Condizioni contrattuali
Salute
Condizioni contrattuali
Informativa per Polizze Malattie
predisposta ai sensi dell’art. 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 e n. 417 del 28 settembre 2000 e 518/D del 21/11/2003
Informazioni relative all’impresa
Il contratto è concluso con Xxxxxxxxx – Sai S.p.A. Divisione Sai avente sede legale in Italia in 00000 Xxxxxxx Piazza della Libertà 6. La Società Fondiaria – Sai S.p.A. è stata autoriz- zata all’esercizio dell’attività assicurativa a norma dell’art. 65 R.D.L. 29.04.1923 n. 966.
Informazioni relative al contratto malattie
La polizza SANICARD SALUTE assicura il rimborso delle spese sostenute per prestazioni mediche e di degenza dovute dall’Assicurato in caso di ricovero per malattia o infortunio. Nei Centri Sanitari Convenzionati la Società paga direttamente le suddette spese in nome e per conto del Cliente ed il massimale è illimitato; se l’Assicurato si rivolge a Centri non con- venzionati il massimale è di € 150.000,00 per persona, per sinistro e per anno assicurativo.
SANICARD SALUTE è commercializzata in 4 formule, articolate come segue, fermo restando le condizioni di Polizza:
Completa: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell’80% delle spese sostenute, con uno scoperto massimo a carico dell’Assicurato di € 6.000,00.
In Convenzione: nei Centri Sanitari Convenzionati con Équipe Medica Convenzionata è previsto il pagamento diretto ed integrale delle spese; negli altri casi le spese sono rim- borsate fino al limite di indennizzo previsto per ogni ricovero (come da tabella riportata in polizza).
Franchigia: nei Centri Sanitari Convenzionati è previsto il pagamento diretto delle spese, però resta a carico dell’Assicurato una somma per ricovero fino a € 1.500,00; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell’80% delle spese sostenute, con uno sco- perto minimo pari a € 2.500,00 e massimo di € 6.000,00.
Grandi Interventi: la garanzia è prestata esclusivamente per Grandi Interventi Chirurgici (così come definiti nelle condizioni di polizza). Nei Centri Sanitari Convenzionati è previ- sto il pagamento diretto ed integrale delle spese; nei Centri non convenzionati è previsto il rimborso dell’80% delle spese sostenute, con uno scoperto massimo a carico dell’Assicurato di € 6.000,00.
Informazioni generali
Legge applicabile
Ai sensi dell’art. 122 del D. Lgs. n. 175/1995, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazio- ne di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relati-
2 SANICARD SALUTE - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE 05-2005
ve alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. Fondiaria – Sai S.p.A. Divisione Sai propone di applicare al contratto che verrà stipulato la legge italiana.
Dichiarazioni in ordine alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato devono essere esatte e complete. Eventuali dichiarazioni inesatte o reticenze relative alle circostanze del rischio potrebbero comportare conseguenze gravi, ivi comprese l’annullamento del contratto da parte della Società e/o la mancata corresponsione della prestazione assicurativa.
Durata del contratto
La durata del contratto è quella indicata nella scheda di polizza. Alla scadenza pattuita il con- tratto si risolve automaticamente non essendo soggetto a proroga tacita e pertanto senza applicazione del periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall’art. 1901 secondo comma C.C.
Periodo di carenza contrattuale
Il contratto prevede un periodo di carenza, ossia un periodo iniziale del rapporto contrat- tuale nel corso del quale l’eventuale sinistro non rientra in garanzia e pertanto non sarà pagato alcun indennizzo. La carenza varia a seconda della patologia e della tipologia contrattuale prescelta. Se il contratto prevede la garanzia infortuni, la copertura di tale evento opera dalle ore 24.00 del giorno della decorrenza.
Reclami in merito al contratto o ai sinistri
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società,
Direzione Relazioni Esterne e Comunicazione - Servizio Clienti: Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, x. 00 - 00000 XXXXXX - Fax 000-0000000 e-mail: xxxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx-xxx.xx
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assen- za di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP – Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 00000 Xxxx, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
Termine di prescrizione dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 C.C. Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine di un anno decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’Assicurato o ha promosso contro questo l’azione.
Si invita a leggere con attenzione le norme contrattuali con particolare riferimento alle clausole concernenti le garanzie incluse e quelle escluse, gli eventuali limiti di indennizzo, gli obblighi dell'Assicurato in caso di sinistro, la durata del contratto nonché la durata dei periodi di carenza eventualmente previsti.
FONDIARIA - SAI S.p.A.
DIVISIONE-SAI
SANICARD SALUTE - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE 05-2005 3
SANICARD SALUTE è costituita dal presente libretto e dalla relativa Formula prescelta, che prevedono la descrizione delle garanzie e le condizioni generali di assicurazione, dalla scheda nella quale sono indicati i dati specifici della copertura assicurativa scelta e dai Questionari sanitari.
Sommario
pag 6
10
12
15
18
1 Definizioni
2 Oggetto dell’Assicurazione
2.1 Garanzie prestate
2.2 Decorrenza della garanzia
2.3 Delimitazioni ed esclusioni
3 Attivazione della garanzia “Malattia”
3.1 Centrale Operativa
3.2 Modalità di utilizzo della copertura
3.3 Richiesta di rimborso
3.4 Servizio di informazioni
4 Condizioni generali di Assicurazione
4.1 Estensione territoriale
4.2 Controversie - Arbitrato irrituale
4.3 Indicizzazione
4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie
4.5 Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro
4.6 Modifiche nei rapporti con Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenze e Servizi
4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa
4.8 Rinuncia all’azione di rivalsa
5 Norme che regolano l’assicurazione in generale
5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
5.2 Altre assicurazioni
5.3 Pagamento del Premio e decorrenza della garanzia
5.4 Frazionamento del Premio
5.5 Modifiche dell’assicurazione
5.6 Aggravamento del rischio
5.7 Recesso in caso di Xxxxxxxx nel primo anno
5.8 Periodo di assicurazione
5.9 Non tacita proroga
5.10 Oneri fiscali
5.11 Rinvio alle norme di legge
4 SANICARD SALUTE - CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE 05-2005
pag 21
28
33
6 Servizio Assistenza
6.1 Garanzie e servizi prestati
6.2 Centrale Operativa di Pronto Assistance Servizi
6.3 Prestazioni
6.4 Delimitazioni ed esclusioni
7 Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici Modulo richiesta rimborso spese
SANICARD SALUTE- CONDIZIONI CONTRATTUALI - EDIZIONE 05-2005 5
1 Definizioni
Nel testo che segue si intende per:
Assicurato
La persona per la quale è prestata l’assicurazione.
Carta Sanitaria
Documento personale che identifica l’Assicurato nel momento di accesso ai Centri Sanitari Convenzionati e riporta i numeri telefonici utili per usufruire dell’assicurazione.
Centrali Operative
1. Per l’assicurazione “Malattia”:
struttura di Sistemi Sanitari S.p.A. che, durante il normale orario di ufficio (Mittel-Europeo), per conto della Società, gestisce i servizi relativi all’assicu- razione “Malattia”.
2. Per l’assicurazione “Assistenza”:
struttura di Pronto Assistance Servizi S.p.A., costituita da Medici, tecnici, ope- ratori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno, che per conto della Società provvede ad erogare le prestazioni dell’assicurazione “Assistenza”.
Centri Sanitari Convenzionati
Strutture sanitarie (Ospedali, Cliniche, Ambulatori Medici, Centri diagnostici) conven- zionate con la Società tramite Sistemi Sanitari S.p.A. in Italia e all’Estero, che forni- scono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell’Assicurato, nei limiti di Polizza.
Condizioni patologiche preesistenti
Qualsiasi conseguenza di Infortunio, Malattia, malformazione o stato patologico, con- geniti o no, conosciuti e/o diagnosticati antecedentemente alla data di validità della presente Polizza di assicurazione.
Contraente
La persona fisica o giuridica che stipula l’assicurazione.
Day hospital
La degenza diurna, con posto letto senza pernottamento, per prestazioni chirurgiche e mediche che siano:
- Riferite a terapie (con esclusione di accertamenti a scopo di diagnostica anche preventiva).
- Documentate da cartella clinica.
- Praticate in ospedale, cliniche, o strutture all’uopo autorizzate.
Documentazione sanitaria
Copia conforme della cartella clinica completa e sottoscritta dal Direttore Sanitario, della certificazione medica, di ogni altro esame e della documentazione di spesa (compresi, per i Farmaci, gli specifici tagliandi della confezione).
Emergenza
Una situazione patologica insorta improvvisamente, per Malattia o Infortunio, che richie- da, nello stesso luogo in cui si è manifestata, una assistenza medica o chirurgica imme- diata e non differibile con ricorso a un Pronto Soccorso ospedaliero, seguito o meno da ospedalizzazione.
Équipe Medica Convenzionata
Medici che assistono l’Assicurato durante il Ricovero e/o Medici e paramedici parte- cipanti allo stesso Intervento chirurgico, convenzionati con la Società in Italia e all’Estero, che forniscono le prestazioni il cui costo viene sostenuto dalla Società, in nome e per conto dell’Assicurato, nei limiti di Polizza.
Farmaco
Sostanza terapeutica inserita nella Farmacopea Ufficiale. Sono esclusi i medicinali omeopatici.
Formula
Tipo di garanzia scelta dal Contraente e indicata nella scheda di Polizza.
Franchigia
La parte di danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in impor- to, che rimane a carico dell’Assicurato.
Grande Intervento Chirurgico
Gli interventi elencati nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni con- trattuali.
Indennizzo/rimborso
La somma dovuta dalla Società a termini di Polizza in caso di Sinistro.
Infortunio
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Intervento chirurgico
L’insieme degli atti operatori (compresa la riduzione di fratture) finalizzati a risolvere una situazione patologica conseguente a Malattia o Infortunio.
Istituto di cura
L’Ospedale pubblico, la Clinica o la Casa di Cura privata regolarmente autorizzata a fornire assistenza sanitaria ospedaliera, esclusi stabilimenti termali, case di convale- scenza e di soggiorno, istituti per la cura della persona ai fini estetici e/o dietetici, case di riposo, alberghi od istituti per il recupero o mantenimento della forma fisica, cliniche del “benessere”.
Malattie
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio.
Massimali
Somme massime che l’assicuratore è tenuto a pagare per Assicurato, per Sinistro e per anno assicurativo.
Medico
Professionista laureato in medicina e chirurgia e abilitato all’esercizio della professio- ne conformemente con quanto previsto dalle normative vigenti nello Stato ove ha luogo la prestazione sanitaria.
Nucleo familiare
Persone che compongono la famiglia del Contraente, anche se non a carico, purché conviventi e identificate in Polizza nella voce “Persone assicurate”.
Pagamento diretto
Il pagamento che la Società, in nome e per conto dell’Assicurato (così esonerato al rispettivo anticipo), effettua nei confronti del Centro Sanitario Convenzionato e del- l’Équipe Medica Convenzionata per le prestazioni previste.
Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società a corrispettivo dell’assicurazione.
Questionario sanitario
Il documento che descrive lo stato di salute dell’Assicurato, sulla base delle risposte dallo stesso fornite, debitamente sottoscritto dall’Assicurato o da chi ne esercita la potestà, e che costituisce parte integrante della Polizza.
Ricovero
La degenza, risultante dalla cartella clinica, comportante almeno un pernottamento in Istituto di cura.
Scoperto
La parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di Polizza, espressa in per- centuale, che rimane a carico dell’Assicurato.
Sinistro
Per l’Assicurazione “Malattie”
Per Sinistro si intende il Ricovero, il Day hospital, l’Intervento chirurgico senza Ricovero, verificatosi in conseguenza di uno degli eventi previsti dalle prestazioni assi- curative.
Per data del Sinistro s’intende il primo giorno di Ricovero o del Day hospital o il gior- no dell’Intervento chirurgico senza Ricovero.
Relativamente alla garanzia “Accertamenti diagnostici senza ricovero” per Xxxxxxxx si intende il complesso degli accertamenti diagnostici relativi a Malattia o Infortunio ai quali l’Assicurato si sottopone nel corso di una annualità assicurativa. Per data del Sinistro si intende il giorno in cui l’Assicurato si sottopone al primo accertamento.
Società
L’impresa assicuratrice.
2 Oggetto
dell’Assicurazione
2.1 Garanzie prestate
La Società, dietro il pagamento del relativo Premio, presta le garanzie prescelte dal Contraente nella scheda di Polizza e descritte nella Formula prescelta.
2.2 Decorrenza della garanzia
La garanzia decorre per:
a) gli Infortuni, dal giorno in cui ha effetto l’assicurazione;
b) le Malattie, dal 30° giorno successivo a quello in cui ha effetto l’assicurazione;
c) l’aborto spontaneo e terapeutico e per le malattie dipendenti dalla gravidanza e per le prestazioni sanitarie sul nascituro, dal 30° giorno successivo a quello in cui ha effetto l’assicurazione, purché la gravidanza abbia avuto inizio dopo questa data;
d) il parto, dal 300° giorno successivo a quello in cui ha effetto l’assicurazione.
Qualora il contratto sia stato emesso in sostituzione/rinnovo, senza soluzione di continui- tà, di altro contratto analogo della Società riguardante gli stessi Assicurati, i termini di cui sopra operano soltanto in relazione alle nuove garanzie e/o alle maggiori somme previ- ste dal nuovo contratto. La presente disposizione vale anche nel caso di variazioni inter- venute nel corso di uno stesso contratto.
2.3 Delimitazioni ed esclusioni
L’assicurazione “Malattia”, fermo quanto previsto dalla Formula prescelta dal Contraente, non è comunque operante per:
a) gli Infortuni, le Malattie e le Condizioni patologiche preesistenti, nonché le con-
seguenze dirette o indirette da essi derivanti, sottaciuti alla stipulazione del contratto con dolo o colpa grave, fermo quanto previsto dall’articolo 5.1;
b) le Malattie in atto e conosciute, anche se dichiarate, al momento della stipula- zione della Polizza, nonché le conseguenze di Infortuni verificatisi prima della data di stipula della Polizza;
c) l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipu- lazione della Polizza, intendendosi per tali un’anomalia di parte anatomica obiettivamente visibile o clinicamente diagnosticata prima della stipulazione;
d) gli stati patologici correlati all’infezione da HIV;
e) le malattie mentali, i disturbi psichici in genere, le nevrosi e le relative conse- guenze;
f) gli Infortuni e le Malattie derivanti o comunque connessi a delitti dolosi com- messi o tentati dall’Assicurato;
g) gli Infortuni e le Malattie conseguenti ad alcoolismo, all’uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni;
h) gli Infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e dalla partecipazione a gare motoristiche e relative prove ed allenamenti;
i) la diagnostica, la terapia e ogni prestazione inerente a sterilità, impotenza ses- suale, fecondazione assistita e artificiale;
l) la liposuzione e le prestazioni aventi finalità estetica (salvo gli interventi di chi- rurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Malattia e/o Infortunio, e di stoma- tologia ricostruttiva, compreso l’apparato dentario, solo se reso necessario da Infortunio documentato);
m) le visite e terapie con finalità estetica nonché le diete aventi finalità estetica, le terapie omeopatiche e fitoterapiche, l’agopuntura, la medicina non convenzio- nale;
n) i check-up di medicina preventiva;
o) le prestazioni non effettuate da Medici o paramedici abilitati all’esercizio del- l’attività a norma delle disposizioni di legge vigenti;
p) le cure dentarie ed ortodontiche e delle paradontopatie e le forniture di prote- si dentarie quando non siano rese necessarie da Infortunio documentato;
q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissio- ne e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto;
r) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche.
Nei confronti degli Assicurati che abbiano compiuto il 65° anno di età la garan- zia per le malattie croniche è prestata, per persona e ciascun anno assicurati- vo, fino ad un massimo di sessanta giorni di Ricovero, anche non consecutivi, compreso il Day hospital quando previsto dalla garanzia prescelta.
3 Attivazione della
garanzia “Malattia”
3.1 Centrale Operativa
In caso di necessità la Centrale Operativa interviene su chiamata dell’Assicurato per gestire l’assicurazione “Malattia” e fornire i servizi a norma degli articoli previsti sul pre- sente libretto e di quelli della Formula prescelta.
La Centrale è in funzione tutti i giorni lavorativi, nel normale orario d’ufficio (Mittel Europeo), con le seguenti modalità:
a) chiamate dall’Italia
L’Assicurato dovrà utilizzare il
Numero Verde: 000-000000
Fax: 000-0000000
b) chiamate dall’estero
L’Assicurato da qualunque Paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico:
080-3853201
preceduto dal prefisso internazionale per l’Italia (+39).
3.2 Modalità di utilizzo della copertura
a) Se l’Assicurato intende usufruire del Pagamento diretto in regime di conven- zione sia del Centro Sanitario che dell’Équipe Medica, è tenuto a:
• ottenere la prescrizione medica relativa alla prestazione richiesta compila-
ta dal Medico curante;
• telefonare sempre e preventivamente alla Centrale Operativa, almeno due giorni lavorativi prima (salvo il caso di urgenza) della data presunta di ingresso nel Centro Sanitario Convenzionato, per ottenere l’attivazione della garanzia.
La Centrale Operativa, dopo aver accertato la regolarità assicurativa - eventualmente
anche richiedendo all’Assicurato altra documentazione medica (referti, risultati diagnosti- ci, cartelle cliniche, ecc.) - autorizzerà la prestazione.
Al momento dell’accesso al Centro Convenzionato l’Assicurato deve esibire la Carta Sanitaria e consegnare l’originale della certificazione medica riportante la diagnosi.
Al momento della dimissione l’Assicurato salda solo le spese non indennizzabili in base alle condizioni di Polizza e quelle non inerenti alle patologie per le quali sia stato conces- so il benestare. La Società paga in nome e per conto dell’Assicurato le altre spese.
Nel caso in cui la Centrale Operativa sulla base delle informazioni ricevute ritenga che la prestazione non sia indennizzabile in base alle condizioni contrattuali, comunica la deci- sione al Centro Sanitario e all’Assicurato; quest’ultimo deve sostenere in proprio le spese relative alle prestazioni richieste ed eventualmente richiedere il rimborso alla Società, secondo le modalità indicate all’art. 3.3. Gli Indennizzi che dovessero successivamente essere riconosciuti come dovuti saranno tuttavia liquidati come se fosse stata autorizza- ta la prestazione in convenzione (e pertanto senza le penalizzazioni previste per l’utilizzo di Centri non Convenzionati).
b) Se l’Assicurato intende usufruire del Pagamento diretto presso un Centro Sanitario Convenzionato con una Équipe Medica non convenzionata, si applica la procedura prevista dal precedente punto a), ad eccezione del fatto che l’Assicurato dovrà provvedere a pagare direttamente le prestazioni sanitarie non convenzionate e inol- trare per le stesse richiesta di rimborso, secondo le modalità indicate all’ art. 3.3
c) Se l’Assicurato non intende avvalersi della rete convenzionata, a Ricovero ulti- mato deve inoltrare richiesta di rimborso secondo le modalità indicate all’art.3.3
3.3 Richiesta di rimborso
L’Assicurato per ottenere il rimborso - nei limiti della garanzia della Formula prescelta - delle seguenti spese sostenute se:
- ha utilizzato Centri non Convenzionati;
- durante il Ricovero in un Centro Sanitario Convenzionato, ha fatto ricorso ad una Équipe Medica non convenzionata;
- ha sostenuto spese per prestazioni sanitarie precedenti o successive al Ricovero o Intervento chirurgico;
- ha sostenuto spese per parto;
oppure per ottenere il pagamento della Diaria sostitutiva prevista nelle garanzie speciali della Formula prescelta, deve inoltrare a:
Prodotto “Sanicard” Sistemi Sanitari S.p.A.
Xxx X. Xxxxxx xxx Xxxxxxxx 00 00000 XXXXXX
copia dell’apposito Modulo di richiesta di rimborso (riportato nella specifica sezione del presente libretto delle condizioni contrattuali) compilato in ogni sua parte, allegando la seguente documentazione in originale:
- un certificato medico attestante l’esistenza della patologia (Malattia o Infortunio), la richiesta di visite, di esami diagnostici, di Ricovero o di intervento;
- la copia conforme all’originale della cartella clinica, i referti medici e ogni altra Documentazione sanitaria giustificativa;
- le fatture relative alle spese sostenute, debitamente quietanzate, nonché i tagliandi per le spese farmaceutiche.
Nel caso siano intervenuti Enti di assistenza sanitaria e/o altra Polizza di assicurazione privata, le notule di spesa devono essere presentate in copia, unitamente alla prova della
quota di concorso erogata dall’Ente stesso e/o al documento comprovante le spese rim- borsate in forza di altra Polizza.
3.4 Servizio di informazioni
Contattando la Centrale Operativa, l’Assicurato potrà ottenere informazioni relative:
• alla presente Polizza;
• alle modalità d’uso dei servizi;
• ad eventuali aggiornamenti sul convenzionamento di Centri Sanitari e Medici;
• all’individuazione delle più idonee strutture sanitarie in considerazione delle proprie esigenze;
• alle strutture sanitarie ed eventuali specializzazioni;
• ai consigli sull’espletamento delle pratiche, documenti ed uffici competenti;
• all’assistenza sanitaria all’estero e ai trattati di reciprocità.
4 Condizioni generali
di Assicurazione
4.1 Estensione territoriale
L’assicurazione vale per il mondo intero.
4.2 Controversie - Arbitrato irrituale
Le controversie di natura medica sull’indennizzabilità del Sinistro possono essere deman- date per iscritto a due medici nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel comune sede di Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo. Se una parte non provve- de o se manca l’accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta, ad istanza della parte più diligente, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato).
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore e violazioni dei patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.
4.3 Indicizzazione
I Massimali, i limiti d’Indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio sono collegati all’Indice
Nazionale dei Servizi Sanitari e spese per la salute pubblicato dall’ISTAT, in conformità a quanto segue:
a) alla Polizza è assegnato come riferimento iniziale l’indice del mese di settem- bre dell’anno solare antecedente a quello della sua data di effetto;
b) alla scadenza di ogni rata annua si effettua il confronto tra l’indice iniziale di riferimento o quello dell’ultimo adeguamento e l’indice del mese di settembre dell’anno solare precedente a quello di detta scadenza; se si è verificata una variazione in più o in meno rispetto all’indice iniziale od a quello dell’ultimo ade- guamento, i Massimali, i limiti d’Indennizzo, la Diaria sostitutiva ed il Premio vengono aumentati o ridotti in proporzione;
c) l’aumento o la riduzione decorrono dalla data di scadenza della rata annua, previo rilascio all’Assicurato di quietanza aggiornata in base al nuovo indice di riferimento.
4.4 Obbligo di restituzione delle somme erogate per spese non rientranti nelle garanzie
La Società, nell’eventualità di pagamenti diretti in nome e per conto dell’Assicurato o di prestazioni di “Assistenza” che successivamente dovessero risultare non dovuti ai sensi di legge o del contratto, si riserva il diritto di rivalersi nei confronti del Contraente o dell’Assicurato medesimo per le spese sostenute. Il Contraente e l’Assicurato esplicita- mente riconoscono il suddetto diritto e si obbligano a rimborsare quanto dovuto alla Società, anche in relazione a quanto riportato nel Modulo per l’utilizzo del convenziona- mento sottoscritto all’atto del ricorso ai Centri Sanitari Convenzionati.
4.5 Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro
Su richiesta della Società, di Sistemi Sanitari S.p.A. o di Pronto Assistance Servizi, in caso di Sinistro l’Assicurato ha l’obbligo di sottoporsi agli accertamenti e controlli medi- ci necessari. L’Assicurato ha l’obbligo inoltre, in qualunque momento, di fornire ogni informazione e produrre ogni Documentazione sanitaria; autorizza inoltre sia il Centro Sanitario Convenzionato che il personale medico a trasmettere alla Sistemi Sanitari
S.p.A. tutta la Documentazione sanitaria inerente il Sinistro e a fornire eventuali ulteriori informazioni inerenti il suo stato di salute.
4.6 Modifiche nei rapporti con Centri Sanitari Convenzionati e con altri fornitori di Assistenze e Servizi
Eventuali modifiche o cessazioni dei rapporti tra la Società, Sistemi Sanitari S.p.A., Pronto Assistance Servizi, Centri Sanitari Convenzionati e altri fornitori di Assistenze e Servizi, non potranno influire sulla validità ed efficacia della presente Polizza.
4.7 Restituzione degli originali delle notule di spesa
Gli originali delle notule di spesa consegnati a documentazione del Sinistro saranno resti- tuiti all’Assicurato, previa apposizione dell’attestazione dell’avvenuto rimborso.
4.8 Rinuncia all’azione di rivalsa
Quando il Sinistro sia stato indennizzato con la Diaria sostitutiva, la Società rinuncia ad ogni azione di rivalsa per le somme pagate, lasciando così integri i diritti dell’Assicurato o dei suoi aventi causa verso i terzi responsabili.
5 Norme che regolano
l’assicurazione in generale
5.1 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
La Società presta la garanzia nei termini di cui alla presente Polizza sulla base delle dichiarazioni rese dal Contraente e/o dall’Assicurato e risultanti dal Questionario sanita- rio che forma parte integrante della Polizza stessa. Le dichiarazioni inesatte o le reticen- ze del Contraente o dell’Assicurato relative alle circostanze che influiscono sulla valuta- zione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo e la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 C.C.
5.2 Altre assicurazioni
Il Contraente è tenuto a comunicare per iscritto alla Società l’esistenza o la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di Sinistro l’Assicurato si assume l’obbligo di darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (art. 1910 C.C.).
L’Assicurato che dolosamente ometta di comunicare l’esistenza o la successiva stipula- zione di altre assicurazioni decade dal diritto all’Indennizzo.
5.3 Pagamento del Premio e decorrenza della garanzia
Xxxxx i termini di decorrenza della garanzia previsti dall’art. 2.2, l’assicurazione ha effet- to dalle ore 24 del giorno indicato nella scheda di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati all’agenzia alla quale è assegnata la Polizza oppure alla Società. Se il Contraente o l’Assicurato non paga i premi o le rate di Premio successivi,
l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (articolo 1901 C.C.).
5.4 Frazionamento del Premio
Premesso che il Premio annuo è indivisibile, la Società può concedere il frazionamento del medesimo. In caso di mancato pagamento delle rate di Premio, trascorsi 15 giorni dalla rispettiva scadenza, la Società è esonerata da ogni obbligo ad essa derivante, fermo e impregiudicato ogni diritto al recupero integrale del Premio. L’assicurazione riprende effetto dalle ore 24 del giorno in cui viene effettuato il pagamento delle rate di premio in arretrato.
5.5 Modifiche dell’assicurazione
Le eventuali modifiche dell’assicurazione devono essere documentate e provate per iscritto.
5.6 Aggravamento del rischio
Non ha efficacia ai fini del presente contratto.
5.7 Recesso in caso di Xxxxxxxx nel primo anno
Limitatamente ai primi 365 giorni successivi alla data di decorrenza del contratto, dopo ogni Sinistro avvenuto nel suddetto periodo e fino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell’Indennizzo/rimborso, le parti possono recedere dall’assicurazione con preavviso di 60 giorni. In tal caso la Società entro 30 giorni dalla data di efficacia del recesso, rimbor- sa la parte di Premio, al netto dell’imposta, relativa al periodo di rischio non corso.
Resta comunque stabilito che la presente clausola non è operante qualora il contratto in questione sia stato emesso in sostituzione o in rinnovo, senza soluzione di continuità, di altro contratto analogo stipulato dalla Società e riguardante gli stessi Assicurati.
5.8 Periodo di assicurazione
Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, que- sto si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l’assicurazione sia stipulata per una minor durata, nel qual caso esso coincide con la durata del contratto.
5.9 Non tacita proroga
Il presente contratto non verrà tacitamente rinnovato alla scadenza.
5.10 Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
5.11 Rinvio alle norme di legge
Per tutto quanto non espressamente regolato dal presente contratto, valgono le norme legislative e regolamentari vigenti.
6 Servizio Assistenza
Nel testo che segue per Équipe medica si intende il gruppo di medici qualificati reperibili presso la Centrale Operativa 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno.
6.1 Garanzie e servizi prestati
In base ad una convenzione stipulata fra la Società e Pronto Assistance Servizi, l’Assicurato può beneficiare delle prestazioni di cui all’art. 6.3, entro i limiti di Polizza, tele- fonando alla Centrale Operativa 24 ore su 24 tutti i giorni dell’anno.
6.2 Centrale Operativa di Pronto Assistance Servizi
L’assistenza è materialmente erogata, per conto della Società, dalla Centrale Operativa di Pronto Assistance Servizi SpA, con xxxx xxxxxx xx 00000 XXXXXX via Xxxxx Xxxxxxx 25 e Sede Operativa in 00000 XXXXXX corso Massimo d’Azeglio 14, presso la quale opera la struttura organizzativa dell’assistenza disponibile 24 ore su 24 tutti i giorni dell’anno.
L’Assicurato per ottenere l’Assistenza dovrà telefonare sempre preventivamente alla Centrale Operativa.
a) chiamate dall’Italia
L’Assicurato dovrà utilizzare il seguente numero telefonico:
Numero Verde: 800 - 904871
b) chiamate dall’estero
L’Assicurato da qualunque Paese estero dovrà utilizzare il seguente numero telefonico:
011-6523200
preceduto dal prefisso internazionale per l’Italia (+39).
Il numero di fax della Centrale Operativa è 011-658652 e il telex è 225365 PAS TO I
L’Assicurato deve comunicare alla Centrale Operativa i seguenti dati:
a) Codice di riconoscimento personale (034/687)
b) Numero di Polizza
c) Generalità dell’Assicurato ed eventuale suo indirizzo o recapito temporaneo (località, via, telefono ecc.);
d) Tipologia del Sinistro e luogo di accadimento;
e) Eventuali dati relativi alla struttura sanitaria o al Medico che hanno preso in cura l’Assicurato dopo il Sinistro;
f) Tipo di intervento richiesto.
6.3 Prestazioni
Invio di personale medico
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato e nel caso che il medico abituale non sia reperibile, l’Équipe medica della Centrale Operativa, dopo aver identificato i bisogni dell’Assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un Medico di sua fiducia sul luogo dell’assistenza.
Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, l’Équipe medica della Centrale Operativa provvede ad organizzare un consulto medico presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell’assistenza.
La Società si fa carico delle relative spese.
Invio di un Medico specialista in pediatria
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato minore di 14 anni e nel caso che il pedia- tra di fiducia non sia reperibile, l’Équipe medica della Centrale Operativa, dopo aver iden- tificato i bisogni dell’Assicurato, qualora ne ravvisi la necessità, contatta e invia un pedia- tra di sua fiducia sul luogo dell’assistenza.
Se ciò non è possibile a causa di oggettive situazioni locali, l’Équipe medica provvede ad organizzare un consulto medico presso la struttura ospedaliera o di cura più vicina al luogo dell’assistenza. La Società si fa carico delle relative spese.
Invio di un’ambulanza
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato che rendano necessario il suo trasferimen- to in ospedale, qualora l’Équipe medica ne ravvisi la necessità, i Medici della Centrale Operativa provvedono a reperire ed inviare un’ambulanza sul luogo dell’assistenza.
La Società si fa carico delle relative spese.
Trasferimento sanitario
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato, l’Équipe medica della Centrale Operativa, valutate le condizioni cliniche dell’Assicurato anche mediante contatto con i Medici curanti in loco, potrà, qualora lo ritenga possibile e opportuno, trasferire l’Assicurato:
• ad un Centro Ospedaliero idoneo a garantirgli le cure specifiche del caso;
• dall’Estero, dove è ricoverato, ad un Centro Ospedaliero italiano;
• ad un Centro Ospedaliero più vicino al suo domicilio abituale;
• presso il suo domicilio abituale.
L’Équipe medica a proprio insindacabile giudizio, individuerà il mezzo di trasporto più ido- neo e disporrà, se necessario, l’accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico specializzato. I mezzi di trasporto con cui l’Équipe medica potrà far effet- tuare il trasferimento sanitario sono:
• aereo sanitario speciale;
• aereo di linea eventualmente barellato;
• vagone letto ferroviario di prima classe;
• ambulanza o altro mezzo idoneo.
La Società si fa carico delle relative spese.
Nel caso in cui il Paese di destinazione dell’Assicurato ponga restrizioni sanitarie che ne impediscano il rientro, l’Équipe medica della Centrale Operativa, di concerto con l’Assicurato o suoi familiari, dispone il trasferimento in un altro Paese che non ponga tali restrizioni, entro i limiti di spesa che avrebbe sostenuto per il trasferimento al Paese ori- ginariamente previsto.
Nell’ulteriore eventualità che anche questo trasferimento non possa essere effettuato, la Società si fa carico dei costi di soggiorno in loco dell’Assicurato, successivo alle dimis- sioni ospedaliere, fino ad un importo massimo pari alla spesa che la Società avrebbe sostenuto per il trasferimento nel Paese di destinazione originariamente previsto.
L’uso dell’aereo sanitario speciale è limitato ai Paesi dell’Europa ed a quelli del bacino del Mar Mediterraneo. Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall’Assicurato o da altri aventi diritto dovranno essere consegnati alla Società. La garanzia non è comunque ope- rativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volon- tarie dal luogo di cura, l’Assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimen- to da parte dell’Équipe medica. La garanzia non è altresì operativa qualora l’Assicurato abbia utilizzato un mezzo diverso da quello autorizzato dall’Équipe medica.
Trasferimento in un centro ospedaliero specializzato
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato che comporti la necessità di trasferimento in un Centro Ospedaliero specializzato in Italia o all’Estero, in quanto la patologia è rite- nuta non curabile nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera della Regione di residenza dell’Assicurato, l’Équipe medica della Centrale Operativa, valutate le condizioni cliniche dell’Assicurato anche mediante contatto con i Medici curanti in loco, potrà, qualora lo ritenga possibile e opportuno trasferire l’Assicurato:
• ad un Centro Ospedaliero idoneo a garantirgli le cure specifiche del caso.
L’Équipe medica a proprio insindacabile giudizio, individuerà il mezzo di trasporto più ido- neo e disporrà, se necessario, l’accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico specializzato.
I mezzi di trasporto con cui l’Équipe medica potrà far effettuare il trasferimento sanitario sono:
• aereo sanitario speciale;
• aereo di linea eventualmente barellato;
• vagone letto ferroviario di prima classe;
• ambulanza o altro mezzo idoneo.
La Società si fa carico delle relative spese.
L’uso dell’aereo sanitario speciale è limitato ai Paesi dell’Europa ed a quelli del bacino del Mar Mediterraneo.
Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall’Assicurato o da altri aventi diritto dovran- no essere consegnati alla Società.
La garanzia non è comunque operativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volontarie dal luogo di cura, l’Assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimento da parte dell’Équipe medica.
La garanzia non è altresì operativa qualora l’Assicurato abbia utilizzato un mezzo diver- so da quello autorizzato dall’Équipe medica.
Rientro all’abitazione dal luogo di cura
In caso di prestazioni già rese con la garanzia “Invio di un’Ambulanza”, “Trasferimento Sanitario”, “Trasferimento in un centro ospedaliero specializzato” e sulla base degli accordi presi tra l’Équipe medica ed i medici curanti sul luogo dell’assistenza, i Medici della Centrale Operativa organizzano il rientro dell’Assicurato al domicilio abituale dell’Assicurato.
L’Équipe medica, a proprio insindacabile giudizio, tenuto conto del quadro clinico gene- rale dell’Assicurato, individuerà il mezzo di trasporto più idoneo e disporrà, se necessa- rio, l’accompagnamento da parte di personale medico e/o infermieristico eventualmente anche specializzato. I mezzi di trasporto con cui l’Équipe medica potrà far effettuare il tra-
sferimento sono:
• aereo sanitario speciale;
• aereo di linea eventualmente barellato;
• vagone letto ferroviario di prima classe;
• ambulanza o altro mezzo idoneo.
La Società si fa carico delle relative spese.
L’uso dell’aereo sanitario speciale è limitato ai Paesi dell’Europa ed a quelli del bacino del Mar Mediterraneo.
La garanzia non è comunque operativa e non dà diritto ad alcun rimborso qualora, pur sottoscrivendo le dimissioni volontarie dal luogo di cura, l’Assicurato non abbia ottenuto il parere favorevole al trasferimento da parte dell’Équipe medica.
Gli eventuali biglietti di viaggio non utilizzati dall’Assicurato o da altri aventi diritto dovran- no essere consegnati alla Società.
La garanzia non è altresì operativa qualora l’Assicurato abbia utilizzato un mezzo diver- so da quello autorizzato dall’Équipe medica.
Medical second opinion (Secondo parere medico)
In caso di Infortunio o Malattia, qualora l’Assicurato desideri avere un secondo e qualifi- cato parere medico circa una patologia già diagnosticata dal proprio Medico curante, l’Équipe medica della Centrale Operativa si impegna a:
a) effettuare una prima valutazione del caso presentato dall’Assicurato;
b) verificare con l’Assicurato che la copia della documentazione clinico/diagno- stica in suo possesso sia completa;
c) fornire i nomi delle strutture sanitarie che possono rilasciare un parere in rela- zione alla patologia segnalata.
La Società inoltre:
a) indicherà quali altri documenti è necessario presentare per completare la documentazione clinico/diagnostica da produrre;
b) fornirà via fax all’Assicurato il preventivo dei costi a suo carico.
Nel caso in cui l’Assicurato decida di richiedere la “Medical second opinion”, dovrà resti- tuire all’Équipe medica (al fax verde n. 000-000000) il fax sottoscritto per accettazione del preventivo dei costi che rimangono a suo carico ed autorizzazione al trattamento dei dati personali (D.LGS. del 30.06.2003 n. 196). La mancata restituzione del preventivo sottoscritto per accettazione non consentirà l’erogazione della prestazione in oggetto. La Società si fa carico dei seguenti costi:
a) Spedizione al professionista della documentazione ricevuta dall’Assicurato;
b) Traduzione della documentazione e la conversione informatica delle immagini per la successiva trasmissione al professionista incaricato;
c) Traduzione della risposta del professionista;
d) Restituzione di tutta la documentazione all’Assicurato.
Rimangono a carico dell’Assicurato i seguenti costi:
• preparazione e fornitura di copia di tutta la documentazione clinico/diagnosti- ca (inclusa quella per immagini) in suo possesso;
• spedizione della copia di documentazione clinico/diagnostica via corriere
espresso all’Équipe medica della Centrale Operativa all’indirizzo fornito telefo- nicamente;
• costo della parcella del professionista chiamato a rilasciare la “Medical second opinion” e della struttura sanitaria alla quale egli fa capo (questi costi potranno successivamente essere rimborsati se rientranti nelle spese precedenti o suc- cessive al Ricovero nei termini della Formula prescelta);
• ogni eventuale costo derivante da richieste dell’Assicurato per ulteriori appro- fondimenti che si rendessero necessari a seguito del rilascio della “Medical second opinion” salvo un eventuale contatto telefonico dell’Équipe medica.
La copia della documentazione prodotta dall’Assicurato viaggia a mezzo corriere espres- so a totale rischio e pericolo dell’Assicurato e la Società non potrà in nessun caso esse- re ritenuta responsabile di eventuali mancate consegne all’indirizzo indicato.
Informazioni sanitarie
In caso di Infortunio, Malattia o necessità, l’Assicurato può telefonare all’Équipe medica della Centrale Operativa per avere consigli utili ed informazioni su:
• ubicazione e reperibilità di centri di pronto soccorso;
• medici generici o specialisti;
• disponibilità e ubicazione di centri di cura pubblici e privati;
• argomenti di carattere medico. La Società si fa carico delle relative spese.
Linea diretta con l’ospedale
In caso di Infortunio, Malattia dell’Assicurato che comportino il Ricovero in ospedale, l’Équi- pe medica della Centrale Operativa è a disposizione per favorire lo scambio di informazio- ni tra i familiari ed i medici del Centro di Cura. La Società si fa carico delle relative spese.
Assistenza in caso di decesso
In caso di decesso dell’Assicurato, la Società provvede ad espletare tutte le formalità burocratiche e legali sul luogo dell’assistenza ed a disporre al trasferimento della salma alla località della sepoltura in Italia, in conformità con le norme internazionali.
La Società si fa carico delle relative spese comprese quelle del feretro. Se l’Assicurato ha espresso la volontà di essere inumato sul posto, la Società provvede a proprie spese. La garanzia è prestata ad oltre 50 km dal domicilio abituale dell’Assicurato.
Il feretro fornito dalla Società sarà di tipo standard mentre sono escluse e rimangono a totale carico degli eredi le spese relative alla cerimonia funebre.
Invio di un interprete all’estero
In caso di Infortunio o Malattia che abbiano comportato il Ricovero in ospedale dell’Assicurato e qualora ci siano problemi linguistici con i Medici curanti, la Società invia un interprete sul luogo dell’assistenza.
La Società si fa carico delle relative spese entro i seguenti limiti:
• ore anche non consecutive di prestazione: 8;
• fino ad un importo massimo per ciascun sinistro di € 260,00. La garanzia è prestata all’Estero.
Viaggio di un familiare
In caso di Infortunio o Malattia dell’Assicurato che ne comportino il Ricovero in ospeda- le per un periodo che i Medici curanti prevedono superiore a giorni 3, la Società organiz- za e provvede al viaggio di un familiare che desideri recarsi ad assisterlo.
La Società, per il familiare che si trova in Italia, mette a disposizione un biglietto aereo di classe turistica o ferroviario di prima classe e si fa carico delle relative spese.
6.4 Delimitazioni ed esclusioni
Il Servizio Assistenza non è comunque operante per:
a) gli Infortuni, le Malattie, le malformazioni e gli stati patologici, nonché le conse- guenze dirette o indirette da esse derivanti, sottaciuti alla stipulazione del con- tratto con dolo o colpa grave;
b) le malattie mentali, i disturbi psichici in genere, le nevrosi e le relative con- seguenze;
c) gli Infortuni e le Malattie derivanti o comunque connessi a delitti dolosi commes- si o tentati dall’Assicurato. Sono compresi gli Infortuni cagionati da colpa grave;
d) gli Infortuni e le Malattie conseguenti ad alcoolismo, all’uso non terapeutico di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni;
e) gli Infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e dalla partecipazione a gare motoristiche e relative prove ed allenamenti;
f) ricoveri per accertamenti diagnostici non resi necessari da Malattia o Infortunio (check-up);
g) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, e le accelerazioni di particelle atomiche (fissio- ne e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.), salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto;
h) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcani- che.
Resta inoltre stabilito che:
a) La Società non riconosce rimborsi né indennizzi compensativi per prestazioni organizzate da altre compagnie di assicurazione o da altri enti o che non siano state richieste preventivamente alla Centrale Operativa e da questa organizza- te. Eccezionalmente il rimborso può essere riconosciuto entro i limiti previsti dalla polizza nel caso in cui la Centrale Operativa, preventivamente contattata, ha autorizzato l’Assicurato a gestire autonomamente l’organizzazione dell’in- tervento di assistenza. In quest’ultimo caso devono pervenire alla Società i giu- stificativi in originale delle spese sostenute dall’Assicurato.
b) La Società non riconosce rimborsi né importi compensativi relativi a copertu- re della Società delle quali l’Assicurato non ha usufruito per sua scelta o per- ché non ne ha avuto la necessità.
c) La Società non assume responsabilità per danni conseguenti ad un suo ritar- dato o mancato intervento dovuto a caso fortuito, causa di forza maggiore o a inesatte o incomplete informazioni fornite dall’Assicurato.
d) Resta esclusa ogni responsabilità della Società e/o Pronto Assistance Servizi derivante dall’operato degli eventuali professionisti incaricati.
e) Eventuali eccedenze di onorari dei professionisti intervenuti rispetto agli inden- xxxxx a carico della Società dovranno essere corrisposte direttamente dall’Assicurato al professionista intervenuto.
f) Gli spostamenti organizzati dalla Società sono effettuati utilizzando il mezzo di trasporto più idoneo, in relazione alla tratta da percorrere e alle condizioni di salute dell’Assicurato.
g) Gli importi riconosciuti dalla Società a titolo di anticipo, sui quali non saranno applicati interessi, devono essere restituiti entro trenta giorni dalla messa a disposizione. Chi ottiene un anticipo di denaro deve fornire adeguate garanzie bancarie e sottoscrivere la ricevuta che gli verrà sottoposta dagli incaricati della Società ed attenersi alle disposizioni che gli saranno impartite dalla Centrale Operativa.
Il servizio Assistenza, fermi i limiti territoriali eventualmente previsti dalle singo- le prestazioni, è prestato in tutto il mondo, esclusi i paesi ove sussistano situa- zioni di guerra anche non dichiarata.
Tutte le prestazioni sono operative previo consenso dell’Assicurato e compati- bilmente con la vigente legislazione sulla “Tutela delle persone e del trattamen- to dei dati personali”.
7 Elenco dei Grandi
Interventi Chirurgici
Si considerano “Grandi Interventi Chirurgici” gli interventi chirurgici caratterizzati dall’im- piego di tecniche operative particolari e complesse; più precisamente ai fini della presen- te garanzia si considerano “Grandi Interventi Chirurgici” quelli di seguito indicati.
Addome (parete addominale)
- Laparatomia esplorativa per occlusione con resezione
- Laparatomia esplorativa con sutura viscerale
Cardiochirurgia
- Interventi a cuore aperto per difetti singoli non complicati:
- correzione del setto interatriale
- correzione difetto del setto interventricolare senza ipertensione polmonare
- valvulotomia singola o multipla per stenosi polmonare
- valvulotomia mitralica
- valvulotomia valvolare aortica
- correzione di stenosi aortica sottovalvolare a diaframma
- sostituzione valvola singola: aortica - mitralica - tricuspidale
- anuloplastica valvola singola
- by-pass aorto-coronarico singolo
- embolectomia della polmonare
- Interventi a cuore aperto per difetti complessi o complicati:
- correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi
- correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale
- correzione impianto anomalo coronarie
- correzione “ostium primum” con insufficienza mitralica
- correzione canale atrioventricolare completo
- correzione finestra aorto-polmonare
- correzione di ventricolo unico
- correzione di ventricolo destro a doppia uscita
- correzione di truncus arteriosus
- correzione di coartazioni aortiche di tipo fetale
- correzione di coartazioni aortiche multiple o molto estese
- correzione di stenosi aortiche infundibulari
- correzione di stenosi aortiche sopravalvolari
- correzione di trilogia di Xxxxxx
- correzione di tetralogia di Fallot
- correzione di atresia della tricuspide
- correzione della pervietà interventricolare ipertesa
- correzione della pervietà interventricolare con “debanding”
- correzione della pervietà interventricolare con insufficienza aortica
- sostituzioni valvolari multiple
- by-pass aorto coronarici multipli
- sostituzioni valvolari con by-pass aorto- coronarico
- aneurismi aorta toracica
- aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio
- resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto
- riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti
- reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici
- Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso
- Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale
Chirurgia pediatrica
- Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
- Atresia congenita dell’esofago
- Fistola congenita dell’esofago
- Occlusione intestinale del neonato: atresie necessità di anastomosi
- Occlusione intestinale del neonato: ileo meconiale, resezione secondo Xxxxxxxxx
- Occlusione intestinale del neonato: ileo meconiale, resezione con anastomosi primitiva
- Atresia dell’ano semplice: abbassamento addomino perineale
- Atresia dell’ano con fistola retto-uretrale o retto vulvare: abbassamento addomino perineale
- Megauretere, resezione con reimpianto
- Megauretere, resezione con sostituzione di ansa intestinale
- Megacolon, resezione anteriore
- Megacolon, operazione addomino perineale di Buhamel x Xxxxxxx
Chirurgia vascolare
- Operazione sull’aorta toracica e sulla aorta addominale
Collo
- Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna
- Gozzo retrosternale con mediastinotomia
- Resezione dell’esofago cervicale
Esofago
- Interventi per patologia maligna dell’esofago toracico
- Interventi con esofagoplastica
Fegato
- Drenaggio di ascesso epatico
- Interventi per echinococcosi
- Resezioni epatiche
- Derivazioni biliodigestive
- Inteventi sulla papilla di Water
- Reinterventi sulle vie biliari
- Interventi chirurgici per ipertensione portale
Ginecologia
- Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale
- Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale
- Vulvectomia allargata per linfoadenectomia
- Intervento radicale per carcinoma ovarico
Interventi sul mediastino
- Interventi per tumori
Interventi sul polmone
- Interventi per fistole bronchiali
- Interventi per echinococco
- Resezioni segmentarie e lobectomia
- Pneumectomia
- Tumori della trachea
Intestino
- Colectomie parziali
- Colectomia totale
Laringe - trachea - bronchi - esofago
- Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
Nervi periferici
- Interventi sul plesso brachiale
Neurochirurgia
- Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche
- Intervento per encefalomeningocele
- Intervento per craniostenosi
- Interventi per traumi cranio cerebrali
- Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre)
- Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale
- Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale
- Rizotomia chirurgica e microdecompressione endocranica dei nervi cranici
- Anastomosi endocranica dei nervi cranici
- Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
- Asportazione tumori dell’orbita
- Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, etc)
- Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneu- rismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose)
- Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari intracraniche
- Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica
- Intervento per epilessia focale e callosotomia
- Emisferectomia
- Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore
- Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore
- Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto
- Anastomosi dei vasi extra-intracranici
- Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo
- Endarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale e decompressione
della vertebrale nel forame trasversario
- Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extramidollari
- Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, etc.)
- Interventi per traumi vertebro-midollari
- Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica
- Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore
- Somatotomia vertebrale
- Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni meningo-midollari (mielocele, mielomeningocele, etc.)
- Cordotomia e mieolotomia percutanea
Oculistica
- Odontocheratoprotesi
Ortopedia e traumatologia
- Osteosintesi diafisi femorale ed epifisi dorsale
- Osteosintesi di omero
- Interventi per costola cervicale
- Scapulopessi
- Trapianti ossei o protesi diafisarie
- Trattamento delle dismetrie e delle deviazioni degli arti con impianti esterni
- Biopsia trans-peduncolare dei somi vertebrali
- Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti
- Resezioni del sacro
- Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari
- Laminectomia decompressiva per neoplasie (senza sintesi)
- Disarticolazione interscapolo toracica
- Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec. Tikhor-Xxxxxxx con salvataggio dell’arto
- Resezioni artrodiafisarie dell’omero prossimale e sostituzione con protesi modulari “custom-made”
- Resezioni del radio distale con trapianto articolare perone-pro-radio
- Emipelvectomia
- Emipelvectomie “interne” sec. Xxxxxxxx con salvataggio dell’arto
- Resezioni del femore prossimale artrodiafisaria e sostituzione con protesi speciali (cementate o no, modulari o no)
- Resezioni artrodiafisarie del ginocchio:
- artodesizzanti (trapianto o cemento + infibulo femore-tibiale)
- sostituzione con protesi modulari o “custom-made”
- Artroprotesi di anca
- Protesi totale di displasia d’anca
- Intervento di rimozione di protesi d’anca
- Intervento di rimozione e reimpianto di protesi d’anca
- Artroprotesi di ginocchio
- Protesi cefalica di spalla
- Vertebrotomia
- Discectomia per via anteriore per ernia cervicale
- Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi
- Uncoforaminotomia
- Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mie- lopatia cervicale
- Osteosintesi vertebrale
- Pulizia focolai osteici
- Artrodesi per via anteriore
- Interventi per via posteriore:
- senza impianti
- con impianti
- Interventi per via anteriore:
- senza impianti
- con impianti
Pancreas - Milza
- Interventi per pancreatite acuta
- Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche
- Interventi per pancreatite cronica
- Interventi per neoplasie pancreatiche
Peritoneo
- Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
Retto - Ano
- Interventi per neoplasie per retto - ano
- Interventi per neoplasie per retto - ano per via addominoperineale
- Operazione per megacolon
- Proctocolectomia totale
Stomaco e duodeno
- Resezione gastrica
- Gastroectomia totale
- Gastroectomia allargata
- Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria
- Intervento per fistola gastro-digiunocolica
- Sutura di perforazioni gastriche e intestinali non traumatiche
- Mega-esofago e esofagite da reflusso
- Cardioplastica
Trapianti
- Trapianto cornea
- Trapianto cuore e/o arterie
- Trapianto organi degli apparati:
- digerente
- respiratorio
- urinario
Urologia
- Nefrectomia allargata per tumore
- Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia
- Resezione renale con clampaggio vascolare
- Nefrouretectomia totale
- Surrenalectomia
- Ileo bladder
- Cistoprostatovescicolectomia con ureterosingmoidostomia
- Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale
- Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder
- Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali
- Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi
- Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale
- Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale per neoplasie testicolari
Modulo richiesta rimborso spese
(se l’Assicurato non è ricorso all’assistenza diretta dei Centri Sanitari Convenzionati)
Prodotto “Sanicard” Sistemi Sanitari S.p.A.
Via G. Medici del Vascello 26 20138 MILANO
, li
Polizza N. Compagnia Contraente Assicurato
Indirizzo
Agenzia
N. Tel.
Con riferimento alla polizza in oggetto trasmetto (barrare la casella corrispondente): denuncia di sinistro (prima comunicazione in assoluto)
a seguito della denuncia del
a seguito della telefonata a voi effettuata il in risposta alla vostra lettera del
la documentazione in originale relativa a: primo certificato di diagnosi
ulteriori certificati medici richiesta medica di ricovero
certificato di dimissione ospedaliera cartella clinica
fatture quietanze e/o altra documentazione di spese mediche.
Con l’invio della suddetta documentazione ritengo di:
non avere ulteriore documentazione da trasmettere e considero il sinistro definitivamente chiuso dover far seguito con ulteriore documentazione.
Vi prego di accreditare l’importo (*) eventualmente dovutomi a sensi di polizza sul:
Banca Agenzia ABI CAB CIN C/C x.xx
(*) Per una maggiore sicurezza e tempestività, i rimborsi agli Assicurati possono essere effettuati anche tramite bonifico bancario
Preso atto dell’informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23, 26 e 43 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196, acconsento:
• al trattamento da parte del Titolare e degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili, che mi riguardano,
funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice, nonchè alla prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative
e relative azioni legali;
• al trasferimento degli stessi dati all’estero (Paesi UE e Paesi extra UE).
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
N. allegati
Firma dell’Assicurato
(o di chi ne esercita la potestà)