Verifikasyon Rezidans ak Depans pou Lojman Dezyèm Lokatè (Haitian Creole)

W-147Q (HC) 01/08/2019 (page 1 of 2) ENG 11/02/2018

LLF

Dat la:                    Nimewo Dosye a:                    Non ki nan Dosye a:                    Nimewo Sant lan:             

Verifikasyon Rezidans ak Depans pou Lojman Dezyèm Lokatè (Haitian Creole)

Yon "lokatè prensipal" xx xxx moun ki endike xxx xxx xxxxxx lwaye xxxx xxx akò lwaye ki pataje, oswa ki lwe apatman an/xxx la (xxxx xxx chanm), ak yon lòt moun ki rele

yon "dezyèm lokatè".

Non Lokatè Prensipal la:

Non Dezyèm Lokatè a:

1. Mwen pataje, oswa mwen lwe yon apatman/xxx (oswa chanm) avèk dezyèm lokatè ki gen non li endike anwo a.

2. Mwen se lokatè prensipal apatman/xxx ki sitye nan: (enprime adrès la anba a)

Ri Nimewo Apatman Vil/Eta Kòd Postal

3. Dezyèm lokatè a abite nan apatman/xxx xx a avèk manm fanmi ki nan xxx xx: (enprime non yo anba a)

4. Dezyèm lokatè a peye $        lwaye chak mwa.

5. Moun dezyèm lokatè a peye lwaye a se: (tcheke yon sèl)



mèt xxx la



mwenmenm

(Vire Paj la)

W-147Q (HC) 01/08/2019 (page 2 of 2) ENG 11/02/2018

LLF

Human Resources Administration Family Independence Administration

6. Lwaye dezyèm lokatè a peye nan (dwe mete adrès la):

Non

Ri Nimewo Apatman Vil/Eta Kòd Postal

7. Èske dezyèm lokatè a peye xxx xxxxxx apa ak lwaye a pou chofaj oswa èkondisyone?

 Wi



Non

Si se non, èske dezyèm lokatè a peye xxx xxxxxx apa ak lwaye a pou lòt sèvis piblik

ki pa chofaj oswa èkondisyone?

 Wi



Non

8. Nimewo telefòn mwen se:              

9. Mwen xxxx xxx kopi xxxxxx lwaye mwen oswa lòt dokiman ki pwouve mwen se lokatè prensipal la.

Mwen konfime enfòmasyon mwen bay sou fòm lan se enfòmasyon ki kòrèk epi yo pa xxxxx anyen, dapre tout sa mwen konnen. Sinon m ap jwenn sanksyon pou fo temwayaj.

Siyati Lokatè Prensipal la Dat la