Common use of DICHIARA Clause in Contracts

DICHIARA. che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviate, ai sensi del d.P.R. n.403/1998, le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) che l’Impresa concorre per i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)

DICHIARA. che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. n.403/1998D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le eventuali comunicazioni relative all’appalto ipotesi di falsità in oggetto è il seguenteatti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: che l’Impresa□ lett. a) ⬜ imprenditore individuale, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.⬜ artigiano, intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34⬜ società commerciale, co. 1, ⬜ società cooperativa; □ lett. b) ⬜ consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25.6.1909, n. 422 e del d.lvo C.p.S. 14.12.1947, n.1577 e s.m. ovvero ⬜ consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 8.8.1985, n. 443; □ lett. c) consorzio stabile (costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615- ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro); □ lett. d) ⬜ capogruppo ovvero ⬜ mandante di raggruppamento temporaneo di concorrenti □ lett. e) consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile (costituito tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c), anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, - si applica l’art.48 d.lgs.n.50/2016); □ lett. f) aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete (ai sensi dell’art.3, comma 4-ter, del d.l.10.02.2009, n.5, convertito, con modif., dalla legge 9.4.2009 n.33; si applicano le disposizioni dell’art.48 D.Lgs. n.163/2006 n.50/2016); □ lett. g) soggetto che ha stipulato contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del d. l.vo 23 luglio 1991, n. 240; □ consorziato per il quale il consorzio ................................................... (indicare la tipologia del consorzio) concorre; □ operatore economico, ai sensi dell’art.45 co.1 del d.lgs.n.50/2016, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese; LOTTO 2 LOTTO 3 X.Xxx. 50/2016, e s.m.i.) che l’Impresa concorre per indica altresì i seguenti consorziatidati: • denominazione e località del registro presso cui è iscritto (per le ditte con sede in uno stato straniero, rispetto ai quali opera il divieto indicare i dati di partecipare alla gara iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... • numero di iscrizione ; • denominazione ; • forma giuridica ; • oggetto sociale ; • sede legale(indicare Via, località, CAP e Provincia) ................................................................... .................................... …………………………………….………..…..……………………………………………….……; • codice fiscale/partita iva ; • imprese individuali: titolare e direttore tecnico (nome/cognome/C.F./luogo e data nascita/residenza) .................................. ……………………………………………...……………….……………………………………..…… .........................……...……...……………………………………………….................................……………….…… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................... ……………; • società in qualsiasi altra formanome collettivo:  soci e direttore/i tecnico/i (ragione sociale nome/cognome/C.F./luogo e sede)data nascita/residenza) .................................. ……………………………………………...……………….……………………………………..…… .........................……...……...……………………………………………….................................……………….…… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................... ……………; che • società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore/i, tecnico/i (nome/cognome/C.F./luogo e data nascita/residenza) .................................. ……………………………………………...……………….……………………………………..…… .........................……...……...……………………………………………….................................……………….…… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................... ……………; • società di capitali e consorzi: membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; meno di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. (nome/cognome/C.F./luogo e data nascita/residenza) .........................……...……...……………………………………………….................................……………….…… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… ...................................…………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... • che ai sensi dell’art. 2 L. 12/10/82 n. matricola  I.N.A.I.L. : sede 726 e L. 30/12/91 n. 410, il codice di n. posizione di applicare attività è.……..…………..,che il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: volume d’affari riferito all’ultimo anno documentabile è pari a………………………….., che l’attuale organico aziendale il capitale sociale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 pari a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma);

DICHIARA. di essere INTERESSATO, senza che il numero ciò prefiguri alcuna responsabilità precontrattuale, all’operazione di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviate, transazione sui Crediti Pregressi ai sensi del d.P.R. n.403/1998sopra citato Decreto Commissariale n. 12/2011 e ss.mm.ii. e, le eventuali comunicazioni relative all’appalto a tal fine, chiede che venga svolta l’istruttoria prevista dal paragrafo 4 della Parte A delle “Nuove Linee Guida in oggetto è il seguente: che l’Impresamateria di accordi transattivi e di pagamento dei creditori”, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 allegate al Decreto n. 12/2011 e s.m.iss.mm.ii., intende subappaltare le seguenti parti sui Crediti oggetto della fornitura:    [indicazione delle parti presente richiesta, finalizzata ad ottenere la certificazione ovvero, laddove previsto, il pagamento degli stessi; - che i Crediti oggetto della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso presente richiesta □ SONO / □ NON SONO da considerarsi “Crediti Pregressi” di consorzi di cui all’articolo 34“piccolo importo”, co. 1, lett. b) come definiti dal Decreto n. 22/2012 pubblicato sul B.U.R.C. n. 17 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) 19 Marzo 2012; - che l’Impresa concorre per è associata all’Associazione di categoria FEDERFARMA NAPOLI ; - in riferimento a quanto previsto al paragrafo 8, lettera d), della Parte A delle Nuove Linee Guida in materia di accordi transattivi e di dilazione di pagamento, relativamente alla prioritaria stipula di accordi transattivi sui Crediti Pregressi, nei quali vi sia la rinuncia da parte del creditore a qualsiasi tipo di indennizzo forfettario, di □ RINUNCIARE / □ NON RINUNCIARE a qualsiasi tipo di indennizzo forfettario; - che i seguenti consorziaticrediti inseriti nel file excel correttamente compilato secondo le istruzioni tecniche pubblicate sul sito Xx.Xx.Xx. S.p.a. (xxx.xxxxxx.xx), e trasmesso unitamente alla presente a mezzo posta elettronica certificata (PEC) alla [Azienda Sanitaria] e alla Xx.Xx.Xx. S.p.a., rappresentano la totalità dei crediti riferiti a partite già fatturate al 30 giugno 2011 e ad oggi ancora vantati dall’Impresa nei confronti dell’Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro del SSR, crediti che, alla data odierna, sono nella titolarità della Impresa (i Crediti Pregressi Impresa) o oggetto di cessioni “pro solvendo” o “mandati all’incasso”; - che negli appositi campi del file excel sono fedelmente riportate le cessioni pro solvendo ed i mandati all’incasso con procura alle liti già notificati all’Azienda Sanitaria; - che negli appositi campi del file excel sono fedelmente riportate TUTTE le azioni giudiziarie ordinarie e/o amministrative, monitorie ed esecutive; - che, rispetto ai quali opera il divieto crediti inseriti nel file excel, a seguito dell’instaurazione del procedimento esecutivo, non ha incassato alcuna somma; - che per i crediti oggetto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale pignoramento, inseriti nel file excel, non ha ricevuto l’assegnazione delle somme pignorate ai sensi degli articoli 505 c.p.c. e sede)ss.; - che in caso □ E’ INTERESSATO / □ NON E’ INTERESSATO ad aderire all’operazione di aggiudicazione certificazione eventualmente prevista per i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare Crediti Correnti e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) cheFuturi. NAPOLI, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)……………….

DICHIARA. che In caso di appaltatrice singola Il sottoscritto , in qualità di rappresentante Legale dell’Impresa con sede legale e domicilio fiscale in Via C.F./P.IVA - Tel. n. - email/pec appaltatrice dei lavori in oggetto In caso di appaltatrice costituita in forma di ATI Il sottoscritto , in qualità di rappresentante Legale dell’Impresa con sede legale e domicilio fiscale in Via C.F./P.IVA - Tel. n. - email/pec dell’ATI costituita con In caso di appaltatrice costituita in forma di consorzio Il sottoscritto , in qualità di rappresentante Legale del Consorzio con sede legale e domicilio fiscale in Via C.F./P.IVA - Tel. n. - email/pec appaltatore dei lavori in oggetto per conto della propria consorziata/esecutrice 🞎 l’inesistenza di forme di controllo ai sensi dell’art. 2359 del c.c. con l’Impresa subappaltatrice 🞎 l’inesistenza di situazioni di collegamento e/o di collegamento sostanziale con l’Impresa subappaltatrice ; 🞎 la sussistenza di forme di controllo ai sensi dell’art. 2359 del c.c., con l’Impresa subappaltatrice 🞎 la sussistenza di situazioni di collegamento e/o di collegamento sostanziale, (quali ad esempio la comunanza del legale rappresentante/titolare/amministratori/soci/direttori tecnici/procuratori con poteri di rappresentanza) consistente nella comunanza con l’Impresa subappaltatrice In funzione sostitutiva dell’autentica della sottoscrizione, il/i dichiarante/i ai sensi dell’art. 38 – III° comma del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i. allega/allegano copia fotostatica del proprio documento di identità. Consente/consentono, altresì entro i limiti e nel rispetto delle finalità del procedimento in oggetto, il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviatetrattamento dei propri dati personali, ai sensi del d.P.R. n.403/1998D. Lgs. n. 196/2003, così come integrato con le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è il seguentemodifiche introdotte dal X.Xxx. 10 agosto 2018, n. 101 di adeguamento alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016. N.B.: che l’ImpresaTutte le autocertificazioni/dichiarazioni rilasciate sono vincolanti per il/i dichiarante/i alla data della relativa sottoscrizione, anche ai fini penali; l’Amministrazione si riserva, ai sensi dell'art.118 del D.Lgse per gli effetti di cui agli artt. n.163/2006 7 e 8 della Legge 241/90 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso la facoltà di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) che l’Impresa concorre per effettuare i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare controlli alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fededata stessa. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)data

DICHIARA. Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 e della conseguente decadenza dai benefici di cui all’art. 75 del citato decreto: al fine dell’applicazione dell’art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. n. 165/2001, introdotto dalla legge n. 190/2012 (attività successiva alla cessazione del rapporto di lavoro – pantouflage o revolving doors): Di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti, che il numero hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei confronti dell’Associazione di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviatecui sopra, nel triennio successivo alla cessazione del rapporto; Che è consapevole che, ai sensi del d.P.R. n.403/1998predetto art. 53, comma 16-ter, i contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di tali prescrizioni sono nulli e che è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) che l’Impresa concorre pubbliche amministrazioni per i seguenti consorziatisuccessivi tre anni, rispetto ai quali opera il divieto con l'obbligo di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale restituzione dei compensi eventualmente percepiti e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, accertati ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fedeessi riferiti. Luogo , data Il sottoscrittore e data…………………… Timbro Associazione e firma del legale rappresentante* ……………………………………….. (timbro firma per esteso e firmaleggibile)

DICHIARA. che in qualità di proprietario del fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (gruppo/filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e per il numero quale è stato richiesto il contributo avente diritto in relazione al fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di fax alberi (gruppo/filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e l’indirizzo per il quale è stato richiesto il contributo rappresentante del proprietario del fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di posta elettronica anche certificata alberi (gruppo/filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e per il quale vanno inviate, ai sensi del d.P.R. n.403/1998, le eventuali comunicazioni relative all’appalto è stato richiesto il contributo rappresentante dell’avente diritto in oggetto relazione al fondo sul quale è radicato l’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (gruppo/filare) di cui al n. scheda dell’elenco degli Alberi Monumentali FVG e per il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare quale è stato richiesto il contributo di aver sostenuto per l’anno le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ spese, per l’attività di cura e gestione dell’albero singolo o l’insieme omogeneo di alberi (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi gruppo/filare) di cui all’articolo 34trattasi come evidenziabile da regolare/I fattura/e fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento; fattura n. del rilasciata dalla ditta specializzata esecutrice dell’intervento NOTA: Il presente campo non va compilato dagli enti pubblici in applicazione dell’articolo 42 della L.R. 7/2000. Valutazioni fitopatologiche e di stabilità non invasive Potature Cura delle ferite Interventi di potatura e cura degli apparati radicali Consolidamenti Trattamenti biologici in chioma Trattamento biologici di miglioramento delle condizioni del suolo Installazione sistema parafulmine Posa di steccati e recinzioni per evitare l’accesso e per tutelare la pubblica incolumità Realizzazione percorsi o pavimenti sollevati e aerati per evitare il compattamento del terreno Pulizia sottobosco e piante concorrenti o infestanti Incontri pubblici divulgativi Riproduzione e conservazione Spese tecniche del professionista Il riepilogo delle spese viene effettuato a rendicontazione delle stesse, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.icompilando il totale a rendiconto per ogni singola voce.) che l’Impresa concorre per i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)

DICHIARA. di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell'Unione Europea; · di godere dei diritti civili e politici; · di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; · di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; · di essere in possesso del seguente titolo di studio:[…………………………….……. …………………..] conseguito in data [………………….] presso [ ], con votazione […..]; · di essere iscritto all'Albo Professionale degli Avvocati di [ ]; · di non avere in corso rapporti contrattuali vigenti con “Bank of America Xxxxxxx Xxxxx (già Xxxxxxx Xxxxx & Co., Inc.), “Banca Intesa San Paolo” (ex OPI Spa) , “Dexia Crediop S.p.a. “ e di non trovarsi in situazioni oggettivamente lesive della par condicio tra i concorrenti e/o lesive della segretezza delle offerte; · di aver preso visione integrale dell'Invito e di accettare senza riserva alcuna tutte le condizioni contenute nello stesso e nello schema di Disciplinare,di Incarico di cui all'allegato 1/F dell'Invito. · il numero proprio curriculum debitamente sottoscritto e redatto in lingua italiana contenente un dettaglio dell'esperienza pregressa in materia di fax contratti derivati, anche stipulati da amministrazioni e/o società pubbliche e l’indirizzo della certificazione del livello di posta elettronica anche certificata conoscenza della lingua inglese; · la scheda sintetica dei criteri qualitativi richiesti (art. 4 del capitolato speciale d’appalto) e dichiarati nel curriculum; · la scheda sintetica di offerta economica, debitamente sottoscritta e inserita in apposita busta chiusa separata denominata "B - Offerta Economica". · la fotocopia del documento di identità in corso di validità. la Regione Piemonte all'utilizzo ed al quale vanno inviatetrattamento dei dati sopra riportati (Articolo 28 Reg.679/2016 GDPR) per i fini stabiliti dalle disposizioni vigenti e relativi all'attuale procedura per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo ovvero per dare esecuzione agli obblighi di informazione o di accesso agli atti previsti dalla legge. Luogo e data Il sottoscritto …………………………………..…………………….. nato a .……………………………………………………………………. il ……………..………………… codice fiscale ……………………………….…….. residente a …………………………………… prov ….. in n. ……….. email ………………………………….…………….., ai sensi del d.P.R. n.403/1998, le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è pec: …………………………………………….. Consapevole delle sanzioni penali previste per il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 dichiarazione mendace (DPR 445/00 e s.m.i.) Pareri legali, analisi, supporto, gestione e negoziazione sul'operatività in strumenti finanziari derivati. Conferito da (*) In relazione a (**) Atto di nomina (***) Anno incarico (****) Importo analizzato (*****) ………………………… (*) Indicare il soggetto conferente l’incarico: amministrazioni pubbliche, società partecipate a prevalente capitale pubblico, Banche (nel rispetto dell’art. 4 delle modalità di svolgimento della selezione Allegato 1/A alla lettera d’invito) (**) Indicare se: strutturazione rinegoziazione, estinzione di contratti in derivati sotto modello ISDA Master Agreement o altro. (***) Indicare numero e anno dell’atto/contratto di nomina. (****) Indicare gli incarichi ricevuti dal 2009 fino al momento della presentazione dell’offerta. (*****) Indicare l’importo nozionale residuo analizzato, se conosciuto. rappresentanza legale dinanzi ad organi giurisdizionali di ogni livello e grado, appartenenti sia all’ordinamento italiano che l’Impresa concorre per i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) cheestero, in caso relazione strumenti finanziari derivati negli ultimi dieci anni (2009 ad oggi). Conferito da (*) Atto di aggiudicazionenomina (**) Anno incarico (***) Importo analizzato (****) ………………………… (*) Indicare il soggetto conferente l’incarico: amministrazioni pubbliche, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni società partecipate a prevalente capitale pubblico, Banche (nel rispetto dell’art. 4 delle modalità di mandataria svolgimento della selezione Allegato 1/A alla lettera d’invito) (Capogruppo**) a l’impegnoIndicare numero e anno dell’atto/contratto di nomina. (***) Indicare gli incarichi ricevuti dal 2009 fino al momento della presentazione dell’offerta. (****) Indicare l’importo nozionale residuo analizzato, se conosciuto. CRITERIO N.3 Certificazione internazionale di conoscenza della lingua inglese attestata (livello minimo per punteggio “B1”) d in caso rapporto ai livelli di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ competenza linguistica identificati dal Quadro comune europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firmaQCER).

DICHIARA. che Ai sensi dell’art. 85 comma 3 del D.lgs. 159/2011 di: di non avere conviventi avere i seguenti conviventi di maggiore età residenti nello Stato Italiano: Nome Cognome Nata/o a Prov. il numero Nome Cognome Nata/o a Prov. il Nome Cognome Nata/o a Prov. il Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviateessere informato/a, ai sensi del d.P.R. n.403/1998D.lgs. n.196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, le eventuali comunicazioni relative all’appalto anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo _____________________________ data _____________________________ (*) la dichiarazione in oggetto è il seguente: che l’Impresa, da presentare da tutti i soggetti monitorati al controllo antimafia come previsto ai sensi dell'art.118 dell’art. 85 del D.LgsD.lgs. n.163/2006 n. 159/2011 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ s.m.i secondo la ragione sociale dell’impresa/società/consorzio/r.t.i. Impresa individuale Titolare dell’impresa direttore tecnico (Barrare se previsto) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1 e compilare solo nel 2 Società di capitali o cooperative Legale rappresentante Amministratori direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale socio di maggioranza (nelle società con un numero di soci pari o inferiore a 4) socio ( in caso di consorzi società unipersonale) membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del codice civile, al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’articolo 34all’art. 6, co. comma 1, lett. lettera b) del D.Lgs. n.163/2006 D.Lgs 231/2001; familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1-2-3-4-5-6-7 Società semplice e s.m.i.in nome collettivo tutti i soci direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società in accomandita semplice soci accomandatari direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società estere con sede secondaria in Italia coloro che l’Impresa concorre le rappresentano stabilmente in Italia direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1, 2 e 3 Società estere prive di sede secondaria con rappresentanza stabile in Italia Coloro che esercitano poteri di amministrazione, rappresentanza o direzione dell’ impresa familiari conviventi dei soggetti di cui al punto 1 Società personali (oltre a quanto espressamente previsto per le società in nome collettivo e accomandita semplice) Soci persone fisiche delle società personali o di capitali che sono socie della società personale esaminata Direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2 e 3 Società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i seguenti consorziaticonsorzi con attività esterna legale rappresentante componenti organo di amministrazione direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 percento, rispetto ed ai soci o consorziati per conto dei quali opera le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4 e 5 Consorzi ex art. 2602 c.c. non aventi attività esterna e per i gruppi europei di interesse economico legale rappresentante eventuali componenti dell’ organo di amministrazione direttore tecnico (se previsto) imprenditori e società consorziate ( e relativi legale rappresentante ed eventuali componenti dell’ organo di amministrazione) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1,2,3,4 e 5 Raggruppamenti temporanei di imprese tutte le imprese costituenti il divieto Raggruppamento anche se aventi sede all’ estero, nonché le persone fisiche presenti al loro interno, come individuate per ciascuna tipologia di partecipare imprese e società direttore tecnico (se previsto) membri del collegio sindacale (se previsti) familiari conviventi dei soggetti di cui ai punti 1, 2 e 3 Per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro (vedi lettera c del comma 2 art. 85) concessionarie nel settore dei giochi pubblici Oltre ai controlli previsti per le società di capitali anche consortili, per le società cooperative di consorzi cooperativi, per i consorzi con attività esterna e per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a quattro, la documentazione antimafia deve riferirsi anche ai soci e alle persone fisiche che detengono, anche indirettamente, una partecipazione al capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in Italia di soggetti non residenti. Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla gara predetta soglia mediante altre società di capitali, la documentazione deve riferirsi anche al legale rappresentante e agli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della societa'socia, alle persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale societa', nonche' ai direttori generali e ai soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni in qualsiasi altra forma:  Italia di soggetti non residenti. La documentazione di cui al periodo precedente deve riferirsi anche al coniuge non separato. l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________ nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________ via/piazza _____________________________________n.____ nella sua qualità di ______________________________________ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159. (*) la dichiarazione in oggetto è da presentare da tutti i soggetti monitorati al controllo antimafia come previsto ai sensi dell’art. 85 del D.lgs. n. 159/2011 e smi ,secondo la ragione sociale e sede); che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente numero di dipendenti: ⃞ da 0 a 5 ⃞ da 6 a 15 ⃞ da 16 a 50 ⃞ da 51 a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessa) In fededell’impresa/società/consorzio/ rti. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma)Vedi tabella allegata.

DICHIARA. che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica anche certificata al quale vanno inviate, essere professionista iscritta agli Ordini o ai sensi del d.P.R. n.403/1998, le eventuali comunicazioni relative all’appalto in oggetto è il seguente: che l’Impresa, ai sensi dell'art.118 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i., intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:    [indicazione delle parti della fornitura] ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, co. 1, lett. b) del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.) che l’Impresa concorre per i seguenti consorziati, rispetto ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:  (ragione sociale e sede)Collegi professionali; che in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell'esecuzione della fornitura non saranno diversi da quelli sopra indicati; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di mandataria (Capogruppo) a l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE; ⃞ (Barrare e compilare solo nel caso di avvalimento) che, l’impresa ausiliaria di cui si avvarrà per l’esecuzione della fornitura è la società con sede in C.F. ; - di essere iscritta presso i seguenti Enti Previdenziali :  I.N.P.S. : sede di n. matricola  I.N.A.I.L. : sede di n. posizione di applicare il seguente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro: che l’attuale organico aziendale è costituito complessivamente dal seguente all’Ordine/Collegio professionale con numero di dipendentiiscrizione della provincia di - di essere iscritta, ai fini degli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi, presso la Cassa previdenziale o Istituto di previdenza (da specificare): Numero posizione: ⃞ di essere Associazione professionale con una propria posizione previdenziale, assistenziale e assicurativa iscritta alla Cassa previdenziale o Istituto di previdenza (da 0 specificare): Numero posizione: di essere Associazione professionale priva di una propria posizione previdenziale, assistenziale e assicurativa, che i singoli professionisti associati sono iscritti all’Ordine/Collegio professionale e che sono iscritti presso la Cassa previdenziale o Istituto di previdenza indicati nella tabella seguente: di essere professionista aderente alle associazioni professionali contenute nell’elenco di cui al comma 7 all’articolo 2 della legge 14 gennaio 2013, n. 4 “Disposizioni in materia di professioni non organizzate”; - di essere iscritta all’Associazione professionale (specificare) - di essere iscritto, ai fini degli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi, presso la Gestione separata INPS prevista dall'art. 2, comma 26 della Legge 335/95, con il numero: di non essere lavoratore dipendente o pensionato oppure: di non avere una posizione previdenziale o assicurativa aperta per le seguenti motivazioni: l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000. Località e data …………… In fede (apporre la firma digitale) Codice fiscale partita i.v.a.  un contributo compilare quadri A e C  gettoni di presenza, lavoro autonomo professionale od occasionale, collaborazioni coord. e cont. ecc. compilare quadri B e C  indennità di esproprio (art. 67 commi a) e b), art. 68 comma 1) T.U.I.R.) compilare quadri B e C Quadro A Ai fini dell’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% di cui all’art. 28 D.P.R. 600/73 si dichiara che il contributo è destinato a finanziare: A  un’attività d’impresa A1  per l’acquisto di beni strumentali A2  per scopi diversi dall’acquisto di beni strumentali (es. in conto esercizio)  (ritenuta acconto 4%) B  un’attività dal cui esercizio non deriva reddito d’impresa ai sensi dell’art. 55 D.P.R. 917/86 C  un soggetto previsto dall’art. 74 del TUIR 917/86 non soggetto all’Ires (es. comuni, province, consorzi tra enti locali, ecc.) D  una ONLUS per la quale è applicabile l’esenzione di cui all’art. 16 del D.Lgs 4.12.1997, n. 460. Quadro B Quadro B1 Il rapporto con la Regione Veneto si è instaurato per: 1  partecipazione a commissione, comitato, ecc. istituiti con legge statale o regionale. Compilare quadri B2 e C 2  partecipazione a commissione, comitato, ecc. istituiti con delibera di giunta o altro atto amm.vo. Compilare quadri B2, B3 e C 3  prestazione di lavoro autonomo professionale. Obbligo ad emettere fattura. Compilare quadro C 4  prestazione di lavoro autonomo occasionale. Esclusione dal campo IVA. Compilare quadro C 5 ⃞  prestazione per collaborazione coordinata e continuativa. Compilare quadri B3 e C 6  assegnazione borsa di studio. Compilare quadro C 7  indennità di esproprio per cessione di terreno. Compilare anche quadro X 0x  xxxxxxxx (xxxxxx da 6 ritenuta a 15 ⃞ da 16 titolo di imposta) 7b  edificabile (soggetto a 50 ⃞ da 51 ritenuta del 20% a 100 ⃞ oltre 100 (Barrare solo la casella che interessatitolo di imposta) In fede. Luogo , data Il sottoscrittore (timbro e firma8  premi 9  altro specificare)