dell’obiettivo relativo al governo delle liste d’attesa sia di quelli annual- mente assegnati dalla Giunta regionale, in pro- porzione al peso di ciascuno di essi.

Le fasi di valutazione e monitoraggio

Preliminare alla fase di valutazione è la defini- zione del peso assegnato a ciascun obiettivo e la ripartizione tra gli stessi, considerando pari a 100 il totale dei pesi. Il punteggio complessivamente conseguito sarà in tal modo dato dalla somma dei punteggi ottenuti in relazione al raggiungimento di ciascun singolo obiettivo/sub-obiettivo; questi ultimi determinati dal prodotto tra il peso rela- tivo dell’obiettivo e il grado di raggiungimento dello stesso.

La positiva valutazione, da parte della Re- gione, in ordine all’avvenuto conseguimento de- gli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi, ne presuppone il complessivo raggiungimento entro la soglia minima del 60% (da ottenersi quale somma aritmetica dei punteggi ottenuti per ogni singolo obiettivo/sub-obiettivo sul totale dei pesi pari a 100).

Il mancato conseguimento degli obiettivi pre- visti nel contratto stipulato e sottoscritto dal di- rettore generale dell’ASReM preclude, conse- guentemente, l’attribuzione dell’indennità di ri- sultato. Il mancato raggiungimento della soglia minima del 60% comporta la mancata retribu- zione dell’indennità di risultato e la decadenza automatica, ai sensi di quanto previsto dall’art. 3- bis, comma 7-bis del D.Lgs. 502/1992.

Attesa l’ordinaria attività di vigilanza svolta dalla Regione sulle Aziende Sanitarie e l’attiva- zione di meccanismi di valutazione delle stesse (art. 2, comma 2-sexies, lett. e, D.Lgs. 502/92 e smi)

Fig. 3 - Ripartizione percentuale dell’indennità di risultato tra gli obiettivi di salute e funzionamento dei servizi e l’obiettivo inerente il rispetto dei tempi di pagamento

è stato previsto un monitoraggio in ordine al rag- giungimento degli obiettivi.

L’attività di monitoraggio prevede una serie di incontri, per area omogenea, tra la Direzione stra- tegica dell’Azienda e la competente struttura re- gionale, con periodicità trimestrale. In tale sede, la Direzione strategica dell’Azienda presenterà le azioni intraprese per raggiungere gli obiettivi as- segnati, anche attraverso la fornitura dei dati in- termedi di raggiungimento.

La Regione esercita l’attività di controllo e vi- gilanza istituzionalmente prevista dalla norma- tiva vigente sulle Aziende e sugli Enti sanitari e l’attività di valutazione sarà svolta secondo le modalità e secondo le tempistiche definite nell’ambito del Documento tecnico recante: “Si- stema di valutazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi del direttore generale ASReM - Schede obiettivo”, approvato con DGR n. 489/2019.

Inoltre, il sistema di valutazione della per- formance del direttore generale potrà essere ri- modulato coerentemente con l’implementa- zione o l’aggiornamento degli obiettivi, ove ne- cessario, e con le opportune modifiche e le inte- grazioni.

La nuova regolamentazione prevede che la prima valutazione avvenga, trascorsi venti- quattro mesi dalla nomina, ai fini della con- ferma dell’incarico, e, comporti, in caso di esito negativo e previa contestazione, nel rispetto del principio del contraddittorio, la decadenza im- mediata dall’incarico, con risoluzione del rela- tivo contratto, in applicazione di quanto dispo- sto dall’art. 2, comma 4, del D.Lgs. n. 171/2016 e smi.

L’esito positivo della valutazione darà, altresì, luogo alla corresponsione dell’integrazione del trattamento economico. In seguito, la valutazione verrà effettuata con cadenza periodica annuale fino alla copertura dell’intera durata del contratto del direttore generale dell’ASReM.

Attraverso il monitoraggio, il direttore gene- rale dell’Azienda dovrà rendere evidenza del proprio impegno in termini di programmazione, monitoraggio, verifica e rendicontazione dei ri- sultati conseguiti a livello aziendale.

Altra novità del sistema di valutazione della performance aziendale è poi quella di prevedere che tutti gli obiettivi strategici assegnati al diret- tore generale incidano direttamente, secondo la logica dell’albero della performance, anche sulle

attività di tutte le strutture aziendali di riferi- mento, nell’ottica del miglioramento continuo, attraverso un processo di deployment top down di tutti gli obiettivi previsti.

Conclusioni

Il nuovo sistema di valutazione approvato dalla Regione Molise ed attualmente in fase di sperimentazione, in occasione della stipula del contratto del direttore generale dell’ASReM, di recente nomina, costituisce un modello replica- bile anche per le successive annualità e rappre- senta un punto di arrivo, ma anche di partenza per il Molise verso una nuova concezione di va- lutazione della performance aziendale.

Infatti, nell’ambito delle organizzazioni sani- tarie, si sta facendo strada la coscienza che i mo- delli strategici non possono più prescindere da processi di autoregolamentazione fondati sull’etica dei comportamenti, sulla responsabilità sociale e sulla sostenibilità.

Nella società civile, è infatti sempre più forte il convincimento che la produzione del valore non è il derivato esclusivo dell’azione d’impresa e che i fattori di produzione esterni all’organiz- zazione non possono essere remunerati solo con la fiscalità.

Ormai tutte le organizzazioni - e in particolare quelle dedite alla produzione di servizi per la sa- lute - devono necessariamente confrontarsi con un’opinione pubblica più attenta, informata e sensibile, sempre meno disponibile ad accettare meccanismi di sviluppo e di produzione avulsi da processi di promozione sociale. Prendere atto di questa realtà significa aprire a nuovi protago- nisti, in primis la società civile e le sue espressioni organizzate: un nuovo approccio culturale, dun- que, le cui finalità mirano a porre l’etica e la re- sponsabilità sociale al rango di veri e propri fat- tori della produzione.

Il sistema delle pubbliche amministrazioni è chiamato ad attivare un processo di trasforma- zione culturale particolarmente complesso, che sappia valorizzare - oltre alla cultura organiz- zativa - anche comportamenti coerenti e re- sponsabilità personali e sociali per (ri)creare fi- ducia tra le organizzazioni e i propri portatori d’interesse e rinsaldare il ruolo “educativo” che gli strumenti di responsabilità sociale devono avere per la promozione e la diffusione dell’etica pubblica.

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La certificazione di qualità: tra misure di controllo ed

implementazione dei servizi sanitari

XXXXX XXXXXX XXXXXXX

Funzionario acquisti A.R.N.A.S. Garibaldi di Catania, Dottore di ricerca in Diritto Privato dell’Economia

Riassunto: La certificazione di qualità costituisce un argomento trasversale relativo a questioni gestionali di organiz- zazioni complesse, quali quelle sanitarie. Il presente articolo analizza la qualità attraverso lo strumento attuativo della certificazione in modo diacronico, attraverso l’evoluzione funzionale dalle origini sino alle applicazioni attuali e com- parando alcune esperienze aziendali. Tale analisi è finalizzata a gestire il cambiamento organizzativo e gestionale at- traverso l'applicazione integrata degli strumenti orientati alla qualità. Tale percorso implica di discernere le misure necessarie a sostegno della qualità in sanità e come tali divenute ormai strutturali, rispetto a quelle da implementare nell’affrontare le prossime sfide di sviluppo assistenziale nel medio e lungo termine.

Parole chiave: qualità, certificazione, implementazione, case story, sfide

1. I sistemi di certificazione: la strategia europea e nazionale

La qualità dell’assistenza sanitaria è stata rico- nosciuta nel D.Lgs. n. 502/1992 attraverso la ve- rifica e la revisione delle prestazioni quale “me- todo adottato in xxx xxxxxxxxx”. Nel percorrere l’evoluzione del concetto di qualità in sanità è ne- cessario analizzare le tre principali fasi evolutive del rapporto tra controllo-qualità.

In una prima fase, il controllo era limitato ad osservare un processo solo ex post, senza inter- venire nelle fasi intermedie, esaurendosi nel qualificare il prodotto finale quale idoneo o ini- doneo.

Nella fase successiva il controllo di qualità di- venta attivo. Tuttavia l’intervento si risolve nella premura di mantenere il processo di produzione lo status entro dei parametri prestabiliti (AQL, Acceptable Quality Level).

Nella terza fase proattiva - sorta nel Giappone postbellico - la procedura di gestione della qualità è stata ampliata, nel raggiungere dei livelli migliora- tivi dell’organizzazione produttiva (CWQC, Com- pany Wide Quality Control). In quest’ultima fase, le

certificazioni in osservanza alla normativa ISO 9001-2000 costituiscono uno strumento di gestione aziendale trasversale, che oltre a verificare la confor- mità, in base ad una prospettiva proattiva, persegue una qualità dei prodotti e servizi superiore a quella attesa del cliente più che soddisfatto, attraverso l’otti- mizzazione continua delle performance organizza- tive (Capolongo, 2009).

In particolare, la normativa ISO UNI EN 9001 attribuisce alla gestione della qualità il ruolo di strategia organizzativa e di progettazione ed at- tuazione di un sistema, rispetto alle esigenze, obiettivi, alla tipologia produttiva, ai processi uti- lizzati dalla dimensione e struttura delle organiz- zazioni. Al riguardo, lo standard costituisce l’unità valutata a livello aziendale e dagli organi- smi certificatori rispetto alla capacità organizza- tiva di soddisfare i requisiti stabiliti dalla norma- tiva di settore e quelli aziendali.

La certificazione del Sistema Qualità aziendale secondo la normativa ISO 9000, all’inizio elaborata da comitati tecnici britannici a livello aziendale, at- testa l’osservanza dei criteri e standard di gestione per la qualità dell’azienda, unità organizzativa o la linea produttiva certificata. Il principale obiettivo

perseguito dalla certificazione non è la mera os- servanza della normativa di riferimento, ma di influenzare la gestione della qualità dei prodotti e servizi attraverso il controllo svolto in base a standard riconosciuti al livello internazionale. Al riguardo, il plus è la gestione in grado di raziona- lizzare i processi e le procedure e di integrare i requisiti strutturali rispetto a quelli relativi alle prestazioni.

L’impianto normativo incide su diversi li- velli gestiti dall’ente di normazione l’ISO (Inter- national Organization for Standardization), che comprende 120 paesi. La strategia europea è orientata a perfezionare i criteri di armonizza- zione tecnica, attraverso direttive europee, al fine di uniformare il livello di qualità e sicu- rezza nei servizi (1).

A livello nazionale, la normativa relativa alla qualità, dal 1987 è stata semplificata a seguito dell’emanazione della ISO9000 (2). Tali insieme di norme hanno introdotto a livello aziendale il Sistema Qualità, al fine di superare le differenze fra i diversi sistemi nelle singole nazioni e nei dif- ferenti settori merceologici (3). In particolare, la prima versione prevedeva due regolamentazioni relative alla certificazione. La prima riguarda il modello di qualità da garantire ed in riferimento al quale è emessa la certificazione. La seconda è costituita da guide manageriali finalizzate a rego- lamentare la gestione aziendale orientata al si- stema per la qualità.

Il punto 4.1 “Responsabilità della Direzione” costituisce l’elemento fondante dello sviluppo e della corretta attuazione del Sistema Qualità. Nel garantire un miglioramento della norma- tiva ISO nei settori aziendali, il Comitato Tec- nico 176 ha avviato un progetto Vision 2000, che ha ampliato, aggiornando la normativa esi- stente.

Le norme della serie ISO 9000 Vision 2000 hanno riformulato i concetti della normativa an- tecedente attraverso una maggiore attenzione agli obiettivi strategici perseguiti allo scopo di rendere il sistema per la qualità più compatibile all’esistente e flessibile all’evoluzione (4). Tale normativa, risultante dalla combinazione 9000-1 e 8402 copre i principi costitutivi del sistema di gestione per la qualità, attraverso la centralità del cliente, il miglioramento continuo, l’imposta- zione per processi, l’efficacia oltre alla confor- mità, l’individuazione delle persone interessate, nei dipendenti, fornitori, partner e utenza.

L’osservanza di tale normativa da parte della governance aziendale così come l'estensione del coinvolgimento sia a livello aziendale che esterno dei soggetti interessati, può consentire l’imple- mentazione e la diversificazione del sistema per la qualità, attraverso un attento adeguamento delle norme volontarie e non cogenti, al contesto organizzativo di riferimento.

2. La strategia della qualità nelle organizzazioni complesse

Le attuali organizzazioni complesse, si sono av- vicinate alla logica aziendale, anche attraverso l’at- tenzione nei confronti della Qualità, quale metodo orientato a perseguire gli obiettivi di migliora- mento. La progettazione del Sistema Qualità è for- malizzata nel Manuale della qualità dell’azienda, con- siderato quale strumento finalizzato ad avviare il processo di razionalizzazione interna, attraverso una ricognizione organica dell’unità aziendale, al fine di una più efficace gestione aziendale. A se- guito della predisposizione del Manuale della Qua- lità l’azienda può avviare il processo di certifica- zione, al fine di attestare la conformità di un pro- dotto, di un servizio o di un Sistema aziendale, ri- spetto ai requisiti previsti dalla regolamentazione tecnica emanata dalle autorità competenti.

La certificazione riconosce in modo ufficiale, attraverso l’attività svolta da un organismo rico- nosciuto idoneo, che l’organizzazione complessa è in grado di fornire prodotti o servizi, rispon- denti a prerequisiti stabiliti e secondo un deter- minato modello normativo di riferimento, ossia la normativa ISO. Gli enti certificatori, autorizzati all’accreditamento, regolamentato da norme eu- ropee, possono essere enti sopranazionali, nazio- nali, di categoria o altri istituti indipendenti, in possesso dei requisiti di competenza nel con- durre ispezioni svolte da auditor con indipen- denza (5). In particolare, l’attività di audit, succes- siva alla stesura del Manuale della Qualità, si esplica in una prima fase di confronto tra il mo- dello descritto dalla norma e la struttura del si- stema della qualità aziendale da verificare. Tale fase consiste in una valutazione preliminare di completezza e di coerenza del sistema, a cui se- gue la visita ispettiva di verifica, quale momento di effettiva attuazione di quanto descritto nel ma- nuale. Se l’esito è positivo la certificazione ha va- lenza triennale, mentre è negata per difformità tra

il modello normativo come descritto dal Manuale e la struttura del sistema qualità aziendale o a se- guito di ritiro aziendale (6).

Parte della dottrina nella normativa ISO ha in- dividuato i vantaggi di unificare il modello di ri- ferimento e di standardizzare i processi aziendali orientati al Sistema Qualità. Le criticità invece sono state individuate nella genericità determi- nata dall’intersettorialità delle norme, ed una sta- ticità, derivante da carente pianificazione ed at- tenzione al miglioramento continuo e customer sa- tisfaction (7). Tale espansione della certificazione ha riguardato micro e macro organizzazioni nell’alveo pubblico e privato. In tali differenti contesti, la gestione della qualità costituisce una leva organizzativa, in grado di orientare le scelte a fronte di problemi anche molto differenziati e le decisioni di ogni organizzazione complessa verso il perseguimento di obiettivi comuni del miglio- ramento continuo e dell’effettiva soddisfazione del cliente.

3. La certificazione sanitaria: le condizioni, le criticità ed i vantaggi applicativi per il manage- ment e l’utenza

Nell’ambito della sanità sono stati elaborati numerosi progetti al fine di migliorare la qualità. Tale percorso di implementazione della qualità in sanità è da contestualizzare nell’evoluzione normativa ed organizzativa degli ultimi venti anni, caratterizzata da una accentuazione dell’aziendalizzazione, razionalizzazione delle risorse, orientamento al costumer satisfaction dell’utenza.

A livello sanitario, dopo il periodo iniziale di applicazione della normativa ISO il sistema di certificazione è stato applicato in modo completo nelle organizzazioni sanitarie (8). A seguito della pubblicazione nel 1997 della disciplina relativa all’accreditamento, alcune regioni hanno identifi- cato nelle norme ISO 9000 i criteri da applicare nell’erogazione dei servizi (9).

Tuttavia, nell’attività sanitaria, la natura inter- settoriale della normativa ISO implica l’interme- diazione, di linee guide in grado di adattare i principi e gli standard organizzativi previsti alla specificità di ogni organizzazione (10). Invero, l’unicità di ogni organizzazione sanitaria implica una diversificazione applicativa della normativa ISO, in grado di adattarsi alle singole specificità delle strutture sanitarie interessate.

Al riguardo, occorre precisare che la qualità dei servizi sanitari si lega alla qualità delle singole pre- stazioni, che da sole non sono sufficienti a garantire la qualità complessiva dell’erogazione, in quanto è necessaria la gestione di ogni segmento, compresi i processi aziendali del risk management e di preven- zione dai rischi clinici.

La gestione della qualità in sanità ha avuto quale modello gestionale lo Standard Internazio- nale ISO 9001, applicativo dei principi della ISO, in osservanza dei requisiti nazionali e regionali previsti per i sistemi di accreditamento. Tale base è integrata e si coordina con le indicazioni clini- che delle Società Scientifiche (Good Clinical Prac- tice) e i Programmi di Accreditamento Professio- nale e di Miglioramento della Qualità.

Questo modello gestionale è orientato a co- struire un’organizzazione, che oltre gli obblighi normativi è in grado di raggiungere un livello ot- timale di qualità del servizio erogato all’utenza. La Certificazione svolge un’iniziale verifica docu- mentale su un campione di processi sanitari presso unità e servizi coinvolti in modo trasver- sale. Inoltre, la certificazione intende conoscere in concreto come sono definiti gli obiettivi ed è svolta la valutazione dei risultati, al fine di garan- tire un miglioramento continuativo delle perfor- mance individuali e aziendali.

L’attuazione di ciò implica il coinvolgimento delle risorse interne e l’interazione nel sensibiliz- zare alla qualità attraverso la comprensione degli obiettivi da perseguire e la consultazione inter- media. A seguito dell’esito positivo di tali verifi- che è rilasciato il Certificato, la cui validità è da mantenere per un triennio attraverso verifiche periodiche di sorveglianza su unità/servizi veri- ficati e non. In base ad un’analisi non circoscritta all’applicazione della normativa ISO, il processo organizzativo orientato alla certificazione implica uno sforzo organizzativo dei singoli operatori, nel definire le responsabilità organizzative al fine di sviluppare l’orientamento al cliente. Il controllo delle risorse, delle attività e dei costi è orientato ai risultati, attraverso metodi anche di autovalu- tazione finalizzati al mantenimento della certifi- cazione ottenuta.

I vantaggi sono di favorire il superamento delle criticità esistenti rispetto all’utenza, attra- verso il miglioramento della comunicazione tra l’organizzazione e gli stakeholders (personale, as- sociazioni, terzo settore). Inoltre, il processo di certificazione di qualità consente di sviluppare

tecniche di management, orientate a garantire non solo la concreta attuazione di un modello di gestione predefinito, ma anche il raggiungimento di un livello superiore attraverso l’individua- zione di comportamenti organizzativi virtuosi e l’attuazione di strategie e soluzioni alternative.

Tali esperienze comprendono l’avvio dei pro- getti di miglioramento, al fine di raggiungere dei livelli di eccellenza della singola unità operativa, ed estendere la buona prassi a livello aziendale nel garantire un livello uniforme di prestazione sanitaria. Nel confronto europeo la definizione degli obiettivi della qualità dei servizi e livelli at- tuativi, in Germania, Francia, Svizzera, Paesi Bassi e Italia si sono diversificate nel garantire la corrispondenza tra la fase attuativa ed i criteri in- terpretativi delle norme ISO.

In conclusione, appare opportuno analizzare gli aspetti critici della certificazione in sanità, va- lutando le condizioni iniziali e gli ostacoli preesi- stenti al processo di adeguamento (11). Parte della dottrina ha rilevato la criticità derivante da considerazioni rigide relative al perché e il come della certificazione in sanità, riconducibile a vari fat- tori, quali le condizioni locali di regolamentazione, la correlazione agli obblighi posti da un sistema di ac- creditamento. A tale stregua, le criticità del sistema per la certificazione sono superabili attraverso l’indipendenza degli auditor, la selettività dei comportamenti professionali. La trasparenza in- formativa potrà essere certificata in termini quale elemento di valutazione, così come l’equilibrio del rapporto tra costi e benefici e la coerenza tra prassi e performance realizzate. Inoltre, il conse- guimento della certificazione può rientrare in un più ampio progetto di riorganizzazione di un ente nella logica del miglioramento qualitativo. Il miglioramento della qualità (serie 9004-4 e nella Vision 2000) implicherà di implementare il con- trollo di processo e la valutazione dei risultati. A tale fine si possono avviare alcuni processi speci- fici, individuati come progetti pilota, da esten- dere dopo l'avvio in modo omogeneo e coerente all'organizzazione complessiva.

Alla luce di quanto esposto, è evidente che un’applicazione corretta e più capillare della certi- ficazione in sanità derivante dall’applicazione della normativa ISO potrà avere più aspetti positivi che negativi attraverso una corrispondenza tra processi, indicatori e performance nel favorire la razionalizza- zione delle risorse e garantire un miglioramento delle prestazioni rese agli utenti (Brusoni, 2001).

4. Le differenze attuative: i modelli organizza- tivi nell’Ospedale Maggiore IRCCS Ca’ Granda e nell’A.O.U. San Xxxxxxx di Monza

A seguito di quanto esposto, è da evidenziare che lo strumento della certificazione costituisce un modus operandi uniforme, la cui effettiva attua- zione implica cambiamenti strategici, organizza- tivi e gestionali. L’individuazione e l’attuazione di un modello virtuoso di organizzazione è essen- ziale per garantire la diffusione della cultura della qualità e consentire l’avvio di processi imitativi di best practice da parte degli operatori sanitari.

L’avvio di iniziative finalizzate al perseguire il miglioramento della qualità attraverso lo stru- mento della certificazione costituisce un tratto co- mune per numerose organizzazioni sanitarie, an- che se sussistono delle differenze relative alle mo- tivazioni sottostanti, scelte organizzative e gestio- nali ed azioni attuative. A tale stregua, giova ana- lizzare due modelli organizzativi nel realizzare il sistema per la qualità attraverso lo strumento della certificazione.

4.1 Il modello coordinato dell’ospedale Maggiore IRCCS Ca’ Granda

Nel processo di certificazione ISO 9001-2000 dell’Ospedale Maggiore, il progetto per la qualità ha avuto una rilevanza strategica, nel perseguire l’obiettivo di sviluppo del sistema di gestione delle attività, attraverso la logica ISO e gli stru- menti attuativi, quali il Manuale qualità, la rein- gegnerizzazione delle procedure di gestione e dei processi organizzativi in funzione delle esigenze assistenziali emergenti.

Un altro obiettivo perseguito da tale progetto è stato organizzativo e gestionale, al fine di incen- tivare la trasparenza delle informazioni. L’imple- mentazione degli strumenti e dei flussi informa- tivi necessari allo sviluppo di tale sistema sono stati affidati ad un “referente qualità”, indivi- duato nel direttore di ogni unità operativa. Inol- tre, l’avvio della riorganizzazione dei processi per lo sviluppo del sistema ha innescato un cir- cuito virtuoso, che ha favorito il confronto tra esperienze e una semplificazione della comunica- zione tra i responsabili della qualità dei diversi li- velli organizzativi.

Le altre caratteristiche di tale percorso azien- dale sono state di favorire il coordinamento e la condivisione degli obiettivi di miglioramento aziendali, attraverso il coinvolgimento del perso- nale. A livello di organizzazione aziendale, il

coordinamento è stato svolto dall’Ufficio qualità in staff alla Direzione Strategica a sostegno delle singole unità operative, al fine di implementare il sistema di qualità. In particolare, l’Ufficio qualità si concentra sull’attività di valutazione attraverso indicatori utilizzati nell’area del governo clinico, al fine di esplicitare l’utilità dello strumento di certificazione nella programmazione e nel con- trollo dell’attività sanitaria.

In riferimento alla misurazione della qualità, il sistema è stato gestito in modo autonomo e de- centrato dalle unità operative, nel definire ed at- tuare gli standard di valutazione dell’attività svolta. Tali standard possono essere oggetto di revisione, al fine di un miglioramento continuo e di una maggiore condivisione degli obiettivi da perseguire. Nella fase di verifiche esterne, previ- ste dalla certificazione ISO, l’attività delle unità operative è stata valutata dai singoli referenti della qualità, non come misura di controllo, ma quale valutazione di quanto effettuato e di con- fronto con i responsabili interni della qualità dell’organizzazione.

Da quanto esposto è individuabile la caratteri- stica principale di tale esperienza orientata al mi- glioramento qualitativo delle erogazioni, attra- verso la riduzione delle distanze attuative nel percorso di certificazione. La circolarità dei pro- cessi ha favorito il coinvolgimento di ogni livello aziendale ed implementato ogni fase nell’attua- zione del sistema di qualità.

4.2 Il modello integrato dell’ospedale San Xxxxxxx di Monza

Un altro caso di rilievo riguarda la gestione ospedaliera dell’A.O.U. San Xxxxxxx, che a seguito dell’inserimento della Facoltà di Medicina dell’Università Milano-Bicocca ha avviato un pro- cesso di graduale trasformazione dell’ospedale da struttura territoriale integrata all’Università. In tale trasformazione, la strategia perseguita è stata di centralizzare la qualità dei processi gestionali, attraverso un cambiamento gestionale ed organiz- zativo necessario in tale fase di transizione.

La prima fase del processo di trasformazione nell’Azienda San Xxxxxxx ha avvicinato la Dire- zione aziendale alla struttura, al fine di rinnovare ed integrare le diverse componenti aziendali. Un altro passo verso l’implementazione della qualità, è stata la scelta gestionale di realizzare un sistema di qualità aziendale certificato ISO, presso la Joint Commission International, implementando i 380

standard, rispetto ai 60 previsti in Lombardia. Tale percorso ha favorito l’avvio di un processo finaliz- zato ad implementare il sistema di misurazione e valutazione dei livelli di qualità per processi e per filiere delle attività professionali svolte. A tale fine sono state avviate alcune iniziative, che hanno coinvolto in modo complessivo la struttura attra- verso l’interazione tra area amministrativa e sani- taria dell’Azienda San Xxxxxxx.

Oltre alla certificazione svolta in osservanza alla normativa ISO che privilegia gli aspetti ge- stionali amministrativi e procedurali, si è perse- guito l’obiettivo di valorizzare il ruolo professio- nale, in coerenza con l’orientamento espresso dal management. L’adesione a tale processo, in base a criteri predeterminati ha condotto ad im- plementare in forma decentrata la gestione, as- segnando ai singoli responsabili di Diparti- mento la definizione dei percorsi di migliora- mento e le modalità d’adattamento ai criteri di certificazione. Il ruolo dei singoli responsabili è stato di garantire l’attuazione di tali decisioni in azioni concrete e condivise. A tale fine un ruolo di coordinamento è stato attribuito all’Unità qualità istituita in staff alla Direzione generale, al fine di implementare i sistemi di qualità nelle strutture ospedaliere attraverso il sostegno fi- nanziario ai sistemi di certificazione in specifici settori.

Inoltre il coordinamento delle attività di co- municazione sia interna, che verso il paziente sono state garantite attraverso una progettazione di una rete informatica ed un sistema informativo su rete interna (Server Quality), in grado di moni- torare l’attuazione del sistema di certificazione e sostenere la progettualità di innovativi percorsi clinici. Al fine di aumentare la trasparenza infor- mativa, il sistema di certificazione applicato presso le unità certificate ha consentito di soddi- sfare le richieste dell’utenza e di comunicare in modo tempestivo e completo attraverso il perfe- zionamento degli strumenti digitali.

In seguito il suddetto percorso di implementa- zione ha consentito di estendere il sistema di qua- lità anche al governo clinico, al fine di avviare un miglioramento qualitativo anche a livello assi- stenziale e terapeutico.

Nel complesso, la presenza di un sistema di cer- tificazione e la progressiva adesione ai criteri di Joint Commission hanno favorito sia l’efficienza or- ganizzativa che clinica, in termini di riduzione dei tempi e di appropriatezza dei percorsi terapeutici.

Il processo di adesione alla Joint Commission ha fa- vorito la motivazione degli operatori sanitari ri- spetto all’attività svolta e favorito il cambiamento all’interno dell’organizzazione complessiva. In particolare, il sistema di certificazione ha aumen- tato, non solo, il livello di trasparenza informativa anche a livello clinico attraverso un linguaggio condiviso chiaro e diretto rispetto all’utenza e un sistema condiviso di gestione organizzativa.

5. La certificazione negli appalti pubblici: la procedimentalizzazione della qualità

Il possesso della certificazione di qualità costitui- sce un requisito di qualificazione che può incidere in vario modo ai fini della partecipazione e sele- zione degli operatori economici nelle procedure di appalti pubblici. Nell’attuale vigenza del Codice degli appalti la certificazione presenta profili di vantaggio e criticità applicativi sia per gli operatori economici, che per la stazione appaltante. Dal lato degli operatori economici, il certificato di qualità fo- tografa la propria attività, la cui valutazione è de- mandata alla stazione appaltante, che gestisce la procedura di gara, in base alle scelte in termini di forniture o servizi da acquisire.

Le certificazioni di qualità ineriscono alla spe- cifica caratteristica dell’operatore economico, di cui rappresenta una specifica qualificazione ri- spetto alla propria organizzazione imprendito- riale ai fini partecipativi ad una gara.

Negli appalti tale qualificazione è costante- mente monitorata e valutata nelle diverse fasi procedimentali. La criticità maggiore riguarda la possibile esclusione dalla gara a seguito dell’emersione di anomalie relative alla certifica- zione di qualità. Sull’argomento si sono espresse con orientamenti anche contrastanti le autorità regolatorie e la giurisprudenza amministrativa.

L’orientamento prevalente espresso dalla giu- risprudenza amministrativa inquadra la certifica- zione nell’ambito dei requisiti soggettivi, relativi alla partecipazione negli appalti pubblici. In tale fase procedimentale, la funzione svolta dalla cer- tificazione è di dimostrare il possesso di uno spe- cifico status soggettivo posseduto dall’operatore economico, relativo all’oggetto e alla natura dell’appalto (Cons. Stato, “La certificazione di qualità ISO 9001 non riguarda solo il prodotto realizzato o il servizio reso, ma attesta anche che la conformità a specifici standard internazionali

relativi alla qualità dei processi produttivi utiliz- zati”, Autorità per la vigilanza sui contratti pub- blici di lavori, servizi e forniture - AVCP, parere

n. 97 del 19 maggio 2011).

Tale connotazione soggettiva consente di assi- milare la certificazione di qualità al requisito sog- gettivo di partecipazione, in osservanza di determi- nate disposizioni normative preordinate a garantire alla stazione appaltante che l’esecuzione delle pre- stazioni contrattuali avverrà nel rispetto della nor- mativa in materia di processi di qualità (AVCP, de- terminazione n. 2 del 1° agosto 2012). Nella vigenza del Codice degli appalti (art. 87, D.Lgs. n. 50/2016), la certificazione di qualità è ricondotta a quei requi- siti che, pur non essendo elencati dall’art. 80, D.Lgs. n. 50/2016, sono connotati da un’intrinseca natura sogget- tiva, in quanto acquisiti sulla base di elementi collegati alla capacità soggettiva dell’operatore e non scindibili da esso (delibera ANAC n. 837 del 27 luglio 2017). Qua- lora la lex specialis distingue nell’oggetto contrat- tuale, tra prestazioni principali e secondarie, la cer- tificazione di qualità di cui all’art. 87 del D.Lgs. n. 50/2016, mantiene comunque la natura di requisito tecnico di carattere soggettivo e non oggettivo, da possedere da ciascuna impresa, la cui carenza o omissione vanificherebbe l’interesse della stazione appaltante a conseguire un determinato livello qua- litativo delle prestazioni oggetto di affidamento (Cons. Stato, sentenza 16 marzo 2020, n. 1881).

Nel contesto delle acquisizioni in sanità, la certificazione riveste una connotazione mista in quanto presenta delle connotazioni tecniche che incidono non solo sul profilo soggettivo di scelta del contraente migliore, ma anche oggettivo ri- spetto alla specificità della fornitura o il servizio da acquisire. Quanto esposto è da contestualiz- zare rispetto all’inquadramento complessivo nella materia degli appalti in sanità, in cui il le- gislatore riformatore del sistema delle acquisi- zioni ha attribuito sempre maggiore rilevanza alla qualità nei procedimenti acquisitivi, quale criterio insieme a quello economico di selezione del migliore contraente. La certificazione come regolamentata ed in specie incentivata attra- verso le agevolazioni riconosciute ai fini parteci- pativi degli operatori economici, nell’attuale si- stema sanitario è sempre più da sostenere. L’at- tuazione di ciò implica un approccio più sostan- zialistico, quale plus qualitativo finalizzato alla selezione del migliore contraente, che formale che riduce la certificazione ad un mero dato do- cumentale da acquisire nell’istruttoria procedi- mentale.

6. Aspetti conclusivi: strategie e misure di svi- luppo del sistema di qualità

A conclusione di quanto esposto si proseguirà ad individuare le priorità da perseguire nel ga- rantire uno sviluppo del sistema della qualità, in grado di affrontare le prossime sfide assistenziali. Invero il ruolo strumentale svolto dalla certifica- zione di verifica ed attestazione dell’ente certifi- catore rispetto a quanto dichiarato dell’osser- vanza dei criteri predeterminati ed aggiornati, da solo non è in grado di garantire un livello quali- tativo delle prestazioni sanitarie coerente con l’evoluzione della domanda assistenziale.

Il controllo di conformità e l’analisi dei pro- cessi aziendali dei sistemi di qualità hanno imple- mentato le performance individuali e aziendali, attraverso un percorso orientato al migliora- mento nell’erogazione delle prestazioni ed alla razionalizzazione delle risorse rispetto al para- digma della normativa ISO. Tuttavia, da tali va- lutazioni emerge come l’attività di gestione dei si- stemi di qualità incontrano delle resistenze orga- nizzative e degli ostacoli burocratici esistenti, specie nelle strutture sanitarie pubbliche. In modo contestuale, la priorità dell’efficienza orga- nizzativa e gestionale sono da coordinare alla cor- retta individuazione delle risorse finanziarie.

A tale stregua, l’opinione più diffusa è di favo- rire la cultura organizzative e gestionale alla qua- lità, attraverso una pluralità di strumenti di cui è necessaria l’attuazione attraverso un percorso cir- colare. In tale prospettiva, il ruolo strumentale svolto dalla certificazione è da orientare verso una maggiore partecipazione, in grado di imple- mentare il Sistema Qualità ISO 9001. Ciò richiede un modello organizzativo coordinato tra compe- tenze e processi organizzativi ed integrato ri- spetto agli strumenti organizzativi applicabili in ogni micro o macro struttura sanitaria.

La certificazione può costituire uno strumento da integrare ad altri quali l’audit della qualità, nell’erogare prestazioni e servizi non solo mi- gliori, ma anche in grado di rispondere alla do- manda crescente di “salute”. Ciò richiede una maggiore interazione tra le leve organizzative e le competenze al momento acquisite nel perse- guimento dei LEA. Un modello organizzativo ap- plicabile è il learning organizations, quale leva or- ganizzativa finalizzata a migliorare i comporta- menti organizzativi e le competenze professio- nali. Tale percorso di life learning si caratterizza

nell’orientare la certificazione della professiona- lità nelle strutture sanitarie ai fini di implemen- tare il sistema per la qualità aziendale.

Una visione meno aziendalistica e più pluridi- mensionale potrà costituire la base per l’applica- zione di un sistema di gestione per la qualità nelle diverse organizzazioni sanitarie. Così come l’in- dividuazione di modelli organizzativi in grado di declinare i propri requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi, rispetto alle relative evidenze clini- che ed al rilevamento degli indicatori della qua- lità e dei dati statistici, potranno favorire uno svi- luppo continuo dei processi e l’utilizzo.

Il processo introdotto è da contestualizzare ri- spetto ai diversi sistemi sanitari regionali, carat- terizzati da una marcata disomogenità. L’attua- zione dei modelli e strumenti del sistema della qualità sin qui analizzati, implicano l’armonizza- zione delle attuali linee di intervento in grado di favorire la pianificazione ed organizzazione dell’assistenza ospedaliera e territoriale e lo svi- luppo di reti assistenziali ancor più efficienti.

Note

(1) Il CEN è il Comitato europeo di norma- zione, fondato nel 1961.

(2) L’ente di normazione è costituito dall’UNI, fondato nel 1921.

(3) Le norme ISO, elaborate da comitati tecnici, sono state adottate da molti paesi. La sigla ISO indica la validità mondiale della norma, la sigla EN la validità europea, mentre le sigle nazionali, quali UNI per l’Italia, BS per il Re- gno Unito, indicano il recepimento o la vali- dità nella specifica nazione. La presenza di più sigle indica l’adozione senza cambia- menti della norma internazionale a livello della singola nazione (UNI-EN- ISO9000).

(4) Xxxxxxx (2001) individua il ruolo della nor- mativa ISO di unificare le varie normative esi- stenti nei diversi paesi, e quindi ha carattere generale, applicabile a ogni settore, di essere flessibile attraverso un’attuazione persona- lizzata del sistema di qualità in ogni singola azienda, compatibile con la moderna gestione manageriale della qualità.

(5) Il Comitato Tecnico 176, ha elaborato le norme ISO 10011, dal Titolo “Conduzione Aziendale per la qualità e assicurazione della qualità”, che prevedono le linee guida per le verifiche al Sistema Qualità.

(6) Ancora Brusoni (2001) rileva come l’analisi degli auditor riguarda l’esame di docu- menti, registrazioni, l’osservazione dell’at- tività svolta in azienda ed in eventuali in- terviste e colloqui del personale. L’autore rileva come a differenza di altri sistemi di ac- creditamento, che prevedono anche una valuta- zione su scala di punteggio, la certificazione ISO 9000 prevede un criterio di giudizio passa/non passa per ciascun punto della norma (conforme/non conforme).

(7) Capolongo (2009) rileva come un sistema di certificazione non efficace determina uno spreco di risorse e di tempo senza benefici reali. Ciò può accadere, quando il sistema viene proget- tato senza la dovuta considerazione per le pro- blematiche salienti della propria attività che possono richiedere un’interpretazione molto pe- culiare dei requisiti dello standard.

(8) Il Sincert ha avviato un gruppo di lavoro per certificare i sistemi di qualità nel settore della sanità e dei servizi sociali. Il primo do- cumento di sintesi del 2000 ha definito aspetti non ancora ben definiti derivanti dall’applicazione dei criteri della qualità in sa- nità. Sul sito xxx.xxxxxxx.xx sono reperibili i dati statistici dell’evoluzione delle certifi- cazioni nel settore 38, della sanità ed altri servizi sociali.

(9) La Lombardia, con l’art. 13 della L.R. 11 lu- glio 1997, ha prescritto che le strutture ospe- daliere della regione dovranno soddisfare i requisiti in osservanza con quelli richiesti dalla normativa ISO. L’Xxxxxx Xxxxxxx, nello stesso anno, ha elaborato uno schema di accreditamento che ricalca la normativa ISO (in particolare, la 9004-2 e 9001).

(10) Brusoni (2001) rileva che i requisiti previsti dalle ISO sono applicabili ad ogni tipologia aziendale, anche alle aziende sanitarie, at- traverso un’accurata decodifica.

(11) Si nuovo Brusoni (2001) individua precon- dizioni organizzative che influenzano l’esito del processo di certificazione, quali la preesistente cultura della qualità e l’orien- tamento al servizio; una dotazione di risorse accettabile ed una efficace leadership della di- rezione. L’autore riporta anche che una unità organizzativa funzionante può pro- durre dei servizi di qualità attraverso il modello di assessment formato da 25 aree, valutabili da zero a quattro e determinati criteri di valutazione.

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Rassegna di Giurisprudenza

a cura di Xxxxx Xxxxx

Esperto di Legislazione sanitaria

Sommario:

Nei confronti del medico a rapporto d’impiego è illegittima l’applicazione della presunzione di legge, riferita ai movimenti sui conti correnti, prevista nel caso del libero esercente (Corte di Cassazione, Sez. V civile - Sen- tenza 21 novembre 2019, n. 30379)

Risponde di omicidio colposo il pediatra che cagioni la morte del paziente per aver omesso di visitarlo tempe- stivamente e di formulare una corretta diagnosi (Corte di Cassazione, Sez. IV penale - Sentenza 23 gennaio 2019, n. 3206)

La disciplina dei rapporti contrattuali con i privati accreditati deve garantire la continuità dell’erogazione delle prestazioni nel periodo tra l’accordo scaduto e quello successivo (Consiglio di Stato - Sez. III - Sentenza 29 gen- naio 2020, n. 724)

Nei confronti del medico a rapporto d’impiego è illegit- tima l’applicazione della presunzione di legge, riferita ai movimenti sui conti correnti, prevista nel caso del li- bero esercente

Corte di Cassazione, Sez. V civile - Sentenza 21 no- vembre 2019, n. 30379

FATTO - Ad un medico (TF) furono notificati dall’Agenzia delle Entrate, nel lontano 2007, tre av- visi di accertamento dei redditi percepiti, di entità superiore a quelli dichiarati, negli anni 2003, 2004 e 2005, ai fini IRPEF, IRAP e relative addizionali re- gionali e comunali.

A seguito di indagine finanziaria, l’Ufficio, avva- lendosi della facoltà di cui agli articoli 39, comma 2 e 41 del D.P.R. n. 600/1973, aveva determinato l’en- tità dei maggiori redditi in base alla somma dei ver- samenti e dei prelevamenti bancari per i quali il contribuente non aveva fornito la prova di averne tenuto conto nelle dichiarazioni o che si riferivano ad operazioni non imponibili.

I tre ricorsi interposti da TF avverso i tre accerta- menti furono rigettati dalla Commissione Tributa- ria Provinciale, con unica sentenza depositata nel 2009, a sua volta appellata dall’interessato innanzi

alla Commissione Tributaria Regionale, sulla base delle stesse, identiche doglianze già formulate nei tre ricorsi introduttivi.

La Commissione Tributaria Regionale adita, nel 2011, accoglieva parzialmente l’appello del contri- buente e, in parziale riforma della sentenza impu- gnata, rideterminava il reddito di lavoro autonomo del medesimo in € 226.561,00 per il 2003, in € 214.052,00 per il 2004 ed in € 182.003,00 per il 2005, compensando le spese di giudizio.

Avverso tale decisione il contribuente ha propo- sto ricorso per cassazione, affidandolo a cinque mo- tivi; l’Agenza delle Entrate ha resistito con controri- corso.

La Suprema Corte, avuto anche riguardo ad una pronuncia della Corte costituzionale in ordine a detta presunzione, ha accolto il ricorso, cassando la sentenza impugnata e rinviando la causa alla Com- missione tributaria regionale, in diversa composi- zione.

DIRITTO - «1. Con il primo motivo il ricorrente de- duce ex art. 360, n. 3 c.p.c. “violazione o falsa applica- zione dell’art. 32 D.P.R. n. 600/1973, comma 1, n. 2, in relazione agli articoli 2697 e 2728 c.c. - Questione di le- gittimità Costituzionale per violazione degli artt. 3 e 24

della Costituzione”, nonché ex art. 360, n. 5 c.p.c. “Motivazione omessa o insufficiente circa un punto deci- sivo della controversia, prospettato dalle parti o rilevabile di ufficio”, lamentando che, pur avendo egli svolto la propria attività di medico alle dipendenze della ASL, i giudici di appello avrebbero ricostruito in- duttivamente, attraverso le movimentazioni banca- rie, le somme percepite a titolo di retribuzione dall’ASL, applicando, tuttavia, contraddittoria- mente le presunzioni di cui all’art. 32, commi 1 e 2 del D.P.R. n. 600/1973 previste solo per gli impren- ditori e i lavoratori autonomi e non anche per i la- voratori dipendenti.

2. Con il secondo motivo, il contribuente deduce ex art. 360, n. 3 c.p.c. “violazione o falsa applicazione dell’art. 32 D.P.R. 600/1973, comma 1, n. 2, nella for- mulazione applicabile ratione temporis, nonché della me- desima norma come modificata dall’art. 1, L. 311/2004, comma 402, in relazione all’art. 11 delle preleggi al codice civile - Questione di legittimità Costituzionale per viola- zione degli artt. 3 e 24 dei Costituzione”, lamentando che l’art. 32 citato, quanto meno nella formulazione prevista per le annualità 2003 e 2004, non era appli- cabile ai lavoratori autonomi, ma solo agli impren- ditori.

3. Con il terzo motivo, deduce ex art. 360, n. 3,

c.p.c. “violazione o falsa applicazione dell’art. 32, D.P.R. 600/73, comma 1, n. 2 in relazione agli articoli 2697 e 2728 c.c.” nonché ex art. 360, n. 5, c.p.c. “Motivazione omessa o insufficiente circa un punto decisivo della con- troversia, prospettato dalle parti o rilevabile di ufficio”, lamentando che la Commissione Tributaria Regio- nale, non ritenendo superate le presunzioni dell’Uf- ficio e valorizzando solo la portata dimostrativa contraria della documentazione prodotta, non aveva considerato che la stessa avrebbe consentito di pervenire comunque a una notevole riduzione dei compensi derivanti dagli accreditamenti nei conti bancari.

4. In relazione alle doglianze del ricorrente, su- scettibili di trattazione congiunta per la loro stretta connessione, va preliminarmente osservato che l’Ufficio, aveva accertato nei confronti del TF, eser- cente attività medica, un reddito di lavoro auto- nomo di € 625.883,00 (reddito dichiarato € 1.860,00

+ maggior reddito accertato € 624.023,00) per il 2003, di € 284.268,00 (reddito dichiarato € 785,00 + maggior reddito accertato € 283.483,00) per il 2004 e di € 231.292,00 (reddito dichiarato € 263,00 + mag- gior reddito accertato € 231.029,00) per il 2005. Detti importi erano stati determinati, a seguito di inda- gine finanziaria, in base alla somma dei versamenti e dei prelevamenti bancari per i quali il contri- buente non aveva fornito la prova di averne tenuto conto nelle dichiarazioni o che si riferivano ad ope- razioni non imponibili.

4.1. Ovviamente la CTR con la decisione impu- gnata, pronunciata il 18 aprile 2011 e depositata il 4 maggio 2011, non poteva tener conto della decisione innovativa della Corte Costituzionale che con sen- tenza 24 settembre 2014, n. 228, applicabile nel caso di specie trattandosi di giudizio non esaurito, ha rilevato la contrarietà della medesima al principio di ragione- volezza e di capacità contributiva, ritenendo “arbitra- rio ipotizzare che i prelievi ingiustificati da conti cor- renti bancari effettuati da un lavoratore autonomo siano destinati ad un investimento nell’ambito della propria attività professionale e che questo a sua volta sia produttivo di un reddito”, dichiarando, quindi, l’il- legittimità costituzionale della sopra riportata dispo- sizione “limitatamente alle parole o compensi”.

4.2. Ciò posto, le doglianze dell’odierno ricor- rente vanno riesaminate nel merito dal giudice a quo, alla luce della decisione anzidetta.

4.3. Ancorché alcune pronunce di questa Corte (Cass. Sez. V, sentenze n. 23041/2015, 16440, 12779 e 12781/2016; Sez. V., ordinanze n. 24862 e 19970/2016) abbiano, più o meno esplicitamente, interpretato il ci- tato pronunciamento del Giudice delle leggi nel senso di essere venuta meno per i lavoratori autonomi o per i professionisti sia la presunzione dei prelevamenti, che quella dei versamenti operati sui conti bancari, ri- tiene il Collegio che vada invece seguito e ribadito il diverso orientamento, ormai consolidato, secondo cui “in tema di accertamento, resta invariata la presun- zione legale posta dall’art. 32 del D.P.R. n. 600 del 1973 con riferimento ai versamenti effettuati su un conto corrente dal professionista o lavoratore autonomo, sicché questi è onerato di provare in modo analitico l’estraneità di tali movimenti ai fatti imponibili, es- sendo venuta meno, all’esito della sentenza della Corte Costituzionale n. 228 del 2014, l’equiparazione logica tra attività imprenditoriale e professionale limi- tatamente ai prelevamenti sui conti correnti” (cfr. in senso analogo, Cass., Sez. V, n. 5152, 5153 e 19806/2017; n. 16697/2016; Cass. Sez. V, n. 18065, 18066, 18067, 16686, 16699, 11776 e 6093/2016; n. 23575 del 2015; Cass. Sez. V, n. 18126, 18125, 16929, 13470 e 12021/2015).

4.4. Appare chiaro, anche alla stregua della que- stione di costituzionalità sollevata dal giudice remit- tente, che la Corte Costituzionale abbia inteso esclu- dere l’operatività della presunzione legale basata su- gli accertamenti bancari, nei confronti dei lavoratori autonomi, solo ed esclusivamente per i prelevamenti.

5. Alla stregua di tali considerazioni il ricorso va accolto, nei sensi di cui in motivazione, con conse- guente cassazione della sentenza impugnata, e rinvio, anche per le spese, alla Commissione tributaria regio- nale in diversa composizione, affinché riesamini il me- rito della vicenda.»

LA MASSIMA - Per effetto della sentenza della Corte Costituzionale n. 228 del 2014, la presunzione, stabilita dall’art. 32 del D.P.R. n. 600 del 1973 nei confronti dei professionisti e lavoratori autonomi è venuta meno limi- tatamente ai «prelevamenti» sui conti correnti, mentre resta ferma per quanto concerne i «versamenti». Per- tanto, nel caso di specie, l’accertamento operato dall’Agenzia delle Entrate risulta comunque illegittimo quanto ai prelevamenti, cosicché l’intera vicenda va rie- saminata nel merito per un approfondimento circa l’ori- gine e la natura dei versamenti effettuati, per i quali per- mane l’obbligo di provare in modo analitico l’estraneità di tali movimenti al reddito imponibile.

Risponde di omicidio colposo il pediatra che cagioni la morte del paziente per aver omesso di visitarlo tempe- stivamente e di formulare una corretta diagnosi

Corte di Cassazione, Sez. IV penale - Sentenza 23 gennaio 2019, n. 3206

FATTO - Un medico pediatra (dr.ssa WK) - che a fine novembre aveva preso in cura un bambino di 17 mesi - fu portata a giudizio per rispondere del delitto di omicidio colposo, con l’imputazione di avere causata, con la sua condotta negligente, la morte del paziente, avvenuta in dicembre, a di- stanza di dieci giorni dalla prima visita.

Alla WK si addebitava la responsabilità del de- cesso del piccolo, avendo omesso di visitarlo una se- conda volta - nonostante la madre del bambino le avesse comunicato telefonicamente la persistenza di febbre elevata - ritenendo sufficiente la terapia a base di paracetamolo in supposte già prescritta. Anche nei giorni successivi, dopo una nuova visita, non aveva formulato una corretta diagnosi, malgrado il manife- starsi di una notevole ed improvvisa diminuzione della temperatura corporea del paziente; in partico- lare non si era accorta della comparsa di esantema pe- tecchiale sul corpo, segno di sepsi batterica in atto, af- fermando che non si riscontrava nulla di grave, ma semplici sintomi di influenza. WK, in sostanza, aveva omesso di raccogliere subito dati obiettivi sul severo quadro clinico di polmonite in atto, che avrebbero consigliato l’immediato ricovero del bambino in ospe- dale per le necessarie cure vitali che ne avrebbero scongiurata la morte; inoltre, non aveva riflettuto sul fatto che sul fratello gemello - anch’egli suo paziente e colpito da analoga affezione - la stessa terapia ne aveva consentito la guarigione.

In entrambi i giudizi di merito, tali accuse fu- rono ritenute fondate. La sentenza di primo grado fu pienamente confermata in appello, in quanto

anche la Corte territoriale, come si legge nella sen- tenza in esame, giudicò «la condotta dell’imputata affetta da grave negligenza e imperizia, atteso che la stessa in occasione della visita alle ore 18.00 del (…), non misurò la temperatura del bambino, sot- tovalutando pesantemente il quadro complessivo che aveva davanti, connotato da un abbassamento forzoso della temperatura, non accompagnato dal benessere generale del piccolo paziente. In occa- sione della stessa visita non riscontrò alcun rumore polmonare, pur essendosi resa conto delle diffi- coltà respiratorie del piccolo (…) e, senza alcun tipo di approfondimento, e solo in via cautelativa

- stante la diffusione della scarlattina nell’asilo nido dei bambini - prescrisse l’antibiotico Aug- mentin. I giudici di appello hanno evidenziato il breve lasso temporale intercorso fra la visita della dr.ssa (…) (ore 18.00 circa) e l’intervento la sera stessa del 118 chiamato dalla madre (ore 20.00 circa), ed il rapido peggioramento delle condizioni respiratorie e generali del bambino in poco più di due ore dalla visita, fondando anche su tale aspetto l’imperizia e la negligenza della prevenuta, rite- nendo che la stessa avrebbe comunque dovuto co- gliere la gravità del processo settico in atto e la ne- cessità di procedere a specifici riscontri mediante esami di laboratorio».

Avverso la sentenza è stato proposto ricorso per cassazione, sulla base delle seguenti doglianze:

- nullità della sentenza di appello per mancata assunzione di prove decisive, in relazione alla mancata rinnovazione dell’istruttoria dibattimen- tale ex art. 603 c.p.p., come richiesto dalla difesa; la Corte, al pari dei primi giudici, avrebbe quindi fondato il giudizio di colpevolezza su proprie de- duzioni prive di riscontro atto a dimostrare che una condotta positiva diversa avrebbe avuto effi- cacia salvifica.

- vizio di motivazione per la contraddittorietà del percorso logico della pronuncia che, tra l’al- tro, non ha fornito alcuna spiegazione in ordine al nesso causale tra le omissioni contestate e l’evento finale, mentre non ha dato applicazione al disposto del decreto Xxxxxxxx in tema di colpa lieve.

La Suprema Corte non ha condiviso alcuna di tali doglianze ed ha rigettato il ricorso.

DIRITTO - «1. Il ricorso è infondato e, pertanto, meritevole di rigetto.

2. Contrariamente a quanto sostenuto da parte ricorrente, la sentenza impugnata - che va letta uni- tamente alla sentenza di primo grado, trattandosi di doppia conforme - va esente dai vizi logico-giuri- dici prospettati nei motivi di ricorso.

2.1. La sentenza di primo grado, attraverso un (compiuto esame del materiale probatorio e analiz- zando partitamente le diverse questioni problema- tiche sottese alla vicenda per cui è processo, ha ra- gionevolmente osservato che, dopo cinque giorni dalla visita del (…), al termine delle cure indicate dalla pediatra, il bambino presentava ancora un quadro clinico connotato da febbre persistente, tosse e raffreddore, per cui sarebbe stato necessario approfondire, attraverso l’osservazione clinica, i motivi della mancata risposta alla terapia sommini- strata, anche in ragione della diversa reazione ma- nifestata dai due gemelli da lei assistiti [a differenza di (…), il fratello era xxxxxxx]. Da qui la ritenuta in- sufficienza del mero contatto telefonico pomeri- diano del (…) con la madre del bimbo, ai fini della formulazione di una corretta diagnosi, avuto ri- guardo alla mancata diminuzione della tempera- tura corporea nonostante le plurime somministra- zioni di paracetamolo, e tenuto conto del rischio di complicanza più temuto nell’ipotesi di infezioni delle vie respiratorie di origine virale, costituito da otiti e polmoniti; ed è stato riscontrato che già il (…) la compromissione dell’obiettività polmonare avrebbe potuto essere rilevata, tenuto conto del quadro anatomopatologico accertato dai consulenti del PM e dai tempi di insorgenza e di evoluzione dell’infezione. Ciò è stato correttamente valutato in termini di grave negligenza, avendo la pediatra mancato ingiustificatamente di porre attenzione all’evoluzione della situazione patologica del bam- bino, nonostante la pregressa conoscenza dell’infe- zione respiratoria, procrastinando al pomeriggio del giorno successivo la visita domiciliare.

2.2. In punto di omessa diagnosi differenziale, è stato riscontrato il comportamento gravemente ne- gligente e imperito della prevenuta che, a seguito della telefonata mattutina del (…) con la quale la (…) le comunicava un drastico abbassamento della temperatura corporea del bambino, lungi dal consi- derare tale dato come un elemento allarmante in funzione di un peggioramento dello stato generale di salute del paziente, con possibile comparsa di una situazione settica, si limitava a prescrivere la somministrazione di paracetamolo per la riferita stomatite, omettendo di sottoporre ad immediata visita il bambino o di disporre il suo immediato in- vio in pronto soccorso.

2.3. Infine, è stato appurato che durante la visita domiciliare del bambino - alle ore 18 del (…) - la dr.ssa WK si sia limitata ad effettuare l’ausculta- zione del torace, senza misurare la temperatura cor- porea né valutare la frequenza respiratoria, la fre- quenza cardiaca e la pressione arteriosa, lo stato di idratazione delle mucose e senza dare rilievo alla

presenza dell’esantema petecchiale, indicativo di una grave sepsi batterica in atto. Sulla scorta di quanto accertato dai consulenti, è stato ragionevol- mente ritenuto che, anche in considerazione del successivo rapido aggravamento [il piccolo pa- ziente moriva circa due ore e mezzo dopo la visita domiciliare della pediatra], già alle ore 18 fossero apprezzabili dalla prevenuta elementi tali (ipoter- mia, tachipnea, obiettività polmonare alterata, esan- tema petecchiale) da consigliare l’immediato invio in pronto soccorso.

2.4. Di fondo, è stato dunque correttamente e congruamente addebitato alla pediatra un atteggia- mento ingiustificatamente “attendista” e di gene- rale sottovalutazione del quadro clinico del pa- ziente, nonostante i sintomi manifestati avrebbero dovuto indurre ad un approccio ben diverso, sia at- traverso l’immediata visita domiciliare (o presso il suo studio) del paziente, sia mediante il pronto in- dirizzamento del medesimo in ambiente ospeda- liero, tenuto conto del rilevante peggioramento delle sue condizioni di salute sin dal (…).

2.5. Sotto questo profilo, le prove richieste dalla ricorrente non appaiono decisive, atteso che le com- plessive argomentazioni contenute nelle due sen- tenze di merito governano correttamente e con sa- pienza i dati probatori forniti dalle consulenze tec- niche in atti, rendendo superfluo e comunque non decisivo l’espletamento di una ulteriore perizia; an- che la richiesta di testimonianza della madre è stata correttamente disattesa dalla Corte territoriale, in quanto la stessa nulla avrebbe potuto aggiungere alla complessiva ricostruzione della vicenda per come emergente dagli atti.

2.6. Sul piano del nesso causale, la sentenza di primo grado ha fondatamente osservato che l’omessa osservazione clinica del bambino, ed in particolare l’omessa auscultazione, hanno impe- dito la stessa possibilità di formulare una corretta diagnosi: il comportamento alternativo lecito avrebbe invece potuto consentire di rilevare segni semiologia propri di un interessamento respirato- rio polmonare, che avrebbero dovuto indurre la pediatra a prescrivere ulteriori accertamenti radio- grafia, e ciò sin dalla giornata del (…). È stato os- servato, in proposito, che - con riferimento alla pa- tologia che ha condotto a morte il piccolo paziente

- gli studi scientifici hanno evidenziato che c’è un rapporto statistico secondo cui il rischio morte si riduce fortemente nei casi di pazienti aggrediti sul piano terapeutico in manieri tempestiva ed effi- cace.

Nel caso è stata, quindi, ritenuta plausibile la conclusione che le condotte omissive contestate alla prevenuta abbiano determinato le condizioni

dell’evento fatale con alto o elevato grado di proba- bilità logica o credibilità razionale, potendosi esclu- dere che la morte di (…) si sarebbe verificata, in re- lazione al medesimo processo causale, nei mede- simi tempi e con la stessa gravita od intensità, se l’imputata non avesse omesso i comportamenti do- vuti sul piano della migliore perizia e diligenza me- dica.

2.7. Per quanto attiene alla “colpa lieve” invocata dalla ricorrente, è appena il caso di rilevare che la sentenza impugnata ha adeguatamente motivato sul punto nel senso di escluderla, in considerazione della notevole divergenza tra la condotta tenuta dall’imputata e quella cui sarebbe stata tenuta, avuto riguardo alla grave sottovalutazione delle condizioni generali e respiratorie del bambino, che avrebbero imposto la necessità di specifici riscontri mediante esami di laboratorio.

Sotto questo profilo è stata, sostanzialmente, ri- marcata la sussistenza di un marcato allontana- mento del comportamento della WK da una appro- priata condotta medica, certamente qualificabile in termini di colpa grave, tale da escludere che la fatti- specie in esame possa essere ricondotta alla previ- sione decriminalizzante di cui all’art. 3, L. 8 novem- bre 2012, n. 189 (c.d. legge Xxxxxxxx).

3. Al rigetto del ricorso segue la condanna della ricorrente al pagamento delle spese processuali.»

LE MASSIME - È da qualificare come grave negligenza, nell’inadempimento dei doveri professionali del medico, la sottovalutazione del quadro clinico del paziente, do- vuta sia alla mancata visita domiciliare, richiesta in via d’urgenza, limitandosi al colloquio telefonico con un fa- miliare, sia alla visita effettuata in modo disattento, con- siderato il rischio, in entrambi i casi, che il curante non acquisisca elementi sufficienti per valutare le reali condi- zioni dell’ammalato e per promuovere interventi terapeu- tici appropriati.

È corretto addebitare al medico (al pediatra, nella fatti- specie) un comportamento ingiustificatamente “attendi- sta”, tale da incidere sul piano causale sul decorso della ma- lattia che abbia portato al decesso del paziente; evento letale che, con alto grado di probabilità logica, non si sarebbe veri- ficato qualora fossero state seguite le indicazioni della scienza che suggeriscono di aggredire una grave sepsi batte- rica in atto con misure tempestive ed efficaci, previo espleta- mento dei necessari approfondimenti diagnostici.

L’accertamento che il curante abbia omesso di com- piere approfondimenti diagnostici appropriati alle ogget- tive condizioni del paziente configura una condotta di- vergente in maniera sostanziale dai dettami della scienza medica e certamente qualificabile in termini di colpa grave, tale da escludere che possa applicarsi la previsione decriminalizzante di cui all’art. 3 della c.d. legge Bal- duzzi.

La disciplina dei rapporti contrattuali con i privati ac- creditati deve garantire la continuità dell’erogazione delle prestazioni nel periodo tra l’accordo scaduto e quello successivo

Consiglio di Stato - Sez. III - Sentenza 29 gennaio 2020, n. 724

FATTO - Due case di cura private, impugnavano dinanzi al Tribunale amministrativo regionale un decreto del Commissario ad acta (DCA) del 2018, nella parte in cui disponeva la sostituzione della pregressa clausola di proroga dell’accordo con la Regione per l’erogazione delle prestazioni sanitarie nell’anno seguente, con le parole “non è ammessa proroga automatica e/o tacita”. In tal modo veniva espressamente esclusa la possibilità di ultrattività dell’accordo in atto sino alla stipula dell’eventuale successivo contratto.

Il ricorso al TAR era basato sui seguenti motivi di illegittimità del DCA:

a) contrasto con il D.Lgs. n. 502/1992, in rela- zione al principio consolidato, stabilito dall’Adu- nanza plenaria del Consiglio di Stato n. 8/2006, per il quale, in coerenza con il principio della Conti- nuità assistenziale, è comunque necessario garan- tire le prestazioni in un sistema caratterizzato dalla “fisiologica sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa”;

b) eccesso di potere per carenza istruttoria, illo- gicità manifesta, contraddittorietà, violazione del principio di proporzionalità, in relazione alla man- cata valutazione del minor sacrificio per il raggiun- gimento dello scopo prefissato ed in assenza di un sistema in cui le strutture pubbliche siano sufficienti per la soddisfazione del fabbisogno;

c) disparità di trattamento, violazione dei prin- cipi di parità tra pubblico e privato, nonché delle re- gole di libera concorrenza del sistema sanitario na- zionale;

d) insufficienza della motivazione e violazione della libera scelta da parte del cittadino; peraltro, il tempo di vigenza della proroga non sarebbe inde- terminato ma determinabile proprio ad opera della pubblica amministrazione.

Il TAR respingeva il ricorso, richiamando il pa- rere reso dall’Avvocatura distrettuale dello Stato, che evidenziava l’illegittimità di una proroga sine die, e precisando che la citata pronunzia della Plena- ria, invocata a sostegno della tesi della parte ricor- rente, ha fissato il principio delia estensione della copertura finanziaria sino alla statuizione che fissa i muovi tetti di spesa e non sino alla stipula del nuovo contano, costituendo il budget stabilito per l’anno precedente - diminuito in misura pari alla

contrazione degli stanziamenti previsti dalle dispo- sizioni finanziarie - il parametro cui conformare l’erogazione delle prestazioni, che non potrebbero collocarsi oltre il limite massimo annuale di spesa previsto a monte.

Nel ricorso d’appello al Consiglio di Stato le So- cietà interessate hanno censurato plurimi error in iu- dicando, di carattere sostanziale e formale, in cui è incorsa la sentenza impugnata; tra l’altro, viene ec- cepito: omessa pronunzia e violazione in ordine alla violazione della parità di trattamento tra pubblico e privato; violazione della garanzia dei livelli essen- ziali di assistenza; erronea applicazione del D.Lgs.

n. 502/1992 e violazione dei principi di diritto san- citi dalla giurisprudenza amministrativa, secondo i quali la programmazione dei limiti di spesa deve avvenire nel corso dell’anno, così da evitare che i ta- gli operati tardivamente si ripercuotano sulle pre- stazioni già erogate dalle strutture nella ragionevole aspettativa di ultrattività dell’accordo in atto.

Il Consiglio di Stato, in sede giurisdizionale, ha accolto l’appello e, in riforma della sentenza del TAR, ha annullato il DCA regionale, nella parte in cui prevedeva la sostituzione dell’anzidetta clau- sola comportante l’ultrattività dell’accordo in atto sino alla stipula dell’eventuale successivo contratto, escludendo qualunque proroga.

DIRITTO - «I. Osserva il Collegio che l’appello è

fondato per i motivi che di seguito sono esposti.

II. Appare funzionale alla decisione evidenziare che il ragionamento del primo giudice sembra es- sere diretto ad affermare, più che altro, la discrezio- nalità dell’Amministrazione nella programmazione e nella definizione del budget (quinto motivo di ap- pello). Tale aspetto, tuttavia, non risulta essere il punto messo in discussione nella controversia all’esame.

Come è noto, è nella fase dell’accreditamento che il nostro ordinamento prevede una verifica, da parte dell’autorità competente, della funziona- lità delle strutture preventivamente autorizzate, in quanto in possesso dei requisiti tecnici xxxxxx- sti, agli indirizzi di programmazione regionale, nonché una verifica dell’attività svolta e dei risul- tati raggiunti. In tale fase, dunque, si esplica in pieno la discrezionalità tecnica della pubblica am- ministrazione in termini di valutazione della ri- spondenza e della adeguatezza degli obiettivi della programmazione. L’accreditamento, dun- que, crea il nesso organico e funzionale di servizio pubblico.

Al fine dell’erogazione delle prestazioni è neces- sario, tuttavia, che - ai sensi dell’art. 8-quater, comma 2, del richiamato D.Lgs. n. 502 del 1992,

come modificato dal D.Lgs. n. 229 del 1999 - sia sti- pulato un contratto di servizio tra Autorità e sog- getto accreditato, che contenga la puntuale regola- mentazione delle caratteristiche e del volume mas- simo delle prestazioni «che le strutture presenti nell’ambito territoriale della medesima unità sani- taria locale si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza» (art. 8-quin- quies, comma 2).

Caratteristiche e volume delle prestazioni, però non sono oggetto di una vera e propria negozia- zione, bensì discendono dalla programmazione di cui al Piano preventivo annuale regionale, al fine di razionalizzare il sistema delle prestazioni sanitarie sul territorio. Risulta, dunque, delineato un sistema bifasico tra negoziazione e programmazione in cui la prima è strettamente determinata dalla seconda.

III. Xxxxxx, così ricostruito il quadro ordina- mentale di riferimento, va rilevato ancora che non è da sottovalutare il richiamo operato dall’Adunanza Plenaria n. 8 del 2006, richiamata dalle parti, ai prin- cipi affermati dalla Corte costituzionale nella sen- tenza n. 509 del 2000. In essa, la Corte, nell’eviden- ziare la necessità di “un adeguato contempera- mento” tra “le esigenze organizzative e finanziarie”

- poste a fondamento del sistema sanitario nazio- nale e “la necessità... di assicurare una tutela piena ed effettiva del diritto alla salute”, ha affermato un nucleo irriducibile del diritto alla salute.

Nell’attuale assetto ordinamentale non può ne- garsi che Strutture pubbliche e private concorrano - sulla base della richiamata programmazione a ga- rantire i livelli essenziali di assistenza, espressione del diritto alla salute costituzionalmente garantito.

Ne deriva che nessuna interruzione dell’eroga- zione delle prestazioni può essere ipotizzata. A fronte di ciò, neppure appare possibile delineare - in un si- stema fisiologicamente caratterizzato, come ricordato dalla decisione n. 8 del 2006, dalla sopravvenienza de- gli atti di determinazione del budget da parte dell’Amministrazione - un’interruzione delle presta- zioni da parte degli erogatori privati accreditati, né tanto meno risulta ipotizzabile che gli stessi operatori continuino ad erogare il servizio in assenza di alcuna previsione contrattuale, seppur provvisoria.

Ne discende che la clausola eliminata nel decreto gravato, che consentiva - sia pur con le garanzie so- pra descritte per la finanza pubblica - un regime di proroga per lo svolgimento delle prestazioni, risul- tava funzionale al sistema e finalizzata al regolare svolgimento del sistema sanitario, mentre appare del tutto sproporzionata rispetto al fine (conteni- mento della spesa) ed inadeguata relativamente alla funzionalità del servizio sanitario l’eliminazione della stessa.

Del resto, neppure risulta condivisibile la valu- tazione espressa dall’Avvocatura, in ordine alla in- determinatezza del periodo di proroga, che nella specie risulta chiaramente determinabile e conteni- bile da parte dell’Amministrazione stessa in ragione dei tempi dalla stessa dipendenti per la stipula del nuovo contratto (ovvero la proposizione del nuovo schema tipo alle strutture accreditate).

IV. Per quanto sin qui ritenuto, l’appello deve es- sere accolto e per l’effetto, deve essere accolto il ri- corso di primo grado, in riforma dell’appellata sen- tenza, e conseguentemente deve essere annullata la previsione di cui al DCA n. 174 del 2018 nella parte in cui ha modificato l’art. 9, comma 2 dello schema tipo di contatto allegato al DCA n. 92 del 2015.

V. A conferma, peraltro, del ragionamento sin qui seguito, deve richiamarsi l’intervento di cui al decreto commissariale del 2019, che evidenzia chia- ramente la necessità di mantenere in essere i rap- porti negoziali sino all’approvazione del successivo schema tipo di contratto, come evidenziato da parte appellante.

Il contenimento della spesa e la riduzione dei tempi di proroga appaiono strettamente collegati all’attuazione dei principi di buona amministra- zione, celerità e efficienza della pubblica ammini- strazione nello svolgimento di una compiuta pro- grammazione nell’emanazione degli atti conse- guenti.

Resta ferma la possibilità per il Commissario ad acta di provvedere, per il futuro all’emanazione di ulteriori misure, che si rendano necessarie, in caso di verifica di situazioni di inerzia da parte delle Am- ministrazioni nel provvedere - in base alle esigenze programmate - all’adeguamento contrattuale.

VI. In ragione della particolarità e complessità della questione esaminata, sussistono giusti motivi per compensare le spese del doppio grado di giudi- zio.»

LA MASSIMA - Nell’attuale assetto ordinamentale del

SSN le strutture sanitarie pubbliche e private concorrono

- sulla base della programmazione nazionale e regionale - a garantire i livelli essenziali di assistenza, espressione del diritto alla salute costituzionalmente garantito. Ne deriva che nessuna interruzione dell’erogazione delle pre- stazioni può essere ipotizzata.

A fronte di ciò - in un sistema fisiologicamente carat- terizzato dalla sopravvenienza degli atti di determina- zione del budget predisposto dalla P.A. - non è legittima la rimozione, con delibera del Commissario ad acta regio- nale, di una clausola pregressa che, consentendo un re- gime di proroga per lo svolgimento delle prestazioni, ri- sulta funzionale al sistema e finalizzata al regolare svol- gimento del servizio sanitario; la proroga evitava l’inter- ruzione delle prestazioni da parte degli erogatori privati accreditati, non essendo ipotizzabile che i medesimi con- tinuino ad erogare il servizio in assenza di alcuna previ- sione contrattuale, seppur provvisoria.

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Gli autori vanno indicati con il cognome, seguito dall’iniziale del nome e, tra parentesi, l’anno di pubblicazione. All’interno dell’ordine alfabetico vale l’ordine cronologico; in caso di pubblicazioni relative allo stesso autore e allo stesso anno si utilizzino le lettere (es. 2018a, 2018b).

Di seguito si riportano alcuni esempi di citazione:

- rivista: Xxxxxxxxxxx X., Xxxx X. (2018): L’assistenza sanitaria e sociale ai pazienti affetti da patologie croniche in Provincia autonoma di Bolzano: il Master Plan Chronic Care, Organizzazione Sanitaria, XLII, 4: 13-74, FRG Editore, Roma.

- libro: Monteduro F. (2006): Le aziende sanitarie non profit. Rilevanza, ruolo e collaborazione con il settore pubblico, McGraw- Xxxx, Milano.

- capitolo di libro: Xxxxxx X. (1997): “L’Europa, il diritto alla salute e l’ambiente di lavoro”, in Montuschi L. (a cura di): Ambiente, salute e sicurezza: per una gestione integrata dei rischi da lavoro, Xx. Xxxxxxxxxxxx.

Tabelle/figure, con didascalie adeguate ed eventuale citazione della fonte, numerate con numeri arabi. Dovranno essere realizzate tenendo conto del formato della rivista. Andranno citate nel testo come segue (tab. 1/fig. 1).

Acronimi e riferimenti legislativi. Si utilizzino le formule più semplici. Per gli acronimi, ad esempio: SSN, PSN, ASL, AO, DRG, ROD, FSN. Per le norme, ad esempio: L. 833/1978; D.Lgs. 29/1999; D.M. 15 aprile 1994, L.R. 4

agosto 1997, n. 42.

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