Common use of AVVERTENZE Clause in Contracts

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.

AVVERTENZE. L’AderenteNon si procederà all’apertura del plico e quindi il concorrente sarà escluso dal prosieguo della gara, qualora lo stesso: - non sia pervenuto entro la data e l’ora stabiliti nel bando di gara per la presentazione dell’offerta; - non risulti chiuso, sigillato e controfirmato sui lembi di chiusura (non necessita obbligatoriamente la ceralacca); - non riporti il nominativo della Ditta mittente; - non riporti la dicitura: “OFFERTA PER LA PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA TRIENNALE IN LICENZE D’USO DI SOFTWARE MICROSOFT E SERVIZI CONNESSI, PER CRUI/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi UNIVERSITA’ ITALIANE “CRUI-CASA EES". - dopo il soccorso istruttorio, la mancanza delle dichiarazioni e/o testamentari. In caso dei documenti richiesti o la presentazione di mancata designazione nominativadichiarazioni incomplete o parziali; - il fatto che la documentazione amministrativa non sia contenuta in separata ed apposita busta debitamente chiusa, sigillata e controfirmata sui lembi di chiusura; - che la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione predetta busta non indichi il nominativo e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica l’indirizzo della Ditta mittente (o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiariATI il nominativo delle Imprese raggruppate e l’indirizzo almeno della Ditta mandataria) e non riporti la dicitura: “Busta n.1 – DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”; - il fatto che l’offerta economica non sia contenuta in separata ed apposita busta debitamente chiusa, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome sigillata e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare controfirmata sui lembi di chiusura; - che la predetta busta non indichi il nominativo e l’indirizzo della Ditta mittente (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in o nel caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può indicare ATI il nominativo ed i dati delle Imprese raggruppate e l’indirizzo almeno della Ditta mandataria) e non riporti la dicitura: “Busta n.2– OFFERTA ECONOMICA”; - la non sottoscrizione, secondo le modalità del presente disciplinare, dell’offerta economica, dei modelli riferiti alle dichiarazioni e delle dichiarazioni stesse; - le offerte condizionate; - le offerte che contengono varianti ulteriori oltre quelle consentite nei documenti di recapito (incluso email gara; - le offerte che contengono eccezioni e/o telefono) riserve di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) qualsiasi natura; - offerte incomplete e/o parziali. - i concorrenti coinvolti in situazioni oggettive lesive della par condicio tra concorrenti e/o lesive della segretezza delle offerte; - i concorrenti che abbiano omesso di fornire i documenti richiesti ovvero che abbiano reso false dichiarazioni. Si rammenta, a cui tal proposito, che la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi falsità in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome atti e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.le dichiarazioni mendaci:

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: E‐mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: E‐mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 1 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail E‐mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.. Sul Premio vengono applicati i seguenti costi, a carico dell’Aderente/Assicurato: Periodicità di pagamento del Premio In caso di Finanziamento di nuova Erogazione: • Premio unico anticipato In caso di Finanziamento già erogato, a scelta dell’Aderente/Assicurato: • Premio unico anticipato • Premio annuale Mezzi di Pagamento del Premio In caso di Finanziamento di nuova Erogazione, a scelta dell’Aderente/Assicurato: • Bonifico bancario In caso di Finanziamento già erogato, a scelta dell’Aderente/Assicurato: • Bonifico bancario; • in caso di Premio Annuo, i rinnovi successivi al primo verranno corrisposti tramite addebito diretto SEPA sul c/c.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri suoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’Impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; beneficiari • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. scritta Io sottoscritto Aderente/Assicurato, con la sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’AderenteData Firma dell’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul Io sottoscritto, dopo aver letto l’Informativa Privacy delle compagnie titolari del trattamento redatta ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679personali), sopra riportata, della quale confermo ricezione, presto il consenso al soggetto a cui si riferiscono i trattamento dei miei dati comunicati alla Compagniapersonali, ivi inclusi quelli eventualmente da me conferiti in riferimento al mio stato di salute, per le finalità indicate nell’informativa. Resta inteso che in caso di negazione del consenso non sarà possibile finalizzare il rapporto contrattuale. Data Firma dell’Aderente/Assicurato (interessato al trattamento) (Rappresentanze Generali per l’Italia) AXA FRANCE IARD (compagnia assicurativa del gruppo AXA). Indirizzo sede legale in Francia: 000 Xxxxxxxxx xx x'Xxxxx, 00000 XXXXXXXX XXXXX. Numero Iscrizione Registro delle Imprese di Nanterre: 722057460. Autorizzata in Francia (Stato di origine) all’esercizio delle assicurazioni, vigilata in Francia dalla Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR). Numero Matricola Registre des organismes d’assurance: 4022109. // Indirizzo Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxxxx Xxxx x. 00, 00000 Xxxxxx – CF, P.IVA e X.Xxxx. Reg. Imprese Milano 10345000961 - REA MI-2525152 Telefono: 02/00000000 - Fax: 00-00000000 - PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it. Ammessa ad operare in Italia in regime di stabilimento. Iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00148. - REA MI-2525395 - Telefono: 02/00000000 - Fax: 00-00000000 - PEC: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it. Ammessa ad operare in Italia in regime di stabilimento. Iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00149.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale I Telefono E-mail quota %: Telefono E-mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 1 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri suoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’Impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; beneficiari • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’Impresa in forma scritta. scritta Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, Decesso (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): ) □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / P.IVA Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / P.IVA Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione l’Impresa potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: AVVERTENZA – Si informa l’Aderente/Assicurato assume l’onere del diritto di consegnare ricevere l’informativa sul precontrattuale della Polizza Collettiva, nei limiti e con le modalità di cui alla regolamentazione sulla distribuzione assicurativa. La documentazione precontrattuale viene fornita dal Contraente all’Aderente/Assicurato in formato cartaceo oppure – solo in caso di espresso consenso dell’Aderente/Assicurato reso nel “Modulo per il consenso alla trasmissione della documentazione precontrattuale tramite supporto durevole” - su altro suppprto durevole (e-mail). Io sottoscritto Aderente/Assicurato DICHIARO di avere ricevuto prima della sottoscrizione del Modulo di Adesione, su supporto cartaceo o, previo mio consenso, su altro supporto durevole (e-mail), il set informativo del prodotto assicurativo “Protezione Persona – Per Lavoratori Dipendenti Privati e Pubblici” composto da: a) Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d'investimento assicurativi (DIP Vita), Documento informativo per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi multirischi (DIP Aggiuntivo Multirischi), di cui al Regolamento IVASS n. 41/2018; b) Condizioni di Assicurazione (comprensive di Glossario); c) Modulo di Adesione (facsimile). DICHIARO altresì di avere ricevuto gli Allegati 3 e 4 dell’intermediario, ai sensi del Regolamento IVASS n. 40/2018: “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento degli intermediari nei confronti dei contraenti” e “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto”. Io sottoscritto, dopo aver letto l’Informativa Privacy delle compagnie titolari del trattamento redatta ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679personali), sopra riportata, della quale confermo ricezione, presto il consenso al soggetto trattamento dei miei dati personali, ivi inclusi quelli eventualmente da me conferiti in riferimento al mio stato di salute, per le finalità indicate nell’informativa. Resta inteso che in caso di negazione del consenso non sarà possibile finalizzare il rapporto contrattuale. L’Aderente/Assicurato (FIRMA LEGGIBILE) Il presente Modulo di Adesione viene firmato dall’Aderente/Assicurato il giorno/data indicati in calce a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagniasinistra. AXA FRANCE IARD (compagnia assicurativa del gruppo AXA). Indirizzo sede legale in Francia: 000 Xxxxxxxxx xx x'Xxxxx, 00000 XXXXXXXX XXXXX. Numero Iscrizione Registro delle Imprese di Nanterre: 722057460. Autorizzata in Francia (Stato di origine) all’esercizio delle assicurazioni, vigilata in Francia dalla Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR). Numero Matricola Registre des organismes d’assurance: 4022109. // Indirizzo Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxxxx Xxxx x. 00, 00000 Xxxxxx – CF, P.IVA e X.Xxxx. Reg. Imprese Milano 10345000961 - REA MI-2525152 Telefono: 02/0000000 - Fax: 00-00000000 - PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it. Ammessa ad operare in Italia in regime di stabilimento. Iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00148. AXA FRANCE VIE (compagnia assicurativa del gruppo AXA). Indirizzo sede legale in Francia: 000 Xxxxxxxxx xx x'Xxxxx, 00000 XXXXXXXX XXXXX. Numero Iscrizione Registro delle Imprese di Nanterre: 310499959. Autorizzata in Francia (Stato di origine) all’esercizio delle assicurazioni, vigilata in Francia dalla Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR). Numero Matricola Registre des organismes d’assurance: 5020051. // Indirizzo Rappresentanza Generale per l’Italia: Xxxxx Xxxx x. 00, 00000 Xxxxxx - CF, P.IVA e X.Xxxx. Reg. Imprese 08875230016 - REA MI-2525395 - Telefono: 02/0000000 - Fax: 00-00000000 - PEC: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it. Ammessa ad operare in Italia in regime di stabilimento. Iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00149.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi A.1 Avvertenza La presente Nota di Sintesi riporta le informazioni chiave relative al prestito obbligazionario “Banco Popolare Società Cooperativa Serie 418 Tasso Fisso 30.05.2014 – 30.05.2017” emesso nell’ambito del Programma di offerta al pubblico e/o testamentari. In caso quotazione di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiariprestiti obbligazionari denominati (a) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Fisso; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente b) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Fisso Multicallable; (c) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Fisso con Ammortamento Periodico; (d) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni Step-Up; (e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni Step-mail quota %: Relazione del Beneficiario Up Multicallable; (f) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Variabile; (g) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Variabile con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email Cap e/o telefonoFloor; (h) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Misto; (i) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni a Tasso Misto con Cap e/o Floor e (j) Banco Popolare Società Cooperativa Obbligazioni Zero Coupon. Qualsiasi decisione di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a investire negli Strumenti Finanziari dovrebbe basarsi sull’esame da parte dell’investitore del Prospetto di Base completo. La responsabilità civile incombe solo sulle persone che hanno presentato la Nota di Xxxxxxx, comprese le sue eventuali traduzioni, ma soltanto nei casi in cui la Compagnia detta Nota di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679)Sintesi risulti essere fuorviante, al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagniaimprecisa o incoerente rispetto alle altre parti del Prospetto o qualora non offra, se letta congiuntamente alle altre sezioni del Prospetto, le informazioni essenziali per aiutare gli investitori nella valutazione dell’opportunità dell’investimento nelle Obbligazioni.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: E‐mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: E‐mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail E‐mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Puoi scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri tuoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/AssicuratoContraente, con la sottoscrizione del presente Modulo di Polizza, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): ) □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia l’Impresa di assicurazione Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderenteil Contraente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista pre- vista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagniaall’Impresa.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Puoi scegliere se designare nominativamente i beneficiari beneiciari o se designare genericamente come beneficiari beneiciari i propri tuoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione diicoltà nell’identiicazione e nella ricerca dei beneficiaribeneiciari; • la modifica modiica o revoca del/i beneficiariobeneiciario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/AssicuratoContraente, con la sottoscrizione del presente Modulo di Polizza, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ )  DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □  DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche speciiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiariobeneiciario) a cui la Compagnia l’Impresa di assicurazione Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine ine di contattare il Beneficiario Beneiciario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderenteil Contraente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista pre- vista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.all’Impresa. fac-simile

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Puoi scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri tuoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/AssicuratoContraente, con la sottoscrizione del presente Modulo di Polizza, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): ) □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia l’Impresa di assicurazione Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderenteil Contraente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista pre- vista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.all’Impresa. fac-simile

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Puoi scegliere se designare nominativamente i beneficiari beneiciari o se designare genericamente come beneficiari beneiciari i propri tuoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione diicoltà nell’identiicazione e nella ricerca dei beneficiaribeneiciari; • la modifica modiica o revoca del/i beneficiariobeneiciario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/AssicuratoContraente, con la sottoscrizione del presente Modulo di Polizza, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ )  DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □  DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche speciiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiariobeneiciario) a cui la Compagnia l’Impresa di assicurazione Assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine ine di contattare il Beneficiario Beneiciario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderenteil Contraente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista pre- vista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagniaall’Impresa.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare  Nel caso in cui vengano designati genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativagli eredi, la Compagnia l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • beneficiari  la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. scritta Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, Decesso (barrare una casella alternativamente ALTERNATIVAMENTE e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ )  DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI)  DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE DI SEGUITO INDICATO/I *** BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro Barrare la seguente casella per escludere l’invio di comunicazioni da parte dell’Impresa al beneficiario, prima dell’evento Decesso  BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro Barrare la seguente casella per escludere l’invio di comunicazioni da parte dell’Impresa al beneficiario, prima dell’evento Decesso  BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ il cliente  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto Barrare la seguente casella per escludere l’invio di parentelacomunicazioni da parte dell’Impresa al beneficiario, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) prima dell’evento Decesso  INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione l’Impresa potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’AderenteData Firma dell’Aderente/Assicurato assume l’onere FACSIMILE Io sottoscritto Aderente/Assicurato, informato del diritto di consegnare l’informativa sul ricevere il set informativo precontrattuale della Polizza Mutuo Fineco, nei limiti e con le modalità di cui alla regolamentazione sulla distribuzione assicurativa: DICHIARO di aver ricevuto dall’intermediario, su supporto cartaceo (a mezzo posta) oppure su altro supporto durevole (email) come da me prescelto, la seguente documentazione pre-contrattuale e contrattuale e di averne preso piena visione, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione: a) Allegati 3 e 4 di cui al Regolamento IVASS 40/2018: "Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento degli intermediari nei confronti dei contraenti" e "Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto"; b) Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d'investimento assicurativi (DIP Vita), Documento informativo per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi multirischi (DIP Aggiuntivo Multirischi), di cui al Regolamento IVASS n. 41/2018; c) Condizioni di Assicurazione (comprensive di Glossario) del prodotto assicurativo; d) Informativa sulla vendita a distanza. Data Firma dell’Aderente/Assicurato Io sottoscritto, dopo aver letto l’Informativa Privacy delle compagnie titolari del trattamento AXA FRANCE VIE e AXA FRANCE IARD (Rappresentanza Generale per l’Italia) redatta ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679personali), presto il consenso al soggetto a cui si riferiscono i trattamento dei miei dati comunicati alla Compagniapersonali, anche sensibili, ai fini dell’esecuzione del contratto di assicurazione. Resta inteso che in caso di negazione del consenso non sarà possibile finalizzare il rapporto contrattuale assicurativo. Data Firma dell’Aderente/Assicurato (Rappresentanze Generali per l’Italia) AXA FRANCE VIE, compagnia assicurativa del GRUPPO AXA con sede legale in 313 Terrasses de l'arche, 92727 NANTERRE CEDEX, Iscritta al Registro delle Imprese di Nanterre al nr. 310499959, e con Rappresentanza Generale per l’Italia sita in Xxxxx Xxxx, 00 - 00000 Xxxxxx (telefono: 02/0000000 – fax: 00-00000000 – e-mail: xxx.xx.xxxx@xxxxxxxx.xxx - PEC: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it - P. IVA e X. Xxxx. Reg. Imprese Milano 04539300964. AXA FRANCE VIE è autorizzata in Francia (Stato di origine) all’esercizio delle assicurazioni (Numero Matricola Registre des organismes d’assurance: 5020051), è vigilata in Francia dalla Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento ed è iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00149. AXA FRANCE IARD, compagnia assicurativa del GRUPPO AXA con sede legale in 313 Terrasses de l'arche, 92727 NANTERRE CEDEX, Iscritta al Registro delle Imprese di Nanterre al nr. 722057460, e con Rappresentanza Generale per l’Italia sita in Xxxxx Xxxx, 00 - 00000 Xxxxxx (telefono: 02/0000000 – fax: 00-00000000 – e-mail: xxx.xx.xxxx@xxxxxxxx.xxx - PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx – sito internet: xxx.xxx.xxxxxxxx.xxx/it - P. IVA e X. Xxxx. Reg. Imprese Milano 10345000961. AXA FRANCE IARD è autorizzata in Francia (Stato di origine) all’esercizio delle assicurazioni (Numero Matricola Registre des organismes d’assurance: 4022109), è vigilata in Francia dalla Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento ed è iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione tenuto dall’IVASS, in appendice Elenco I, nr. I.00148.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può Può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri suoi eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia l’Impresa potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; beneficiari • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia all’impresa in forma scritta. scritta Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, Decesso (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): ) □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / P.IVA Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro Barrare la seguente casella se si desidera escludere l’invio di comunicazioni da parte dell’Impresa al beneficiario, prima dell’evento Decesso dell’Assicurato □ BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / P.IVA Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato il cliente □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato Barrare la seguente casella se si desidera escludere l’invio di comunicazioni da parte dell’Impresa al beneficiario, prima dell’evento Decesso dell’Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione l’Impresa potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato l’Aderente assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679679/2016), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati all’Impresa. L’Aderente/Assicurato (FIRMA LEGGIBILE) DICHIARAZIONE DI RICEZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE E CONTRATTUALE AVVERTENZA – Si informa l’Aderente/Assicurato del diritto di ricevere l’informativa precontrattuale della Polizza Collettiva, nei limiti e con le modalità di cui alla Compagnia.regolamentazione sulla distribuzione assicurativa. La documentazione precontrattuale viene fornita dal Contraente all’Aderente/Assicurato in formato cartaceo oppure – solo in caso di espresso consenso dell’Aderente/Assicurato reso nel “Modulo per il consenso alla trasmissione della documentazione precontrattuale tramite supporto durevole” - su altro suppprto durevole (e-mail). Io sottoscritto Aderente/Assicurato DICHIARO di avere ricevuto prima della sottoscrizione del Modulo di Adesione, su supporto cartaceo o, previo mio consenso, su altro supporto durevole (e-mail), il set informativo del prodotto assicurativo “Protezione Persona – Per Non Lavoratori” composto da: a) Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d'investimento assicurativi (DIP Vita), Documento informativo per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi multirischi (DIP Aggiuntivo Multirischi), di cui al Regolamento IVASS n. 41/2018; b) Condizioni di Assicurazione (comprensive di Glossario); c) Modulo di Adesione (facsimile). DICHIARO altresì di avere ricevuto gli Allegati 3 e 4 dell’intermediario, ai sensi del Regolamento IVASS n. 40/2018: “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento degli intermediari nei confronti dei contraenti” e “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, della conclusione del contratto”". L’Aderente/Assicurato (FIRMA LEGGIBILE)

AVVERTENZE.  L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; •  la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □  DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □  DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □  DESIGNO QUALI QUALE BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia. SCELTA BENEFICIARI GARANZIA DECESSO ADERENTE/ASSICURATO N. 2 AVVERTENZE  L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari;  la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi):  DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio)  Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato  Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio)  Altro  DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI)  DESIGNO QUALE BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 1 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia. La richiesta di adesione è sempre revocabile dall’Aderente/Assicurato. L’Aderente/Assicurato ha diritto di recedere:  dalle coperture assicurative relative alla propria Adesione entro 60 (sessanta) giorni dalla Data di Decorrenza, con restituzione del Premio pagato (al netto delle imposte);  annualmente dalle coperture danni, con preavviso di 60 (sessanta) giorni dalla scadenza della annualità, con restituzione del Premio pagato e non goduto (al netto delle imposte). Il Recesso deve essere comunicato per iscritto alla Compagnia, o eventualmente per il tramite della filiale della Contraente presso la quale è stata sottoscritta la Richiesta di Adesione, mediante lettera raccomandata contenente gli estremi identificativi della Polizza, ed inviata a: AXA France Vie ed AXA France IARD, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx 0, 20121 Milano.

AVVERTENZE. L’Aderente/Assicurato può scegliere se designare nominativamente i beneficiari o se designare genericamente come beneficiari i propri eredi legittimi e/o testamentari. In caso di mancata designazione nominativa, la Compagnia potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari; • la modifica o revoca del/i beneficiario/i deve essere comunicata alla Compagnia in forma scritta. Io sottoscritto Aderente/Assicurato, in riferimento alla garanzia Decesso, (barrare una casella alternativamente e, nel caso di indicazione nominativa dei beneficiari, compilare i relativi campi): □ DESIGNO NOMINATIVAMENTE IL/I SEGUENTE/I SOGGETTO/I QUALE BENEFICIARIO/I DELLA PRESTAZIONE BENEFICIARIO NOMINATO N. 1 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 2 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 3 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 4 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro BENEFICIARIO NOMINATO N. 5 Cognome e Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale Indirizzo / Sede Legale Telefono E-mail quota %: Relazione del Beneficiario con l’Aderente/Assicurato □ Nucleo familiare (rapporto di parentela, coniugio, unione civile, convivenza more uxorio) □ Altro □ DESIGNO GENERICAMENTE QUALI BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE I MIEI EREDI (LEGITTIMI E/O TESTAMENTARI) □ DESIGNO QUALI BENEFICIARIO DELLA PRESTAZIONE L’ADERENTE/ASSICURATO N. 2 1 (opzione selezionabile solo in caso di 2 Assicurati) INDICAZIONE REFERENTE TERZO (opzionale) In caso di specifiche esigenze di riservatezza, l’Aderente/Assicurato può potrà indicare il nominativo ed i dati di recapito (incluso email e/o telefono) di un soggetto terzo (diverso dal beneficiario) a cui la Compagnia di assicurazione potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione Sociale Indirizzo / Sede Legale Codice Fiscale Telefono E-mail AVVERTENZA: l’Aderente/Assicurato assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679), al soggetto a cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia.