Common use of DICHIARA Clause in Contracts

DICHIARA. □ di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze di …………………………………….……. □ di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPS, prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..…… periodo …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorrenza …………………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo ………………………………….………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ………………………………...…………. □ altre eventuali informazioni utili per determinare la posizione previdenziale ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………...

DICHIARA. □ di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze preso visione del documento unico di ……valutazione dei rischi indicato in oggetto a firma congiunta del sottoscritto datore di lavoro ditta appaltatrice e del datore di lavoro del committente e di essere stato informato circa i rischi presenti nei locali degli edifici di proprietà Comunale che verranno utilizzati per le attività in argomento; - di presentare la documentazione richiesta nel documento unico di valutazione dei rischi indicato in oggetto nei tempi ivi previsti. Luogo e data ……………………………….……. □ …… Spett.le Comune di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPS, prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……Moncalieri Settore ………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia …………p.zza Xxxxxxxx Xxxxxxxx XX, 2 – 00000 Xxxxxxxxxx (XX) c.a. …………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentaleOggetto dell’appalto: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..…… periodo …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorrenza …………………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo ………………………………….………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ………………………………...…………. □ altre eventuali informazioni utili per determinare la posizione previdenziale …………………………………………………………………………………………………………………. Affidamento con Determinazione Dirigenziale n. ….. del ……... Contratto n. ….. del ……... Referente del Comune di Moncalieri Sig. …………………………...………………………………………. Con riferimento al vs. ordine n. del per lo svolgimento delle attività lavorative di dal al nella giornata del dalle ore alle ore vi chiediamo il permesso di accesso per i sottoelencati dipendenti e veicoli: Sig. ……………………………………… (matr. N. ……….) – ruolo in ditta ………………………… Sig. ……………………………………… (matr. N. ……….) – ruolo in ditta ………………………… Sig. ……………………………………… (matr. N. ….……) – ruolo in ditta ………………………… Veicolo tipo targato Veicolo tipo targato Veicolo tipo targato A tal fine si comunica che i lavoratori sopra indicati sono dipendenti della ns. ditta e tutti a busta paga della ditta, sono retribuiti secondo il CCNL di appartenenza, con regolarità contributiva INPS ed avvenuto pagamento premi INAIL I lavoratori della ditta sono stati portati a conoscenza del contenuto dell’apposita scheda dal titolo “Informativa per i lavoratori ditta appaltatrice” contenuta nel D.U.V.R.I. allegato al contratto in oggetto. Il responsabile della ditta per le attività lavorative di cui alla presente richiesta di accesso è: sig. …………………………….. (matricola n. …..…….) – tel ……………………………………………………………………………………………... ………………………. ruolo in ditta …………………………………………. Luogo e data ………………………………………………………………...

DICHIARA. □ di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze ricevuto per iscritto tutte le informazioni di …………………………………….……cui all’art. □ 87 comma 1 del Codice del Consumo e di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPS, impegnarsi a verificarne l’attualità prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ della partenza; - di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari a conoscenza delle indicazioni ufficiali di carattere generale – xxx comprese quelle relative alla situazione di sicurezza, anche sanitaria – fornite dal Ministero Affari Esteri tramite il sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx e la Centrale Operativa Telefonica al numero 06 491115; - di essere a conoscenza che le informazioni di cui all’articolo 87 comma 2 del Codice del Consumo verranno fornite prima dell’inizio del viaggio; - di avere ricevuto copia e preso visione del catalogo, ovvero del programma fuori catalogo o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare viaggio su misura, relativo al pacchetto o servizio equiparato proposto; - di conoscere ed accettare espressamente le condizioni generali, la scheda tecnica e le penali riportate nel catalogo, depliant, opuscolo, sito web dell’organizzatore, programma da fuori catalogo o richiesta viaggio su misura; - di accredito figurativo all’Inps riconoscere che il contratto si intenderà concluso per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/effetto dell’accettazione da parte dell’organizzatore della presente proposta all’Organizzatore* /Intermediario** ............................................................................................................ ❑ Pacchetto Turistico DOCUMENTI NECESSARI Di seguito sono indicate, per ogni partecipante, le necessità documentali qualora non specificate in catalogo, programma fuori catalogo o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato viaggio su misura …………………………………………………..…… periodo ……. …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorrenza …………………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo ………………………………….……………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ………………………………...………………. □ altre eventuali informazioni utili per determinare ………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ❑ Catalogo .................................................................... Edizione ....................................... pag. .............................................. ❑ Formula Roulette (in questo caso la posizione previdenziale proposta resta valida se il T.O. indica l’albergo di destinazione prima della partenza) ❑ Fuori Catalogo ❑ Viaggio su misura come da programma richiesto dal cliente (qui allegato) ❑ Servizio Turistico Cod. pren. elett. ..................................... Denominazione Pacchetto/Servizio ………….................................................................... Destinazione/itinerario ....................................................................................................................................................................... Durata giorni …….............. notti ……....... dal ........................... al ............................ partenza da .............................................................................. ritorno a ......................................................................................... Richieste specifiche ........................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………….……………………….................... …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………... ASSICURAZIONI FACOLTATIVE Premio a persona N° versato il II°Acconto da versare il Saldo Prezzo complessivo da versare il La presente proposta è formulata dal cliente in modo irrevocabile ed impegnativo fino alla data del …………………………. Laddove la data non sia indicata, la presente proposta è intesa essere irrevocabile ed impegnativa per un massimo di 7 giorni a partire dalla data odierna. ………………………………………………………. lì, ..................................... Firma del proponente…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………..... in nome proprio oltre che in nome e per conto delle persone sopra elencate (per i minorenni è necessaria la firma di chi esercita la potestà genitoriale)

DICHIARA. □ Di appartenere alla Società (Sede Operativa) ................................................................................................................... Via …............................................................................................................... Cap. …........................................................ Città ….......................................................................... Prov. ….................. Tel. ….......................................................... Referente Sig.: …........................................................................................... Tel. …........................................................... Mail: ….................................................................................................................................................................................. Intestare fattura a alla Società (Sede Legale): ….................................................... Codice SDI …..................................... Codice Fiscale …..................................................................... Partita IVA …..................................................................... • Di essere in possesso della certificazione di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze livello 1 o 2 per i seguenti metodi e settori: ….......................................................................................................................................................................................... • Di possedere il seguente titolo di studio …………………………………….…….................................................................................................................... • Accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 60/A e nelle Regole di Comportamento Professionale, Documento n° 431, visionabili sul sito xxx.xxxxxx.xx. • Che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000. □ Una copia del diario di aver lavorato alle dipendenze ciascun corso di terzi addestramento al quale ha partecipato firmato dal livello 3 responsabile. □ Dichiarazione del datore di lavoro dell’esperienza conseguita per ciascun metodo e settore di applicazione, completa della durata richiesta (per richieste di Certificazione ed Estensione) o continuità lavorativa (per richieste di Ricertificazione e Rinnovo). – Vedi modulistica allegata Tale dichiarazione emessa su carta intestata dell’azienda dovrà riportare la seguente frase “Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000”. □ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPScarattere Jaeger1 o Times Roman4,5, prima o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di risultare dipendente dell’attuale 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale Fotografia formato tessera a colori (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo ……………………formato digitale jpg).……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..…… periodo …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorrenza …………………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo ………………………………….………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ………………………………...…………. □ altre eventuali informazioni utili per determinare la posizione previdenziale ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………...

DICHIARA. □ di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze non incorrere in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80, e con particolare riferimento comma 5 lettera f-bis e f-ter del D.Lgs. 50/2016; che l’Impresa: - ha la seguente forma giuridica …………………………………….……. □ di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPS, prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodi: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..………………………… periodo - è iscritta al n. …………………….…………………del REA - è iscritta al n. ....……………………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ………… del Registro delle Imprese nella sezione ……………………………….………… decorrenza ……................. Presso la Camera di Commercio Industria e Artigianato di …………………….………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art………………. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare - ha il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo seguente oggetto sociale: ….……………………………………………………………………………........... …………………………………………………………….…………………….....................………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ……………………………… ed esercita le seguenti attività: ……………………………………………...…………………………………….........… …………………………………………………………………………………………………………….....................…………… - che l’Impresa ha sede legale in: ……………………………..................................………………….......… Via ………………………………………………………………….......................… n. ……...…………………………….. - che l’Impresa ha i seguenti recapiti: telefono: ………………………………………… mail: ………………………………………………… pec: ……………………………………………… Che la Società è iscritta nell’albo delle Agenzie per il lavoro ai sensi dell’art. □ altre eventuali informazioni utili per determinare 4 del D.lgs. 10 settembre 2003, n.276. e s.m.e.i istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali. Che la posizione previdenziale Società è in possesso dell’autorizzazione ministeriale all’esercizio dell’attività di somministrazione di lavoro. che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono: che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice cessati dalle cariche; (Oppure) che i soggetti cessati dalle cariche suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono: che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono state emesse le seguenti condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016: …………………………………………………………………………………………………………………….. ............................................ e che comunque la società ha adottato le seguenti misure di dissociazione: …………………..............…. ............................................................................................................................................................... (Oppure) che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando non sono state emesse condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016; (per i soli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/11/2001) di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze e prevista dall'art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n. 122, e ne indica gli estremi …….………………….……………………………. (Oppure) di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell'art. 1, comma 3 del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell'Economia e delle Finanze, e allega copia conforme dell'istanza di autorizzazione inviata al Ministero; dichiara, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ….............................……… rilasciati dal Tribunale di ……................………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del X.X. 00 marzo 1942, n. 267 che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 per essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231; che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 per aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego; di conformarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, agli obblighi di condotta previsti dal "Codice di comportamento dei dipendenti della Società Amet S.p.a. Detti obblighi vengono estesi, per quanto compatibili, anche ai collaboratori a qualsiasi titolo della ditta contraente. Il rapporto si risolverà di diritto o decadrà nel caso di violazioni da parte dei collaboratori della ditta contraente del suindicato "Codice di comportamento dei dipendenti della Società Amet S.p.a". di essere consapevole che l’amministrazione, in ottemperanza alle prescrizioni di cui al D.Lgs. n. 33/2013 in materia di obblighi di pubblicazione concernenti i provvedimenti amministrativi, pubblica sul proprio sito web, in un'apposita sezione denominata “Società Trasparente”, liberamente consultabile da tutti i cittadini, tutte le informazioni relative alle procedure di scelta del contraente per l’affidamento di lavori, servizi e forniture, anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del Codice dei contratti pubblici di cui al D.Lgs. n. 50/2016. che ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’ufficio Provinciale del Lavoro competente ha sede a ........................…...............................…………, via …....................………….............. cap. ………………, pec ........................………………………. tel.…………...........…....... codice società .............…………………………. che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria (si veda l’art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016): …………………………………………………………………………………………………... .…………………………………………………………………………………………………………………................................................... di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale prescritti dal bando di gara e come di seguito indicati:

DICHIARA. □ Barrare la voce che interessa: 🞎 di non aver subito condanne penali definitive; 🞎 di aver lavorato esclusivamente alle dipendenze di …………………………………….……. □ di aver lavorato alle dipendenze di terzi con regolare iscrizione all’assicurazione obbligatoria lavoratori dipendenti presso l’INPSsubito condanne penali definitive, prima di risultare dipendente dell’attuale datore di lavoro, nei seguenti periodie precisamente: □ di aver svolto attività lavorativa con iscrizione alle gestioni speciali dei lavoratori autonomi presso l’Inps: o Artigiano nei seguenti periodi: ………….………………...… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ………………….…...……… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Commerciante nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………..............… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) o Coltivatore diretto nei seguenti periodi: ………………..............…… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) ...………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver svolto attività lavorativa con contribuzione presso enti di previdenza obbligatoria diversi dall’Inps, non compresi nel precedente punto, nei seguenti periodi: …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) …………………………….… (ricongiunzione SI / NO) (con liquidazione di una pensione SI / NO) □ di aver provveduto al riscatto di contribuzione omessa o caduta in prescrizione: o tipologia ……………………………………………….… periodo ………….……………… o tipologia ……………………………………………….… periodo …………………………. □ di essere autorizzato dall’ente previdenziale (Inps/Inpdap) ai versamenti volontari o autorizzazione data …………………………..….. □ di aver svolto il servizio militare o servizio equiparato o richiesta di accredito figurativo all’Inps per il periodo …………………….……… □ di poter far valere periodi di congedo di maternità e/o parentale: o periodo ………………………..………….. o periodo ……………………………..…….. □ di aver conseguito una laurea o e di aver già chiesto il riscatto del periodo con autorizzazione al versamento in data …………………….. o e di aver completato il relativo versamento contributivo, con autorizzazione al versamento in data …………………..… □ di aver svolto attività lavorativa all’estero (allegare il mod. E 205) o Stato ……………………………….………………….…… periodo …………………….………….. o Stato …………………………………………………..…… periodo …………………….………….. □ di essere titolare di assegno/pensione di invalidità (allegare mod. TE 10) o tipo prestazione ……………………………….………… decorrenza ……... ...…………………………… □ di essere non vedente con diritto a quattro mesi di contribuzione figurativa utile ai soli fini del diritto alla pensione e dell’anzianità contributiva, come previsto dall’art. 9 c. 2 della Legge 113/85 (allegare il Verbale rilasciato dalla Asl) □ di essere non vedente e di voler perfezionare il requisito di vecchiaia a 50 anni se donna o 55 anni se uomo ricorrendone i requisiti contributivi (ovvero di poter far valere almeno dieci anni di assicurazione e di contribuzione dopo l’insorgenza dello stato di cecità) □ di essere lavoratore sordomuto e/o con invalidità superiore al 74% con diritto, per ogni anno di servizio, al beneficio di due mesi di contribuzione figurativa utile ai fini della pensione e all’anzianità contributiva, con un tetto massimo di 5 anni, come previsto dall’art. 80 comma 3 della L. 388/2000 (allegare il Verbale di accertamento sanitario rilasciato dalla Asl) o periodo ………………………………….………. □ di essere stato iscritto a forme previdenziali obbligatorie per non meno di un anno in età compresa tra i 14 e i 19 anni, a seguito di effettivo svolgimento di attività lavorativa (lavoratori precoci) o periodo ………………………………...…………. □ altre eventuali informazioni utili per determinare la posizione previdenziale ………………………………………………………………………………………………………………….. ……. 🞎 di non avere, a quanto consta al/alla sottoscritto/a, carichi pendenti presso la Procura della Repubblica del Tribunale di ……………………………………………… (Tribunale di residenza) e nelle altre Procure della Repubblica presso i Tribunali d’Italia. 🞎 di avere carichi pendenti presso la Procura della Repubblica del Tribunale di ………………………………………………… e precisamente: …………………………….………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... ………… - di non essere sottoposto/a ad esecuzione di pene detentive, di misure cautelari o interdittive; - di non aver riportato condanne per i reati di cui all’art. 51, comma 3-bis, del codice di procedura penale e per quelli previsti dagli articoli 372, 373, 374, 374-bis, 377, 377-bis, 380 e 381 del codice penale. - di essere di condotta irreprensibile secondo i canoni previsti dal codice deontologico forense. Ai sensi degli artt. 2 e 3 del Regolamento della pratica forense comunica quanto segue: - di frequentare lo studio dell’Avv. ………………………………..……. dal …………….….. al …………….……. (indicare i giorni di frequenza) dalle ore ……..….. alle ore ……..….. e dalle ore ………… alle ore ; - di svolgere/non svolgere attività lavorativa al di fuori della pratica forense (eventualmente precisare il tipo di attività, gli orari di svolgimento della stessa - di svolgere/non svolgere la pratica per l’iscrizione ad altri ordini professionali (eventualmente precisare il tipo di pratica e gli orari di svolgimento della stessa - di svolgere/non svolgere corsi di preparazione o specializzazione post-universitari (eventualmente precisare il tipo di corso frequentato, gli orari delle lezioni e l’Ente o l’Associazione che ne cura l’organizzazione e la gestione………………………………………………………………………………………….. - di svolgere tirocinio presso gli Uffici Giudiziari ex art. 73 (indicare l’Ufficio Giudiziario e il periodo) ……………………………………………………………………………………………………………………...………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Pordenone, addì ………………… L’Informativa ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”) circa le modalità di trattamento è fornita quale allegato 1 alla presente domanda di iscrizione. La presente richiesta è pervenuta alla Segreteria del Consiglio dell'Ordine degli Avvocati di Pordenone in data odierna presentata personalmente dal/la richiedente, identificato/a mediante 🞎 carta d'identità 🞎 patente di guida 🞎 passaporto che si allega in copia. Pordenone, addì ……………….. ………………………………………………