Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS
Centro Nazionale per l’Health Technology zssessment
Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS
Sostenibilità 2.0 per il Servizio Sanitario Nazionale Verso una nuova partnership tra Cittadini, Istituzioni e Professionisti
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e Istituto Superiore di Sanità (ISS) per l’ideazione e la sperimentazione di nuovi modelli di governance del Servizio Sanitario
ai fini del mantenimento della sostenibilità
Valutazione di impatto del modello organizzativo Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio
La presente documentazione è stata redatta a cura di (ordine alfabetico):
Xxxxxxxx Xxxxxxxxx
Dipartimento Tecnologie, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
oenetollo Xxxx Xxxxx
Direttore Generale Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
oordon Paolo
Già Direttore Generale Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxx Xxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxx Xxxxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxxxx Xxxxxx
Servizio Governance processi di assistenza e riabilitazione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxx Xxxx Xxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Dalle Fratte Xxxxxx Xxxxxxxxx
Servizio Programmazione e Controllo di Gestione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Di xxxxx Xxxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxx Xxxxxxx
Area Riabilitazione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx
Servizio Ospedaliero Provinciale, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxxxx Xxxxx
Direttore Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxx Xxxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxxxxx Xxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Monterosso Michelina
Servizio Governance Clinica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxxx Xxxxxx
Unità Operativa Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Nella Marilena
Unità Operativa Ortopedia Tione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxx Xxxxxxx
Servizio Epidemiologia Clinica e Valutativa, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxxx Xxxxxx
Servizio Governance Clinica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxx Xxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
Unità Operativa Ortopedia Tione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxx Xxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxx Xxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxx Xxxxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Xxxxxxx Xxxxxx
Servizio Programmazione e Controllo di Gestione, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento
Xxxxxx Xxxxx
Centro Nazionale Health Technology Assessment, Istituto Superiore di Sanità
Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS
Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Fast Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio”
Descrizione del modello Fast Track presso l’UO Ortopedia di Tione
- Deliverable D1 -
Settembre 2019
Indice
Indice 2
Abbreviazioni 3
Premessa 4
Descrizione del percorso del paziente ortopedico con approccio Fast-Track 5
Fase Pre-Operatoria 5
Fase 0. Ricovero in reparto di Ortopedia 6
In Sala Operatoria 6
In Unità Operativa di Ortopedia 7
Programma fisioterapico (72 ore successive all’intervento) 8
Fase 1. Riabilitazione 8
Fase 2. Follow-up 11
Conclusione del percorso riabilitativo 12
Aspetti Organizzativi 15
Copertura 15
Setting assistenziale 15
Reference 16
Abbreviazioni
APSS = Azienda Provinciale per i Servizi Socio-Sanitari
ASA (classificazione) = American Society of Anesthesiology
BADL = Based Activity Daily Living
CNHTA = Centro Nazionale Health Technology Assessment
ECG = Elettrocardiogramma
FANS = farmaci anti-infiammatori non steroidei
FTO = Fast track Ortopedico
HTA = Health Technology Assessment
LIA = Local Infiltration Analgesia
K = Potassio
MMG = Medico di Medicina Generale
Na = Sodio
NRS = Numeric Rating Scale OSS = Operatore Socio Sanitario PA = Protesi Anca
PDTA = percorso diagnostico-terapeutico assistenziale
PG = Protesi Ginocchio PS = Pronto Soccorso PTA = Protesi Totale Anca
PTG = Protesi Totale Ginocchio
PT = Tempo di Tromboplastina
PTT = Tempo parziale di tromboplastina
PUA = Punto Unico di Accesso
RSA = Residenza Sanitaria Assistenziale
Rx = Radiografia
SO = Sala Operatoria
TAPO: Terapia Antalgica Peri-operatoria
Premessa
L’istruzione crescente, l’aumento della popolazione anziana ad elevata richiesta funzionale, l’invecchiamento articolare per pregressi traumi stradali o sportivi e il miglioramento delle tecniche chirurgiche stanno determinando un progressivo incremento degli interventi di artroprotesi di anca (PA) e di ginocchio (PG) e della relativa domanda di assistenza e riabilitazione, con un notevole impatto economico ed organizzativo a carico del SSN. Dal punto di vista clinico, per questi pazienti il raggiungimento di esiti clinici positivi si realizzerebbe attraverso una gestione multidisciplinare in cui il paziente è il protagonista attivo del percorso.
Il mantenimento della funzionalità dell’articolazione si ottiene con una gestione avanzata del dolore, del sanguinamento, della ferita chirurgica e nel controllo accurato delle complicanze.
Assumono sempre maggiore rilevanza anche gli elementi che impattano sugli aspetti di carattere organizzativo ed economico dei servizi sanitari, nella prospettiva della riduzione delle giornate di degenza e, ove possibile, della modifica del setting assistenziale di erogazione delle prestazioni per minimizzare i costi e rendere più veloci e agili le organizzazioni. Per rispondere ai bisogni dei pazienti, per standardizzare i processi e ridurre la variabilità nonché per introdurre nelle organizzazioni un nuovo modello gestionale in modo regolamentato e pianificato, risulta determinante lo sviluppo e l’utilizzo di strumenti di governance quali i PDTA.
Il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) cosiddetto Fast-Track ortopedico implementato nella Provincia Autonoma di Trento si configura come l’insieme delle pratiche di cura per fornire al paziente che necessita di un intervento di sostituzione di anca o ginocchio un approccio sicuro e supportato dalle evidenze scientifiche più recenti. Questo modello organizzativo può essere definito come “un insieme di tecniche di gestione multidisciplinare peri-operatoria volte a ridurre il periodo di non autosufficienza del paziente. Tale fine si consegue riducendo lo stress chirurgico utilizzando approcci meno invasivi, e coinvolgendo il paziente ed il care giver nel percorso con un’educazione mirata” (1).
Il modello organizzativo definito come Fast-Track surgery è stato sviluppato dal chirurgo danese Xxxxxx Xxxxxx a metà degli anni ’90. Viene definito anche Enhanced Recovery After Surgery per la particolare attenzione alla cura e alla dimissione precoce degli assistiti e per il ricovero in degenza ridotto. Oggi trova applicazione in varie specialità chirurgiche, tra le quali l’ortopedia e in particolar modo gli interventi che possono usufruire di una dimissione precoce come quelli a carattere protesico. L’approccio Fast-Track associa alle tecniche chirurgiche mini-invasive ed endoscopiche, protocolli gestionali del paziente in reparto che mirano al ristabilimento precoce delle normali funzioni, al controllo ottimale del dolore, alla riabilitazione postoperatoria intensiva (es. ripresa precoce dell’alimentazione e della deambulazione). L’attuazione di tale modello gestionale si fonda in prima istanza sul principio della multidisciplinarietà e del coinvolgimento del paziente. È necessaria infatti l’integrazione del lavoro di tutti gli operatori sanitari allo scopo di ottenere una corretta gestione del paziente, e la completa informazione del paziente (e dei familiari) riguardo i diversi item del protocollo, allo scopo di garantire la sua adesione e partecipazione attiva. Medici di Medicina Generale (MMG), ortopedici, anestesisti, internisti, fisiatri, fisioterapisti, infermieri, operatori socio-sanitari (OSS) collaborano per garantire un’assistenza continuativa e complessa mettendo al centro del percorso il paziente, che assume il ruolo di “protagonista attivo” del proprio recupero funzionale, attraverso un processo di educazione pre e postoperatoria, mediante un processo di health-coaching continuo che lo porta a prendere coscienza non solo della propria condizione, ma anche delle proprie aspettative.
Il sistema Fast-Track è costruito e pensato allo scopo di essere adattabile al paziente, pertanto, potrà essere applicato a tutti i pazienti candidati ad intervento di chirurgia protesica di ginocchio e anca.
Descrizione del percorso del paziente ortopedico con approccio Fast-Track
Fase Pre-Operatoria
Il percorso del paziente ortopedico tramite l’approccio Fast-Track implementato nella Provincia Autonoma di Trento si articola in diverse fasi. Il MMG, in presenza di pazienti con coxartrosi o gonartrosi avvia un approfondimento diagnostico e l’esecuzione di un trattamento conservativo (es. farmaci, fisioterapia, infiltrazioni…). Qualora quest’ultimo trattamento risulti inefficace, il MMG valuterà il momento più opportuno per l’invio del paziente a visita specialistica ortopedica. La visita specialistica ha l’obiettivo di valutare l’indicazione chirurgica, le condizioni cliniche del paziente e di valutare il rischio-beneficio di un possibile intervento. Il paziente viene inserito, attraverso il percorso diretto, in lista d’attesa per l’intervento di sostituzione protesica di anca o ginocchio.
Nel periodo di preparazione all’intervento chirurgico il paziente sarà chiamato ad effettuare la valutazione pre-operatoria che consentirà di accompagnare il paziente sul letto operatorio nelle migliori condizioni possibili. In questo periodo di preparazione, che durerà circa un mese, il paziente sarà accompagnato da un infermiere esperto case manager pre-operatorio: tale figura ha la funzione di essere il punto di riferimento per il paziente, il care giver e l’equipe multidisciplinare coinvolta (ortopedico, anestesista, fisioterapista, infermiera). In questa fase verranno eseguiti tutti quegli accertamenti e le consulenze necessarie al fine di ottimizzare:
1. Le condizioni cliniche del paziente: diagnosticare e correggere eventuali anemie, ipertensione arteriosa, diabete scompensato. Correggere stili di vita che potrebbero aumentare le complicanze peri-operatorie e prolungare il ricovero (fumo, alcool...).
2. Le condizioni fisiche: educazione nell’attività fisica per il potenziamento dei muscoli necessari ad affrontare la fisioterapia postoperatoria.
3. Le condizioni mentali: con il coaching motivazionale fornito dai differenti professionisti sanitari coinvolti (ortopedico, infermiere case manager pre-operatorio e fisioterapista).
Inoltre, nella fase di pre-ricovero vengono predisposte le basi per:
I. La gestione del sanguinamento: ottimizzazione dei livelli di emoglobina.
II. La gestione del dolore: inizio della terapia antalgica tre giorni prima dell’intervento.
III. La gestione della ferita chirurgica: ispezione della sede dell’intervento e programmazione dell’applicazione della medicazione a pressione negativa nei pazienti che potrebbero sviluppare deiscenza della ferita chirurgica come potrebbe succedere nei pazienti diabetici o obesi.
IV. Mobilizzazione precoce e percorso riabilitativo: lezione educativa con fisioterapista sull’uso degli ausili e sugli esercizi di preparazione articolare e muscolare.
In questa fase viene consegnato al paziente un libretto informativo dove vengono riportate per iscritto tutte le indicazioni necessarie che il paziente ha ricevuto a voce nei vari colloqui. Troverà anche uno spazio in cui l’infermiere case manager riporta: le date degli appuntamenti e gli orari della terapia antalgica e anti tromboembolica.
Nella fase di pre-ricovero l’infermiere case manager pre-operatorio con la fisioterapista, il paziente ed il
care giver decidono la struttura per l’accesso ambulatoriale per i cicli di fisioterapia.
Fase 0. Ricovero in reparto di Ortopedia
Il ricovero del paziente avviene la mattina dell’intervento. Il paziente si reca in reparto, viene eseguita l’accettazione dal punto di vista amministrativo e quindi dal punto di vista assistenziale (ortopedico e Infermiere).
In Sala Operatoria
In base alla lista operatoria il paziente viene accompagnato in Sala Operatoria, dove avviene la gestione del paziente secondo la filosofia Fast-Track seguendo le macro aree della gestione del sanguinamento, del dolore, della ferita chirurgica.
1. Gestione del sanguinamento:
a. Chirurgia mini-invasiva con emostasi accurata.
b. Somministrazione delle tre dosi di Acido Tranexamico nei due tempi definiti.
c. Utilizzo di Tourniquet con la compressione e i tempi previsti per la protesi al ginocchio (PG).
d. Non utilizzo del drenaggio.
e. Controllo della temperatura corporea del paziente.
f. A fine intervento, per PG, applicazione del bendaggio di Xxxxxx-Xxxxx e arto posizionato a 90° su apposito supporto, mentre per la protesi d’anca (PA) applicazione dei cuscini per mantenimento postura a 30°.
2. Gestione del dolore:
1. Anestesia subaracnoidea selettiva.
2. Local Infiltration Analgesia (LIA).
3. Prescrizione della terapia antalgica come da protocollo (PA≠PG).
4. Somministrazione di antiemetico.
3. Gestione della ferita chirurgica:
1. Sutura barbed
2. Posizionamento di steril strip o colla dermica.
3. Posizionamento di medicazione a nido d’ape.
4. Se paziente a rischio di deiscenza: posizionamento della medicazione a pressione negativa.
4. Mobilizzazione precoce:
In sala operatoria devono essere utilizzate le strategie anestesiologiche volte a permettere al paziente la deambulazione precoce. Non utilizzo di oppiacei intrarachidei, non prescrizione di morfinici, non utilizzo di farmaci sedativi. Lo scopo è quello di mantenere il paziente analgesizzato per il solo periodo necessario che corrisponde al tempo chirurgico e il paziente vigile. La terapia
antidolorifica prescritta deve preferire la via di somministrazione orale, per evitare device che limitano i movimenti.
In Unità Operativa di Ortopedia
Il paziente viene accolto in Unità Operativa dal personale infermieristico che garantisce un monitoraggio delle funzioni vitali: stato di coscienza, funzionalità respiratoria, emodinamica e funzionalità renale.
Anche in quest’ambito le attività svolte sono raggruppabili come negli ambiti precedenti:
I. Gestione del sanguinamento:
i) Posizionamento criocompressione a cicli.
ii) Controllo medicazione.
iii) Controllo tessuti circostanti.
iv) Controllo emocromo (se Hb<8 (o emoglobina <10 per pazienti cardiopatici) eseguire emotrasfusioni) e PT-PTT
v) Somministrazione dell’ultima dosa di Acido Tranexamico.
II. Gestione del dolore. (Obiettivo da perseguire è NRS = 0 se paziente fermo e NRS<4 se in movimento):
i) Posizionamento criocompressione a cicli.
ii) Somministrazione della terapia antalgica ad orari, diversificata per PA e PG.
iii) Empatia - rassicurare il paziente.
iv) Controllo della postura e ritorno alla posizione estesa dell’arto operato gradualmente.
v) Somministrazione di farmaci rescue
III. Gestione della ferita chirurgica:
i) Controllo della medicazione
ii) Sostituzione della medicazione (solo se sporca più del 70%).
iii) Seguire algoritmo gestione ferita chirurgica.
IV. Mobilizzazione precoce:
i) A 4 ore dall’intervento il paziente inizia la fisioterapia.
ii) Durante le manovre assistenziali garantire sempre il mantenimento delle based activity of daily living (BADL), favorire l’auto-vestizione, favorire l’accesso ai servizi.
iii) Vestire il paziente con indumenti comodi come tuta da ginnastica e scarpe antiscivolo e chiuse.
La dimissione del paziente avviene nel momento in cui vengono raggiunti gli obiettivi prefissati della fisioterapia e solo quando le condizioni cliniche del paziente sono stabili. I cicli di fisioterapia saranno proseguiti presso la struttura fisioterapica ambulatoriale definita nel pre-ricovero.
Programma fisioterapico (72 ore successive all’intervento)
Il progetto riabilitativo del paziente Fast-Track non si discosta molto dalla presa in carico di pazienti operati di protesi d’anca e ginocchio, con tecnica tradizionale, tendendo conto in maniera globale dei bisogni, delle disabilità del paziente, delle abilità residue e recuperabili, oltre che di fattori ambientali, personali, famigliari e contestuali.
Il paziente è il “protagonista attivo” del proprio percorso di cura e riabilitazione.
A distanza di tre/quattro ore dalla fine dell’intervento, in stanza di degenza, il paziente inizia gli esercizi di mobilizzazione precoce, per la riattivazione muscolare, il training ai passaggi posturali e la verticalizzazione assistita dal fisioterapista e dall’infermiere di reparto con l’ausilio di un deambulatore ad appoggio antibrachiale per breve tragitto.
In assenza di complicanze, in prima giornata si procede con l’impostazione del cammino con deambulatore e/o due bastoni canadesi a 2 o 3 tempi e con l’auto-mobilizzazione del ginocchio e dell’anca con utilizzo di traversa o con fascia rigida.
In seconda giornata vengono proseguiti gli esercizi di mobilizzazione passiva e attiva assistita e si procede con la deambulazione autonoma con deambulatore e/o canadesi e si affronta la salita e discesa delle scale (a due o tre tempi).
In terza, quarta giornata, se sono rispettati i seguenti criteri per la dimissibilità del paziente:
1) Autonomia nella deambulazione con bastoni canadesi.
2) Autonomia nelle based activity of daily living.
3) Autonomia nei trasferimenti e passaggi posturali.
4) Se il paziente è autonomo nella esecuzione delle scale, sebbene con affiancamento di un parente per i primi giorni.
5) Se il paziente è stabile da un punto di vista emodinamico.
6) Se la ferita chirurgica è in ordine.
Il paziente viene rinviato al proprio domicilio e proseguirà la riabilitazione con accesso ambulatoriale ai Servizi di Riabilitazione della APSS o di strutture riabilitative convenzionate.
La degenza riabilitativa è prevista solo per i pazienti che1:
• abbiano comorbilità neuromotorie associate;
• abbiano funzioni cognitive che non permettano di sostenere un percorso di autogestione a domicilio;
• presentino criticità socio-assistenziali che giustifichino la scelta di un percorso in regime di degenza piuttosto che ambulatoriale.
Fase 1. Riabilitazione
Il percorso Fast-Track per la sua stessa essenza ben si presta alla costruzione di una rete tra ospedale e territorio. Infatti, allo scopo di responsabilizzare il paziente e abbattere le diseguaglianze sociali, viene
1 PDTA “Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo sistema fast track” pag. 18 di 44.
garantito l’accesso allo stesso trattamento fisioterapico, attraverso l’integrazione dei professionisti e dell’ospedale-territorio, inviando i pazienti nelle strutture riabilitative prossime al domicilio.
Il MMG nella fase di dimissione viene informato del decorso ospedaliero del proprio assistito e di eventuali complicanze intercorse.
La costruzione della rete avviene sia attraverso l’invio del paziente a strutture periferiche riabilitative sia attraverso la formazione dei fisioterapisti delle strutture ospedaliere e convenzionate.
Gli obiettivi in tale fase sono la prosecuzione di quelli previsti per la fase 0: A) Il recupero della maggiore articolarità possibile nel rispetto del dolore e delle indicazioni del chirurgo ortopedico; B) L’incremento di reclutamenti muscolari, nel rispetto del dolore e considerando attentamente fenomeni quali l’inibizione muscolare artrogenica; C) La prosecuzione e il consolidamento dell’apprendimento dell’esecuzione di attività della vita quotidiana, in autonomia o con assistenza (es. vestirsi dalla vita in giù...) con attenzione ad evitare stress sull’impianto protesico; D) La prosecuzione e il consolidamento della capacità di deambulazione con ausili (e con eventuale assistenza) in sicurezza, con carico progressivo (in relazione alle indicazioni dell’ortopedico) compatibilmente con le capacità motorie pre-esistenti all’intervento, con particolare attenzione alla riduzione dei compensi e delle alterazioni della cinematica del passo; E) La salita/discesa delle scale con ausili (e con eventuale assistenza) in sicurezza; F) La prevenzione dei danni secondari da immobilizzazione e agli altri distretti articolari, quali retrazioni miofasciali e capsulo legamentose, aderenze, deficit muscolare da disuso.
Qualora il paziente non sia prontamente dimissibile o il suo stato fisico (emiplegia, cecità…) non garantisca un rapido rientro a domicilio il paziente viene inviato presso strutture di degenza di riabilitazione intensiva cod. 56 MDC 8 aziendali o convenzionate esterne all’APSS.
A. Nel Percorso Ambulatoriale ha, in particolare per i pazienti in Fast Track, una durata indicativa di 10 sedute distribuibili in un arco temporale di 3-4 settimane con frequenza programmata sulla base delle condizioni funzionali del paziente. Il fisioterapista programma, durante la fase di riabilitazione, laddove possibile, una visita fisiatrica interna al servizio qualora il paziente non stia raggiungendo gli obiettivi minimi previsti;
B. Nel Percorso di Degenza Riabilitativa ha una durata media2 di 15 giorni di calendario sia per l’artroprotesi di ginocchio che per l’artroprotesi di anca. La degenza può essere prolungata di alcuni giorni in presenza di:
a. Comorbilità neuromotorie associate (es. esiti di ictus …).
b. Insorgenza di documentate comorbilità durante il ricovero (es. infezioni …).
La struttura riabilitativa dimette il paziente assicurando tutte le indicazioni di educazione terapeutica necessarie affinché il paziente prosegua nel recupero motorio. Qualora venga valutata la necessità di una assistenza domiciliare o l’inserimento in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), è compito della struttura riabilitativa stessa attivare precocemente il Punto Unico di Accesso (PUA) per le valutazioni del caso.
Il fisioterapista in questa fase, in particolare nel percorso ambulatoriale, ha anche il ruolo di rilevare segni e sintomi di allerta precoce che inducono a ipotizzare complicanze. Attraverso confronto con il medico di
2 Il concetto di durata media sta ad indicare che la durata della degenza del singolo paziente è determinata dalle sue condizioni cliniche. Pertanto è presumibile che per alcuni la durata della degenza può essere inferiore al valore indicato e per altri superiore.
riferimento del servizio, attiva un confronto con l’ortopedico dell’équipe che ha operato il paziente per una sua valutazione.
Fase 2. Follow-up
Allo scopo di valutare e verificare che le condizioni cliniche assistenziali del paziente operato di PTA e PTG si mantengano stabili e di individuare precocemente eventuali complicanze, nella settimana post dimissione viene effettuata una telefonata dal servizio di fisioterapia. Durante tale contatto vengono formulate delle domande mirate inerenti la sintomatologia dolorosa, la situazione della ferita chirurgica, il grado di autonomia e il grado di soddisfazione.
Tabella 1. Questionario di rilevazione delle condizioni cliniche assistenziali somministrato, durante il follow-up, ai pazienti che hanno subito un intervento di PTA o PTG.
Nome: | Cognome: | Data di nascita: |
Data dimissione: | Data contatto: | RISPOSTE |
1. DOLORE: | Su una scala da 0 a 10 1uanto è il dolore a riposo? | |
Su una scala da 0 a 10 1uanto è il dolore in movimento? | ||
2. XXXXXX XXXXXXXXXX: | Il cerotto che copre la ferita chirurgica 1uanto è sporco? | |
La cute circostante è arrossata e calda? | ||
Ha febbre? | ||
3. GRADO DI AUTONOMIA: | Riesce ad essere autonomo nell’igiene 1uotidiana? | |
Riesce ad essere autonomo nel salire e scendere dalle scale?? | ||
4. GRADO DI SODDISFAZIONE: | Quanto è soddisfatta dell’intervento su una scala da 1 a 3 dove tre è ottimo e 1 è insufficiente? | |
Quanto è soddisfatto dall’assistenza ricevuta una scala da 1 a 3?( dove “3” = “ottimo” e “1” = “insufficiente”) |
Il follow-up up viene eseguito allo scopo di valutare le condizioni cliniche del paziente, individuare eventuali complicanze e seguire il paziente secondo l’ottica di “non abbandonare il paziente”. Inoltre, ai pazienti viene dato un appuntamento per una visita ortopedica ambulatoriale che mira ad evidenziare eventuali deficit di recupero, verificare radiologicamente la situazione dell’impianto e rispondere alle necessità del paziente.
Il follow-up-up avviene a distanza di 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dall’intervento chirurgico.
Inoltre, il paziente avrà a disposizione due numeri interni per comunicare con la struttura per eventuali esigenze o semplici domande di chiarimento.
Rispetto agli aspetti riabilitativi, in caso di A) Percorso Ambulatoriale, qualora il fisioterapista, intorno all’8° seduta, preveda un non raggiungimento degli obiettivi, programma per il paziente una visita di controllo fisiatrica per la valutazione rispetto all’eventuale prosecuzione del trattamento riabilitativo.
In caso di B) Percorso di Degenza Riabilitativa, qualora non siano stati raggiunti, per sede anatomica dell’intervento, i seguenti obiettivi:
Tabella 2. Obiettivi della riabilitazione per sede anatomica.
ANCA | GINOCCHIO |
A. Articolarità in flessione di almeno 90° e B. Persistenza di ridotta autonomia personale e di mobilità (deambulazione, scale) | A. Articolarità in flessione superiore a 90° e B. Articolarità in estensione completa o con deficit non superiore a 5° e C. Persistenza di ridotta autonomia personale e di mobilità (deambulazione, scale) |
la struttura di degenza riabilitativa prende tempestivamente contatto con il Servizio di Fisioterapia più vicino al domicilio del paziente che prenoterà (in agenda interna) il paziente per una visita fisiatrica per la valutazione relativa all’eventuale prosecuzione del percorso riabilitativo.
Qualora venga valutata la necessità di una assistenza domiciliare o l’inserimento in RSA, è compito della struttura riabilitativa stessa attivare precocemente il PUA per le valutazioni del caso.
A circa 30-40 giorni dall’intervento è prevista la visita di controllo ortopedica per la rivalutazione del paziente. Successivamente il paziente sarà rivisto ambulatorialmente a distanza di 3 – 6 – 12 mesi.
Il personale del Servizio di Fisioterapia ambulatoriale o del reparto di degenza riabilitativa può proporre un anticipo della visita di controllo ortopedica qualora ne rilevi la necessità.
Conclusione del percorso riabilitativo
La presa in carico fisioterapica si conclude quando:
Tabella 3. Re1uisiti guida per concludere la presa in carico fisioterapica.
A. Sono raggiunti obiettivi funzionali coerenti con gli obiettivi iniziali e con la soddisfazione del paziente
Oppure
B. Non si rilevano modifiche delle condizioni funzionali, nonostante l’intervento fisioterapico, in un congruo arco temporale (es. 2- 3 settimane di stazionarietà)
La struttura riabilitativa dimette il paziente, assicurando tutte le indicazioni di educazione terapeutica necessarie affinché il paziente prosegua nel recupero motorio.
Flow-chart del paziente ortopedico Fast-Track
Stop percorso (se efficace non serve intervento)
Ambulatorio MMG
No operazione
Ambulatorio
MMG
€
Degenza in reparto
€
Recovery Room
Q €
Ambulatorio
ortopedico
€
Chirurgia
Ingresso in reparto
Inserimento in Lista
Q €
Esame obiettivo
valutazione condizioni
ulteriori esami
Accertamenti
Percorso Articolato
approccio mini-
invasivo -
Valutazione infermiere e
anestesista
esame
obiettivo
RM (se necessaria)
da 30 gg prima
Criocompressione -
gestione sanguinamento -
monitoraggio -
gestione dolore -
gestione sanguinamento -
Anestesia
subaracnoidea -
Valutazione Pre-operatoria
Colloquio
Ortopedico + Coaching
- -
-
-
dell'intervento
Trattamento
Conservativo -
-
-
-
TAPO
€
LIA
-
farmaci
-
-
Anestesista
Colloquio
+ Coaching
Deambulazione breve
attività muscolari
posizionamento supino- seduto
posizionamento seduto-in
piedi
Giorno 1
Fisioterapia respiratoria deambulazione con deambulatore
valutazione
motricità valutazione
funzionalità
illustrazione esercizi
Giorno 0
Dimissione a Domicilio
gestione dolore -
gestione della ferita -
esami
preparatori € esami pre- operatori €
Infermiere Coaching
Fisioterapista Coaching
-
-
-
-
infiltrazioni
fisioterapia
Deciso in fase Pre- operatoria
€
Programma Fisioterapico
Giorno 2
Giorno 3
verifica esecuzione esercizi
salita/discesa scale
verifica esecuzione esercizi
deambulazione con stampelle
Giorno 0 Intervento -
Giorno 1 Riabilitazione -
Dimissione in reparto per
acuti
obiettivi riabilitativi non raggiunti
-
-
-
Visita Ortopedica 3 mesi
Visita Ortopedica 6 mesi
Visita Ortopedica 12
mesi
€
Follow-up
-
prescrizione
ulteriori sedute riabilitative
€
Visita fisiatrica
(a 30 giorni da intervento) referto in SIO
Visita ortopedica di controllo
Scheda di monitoraggio
Valutazione medica
€
Percorso di Riabilitazione
€
Percorso di Riabilitazione
10
sedute -
15
Ambulatorio
10
Ambulatorio sedute -
Degenza 15
Riabilitativa giorni -
valutazione mobilità
valutazione dolore valutazione funzionalità
educazione salita/discesa scale
Giorno 2 Riabilitazione -
Giorno 3 Riabilitazione -
Prolungamento degenza in reparto ortopedico
obiettivi riabilitativi non raggiunti
-
-
-
Visita Ortopedica 3 mesi
Visita Ortopedica
6 mesi
Visita Ortopedica 12 mesi
€
Follow-up
-
educazione posturale
-
Addestramento ausilii
-
Recupero ADL
Degenza Riabilitativa giorni -
-
-
Addestramento
ausilii educazione posturale
-
Recupero ADL
TAPO: Terapia Antalgica Peri-operatoria; LIA: Local Infiltration analgesia
Percorso indicativo pre-Fast-Track
Q | € | € | anestesilogica) | € | € | € | |||||||
- | - | (emocromo, PPT, PT,Urea creatinina, Glicemia, NA, K) | - | Valutazione ASA | - | Cartella clinica e consenso informato | - | Preparazione del pz.; verifica calza per prevenzione antitrombotica; applicazione Catetere vescicale. | - | ||||
- | - | Rx torace | - | Anamnesi medica | - | Valutazione ortopedico, infermiere, anestesista | - | Somministrazione Terapia domiciliare confermata da anestesista. | - | ||||
Prelievo ematico, annotazione | Chirurgia tradizionale ginocchio (accesso pararotuleo mediale, tempo 80 minuti); anestesia subaracnoidea o generale o combinata. Chirurgia tradizionale anca | ||||||||||||
Rx anca/ginocchio | - | Esame obiettivo | - | parametri vitali ed eventuale posizionamento ago cannula | - | (accesso transmuscolare diretto laterale, tempo 80 minuti); anestesia subaracnoidea o genrale o combinata. | - |
Ambulatorio ortopedico (prima visita)
Esame obiettivo
Accertamenti ed esami pre-operatori (10-7 giorni prima)
Ambulatorio Anestesiologico (prima visita
Ingresso in reparto (giorno prima dell'intervento)
Chirurgia (giorno 0)
Rx (se necessaria)
ECG -
Consenso
informato -
Informazione paziente su processi assistenziali -
Visita anestesiologica -
Esami pre-operatori -
Procedure di preparazione del paziente (autonomo o allettato) -
Giorno 0 e 1 (reparto di ortopedia) €
Crioterapia -
Controllo drenaggi -
Terapia infusiva -
Mobilitazione
Solo dopo autorizzazione medica
Rx di controllo €
Giorno 1 + n. giornate Mobilitazione passiva (infermiere) secondo protocollo "mobilizzazione passiva" in PTG
Fisioterapia (fisioterapista) secondo scheda "programma riabilitativo"
Mobilizzazione letto-sedia a rotelle Posizione eretta con sostegno e senza
Dimissione
Solo quando il Pz. presenta un HB stabile per almeno 2 giorni e in base alla disponibilità del centro di riabilitazione. La riabilitazione avviene in un centro riabilitativo per 3 settimane per tutti i pazienti.
Follow Up € In centro
riabilitativo (a distanza di 1 mese -
Rimozione dei
punti -
Medicazione della ferita chirurgica
-
Paziente in PS se vi
Emocromo di controllo (4 e 8 ore) - Gestione del dolore con NRS (valutazione tramite esperienza anestesista; utilizzo elastomeri con oppiacei; FANS rescue Paracetamolo 1gr x 3 ad orario; paracetamolo; anestesia intrarachidea con sondino peridurale) -
Monitoraggio del paziente con ECG, SpO2 e PAO
carico/sforzo
Utilizzo delle stampelle per la deambulazione
Prenotazione centro riabilitazione per 3 settimane (tutti i pazienti)
sono complicazioni -
Gestione del sanguinamento (se versamento intraarticolare ematico eseguire atrocentesi)
-
Gestione ferita chirurgica (medicazione con cerotto medicato)
-
Aspetti Organizzativi
Copertura
Il percorso clinico con approccio Fast-Track del paziente ortopedico affetto da coxartrosi o gonartrosi può essere applicato e offerto (in APSS) a qualsiasi paziente che necessita di un intervento di artroplastica di anca o ginocchio. In particolar modo sono operanti con tale approccio tutte le sedi territoriali con un’unità operativa di Ortopedia, le strutture di degenza Riabilitativa e le RSA nonché i servizi Ambulatoriali sul territorio e le RSA accreditate per le attività ambulatoriali.
Setting assistenziale
Il setting assistenziale di svolgimento dell’intero PDTA varia in base alle condizioni del paziente e delle condizioni territoriali nonché in base alle esigenze organizzative che si è cercato di efficientare:
- Setting ambulatoriale: tutte le visite del medico di base e dell’ortopedico; i colloqui e le attività dei diversi professionisti come per la fase di coaching e informazione al paziente in fase pre-operatoria; le attività di riabilitazione dopo la dimissione (se le condizioni cliniche-riabilitative lo consentono); le visite di controllo e monitoraggio a 3-6-12 mesi in ambulatorio specialistico;
- Setting di Ricovero ordinario: la fase 0 comprendente l’ingresso in reparto, la preparazione pre- operatoria, la chirurgia, e il programma di riabilitazione precoce, viene eseguita in fase di ricovero ordinario. La variabile da tener presente sarà la durata della degenza.
- Setting degenza riabilitativa: solo se il paziente non ha raggiunto gli obiettivi minimi di riabilitazione dopo l’intervento e la riabilitazione in reparto di ortopedia.
Reference
1. Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Provincia Autonoma di Trento. Struttura Ospedaliera di Tione di Trento. Sistema fast-Track per intervento di protesi anca e ginocchio. Procedura fast-track ortopedico; intervento di protesi anca e ginocchio; UO ortopedia di Tione. Marzo 2016
2. Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Provincia Autonoma di Trento. Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast-Track. 08/02/2018.
Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS
Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Fast Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio”
Revisione della letteratura
- Deliverable D2 -
Settembre 2020
Sommario
Abbreviazioni 4
Introduzione 5
Background 5
Obiettivi 5
Obiettivo Generale 5
Obiettivi Specifici 6
Metodi 6
Scoping 6
Criteri di inclusione 6
Strategia di ricerca 8
Database 8
Limiti 9
Altre fonti 9
Selezione degli studi 9
Estrazione dei dati 9
Risultati 10
Figura 1. PRISMA flow-chart, ricerca di letteratura primaria 10
Risultati per macro-attività 11
1) Coaching preoperatorio 11
2) Gestione del dolore 12
3) Gestione della ferita chirurgica 16
4) Gestione del sanguinamento 17
5) Mobilizzazione precoce 19
Conclusioni 24
Riferimenti 26
Strategia di ricerca e Database interrogati 28
Abbreviazioni
APSS = Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
BADL = Basic Activities of Daily Living
CNHTA = Centro Nazionale per l'Health Technology Assessment
FT = Fast Track
GdL = Gruppo di Lavoro
HTA = Health Technology Assessment
ISS = Istituto Superiore di Sanità
LG = Linee Xxxxx
XXX = Local Infiltration Analgesia
MMG = Medico di Medicina Generale
NICE = National Institute for Health and Care Excellence
PAT = Provincia Autonoma di Trento
PDTA = Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali
PLS = Pediatra di Libera Scelta
PUOR = Post-Operative Urinary Retention
QS = Quality Standards
RCT = Randomized Clinical Trial
ROM = Range of Motion UO = Unità Operativa UU.OO. = Unità Operative
SIDS = Sudden Infant Death Syndrome
SSN = Servizio Sanitario Nazionale
Introduzione
L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), attraverso il supporto del Centro Nazionale per l’Health Technology Assessment (CNHTA), nell’ambito delle iniziative attivate con la finalità di sviluppare un nuovo modello di governance standardizzato da poter estendere alle realtà del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), ha siglato a fine 2017 un accordo di collaborazione scientifica con l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento finalizzato alla “sperimentazione di un nuovo modello di governance del sistema sanitario basato sull’integrazione di strumenti quali HTA, LG, PDTA, misurazione e controllo delle performance ai fini della pianificazione, programmazione, realizzazione e controllo delle attività sanitarie nei diversi setting assistenziali”.
Nell’ambito di tale accordo di collaborazione è stato definito il progetto “Sostenibilità 2.0 per il SSN – Verso una partnership tra Cittadini, Istituzioni e Professionisti” che ISS ed APSS hanno condiviso si sviluppi nella valutazione di impatto, secondo le logiche dell’HTA, di due percorsi clinici innovativi introdotti in APSS: “Valutazione dell’implementazione del modello Percorso Nascita per la gestione della gravidanza a basso rischio nella Provincia Autonoma di Trento” e “Valutazione di impatto del modello organizzativo del Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio”, oggetto di tale documento.
Il presente documento riporta i risultati emersi dalla revisione delle evidenze scientifiche sul modello organizzativo “fast xxxxx surgery” applicato nell’ambito ortopedico.
Background
Il numero crescente di pazienti sottoposti ad artroplastica totale di ginocchio (TKA) e di anca (THA) e la presenza di budget sanitari limitati in presenza di risorse scarse rende necessaria un’attenta revisione dei percorsi in termini di efficienza produttiva e una migliore organizzazione del servizio. Per rispondere ai bisogni della popolazione senza precludere un’elevata qualità dei servizi sociosanitari e nel tentativo di migliorare gli esiti clinici in termini di recupero funzionale precoce e diminuzione della degenza in ospedale, sono stati sviluppati percorsi innovativi (PDTA) veloci (Fast-xxxxx) nel trattamento dell’artroplastica di ginocchio e anca.
Il concetto di "fast-xxxxx surgery", "enhansed resovery after surgery" o "multimodal rehabilitation after surgery", descritto dal professore Xxxxxx Xxxxxx negli anni 90 associa alle tecniche chirurgiche mini-invasive ed endoscopiche, protocolli gestionali del paziente che mirano al ristabilimento precoce delle normali funzioni, al controllo ottimale del dolore, e alla riabilitazione postoperatoria intensiva (es. ripresa precoce dell’alimentazione e della deambulazione) per una riduzione delle complicanze e una dimissione precoce. Gli interventi di tale protocollo sono rivolti al paziente in ogni fase: prima, durante e dopo l'intervento chirurgico; l'uso simultaneo di tali interventi sembra avere un effetto sinergico che facilita il recupero precoce. I protocolli fast-track sono stati studiati e implementati in aree quali chirurgia colorettale, ginecologica e ortopedica.
Obiettivi
Obiettivo Generale
Individuare, descrivere, sintetizzare e valutare la qualità delle differenti evidenze scientifiche disponibili al momento della revisione (aprile – giugno 2020) riguardanti il modello organizzativo Fast Xxxxx applicato agli interventi di artroplastica totale di ginocchio (TKA) e di anca (THA), per pazienti affetti da gonartrosi o coxartrosi.
Obiettivi Specifici
• Approfondire le conoscenze scientifiche sottostanti i diversi aspetti del modello Fast Xxxxx
applicato agli interventi di artroplastica totale di ginocchio (TKA) e di anca (THA).
• Identificare informazioni utili all’analisi dell’impatto dell’applicazione del modello Fast Xxxxx applicato agli interventi di artroplastica totale di ginocchio (TKA) e di anca (THA), presso l’UO Ortopedia di Tione, rispetto le evidenze descritte dalla letteratura.
Metodi
Scoping
Sono state raccolte le informazioni disponibili con il fine di identificare un’overview generale per quanto riguarda l’approccio del Fast-xxxxx in ambito Ortopedico all’interno della APSS: sono stati raccolti i documenti aziendali ed è stato analizzato il diagramma di flusso del percorso.
Sono state svolte delle ricerche non sistematiche della letteratura scientifica al fine di generare una base di conoscenza utile alla strutturazione della domanda di ricerca completa tramite il sistema PICO (pazienti, intervento, comparatore, outcome). Sono state estrapolate le parole chiave riguardanti l’intero percorso Fast Track per il paziente che deve sottoporsi all’intervento di artroplastica di anca o ginocchio.
Criteri di inclusione
Il gruppo di lavoro, per condurre la revisione sistematica della letteratura primaria (effettuata ad aprile 2020), ha definito un quesito di ricerca che permettesse lo svolgimento di una revisione sistematica di letteratura completa, definendo i criteri per il PICO (pazienti, intervento, comparatore, outcome) di seguito riportato:
▪ Pazienti: Pazienti adulti affetti da artrosi (coxartrosi o gonartrosi), che non rispondono al trattamento conservativo e che necessitano di un intervento chirurgico (artroplastica) all'anca o al ginocchio, con condizioni anestesiologiche ottimali (ASA I-II);
▪ Modello di presa in carico dei pazienti (intervento): Percorso diagnostico terapeutico assistenziale definito come Fast-Track surgery;
▪ Comparatore (altri modelli di presa in carico dei pazienti): Terapia assistenziale standard oppure percorso PRE Fast-Track;
▪ Outcome:
❖ Outcome primari:
1) Durata della degenza (Length of Stay - LOS);
2) Dolore (NRS < 4);
3) Qualità della vita.
❖ Outcome secondari:
1) Range di movimento (ROM);
2) Funzionalità;
3) Dolore post-operatorio;
4) Gestione del dolore;
5) Mobilità;
6) Ansia pre-intervento;
7) Ansia post-intervento;
8) Eventi avversi (eventi tromboembolici, sanguinamento, infezioni peri e post-operatorie, PUOR – Ritenzione urinaria postoperatoria)
9) Destinazione alla dimissione;
10) Recupero BADL (attività di base della vita quotidiana);
11) Soddisfazione del paziente;
12) Vicinanza ai servizi;
13) Tempo di mobilizzazione.
Gli outcome non sono stati inseriti all’interno della stringa di ricerca, perché, in prima istanza, si è ritenuto più appropriato lasciare alla ricerca sui database il ruolo di carpire informazioni sul PDTA Fast Xxxxx surgery, non limitando la ricerca in nessun senso. In un secondo momento invece, una volta selezionati gli articoli di interesse, l’attenzione si è focalizzata ad outcome specifici di ciascuna delle macro-attività costituenti il Fast Track ortopedico (Coaching preoperatorio, gestione del dolore, gestione del sanguinamento, gestione della ferita chirurgica, mobilizzazione precoce). La logica sottostante questo indirizzamento di outcome diverso per ciascuna fase del Fast Xxxxx surgery ortopediso, nasce per natura del percorso stesso. Il PDTA Fast Xxxxx surgery in generale, infatti, è un percorso caratterizzato da multidisciplinarietà ed è costituito da attività interconnesse ma pur sempre autonome l’una rispetto l’altra. Gli outcome rappresentativi di ciascuna macro-attività sono stati discussi e selezionati da 2 collaboratori del CNHTA, e si configurano come segue:
▪ Outcome:
1. Coaching preoperatorio:
a. Dolore (espresso in scala visuo-analogica del dolore - VAS score, in termini di range of motion (ROM), in termini di short form 36 (SF-36) delle funzioni fisiche e di score del dolore corporeo, in termini di Western Ontario and Macmaster universities osteoarthritis index (WOMAC) function score.
b. Durata media della degenza (LOS).
c. Intervento di educazione preoperatoria.
2. Gestione del dolore:
a. Misurazione del dolore (a 12, 24, 48 e 72 ore dall’intervento).
3. Gestione della ferita chirurgica:
x. Xxxxxxxx (per intervento di sostituzione del ginocchio).
b. Insorgenza di infezioni (per valutare l’intervento di sostituzione del ginocchio).
c. Insorgenza di eventi avversi (per valutare l’intervento di sostituzione dell’anca).
4. Gestione del sanguinamento:
a. Perdita di sangue totale.
b. Perdita di emoglobina.
5. Mobilizzazione precoce e percorso riabilitativo:
a. Durata della degenza.
b. Range di movimento (solo per valutare l’intervento di sostituzione di xxxxxxxxx).
c. Funzionalità.
Nel corso dell’analisi degli articoli evidenziati, ci si è resi conto che non sono state riscontrate revisioni sistematiche della letteratura, completate dalla metanalisi, che facessero riferimento ad un confronto tra il PDTA Fast Track surgery con una terapia assistenziale standard oppure con un percorso PRE Fast-Track. Tutte le revisioni sistematiche trovate infatti, facevano riferimento ad una sola delle 5 macro-attività costituenti il percorso Fast Track ortopedico.
Questa situazione ha portato ad integrare gli articoli selezionati dalla revisione della letteratura così impostata con alcuni degli articoli già selezionati e revisionati nell’anno 2019, specifici per ciascuna delle macro-fasi che costituiscono il percorso Fast Track ortopedico. Tali articoli, secondo una precedente impostazione di revisione della letteratura, erano stati raccolti e selezionati seguendo una logica di revisioni diverse per ciascuna macro-fase.
Strategia di ricerca
Di seguito sono elencate le parole chiave utilizzate per condurre l’analisi:
Parole shiave per la risersa su MEDLINE e EMBASE:
1. (Hip OR Knee);
2. Arthroplasty Hip/CT;
3. Replacement; Hip/CT;
4. Arthroplasty Knee/CT;
5. Replacement Knee/CT;
6. Hip Arthroplasty/CT;
7. Hip Replacement/CT;
8. Hip Acetabuloplasty/CT;
9. Hip Hemiarthroplasty/CT;
10. Total hip replacement/CT;
11. Knee arthroplasty/CT;
12. Knee replacement/CT;
13. Total knee arthroplasty/CT;
14. Knee Replacement arthroplasty/CT;
15. Knee Hemiarthroplasty/CT;
16. THA;
17. TKA;
18. THR;
19. TKR;
20. Fast(w) track;
21. Fast(w) track AND review/DT;
22. Fast(w) track AND review;
23. #21 OR #22 AND 2010-2020/PY;
24. #23 AND EN/LA.
Database
La ricerca elettronica è stata eseguita in data 28 aprile 2020 nei seguenti database:
• Medline (PubMed);
• Embase Excerpta Medica dataBASE.
Limiti
• Lingua: Inglese.
• Data di pubblicazione: dal 2010 al 2020.
• Tipi di pubblicazione: review sistematiche dalla letteratura e articoli scientifici.
• Disponibilità: testo completo.
Altre fonti
È stata eseguita una ricerca manuale nella sezione contente la bibliografia in ogni studio selezionato.
Selezione degli studi
Un collaboratore del CNHTA insieme ad un impiegato amministrativo del “Servizio Documentazione” dell’Istituto Superiore di Sanità si sono occupati della definizione del quesito per l’indagine sul Database, formulando la relativa stringa di ricerca.
La selezione degli articoli potenzialmente utili, l’analisi e la revisione degli articoli selezionati sono state svolte da 2 collaboratori del CNHTA. Ogni ricercatore ha selezionato indipendentemente gli articoli dal database. Eventuali disaccordi sono stati risolti mediante discussione o coinvolgendo un terzo collaboratore.
I risultati della ricerca di letteratura sono riassunti nella Figura 1 che rappresenta il processo di selezione degli articoli utili alla definizione delle evidenze scientifiche più significative esistenti.
Estrazione dei dati
Tutte le evidenze scientifiche sono state estratte e sintetizzate in una tabella che riporta le caratteristiche essenziali di ogni studio e una sintesi dei risultati.
Le evidenze estratte si riferiscono all’efficacia, ai costi o ad aspetti organizzativi che riguardano il percorso Fast-Track per tutti i pazienti che devono sottoporsi all’intervento di artroplastica del ginocchio oppure dell’anca, se e in che misura questo intervento influenza gli outcome dei pazienti che sono stati operati e che intraprendono la riabilitazione precoce. I dati sono stati sintetizzati dai ricercatori in modo da far emergere gli outcome più importanti e utilizzati dalle diverse fonti. La sintesi di queste evidenze è stata svolta in maniera narrativa e critica.
Risultati
Dalla ricerca di letteratura svolta sono stati identificati 144 record provenienti dai Database MEDLINE e EMBASE e dalla ricerca manuale (Figura 1). Di questi, 37 record sono risultati essere dei duplicati e quindi sono stati scartati, confermando un pool di 107 articoli (screening per titoli). Dopo l'analisi per titolo sono risultati idonei 69 abstract (titoli scartati 38). Dall'analisi per abstract invece, sono stati scartati 33 articoli, facendone risultare idonei 36, i quali sono stati valutati nella loro interezza. Gli articoli rimanenti e ritenuti
ottimi per questo scopo e secondo i criteri di inclusione/esclusione sono 23. vengono riassunte le caratteristiche degli studi inclusi.
Nella tabella seguente
Figura 1. PRISMA flow-chart, ricerca di letteratura primaria
Risultati per macro-attività
1) Coaching preoperatorio
La componente di educazione e informazione (intervento di programmi educativi e training preoperatorio) del percorso di cura di un paziente che deve sottoporsi ad artroplastica di ginocchio od anca risulta non avere effetti diversi rispetto alla normale pratica ed assistenza standard (cioè la possibilità di nessun trattamento ma la mera informazione medico-paziente riguardo l'intervento). Infatti, nella maggior parte delle review analizzate non vi sono differenze statisticamente significative in termini di:
• VAS score in salita (MD=0.54; IC 95%; [-0.74 a 1.83]; P=0.41) e discesa delle scale (MD=0.20; IC 95%; [-1.37 a 1.77]; P=0.80);
• range of motion (ROM) della flessione (MD=0.42; IC 95%; [-4.17 a 5.00]; P=0.86) ed estensione (MD=-1.19; IC 95%; [-5.68 a 3.31]; P=0.60);
• short form 36 (SF-36) delle funzioni fisiche (MD=-5.79; IC 95%; [-12.05 a 0.47]; P=0.07) e di score del dolore corporeo (MD=-2.21; IC 95%; [-7.22 a 2.80]; P=0.39);
• Western Ontario and Macmaster universities osteoarthritis index (WOMAC) function score (MD=- 6.25; IC 95%; [-13.67 a 1.16]; P=0.10), e tempo di ripresa (MD=-1.05; IC 95%; [-2.97 a 0.87]; P=0.28).
Sono state notate, invece, delle differenze statisticamente significative per quanto riguarda la durata della degenza media, in favore dell'intervento di educazione e training (MD=-1.27; IC 95%; [-1.82 a – 0.71]; P<0.05). (Ma J.X., et al., 2018).
Nello specifico, per quanto riguarda le persone sottoposte a sostituzione dell'ansa (XxXxxxxx S et al., 2014) non vi è differenza statisticamente significativa per gli outcome:
• dolore (MD=-0.17; IC 95%; [-0.47 a 0.13]; p=0.26);
• funzionalità (MD=-0.44; IC 95%; [-0.93 a 0.06]; p=0.082);
• ansia post-operatoria (MD=-2.28; IC 95%; [-5.68 a 1.12]; p=0.19);
• eventi avversi (RR=0.79; IC 95%; [0.19 a 3.21]; p=0.74);
• durata della degenza (MD=-0.79; IC 95%; [-1.96 a 0.37]; p=0.18);
• mobilità (MD=-0.12; IC 95%; [-0.30 a 0.07]; p=0.22);
• ROM (MD=-0.25; IC 95%; [-9.17 a 8.67]; p=0.96).
E’ stata osservata invece una differenza statisticamente significativa a favore dell'intervento di educazione pre-operatoria per quanto riguarda l'ansia pre-operatoria (MD=-5.10; IC 95%; [-7.17 a –3.03]; p<0.00001).
Per quanto riguarda le persone sottoposte a sostituzione del ginosshio non vi è differenza statisticamente significativa per gli outcome:
• dolore a due giorni dall'operazione (MD=-12.20; IC 95%; [-29.77 a 5.37]; p=0.17);
• dolore due mesi dopo l'intervento (MD=2.00; IC 95%; [-3.45 a 7.45]; p=0.47);
• funzionalità (MD=0.0; IC 95%; [-5.63 a 5.63]; p=1.0);
• qualità della vita sia fisica (MD=-3.00; IC 95%; [-6.38 a 0.38]; p=0.082) che mentale (MD=-2.00; IC 95%; [-5.06 a 1.06]; p=0.67);
• eventi avversi seri (RR=0.69; IC 95%; [0.29 a 1.66]; p=0.41);
• mobilità (MD=-1.13; IC 95%; [-2.82 a 0.56]; p=0.19);
• ROM (MD=-4.00; IC 95%; [-10.02 a 2.02]; p=0.19).
E’ stata osservata invece una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda gli outcome di ansia preoperatoria e di durata della degenza media, entrambi a favore dell'intervento di educazione pre- operatoria e rispettivamente (MD=-5.52; IC 95%; [-8.34 a –2.70]; p=0.00012), (MD=-1.86; IC 95%; [-3.40 a –
0.32]; p=0.018).
2) Gestione del dolore
Per quanto riguarda le persone sottoposte a sostituzione dell'ansa, dall’estrapolazione dei dati è emersa una certa variabilità per quanto riguarda l’outcome selezionato, probabilmente poiché le tre review identificate analizzano gruppi di intervento e di comparazione con delle leggere differenze.
Per quanto riguarda il dolore post-operatorio, nello studio di Xxxx X., et al. 2017 vi è una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo di intervento, se l’intervento è l’anestesia locale-regionale rispetto all’anestesia generale-sistemica:
• Dolore a riposo immediatamente dopo la chirurgia: SMD = -1,12 [-1,67 a -0,56], IC=95%.
• Dolore a riposo tra 0,5 e 2 ore dopo la chirurgia: SMD= -0,67 [-1,06 a -0,29], IC=95%.
• Dolore a riposo tra 4 e 6 ore dopo la chirurgia: SMD=-0,62 [-0,92 a -0,32], IC= 95%.
• Dolore in movimento tra le 4 e le 6 ore dopo la chirurgia: SMD= -0,46 [-1,12 a 0,20], IC= 95%.
• Dolore a riposo a 24 ore dalla chirurgia con singola iniezione con clonidina o con blocco nervoso continuo: SMD= -0,66 [-1,05 a -0,28], IC= 95%.
• Dolore in movimento a 24 ore dalla chirurgia con blocco nervoso continuo: SMD=-0,71 [-1,26 a - 0,56], IC= 95%.
• Dolore a riposo a 48 ore dalla chirurgia: SMD= -0,80 [-1,35 a -0,25], IC=95%.
• Dolore in movimento a 48 ore dalla chirurgia: SMD=-0,62 [-1,13 a -0,11], IC=95%.
mentre questa differenza statistica non si evince quando l’intervento è l’anestesia locale-regionale rispetto al blocco nervoso neuro-assiale:
• Dolore a riposo immediatamente dopo la chirurgia: MD = 0,39 [-0,15 a 0,94], IC=95%.
• Dolore a riposo tra 0,5 e 2 ore dopo la chirurgia: MD= 2,63 [0,77 a 4,49], IC=95%.
• Dolore a riposo tra 4 e 6 ore dopo la chirurgia: SMD= 0,41 [0,11 a 0,71], IC= 95%.
• Dolore in movimento tra le 4 e le 6 ore dopo la chirurgia: SMD= 0,53 [0,20 a 0,86], IC= 95%.
• Dolore a riposo a 24 ore dalla chirurgia: SMD= 0,10 [-0,22 a 0,42], IC= 95%.
• Dolore in movimento a 24 ore dalla chirurgia: SMD=0,28 [-0,06 a 0,62], IC= 95%.
• Dolore a riposo a 48 ore dalla chirurgia: SMD=0,07 [-0,16 a 0,31], IC=95%.
• Dolore in movimento a 48 ore dalla chirurgia: SMD=0,33 [-0,13 a 0,79], IC=95%.
Nello studio di Xxxxx X., et al. 2017, che analizza l’intervento di infiltrazione locale liposomiale di bupivacaina, rispetto all’infiltrazione locale standard (con ropivacaina, ketorolac, o altri oppioidi), risulta esserci una riduzione statisticamente significativa del dolore a 12, 24 e 48 ore dopo l’intervento chirurgico:
• Dolore a 12 ore dall'intervento: SMD= -0,496, IC=95%, [da -0,717 a -0,275], p=0,000;
• Dolore a 24 ore dall'intervento: SMD= -0,537, IC=95%, [da -0,760 a -0,313], p=0,000;
• Dolore a 48 ore dall'intervento: SMD= -0,802, IC=95%, [da -1,029 a -0,576], p=0,000.
Nello studio di Xxxx X., et al. 2017, invece, questa riduzione non è stata evidenziata (il gruppo di intervento consiste nel blocco nervoso della fascia iliaca, mentre il gruppo di controllo consiste nel blocco nervoso femorale):
• Dolore a 12 ore dall'intervento: SMD= -0,080, IC=95%, [da -0,306 a 0,145], p=0,485;
• Dolore a 24 ore dall'intervento: SMD= -0,098, IC=95%, [da -0,127 a 0,323], p=0,393;
• Dolore a 48 ore dall'intervento: SMD= -0,001, IC=95%, [da -0,227 a 0,225], p=0,993.
Andando ad analizzare i pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione di xxxxxxxxx, gli studi analizzano l’outcome selezionato in differenti periodi temporali. È stato scelto quindi di dividere i risultati per fasce periodiche che comprendo poi al loro interno i risultati per singola comparazione, in modo da avere una visione più globale possibile dell’effetto.
Dolore entro le prime 12 ore dopo l’intervento di artroplastisa:
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e PCA (patient controlled analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- durante le prime due ore a riposo (SMD= -0,58; IC=95%; [-1,00 a -0,16]);
- da 3 a 12 ore a riposo (SMD= -0,97; IC=95%; [-1,42 a -0,52]);
- durante le prime due ore in movimento (SMD= -0,56; IC=95%; [-1,21 a -0,46]);
- da 3 a 12 ore in movimento (SMD= -1,06; IC=95%; [-1,68 a -0,43]).
• Dolore a riposo non statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia epidurale (Chan Y., et al., 2015):
- durante le prime due ore a riposo (SMD= 0,53; IC=95%; [-0,56 a 1,62]);
- da 3 a 12 ore a riposo (SMD= -0,20; IC=95%; [-1,08 a -0,67]);
• Dolore a riposo non statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra il Blocco nervoso femorale continuo Vs. singola iniezione (Chan Y., et al. 2015):
- dolore a riposo nelle prime 2 ore (SMD= 0,15; IC=95%; [-0,17 a 0,46]);
- dolore a riposo tra 3 e 12 ore (SMD= -0,03; IC=95%; [-0,35 a 0,28]).
• Dolore (comparazione tra iniezione di Metilprednisolone Vs. Placebo) (Xxxx X., et al. 2018):
- Dolore a 6 ore dall’intervento statisticamente significativo (WMD= -0,661; IC=95%; [-1,152 a -0,171]; p=0,008);
- Dolore a 12 ore dall’intervento statisticamente significativo (WMD= -0,555; IC=95%; [-1,091 a -0,018]; p=0,043).
• Dolore (comparazione tra analgesia generale e blocco della fascia iliaca Vs. anestesia generale e blocco nervoso femorale) (Xxxx X., et al.,2017):
- Dolore a 12 ore dall’intervento (SMD=-0,080, IC=95%, [da -0,306 a 0,145], p=0,485).
Dolore entro le prime 24 ore dopo l’intervento di artroplastisa:
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e PCA (patient controlled analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 24 ore a riposo (SMD= -0,72; IC=95%; [-0,93 a -0,51]);
- fino a 24 ore in movimento (SMD= -0,94; IC=95%; [-1,32 a -0,55]).
• Dolore a riposo e in movimento non statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia epidurale (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 24 ore a riposo (SMD= -0,05; IC=95%; [-0,43 a 0,32]);
- fino a 24 ore (SMD= 0,01; IC=95%; [-0,21 a 0,24]).
• Dolore a riposo e in movimento non statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e LIA (local infiltration analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 24 ore a riposo (SMD= 0,06; IC=95%; [-0,61 a 0,72]);
- fino a 24 ore, il risultato è calcolato solo sul sottogruppo con FNB continua (SMD= -0,38; IC=95%; [-0,10 a 0,86]).
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia orale (Chan Y., et al., 2015):
- Fino a 24 ore a riposo (MD= -3,03; IC=95%; [-4,00 a -2,06]);
- Fino a 24 ore in movimento (MD= -2,00; IC=95%; [-3,10 a -0,90]).
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo anche per quanto riguarda la comparazione tra blocco nervoso femorale continuo e singola iniezione (Chan Y., et al. 2015):
- dolore a riposo a 24 ore (SMD= -0,62; IC=95%; [-1,17 a -0,07]);
- dolore in movimento a 24 ore (SMD= -0,42; IC=95%; [-0,67 a -0,17]).
• Per quanto riguarda la comparazione in Adie S., et al., 2012 è possibile evincere una differenza non statisticamente significativa per il dolore a 24 ore quando vengono aggregate le analisi, nonostante la differenza sia a favore della crioterapia:
- Dolore in giorno 1 post-operatorio (MD= -0,22; IC=95%; [-0,93 a 0,49]; p=0,55).
• Dolore per la comparazione tra iniezione di desametasone e placebo (Fan Z., et al., 2018):
- per quanto riguarda il dolore dopo 24 ore dall'intervento, risulta esserci una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo di intervento, il desametasone riduce il dolore (SMD= -0,94; IC=95%; [-1,08 a -0,81]; p<0,00001).
• Dolore per la comparazione tra la Local Infiltration Analgesia con Bupivacaina e placebo (Xxxxx MJ et al., 2017):
- 8 studi riportano un risultato riguardo il dolore a 24h dall'operazione (MD= 0,05; IC=95%; [- 0,08 a 0,18]; p=0,46).
• Dolore (comparazione tra iniezione di Metilprednisolone Vs. Placebo) (Xxxx X., et al. 2018):
- dolore a 12h (WMD= -0,555; IC=95%; [-1,091 a -0,018]; p=0,043), statisticamente significativo.
• Dolore (comparazione tra analgesia generale e blocco della fascia iliaca Vs. anestesia generale e blocco nervoso femorale) (Xxxx X., et al.,2017):
- Dolore a 24 ore dall'intervento: SMD=-0,098, IC=95%, [da -0,127 a 0,323], p=0,393.
Dolore nelle prime 48 ore dall’intervento di artroplastisa:
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e PCA (patient controlled analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 48 ore a riposo (SMD= -0,64; IC=95%; [-1,03 a -0,25]);
- fino a 48 ore in movimento (SMD= -0,44; IC=95%; [-0,71 a -0,16]).
• Dolore a riposo e in movimento per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia epidurale (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 48 ore a riposo (SMD= -0,14; IC=95%; [-0,51 a -0,22]) statisticamente significativo;
- fino a 48 ore (SMD= -0,10; IC=95%; [-0,32 a 0,13]).
• Dolore a riposo e in movimento non statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e LIA (local infiltration analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 48 ore a riposo, il risultato è calcolato sul sottogruppo con FNB continua (SMD= - 0,26; IC=95%; [-0,94 a 0,43]);
- fino a 48 ore in movimento, il risultato è calcolato solo sul sottogruppo con FNB continua (SMD= -0,14; IC=95%; [-0,71 a 0,43]).
• Dolore a riposo statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia orale (Chan Y., et al., 2015):
- Fino a 48 ore a riposo (MD= -2,00; IC=95%; [-3,20 a -0,8]);
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo anche per quanto riguarda la comparazione tra blocco nervoso femorale continuo e singola iniezione (Chan Y., et al. 2015):
- dolore a riposo a 48 ore (SMD= -0,96; IC=95%; [-1,69 a -0,22]);
- dolore in movimento a 48 ore (SMD= -0,54; IC=95%; [-1,02 a -0,06]).
• Per quanto riguarda la comparazione in Adie S., et al., 2012 è possibile evincere una differenza statisticamente significativa per il dolore a 48 ore quando vengono aggregate le analisi, con una differenza favorevole al gruppo di intervento della crioterapia (MD= -1,32; IC=95%; [-2,37 a -0,27]; p=0,014).
• Dolore per la comparazione tra iniezione di desametasone e placebo (Fan Z., et al., 2018):
- Dolore a 48h dall’intervento: l'utilizzo del desametasone risulta essere statisticamente significativo nel ridurre il dolore (SMD= -0,24; IC=95%; [-0,37 a -0,12]; p<0,0002).
• Dolore per la comparazione tra la Local Infiltration Analgesia con Bupivacaina e placebo (Xxxxx MJ et al., 2017):
- 6 studi riportano un risultato per il dolore a 48h dall'operazione (MD= -0,13; IC=95%; [-0,45 a 0,19]; p=0,43), risultato che risulta non statisticamente significativo.
• Dolore (comparazione tra analgesia generale e blocco della fascia iliaca Vs. anestesia generale e blocco nervoso femorale) (Xxxx X., et al.,2017):
- Dolore a 48 ore dall'intervento: SMD=-0,001, IC=95%, [da -0,227 a 0,225], p=0,993.
Dolore a 72 ore dall’intervento di artroplastisa:
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e PCA (patient controlled analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- fino a 72 ore a riposo (SMD= -0,67; IC=95%; [-1,32 a -0,01]);
- fino a 72 ore in movimento (SMD= -0,17; IC=95%; [-0,39 a -0,04]).
• Dolore a 72 ore dall’artroplastica per quanto riguarda la comparazione tra comparazione analizzata in Adie S., et al. 2012, risulta essere non statisticamente significativo, nonostante sia a favore del gruppo di intervento (MD= -0,47; IC=95%; [-1,40 a 0,47]; p=0,33).
• Dolore per la comparazione tra la Local Infiltration Analgesia con Bupivacaina e placebo (Xxxxx MJ et al., 2017):
- 5 studi riportano sul dolore a 72h dall'operazione (MD= -0,28; IC=95%; [-0,71 a 0,16]; p=0,21).
Per quanto riguarda l’outcome dolore è da evidenziare anche l’utilizzo della ropivasaina e della bupivasaina
a 24h a riposo analizzato in Xxxx Y., et al. 2015:
• Dolore a riposo e in movimento statisticamente significativo per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e PCA (patient controlled analgesia) (Chan Y., et al., 2015):
- dolore a riposo a 24 ore FNB con ropivacaina (SMD= -1,30; IC=95%; [-2,03 a -0,58]);
- dolore a riposo a 24 ore FNB con bupivacaina (SMD= -0,61; IC=95%; [-0,89 a -0,33]);
- dolore in movimento a 24 ore FNB con ropivacaina (SMD= -0,98; IC=95%; [-1,67 a -0,29]);
- dolore in movimento a 24 ore FNB con bupivacaina (SMD= -0,92; IC=95%; [-1,39 a -0,44]).
• Dolore a riposo e in movimento per quanto riguarda la comparazione tra Blocco femorale e analgesia epidurale (Chan Y., et al., 2015):
- dolore a riposo a 24 ore FNB con ropivacaina (SMD= -0,16; IC=95%; [-0,68 a 0,37]);
- dolore a riposo a 24 ore FNB con bupivacaina (SMD= 0,20; IC=95%; [-0,13 a 0,53]);
- dolore in movimento a 24 ore FNB con ropivacaina (SMD= 0,10; IC=95%; [-0,27 a 0,47]);
- dolore in movimento a 24 ore FNB con bupivacaina (SMD= -0,03; IC=95%; [-0,31 a 0,25]).
3) Gestione della ferita chirurgica
Per i pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione di xxxxxxxxx, sono stati selezionati due studi (Xx Xx-xxx et al., 2017; Xxxxxxxxx T.A. et al., 2018) idonei a spiegare la gestione della ferita chirurgica conseguente l’intervento di artroplastica totale del ginocchio. Entrambi si concentrano sull’analisi della somministrazione intraoperatoria, per xxx xxxxxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx (XXX), in confronto a un gruppo di controllo a cui viene somministrato rispettivamente, un placebo (Li Fa-xin et al., 2017) e nessun tipo di iniezione (Xxxxxxxxx et al., 2018), seguendo una procedura standard della gestione della ferita chirurgica.
La mobilità:
A 3 giorni dall’intervento:
- tale outcome viene studiato attraverso il ROM (Range of Motion), ottenuto misurando il numero di gradi compiuti dal ginocchio, dalla posizione di partenza alla posizione finale, lungo il suo completo arco di movimento. I risultati che prendono in considerazione 655 pazienti, hanno indicato che la somministrazione di PRP porta ad un aumento del punteggio ROM al terzo giorno dall'intervento (MD = 4,72; IC 95% [2,74 a 6,69]; P = 0,000);
A 3 mesi dall’intervento:
- anche in questo caso si prende di riferimento lo stesso campione di pazienti della precedente misurazione con ROM (n=655 pazienti). I risultati ottenuti dimostrano un aumento del punteggio ROM a 3 mesi dall’intervento, conseguente la somministrazione di PRP (MD = 7,55; IC 95% [5,91 a 9,19]; P = 0,000), con la presenza però di grande eterogeneità tra i risultati (I^2 = 87,4%; P = 0,000).
Per ciò che attiene all’insorgenza delle infezioni, i risultati raggruppati da sei studi, indicano che non esiste una differenza statisticamente significativa tra la somministrazione del PRP rispetto al placebo nell'insorgenza di infezione (RR = 0,64; IC 95% [0,19 e 2,14]; P = 0,464) 2). Inoltre, un altro studio ha valutato gli effetti del plasma ricco di piastrine sulla situazione generale della ferita (infezione della ferita e guarigione) e ha mostrato che non vi è alcun beneficio statisticamente significativo del PRP intraoperatorio sulla guarigione della ferita (40 pazienti; 95% CI [-0,97 a 0,33]; P = 0,33 e I^2 = 24%).
Per i pazienti sottoposti ad intervento di sostituzione dell’ansa l’outcome selezionato come più appropriato concerne gli eventi avversi. È possibile evidenziare una generale non significatività statistica tra le differenze riscontrate: le infezioni risultano in un rischio maggiore dopo la chirurgia mini-invasiva sia nello studio di Imamura 2012 (OR=2,74 (0,38 a 19,47); IC=95%; p=0,31), che in quello di de Verteuil R. 2008 (OR=7,48; IC=95%; [0,78 a 72,16]; p=0,08); per quanto riguarda le lesioni ai nervi risulta esistere un maggior rischio sia in Imamura 2012 (OR=3,58 (0,62 a 20,85); IC=95%; p=0,16), che in de Verteuil 2008 (OR= 1,95; IC=95%; [0,20 a 18,89]; p=0,56); è stata valutata anche la trombosi venosa acuta in seguito alla chirurgia mini-invasiva, risultando meno rischiosa rispetto alla chirurgia tradizionale sia in Imamura 2012 (OR=0,35 (0,11 a 1,12); IC=95%; p=0,08), che in de Verteuil 2008 (OR= 0,39; IC=95%; [0,12 a 1,30]; p=0,12); infine, per
quanto riguarda l’ossificazione eterotopica Imamura 2012 ha riscontrato una riduzione di tale rischio (OR=0,29 (0,05 a 1,73); IC=95%; p=0,18) quando vengono comparate chirurgia mini-invasiva e chirurgia tradizionale.
4) Gestione del sanguinamento
In relazione ai pazienti sottoposti ad un intervento di sostituzione di xxxxxxxxx, l’analisi delle review selezionate ha dimostrano un’eterogeneità molto alta per quanto riguarda l’intervento e il comparatore. Si è cercato di aggregare, quindi, i risultati nella maniera più consona ed esplicativa possibile. Di seguito vengono elencate le Review selezionate per la nostra analisi e i gruppi di intervento e compratore presenti:
• Adie S. et al.,2012 ha analizzato un confronto tra l’attuazione della crioterapia: impacchi di ghiaccio, cuscinetti di raffreddamento o altri dispositivi applicati intorno al ginocchio, entro 48 ore dall'intervento (periodo in cui si ha il picco infiammatorio post intervento), con l’inclusione in aggiunta dei trial che combinano l'effettuazione della crioterapia con un'altra modalità terapeutica (come bendaggio compressivo o blocco nervoso regionale), rispetto l’assenza di tale modalità terapeutica.
• Dong Q. et al.,2018, hanno analizzato gli effetti della somministrazione dell'acido aminocaproico per via endovenosa nell'artroplastica totale del ginocchio e nell'artroplastica totale dell'anca, rispetto la somministrazione di un placebo.
• He M.L., et al. valutano l’avviamento di programmi di movimento passivo continuativo utilizzati nei pazienti dopo l'intervento, in combinazione con la terapia fisica o la profilassi farmacologica rispetto l’assenza di questi ultimi nella gestione del sanguinamento postoperatorio.
• Xxxxx Xxxx-xxx, et al.,2016 studia la somministrazione del gel piastrinico autologo (APG) chiamato anche, plasma ricco di piastrine (PRP) per la gestione del sanguinamento in confronto con la somministrazione di un placebo, o attuando la procedura standard senza la somministrazione di PRP. I risultati in questo riguardano la perdita di emoglobina.
• Xx, X., et al. analizzano gli effetti dell’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) per la prevenzione del sanguinamento postoperatorio rispetto la cura post-operatoria standard senza somministrazione di plasma ricco di piastrine.
• Xx Xxxxxxx et al.,2017, studiano gli effetti di un programma di esercizi di posizionamento dell'arto postoperatorio (lieve flessione - flessione inferiore a 60 e alta flessione - flessione a 60 o più ed estensione) per la gestione del sanguinamento.
• Xxxxx, X. X., et al.,2017, valutano gli esiti della somministrazione orale di acido tranexamico durante l'intervento chirurgico, rispetto un’assenza di tale procedura durante l’intervento.
Per quanto riguarda l’outcome perdita di sangue, in aggregato, i risultati della metanalisi mostrano una lieve riduzione statisticamente significativa della perdita di unità di sangue totale in ml e di riduzione dell'emoglobina (risultati combinati) per il gruppo di pazienti trattati con la Crioterapia in generale (SMD= -0,46; IC=95%; [-0,84 a -0,08]; p=0,02). Sono state eseguite poi delle analisi per sottogruppi data la varietà di interventi e comparatori presenti nell'analisi. È emersa una sostanziale riduzione della perdita di sangue ma non statisticamente significativa per:
- crioterapia vs compressione (SMD = -0,18; IC=95%; [-0,60 a 0,25]; p=0,42);
- crioterapia e compressione vs nessun trattamento (SMD = -0,27; IC=95%; [-0,75 a 0,21]; p=0,27);
- crioterapia e compressione vs solo compressione (SMD = -0,68; IC=95%; [-1,35 a 0,00]; p=0,05);
- crioterapia e CPM (continuous passive motion) vs CPM (SMD = -0,16; IC=95%; [-0,88 a 0,56]; p=0,66). (Xxxx S., et al.,2012)
In un altro studio, tale outcome non riporta differenze statisticamente significative (Somministrazione dell'acido aminocaproico per via endovenosa nell'artroplastica totale del ginocchio e nell'artroplastica totale dell'anca) (WMD = -192,56; 95% CI: −236,42 a −148,71; P = 0,138). (Xxxx Q. et al.,2018).
Inoltre, anche lo studio di Xxx Xxxx et al.,2018, dimostra una mancanza di significatività statistica tra il gruppo di intervento (con somministrazione per via endovenosa dell’acido tranexamico) rispetto al gruppo di controllo, a cui viene somministrato l’acido tranexamico per via orale (WMD= -25,013ml; IC=95%; [- 51,002ml a 0,977ml]; p=0,960).
L’applicazione del plasma ricco di piastrine (PRP) ha portato ad una perdita di sangue totale rispetto al controllo, nettamente inferiore (MD -98,11; 95% CI [-153,63 a -42,59], P = 0,0005). Non c'è significativa eterogeneità tra gli studi (I^2 = 29%; P = 0,24). (Ma J. et al.,2017).
Lo studio di Xx Xxxxxxx et al.,2017, che studia l’implementazione di un programma di esercizi di posizionamento dell'arto postoperatorio (lieve flessione - flessione inferiore a 60 e alta flessione - flessione a 60 o più ed estensione) per la gestione del sanguinamento, ha dimostrato che il gruppo di trattamento ha avuto come effetto una riduzione statisticamente significativa della perdita di sangue rispetto il gruppo di controllo. (MD= -177.86 ml; IC 95% [-269,97 a -85,75]; P= 0,0002; I^2= 88%). È stata inoltre eseguita un'analisi dei sottogruppi e ha rivelato che i pazienti nel gruppo di trattamento presentano una perdita ematica postoperatoria significativamente inferiore quando il ginocchio è in flessione lieve (MD= -118,55; IC 95% [-231,98 a -5,12]; P= 0,04; I^2= 83%) Un beneficio simile è anche osservato quando il ginocchio è in forte flessione (MD= -239,57; IC 95% [-423,93 a -55,22]; P=0,01; I^2=92%). Inoltre, tale studio rivela significative riduzioni della perdita di sangue interna quando il ginocchio è in flessione (MD= -78,22; IC 95% [-121,20 a -35,23]; P=0,0004; I^2=86%). Tuttavia, stesso risultato positivo non c'è quando il ginocchio è in flessione elevata (MD= -143,10; IC 95% [-310,68 a 24,71]; P=0,09; I^2=98%).
Secondo Xxxxx X.X. xx al.,2017:
- a 12 ore dall'intervento: l'utilizzo dell'acido tranexamico non porta a nessuna differenza significativa tra il gruppo di trattamento e quello di controllo (MD = -36,15; IC 95% [-141,99 a 69,68]; P> 0,05)
- a 24 ore dall'intervento: l'utilizzo dell'acido tranexamico ha ridotto notevolmente la perdita di sangue (MD = -144,66; IC 95% [- 201,56 a - 87,76]; P <0,05).
- perdita di sangue totale: l'utilizzo dell'acido tranexamico ha ridotto significativamente la perdita di sangue totale (MD = -231,55; IC 95% [- 290,70 a-172,39]; P <0,05).
Rispetto l’outcome perdita di emoglobina, è possibile evidenziare dell’eterogeneità tra i risultati ottenuti. Nello specifico, i risultati che hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di intervento e quello di controllo, avvalorando così che la perdita di emoglobina sia stata effettivamente attenuata dopo l’intervento proposto, sono:
- WMD= -0,675; 95% IC: -0,817 A - 0,533; P < 0,001 (Dong Q. et al.,2018 - somministrazione dell'acido aminocaproico per via endovenosa nell'artroplastica totale del ginocchio e nell'artroplastica totale dell'anca, rispetto la somministrazione di un placebo);
- MD= - 0,80; IC 95% [-0,88 - 0,71]; P <0,05). In tal caso, viene utilizzato un modello a effetti fissi per trovare l'eterogeneità statistica tra i due gruppi (x^2 = 0,17; df = 2; P = 0,92; I^2 = 0%) (Xxxxx L.K. et al.,2017 - somministrazione orale di acido tranexamico durante l'intervento chirurgico, rispetto un’assenza di tale procedura durante l’intervento);
Gli studi che invece hanno riscontrato che non c’è differenza statisticamente significativa tra i gruppi sono:
- WMD= -0,090; IC=95%; [-0,205 a 0,024]; p=0,988 (Xxx Xxxx et al.,2018);
- Sia gli RCT (MD= -0,47; IC 95% [-0,94 a -0,01]; P = 0,05) che i CCT (MD = -0,2; IC 95%; [-0,5 a 0,1]; P =
0,19), non hanno rilevato una differenza significativa tra l'utilizzo i gruppi di trattamento e i gruppi di controllo, ma è stata riscontrata un'eterogeneità statisticamente significativa (Kuang Ming-jie, et al.,2016).
Nella valutazione dell’intervento di sostituzione di ansa invece, per ciò che concerne l’outcome perdita di sangue, due studi riportano una non significatività statistica per quanto riguarda la perdita di sangue totale, nonostante il gruppo di intervento che sperimenta l’utilizzo dell’acido tranexamico venga associato ad una riduzione del sanguinamento post-operatorio. Xxx Xxxx et al. 2018, dimostra come l’uso dell’acido tranexamico per via endovenosa riduca la perdita di sangue rispetto all’uso dello stesso per via orale (WMD= -25,013ml; IC=95%; [-51,002ml a 0,977ml]; p=0,059), mentre Dong Q., et al. 2018 esamina l’uso dell’acido aminocaproico rispetto il placebo (WMD= -192,56ml; IC=95%; [-236,42 a -148,71ml]; p=0,138).
Sukeik M., et al 2011 evidenzia una sostanziale riduzione della perdita di sangue: 1) Perdita di sangue intra- operatoria (MD= -104,4ml; IC=95%; [-164,2ml a -44,7ml]; p<0,001; 2) Perdita di sangue post-operatoria (MD= -172,4ml; IC=95%; [-263,6ml a -81,3ml]; p<0,001); 3) Perdita totale di sangue (MD= -289,4ml; IC=95%; [-440,7ml a -138,2ml]; p<0,001).
Jianxi Z. et al 2017 dimostra una riduzione pressoché simile: 1) Perdita di sangue totale (WMD= -99,48ml; IC=95%; [-152,51ml a -46,44ml]; p<0,001); 2) Perdita di sangue post-operatoria (WMD= -211,39ml; IC=95%; [-279,66ml a -143,11ml]; p<0,001).
Infine, in relazione all’outcome riduzione dell’emoglobina, le conclusioni riscontrate sono dicotomiche in quanto un paio di studi hanno riscontrato una non significatività statistica nelle differenze tra i gruppi di studio mentre sono di altro avviso gli altri studi. In generale, la letteratura va a favore dell’utilizzo dell’acido tranexamico, con una differenza statisticamente significativa rispetto il gruppo di controllo: in Dong 2018 questa differenza è risultata essere WMD= -0,675; IC=95%; [-0,817 a -0,533]; p<0,001; mentre in Jianxi 2017 è emersa una differenza pari a WMD= -10,81 g/l; IC=95%; [-14,03 g/l a -7,58 g/l]; p<0,001. Lo studio di Xxx Xxxx 2018 è l’unico che riporta una differenza non statisticamente significativa a favore dell’utilizzo dell’acido tranexamico (WMD= -0,090; IC=95%; [-0,205 a 0,024]; p=0,122).
5) Mobilizzazione precoce
Riguardo all’intervento di sostituzione di xxxxxxxxx, la revisione sistematica di letteratura ha condotto alla selezione di 7 articoli che rispecchiavano tutte le caratteristiche e i criteri di inclusione per l’analisi.
Rispetto l’outcome durata della degenza, la mobilizzazione precoce contribuisce alla riduzione della degenza ospedaliera, mostrando una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di trattamento e quello di controllo:
- MD= -1,84; IC 95%; [-2,57 a -1,10]; P<0,00001 (Xxxxxx M. et al.,2014)
I risultati ottenuti in parallelo, analizzando l’inizio precoce della fisioterapia, rispetto quello standard dimostra una diminuzione della durata di degenza per il gruppo di pazienti che riceve una terapia fisica precoce:
- per RCTs: SWD = -1,90; IC 95%; [-2,76 a -1,05]; I^2 = 93% (Masaracchio et al.);
- per i 5 studi prospettici e uno studio quasi-sperimentale: SWM = -1,47; IC 95%; [-1,85 a -1,10]; I^2 = 88% Entrambe le metanalisi, tuttavia, hanno mostrato una sostanziale eterogeneità tra gli studi. (Xxxxxxxxxxx et al.);
- WMD= -1.43; IC=95%; [-2,74 a -0.13]; p=0,000 (Xxxx R. et al.,2016);
- MD= -3,50 giorni; 95% CI [-5,70 a -1,30] (Xxxxxxxxx et al.).
Prendendo in considerazione la possibilità dell’aggiunta, a quella standard, di una terapia di riabilitazione iniziata precocemente, i risultati dimostrano che i gruppi di trattamento e controllo mostrano una differenza statisticamente significativa a favore dell’intervento: WMD= -2,50; IC=95%; [-3,62 a –1,39]; p=0,0000 (Xxxx R. et al.,2016).
Aumentando la frequenza delle sedute di fisioterapia, da una volta a due volte al giorno, o effettuandola durante il week end (servizio di sette giorni a settimana) si riscontra che:
- due volte al giorno vs. una volta al giorno: WMD= -0,40; IC=95%; [-1,07 a 0.27], differenza che non risulta statisticamente significativa (Xxxx R. et al.,2016);
- servizio 7 giorni a settimana vs. Servizio standard di fisioterapia: WMD= -0.87; IC=95%; [-1.05 a - 0,70]; p=0,683, ed anche in questo caso, la differenza non risulta statisticamente significativa (Xxxx R. et al.,2016).
Con lo studio relativo al ricorso all’idroterapia rispetto sia alla fisioterapia standard, sia alla terapia addizionale rispetto il protocollo standard, entrambi i gruppi di trattamento non hanno dimostrato differenze statisticamente significative rispetto i controlli (Xxxxxxxxx et al.).
L’aggiunta di un programma di continous passive motion alla terapia post-operatoria standard ha portato ad una differenza tra i gruppi non statisticamente significativa, infatti: MD= -0,44; IC 95%; [-1,03 a 0,16]; P = 0,15; I^2 = 39% (Xxxxxx et al.,2014).
Prendendo in considerazione l’outcome funzionalità, partendo da un confronto che vede la presenza di esercizi fisici postoperatori rispetto l’assenza di quest’ultimi, la differenza che si riscontra tra il gruppo di trattamento e quella di controllo, non risulta statisticamente significativa, infatti, secondo la scala WOMAC: SMD -0,13; IC 95% [-0,49 a 0,22]; I^2 = 5%. (Xxxxxxx X. et al). Analizzando il confronto tra il servizio anche nel week end rispetto il servizio standard di fisioterapia: WMD= 0.55; IC=95%; [0.13 a 0.97] (Xxxx R. et al.,2016).
Seguendo lo studio di Xxxxxxxxx et al., lo stesso outcome viene affrontato per ciascuno dei confronti analizzati:
-fisioterapia anticipata vs. fisioterapia standard: non è stato possibile eseguire una metanalisi a causa delle differenze nei metodi di segnalazione dell'outcome:
- idroterapia anticipata vs. Idroterapia: SMD -0,24; 95% IC [-0,55 a 0,06];
- idroterapia vs. fisioterapia standard/fisioterapia ulteriore rispetto il protocollo standard: entrambi i gruppi che hanno affrontato esercizi in acqua e idroterapia, hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo della funzionalità al quattordicesimo giorno post-operatorio, rispetto
alla fisioterapia standard (SMD -1,91; 95% IC [−3,02 a −0,80]) e al gruppo che ha affrontato ulteriore fisioterapia aggiuntiva (SMD -2,62; 95% IC [-3,94 a −1,30]);
- fisioterapia due volte al giorno vs. fisioterapia una volta al giorno: SMD −0,34; 95% IC (−0,95 a 0,26);
- fisioterapia assistita tramite strumenti tecnologici vs. fisioterapia standard: non vi è alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, prendendo in considerazione come lasso temporale, circa un mese post-intervento (SMD-0,34; 95% CI [-0,82 a 0,13]).
Prendendo in considerazione l’effettuazione di programmi Continous passive motion, l’analisi della funzionalità tra i due gruppi non ha portato a differenze statisticamente significative. Nello specifico:
- a breve termine: dati non sufficienti (Xxxxxx et al.);
- a medio termine: MD -0,08; IC 95%; [-0,27 a 0,12]; P = 0,45; I^2 = 0% (Xxxxxx et al.);
- a lungo termine: MD 0,02; IC 95%; [-0,22 a 0,25]; P = 0,89; I^2 = 0% (Xxxxxx et al.).
È possibile evidenziare alcune misurazioni differenti che possono essere ricondotte però all’outcome in esame: la rigidità viene valutata mettendo a confronto esercizi postoperatori iniziati durante la degenza in ospedale, in aggiunta all'intervento standard postoperatorio vs. intervento standard postoperatorio: la differenza tra i due gruppi per ciò che riguarda la rigidità a 4 settimane, secondo la scala WOMAC è (SMD=- 0,14; IC 95% [-0,61 a 0,32]; I^2 = 37%) ovvero non statisticamente significativa (Xxxxxxx T. et al). Per quanto riguarda la forga muscolare viene valutato l’effetto degli esercizi di continous passive motion sulla forza nel quadricipite: MD= 0,27; IC 95%; [-0,08 a 0,61]; P = 0,13; I^2 = 0%, ma il risultato non è statisticamente significativo (Xxxxxx et al.,2014).
In ultimo per l’outcome range di movimento, comparando l’effettuazione della fisioterapia precoce rispetto la fisioterapia standard è possibile rilevare dei risultati molto eterogenei:
- In Xxxx R. et al. vi è una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo di intervento (WMD= 14,49; IC=95%; [9,32 a 19,66]);
- in un altro caso, non è stata eseguita una metanalisi perché è stata riscontrata una forte eterogeneità di metodi di segnalazione dell'outcome (Xxxxxxxxx et al.).
Simile confronto è stato effettuato da Xxxxxxx X. et al, review che compara esercizi post-operatori iniziati durante la degenza in ospedale in aggiunta alla fisioterapia standard post-operatoria, rispetto a quest’ultima, ma i risultati non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa:
- flessione del ginocchio a 4 settimane: SMD 0,22; IC 95% [-0,20 a 0,64]; I^2 = 26%;
- estensione del ginocchio a 4 settimane: SMD -0,17 [-0,53 a 0,18]; I^2 = 0%.
Xxxxxxxxx et al., analizza tale outcome rispetto tre comparazioni del suo studio:
- idroterapia vs. fisioterapia standard/fisioterapia ulteriore rispetto il protocollo standard: i dati relativi al ginocchio non risultano separati da quelli relativi all'anca, pertanto non sono stati analizzati.
- fisioterapia due volte al giorno vs. fisioterapia una volta al giorno: valutando l’estensione: SMD - 3,00; 95% IC (−6,17 a 0,17); valutando la flessione: SMD -1,40; 95% IC (−9,78 a 6,98). Entrambi i risultati non mostrano differenze statisticamente significative.
- fisioterapia assistita tramite strumenti tecnologici vs. fisioterapia standard: i dati sono risultati insufficienti per l'analisi.
Gli esercizi di Continous passive motion in aggiunta alla terapia post-operatoria standard, presentano come risultati per tale outcome (Xxxxxx et al.,2014):
1) range di movimento nella flessione attiva del ginocchio: le differenze trovate non sono statisticamente significative. Nello specifico:
o a breve termine: MD 2,40; IC 95%; [-0,22 a 5,03]; P = 0,073; I^2 = 43%
o a medio termine: dati non sufficienti
o a lungo termine: MD 2,85; IC 95%; [-1,16 a 6,87]; P = 0,16; I^2 = 54%
2) range di movimento nella flessione passiva del ginocchio:
o a breve termine: MD 2,03; IC 95%; [0,21 a 3,86]; P = 0,029; I^2 = 22%
o a medio termine: MD -1,85; IC 95%; [-5,25 a 1,55]; P = 0,29; I^2 = 29%
o a lungo termine: MD 0,06; IC 95%; [-2,22 a 2,35]; P = 0,96; I^2 = 0%
3) range di movimento nell'estensione attiva del ginocchio:
o a breve termine: MD 0,85; IC 95%; [-0,36 a 2,06]; P = 0,17; I^2 = 41%
o a medio termine: MD 0,77; IC 95%; [-0,78 a 2,31]; P = 0,33; I^2 = 41%
o a lungo termine: MD 0,06; IC 95%; [-0,06 a 0,18]; P = 0,33; I^2 = 0%
4) range di movimento nell'estensione passiva del ginocchio:
o a breve termine: MD 0,64; IC 95%; [-0,26 a 1,55]; P = 0,16; I^2 = 47%
o a medio termine: dati non sufficienti
o a lungo termine: MD 0,13; IC 95%; [-0,34 a 0,59]; P = 0,59; I^2 = 0%
Per i pazienti sottoposti all’intervento di sostituzione dell’ansa, la durata della degenza ospedaliera è stata valutata con criteri e metodi differenti, essendo gli stessi gruppi di intervento e di comparazione non perfettamente omogenei e quindi diversi sotto alcuni punti di vista. Appare evidente però che la mobilitazione precoce, che sia fatta il giorno stesso dell’intervento (Xxxxxxxxxxx M., et al. 2017), almeno prima di 4 giorni dopo l’intervento di artroplastica (Guerra M., et al. 2015), oppure con l’ausilio di personale sanitario multidisciplinare aggiuntivo rispetto ai soli fisioterapisti (Xxxx R., et al. 2016), risulta avere degli effetti statisticamente significativi sulla durata della degenza, in particolare:
• in Masaracchio X., et al. 2017, è emerso che i risultati che riguardano la durata della degenza sono stati suddivisi tra RCT e studi prospettici: esiste una differenza statisticamente significativa per gli RCT a favore del gruppo di intervento (SMD= -1,90; IC=95%; [-2,76 a -1,05]; p<0,0001); ed esiste una differenza statisticamente significativa anche per gli studi prospettici inclusi nell'analisi (SMD= - 1,47; IC=95%; [-1,85 a -1,01]; p<0,00001).
• in Guerra M., et al. 2016, risulta esistere una differenza statisticamente significativa a favore del gruppo di intervento che sperimenta una mobilitazione precoce dopo l'intervento di artroplastica (MD= -1,84; IC=95%; [-2,57 a -1,10]; p<0,00001).
• in Xxxx R., et al. 2016:
a. la terapia aggiuntiva da parte di professionisti sanitari in maniera precoce risulta essere statisticamente significativa, per l'anca è possibile evidenziare una WMD= -1,55; IC=95%; [- 2,70 a -0,41]; p=0,078 a favore di una riabilitazione precoce;
b. la fisioterapia precoce rispetto ad una terapia standard non risulta esserci significatività statistica (WMD= -0,52; IC=95%; [-1,08 a 0,05]; p=0,078);
c. l’aumento di frequenza della fisioterapia (due volte al giorno vs. una volta al giorno) non è statisticamente significativo nel ridurre la durata della degenza (WMD= -0,10; IC=95%; [- 1,64 a 144]);
d. l’applicazione della terapia aggiuntiva di fisioterapia anche durante il week end risulta non statisticamente significativo nonostante vi sia una leggera differenza a favore di tale servizio (WMD= -1,22; IC=95%; [-2,72 a 0,28]; p=0,142).
Infine, è possibile evidenziare, quando vengono impiegati più professionisti sanitari in maniera precoce, una diminuzione della funzionalità (WMD= 0,19; IC=95%; [-0,36 a 0,73]). Quando viene aggiunto il servizio di fisioterapia anche nel week end possiamo riscontrare una differenza non statisticamente significativa anche per la funzionalità (WMD= 0.18; IC=95%; [-0.34 a 0.69]), (Xxxx R., et al. 2016).
Conclusioni
La revisione sistematica ha portato a risultati spesso eterogenei con un ventaglio di pratiche e trattamenti alternativi piuttosto ampio e articolato. Di seguito si riportano per ciascuna macrofase caratterizzante il modello Fast Xxxxx surgery le evidenze più robuste ottenute dalla revisione degli articoli più significativi presenti in letteratura.
Per la fase del coaching preoperatorio, i risultati dimostrano che la componente di educazione e informazione (intervento di programmi educativi e training preoperatorio) riguardo il percorso di cura di un paziente che deve sottoporsi ad artroplastica di ginocchio od anca, risulta non avere effetti diversi rispetto alla normale pratica ed assistenza standard (cioè la possibilità di nessun trattamento ma la mera informazione medico-paziente riguardo l'intervento). Ad oggi quindi, rispetto la revisione effettuata, non emerge alcuna evidenza di miglioramento per la gestione del paziente eleggibile ad un intervento di sostituzione di ansa o di ginosshio.
Prendendo in considerazione la macro-fase gestione del dolore, i risultati riscontrati vedono il confronto di molte pratiche e attività diverse fra loro. Inoltre, l’eterogeneità dei risultati porta alla conclusione che ancora ad oggi vi sono molte teorie contrastanti rispetto a come condurre le attività attinenti alla macro- fase in questione. In generale emerge che, per quanto riguarda la tecnica anestetica intraoperatoria, i risultati sono per lo più favorevoli alla somministrazione dell’anestesia locale-regionale rispetto all’anestesia generale-sistemica sia per l’intervento di sostituzione dell’ansa che per quello del ginosshio.
Per la gestione della ferita chirurgica, in riferimento all’intervento sostituzione del ginosshio, la letteratura si concentra sull’analisi della somministrazione intraoperatoria, per xxx xxxxxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx (XXX). La somministrazione di PRP porta ad un aumento del punteggio ROM, quindi della mobilità, al terzo giorno dall'intervento, ma anche a 3 mesi dallo stesso. Con la somministrazione di quest’ultimo in fase intraoperatoria o al momento dell'insorgenza dell’infezione, non si evidenzia nessun miglioramento rispetto le terapie standard, valutando l’outcome insorgenza di infezioni. Definendo l’insorgenza di eventi avversi come outcome più appropriato per la sostituzione dell’ansa, è possibile evidenziare una generale non significatività statistica tra le differenze riscontrate: le infezioni derivano maggiormente dopo la chirurgia mininvasiva e risulta esistere un maggior rischio per le lesioni ai nervi. È stata valutata anche la trombosi venosa acuta in seguito alla chirurgia mininvasiva, risultando meno rischiosa rispetto alla chirurgia tradizionale. Per quanto riguarda l’ossificazione eterotopica si è riscontrata una riduzione di tale rischio quando vengono comparate chirurgia mininvasiva e chirurgia tradizionale.
La gestione del sanguinamento, per quanto riguarda l’intervento di sostituzione del ginosshio, il ricorso alla crioterapia rispetto un’assenza di utilizzo di questa procedura, nella maggioranza degli articoli revisionati, portano ad una riduzione statisticamente significativa della perdita di sangue, della perdita di emoglobina. La letteratura è a favore dell’utilizzo dell'acido tranexamico, poiché porta a una significativa riduzione della perdita di sangue a 24 ore dall’intervento, che della perdita di emoglobina totale. Lo stesso può essere affermato per l’intervento di sostituzione dell’ansa e in particolare viene evidenziato come l’uso dell’acido tranexamico per via endovenosa riduca la perdita di sangue rispetto all’uso dello stesso per via orale (Xxx Xxxx et al.)
L’ultima fase che fa riferimento alla mobiliggagione precoce, mostra dei risultati che vedono, per il miglioramento della funzionalità, una migliore efficacia del trattamento con esercizi in acqua e idroterapia, rispetto alla fisioterapia standard. Nello specifico, in riferimento all’intervento di sostituzione di ginosshio, il ricorso ad esercizi svolti in acqua o all’idroterapia, portano a un miglioramento statisticamente significativo
della funzionalità al quattordicesimo giorno post-operatorio, rispetto alla fisioterapia standard e rispetto a un’ulteriore fisioterapia aggiuntiva. Inoltre, la mobilizzazione precoce contribuisce alla riduzione della degenza ospedaliera. L’effettuazione della fisioterapia precoce rispetto la fisioterapia standard conduce inoltre a un miglioramento dell’outcome range di movimento (Xxxx R. et al). Per ciò che concerne l’intervento di sostituzione dell’ansa, risultano avere degli effetti statisticamente significativi sulla durata della degenza:
- la mobilizzazione precoce fatta il giorno stesso dell’intervento;
- la mobilizzazione precoce fatta entro 4 giorni dall’intervento chirurgico di artroplastica;
- la mobilizzazione precoce fatta con il supporto di altro personale sanitario oltre i fisioterapisti.
Riferimenti
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Strategia di ricerca e Database interrogati
Tabella 1: Strategia di ricercar su PubMed (MEDILINE – EMBASE)
Search ID# | Search terms | Results |
#14 | 63 dup rem #13 (28 duplicates removed) | 63 |
#13 | #12 AND EN/LA | 91 |
#12 | #11 AND 2010-2020/PY | 113 |
#11 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON #9 OR #10 | 118 |
#10 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON #8 AND review | 93 |
#9 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON #8 AND review/DT | 63 |
#8 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON #6 AD #7 | 673 |
#7 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON Fast(w) track | 9438 |
#6 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON #1 OR #2 OR #3 OR #4 | 230078 |
#5 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON tha OR tka OR thr OR tkr | 102197 |
#4 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON Knee arthroplasty/CT OR Knee replacement/CT OR Total knee arthroplasty/CT OR Replacement arthroplasty/CT OR Hemiarthroplasty/CT | 50585 |
#3 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON Hip Arthroplasty/CT OR Acetabuloplasty/CT OR Hip Replacement/CT OR Hip Hemiarthroplasty/CT OR Total hip replacement/CT | 51971 |
#2 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON Arthroplasty, Replacement Hip/CT OR Arthroplasty Replacement , Knee/CT | 50673 |
#1 | Sea file=MFE Spe=ON Abb=ON Plu=ON (Hip OR Knee)(S)(ArthroplastyOR Replacement) | 166793 |
Accordo di collaborazione scientifica ISS-APSS
Progetto “Valutazione dell’implementazione del modello Fast Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio”
Analisi di confronto tra il modello Fast Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio adottato presso l'APSS ed i risultati dell'analisi della letteratura scientifica.
- Deliverable D3 -
Settembre 2020
Sommario
Abbreviazioni 4
Introduzione 5
Obiettivo generale 5
Obiettivo specifico 6
Come raggiungere l’obiettivo specifico 6
Materiali 6
1) Rappresentazione grafica e schematica del Modello Fast Track per la gestione di pazienti con coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio presso l'APSS di Trento 6
2) Consultazione delle Linee Guida esistenti nazionali e internazionali sulla gestione dei pazienti affetti da coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico 6
3) Confronto tra il modello Fast Track adottato in APSS e i dati “evidence based” 7
Metodi 9
Risultati 10
1) Raccomandazioni dalle Linee Guida NICE inerenti al percorso Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder 10
2) Raccomandazioni ricavate dalla ricerca manuale della letteratura 12
3) Confronto tra il modello Fast Track adottato in APSS e i dati “evidence based” 14
Conclusioni 15
Riferimenti 17
Allegati 19
Allegato 1. Percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track adottato dall’APSS di Trento. (Elaborazione: ISS, 2018) 19
Allegato 2. Raccomandazioni utilizzate del Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder; NICE guideline 20
Allegato 3. Informazioni delle linee guida del percorso NICE Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder suddivise per macro-attività del Fast Track ortopedico 21
Allegato 4. Risultati dalla ricerca manuale della letteratura: informazioni suddivise per macro-attività del Fast Track ortopedico 24
Allegato 5. Confronto tra macro-attività del modello Fast Track dell’APSS di Trento, con quelle delineate dalle Linee Guida NICE e dalla ricerca manuale della letteratura 26
Abbreviazioni
APSS = Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
CNHTA = Centro Nazionale per l’Health Technology Assessment
FT = Fast Track
GdL = Gruppo di Lavoro
HTA = Health Technology Assessment
ISS = Istituto Superiore di Sanità
LG = Linee Xxxxx
XXX = Local Infiltration Analgesia
NICE = National Institute for Health and Care Excellence
PAT = Provincia Autonoma di Trento
QS = Quality Standards
RCT = Randomised Clinical Trial
SIDS = Sudden Infant Death Syndrome
Introduzione
Il confronto tra il modello Fast-Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio adottato presso l'APSS di Trento ed i risultati dell’analisi della letteratura scientifica ha l’obiettivo di verificare la congruenza del percorso realmente sviluppato e implementato all’interno della PAT con i dati “evidence based” provenienti dalla letteratura scientifica. Quest’ultimi costituiscono l’ideale a cui tendere dal punto di vista della miglior pratica clinica e sono costituiti da tutti i dati provenienti dalla letteratura primaria e secondaria nonché da tutti quelli provenienti dalle linee guida e dai percorsi assistenziali per il trattamento di una determinata condizione di salute. Le Linee Guida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche" (Evidence. GIMBE, 2008). Le Linee Guida formulano raccomandazioni basate sulle prove scientifiche, infatti sono anche definite come “evidence based”, rispetto a una vasta gamma di argomenti quali: prevenzione e gestione di condizioni specifiche alla pianificazione di servizi e interventi più ampi per migliorare la salute delle comunità. I percorsi di cura costituiscono nel concreto l’implementazione delle raccomandazioni enunciate all’interno delle Linee Guida. La consultazione delle Linee Guida pertanto ha permesso di inquadrare il percorso “ideale” di assistenza sulla base di quanto contenuto nelle raccomandazioni.
Per verificare la pertinenza del percorso del paziente eletto per intervento di artroprotesi di anca o ginocchio tramite l’approccio Fast-Track implementato nella Provincia Autonoma di Trento con le linee guida dettate a livello nazionale e internazionale, in primo luogo è stata analizzata la descrizione del percorso clinico dell’APSS di Trento per avere una visione delle attività caratterizzanti l’intero percorso di cura; in secondo luogo sono state consultate le Linee Guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per la sostituzione elettiva di anca e ginocchio e le linee guida presenti negli articoli di letteratura scientifica risultati da una ricerca manuale inerente al percorso Fast-Track ortopedico.
Questo procedimento ha reso possibile il confronto tra il “percorso reale” (APSS) e un “percorso ideale” (benchmark) costruito sulla base delle evidenze provenienti dalle linee guida e dalla letteratura primaria e secondaria relative a interventi di artroprotesi di anca o ginocchio.
Il risultato del lavoro è rappresentato dal conteggio di quante attività svolte dall’APSS di Trento nella gestione del paziente sottoposto ad intervento in elezione di artroprotesi di anca o ginocchio sono in linea rispetto al totale dei dati “evidence based” disponibili. L’aderenza è rappresentata e sintetizzata in percentuale per le macro-fasi che caratterizzano il percorso:
• “fase pre-operatoria”;
• “fase 0 o ricovero nel reparto di ortopedia”;
• “fase 1 o riabilitazione”;
• “fase 2 o follow up”.
Obiettivo generale
L’obiettivo generale del presente documento è l’“Analisi di confronto tra modello assistenziale Fast-Track per gli interventi di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio adottato presso l'APSS di Trento e i risultati dell'analisi della letteratura scientifica”.
Obiettivo specifico
L’obiettivo specifico è verificare la congruenza e la robustezza del percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track adottato presso l'APSS di Trento, utilizzando come secondo elemento per il confronto i dati “evidence based” provenienti dalle linee guida e dalla letteratura primaria e secondaria.
Come raggiungere l’obiettivo specifico
1) Rappresentare graficamente e in modo schematico il Modello Fast Track per la gestione di pazienti con coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio presso l'APSS di Trento;
2) Consultare le Linee Guida esistenti, nazionali e internazionali, sulla gestione dei pazienti affetti da coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio;
3) Confrontare il modello Fast Track adottato in APSS con i dati “evidence based”.
Materiali
1) Rappresentazione grafica e schematica del Modello Fast Track per la gestione di pazienti con coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico di artroplastica totale dell’anca e del ginocchio presso l'APSS di Trento.
Il primo passo è stato quello di generare una rappresentazione grafica e schematica del percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track adottato presso l'APSS della PAT. Il modello è stato elaborato all’interno dell’attività A1. D1. “Descrizione del modello Fast Track presso l’UO Ortopedia di Tione”.
La descrizione grafica dettagliata del percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track adottato presso l’APSS si riporta in Allegato 1.
2) Consultazione delle Linee Guida esistenti nazionali e internazionali sulla gestione dei pazienti affetti da coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico.
L’analisi dei risultati provenienti dalla letteratura primaria e secondaria rispetto la gestione di pazienti affetti da coxartrosi o gonartrosi eleggibili all’intervento chirurgico, ha rilevato l’assenza di LG specifiche per la gestione del paziente ortopedico eleggibile per l’intervento di artroprotesi totale di anca o ginocchio secondo il modello Fast Track. Questo risultato ha reso necessario consultare, una volta estrapolate le informazioni provenienti dalle Linee Guida NICE - Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder, ulteriori fonti attraverso una ricerca manuale della letteratura. Questa attività ha permesso di estrarre tutti
i dati evidence based attualmente disponibili ed utili per confrontare i risultati emersi dall’analisi delle evidenze scientifiche con le attività che caratterizzano il PDTA adottato presso l’APSS della PAT.
I documenti presi in considerazione sono di seguito riportati:
1. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder; NICE guideline; Published: 4 June 2020; xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xx000;
2. Surgical Technical Evidence Review for Elective Total Joint Replacement Conducted for the AHRQ Safety Program for Improving Surgical Care and Recovery; Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxx, Anaar E Xxxxxx, Xxxxx X Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Q Xxxx Xx, Xxxxxxxx Y Xx, Xxxxxxx X Xxxxxxxx, Xxxxxxx X Xxxxx, Xxxxxxxxx X Xxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxx; Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 February;
3. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed method review. Xxxxxx M, Xxxxxxx K, Xxxxxxx R, Xxxxx R, Xxxxxx H, Xxxxx N, Xxxxxxxxxx C, Xxxxxx X.; Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2018;
4. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Xxx C, Xxxxxxx A, Xxxxxxx E, Xxxxxxxx E. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;
5. The effectiveness of orthopedic patient education in improving patient outcomes: a systematic review protocol. Xxxxx N, Xxx S, Xxxxxxx k. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Xxx;
6. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis.
Xxxxxxx BT, Xxxxxx DR, Xxxxxxxx NE, Xxx TJ. J Arthroplasty. 2015 Mar;
7. Topical use of platelet-rich plasma can improve the clinical outcomes after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of 1316 patients. Xx-xxx Xx, Xx Xx, Xxxxx-xx Xxxx Xxx Xxx Xxxx Xxxx, Xxx-xx Xxxxx;
8. Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. Xxxxxxxxxxx M, Xxxxxx XX, Xxx X, Xxxxxx X, Kirker K. PLoS One. 2017 Jun 2.
3) Confronto tra il modello Fast Track adottato in APSS e i dati “evidence based”.
Non è stato possibile avere un confronto tra il percorso reale implementato dall’APSS e uno ideale. La ricerca, infatti, non ha portato all’individuazione di un percorso ideale che potesse costituire il secondo elemento per il confronto con il modello Fast Track ortopedico adottato in APSS.
Si è proceduto in prima istanza, con la consultazione delle linee guida del NICE che fanno riferimento al percorso del paziente sottoposto a un intervento in elezione di sostituzione dell’anca o del ginocchio. Successivamente sono stati analizzati i documenti provenienti dalla letteratura con ruolo di integrazione delle informazioni provenienti dalle linee guida NICE.
Questo tipo di analisi ha permesso di individuare e suddividere le cinque macro-attività costituenti il Fast Track ortopedico, declinando così delle raccomandazioni o evidenze per ciascuna di esse. Le raccomandazioni che fanno riferimento esclusivo alla fonte del NICE, sono riportate in Allegato 2.
Le successive informazioni estrapolate dalla letteratura tramite ricerca manuale sono state selezionate in base a:
a. Espressione della miglior pratica clinica disponibile (clinical best practice).
b. Integrazione delle informazioni provenienti dalle Linee Guida.
c. Informazioni più complete e standardizzate rispetto alle singole raccomandazioni cliniche;
d. Informazioni che fanno riferimento nello specifico al Fast Track ortopedico.
Metodi
È stato sviluppato il file Excel denominato “A3.D3. Percorso del paziente APSS_Confronto con evidence based” i cui contenuti sono schematizzati nella seguente tabella:
Tabella 1 A3.D3. Foglio di lavoro. Percorso del paziente APSS_Confronto con evidence based. Elaborazione ISS, 2020.
FOGLIO DI LAVORO | OGGETTO | DESCRIZIONE DEL CONTENUTO | |
A | Flowchart_APSS.xls | Modello Fast Track ortopedico adottato dalla APSS Trento | Descrive il modello Fast Track in tutte le sue attività così come è stato adottato in APSS. |
B | Raccomandazioni_NICE_Joint_Replacement (Primary)_Hip_Knee.xls | Elenco e spiegazione delle raccomandazioni individuate dal NICE | Descrive il percorso del paziente raccomandato dal NICE in Inghilterra, sulla base delle LG e degli “healthcare pathways” del NICE, per intervento in elezione di artroprotesi di anca o ginocchio. |
C | Risultati_letteratura_Fast_Track ortopedico.xls | Elenco e spiegazione delle informazioni ottenute dalla letteratura | Permette all’utilizzatore di ottenere informazioni aggiuntive e integrative rispetto le Linee Guida del NICE, con focus sul percorso del Fast Track ortopedico, e quindi non solo sul percorso del paziente per intervento in elezione di artroprotesi di anca o ginocchio |
D | Confronto_APSS_LineeGuida_ Letteratura_in_5_macroattività.xls | Confronto tra le attività proposte dall’APSS di Trento e le declinazioni delle attività ottenute dalle Linee Guida NICE integrate con le informazioni provenienti dalla ricerca manuale della letteratura | Permette all’utilizzatore di cogliere la differenza tra percorso adottato in APSS e percorso descritto dalle migliori evidenze scientifiche internazionali, ovvero permette il raggiungimento dello scopo dell’attività A3. D3 e cioè il confronto tra la letteratura scientifica e il percorso adottato a Trento, così come definito negli “Obiettivi”. |
Le informazioni contenute in tale file Excel rappresentano il risultato di tutte le attività svolte per l’attività A3.D3.
A causa della mancanza di Linee Guida e relative raccomandazioni che definiscono un percorso ideale da confrontare con il modello del Fast Track ortopedico adottato dall’APSS, la metodologia di confronto ha dovuto subire delle modifiche. Si è proceduto come segue:
1) individuazione di Linee Guida relative alla gestione del paziente affetto da gonartrosi o coxartrosi eleggibile all’intervento in elezione di artroprotesi di anca o di ginocchio;
2) integrazione con informazioni provenienti dalla ricerca manuale della letteratura riguardanti lo svolgimento di alcune delle macro-attività costituenti il Fast Track ortopedico;
3) confronto tra le attività caratterizzanti il percorso del Fast Track ortopedico adottato dall’APSS di Trento e tutte le informazioni ottenute sia dalle Linee Guida del NICE sia dalla ricerca manuale della letteratura.
Risultati
La raccolta e la ricognizione dei dati che ha permesso il confronto tra le evidenze presenti in letteratura e il modello Fast Track implementato nell’APSS della PAT, ha rilevato in che grado il percorso è aderente ai dati “evidence based”.
Una volta costruita la flowchart del percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track implementato nella PAT, è stata fatta una prima ricognizione tra le Linee guida nazionali ed internazionali per l’individuazione di un percorso Fast Track ortopedico, che permettesse la costruzione di un “percorso ideale”, che avrebbe dovuto avere il ruolo di secondo termine di confronto, così da poter valutare, tramite indicatori, l’aderenza del percorso Fast Track ortopedico proposto dall’APSS ai dati “evidence based”.
A causa della multidisciplinarietà e della complessità del percorso Fast Track ortopedico, costituito da un insieme di attività seppur concatenate, autonome tra loro, la ricerca condotta non ha portato all’individuazione di Linee guida relative ad un percorso ideale.
Dopo questa prima valutazione, si è definito di procedere come di seguito descritto.
1) Raccomandazioni dalle Linee Guida NICE inerenti al percorso Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder
In prima istanza, sono state raccolte le raccomandazioni ricavate dalle Linee Guida NICE relative al percorso Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. Tali raccomandazioni sono state inserite all’interno di una tabella e per ciascuna di esse, è stato estrapolato e sintetizzato il contenuto (Allegato 3).
Quel che emerge da questa prima analisi è quanto segue:
Per quanto riguarda il coaching preoperatorio, le raccomandazioni si suddividono in due macroaree:
1. Informazione e supporto - processo decisionale condiviso, al fine di:
a. Condividere il processo decisionale sottostante la scelta dell’intervento in elezione a pazienti adulti di sostituzione del ginocchio o dell’anca, e comunicare l’esperienza pregressa di pazienti che hanno ricevuto queste informazioni prima dell’intervento;
b. Supportare il processo decisionale condiviso discutendo le opzioni di trattamento con le persone a cui è stato offerto l’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio ed anche con le loro famiglie o eventuali tutori. Includere nelle discussioni:
b.1) le alternative alla sostituzione articolare;
b.2) i potenziali benefici e rischi delle procedure e dei tipi di impianto disponibili per la sostituzione articolare, compresa l'eventuale necessità di ulteriori interventi chirurgici in futuro;
b.3) le opzioni per l'anestesia e l'analgesia e i potenziali benefici e rischi di ciascuna opzione.
c. Fornire alle persone a cui è stato proposto l’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio e ai loro familiari o eventuali tutori, informazioni che sono:
c.1) specifiche per la procedura che viene loro proposta;
c.2) in un formato facilmente comprensibile e consultabile;
c.3) fornite a partire dal primo contatto, ed ogni qualvolta risulti necessario durante il percorso di cura.
d. Fornire informazioni sull’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio include fornire indicazioni relative a:
d.1) cosa aspettarsi prima, durante e dopo l'intervento chirurgico, compresa la durata della degenza, il recupero e la riabilitazione;
d.2) chi deve rivolgersi il paziente se ha domande o dubbi prima o dopo l'intervento chirurgico;
d.3) preparazione all’intervento chirurgico, comprese le attività che possono facilitare il recupero funzionale nel paziente (vedere la sezione sulla riabilitazione preoperatoria);
d.4) informazioni relative al dolore chirurgico post-operatorio e alla sua gestione;
d.5) gestione delle ferite chirurgiche;
d.6) ritorno a lavoro;
d.7) ritorno alle normali attività, ad esempio praticare sport, guida e attività sessuale.
2. Riabilitazione preoperatoria:
a. Dare alle persone che si sottoporranno alla sostituzione dell'anca o del ginocchio consigli sulla riabilitazione preoperatoria. Includere consigli su:
a.1) esercizi da fare prima e dopo l'intervento chirurgico utili ad aiutare il recupero funzionale;
a.2) stili di vita, compresa la gestione del peso corporeo, la dieta e la cessazione del fumo;
a.3) massimizzazione dell'indipendenza funzionale e della qualità della vita prima e dopo l'intervento chirurgico.
Per quanto riguarda la Gestione del dolore, le Linee Guida NICE raccomandano di offrire alle persone che si sottopongono a intervento elettivo di sostituzione d'anca o di ginocchio primaria, una scelta tra:
1. Anestesia regionale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA);
2. Anestesia generale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA).
Si può inoltre prendere in considerazione un blocco nervoso che non comprometta la funzionalità motoria come alternativa alla LIA (local infiltration analgesia), a condizione che non ritardi significativamente l'intervento chirurgico.
In relazione alla Gestione della ferita chirurgica, le raccomandazioni NICE si orientano sulla prevenzione delle infezioni, raccomandando l’utilizzo di:
a. Lavaggio con soluzioni antisettiche per la pulizia delle ferite e con antibiotici prima della chiusura della stessa;
b. Utilizzo di strumentazione per la creazione di una ventilazione ultra-pulita nelle sale operatorie in aggiunta ai ricambi di aria normalmente già presenti.
Per quanto concerne la Gestione del sanguinamento, per la sostituzione elettiva primaria dell'anca o del ginocchio è necessario:
a) Somministrare acido tranexamico per via endovenosa;
b) Applicare, in assenza di insufficienza renale, anche da 1 g a 2 g di acido tranexamico topico (intra- articolare) diluito in soluzione salina dopo il lavaggio finale e prima della chiusura della ferita. Assicurarsi che la dose totale combinata di acido tranexamico non superi i 3 g;
c) Somministrare, in caso di insufficienza renale, una dose ridotta di solo acido tranexamico per via endovenosa.
Infine, con riferimento alla Riabilitazione precoce, il NICE raccomanda che, alle persone che sono state sottoposte alla sostituzione elettiva primaria dell'anca o del ginocchio, la prima seduta riabilitativa post- operatoria deve essere effettuata il giorno stesso dell’intervento o comunque a non più di 24 ore di distanza dall’intervento chirurgico. La riabilitazione dovrebbe includere:
a) Consulenza sulla gestione delle attività della vita quotidiana;
b) Programmi di esercizi a casa;
c) Mobilizzazione per le persone che si sono sottoposte alla sostituzione del ginocchio o dell'anca.
2) Raccomandazioni ricavate dalla ricerca manuale della letteratura
Per integrare le informazioni ottenute dalle Linee Guida NICE, e spostare l’attenzione più nello specifico sui pazienti affetti da coxartrosi o gonartrosi eleggibili al percorso Fast Track ortopedico, sono stati utilizzati sette documenti ricavati dalla letteratura (ricerca manuale). Gli articoli a cui si fa riferimento sono:
• Surgical Technical Evidence Review for Elective Total Joint Replacement Conducted for the AHRQ Safety Program for Improving Surgical Care and Recovery; Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxx, Anaar E Xxxxxx, Xxxxx X Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Q Xxxx Xx, Xxxxxxxx Y Xx, Xxxxxxx X Xxxxxxxx, Xxxxxxx X Xxxxx, Xxxxxxxxx X Xxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxx; Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Feb;
• Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed method review. Xxxxxx M, Xxxxxxx K, Xxxxxxx R, Xxxxx R, Xxxxxx H, Xxxxx N, Xxxxxxxxxx C, Xxxxxx X.; Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2018;
• Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Xxx C, Xxxxxxx A, Xxxxxxx E, Xxxxxxxx E. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;
• The effectiveness of orthopedic patient education in improving patient outcomes: a systematic review protocol. Xxxxx N, Xxx S, Xxxxxxx k. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Xxx;
• Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis.
Xxxxxxx BT, Xxxxxx DR, Xxxxxxxx NE, Xxx TJ. J Arthroplasty. 2015 Mar;
• Topical use of platelet-rich plasma can improve the clinical outcomes after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of 1316 patients. Xx-xxx Xx, Xx Xx, Xxxxx-xx Xxxx Xxx Xxx Xxxx Xxxx, Xxx-xx Xxxxx;
• Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. Xxxxxxxxxxx M, Xxxxxx XX, Xxx X, Xxxxxx X, Kirker K. PLoS One. 2017 Jun 2.
Anche per estrapolare le informazioni da questi documenti, è stata costruita una tabella dove le informazioni contenute nei singoli documenti esaminati sono state associate a ciascuna macro-fase caratterizzante il percorso Fast Track ortopedico. (Allegato 4).
I risultati ottenuti mostrano quanto segue:
Per ciò che attiene al coaching preoperatorio:
a) si riscontra che gli interventi educativi preoperatori sono eterogenei, si rilevano infatti diverse modalità organizzative: dall’uso di documenti cartacei agli interventi educativi fatti di persona. Tali interventi possono essere erogati sia in regime di ricovero sia prima dell'ammissione in ospedale. Le “sessioni” includono modelli audiovisivi, scritti e con supporto di cartellonistica/illustrazioni. Le sessioni sono gestite da fisioterapisti o infermieri;
b) informazioni e consigli utili vengono forniti da professionisti sanitari per migliorare la funzionalità fisica, ridurre gli episodi di depressione e gestire il dolore post-operatorio (poche evidenze sulla riduzione dell'ansia);
c) è necessario rendere consapevole il paziente, anche con consigli pratici, sul valore dell'esercizio per il controllo dei sintomi e su come l’opportunità di partecipare a programmi di allenamento prestabiliti può facilitarlo a aderire al programma riabilitativo, portando una serie di benefici;
d) il coaching, l'esercizio fisico e la perdita di peso sono trattamenti non farmacologici fondamentali.
L’esecuzione di esercizi preoperatori insieme alla partecipazione al coaching preoperatorio migliorano la risposta riabilitativa del paziente sottoposto ad intervento di sostituzione dell’anca durante la degenza post-intervento.
In riferimento alla Gestione del dolore, non sono stati riscontrati documenti tali da fornire informazioni significative.
Facendo riferimento alla Gestione della ferita chirurgica, questa procedura si declina in maniera differente rispetto alla sede anatomica interessata.
a) Gestione della ferita chirurgica per intervento di artroplastica all’anca: è necessario un approccio chirurgico anteriore (Xxxxx-Xxxxxxxx), ed una singola incisione. (ovvero, approccio anteriore diretto, chirurgia mininvasiva anteriore, CT-assistita, posizione supina o laterale). Questo approccio risulta migliore di quello chirurgico posteriore (ovvero, approccio posterolaterale, chirurgia mininvasiva posteriore, CT-assistita). Per l’artroplastica totale di anca primaria, viene effettuata una singola incisione mininvasiva (<10 cm).
b) Gestione della ferita chirurgica per intervento di artroplastica al ginocchio: è necessaria la somministrazione intraoperatoria di Plasma ricco di piastrine (PRP) a qualsiasi dose.
Per quanto concerne la Gestione del sanguinamento, non vi sono informazioni a riguardo.
In ultimo, rispetto alla Mobilizzazione precoce, le informazioni contenute nell’articolo selezionato, raccomanda interventi di riabilitazione immediatamente dopo l'esecuzione della procedura chirurgica.
3) Confronto tra il modello Fast Track adottato in APSS e i dati “evidence based”
Il confronto tra il modello Fast Track adottato in APSS e i dati “evidence based” è stato esplicitato in una tabella (Allegato 5).
Una volta elencate le attività caratterizzanti il modello Fast Track adottato dall’APSS di Trento, informazioni ricavate dal documento “Descrizione del modello Fast Track presso l’UO Ortopedia di Tione - Deliverable D1”, e evidenziato ciò che viene raccomandato dalle LG NICE e dai dati “evidence based” proveniente dagli articoli selezionati, è stato fatto un confronto tra le evidenze raccolte e il percorso di APSS valutando quanto le attività descritte da Trento fossero sovrapponibili a quelle raccomandate dalla letteratura e dalle LG.
È stata quindi implementata la tabella allegato 5 “Confronto tra macro-attività del modello Fast Track dell’APSS di Trento, con quelle delineate dalle Linee Guida NICE e dalla ricerca manuale della letteratura” con un’ulteriore colonna denominata “Confronto” (Le attività dell'APSS sono parallele a quelle declinate dalle linee guida del NICE e a quelle riscontrate dalla letteratura?). Le risposte conseguenti a tale comparazione hanno portato ai seguenti risultati:
1. Coaching preoperatorio: le attività del modello Fast Track ortopedico implementato nella PAT sono congruenti con quelle raccomandate dal NICE e dalla letteratura;
2. Gestione del dolore: le attività del modello Fast Track ortopedico implementato nella PAT sono congruenti con quelle raccomandate dal NICE;
3. Gestione del sanguinamento: le attività del modello Fast Track ortopedico implementato nella PAT sono congruenti con quelle raccomandate dal NICE e dalla letteratura;
4. Gestione della ferita chirurgica: le attività del modello Fast Track ortopedico implementato nella PAT sono congruenti con quelle raccomandate dal NICE e dalla letteratura;
5. Mobilizzazione precoce: le attività del modello Fast Track ortopedico implementato nella PAT sono congruenti con quelle raccomandate dal NICE e dalla letteratura.
I risultati emersi dal confronto condotto permettono di affermare che l’aderenza percentuale del percorso adottato presso l’APSS di Trento ai dati “evidence base” è pari al 100% (5 macro-attività su 5 sono congruenti).
Conclusioni
Lo svolgimento dell’attività A3.D3. “Analisi di confronto tra modello Fast Track ortopedico adottato presso l'APSS di Trento e i risultati dell'analisi della letteratura scientifica” si presta ad essere funzionale anche per valutazioni successive in quanto permette di individuare le modalità di rilevazione degli outcome e pertanto può costituire una base “evidence based” a supporto della costruzione di indicatori di monitoraggio del percorso. Per poter valutare l’appropriatezza e l’aderenza del modello Fast Track ortopedico adottato dall’APSS di Trento rispetto alle migliori evidenze presenti in letteratura, in assenza di LG specifiche relative al Fast Track ortopedico, sono state esaminate le LG NICE, che definiscono il percorso del paziente affetto da gonartrosi o coxartrosi, eleggibile ad una sostituzione primaria di anca o ginocchio integrate da documenti provenienti dalla ricerca manuale della letteratura.
La robustezza scientifica del modello Fast Track ortopedico deliberato in APSS è aderente al 100% alle evidenze selezionate tenendo conto delle 5 macro-attività, caratterizzanti il percorso Fast Track ortopedico.
Riferimenti
1. Documento concernente l’A1.D1.: Descrizione del modello Fast Track presso l’UO Ortopedia di Tione
- Deliverable D1 –
2. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder; NICE guideline Published: 4 June 2020 xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xx000
3. xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxxxxx
4. Surgical Technical Evidence Review for Elective Total Joint Replacement Conducted for the AHRQ Safety Program for Improving Surgical Care and Recovery; Xxxxxxxxxxx X Xxxxxxxx, Anaar E Xxxxxx, Xxxxx X Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Q Xxxx Xx, Xxxxxxxx Y Xx, Xxxxxxx X Xxxxxxxx, Xxxxxxx X Xxxxx, Xxxxxxxxx X Xxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxx; Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 February;
5. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed method review. Xxxxxx M, Xxxxxxx K, Xxxxxxx R, Xxxxx R, Xxxxxx H, Xxxxx N, Xxxxxxxxxx C, Xxxxxx X.; Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2018;
6. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Xxx C, Xxxxxxx A, Xxxxxxx E, Xxxxxxxx E. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016 Jun;
7. The effectiveness of orthopedic patient education in improving patient outcomes: a systematic review protocol. Xxxxx N, Xxx S, Xxxxxxx k. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Xxx;
8. Anterior vs. posterior approach for total hip arthroplasty, a systematic review and meta-analysis. Xxxxxxx BT, Xxxxxx DR, Xxxxxxxx NE, Xxx TJ. J Arthroplasty. 2015 Mar;
9. Topical use of platelet-rich plasma can improve the clinical outcomes after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of 1316 patients. Xx-xxx Xx, Xx Xx, Xxxxx-xx Xxxx Xxx Xxx Xxxx Xxxx, Xxx-xx Xxxxx;
10. Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. Xxxxxxxxxxx M, Xxxxxx XX, Xxx X, Xxxxxx X, Kirker K. PLoS One. 2017 Jun 2.
Allegati
Allegato 1. Percorso clinico per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track adottato dall’APSS di Trento. (Elaborazione: ISS, 2018)
Allegato 2. Raccomandazioni utilizzate del Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder; NICE guideline.
Raccomandazioni del NICE |
Processo decisionale condiviso e informazioni per le persone eleggibili all’intervento di sostituzione dell'anca, del ginocchio o della spalla |
Riabilitazione preoperatoria |
Disciplina sull’analgesia e anestesia |
Utilizzo dell’acido tranexamico per la riduzione del sanguinamento |
Prevenzione delle infezioni |
Evitare errori di selezione dell'impianto |
Procedure per intervento elettivo di sostituzione primaria del ginocchio |
Approcci e impianti chirurgici per interventi elettivi primari dell’anca |
Riabilitazione postoperatoria |
Assistenza a lungo termine |
Allegato 3. Informazioni delle linee guida del percorso NICE Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder suddivise per macro-attività del Fast Track ortopedico.
ID | Macro-attività del Fast Track ortopedico | NICE - Linee guida |
1 | Coaching preoperatorio | 1. Informazione e supporto - processo decisionale condiviso, al fine di: a. Condividere il processo decisionale sottostante la scelta dell’intervento in elezione a pazienti adulti di sostituzione del ginocchio o dell’anca, e comunicare l’esperienza pregressa di pazienti che hanno ricevuto queste informazioni prima dell’intervento; b. Supportare il processo decisionale condiviso discutendo le opzioni di trattamento con le persone a cui è stato offerto l’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio ed anche con le loro famiglie o eventuali tutori. Includere nelle discussioni: b.1) le alternative alla sostituzione articolare; b.2) i potenziali benefici e rischi delle procedure e dei tipi di impianto disponibili per la sostituzione articolare, compresa l'eventuale necessità di ulteriori interventi chirurgici in futuro; b.3) le opzioni per l'anestesia e l'analgesia e i potenziali benefici e rischi di ciascuna opzione. c. Fornire alle persone a cui è stato proposto l’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio e ai loro familiari o eventuali tutori, informazioni che sono: c.1) specifiche per la procedura che viene loro proposta; c.2) in un formato facilmente comprensibile e consultabile; c.3) fornite a partire dal primo contatto, ed ogni qualvolta risulti necessario durante il percorso di cura. d. Fornire informazioni sull’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio include fornire indicazioni relative a: d.1) cosa aspettarsi prima, durante e dopo l'intervento chirurgico, compresa la durata della degenza, il recupero e la riabilitazione; d.2) chi deve rivolgersi il paziente se ha domande o dubbi prima o dopo l'intervento chirurgico; d.3) preparazione all’intervento chirurgico, comprese le attività che possono facilitare il recupero funzionale nel paziente (vedere la sezione sulla riabilitazione |
ID | Macro-attività del Fast Track ortopedico | NICE - Linee guida |
preoperatoria); d.4) informazioni relative al dolore chirurgico post-operatorio e alla sua gestione; d.5) gestione delle ferite chirurgiche; d.6) ritorno a lavoro; d.7) ritorno alle normali attività, ad esempio praticare sport, guida e attività sessuale. 2. Riabilitazione preoperatoria: a. Dare alle persone che si sottoporranno alla sostituzione dell'anca o del ginocchio consigli sulla riabilitazione preoperatoria. Includere consigli su: a.1) esercizi da fare prima e dopo l'intervento chirurgico utili ad aiutare il recupero funzionale; a.2) stili di vita, compresa la gestione del peso corporeo, la dieta e la cessazione del fumo; a.3) massimizzazione dell'indipendenza funzionale e della qualità della vita prima e dopo l'intervento chirurgico. | ||
2 | Gestione del dolore | Offrire alle persone che si sottopongono a intervento elettivo di sostituzione d'anca o di ginocchio primaria, una scelta tra: 1. Anestesia regionale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA); 2. Anestesia generale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA). Si può inoltre prendere in considerazione un blocco nervoso che non comprometta la funzionalità motoria come alternativa alla LIA (local infiltration analgesia), a condizione che non ritardi significativamente l'intervento chirurgico. |
3 | Gestione della ferita chirurgica | Per la prevenzione dalle infezioni è necessario l’utilizzo di: 1. Lavaggio con soluzioni antisettiche per la pulizia delle ferite e con antibiotici prima della chiusura della ferita chirurgica; 2. Utilizzo di strumentazione per la creazione di una ventilazione ultra-pulita nelle sale operatorie in aggiunta ai ricambi di aria normalmente già presenti. |
ID | Macro-attività del Fast Track ortopedico | NICE - Linee guida |
4 | Gestione del sanguinamento | Per la sostituzione elettiva primaria dell'anca o del ginocchio, è necessario: a) Somministrare acido tranexamico per via endovenosa; b) In assenza di insufficienza renale, applicare anche da 1 gr a 2 g di acido tranexamico topico (intra- articolare) diluito in soluzione salina dopo il lavaggio finale e prima della chiusura della ferita. Assicurarsi che la dose totale combinata di acido tranexamico non superi i 3 g; c) Se c'è insufficienza renale, somministrare una dose ridotta di solo acido tranexamico per via endovenosa. |
5 | Riabilitazione precoce | Alle persone che sono state sottoposte alla sostituzione elettiva primaria dell'anca, del ginocchio o della spalla, la prima seduta riabilitativa post-operatoria deve essere effettuata il giorno stesso dell’intervento o comunque a non più di 24 ore dall’intervento chirurgico. La riabilitazione dovrebbe includere: - consulenza sulla gestione delle attività della vita quotidiana; - programmi di esercizi a casa; - mobilizzazione per le persone che si sono sottoposte alla sostituzione del ginocchio o dell'anca. |
Allegato 4. Risultati dalla ricerca manuale della letteratura: informazioni suddivise per macro-attività del Fast Track ortopedico.
ID | Macro attività del Fast Track ortopedico | Letteratura manuale |
a) Gli interventi educativi preoperatori sono eterogenei e si rilevano infatti diverse | ||
modalità organizzative: dall’uso di documenti cartacei agli interventi educativi fatti di | ||
persona. | ||
Tali interventi possono essere erogati sia in regime di ricovero sia prima dell'ammissione | ||
in ospedale. Le “sessioni” includono modelli audiovisivi, scritti e con supporto plastico. | ||
Le sessioni sono gestite da fisioterapisti o infermieri; | ||
Surgical Technical Evidence Review for Elective Total Joint Replacement Conducted for | ||
the AHRQ Safety Program for Improving Surgical Care and Recovery.Childers CP., et al. | ||
(2018) | ||
b) Informazioni e consigli utili vengono forniti da professionisti sanitari per migliorare la | ||
funzionalità fisica, ridurre gli episodi di depressione e gestire il dolore post-operatorio | ||
(poche evidenze sulla riduzione dell'ansia); | ||
c) È necessario rendere consapevole il paziente, anche con consigli pratici, sul valore | ||
dell'esercizio per il controllo dei sintomi e su come l’opportunità di partecipare a | ||
1 | Coaching preoperatorio | programmi di allenamento prestabiliti può facilitarlo a aderire al programma riabilitativo, portando una serie di benefici; |
Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee | ||
osteoarthritis: a mixed methods review. Xxxxxx X., et al. | ||
(2018) | ||
d) Il coaching, l'esercizio fisico e la perdita di peso sono trattamenti non farmacologici | ||
fondamentali; | ||
Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and | ||
knee osteoarthritis. Systematic literature review. Gay C. et al. | ||
(2017) | ||
L’esecuzione di esercizi preoperatori insieme alla partecipazione al coaching | ||
preoperatorio migliorano la risposta riabilitativa del paziente sottoposto ad intervento di | ||
sostituzione dell’anca durante la degenza post-intervento. | ||
The effectiveness of orthopedic patient education in improving patient outcomes: a | ||
systematic review protocol.Xxxxx N. et al. | ||
(2016) |
ID | Macro attività del Fast Track ortopedico | Letteratura manuale |
2 | Gestione del dolore | - |
3 | Gestione della ferita chirurgica | SEDE ANATOMICA: Anca è necessario un approccio chirurgico anteriore (Xxxxx-Xxxxxxxx), ed una singola incisione. (ovvero, approccio anteriore diretto, chirurgia mininvasiva anteriore, CT- assistita, posizione supina o laterale). Questo approccio risulta migliore di quello chirurgico posteriore (ovvero, approccio posterolaterale, chirurgia mininvasiva posteriore, CT-assistita). Per l’artroplastica totale di anca primaria, viene effettuata una singola incisione mininvasiva (<10 cm). Anterior vs. Posterior Approach for Total Hip Arthroplasty, a Systematic Review and Meta-analysis. Xxxxxxx B.T., et al. SEDE ANATOMICA: Ginocchio: Somministrazione intraoperatoria di Plasma ricco di piastrine (PRP) a qualsiasi dose. Topical use of platelet-rich plasma can improve the clinical outcomes after total knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of 1316 patients. Li. Fa-xin et al. |
4 | Gestione del sanguinamento | - |
5 | Mobilizzazione precoce | Interventi di riabilitazione immediatamente dopo l'esecuzione della procedura chirurgica. Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty: A systematic review with meta-analysis.Xxxxxxxxxxx X.,et al. |
Allegato 5. Confronto tra macro-attività del modello Fast Track dell’APSS di Trento, con quelle delineate dalle Linee Guida NICE e dalla ricerca manuale della letteratura.
Macro-attività | Attività svolte dell'APSS di Trento | Attività Linee guida NICE | Attività letteratura manuale | Confronto |
Accertamenti e | 1 Informazione e supporto - processo | |||
consulenze | decisionale condiviso, al fine di: | a) Gli interventi educativi preoperatori sono | ||
necessarie a | a. Condividere il processo decisionale sottostante | eterogenei e si rilevano infatti diverse | ||
ottimizzare: | la scelta dell’intervento in elezione a pazienti | modalità organizzative: dall’uso di documenti | ||
1. Le condizioni | adulti di sostituzione del ginocchio o dell’anca, e | cartacei agli interventi educativi fatti di | ||
cliniche del paziente: | comunicare l’esperienza pregressa di pazienti che | persona. | ||
diagnosticare e | hanno ricevuto queste informazioni prima | Tali interventi possono essere erogati sia in | ||
correggere eventuali | dell’intervento; | regime di ricovero sia prima dell'ammissione | ||
anemie, ipertensione | in ospedale. Le “sessioni” includono modelli | |||
arteriosa, diabete | b. Supportare il processo decisionale condiviso | audiovisivi, scritti e con supporto plastico. Le | ||
scompensato, | discutendo le opzioni di trattamento con le | sessioni sono gestite da fisioterapisti o | ||
correggere stili di | persone a cui è stato offerto l’intervento | infermieri; | ||
vita che potrebbero | primario in elezione per la sostituzione dell'anca | b) Informazioni e consigli utili vengono forniti | ||
aumentare le | o del ginocchio ed anche con le loro famiglie o | da professionisti sanitari per migliorare la | ||
Coaching preoperatorio | complicanze peri- operatorie e | eventuali tutori. Includere nelle discussioni: b.1) le alternative alla sostituzione articolare; | funzionalità fisica, ridurre gli episodi di depressione e gestire il dolore post-operatorio | Si |
prolungare il | b.2) i potenziali benefici e rischi delle procedure | (poche evidenze sulla riduzione dell'ansia); | ||
ricovero (fumo, | e dei tipi di impianto disponibili per la | c) È necessario rendere consapevole il | ||
alcool...). | sostituzione articolare, compresa l'eventuale | paziente, anche con consigli pratici, sul valore | ||
2. Le condizioni | necessità di ulteriori interventi chirurgici in | dell'esercizio per il controllo dei sintomi e su | ||
fisiche: educazione | futuro; | come l’opportunità di partecipare a | ||
nell’attività fisica per | b.3) le opzioni per l'anestesia e l'analgesia e i | programmi di allenamento prestabiliti può | ||
il potenziamento dei | potenziali benefici e rischi di ciascuna opzione. | facilitarlo a aderire al programma riabilitativo, | ||
muscoli necessari ad | portando una serie di benefici; | |||
affrontare la | c. Fornire alle persone a cui è stato proposto | d) Il coaching, l'esercizio fisico e la perdita di | ||
fisioterapia | l’intervento primario in elezione per la | peso sono trattamenti non farmacologici | ||
postoperatoria. 3. Le condizioni | sostituzione dell'anca o del ginocchio e ai loro familiari o eventuali tutori, informazioni che | fondamentali; L’esecuzione di esercizi preoperatori insieme | ||
mentali: con il | sono: | alla partecipazione al coaching preoperatorio | ||
coaching | c.1) specifiche per la procedura che viene loro | migliorano la risposta riabilitativa del paziente |
Macro-attività | Attività svolte dell'APSS di Trento | Attività Linee guida NICE | Attività letteratura manuale | Confronto |
motivazionale fornito dai differenti professionisti sanitari coinvolti (ortopedico, infermiere case manager preoperatorio e fisioterapista). Predisposizione delle basi per attività successive. Consegna al paziente di un libretto informativo (indicazioni ricevute a voce, date e orari di appuntamenti e terapia antalgica e anti- tromboembolica). Decisione della struttura per l’accesso ambulatoriale per i cicli di fisioterapia. | proposta; c.2) in un formato facilmente comprensibile e consultabile; c.3) fornite a partire dal primo contatto, ed ogni qualvolta risulti necessario durante il percorso di cura. d. Fornire informazioni sull’intervento primario in elezione per la sostituzione dell'anca o del ginocchio include fornire indicazioni relative a: d.1) cosa aspettarsi prima, durante e dopo l'intervento chirurgico, compresa la durata della degenza, il recupero e la riabilitazione; d.2) chi deve rivolgersi il paziente se ha domande o dubbi prima o dopo l'intervento chirurgico; d.3) preparazione all’intervento chirurgico, comprese le attività che possono facilitare il recupero funzionale nel paziente (vedere la sezione sulla riabilitazione preoperatoria); d.4) informazioni relative al dolore chirurgico post-operatorio e alla sua gestione; d.5) gestione delle ferite chirurgiche; d.6) ritorno a lavoro; d.7) ritorno alle normali attività, ad esempio praticare sport, guida e attività sessuale. 2. Riabilitazione preoperatoria: a. Dare alle persone che si sottoporranno alla sostituzione dell'anca o del ginocchio consigli sulla riabilitazione preoperatoria. Includere consigli su: a.1) esercizi da fare prima e dopo l'intervento | sottoposto ad intervento di sostituzione dell’anca durante la degenza post-intervento. |
Macro-attività | Attività svolte dell'APSS di Trento | Attività Linee guida NICE | Attività letteratura manuale | Confronto |
chirurgico utili ad aiutare il recupero funzionale; a.2) stili di vita, compresa la gestione del peso corporeo, la dieta e la cessazione del fumo; a.3) massimizzazione dell'indipendenza funzionale e della qualità della vita prima e dopo l'intervento chirurgico | ||||
Gestione del dolore | 1. Anestesia subaracnoidea selettiva. 2. Local Infiltration Analgesia (LIA). 3. Prescrizione della terapia antalgica come da protocollo (PA≠PG). 4. Somministrazione di antiemetico. | Offrire alle persone che si sottopongono a intervento elettivo di sostituzione d'anca o di ginocchio primaria, una scelta tra: 1. Anestesia regionale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA); 2. Anestesia generale in combinazione con infiltrazione locale di analgesia (LIA). Si può inoltre prendere in considerazione un blocco nervoso che non comprometta la funzionalità motoria come alternativa alla LIA (local infiltration analgesia), a condizione che non ritardi significativamente l'intervento chirurgico. | - | Si |
Gestione del sanguinamento | a. Chirurgia mininvasiva con emostasi accurata. b. Somministrazione delle tre dosi di Acido Tranexamico nei due tempi definiti. c. Utilizzo di Tourniquet con la compressione e i tempi previsti per la protesi al ginocchio (PG). | Per la sostituzione elettiva primaria dell'anca o del ginocchio, è necessario: a) Somministrare acido tranexamico per via endovenosa; b) In assenza di insufficienza renale, applicare anche da 1 gr a 2 g di acido tranexamico topico (intra-articolare) diluito in soluzione salina dopo il lavaggio finale e prima della chiusura della ferita. Assicurarsi che la dose totale combinata di acido tranexamico non superi i 3 g; c) Se c'è insufficienza renale, somministrare una dose ridotta di solo acido tranexamico per via endovenosa | - | Si |
Macro-attività | Attività svolte dell'APSS di Trento | Attività Linee guida NICE | Attività letteratura manuale | Confronto |
d. Non utilizzo del drenaggio. e. Controllo della temperatura corporea del paziente. f. A fine intervento, per PG, applicazione del bendaggio di Xxxxxx-Xxxxx e arto posizionato a 90° su apposito supporto, mentre per la protesi d’anca (PA) applicazione dei cuscini per mantenimento postura a 30°. | ||||
Gestione della ferita chirurgica | 1. Sutura barbed 2. Posizionamento di steril strip o colla dermica. 3. Posizionamento di medicazione a nido d’ape. 4. Se paziente a rischio di deiscenza: posizionamento della medicazione a pressione negativa. | Per la prevenzione dalle infezioni è necessario l’utilizzo di: 1. Lavaggio con soluzioni antisettiche per la pulizia delle ferite e con antibiotici prima della chiusura della ferita chirurgica; 2. Utilizzo di strumentazione per la creazione di una ventilazione ultra-pulita nelle sale operatorie in aggiunta ai ricambi di aria normalmente già presenti. | SEDE ANATOMICA: Anca è necessario un approccio chirurgico anteriore (Xxxxx-Xxxxxxxx), ed una singola incisione. (ovvero, approccio anteriore diretto, chirurgia mininvasiva anteriore, CT-assistita, posizione supina o laterale). Questo approccio risulta migliore di quello chirurgico posteriore (ovvero, approccio posterolaterale, chirurgia mininvasiva posteriore, CT-assistita). Per l’artroplastica totale di anca primaria, viene effettuata una singola incisione mininvasiva (<10 cm). SEDE ANATOMICA: Ginocchio: Somministrazione intraoperatoria di Plasma | Si |
Macro-attività | Attività svolte dell'APSS di Trento | Attività Linee guida NICE | Attività letteratura manuale | Confronto |
ricco di piastrine (PRP) a qualsiasi dose. | ||||
Mobilizzazione precoce | In sala operatoria devono essere utilizzate le strategie anestesiologiche volte a permettere al paziente la deambulazione precoce. Non utilizzo di oppiacei intrarachidei, non prescrizione di morfinici, non utilizzo di farmaci sedativi. Lo scopo è quello di mantenere il paziente analgesizzato per il solo periodo necessario che corrisponde al tempo chirurgico e il paziente vigile. La terapia 6 antidolorifica prescritta deve preferire la via di somministrazione orale, per evitare dispositivi che limitano i movimenti. | Un fisioterapista o terapista occupazionale dovrebbe offrire la riabilitazione, se possibile il giorno dell'intervento e non più di 24 ore dopo l'intervento chirurgico, alle persone che si sono sottoposte alla sostituzione elettiva primaria dell'anca, del ginocchio o della spalla. La riabilitazione dovrebbe includere: -consulenza sulla gestione delle attività della vita quotidiana e -programmi di esercizi a casa e -mobilizzazione per le persone che si sono sottoposte alla sostituzione del ginocchio o dell'anca | Interventi di riabilitazione immediatamente dopo l'esecuzione della procedura chirurgica. | Si |
Progetto “Valutazione di impatto del modello organizzativo Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio”
A4.D.4 Verifica del grado di aderenza tra i dati real world e il PDTA adottato
dall’APSS presso l’UO Ortopedia di Tione.
Dicembre 2019
Sommario
Progetto “Valutazione di impatto del modello organizzativo Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio” 6
Individuazione della coorte di pazienti 11
Scheda di fisioterapia – descrizione scale utilizzate 11
INDICATORI FASE 0 “DEGENZA OSPEDALIERA” 14
INDICATORI FASE 1 “RIABILITAZIONE” 16
Fase 0 “Degenza Ospedaliera” 22
Sintesi 23
Elenco abbreviazioni
Abbreviazione | Definizione |
APSS | Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento |
APSP | Azienda pubblica di Servizi alla Persona |
xxx.xx. | Deviazione Standard |
GdL | Gruppo di lavoro |
HTA | Health Technology Assessment |
ISS | Istituto Superiore di Sanità |
LEFS | Lower Extremity Functional Scale |
MMG | Medici di Medicina Generale |
NRS | Numerical rating scale |
PAT | Provincia Autonoma di Trento |
PDTA | Percorso diagnostico terapeutico assistenziale |
Pz | Pazienti |
RWE | Real world evidence |
RSA | Residenza sanitaria assistenziale |
SDO | Scheda di dimissione ospedaliera |
SSN | Sistema Sanitario Nazionale |
UO | Unità Operativa |
UOM | Unità Operativa Multizonale |
UU.OO. | Unità Operative |
Premessa
Nell’ambito dell’accordo di collaborazione scientifica siglato tra APSS ed ISS i due enti hanno condiviso l’opportunità di sviluppare una valutazione di impatto, secondo le logiche dell’HTA, del PDTA “Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca o ginocchio secondo il sistema Fast Track” che standardizza il metodo Fast Track per la chirurgia ortopedica elettiva per protesi di anca o ginocchio.
In PAT il modello organizzativo “Fast-Track ortopedico” applicato al paziente che necessita di un intervento di sostituzione di anca o ginocchio è stato introdotto per rispondere ad esigenze cliniche, organizzative ed economiche. Infatti, una gestione multidisciplinare del paziente facilita il raggiungimento di esiti clinici positivi; mentre la modifica del setting assistenziale minimizza i costi, rende veloce le erogazioni e riduce le giornate di degenza. Questa modalità di operare, pertanto, può essere definita come “un’insieme di tecniche di gestione multidisciplinare peri-operatoria volte a ridurre il periodo di non autosufficienza del paziente. Tale fine si consegue riducendo lo stress chirurgico utilizzando approcci meno invasivi, e coinvolgendo il paziente ed il caregiver nel percorso con un’educazione mirata”.
Il sistema Fast Track è stato introdotto, a partire dal 2015 dall’UO di Ortopedia del presidio ospedaliero di Tione e progressivamente esteso in diverse sedi aziendali (Borgo Valsugana, Cles, Cavalese, Trento, Rovereto). Il percorso Fast-Track può essere applicato e offerto a qualsiasi paziente che necessita di un intervento di artroprotesi di anca o ginocchio. Il setting assistenziale di svolgimento dell’intero PDTA varia in base alle condizioni del paziente e alle condizioni territoriali nonché in base alle esigenze organizzative che si è cercato di efficientare. Il modello organizzativo in questione ha agito in particolare sulle fasi pre- ricovero e post-ricovero. Nella fase pre-ricovero, infatti è stata introdotta l’attività di coaching preoperatorio del paziente che prevede il colloquio dello stesso e dei famigliari con diverse figure professionali che provvedono ad informarlo circa il ruolo attivo e da protagonista che avrà nel percorso; la fase riabilitativa post-ricovero, invece, per i pazienti che presentano determinate condizioni cliniche e sociali, viene erogata in un setting assistenziale differente: il paziente viene dimesso a domicilio e inizia il suo percorso riabilitativo in regime ambulatoriale (precedentemente i pazienti seguivano un percorso riabilitativo in regime di ricovero presso strutture dedicate).
Obiettivo progetto
Il progetto “Valutazione di impatto del modello organizzativo Fast Track per interventi di protesi di anca e ginocchio” mira a valutare l’impatto dell’implementazione del modello Fast Track per interventi di artroprotesi di anca e ginocchio, attraverso lo strumento dell’HTA e delle sue diverse dimensioni (tra cui sicurezza, efficacia clinica, costi, aspetti organizzativi, sociali). Inoltre, prevede in una fase successiva, un
confronto con altre realtà che hanno adottato la stessa procedura organizzativa, ipotizzando anche un adattamento ad altri contesti organizzativi con modelli assistenziali diversi.
Obiettivo documento
L’obiettivo specifico del documento è verificare il grado di aderenza tra la pratica clinica presso l’UO Ortopedia del presidio ospedaliero di Tione ed il PDTA “Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca e ginocchio secondo il sistema Fast Track” adottato dall’APSS nel febbraio 2018.
Metodi
Per verificare il grado di aderenza tra la pratica clinica e il PDTA “Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca e ginocchio secondo il sistema Fast Track” adottato dall’APSS, il gruppo di lavoro ha deciso di utilizzare gli indicatori individuati proprio all’interno del PDTA. La scelta del gruppo di lavoro è stata determinata dalla finalità con cui questi indicatori sono stati definiti nel PDTA, ovvero quella di monitorare in modo oggettivo l’attuazione dei contenuti del documento nella pratica clinica e di valutare l’efficacia dell’attività riabilitativa nei pazienti operati di artroprotesi di anca e di ginocchio, finalità del tutto sovrapponibile a quella del presente documento.
Il gruppo di lavoro ha riesaminato ogni singolo indicatore presente nel PDTA “Percorsi clinici per interventi di artroprotesi di anca e ginocchio secondo il sistema Fast Track”, valutando eventuali aggiornamenti da apportare considerando la disponibilità a sistema delle informazioni necessarie al calcolo.
L’analisi è stata sviluppata distinguendo il percorso in due fasi:
• fase 0: degenza ospedaliera;
• fase 1: riabilitazione.
Il gruppo di lavoro nel processo di rivalutazione degli indicatori ha proceduto all’associazione con la corretta fase del percorso. Inoltre, poiché l’indicatore “Fast Track 2 - Valutazione complicanze alla visita ortopedica ad 1 anno dall’intervento” non è attualmente calcolabile perché le informazioni necessarie non sono state sistematizzate, al suo posto si è deciso di fare un approfondimento sul tema dei reingressi in ospedale ampliando il calcolo dell’indicatore 1.3 “Pazienti con intervento di artroprotesi e con rientro in ospedale per acuti nei 12 mesi successivi” valutandolo a 3, 6 e 12 mesi.
Per ciascuna fase si sono individuati i seguenti indicatori:
• fase 0 “degenza ospedaliera” :
o Codifica Fast Track 0.2 Proporzione di pazienti operati sottoposti ad emotrasfusione.
o Codifica Fast Track 0.3 – Intervento di protesi all’anca. Valutazione del dolore e
dell’articolarità flessione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
o Codifica Fast Track 0.3 - Intervento di protesi al ginocchio. Valutazione del dolore a riposo e al movimento, dell’articolarità flessione e dell’articolarità estensione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
o Codifica Fast Track 0.3 Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali
all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
o Codifica Fast Track 0.3 Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali
all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
o Codifica Fast Track 0.4 Proporzione di pazienti per i quali è avviato il percorso fisioterapico durante la degenza in ortopedia.
o Codifica Fast Track 0.5. Proporzione di pazienti operati con degenza superiore a 5 giorni. L’indicatore previsto nel PDTA prevede il calcolo della “Proporzione di pazienti operati con complicanze internistiche con degenza superiore a 5 giorni”, il gruppo di lavoro ha modificato l’indicatore in “Proporzione di pazienti operati con degenza superiore a 5 giorni” in quanto i dati disponibili a sistema non permettono la rilevazione sistematica delle complicanze internistiche.
o Codifica Fast Track 0.5B Proporzione di pazienti operati trasferiti in reparto internistico.
• Fase 1 “Riabilitazione”:
o Codifica Fast Track 1.1 Proporzione di pazienti operati dimessi a domicilio con avvio del percorso ambulatoriale.
o Codifica Fast Track 1.1B Proporzione di pazienti con trattamento ambulatoriale superiore a 10 sedute.
o Codifica Fast Track 1.1C Intervento di protesi all’anca. Valutazione del dolore a riposo e in movimento, e della articolarità flessione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale (statistiche calcolate su pazienti seguiti a Tione UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3, e RSA Condino, Storo e Pinzolo).
o Codifica Fast Track 1.1C Intervento di protesi al ginocchio. Valutazione del dolore, dell’articolarità flessione e dell’articolarità estensione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
o Codifica Fast Track 1.1C Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali
all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
o Codifica Fast Track 1.1C Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali
all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
o Codifica Fast Track 1.2 Proporzione di pazienti trasferiti in degenza riabilitativa.
o Codifica Fast Track 1.2B Proporzione di pazienti con durata della degenza riabilitativa superiore a 15 giorni.
▪ Riabilitazione in regime di ricovero:
o Codifica Fast Track 1.2C Intervento di protesi all’anca. Valutazione del dolore e
dell’articolarità flessione all’inizio e alla conclusione del percorso in degenza riabilitativa.
o Codifica Fast Track 1.2C Intervento di protesi al ginocchio. Valutazione del dolore, dell’articolarità flessione e dell’articolarità rotazione complessiva all’inizio e alla conclusione del percorso in degenza riabilitativa.
o Codifica Fast Track 1.2C Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso in degenza riabilitativa.
o Codifica Fast Track 1.2C Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso in degenza
riabilitativa.
• Reingressi ospedalieri di pazienti operati di artroprotesi di anca o ginocchio.
L’indicatore individuato monitora i reingressi ospedalieri dovuti a possibili complicanze insorte a 30 giorni, 3-6-12 mesi dall’intervento di artroprotesi di anca o ginocchio.
o Tabella 1 - Pazienti con intervento di artroprotesi e con rientro in ospedale per acuti nei 12
mesi successivi dall’intervento.
o Codifica Fast Track 1.3 – Proporzione di pazienti con rientro in ospedale per acuti entro 30
giorni dall’intervento.
o Codifica Fast Track 1.3 Proporzione di pazienti con rientro in ospedale per acuti entro 3
mesi dall’intervento.
o Codifica Fast Track 1.3 – Proporzione di pazienti con rientro in ospedale per acuti entro 6
mesi dall’intervento.
o Codifica Fast Track 1.3 Proporzione di pazienti con rientro in ospedale per acuti entro 1
anno dall’intervento.
Fonte dei dati
La fonte dei dati sono i flussi informativi correnti (flusso SDO e specialistica ambulatoriale) e la “Scheda di monitoraggio del “Percorso riabilitativo artroprotesi di anca/ginocchio, UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 – Ospedale di Tione” (scheda fisioterapia).
I dati contenuti nella scheda fisioterapia sono raccolti durante la degenza ospedaliera (Fase 0) e durante la riabilitazione ambulatoriale (Fase 1). I dati relativi alla fase 0 raccolti nella scheda di fisioterapia sono presenti per la quasi totalità di pazienti (128/133), (vedi diagramma di flusso fase 0), i dati per 5/133 pazienti sono mancanti (5 schede non recuperate).
Alla dimissione 122/133 pazienti sono stati inviati a domicilio per proseguire la riabilitazione ambulatoriale e 11/133 a ricovero riabilitativo, descritto nel diagramma di flusso fase 1. Dal flusso specialistica sono stati recuperati i dati ambulatoriali per quasi tutti i pazienti, 117/122, mentre per 5/122 pazienti non è stato possibile recuperare il dato ambulatoriale dai flussi correnti. Alcuni indicatori della fase 1 sono stati calcolati dalla scheda di fisioterapia e sono disponibili per il 55% dei pazienti, 67/122 pazienti. Le schede di fisioterapia sono state compilate dalla UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 – Ospedale di Tione, e dalle RSA di Storo, Pinzolo e Condino. Per il restante 45% dei pazienti, che sono stati presi in carico da altre strutture, le schede non sono state tracciate. Per gli 11/133 pazienti inviati ad un ricovero riabilitativo, sono state compilate 8/11 schede di fisioterapia: 2 per pazienti operati di protesi al ginocchio, 6 per pazienti operati di protesi all’anca, per gli altri 3/11 pazienti non è stata compilata la schede di fisioterapia.
Diagramma di flusso fase 0 – degenza ospedaliera
Diagramma di flusso fase 1 – riabilitazione
Individuazione della coorte di pazienti
Per procedere con il calcolo degli indicatori individuati dal gruppo di lavoro, è stata identificata una coorte di pazienti che hanno eseguito un intervento di artroprotesi di anca o ginocchio e sono stati dimessi dalla UO Ortopedia del presidio ospedaliero di Tione nel 2017. La fonte da cui è stata estratta la coorte di pazienti sono le schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative a ricoveri programmati di pazienti residenti nella provincia di Trento con codici di intervento principale:
o 8151 Sostituzione totale dell'anca;
o 8152 Sostituzione parziale dell'anca;
o 8154 Sostituzione totale del ginocchio.
Per individuare i pazienti che hanno fatto successivo ricovero riabilitativo è stato effettuato un record linkage deterministico per chiave anagrafica dei 133 dimessi dall’UO Ortopedia di Tione con i dimessi dalle UU.OO. di riabilitazione pubbliche e private accreditate della provincia di Trento nel 2017 e fino al 30 giugno 2018, con il vincolo che la data di ammissione alla riabilitazione sia entro 6 mesi dalla data di dimissione dall’ortopedia (183 giorni = 6 mesi). È stato fatto un controllo manuale sui ricoveri ripetuti1 della stessa persona per associare la corretta degenza riabilitativa, nei casi di più degenze riabilitative si è registrato anche il secondo ricovero.
Per individuare i pazienti che hanno intrapreso un percorso di riabilitazione ambulatoriale è stato fatto un record linkage deterministico per chiave anagrafica dei 133 dimessi dall’UO Ortopedia di Tione con le prestazioni riabilitative2 nel periodo 2017 e fino al 30 giugno 2018, con il vincolo che la data di erogazione della prestazione sia successiva ed entro 6 mesi dalla data di dimissione dall’ortopedia (183 giorni = 6 mesi). Nel caso di più prestazioni ambulatoriali sono stati registrati fino a 2 cicli successivi, in date diverse.
Scheda di fisioterapia – descrizione scale utilizzate
La “Scheda di monitoraggio del Percorso Riabilitativo Protesi di anca e ginocchio” utilizza per la valutazione dei progressi raggiunti dal paziente è stata introdotta in APSS dal febbraio 2015 in occasione della ridefinizione dei Percorsi riabilitativi di artroprotesi di anca e ginocchio.
Una prima sezione contiene elementi relativi al percorso del paziente: la fase in cui è, setting di provenienza e setting di destinazione alla dimissione.
1 Per ricovero ripetuto si intende un successivo ricovero riabilitativo dello stesso paziente, nei 6 mesi successivi
all’intervento di artroprotesi per stessa MDC.
2 Estrazione da flusso della specialistica ambulatoriale delle prestazioni con codice branca 56 = riabilitazione intensiva, e codici prestazioni 93114 rieducazione motoria individ. In motuleso segmentale semplice + 9326 Risoluz.Manuale di aderenze artic. Per seduta ciclo di 10 sedute presso le strutture riabilitative dell’APSS di Trento; 93112 Rieducazione motoria individ. In motuleso grave semplice; 9322 Training deambulatori e del passo. Presso le RSA di Pinzolo, Condino e Storo e altre RSA convenzionate.
La seconda sezione “monitoraggio indicatori di risultato” chiede una compilazione alla valutazione iniziale e
alla valutazione finale dei seguenti indicatori:
▪ articolarità flessione ginocchio / articolarità in flessione anca:
• per il ginocchio, misura l’arco di movimento passivo (passive range of motion) della flessione attraverso goniometro a braccia mobili: l’atteso massimo è di 135°;
• per l’anca, misura l’arco di movimento passivo della flessione dell’anca attraverso goniometro a
braccia mobili: l’atteso massimo è di 120°.3
▪ articolarità in estensione ginocchio / articolarità rotazioni complessive anca:
• per il ginocchio, misura l’arco di movimento passivo (passive range of motion) della estensione
attraverso goniometro a braccia mobili: l’atteso massimo è di 0°;
• per l’anca, misura l’arco di movimento complessivo di rotazioni dell’anca attraverso goniometro a braccia mobili: l’atteso massimo è di 90° (45° rot. interna + 45° rot. esterna).
▪ dolore a riposo: misura dell’intensità del dolore al movimento attraverso Numeric Rating Scale. Range
da 0 (nessun dolore) a 10 (il peggiore dolore che può immaginare).
▪ dolore al movimento: misura dell’intensità del dolore al movimento attraverso Numeric Rating Scale.
Range da 0 (nessun dolore) a 10 (il peggiore dolore che può immaginare).
▪ short mobility scale: nel 2015 l’assenza di indicatori in letteratura semplici, veloci e oggettivi rispetto ad alcune attività importanti nel dominio “mobilità” (passaggi posturali, deambulazione salita/discesa delle scale), ha spinto a costruire e sperimentare all’interno dell’Azienda una semplice scala in forma di clinician-observed-outcome che va a valutare:
• tre attività relative ai passaggi posturali: cambi di posizione letto; trasferimento letto/poltrona; verticalizzazione. Per ciascuna di esse viene richiesto di indicare se l’attività: non è possibile (0); necessita dell’assistenza di 2 persone (1); necessita dell’assistenza di 1 persona (2); è possibile in autonomia;
• tre aspetti relativi alla deambulazione:
o l’ausilio utilizzato: considerando una progressione dell’ingombro e di sostituzione funzionale dato dall’ausilio stesso, indicando se il paziente necessita di deambulatore con supporto antibrachiale o con ascellari (0), deambulatore con 2 ruote e 2 puntali o con 4 puntali (1), deambulatore con 4 ruote o 2 bastoni canadesi (2), 1 bastone manifestando sicurezza nell’uso oppure senza ausilio (3);
o il grado di autonomia: indicando la necessità di assistenza di 2 persone (0), assistenza di 1 persona (1), sola supervisione (2) oppure autonomo in sicurezza;
3 Xxxxxx CC, White DJ. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. FA Xxxxx; 2016 Nov 18
o l’entità del tratto percorso: indicando la capacità di eseguire solo spostamenti brevi inferiori a 5 metri, funzionali a minimi bisogni come l’andare in bagno (0), spostamenti tra 5 e 25 metri funzionali a muoversi tra più locali di un unico contesto come la casa o il reparto (1), spostamenti tra 25 e 50 metri funzionali a muoversi fuori casa entro raggio limitato come ad esempio per arrivare all’auto (2), spostamento al di sopra dei 50 metri funzionali a almeno una buona mobilità extra domestica/reparto.
• due aspetti relativi alla salita/discesa delle scale:
o l’ausilio e l’autonomia: indicando se l’attività non è possibile (0), se è necessario l’utilizzo di un corrimano e il sostegno di una persona (1), se è possibile con due stampelle – svicolando così dalla necessità ambientale del corrimano – e assistenza o sorveglianza di una persona (2), se è possibile in autonomia e in sicurezza;
o il tratto di scale percorso: indicando se l’attività non è possibile (0), se è possibile per un breve dislivello da 2 a 5 gradini che consente piccoli spostamenti in ambito domestico (1), se è possibile tra 5 e 10 gradini che consente lo spostamento tra piani o l’accesso ad abitazione al primo piano senza ascensore (2), se è possibile oltre i 10 gradini che consente uno spostamento quasi in ogni contesto.
▪ Lower Extremity Functional Scale (LEFS) è una scale patient-reported-outcome che indaga l’impatto soggettivamente percepito nella vita quotidiana di affezioni di varia natura all’arto inferiore.
• è costituita di 20 item che descrivono diverse attività coinvolgenti l’arto inferiore e richiede al paziente di indicare per ciascuna attività se essa è estremamente difficoltosa o l’incapacità di svolgerla (0), se ha alta difficoltà (1), media difficoltà (2), bassa difficoltà (3), nessuna difficoltà (4);
• il punteggio totale varia quindi tra 0 (assoluta difficoltà in tutte le attività) e 80 (nessuna difficoltà per tutte le attività);
• l’errore standard di misurazione (SEM) per protesi di anca e ginocchio è di 3,7 punti;4
• il minimal detectable change (MDC) per protesi di anca e ginocchio è di 9 punti;2
• il minimal clinically important difference (MCID) per protesi di anca e ginocchio è di 9 punti;2
• la test-retest reliability in esiti di protesi di anca e ginocchio è eccellente (ICC = 0,85)5;
• l’effetto soffitto/pavimento in protesi di anca è adeguata.6
La scelta per il monitoraggio degli indicatori di esito è stata quella, quindi, di una combinazione di indicatori soggettivi e oggettivi al fine di avere una fotografia multidimensionale del paziente.
4 Stratford P.W. 2000 Feature Articles-Validation of the LEFS on patients with total joint arthroplasty”
Physiotherapy Canada 52(2): 97-105
5 Stratford et al 2009 “New studi desing evaluated the validity of measures to assess change after hip or knee
arthroplasty” J Clin Epidemiol 62(3): 347-352
6 Xxxxxxxxx 2010 “activity scale for arthroplasty patients after total hip arthropasty” l Arthroplasty 25(1): 152-157
Infine, sia per la valutazione iniziale che per la valutazione finale è previsto un box per annotazioni dove il fisioterapista può indicare ulteriori aspetti che ritiene strategici.
Risultati
L’analisi è stata effettuata sulla coorte di 133 pazienti residenti in PAT che hanno effettuato un intervento in elezione di artroprotesi di anca e ginocchio nel 2017 presso l’UO Ortopedia di Tione, con follow-up riabilitativo fino a giugno 2018.
Gli indicatori sono distinti per fase 0 “degenza ospedaliera” e fase 1 “riabilitazione”.
INDICATORI FASE 0 “DEGENZA OSPEDALIERA”
Codifica Fast Track 0.2 Proporzione di pazienti operati sottoposti ad emotrasfusione.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti operati sottoposti ad emotrasfusione | 3.0% |
• Numeratore: N. pazienti operati e trasfusi | 4 |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 133 |
Codifica Fast Track 0.3 – Intervento di protesi all’anca. Valutazione del dolore, a riposo e al movimento,e dell’articolarità alla flessione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia | N=67 anca/128* | N=67 anca/128* |
• dolore (NRS) a riposo (0-10) | 1 | 0 |
• dolore al movimento (0-10) | 2 | 1 |
• articolarità flessione (cut off 90°) | 70° | 80° |
*128/133 sono i pazienti per cui è stata compilata la scheda fisioterapia durante il ricovero; 5/133 sono schede mancanti.
Codifica Fast Track 0.3 - Intervento di protesi al ginocchio. Valutazione del dolore a riposo e al movimento, dell’articolarità alla flessione e dell’articolarità all’estensione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia | N=61 ginocchio /128* | N=61 ginocchio /128* |
• dolore (NRS) a riposo (0-10) | 2 | 1 |
• dolore al movimento (0-10) | 4 | 2 |
• articolarità flessione (cut off 90°), | 70° | 80° |
• articolarità estensione ( -5°) | -10° | -5° |
*128/133 sono i pazienti per cui è stata compilata la scheda fisioterapia durante il ricovero; 5/133 sono schede mancanti.
Codifica Fast Track 0.3 Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia | N= 128* | N= 128* |
• deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali punteggio totale (range 0-24) | 12 | 21 |
10-15 range interquartile | 19-22 range interquartile |
*128/133 sono i pazienti per cui è stata compilata la scheda fisioterapia durante il ricovero; 5/133 sono schede mancanti.
Codifica Fast Track 0.3 Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazion e finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico in ortopedia | N= 128* | N= 128* |
Passaggi posturali | ||
• cambi di posizione a letto1 | 2 | 3 |
• trasferimento letto poltrona1 | 2 | 3 |
• verticalizzazione1 | 2 | 3 |
Deambulazione | ||
• ausilio2 | 2 | 2 |
• autonoma3 | 2 | 2 |
• tratto percorso4 | 2 | 3 |
Scale | ||
• ausilio e autonomia5 | 0 | 2 |
• tratto e percorso6 | 0 | 3 |
*128/133 sono i pazienti per cui è stata compilata la scheda fisioterapia durante il ricovero; 5/133 sono schede mancanti.
1. 0=non possibile; 1=assistenza di 2 persone; 2=assistenza di 1 persona; 3=autonomo.
2. 0=deambulatore con antibrachiale/ascellari; 1=deambulatore con 2 ruote, 2 puntali o 4 puntali; 2=deambulatore con 4 ruote o 2 bastoni canadesi; 3=con un bastone in sicurezza o senza ausilio.
3. 0=assistenza di 2 persone; 1=assistenza di 1 persona; 2=supervisione; 3=autonomo (in sicurezza).
4. 0=inferiore a 5 metri; 1=tra 5 e 25 metri; 2=tra 25 e 50 metri; 3= maggiore 50 metri.
5. 0=non possibile; 1=1 corrimano e 1 persona; 2=stampelle e assistenza di una persona; 3=autonomo e in sicurezza.
6. 0=non possibile; 1=tra 2 e 5 gradini; 2=tra 5 e 10 gradini; 3= maggiore di 10 gradini.
Codifica Fast Track 0.4 Proporzione di pazienti per i quali è avviato il percorso fisioterapico durante la degenza in ortopedia.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti per i quali è avviato il percorso fisioterapico durante la degenza in ortopedia* | 96.2% |
• Numeratore: N. pazienti presi in carico da fisioterapisti durante la degenza in ortopedia | 128 |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 133 |
*128/133 sono i pazienti per cui è stata compilata la scheda fisioterapia durante il ricovero; 5/133 sono schede mancanti.
Codifica Fast Track 0.5. Proporzione di pazienti operati con degenza superiore a 5 giorni.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti operati con degenza superiore a 5 giorni | 9.0% |
Degenza media in giorni (xxx.xx.) | 3.8 (1.4) |
• Numeratore: N. pazienti operati con durata di degenza in ortopedia > 5 giorni | 12* |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 133 |
*3 pz con protesi bilaterale; 3 pz con anemia postemorragica; 2 pz in attesa di trasferimento in centro di riabilitazione; 4 pz altri motivi.
Codifica Fast Track 0.5B Proporzione di pazienti operati trasferiti in reparto internistico.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti operati trasferiti in reparto internistico | 0% |
• Numeratore: N. pazienti operati trasferiti in reparto internistico | 0 |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 133 |
INDICATORI FASE 1 “RIABILITAZIONE”
Codifica Fast Track 1.1 Proporzione di pazienti operati dimessi a domicilio con avvio del percorso ambulatoriale.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti operati dimessi a domicilio con avvio del percorso ambulatoriale | 95.9% |
• Numeratore: N. pazienti operati dimessi a domicilio con presa in carico del servizio di Fisioterapia | 117§ |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 122 |
*122 pazienti su 133 sono stati dimessi a domicilio per presa in carico ambulatoriale: per 117 pazienti su 122 dimessi per presa in carico ambulatoriale è stato possibile recuperare i dati ambulatoriali dal flusso della specialistica; per 5pazienti su 122 dimessi per presa in carico ambulatoriale non è stato possibile recuperare il dato dai flussi correnti. (11/133 inviati a ricovero riabilitativo).
Codifica Fast Track 1.1B Proporzione di pazienti con trattamento ambulatoriale superiore a 10 sedute.
Descrizione indicatore | Totale | Artroprotesi Anca | Artroprotesi Ginocchio |
Proporzione di pazienti con trattamento ambulatoriale superiore a 10 sedute | 21.4% | 13.6% | 29.3% |
• Numeratore: N. pazienti dimessi con trattamento ambulatoriale superiore a 10 sedute | 25 | 8 | 17 |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio avviati al percorso ambulatoriale | 117§ | 59 | 58 |
§122 pazienti su 133 sono stati dimessi a domicilio per presa in carico ambulatoriale: per 117 pazienti su 122 dimessi per presa in carico ambulatoriale è stato possibile recuperare i dati ambulatoriali dal flusso della specialistica; per 5pazienti su 122 dimessi per presa in carico ambulatoriale non è stato possibile recuperare il dato dai flussi correnti.
Codifica Fast Track 1.1C Intervento di protesi all’anca. Valutazione del dolore a riposo e in movimento, e della articolarità flessione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale | N=33 anca/67* | N=33 anca/67* |
• dolore (NRS) a riposo (0-10) | 1 | 0 |
• dolore al movimento (0-10) | 2 | 0 |
• articolarità flessione | 85° | 100° |
*La scheda di fisioterapia in fase 1 era disponibile solo per 67/122 pazienti seguiti dalla UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 - Tione, e dalle RSA di Condino, Storo e Pinzolo (33/67 con artroprotesi di anca e 34/67 con artroprotesi di ginocchio).
Codifica Fast Track 1.1C Intervento di protesi al ginocchio. Valutazione del dolore a riposo e al movimento, dell’articolarità flessione e dell’articolarità estensione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale | N=34 ginocchio /67* | N=34 ginocchio /67* |
• dolore (NRS) a riposo (0-10) | 1 | 0 |
• dolore al movimento (0-10) | 2 | 0 |
• articolarità flessione | 85° | 100° |
• articolarità estensione | -5° | 0° |
*La scheda di fisioterapia in fase 1 era disponibile solo per 67/122 pazienti seguiti dalla UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 - Tione, e dalle RSA di Condino, Storo e Pinzolo (33/67 con artroprotesi di anca e 34/67 con artroprotesi di ginocchio).
Codifica Fast Track 1.1C Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale | N= 67* | N= 67* |
• deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali punteggio totale (range 0-24) | 21 | 24 |
18-22 range interquartile | 23-24 range interquartile | |
• Punteggio LEFS (0-80) | -- | 53.5 media 10.2 xxx.xx. |
*La scheda di fisioterapia in fase 1 era disponibile solo per 67/122 pazienti seguiti dalla UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 - Tione, e dalle RSA di Condino, Storo e Pinzolo (33/67 con artroprotesi di anca e 34/67 con artroprotesi di ginocchio).
Codifica Fast Track 1.1C Valutazione deambulazione/salita-discesa scale/ passaggi posturali all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale.
Descrizione indicatore | Valutazione iniziale (mediana) | Valutazione finale (mediana) |
Valutazione all’inizio e alla conclusione del percorso fisioterapico nella fase ambulatoriale | N= 67* | N= 67* |
Passaggi posturali | ||
• cambi di posizione a letto1 | 3 | 3 |
• trasferimento letto poltrona1 | 3 | 3 |
• verticalizzazione1 | 3 | 3 |
Deambulazione | ||
• ausilio2 | 2 | 3 |
• autonoma3 | 3 | 3 |
• tratto percorso4 | 1 | 3 |
Scale | ||
• ausilio e autonoma5 | 2 | 3 |
• tratto e percorso6 | 3 | 3 |
*La scheda di fisioterapia in fase 1 era disponibile solo per 67/122 pazienti seguiti dalla UOM Medicina fisica e riabilitazione territoriale 3 - Tione, e dalle RSA di Condino, Storo e Pinzolo (33/67 con artroprotesi di anca e 34/67 con artroprotesi di ginocchio).
1. 0=non possibile; 1=assistenza di 2 persone; 2=assistenza di 1 persona; 3=autonomo.
2. 0=deambulatore con antibrachiale/ascellari; 1=deambulatore con 2 ruote, 2 puntali o 4 puntali; 2=deambulatore con 4 ruote o 2 bastoni canadesi; 3=con un bastone in sicurezza o senza ausilio.
3. 0=assistenza di 2 persone; 1=assistenza di 1 persona; 2=supervisione; 3=autonomo (in sicurezza).
4. 0=inferiore a 5 metri; 1=tra 5 e 25 metri; 2=tra 25 e 50 metri; 3= maggiore 50 metri.
5. 0=non possibile; 1=1 corrimano e 1 persona; 2=stampelle e assistenza di una persona; 3=autonomo e in sicurezza.
6. 0=non possibile; 1=tra 2 e 5 gradini; 2=tra 5 e 10 gradini; 3= maggiore di 10 gradini.
Codifica Fast Track 1.2 Proporzione di pazienti trasferiti in ricovero riabilitativo.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti trasferiti in ricovero riabilitativo | 8.3% |
• Numeratore: N. pazienti trasferiti in ricovero riabilitativo | 11 |
• Denominatore: N. pazienti sottoposti a intervento di protesi anca/ginocchio | 133* |
*11/133 inviati a ricovero riabilitativo e 122/133 dimessi a domicilio per presa in carico ambulatoriale.
Codifica Fast Track 1.2B Proporzione di pazienti con durata della degenza riabilitativa superiore a 15 giorni.
Descrizione indicatore | |
Proporzione di pazienti con durata della degenza riabilitativa superiore a 15 giorni | 54.5% |
• Numeratore: N. pazienti con durata della degenza riabilitativa superiore a 15 giorni | 6* |
• Denominatore: N. pazienti ricoverati in degenza riabilitativa dopo intervento di protesi anca/ginocchio | 11 |
*2 pz 16 giorni;