IL CONTRAENTE. (In caso di minore firma dell’esercente la potestà genitoriale) L’ACQUISITORE
IL CONTRAENTE. Il Contraente dichiara di aver preso visione del Progetto Esemplificativo personalizzato relativo al presente contratto.
IL CONTRAENTE. (In caso di minore firma dell’esercente la potestà genitoriale) L’ACQUISITORE Data di sottoscrizione
IL CONTRAENTE. L’ASSICURANDO ,lì (se diverso dal Contraente) SOCIETA’ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI L’Agente Procuratore Firma dell’Intermediario: Il pagamento del premio viene effettuato tramite: [] assegno circolare (1 giorno valuta) o bancario (3 giorni valuta) intestato alla Società e con clausola di non trasferibilità [] bollettino di conto corrente postale (addebito immediato) [] bonifico bancario (1 giorno valuta) CAUSALE: CODICE AGENZIA - VALORE VITA REALE DECRESCENTE – COGNOME CONTRAENTE [] bancomat o carta di credito, presso le sole agenzie abilitate (addebito immediato per il bancomat e dalla fine del mese alla metà del mese successivo a seconda della carta di credito) ATTENZIONE: non è possibile effettuare pagamenti con mezzi diversi da quelli sopra indicati. Si dà quietanza, salvo buon fine del mezzo di pagamento utilizzato, dell’importo di euro
IL CONTRAENTE. I sottoscritti Contraente ed Assicurato dichiarano di aver ricevuto l’informativa ai sensi dell’Art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196 recante il codice in materia di protezione dei dati personali ed, ai sensi degli articoli 23, 26 e 43 del Codice, acconsentono al trattamento dei dati sensibili che li riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice e, inoltre, acconsentono: SI NO - al trattamento, dei dati personali comuni che li riguardano, per la rilevazione della qualità dei servizi o dei bisogni della clientela effettuata da noi o, per conto nostro, da società specializzate cui, a tale scopo, potremo comunicare i dati, anche con uso di tele- fono o posta elettronica; SI NO - al trattamento, dei dati personali comuni che li riguardano, per finalità d’informazione e promozione commerciale di prodotti o servizi delle Società del Gruppo effettuate da noi o, per nostro conto, da società specializzate cui, a tale scopo, potremo comuni- care i dati, anche con uso di telefono o posta elettronica; SI NO - alla comunicazione a società del Gruppo che utilizzano i dati per rilevare la qualità o i bisogni della clientela e/o effettuare attività promozionali relativi a prodotti o servizi della Società del Gruppo anche con uso di telefono o posta elettronica; Rimane fermo che il nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Luogo e data Generalità del Promotore Finanziario (acquisitore) che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi della Legge n. 197 del 5 luglio 1991 e successive modificazioni ed integrazioni (disposizioni urgenti per la lotta al riciclaggio). Nome e Cognome del Promotore Finanziario (stampatello) .......................................................... Firma del Promotore Finanziario (*) ......................................................................... (*) Firma del Promotore Finanziario che ha ricevuto la richiesta, facente fede della corretta compilazione del modulo e dell’identificazione personale del firmatario. ........................................................................ Timbro e firma della Banca distributrice Sara Life Spa Capitale sociale Euro 6.000.000 (i.v.) Sede legale: Xxx Xx, 00 - 00000 Xxxx C.F. e n. iscrizione 0564...
IL CONTRAENTE. L’AGENTE Ricevo la somma di quale premio unico per la stipulazione della polizza di cui alla presente proposta. Attesto che sul presente modulo firmato dal Contraente e dall'Assicurato, non sono state apportate modifiche, aggiun- te o integrazioni. Si riceve, salvo buon fine agli effetti della garanzia, Assegno N° Banca ** Generalità del soggetto che provvede alla riscossione in luogo dell’Agente L’importo del premio unico è stato registrato a cassa il foglio riga FORMULA FONDO INVESTICERTO Modulo di proposta MOD. S11L - 167 - ED. 09/08
IL CONTRAENTE. Emessa in tre originali in Milano il . Il pagamento dell'importo di € dovuto alla firma della presente appendice è stato effettuato a mani del sottoscritto oggi in . Modulo di adesione a Polizza n. 308753759 Assicurazione Montaggio Servizio Danni Corporate Xxx X. Xxxxx, 33 - 42124 Reggio Xxxxxx (RE) – Tel. 0000 000000 – Fax 0000 000000 - E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxxxxx.xx Convenzione Montaggio n° 308753759 (III° Edizione) Polizza applicazione n° Contraente di Convenzione Domicilio P. IVA : : : Credemleasing S.p.A. Xxx Xxxxxxxxx, 0 – 42122 00924500358 Reggio Xxxxxx (RE)
IL CONTRAENTE. Emessa in tre originali in Milano il . Il pagamento dell'importo di € dovuto alla firma della presente appendice è stato effettuato a mani del sottoscritto oggi in . Modulo di adesione a Polizza n. 308753759 Assicurazione Montaggio
IL CONTRAENTE. Buongiorno Reale 800-320320 lunedì – sabato 8-20 Modulo di polizza 5037 CAR – Ed. 01/2006 IL CONTRAENTE, con la firma, dichiara di aver ricevuto la Nota informativa Mod. 5057 VAR Le presenti Condizioni di assicurazione Mod. 5037/9 CAR – Ed. 01/2006 sono formate da n. 8 pagine.
IL CONTRAENTE. Il contraente dichiara di aver ricevuto, prima della sottoscrizione della polizza ai sensi del regolamento Isvap n. 35 del 26 maggio 2010, il fascicolo informativo contenente: la nota informativa; le condizioni di assicurazione; il modulo di proposta, ove previsto. - ALLEGATO INTEGRATIVO N. 474/2015 IL CONTRAENTE Ai sensi del Regolamento n. 35 del 26 maggio 2010 il Contraente ha l’obbligo di consegnare agli assicurati, prima dell’adesione alla copertura assicurativa, le condizioni di assicurazione ed eventuali appendici ove previste. polizza n. 00076331000001 IL CONTRAENTE INDICE Definizioni 4 Norme che regolano l'assicurazione infortuni 8 Denuncia e gestione del sinistro 9 Garanzie 10 Estensione h.i.v. in conseguenza di contagio accidentale 13 Epatite B e C 13 polizza n. 00076331000001 - ALLEGATO INTEGRATIVO N. 474/2015 Nel testo si intende per: