Allegato A – Capitolato Tecnico
Allegato A – Capitolato Tecnico
Oggetto: Procedura di Cottimo fiduciario per l’affidamento dei seguenti Servizi Assicurativi:
Lotto Unico – Piano di Assistenza Sanitaria Integrativa per i Dipendenti CIG n. Z4A18D0F7E
DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA
Assicurazione
Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente.
Polizza
Il documento che prova rassicurazione.
Contraente
Il soggetto che stipula la polizza.
Assicurato
Il soggetto nel cui interesse viene stipulata rassicurazione.
Società
La Compagnia di Assicurazioni.
Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
Infortunio
L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili.
Malattia
Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio.
Malformazione
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.
Difetto fisico
Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.
Istituto di Cura
Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all’erogazione dell’assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche.
Struttura sanitaria convenzionata
Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Società ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni.
Ricovero
La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento.
Day-hospital
Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica.
Retta di degenza
Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica
Intervento chirurgico
Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici.
Intervento chirurgico ambulatoriale
Prestazione chirurgica che per la tipologia dell’atto non richiede la permanenza in osservazione nel post- intervento.
Accertamento diagnostico
Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo.
Sinistro
Il verificarsi dell’evento per il quale è prestata rassicurazione.
Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
Indennità sostitutiva
Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse.
Franchigia
La somma determinata in misura fissa che rimane a carico de li’ Assicurato.
Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all’Assicurato l’importo garantito.
Scoperto
La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell’Assicurato.
1. OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l’operatività del contratto per le spese sostenute dall’Assicurato per:
- ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto;
- day-hospital;
- intervento chirurgico ambulatoriale;
- prestazioni di alta specializzazione;
- visite specialistiche e accertamenti diagnostici;
- cure dentarie da infortunio;
- protesi ortopediche e acustiche;
- servizi di consulenza.
Per ottenere le prestazioni di cui necessita l’Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce “Sinistri” delle Condizioni Generali, a:
a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società
b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società
c) Servizio Sanitario Nazionale
Le modalità di attuazione delle opzioni sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie.
2. PERSONE ASSICURATE
L’assicurazione è prestata a favore dei dipendenti in forza presso Fondo Banche Assicurazioni in data 31 maggio 2016.
La copertura può essere estesa, con versamento del relativo premio a carico del dipendente, al coniuge o al convivente “more uxorio” e ai figli tutti risultanti dallo stato di famiglia, e con conseguente invio dell’apposito modulo compilato e sottoscritto da ogni familiare indicato.
In questo caso dovranno essere incluse tutte le persone come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia.
In caso di ricovero causato da infortunio viene sempre richiesta la presentazione di certificato di pronto soccorso.
3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni:
a) Pre-ricovero
Xxxxx, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
b) Intervento chirurgico
Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di saia operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi.
c) Assistenza medica, medicinali, cure
Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi.
d) Retta di degenza
Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie.
Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di € 210,00 al giorno.
e) Accompagnatore
Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di € 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
f) Assistenza infermieristica privata individuale
Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di € 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero.
g) Post ricovero
Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
3.2 TRASPORTO SANITARIO
La Società rimborsa le spese di trasporto dell’Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all’Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di €. 1.000,00 per ricovero.
3.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 ‘'Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati.
La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici.
3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. a) “Pre-ricovero”, b) “Intervento chirurgico, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, g) “Postricovero” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati.
3.5 TRAPIANTI
Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” e 3.2 “Trasporto sanitario” con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell’organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
3.6 PARTO E ABORTO
3.6.1 PARTO CESAREO
In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d )“Retta di degenza”, e) “Accompagnatore;
g) “Post-ricovero”, e 3.2 “Trasporto sanitario” con il relativo limite in esso indicato.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di 6 5.170,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”.
3.6.2 PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO
In caso di parto non cesareo e aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio” lett. b) “Intervento chirurgico”, c) “Assistenza medica, medicinali, cure”, d) “Retta di degenza”; relativamente alle prestazioni “post-ricovero” vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio”, lettera g) “Post-ricovero”, e
3.2 “Trasporto sanitario” con il relativo limite in esso indicato.
La garanzia è prestata fino ad un massimo di € 1.550,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia “Trasporto sanitario”.
3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA
In caso di decesso all’estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di € 1.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare.
3.8 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici
convenzionati.
In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza alcun limite all’infuori del massimale assicurato, ad eccezione delle seguenti: punto 3.1 “Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio”:
- lett. f) “Assistenza infermieristica privata individuale”; punto 3.2 “Trasporto sanitario”, punto 3.7 “Rimpatrio della salma”
che vengono rimborsate all’Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e della seguente: punto 3.6 “Parto e aborto”;
che viene liquidata alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti al punto indicato.
b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società.
In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assicurato con uno scoperto del 20%, con il minimo non indennizzabile di € 1.000,00 ad eccezione delle seguenti:
punto 3.1 “Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio”:
- lett. d) “Retta di degenza”;
- lett. e) “Accompagnatore”;
- lett. f) “Assistenza infermieristica privata individuale”; punto 3.2 “Trasporto sanitario”; punto 3.6 “Parto e aborto”; punto 3.7 “Rimpatrio della salma”
che vengono rimborsate all’Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati,
c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale
Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.9 “Indennità Sostitutiva”.
Qualora l’Assicurato sostenga delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall’Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l’indennità sostitutiva”.
Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell’Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati” o b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società”.
3.9 INDENNITÀ SOSTITUTIVA
Se l’Assicurato non richiede alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità di € 75,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 90 giorni per ogni ricovero.
3.10MASSIMALE ASSICURATO
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a € 100.000,00 (centomila/00) per nucleo familiare.
(Nel caso di “grande intervento chirurgico”, intendendo per tali quelli contenuti nell’elenco allegato alla polizza, il massimale suindicato si intende raddoppiato).
4. ALTA SPECIALIZZAZIONE
La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere:
Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) (“anche digitale”)
- Angiografia
- Artrografia ~ Broncografia ~ Cistemografia
- Cistografia
- Cistouretrografia
- Clisma opaco
- Colangiografia intravenosa
- Colangiografia percutanea (PTC)
- Colangiografia trans Xxxx
- Colecistografia
~ Dacriocistografia
- Defecografia
- Fistolografia
- Flebografia
- Fluorangiografia
- Galattografia
- Isterosalpingografia
- Linfografia
- Mielografia
- Retinografia
- Rx esofago con mezzo di contrasto
- Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto
- Rx tenue e colon con mezzo di contrasto
- Scialografia
- Splenoportografia
- Urografia
- Vesciculodeferentografia
- Videoangiografia ~ Wirsunggrafia
Accertamenti
- Ecocardiografia
- Elettroencefalogramma ~ Elettromiografia
- Mammografia o Mammografia Digitale
- PET
- Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN)
- Scintigrafia
- Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale)
Terapie
- Chemioterapia
- Cobaltoterapia
- Dialisi
- Laserterapia a scopo fisioterapico
- Radioterapia
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 5.500,00 (cinquemilacinquecento/00) per persona o per nucleo familiare.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le
prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui l’Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 55,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
5. VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio con l’esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un’eventuale patologia.
Per l’attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa.
Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l’indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all’Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia.
Nel caso in cui V Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 55,00 per ogni visita specialistica o accertamento diagnostico.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assicurato.
Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a € 1.600,00 (milleseicento/00) per nucleo familiare.
6. CURE DENTARIE DA INFORTUNIO
La Società, nel caso di cure dentarie conseguenti a infortunio, rimborsa le spese sostenute nel limite di € 1.550,00 (millecinquecento cinquanta/00) per anno assicurativo e per singolo o per nucleo familiare. Ai fini dell’operati vita della garanzia è necessaria la presentazione del certificato di Pronto Soccorso che attesti la data/motivo dell’ infortunio e le cure necessarie (ricevute a seguito di infortunio).
7. PROTESI ORTOPEDICHE E ACUSTICHE
La Società rimborsa le spese per l’acquisto di protesi ortopediche e acustiche nel limite annuo di € 1.000,00 (mille/00) per nucleo familiare.
Le spese sostenute vengono rimborsate con uno scoperto del 20% e con un minimo non indennizzabile di €55,00 per fattura.
8. SERVIZI DI CONSULENZA In Italia
a) Informazioni sanitarie telefoniche
La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a:
- strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;
- indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero, ecc.);
“ centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero;
- farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
b) Prenotazione di prestazioni sanitarie
La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società.
c) Pareri medici immediati
Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.
9. PREMIO
I premi annui per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi:
a) dipendente
b) coniuge o convivente “more uxorio”
c) ogni figlio
L’attivazione delle opzioni b) e c) comporta obbligatoriamente 1’inserimento di tutti i familiari, intesi come coniuge o convivente “more uxorio” o figli, risultanti dallo stato di famiglia.
Le opzioni b) e c) saranno attivate solo nel caso in cui aderisca un numero di nuclei familiari pari al 20% dei dipendenti assicurati.
10. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA
La copertura per i dipendenti e per i famigliari, ai quali la stessa sia stata estesa, avrà effetto dalle ore 24.00 del 31/05/2016 sia in forma rimborsuale che in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società.
11. INCLUSIONI / ESCLUSIONI
Premesso che non si prevede la possibilità di attivazione della copertura per i dipendenti, e per i loro relativi familiari, i quali non abbiano aderito alla stessa entro i termini di cui all’art. 2. “Persone assicurate”, le movimentazioni all’interno della presente polizza sono regolate dai punti di seguito indicati.
1) Inclusione del coniuge o del convivente “more uxorio” e dei figli tutti risultanti dallo stato di famiglia. Per i dipendenti in servizio alla data di effetto del contratto, il coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli tutti risultanti da stato di famiglia, possono essere inclusi mediante pagamento del relativo premio, corretta compilazione ed invio dell’apposito modulo tassativamente entro la data del gg/mese/anno; oltre detto termine, potranno essere inseriti esclusivamente il coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli di dipendenti neoassunti sempreché risultanti dallo stato di famiglia. Alle scadenze annuali del contratto i familiari suindicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi; in questo caso, non potranno più essere reinseriti.
2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia |
Per i dipendenti in garanzia alla data di effetto del contratto, l’inclusione di familiari come definiti al punto 2 “Persone assicurate”, secondo capoverso, in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante corretta compilazione ed invio dell’apposito modulo alla Società. La garanzia decorrerà dalla data in cui si è verificata la variazione dello stato di famiglia sempreché questa venga comunicata entro 30 giorni e sia stato pagato il relativo premio; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione dell’avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Società, sempreché sia stato pagato il relativo premio.
3) Inserimento di nuovi dipendenti in data successiva all’effetto di polizza
Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari indicati al punto 2 “Persone assicurate”, primo capoverso, decorre dal giorno dell’assunzione sempreché questa venga comunicata alla Società entro 30 giorni mediante corretta compilazione ed invio dell’apposito modulo. Qualora l’assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dal giorno di comunicazione alla Società.
Qualora il dipendente intenda inserire l’eventuale coniuge o il convivente “more uxorio” e i figli tutti risultanti dallo stato di famiglia, dovrà includerli nella copertura all’atto dell’assunzione e non potrà inserirli successivamente. L’inclusione verrà effettuata mediante compilazione e invio alla Società dell’apposito modulo e pagamento del relativo premio.
Relativamente alle inclusioni nel corso del perìodo assicurativo previste ai numeri 1, 2 e 3 del presente punto, il premio da corrispondere all’atto dell’inserimento nella garanzia corrisponde a tanti trecentosessantesimi del premio annuo quanti sono i giorni che intercorrono dalla data di inclusione al termine del periodo assicurativo in corso.
Eventuali esclusioni ( variazione dello stato di famiglia e decesso ) verranno effettuate mediante restituzione al Contraente del premio annuo pagato e non goduto per il periodo di tempo intercorrente tra la data di esclusione e la prima scadenza utile di polizza, al netto delle imposte.
4) Cessazione del rapporto di lavoro
Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l’ex-dipendente e gli eventuali familiari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva.
A - CONDIZIONI GENERALI DURATA DEL CONTRATTO
Il contratto di assicurazione avrà durata complessiva di 48 mesi (4 anni), salvo disdetta come previsto al successivo punto A.2. E’ escluso qualsiasi rinnovo tacito, per cui il contratto, ove non previamente disdettato, scadrà allo spirare della durata prevista di 48 mesi (4 anni).
A.1 EFFETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24.00 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24.00 del giorno dell’avvenuto pagamento.
I premi devono essere pagati alla Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24.00 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24.00 del giorno di pagamento, ai sensi dell’art. 1901 c.c..
A.2 TACITA PROROGA / DISDETTA DELL’ASSICURAZIONE
La polizza ha durata annuale e scade alle ore 24.00 del 31/05/2017.
In mancanza di disdetta, l’assicurazione si intende tacitamente rinnovata di anno in anno e per ogni singolo anno, e comunque fino ad un massimo di quattro rinnovi annuali.
L’eventuale disdetta della polizza deve essere comunicata all’altra Parte a mezzo raccomandata, almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto. Entro il termine utile per l’invio della disdetta, la Società potrà proporre modifiche delle condizioni di polizza e/o dell’ammontare dei premi.
A.3 TERMINI DI ASPETTATIVA
Le garanzie di polizza non prevedono termini di aspettativa
A.4 AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il Contraente deve comunicare alla Società eventuali aggravamenti del rischio, ivi comprese le variazioni relative alla professione e al luogo di residenza delle persone assicurate, ai sensi dell’art. 1898 c.c..
A.5 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto.
A.6 ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza.
A.7 ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l’eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l’obbligo dell’assicurato di dame avviso per iscritto in caso di sinistro, ai sensi dell’art. 1910 c,c..
A.8 OBBLIGO DI FORNIRE I DATI SULL’ANDAMENTO DEL RISCHIO
La Società, con scadenza semestrale, si impegna a fornire al Contraente e al Broker il dettaglio dei sinistri come segue:
- sinistri denunciati
- sinistri riservati (con l’indicazione dei singoli importi posti a riserva)
- sinistri liquidati ( con l’indicazione dei singoli importi liquidati)
- sinistri respinti e/o senza seguito e relativa motivazione
Il monitoraggio deve essere fornito progressivamente, cioè in modo continuo ed aggiornato dalla data di attivazione della copertura fino a quando non vi sia l'esaurimento di ogni pratica.
La documentazione di cui sopra dovrà essere fornita al Contraente ed al Broker mediante supporto informatico compatibile ed utilizzabile dal Contraente stesso.
Gli obblighi precedentemente descritti non impediscono al Contraente di chiedere ed ottenere un aggiornamento con le modalità di cui sopra in date diverse da quelle indicate.
A.9 FORO COMPETENTE
Per le controversie relative al presente contratto, il Foro competente è quello del luogo di residenza
• domicilio elettivo dell’Assicurato.
A.10 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
L’assicurazione è regolata dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
A.11 TERMINI DI PRESCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 2952 ex., il termine di prescrizione dei diritti relativi alla presente polizza è di due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda.
B - LIMITAZIONI
B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
B.2 ESCLUSIONI DALL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione non è operante per:
1. Sono escluse le conseguenze di infortuni e di stati patologici che abbiano dato origine a cure esami o diagnosi anteriormente alla stipulazione del contratto o all’inserimento dell’Assicurato nella copertura, nonché le malattie recidivanti croniche.
2. le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione dei vizi di rifrazione, la garanzia opererà soltanto
qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie;
3. la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
4. le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;
5. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
6. i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
7. gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;
8. i ricoveri causati dalla necessità dell’Assi curato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza.
Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
9. gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;
10. il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
11 .gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-clìmbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
12 gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assicurato;
13.le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
14.le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche; 15.le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.
B.3 LIMITI DI ETÀ
L’assicurazione può essere stipulata o rinnovata fino al raggiungimento del 70° anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare l’assicurazione cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare.
Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 70° anno di età, l’assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato.
C – SINISTRI
C.1 DENUNCIA DEL SINISTRO
L’Assicurato o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa della Società al numero verde gratuito xxxxxxxxx e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario .
Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi punti C.l.l “Sinistri in strutture convenzionate con la Società” , C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3 “Sinistri nel Servizio Sanitario Nazionale”. Qualora l’Assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Società senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l’applicazione delle tariffe concordate, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate ai punti
C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” e 3.8 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett.
b)” Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche non convenzionate con la Società”.
C.1.1 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ
L’Assicurato dovrà presentare alla struttura convenzionata, all’atto dell’effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/ o terapeutiche richieste.
In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere la lettera d’impegno al momento dell’ammissione nell’Istituto di cura e all’atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti.
In caso di prestazione extraricovero l’Assicurato dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.
La Società provvederà a liquidare direttamente alla struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l’Assicurato delega la Società a pagare le strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie di polizza.
La struttura sanitaria non potrà comunque richiedere all’Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza, eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate.
Qualora venga effettuata in una struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale non convenzionato, tutte le spese sostenute dall'assicurato verranno liquidate con le modalità previste ai punti
C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società” o C.1.3
“Sinistri nel servizio sanitario nazionale” e con l’applicazione di scoperti e franchigie previsti nelle singole garanzie.
C. 1.2 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETA’
Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l’Assicurato deve inviare direttamente alla sede della Società la documentazione necessaria:
modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all’originale in caso di ricovero e dai certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extraricovero. L’Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l’hanno visitato e curato.
Il pagamento di quanto spettante all’Assicurato viene effettuato a cura ultimata, previa consegna alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale dei documenti di spesa, al fíne di ottenere un rimborso, all’Assicurato verrà liquidato esclusivamente l’importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto 3.8 “Modalità di erogazione delle prestazioni” lett, b) “Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società”, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere certificato.
C.1.3 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.l.l “Sinistri in strutture convenzionate con la Società“ o C.1.2 “Sinistri in strutture non convenzionate con la Società“.
Nel caso di richiesta di corresponsione dell’indennità sostitutiva, l’Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro corredato da copia della cartella clinica conforme all’originale.
C.1.4 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA
A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società
La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all’Assicurato.
B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società
La documentazione di spesa in originale viene conservata dalla Società e inviata all’Assicurato con cadenza mensile.
La Società, al fine di mantenere aggiornato l’Assicurato in merito alla stato delle Sue richieste di rimborso,
provvede all’invio dei seguenti riepiloghi:
- riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e non liquidate nel corso del mese;
- riepilogo trimestrale delle richieste di rimborso liquidate e non liquidate nel corso del trimestre;
- riepilogo annuale dì tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell’anno con l’indicazione dell’importo richiesto, dell’importo liquidato e dell’eventuale quota di spesa rimasta a carico dell’Assicurato.
Per i sinistri avvenuti all’estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa.
C.2 CONTROVERSIE
Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici.
I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell’Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio.
II Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale.
Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.
Rimane salva la facoltà delle Parti di adire l’Autorità Giudiziaria competente. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge.
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA
• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale
• Interventi dì cranioplastica
• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale
• Asportazione tumori dell’orbita
• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari)
• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore
• Interventi sul plesso brachiale
OCULISTICA
• Interventi per neoplasie del globo oculare
• Intervento di enucleazione del globo oculare
OTORINOLARINGOIATRIA
• Asportazione di tumori maligni del cavo orale
• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)
• Interventi demolitivi del laringe (intervento di larmgectomia totale o parziale)
• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare
• Ricostruzione della catena ossiculare
• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico
• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
CHIRURGIA DEL COLLO
• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale
• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia
CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici
• Interventi per fistole bronchiali
• Interventi per echinococcosi polmonare
• Pneumectomia totale o parziale
• Interventi per cisti o tumori del mediastino
CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE
• Interventi sul cuore per via toracotomica
• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica
• Interventi sull ’aorta addominale per via laparotomica
• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale
• Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario
• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi
• Asportazione di tumore glomico carotideo
CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago
• Interventi con esofagoplastica
• Intervento per mega-esofago
• Resezione gastrica totale
• Resezione gastro-digiunale
• Intervento per fistola gastro-digiunocolica
• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)
• Interventi di amputazione del retto-ano
• Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale
• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale
• Drenaggio di ascesso epatico
• Interventi per echinococcosi epatica
• Resezioni epatiche
• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari
• Interventi chirurgici per ipertensione portale
• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica
• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica
• Interventi per neoplasie pancreatiche
UROLOGIA
• Nefroureterectomia radicale
• Surrenalectomia
• Interventi di cistectomla totale
• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia
• Cistoprostatovescicolectomia
• Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale
• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia
• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica
• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Interventi per costola cervicale
• Interventi di stabilizzazione vertebrale
• Interventi di resezione di corpi vertebrali
• Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni
• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei
• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio
CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita)
• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)
• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite
• Correzione chirurgica di megauretere congenito
• Correzione chirurgica di megacolon congenito
TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti