SERVIZIO CLIENTI. Per qualsiasi informazione, chiarimento o supporto RELAZIONE DEL MEDICO CURANTE sulla causa che determinò il decesso dell’assicurato e sulle sue condizioni sanitarie pregresse Si prega di redigere la presente relazione fornendo tutte le notizie utili ad illustrare l’inizio e il decorso di malattie gravi o comunque significative eventualmente sofferte dall’assicurato, anche se le stesse non sono da porsi in relazione con la causa del decesso e di rispondere esattamente ad ogni domanda senza lasciare risposte in bianco. Qualora in possesso dei referti medici citati in seguito, si prega di allegarli. Assicurato: | | | | | | | | | | | | | | | | | Cognome e Nome Codice Fiscale Età (anni) / / / / Data di nascita Luogo in cui si è verificato il decesso Data del decesso Ora del decesso Professione Stato civile Evento che ha causato il decesso dell’assicurato Diagnosi iniziale: Successione morbosa: Accidente terminale:
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Sources: Prodotto D’investimento Assicurativo, Prodotto D’investimento Assicurativo