Contract
D INAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TASIKMALAYA
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK
|
|
|
……………………….., ....................................... |
|
|
|
Kepada : |
|
|
|
Yth. BUPATI TASIKMALAYA |
Hal |
: |
Permohonan Izin Operasional Klinik |
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Tasikmalaya |
|
|
|
Di |
|
|
|
SINGAPARNA |
|
|
|
|
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemilik/penanggung jawab, dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan baru/perpanjangan *):
Izin Operasional Klinik Pratama/Klinik Pratama DTP
Adapun data-data yang dapat saya lampirkan adalah sebagai berikut :
-
Nama Klinik
:
Alamat
:
Nama Pemilik/ Penanggungjawab Klinik
:
Status Kelembagaan
:
Perorangan/CV/PT/Lainnya
Nama Badan Hukum
:
NPWP
:
Luas Tanah
:
Luas Bangunan
:
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Fotokopi KTP Pemohon
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
Fotokopi Tanda Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah/Bangunan.
Fotokopi NPWP
Fotokopi Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi/ IMB
Fotokopi Izin Lingkungan dilampiri dengan Dokumen Lingkungan.
Struktur Organisasi Klinik
Daftar Tenaga Kesehatan dilengkapi dengan Fotokopi Surat Izin Praktek dan Ijazah yang dilegalisir
Daftar Sarana dan Prasarana Klinik
Pas foto pemilik/penanggungjawab Klinik ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian Permohonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian serta perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Meterai
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I |
Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat |
: : : :
|
|
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU |
|
II |
Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat |
: : : :
|
|
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA |
PIHAK KESATU dengan ini memberikan kuasa khusus kepada PIHAK KEDUA untuk dan atas nama PIHAK KESATU mengurus penerbitan perizinan, yang meliputi kewenangan :
Menghadap pejabat pada SKPD terkait perizinan;
Menandatangani berkas-berkas yang diperlukan;
Dan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu dalam rangka proses penerbitan perizinan dimaksud.
Demikian surat kuasa ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tasikmalaya,
Pexxxxxx Xxxxx,
…………………………… |
Pemberi Xxxxx,
meterai
…………………….. |
Catatan :
Diisi apabila pengurusannya tidak dilakukan langsung oleh pemohon.
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI UPTD PUSKESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………
NIP : ……………………………….
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ........................
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan mendukung atas keberadaan Klinik Pratama/Klinik Pratama DTP :
Nama Klinik : ................................................................
Alamat Klinik : ..................................................................
...................................................................
...................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai bahan pertimbangan penerbitan Surat Izin Operasional Klinik.
|
……………………….,…………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
……………………………………………
|
SURAT REKOMENDASI ATASAN TEMPAT BEKERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………
NIP : ……………………………….
Jabatan : Kepala..............................
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : ................................................................
Jenis Tenaga Kesehatan : ..................................................................
Alamat Tempat Praktek : ..................................................................
...................................................................
...................................................................
Xxxxxxxx Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.
|
……………………….,…………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
……………………………………………
|
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………….
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Pratama/Klinik DTP
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjadi Dokter Penangung jawab pada:
Nama Klinik : ................................................................
Dibawah Yayasan : ..................................................................
Alamat Klinik : ..................................................................
...................................................................
...................................................................
Xxxxxxxx Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.
|
……………………….,…………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
……………………………………………
|