CONVENTION DE COLLABORATION
Entre
L’Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle,
Union de mutuelles soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité,
Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 784 718 207,
Dont le siège est sis au 00 xxxxxx Xxxxxxxxx 00000 XXXXX,
Représentée par Monsieur Xxxxxx XXXXXXXX, en sa qualité de Président,
Ci-après dénommée « L’UNMI »,
D’une part,
[Raison sociale de La MUTUELLE]
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité,
Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le numéro……………………,
Agréée en qualité de membre de L’UNMI par décision de son Conseil d’Administration et par décision du Conseil d’Administration de L’UNMI.
Dont le siège social est sis au………………………………,
Représentée par …………………, en sa qualité de ………………………….,
Ci-après dénommée « La MUTUELLE DELEGATAIRE » ou « La MUTUELLE »,
D’autre part,
Ci-après également dénommées individuellement la « Partie » et collectivement les « Parties ».
SOMMAIRE
CHAPITRE I - PERIMETRE DE LA collaboration entre les parties 8
Article 1 - Obligations gEnErales DES PARTIES 8
Article 2 - OBLIGATIONS DE La MUTUELLE 9
2.1 Engagements quant à la promotion de l’Offre 9
2.3 Obligations d’information et de conseil 11
2.4 Gestion des Adhérents Bénéficiaires 11
2.5 Gestion des cotisations 18
2.6 Disposition propre aux Contrats responsables 22
2.8 Gestion de la relation avec les Adhérents au Contrat 23
2.9 Relations avec le gestionnaire de prestations 24
2.10 Gestion des recours contre tiers 25
2.11 Gestion des réclamations 25
2.12 Litiges avec des tiers 26
Article 3 - OBLIGATIONS DE L’UNMI 27
3.1 Acceptation des risques 27
3.2 Conditions de révision des cotisations proxime sante 27
3.3 Information à l’attention de La MUTUELLE 27
3.5 Relation avec les régimes obligatoires 28
3.6 Relation avec le fonds CMU – Remboursement des aides 28
3.7 Suivi du risque – Comptabilité – Reporting reglementaire 29
3.8 Relation avec les tutelles et organismes externes 29
3.9 Mise en œuvre du dispositif 30
3.10 Déploiement des services 30
3.11 Conseil et informations lors du projet de mise en œuvre 30
3.12 Informations sur Les processus de gestion 31
CHAPITRE II - RELATIONS ENTRE LES PARTIES 32
Article 4 - MODALITES FINANCIERES 32
4.2 Participation aux frais de mise en service et de fonctionnement 32
Article 5 - DéclarationS fiscales et sociales 33
Article 6 - Suivi et contrôle 34
Article 7 - PROPRIETE, CONFIDENTIALITE ET SECURITE DES DONNEES 36
7.2 Confidentialité et sécurité des données 36
Article 9 - Propriete – droit d’usage 38
9.1 Propriété intellectuelle 38
9.2 Droit d’usage de la marque « proxime sante » 38
Article 00 - XXXXX ANTI-BLANCHIMENT de capitaux et financement du terrorisme 39
Article 11 - subdelegation/SOUS-TRAITANCE 39
CHAPITRE III - VIE de la Convention 40
Article 13 - Responsabilite 40
Article 14 - EFFET, DURÉE, RENOUVELLEMENT 40
15.1 Conditions de la résiliation 41
15.2 Conséquences de la résiliation 41
Article 16 - Force majeure et Suspension 42
Article 17 - Cession de la convention 43
Article 00 - XXXXXX CONTRACTUELLE – NULLITE PARTIELLE – MODIFICATION DE LA CONVENTION 43
Article 21 - ÉLECTION DE DOMICILE 44
ANNEXE 1 – CAHIER DES CHARGES DU REPORTING 45
ANNEXE 2 – Cahier des Charges de l’INTERFACE AVEC LE GESTIONNAIRE DE PRESTATIONS 45
ANNEXE 3 – CAHIER DES CHARGES DE LA GESTION DU CONTRAT PROXIME SANTE 45
PREAMBULE
La MUTUELLE a été autorisée par arrêté ministériel à pratiquer les opérations d’assurance relevant des branches pour lesquelles elle dispose de l’agrément.
L’UNION NATIONALE MUTUALISTE INTERPROFESSIONNELLE (UNMI) a été autorisée par arrêté ministériel du 15 janvier 1929 et agréée par arrêté ministériel du 17 juillet 2003 pour pratiquer les opérations d’assurance relevant des branches 1 Accidents, 2 Maladie, 20 Vie-décès et 21 Nuptialité-natalité.
La MUTUELLE a été admise en qualité de membre de L’UNMI.
L’UGM-ACS est une Union de groupe mutualiste régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. Elle a été fondée pour concourir avec L’UNMI à l’appel public à la concurrence en application du Décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif à la sélection des contrats d’assurance complémentaire de santé susceptibles de bénéficier de l’aide mentionnée à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale.
L’UGM-ACS et L’UNMI ont ainsi présenté une offre qui s’appuie sur :
Le réseau de mutuelles membres de L’UNMI et de L’UGM-ACS (ci-après les « Mutuelles Partenaires ») ;
Des garanties répondant au cahier des charges ACS avec un tarif optimisé (ci après le « Produit PROXIME SANTE » qui pose, en outre, le principe des obligations incombant aux Mutuelles Partenaires, notamment, dans la gestion des adhésions, et au Gestionnaire chargé de la gestion du Tiers-Payant ;
Une gestion de proximité avec centralisation des flux reposant sur le référencement d’un prestataire spécialisé, la société iGestion ; en charge de la gestion des prestations servies et du tiers payant en sollicitation de l’opérateur iSanté et de la mise en œuvre du Tiers-Payant coordonné en utilisation des conventions NOEMIE conclues par UNMI ;
Le recours à un réseau optique permettant un reste à charge de 0€ sur les lunettes pour le niveau de couverture B et C ;
Une campagne de communication dédiée pour faciliter l’accès à la couverture santé des Bénéficiaires de l’ACS. Dans ce cadre, L’UGM-ACS et l’UNMI ont développé (i) un site Internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx dédié au Produit PROXIME SANTE, accessible également via le site Internet des Mutuelles Partenaires, (ii) des kits de communication pour les Mutuelles Partenaires et (iii) un programme de formation destiné aux correspondants des Mutuelles Partenaires en contact avec leurs Adhérents susceptibles de bénéficier de l’ACS ;
Un suivi des résultats centralisé de l’ensemble des adhésions aux Contrats PROXIME SANTE ;
Ci-après « l’Offre PROXIME SANTE ».
Par un Arrêté du 10 avril 2015 fixant la liste des contrats donnant droit au crédit d'impôt en application de l'article L. 863-6 du code de la Sécurité sociale (JORF n° 0085, 11 avril 2015, p.6535), l’Offre PROXIME SANTE a été retenue par la Direction de la Sécurité Sociale.
La MUTUELLE a souscrit le Contrat Collectif à adhésion facultative PROXIME SANTE au bénéfice de ses membres admissibles à l’ACS (ci-après le « Contrat Collectif »).
La MUTUELLE a par ailleurs exposé à L’UNMI disposer de l’infrastructure adaptée à sa gestion, notamment en personnel et moyens techniques, et indiqué être capable de s’engager sur des résultats qualitatifs et quantitatifs cohérents avec l’Offre PROXIME SANTE que La MUTUELLE déclare connaître.
Dans le cadre de la gestion déléguée, la mutuelle s’inscrira dans l’architecture organisationnelle générale définie entre l’UNMI, les mutuelles et le(s) gestionnaire(s) de prestations, étant précisé que le Gestionnaire de Prestations référencé par l’Offre PROXIME SANTE est la société iGestion, telle que définie ci-dessous et que l’Opérateur de Tiers Payant référencé est iSanté.
Le Contrat Collectif à adhésion facultative, la Notice d’information et la présente Convention de collaboration sont indissociables et indivisibles les uns des autres.
Les Parties se sont donc rapprochées et ont convenu ce qui suit.
DEFINITIONS
Les termes suivants, employés au singulier ou au pluriel, ont la signification indiquée ci-dessous lorsqu’ils sont écrits en majuscule pour les sigles ou avec la première lettre en majuscule.
ACS : Ce sigle désigne l’Aide à la Complémentaire Santé permettant la réduction du montant de la cotisation santé due par le Bénéficiaire en cas d’adhésion à un Contrat d'assurance complémentaire de santé à adhésion individuelle dans les conditions définies par les articles L.863-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale.
Offre PROXIME SANTE : Ce terme désigne les garanties proposées par L’UNMI et agréées par la DSS pour couvrir la complémentaire santé des adhérents et bénéficiaires relevant de l’ACS.
Adhérent : Ce terme désigne les membres participants et/ou honoraires de La MUTUELLE qui ont adhéré au Contrat.
Adhésion : Ce terme désigne le lien contractuel entre l’Adhérent et L’UNMI dans le cadre du Contrat collectif à adhésion facultative PROXIME SANTE.
Bénéficiaire : Ce terme désigne la personne qui recevra la prestation due par L’UNMI en cas de réalisation du risque frais de soins de santé garanti par le Contrat PROXIME SANTE.
Bulletin d’Adhésion : Ce terme désigne le formulaire type de L’UNMI destiné à recueillir la demande d’adhésion au Contrat des membres participants ou honoraires du DELEGATAIRE.
Contrat Collectif/Produit : Ce terme désigne le Contrat collectif à adhésion facultative PROXIME SANTE assuré par L’UNMI.
Convention de collaboration : Ce terme désigne le présent document, annexes incluses.
Notice d’information : Ce terme désigne le document qui décrit les conditions dans lesquelles s’exercent, vis-à-vis de l’adhérent, le fonctionnement du contrat PROXIME SANTE.
NOEMIE : Ce terme désigne Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs, c'est-à-dire la transmission électronique d’informations entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et l’organisme procurant une couverture santé complémentaire à l’usager, que celui-ci soit une assurance ou une mutuelle.
Gestionnaire de Prestations (ou Gestionnaire d’Echanges) : Ce terme désigne le Prestataire en charge des flux électroniques de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, La MUTUELLE et L’UNMI et portant sur :
l’identification des Adhérents/Bénéficiaires ;
le paiement des prestations ;
et les éventuels rejets.
Ce Gestionnaire de Prestation règle les Caisses Primaires d’Assurance Maladie pour le Tiers-Payant coordonné, les professionnels de santé pour le Tiers-Payant non coordonné ou le cas échéant l’Adhérent en cas de paiement par ce dernier de la part complémentaire.
Le Gestionnaire de Prestations référencé par l’Offre PROXIME SANTE est la société iGestion.
Opérateur de Tiers Payant : Ce terme désigne le prestataire en charge du paiement effectif des prestations au professionnel de santé pour la part complémentaire hors tiers payant coordonné, due à ce professionnel, et à la charge de l’UNMI au titre des Garanties du Contrat Collectif.
L’Opérateur de Tiers Payant référencé par l’Offre PROXIME SANTE est ISanté.
iGestion : Ce terme désigne la Société « Centre de gestion Santé et Prévoyance - iGestion », Société Anonyme au capital de 4 000 000 €, ayant son siège social à Xxxxxxxx-Xxxxxxxxxxx (00000), 114 rue d'Aguesseau, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n°440 367 357.
iSanté : Ce terme désigne la marque de Tiers Payant du Groupe CEGEDIM.
OBJET DE LA CONVENTION
La présente Convention a pour objet de fixer les modalités de collaboration entre les Parties dans le cadre de la mise en œuvre de la gestion de l’Offre PROXIME SANTE, dont l’objectif est la couverture mutualiste des Adhérents relevant de l’ACS.
Dans le cadre de la gestion de l’Offre, L’UNMI agira en tant que Déléguant et La MUTUELLE en tant que DELEGATAIRE.
Dans la présente convention sont également fixées les conditions dans lesquelles La MUTUELLE collabore avec le Gestionnaire de Prestations
L’UNMI en partenariat avec L’UGM-ACS a été retenue, sur la base d’un Cahier des Charges de réponse à l’appel d’offre de comme organisme porteur de l’Offre ACS PROXIME SANTE. Elle est l’assureur des garanties et responsable vis-à-vis de la DSS de la bonne application du Cahier des Charges.
La mission de La MUTUELLE consiste en la promotion du Produit PROXIME SANTE auprès de ses Membres éligibles à l’ACS ainsi qu’en la gestion des Adhésions et des Cotisations au Contrat Collectif dans le respect des dispositions prévues par l’Offre PROXIME SANTE de L’UNMI et telles que formalisées dans la notice des garanties du Contrat Collectif PROXIME SANTE.
L’organisation de la promotion, de la gestion de l’Offre PROXIME SANTE s’effectuera de façon homogène entre l’ensemble des mutuelles, L’UNMI et L’UGM-ACS souhaitant promouvoir une approche mutualisée des investissements et avoir une homogénéité dans la communication vis-à-vis des assurés.
La délégation s’exerce :
Dans le respect des éléments figurant dans la Notice d’Information des garanties,
En cohérence avec la convention de partenariat entre L’UNMI et L’UGM-ACS,
En déclinaison avec le Contrat Collectif à adhésion facultative signé entre La MUTUELLE et L’UNMI,
Des différents documents utilisés (Bulletins d’Adhésions, plaquettes d’information….),
En application des différents cahiers des charges techniques,
en lien avec lGestion.
Exclusivité
Afin de respecter les engagements pris dans le cadre de l’Offre PROXIME SANTE et, plus particulièrement afin de garantir l’équilibre technique du Produit, La MUTUELLE s’interdit expressément de promouvoir et/ou distribuer et/ou gérer, sous quelque forme que ce soit, pendant une durée de trois (3) années à compter du 1er juillet 2015, tout autre contrat sélectionné figurant à la liste de l’Arrêté du 10 avril 2015 fixant la liste des contrats donnant droit au crédit d'impôt en application de l'article L. 863-6 du code de la sécurité sociale.
Si La MUTUELLE venait à violer le présent engagement de non-concurrence, elle versera, à titre de clause pénale, une indemnité forfaitaire d’un montant de dix mille (10 000) euros sans préjudice de tous dommages-intérêts.
Promotion
Conformément à l’Offre PROXIME SANTE, La MUTUELLE s’engage à apporter ses meilleurs efforts à la promotion et au suivi de l’Offre auprès de ses Membres.
A cet effet, La MUTUELLE s’engage à confier la promotion et le suivi dudit Produit à des préposés techniquement qualifiés en assurance de personnes et respectant les conditions d’honorabilité. Elle fera son affaire de faire acquérir à tout nouveau salarié, auquel elle entend confier cette activité, le niveau de formation nécessaire et suffisant. En particulier, aucun de ses salariés ne pourra proposer le Produit PROXIME SANTE sans avoir suivi, au préalable, une formation interne.
Recours à des tiers
Dès lors que La MUTUELLE souhaiterait confier à des tiers la promotion de l’Offre PROXIME SANTE, elle en informera préalablement L’UNMI par écrit en indiquant les Noms, adresses et qualité des tiers.
Le recours à un ou des tiers externe et ne modifie en rien les obligations pesant sur La MUTUELLE quant aux règles de promotion de l’Offre (article 2.2 de la présente Convention).
En aucun cas le recours à un tiers ne saurait avoir un impact sur l’indemnité de gestion accordée à La MUTUELLE ni remettre en question les taux de cotisations appelés aux adhérents.
En tout état de cause, tout différent avec l’Adhérent qui naitrait des actions de ce tiers, resterait de la seule responsabilité de la MUTUELLE.
Organisation de la promotion de l’Offre
La MUTUELLE mettra en place une organisation adaptée à répondre aux attentes des personnes souhaitant souscrire par son intermédiaire à l’Offre PROXIME SANTE.
Elle sera à même de proposer les produits dans son réseau de contact soit :
Dans le cadre de ses agences,
En réponse à des appels téléphoniques soit directs, soit par l’intermédiaire du numéro national qui transfère les appels vers La MUTUELLE en fonction de critères géographique ou affinitaires,
En application des dispositions liées au site internet de SOUSCRIPTION.
Utilisation des moyens mis à disposition par L’UNMI
L’UNMI et L’UGM-ACS, partenaires du projet, mettront à disposition les moyens (outils techniques, documentations de promotion ou d’information sur les produits, plaquettes….) permettant à LA MUTUELLE d’effectuer la promotion de l’Offre PROXIME SANTE.
La MUTUELLE pourra également utiliser ses propres moyens (site internet, plaquettes…). Elle devra cependant s’attacher à ne pas contredire ou dénaturer la communication générale de l’ensemble des mutuelles distribuant l’Offre en respectant la démarche de promotion, conformément aux dispositions de l’article 2.2.3 ci-dessous.
L’usage des outils EXTRANET DE SOUSCRIPTION, Numéro unique d’appel s’effectue sous la responsabilité de La MUTUELLE.
Dans le cadre de l’utilisation de ces dispositifs mutualisés de contacts avec les personnes relevant de l’ACS, une organisation est définie à l’article 2.2.1 ci-dessus basée sur un lien de proximité (promotion des points de contact proche des lieux de résidence) et sur le poids respectif des mutuelles (effectifs couverts).
Elle s’oblige à signaler à L’UNMI toute défaillance ou défaut susceptible d’altérer l’image générale de bon fonctionnement de la démarche commune de distribution.
Mutualisation de la démarche de promotion
Des règles communes sont fixées pour l’ensemble des mutuelles participant à la promotion des produits.
Les actions de promotion s’effectuent selon des logiques de répartition géographique et/ou affinitaires des contacts avec les personnes relevant de l’ACS. La MUTUELLE s’engage à respecter les règles communiquées en la matière par l’UNMI.
La MUTUELLE s’engage à informer L’UGM-ACS et L’UNMI de toute action spécifique de promotion (mailing, affichage,...) qu’elle souhaiterait effectuer, à vérifier sa cohérence avec les règles fixées pour l’ensemble des mutuelles et à faire valider à L’UGM-ACS et L’UNMI tout document spécifique, message ou modalité de communication qu’elle souhaite utiliser.
La MUTUELLE entretient des liens de proximité avec ses Membres. Ainsi, elle a une obligation d’information et de conseil envers l’Adhérent en ce qui concerne les garanties présentées et leurs modalités de mise en œuvre.
A cette fin La MUTUELLE recueille les informations permettant d’analyser au plus exact les besoins exprimés par l’Adhérent (âge, composition familiale….) afin de l’orienter au mieux de ses attentes.
La MUTUELLE devra formaliser par écrit ses conseils en fonction des besoins de l’Adhérent.
L’Adhérent informé par La MUTUELLE et/ou par sa caisse ayant accordé le bénéfice de l’ACS se rapproche de sa MUTUELLE pour souscrire un Contrat PROXIME SANTE dans l’une des trois (3) formules proposées.
Il remplit un bulletin d’Adhésion portant mention de l’Offre PROXIME SANTE, de L’UNMI et de La MUTUELLE.
Gestion des Adhésions
Réception des dossiers d’Adhésion
La MUTUELLE est destinataire du Bulletin d’Adhésion et de toutes les pièces justificatives exigées dans la Notice d’information. A cet effet, elle met à disposition des candidats à l’adhésion une adresse postale leur permettant de lui adresser leur dossier.
Elle s’engage à conserver les informations sur la date de réception du dossier.
Contrôle des dossiers d’Adhésion
Dès réception du Bulletin d’Adhésion, La MUTUELLE vérifie qu’il est recevable et complet conformément aux dispositions figurant sur la notice d’information.
Toutes les rubriques figurant sur le Bulletin d’Adhésion doivent être renseignées.
La MUTUELLE contrôle que les conditions administratives et formelles de la demande d’adhésion sont remplies.
On entend par demande d’adhésion remplissant les conditions administratives et de conformité, tout Bulletin d’Adhésion correctement daté, signé par le candidat à l’adhésion (ou son représentant légal s’il en justifie sa capacité). La demande doit comporter toutes les mentions idoines.
La MUTUELLE doit également vérifier que le candidat remplit les conditions contractuelles prévues par le Contrat, en particulier qu’il est admissible à l’ACS, et qu’il a joint les différents documents demandés.
Sont notamment nécessaires à la prise en compte de l’adhésion :
Pour l’Adhérent et chacun des Bénéficiaires l’attestation délivrée par la Caisse ayant instruit le dossier de demande ACS,
Copie de l’attestation vitale mentionnant attestant de la qualité d’ayant droit de l’Adhérent pour chacun des Bénéficiaires figurant sur le bulletin d’Adhésion.
La MUTUELLE vérifie que la date d’adhésion souhaitée par l’Adhérent est conforme aux règles fixées dans la Notice d’Information et conforme aux informations figurant sur l’attestation d’ACS jointe au bulletin d’adhésion.
Le cas échéant, La MUTUELLE se charge de demander les pièces justificatives complémentaires (copie du livret de famille, justificatif d’identité …).
On entend par demande d’adhésion remplissant les conditions formelles de conformité, tout document qui ne comporte ni rature, ni surcharge.
Si l’une de ces conditions fait défaut, La MUTUELLE se charge d’obtenir auprès du candidat à l’adhésion les informations à régulariser.
Si l’ensemble des conditions est réuni, La MUTUELLE peut valider la demande d’adhésion et informer le candidat, après expiration du délai de rétractation.
Dans le cas où l’adhésion prendrait effet à une date différente de celle souhaitée par l’Adhérent, La MUTUELLE s’engage à informer ce dernier quant à la date retenue.
Traitement des Bulletins d’Adhésion
La MUTUELLE saisit la nouvelle Adhésion dans son outil de gestion.
En fonction du souhait de l’Adhérent, des éléments figurant sur l’attestation de droits ACS et de l’accord de la date de prise en compte dans le Tiers-Payant coordonné, La MUTUELLE positionnera pour l’Adhésion et chacun des Bénéficiaires la date de début et de fin de couverture retenue.
Elle conserve également dans son système d’informations les éléments d’origine figurant sur chaque attestation ACS relative à chaque Bénéficiaire :
Titulaire du dossier,
Titulaire de l’attestation,
Date de l’accord,
Date de fin de validité de l’attestation,
Montant d’aide accordée.
Ces informations devront être rapprochées de la date d’ouverture et de fin du contrat PROXIME SANTE pour l’Adhésion, et de la date de début et de fin de couverture de chaque Bénéficiaire.
Ces éléments feront partie du reporting adressé à L’UNMI.
Mise en œuvre de la Gestion de Prestations
La MUTUELLE adresse au Gestionnaire des Prestations chargé de la mise en œuvre du Tiers-Payant coordonné avec les Régimes Obligatoires, et de la mise en œuvre du Tiers-Payant avec l’opérateur de Tiers-Payant.
Pour ce faire, La MUTUELLE adresse par flux électronique les informations requises à la mise en œuvre du Tiers-Payant coordonné selon le cahier des charges structurant ces échanges (cf annexe 2 - Cahier des charges de l’Interface avec le Gestionnaire de Prestations), en veillant notamment aux éléments suivants :
Respect du format du fichier,
Utilisation du logiciel de transfert CFT.
Le Gestionnaire de Prestations procède au traitement des informations reçues de La MUTUELLE et adresse auprès des Régimes Obligatoires les flux de MAJ nécessaires à la gestion de l’inscription des personnes (Adhérent et Bénéficiaires) dans le dispositif de Tiers-Payant coordonné.
Cette procédure s’effectuera selon les conventions NOEMIE signées par L’UNMI.
Le Gestionnaire de Prestations ouvre également les droits au Tiers-Payant auprès de l’opérateur chargé de la gestion du Tiers-Payant complétant le Tiers-Payant coordonné géré par le régime obligatoire.
Le Gestionnaire de Prestations adressera en retour un reporting de bonne prise en compte des flux reçus :
Flux d’acquittement (acceptation par le régime obligatoire de prise en compte),
Flux de rejet avec motif du rejet.
En cas de rejet La MUTUELLE effectuera un recyclage des anomalies.
Le Gestionnaire de Prestations, à réception du flux d’acquittement, adressera à l’Adhérent sa carte mutuelle ouvrant droit à Tiers-Payant auprès de l’opérateur.
Mise en œuvre du droit à rétractation
La MUTUELLE gèrera le droit à rétractation de l’Adhérent dans les conditions définies à la Notice d’Information et prendra les dispositions nécessaires (arrêt du Tiers-payant coordonné et conséquence sur les cotisations) par rapport à la cessation de l’Adhésion.
Gestion des contrats, avenants et résiliations (mouvements des Adhérents et Bénéficiaires)
La MUTUELLE constituera et maintiendra les fichiers nécessaires à la gestion qui lui est confiée.
Elle instruit et enregistre les avenants, les renonciations et les résiliations, et transmet les informations au Gestionnaire de Prestations.
En accord avec les règles fixées dans la Notice d’information du Contrat PROXIME SANTE, elle procède à l’instruction des demandes de modifications :
Adjonction ou radiation des Bénéficiaires,
Radiation des Adhérents,
Renouvellement des droits ACS,
Gestion des droits,
Mouvements divers (changement d’adresse, d’état civil, de caisse d’affiliation).
Lorsqu’un Bénéficiaire ne remplit plus les conditions pour bénéficier de la qualité d’Ayant droit (perte de son affiliation au régime obligatoire), ou de Bénéficiaire de l’ACS, son affiliation au Contrat PROXIME SANTE cesse au jour de la perte de cette qualité.
Pour le Bénéficiaire radié pour lesquels des droits ACS resteraient à courir, il se verrait restituer l’état des droits restant à utiliser, ainsi que les pièces justificatives (attestations) afin d’adhérer à une offre homologuée proposée par un autre organisme complémentaire.
Prise en compte des demandes de modifications de contrat
La MUTUELLE réceptionnera les demandes de MAJ accompagnées des pièces justificatives.
Elle procèdera au contrôle des pièces et des informations portées sur la demande, et procèdera à la MAJ dans son outil de gestion.
Mise en œuvre de la Gestion de Prestations
Le Gestionnaire des Prestations effectuera le traitement des prestations.
La gestion des prestations dans le cadre du dispositif ACS s’effectue en NOEMIE Procédure A. Le régime obligatoire effectuera pour le compte de l’UNMI le remboursement des prestations aux professionnels de santé dans le cadre du Tiers-Payant Coordonné.
Seuls les actes Optiques, Audio prothèses et soins externes seront traités en Tiers-Payant direct, via le dispositif conventionnel du Gestionnaire de prestations.
Le Gestionnaire de prestation assure le lien avec les régimes obligatoires dans le cadre des échanges techniques qui s’effectueront sous les conventions NOEMIE de l’UNMI.
Dans ce cadre, La MUTUELLE adresse au Gestionnaire de Prestations, par flux électronique, les informations nécessaires à la mise à jour du dispositif d’échange avec les Régimes Obligatoires dans le cadre du Tiers-Payant coordonné.
Après traitement par le Gestionnaire de Prestations et envoi au régime obligatoire, un reporting des retours de prise en compte en Tiers-Payant sera retourné à La MUTUELLE :
Flux d’acquittement (acceptation par le régime obligatoire de prise en compte),
Flux de rejet avec motif du rejet.
En cas de rejet, La MUTUELLE effectuera un recyclage des anomalies.
Si, à réception du flux d’acquittement, la MAJ modifie la situation contractuelle de l’Adhérent en regard du Tiers-Payant, une nouvelle carte mutuelle sera adressée à l’Adhérent.
Gestion par La MUTUELLE de la Cessation de l’Adhésion
Résiliation à l’échéance du Contrat
Le bénéfice de l’ACS étant limité dans le temps, La MUTUELLE, informera par écrit l’Adhérent au plus tard deux (2) mois avant la fin du Contrat, de la nécessité de procéder au renouvellement de son dossier ACS.
Elle lui communique qu’il peut :
Soit prolonger d’un an son Adhésion sous réserve de conformité aux conditions pour en bénéficier,
Soit bénéficier du contrat de sortie proposé par La MUTUELLE, ce contrat comportant des garanties identiques à celles du Contrat PROXIME SANTE mais dont la cotisation ne prend pas en compte la déduction ACS,
Soit souscrire tout autre contrat proposé par La MUTUELLE.
Pour le contrat de sortie ou les autres contrats qu’elle entend proposer, La MUTUELLE adresse les éléments correspondant (prestations, cotisations et éventuellement notice de la garantie).
Sans réponse de l’Adhérent, à l’issue des deux (2) mois l’Adhésion sera résiliée.
Renouvellement de l’Adhésion dans le cadre d’un contrat PROXIME SANTE
L’Adhérent adressera à La MUTUELLE sa demande de renouvellement avec les pièces justificatives prévues dans la Notice (attestations ACS, attestations vitales pour les Bénéficiaires,…)
La MUTUELLE, après contrôle des éléments, procèdera à la prolongation de l’Adhésion pour douze (12) mois.
Ce renouvellement devra s’effectuer en conformité avec les règles de délai prévues.
En particulier, conformément aux dispositions de la Notice d’information, si le Bénéficiaire de l’ACS dépose une demande de renouvellement du droit à déduction auprès de sa caisse d’assurance maladie obligatoire dans les délais prévus (délai de deux (2) à quatre (4) mois par l’article R 863-5 du Code de la Sécurité sociale) et s’il n’a pas reçu avant l’échéance de ses droits à déduction, l’attestation du droit à déduction de sa caisse d’assurance maladie obligatoire, à la réception de l’attestation il disposera d’un délai de trente (30) jours pour en remettre une copie à son organisme assureur qui prendra en compte ses droits à déduction à effet rétroactif à compter de la date de fin de la période de droits à déduction précédente.
A l’occasion du renouvellement, l’Adhérent pourra modifier la formule souscrite ainsi que la liste des Bénéficiaires couverts.
Renouvellement de l’Adhésion dans le cadre du contrat de sortie
L’Adhérent ne bénéficiant plus de l’ACS pourra formuler une demande de prolongation de son Adhésion à La MUTUELLE dans le cadre du contrat de sortie (sans le bénéfice du droit à déduction ACS) au plus tôt dans le mois précédent et au plus tard dans le mois suivant le terme de son Adhésion.
La MUTUELLE adressera un Bulletin d’Adhésion au contrat de sortie.
L’Adhérent devra à nouveau justifier auprès de La MUTUELLE des conditions d’adhésion au Contrat telles que définies ci-dessus à l’exception des attestations ACS.
Renouvellement de l’Adhésion dans le cadre d’un autre contrat (non ACS) de La MUTUELLE
L’Adhérent ne bénéficiant plus de l’ACS pourra formuler une demande de prolongation de son Adhésion d’une autre garantie de La MUTUELLE. Cette Adhésion s’effectuera dans le cadre des règles fixées par le Règlement Mutualiste de La MUTUELLE.
Non réponse de l’Adhérent :
A l’issue du délai de 2 mois, sans réponse de sa part, l’Adhérent sera radié de sa garantie PROXIME SANTE.
Conséquence sur les Bénéficiaires :
La résiliation de l’Adhésion de l’Adhérent à son contrat santé entraîne automatiquement la résiliation de plein droit des affiliations de l’ensemble des Bénéficiaires.
Pour le Bénéficiaire du Contrat PROXIME SANTE résilié, et pour lequel des droits ACS resteraient à courir, il se verrait :
Soit proposer de rester en tant qu’Adhérent dans le cadre de la formule PROXIME SANTE dont il bénéficiait précédemment,
Soit de se voir restituer l’état des droits ACS restant à utiliser, ainsi que les pièces justificatives (attestations) afin d’adhérer à une offre homologuée proposée par un autre organisme complémentaire.
La MUTUELLE informera par écrit le Bénéficiaire concerné et en cas de demande de restitution de l’état de droit lui adressera les éléments correspondants.
Résiliation avant terme de l’Adhésion
La MUTUELLE pourra prendre en compte une demande de résiliation par anticipation de l’Adhérent, sous réserve que sa demande s’inscrive dans les règles définies dans la Notice d’Information de la garantie PROXIME SANTE.
Résiliation à l’initiative de La MUTUELLE
Non-paiement des cotisations
En cas de non-paiement des Cotisations ou d’une fraction des Cotisations dues par l’Adhérent, La MUTUELLE procèdera à la résiliation de l’Adhésion dans les conditions prévues au paragraphe 2.5.4.
Radiation du contrat suite à la sortie de l’Offre PROXIME SANTE des offres éligibles à l’ACS
En cas de radiation du Contrat d’Assurance de la liste des offres susceptibles de bénéficier de l’ACS, La MUTUELLE et/ou L’UNMI informent l’Adhérent des conséquences de cette radiation au regard du bénéfice de l’ACS, dans un délai d'un mois à compter de l'arrêté de radiation.
L’Adhésion sera alors résiliée de plein droit et La MUTUELLE prendra les dispositions pour garantir la couverture de l’Adhérent et ses Bénéficiaires en lien avec la décision de l’autorité de tutelle.
En cas de radiation du Contrat d’Assurance de la liste des offres susceptibles de bénéficier de l’ACS, L’UNMI et/ou La MUTUELLE peuvent être amenées à modifier les droits et obligations des Adhérents dans le cadre de leur Contrat Santé. Dans ce cas, en cas de désaccord, les Adhérents peuvent mettre fin à leur Adhésion dans un délai d’un mois à compter de la remise, par La MUTUELLE, de la nouvelle notice d’information ou de l’avenant à la notice d’information comportant les modifications.
Par suite de cette résiliation, La MUTUELLE rembourse à l’Adhérent le montant des Cotisations éventuellement encaissées à effet postérieure à cette date de résiliation.
Révision des cotisations
L’UNMI garantit le montant des cotisations figurant en annexe 3 durant une période de trois ans sous réserve des dispositions ci-dessous
Conformément aux dispositions du cahier des charges de la Direction de la Sécurité Sociale relatives à la gestion de l’offre ACS, à titre exceptionnel, les montants des cotisations peuvent être modifiés selon les conditions définies à l’article 3.2 ci-dessous.
Dans ce cas La MUTUELLE est tenue d'informer chaque Adhérent de la révision des cotisations conformément aux dispositions d’ordre public.
Elles doivent être notifiées à l’Adhérent par écrit par La MUTUELLE au plus tard deux (2) mois avant leur entrée en vigueur.
En cas de désaccord, l’Adhérent doit en aviser La MUTUELLE au plus tard un (1) mois après avoir été informé de l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions, ce refus entraînant la résiliation de l’Adhésion à effet de la date d’entrée en vigueur.
A défaut, l’Adhérent est réputé avoir accepté le changement de taux.
Fausse déclaration intentionnelle ou déclaration inexacte
La MUTUELLE effectuera les contrôles sur les éléments justificatifs de l’Adhésion.
En cas de détection d’une anomalie, elle l’analysera pour déterminer s’il s’agit d’une :
fausse déclaration intentionnelle,
omission,
déclaration inexacte.
En cas de fausse déclaration intentionnelle, La MUTUELLE informera L’UNMI de cette situation pour statuer sur les conséquences de cette déclaration erronée sur l’Adhésion.
Dans le cas d’omission ou de déclaration inexacte ayant modifié les cotisations ou les prestations, La MUTUELLE se rapprochera de l’Adhérent pour obtenir les éléments et rectifier dans son outil de gestion les informations prises en compte.
En cas d'omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle de la part de l’Adhérent constatée avant toute réalisation du risque, en cas de changement du montant de cotisation la mutuelle a le droit de maintenir l'Adhésion moyennant une augmentation de cotisation acceptée par l’Adhérent. A défaut d'accord de celui-ci, l’Adhésion prend fin dix (10) jours après notification adressée à l’Adhérent par lettre recommandée. La MUTUELLE restitue à celui-ci la portion de Cotisation payée pour le temps où le contrat ne court plus.
Dans le cas où la constatation de l’omission ou de la déclaration inexacte n'a lieu qu'après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par l’Adhérent par rapport au taux des Cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Reporting des effectifs
La MUTUELLE adresse mensuellement à L’UNMI l’état de la population gérée dans le cadre du Contrat PROXIME SANTE.
Ce reporting sera produit conformément à la norme communiquée à La MUTUELLE et en application des dispositions du cahier des charges (nommage des fichiers et modalités d’envoi).
La MUTUELLE prend toutes les dispositions pour effectuer auprès des Adhérents l’appel des cotisations, ainsi que leur encaissement.
Configuration de l’outil de Gestion :
La MUTUELLE paramètrera dans son outil de gestion les barèmes de cotisations tels que définis dans la Notice d’Information, fonctions de la formule souscrite, de l’âge du Bénéficiaire, de son régime obligatoire (Alsace Moselle ou autre).
Le montant de la cotisation est fixé forfaitairement en euros. Les cotisations s’entendent toutes taxes comprises.
La MUTUELLE appliquera les règles de gestion des cotisations définies en application de la Notice d’information :
La Cotisation de l’Adhérent et des Bénéficiaires est annuelle et due pour la durée de son contrat PROXIME SANTE.
Pour toute Adhésion d’une durée inférieure à 12 mois, le montant des Cotisations est calculé prorata temporis de la durée de leur Adhésion sur la période de 12 mois, tout mois commencé étant dû.
Conformément à la formule retenue par la Direction de la Sécurité Sociale pour le calcul des droits ACS, l'âge des bénéficiaires correspond à l'âge au 1er janvier de l'année de souscription au contrat PROXIME SANTE. L’âge du bénéficiaire pris en compte pour le calcul du tarif reste identique pendant toute la durée du contrat (limitée à 12 mois).
Pour les enfants à charge figurant sur le Bulletin d’Adhésion, la cotisation à partir du 3ème enfant est limitée au montant de l’aide ACS soit une gratuité de la cotisation à charge du bénéficiaire ACS. Cette gratuité cesse lorsque un ou plusieurs enfants assurés atteignent l’âge de 21 ans (ou de 26 ans en cas de poursuite d’études) et qu’il ne reste plus alors que deux enfants assurés.
La MUTUELLE calculera pour chaque Adhérent la « Cotisation exigible » prenant en compte le total des déductions figurant sur les attestations ACS des Bénéficiaires figurant sur le dossier de l’Adhérent et ce pour constituer la « Cotisation à payer ».
Le cas échéant, si l’Adhérent ou un de ces Bénéficiaires bénéficie d’autres aides, telles que celles prodiguées par les collectivités territoriales, sous réserve que La MUTUELLE en ait été informée, elles seront déduites de la « Cotisation exigible ». Leur montant sera restitué à L’UNMI dès lors qu’elles auront été versées au compte de l’Adhérent.
L’ensemble des déductions ne peut excéder le montant de la Cotisation annuelle. L’Adhérent ne peut pas prétendre à un quelconque remboursement de ces aides.
Appel de cotisation
L’appel des Cotisations est effectué auprès de l’Adhérent selon l’échéancier qui lui est adressé lors de la prise en compte de son Adhésion. Cet appel mentionnera :
La périodicité et le mode de paiement,
La valeur de la cotisation correspondant à la formule souscrite et à la composition familiale du dossier,
Le montant total de déduction des attestations ACS des Bénéficiaires rattachés,
Le montant exigible ventilé par échéance.
En cas de changement de la composition du foyer au cours de la période d’Adhésion, une régularisation sera effectuée sur le compte de l’Adhérent et un nouvel échéancier adressé.
L’appel de cotisation brut (hors déduction ACS) sera porté au débit du compte de l’Adhérent.
Encaissement des cotisations
La Cotisation est payable à terme à échoir selon la périodicité retenue lors de l’Adhésion.
La MUTUELLE privilégiera le recours au prélèvement bancaire à périodicité mensuelle.
Le compte bancaire utilisé sera celui de La MUTUELLE.
La MUTUELLE enregistrera les coordonnées bancaires de l’Adhérent et effectuera les formalités permettant la mise en œuvre du prélèvement.
Ce prélèvement bancaire SEPA interviendra sur le compte bancaire de l’Adhérent au plus tard le mois suivant l’échéance.
Le prélèvement s’effectuera au profit du compte de La MUTUELLE. Il est préconisé auprès des mutuelles l’utilisation d’un compte spécifique.
Elle prélèvera le montant dû pour l’échéance, net de l’aide ACS et des autres aides éventuelles.
L’aide ACS sera portée au crédit du compte de l’Adhérent, ventilée par Bénéficiaire et imputée à l’échéance concernée.
Les autres aides éventuelles seront également portées au crédit du compte de l’Adhérent, clairement identifiées par nature d’aide et imputées par Bénéficiaire par échéance concernée.
La MUTUELLE assurera le traitement des rejets de prélèvement en les imputant au compte de l’Adhérent en mentionnant la date de traitement et l’échéance concernée.
Non paiement des cotisations
La MUTUELLE tiendra à jour le compte cotisant de l’Adhérent.
La MUTUELLE mettra en œuvre tout moyen afin de garantir le bon encaissement des cotisations.
Notamment, en cas d’impayé, conformément aux dispositions de l’article L221-7 du code de la mutualité, elle appliquera une procédure de gestion des impayés.
A défaut de paiement d’une seule des Cotisations dans les dix jours de son échéance, La MUTUELLE adresse à l’Adhérent, une mise en demeure de payer les Cotisations qui lui sont dues par lettre recommandée avec accusé de réception dans laquelle elle l’informe par ailleurs des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie.
Les Garanties sont suspendues trente (30) jours après l’envoi à l’Adhérent de la mise en demeure restée infructueuse.
A défaut de paiement des Cotisations dues après l’expiration d’un délai de quarante (40) jours à compter de l’envoi de la mise en demeure, le cachet de la poste faisant foi, La MUTUELLE et/ou l’UNMI pourra résilier l’Adhésion de l’Adhérent, sans préjudice de la faculté de poursuivre en justice le recouvrement des sommes qui lui sont dues y compris les intérêts de retard.
L'exclusion de l’Adhérent ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des Cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations.
L’Adhésion non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à La MUTUELLE les cotisations arriérées ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisations ayant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à l’échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.
Des frais d’impayés pourront être appelés à l’Adhérent.
Gestion de trésorerie
L’UNMI donne mandat à La MUTUELLE d’encaisser, en son nom et pour son compte, les cotisations sur le compte bancaire de La MUTUELLE ouvert auprès d’un établissement de crédit établi en France.
La MUTUELLE s’engage à reverser mensuellement à L’UNMI, les cotisations collectées au plus tard dix (10) jours après la fin de chaque échéance mensuelle.
Ce remboursement s’effectuera par virement bancaire au crédit du compte communiqué par L’UNMI.
Elle adressera l’ensemble des éléments justificatifs justifiant le compte :
Relevé bancaire,
Reporting des cotisations.
Et tiendra à disposition à des fins de contrôle le bordereau d’appel nominatif ainsi que le bordereau de prélèvement.
La MUTUELLE effectue également toute opération de vérification nominative et comptable devant permettre l’ajustement entre le compte cotisant et les sommes encaissées.
La MUTUELLE veille à ce que le règlement des cotisations soit accompagné des pièces justificatives (bordereau d’appel, état nominatif,...) attestant de la conformité des prélèvements par rapport au compte cotisants.
La justification de trésorerie s’effectuera en application de :
Solde Fin de Période = Solde période précédente + (Encaissements de la période et Aides autres que l’ACS) – (Reversement effectués dans la période à UNMI au titre période précédente) – (Rejets de prélèvements enregistrés dans la période et Remboursements de cotisation)
Reporting des cotisations
Mensuellement (le 10 du mois suivant, au plus tard), La MUTUELLE adressera les éléments justificatifs des cotisations encaissées (justification de trésorerie) ainsi que les éléments sur les cotisations appelées et ce conformément au Cahier des Charges du reporting de l’Annexe 1.
Ce reporting sera produit en application de la norme communiquée à La MUTUELLE et des dispositions du Cahier des Charges précité (nommage des fichiers et modalités d’envoi).
Le reporting adressé comporte notamment les éléments suivants :
Etat des cotisations appelées à imputation de la période
Pour la période correspondant au mois précédent : date d’imputation,
Principales informations concernant chaque Adhérent / Bénéficiaire (identification, formule, dates d’adhésions et radiations,…).
Les éléments d’appel concernant la période écoulée (appel imputé) :
Total de l’appel de cotisations à l’Adhérent : le montant total brut ventilé entre hors taxes / valeur par taxe / montant net de taxe,
Ventilation par Bénéficiaire (appel brut, aide ACS, exigible)
Etat des cotisations appelées pendant la période
Pendant la période correspondant au mois précédent : date d’opération,
Principales informations concernant chaque Adhérent / Bénéficiaire (identification, formule, dates d’adhésions et radiations,…).
Les éléments d’appel concernant la période écoulée (appels réalisés) :
Total de l’appel à l’Adhérent : le montant total brut ventilé entre hors taxes / valeur par taxe / montant net de taxe,
Ventilation par Bénéficiaire (appel brut, aide ACS, exigible)
Etat des cotisations encaissées pendant la période :
Pendant la période correspondant au mois précédent : date d’opération,
Principales informations concernant chaque Adhérent / Bénéficiaire (identification, formule, dates d’adhésions et radiations,…).
Les éléments d’encaissement concernant la période écoulée :
Nature : Encaissement / Rejet d’encaissement / Aide ACS / Autres Aides / Remboursements,
Montant signé,
Imputés par Adhérent.
Balance agée des débiteurs :
La MUTUELLE adressera trimestriellement la balance des débiteurs.
Conformément aux dispositions de l’Arrêté du 17 avril 2012 pris en application de l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et modifié par l’Arrêté du 8 juillet 2013, La MUTUELLE informe l’Adhérent du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de La MUTUELLE affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.
L’UNMI informera les mutuelles du niveau de ces frais de chargement.
La MUTUELLE s’engage à utiliser exclusivement les documents d’information et contractuels de L’UNMI :
la Notice d’Information et le Bulletin d’Adhésion,
La plaquette de communication, telle que prévue dans l’Offre, renseignant sur les garanties et les tarifs du Contrat PROXIME SANTE.
Les documents promotionnels et contractuels comporteront les coordonnées et les mentions légales de L’UNMI, le logo et la marque « PROXIME SANTE » selon la Charte graphique définie par L’UGM-ACS et L’UNMI. Ces documents comporteront les coordonnées des points de contacts de La MUTUELLE distributeurs de l’Offre.
La carte mutuelle ouvrant droit à Tiers-Payant, en ce compris son format et sa teneur, est celle définie par l’UNMI pour l’ensemble des mutuelles adhérant au dispositif.
Les documents administratifs, et notamment tous les formulaires administratifs types, comporteront la marque « PROXIME SANTE », le nom et les coordonnées du centre de gestion de La MUTUELLE et éventuellement les mentions légales de L’UNMI.
Les règles de personnalisation et de customisation sont celles fixées par L’UNMI.
Les documents promotionnels, contractuels ou administratifs ne pourront porter d’autres signes distinctifs que ceux de La Mutuelle, de L’UGM-ACS, de L’UNMI et de PROXIME SANTE.
La MUTUELLE réalise la mise sous pli, l’affranchissement et l’envoi de tous les documents de gestion (livret d’accueil, échéanciers, mises en demeure, information, réclamation, pré contentieux.)
La MUTUELLE gère la relation avec les Adhérents.
Elle sera seule interlocutrice des Adhérents pour toutes les demandes d’informations ou réclamation concernant la gestion, qu’elles relèvent du processus général de gestion de l’ACS, de la distribution, des affiliations et mise à jour « MAJ » des adhésions, des cotisations, des prestations.
Elle communiquera :
Une adresse et un numéro de téléphone dédié correspondant au centre de gestion,
Une adresse mail pour les questions des Adhérents.
Elle s’engage à mettre en place les moyens en termes de dimensionnement et compétences pour assurer une réponse conforme aux normes de qualité.
La MUTUELLE communique à L’UNMI un état mensuel de suivi de la relation avec les Adhérents. Cet état précise les volumes respectivement de courriers, de courriels et d’appels téléphoniques, la nature des sollicitations, les délais de réponse aux interlocuteurs.
Cet état est intégré au dispositif de reporting mensuel remis à L’UNMI.
iGestion met à disposition un dispositif d’information à destination :
Des mutuelles pour les demandes d’information concernant la gestion qui lui est confiée (cf. article 2.9 ci-dessous),
Des Professionnel de santé pour les remboursements entrant dans le périmètre du Tiers-Payant couvert iSanté.
La gestion effectuée par iGestion recouvre :
Le pilotage des échanges avec le régime obligatoire,
Le paiement des prestations dans le cadre du Tiers-Payant coordonné,
La mise en œuvre d’une plate forme de Tiers-Payant offrant un dispositif conventionnel vers les Professionnel de Santé,
L’édition de la carte mutuelle ouvrant droit à Tiers-Payant selon le format défini.
La MUTUELLE interfacera son système d’information avec celui d’iGestion.
Elle procèdera à l’adaptation de son système d’information conformément au cahier des charges définissant le dispositif d’interface iGestion.
Elle s’engage à retraiter les éléments de rejets issus de cette interface.
Dans ce cadre, La MUTUELLE est responsable du pilotage système d’échange de fichier CFT permettant d’envoyer et recevoir des fichiers. Elle s’engage quotidiennement à envoyer les fichiers prévus à l’interface et à aller rechercher les fichiers retours mis à disposition.
La mise en œuvre de cette interface s’effectuera en coordination avec iGestion. Un plan de déploiement a d’ores et déjà été communiqué à la MUTUELLE.
La MUTUELLE désignera un interlocuteur technique en charge des configurations, tests et recettes.
Après acquittement du bon fonctionnement par le Gestionnaire de Prestations, l’interface pourra être mise en exploitation.
La Mutuelle est seule responsable du bon fonctionnement des échanges avec le Gestionnaire des Prestations en conformité avec l’organisation formalisée dans le Cahier des Charges de Gestion des Prestations, et annexé à la Convention de Délégation des Prestations signée entre le Gestionnaire des Prestations et l’UNMI et que La MUTUELLE déclare connaître.
Elle s’engage à signaler à L’UNMI toute défaillance, défaut ou mauvaise organisation altérant le bon fonctionnement de l’interface.
L’UNMI reste seule interlocutrice d’iGestion, notamment en vue d’obtenir toute évolution et/ou correction.
La MUTUELLE met en œuvre les procédures nécessaires à l’exercice des recours subrogatoires.
Conformément aux dispositions de l’article L 224-9 du Code de la mutualité, l’Union est subrogée dans les droits et actions de l’Adhérent et/ou des Bénéficiaires victime(s) d'un accident ou d’une maladie contre le tiers qui en est responsable, que sa responsabilité soit entière ou partagée.
Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que l’Union a exposées, à concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la Prestation versée par l’Union n’indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des Bénéficiaires leur demeure acquise, sous la même réserve.
Afin de permettre à l’Union de pouvoir exercer leur droit de subrogation, l’Adhérent et/ou les Bénéficiaires s'engagent à déclarer à sa mutuelle ou à l’Union, dans les meilleurs délais, tout accident dont ils sont victimes.
Lorsque, du fait de la victime ou des ayants droit, notamment en l’absence de communication de pièces ou des coordonnées précises du sinistre et de l’assureur de responsabilité, d’abstention de constitution de partie civile ou d’absence d’information sur une procédure engagée, l’Union n’a pu faire valoir ses droits, celle-ci dispose d’un recours contre la victime ou ses ayants droit.
Si l’exercice du recours subrogatoire nécessite l’assistance d’un avocat, La MUTUELLE sollicite préalablement l’accord formel de L’UNMI avant toute consultation ou constitution.
La MUTUELLE déclare qu’elle a mis en place des processus de traitement des réclamations conformes aux prescriptions édictées par l’ACPR dans sa recommandation n° 2015 R-03 du 26 février 2015.
Elle s’engage à mettre en œuvre une organisation de traitement des réclamations et à informer l’Adhérent des moyens de sollicitation en cas de réclamation.
Elle s’engage à recueillir l’accord préalable de L’UNMI lorsqu’une réclamation entraîne potentiellement une dérogation aux règles de gestion.
Elle s’engage à produire un reporting détaillant les réclamations par nature de réclamation et niveau de réclamation :
Réclamation simple,
Réclamation complexe ou contestation d’une réponse à réclamation simple,
Réclamation nécessitant sollicitation du médiateur ou arbitrage de L’UNMI,
Ainsi qu’un état sur les délais de traitement des réclamations.
La MUTUELLE informe, dès qu’elle en a connaissance, L’UNMI de tout litige avec un tiers portant sur une adhésion gérée dans le cadre de la présente Convention.
Le traitement de litige est décidé conjointement entre L’UNMI et Le DELEGATAIRE, quelle que soit la Partie en charge du dossier.
Il est précisé qu’en cas de difficulté avec les Adhérents et les Bénéficiaires quant à l’interprétation des termes du Contrat, La MUTUELLE consultera L’UNMI avant toute décision.
En cas de désaccord entre les Parties, l’avis de L’UNMI s’impose à La MUTUELLE
La responsabilité de L’UNMI ne peut être appelée dans le cas d’un Bénéficiaire ou d’un tiers mettant en cause La MUTUELLE, du seul fait que celle-ci est souscriptrice du Contrat Collectif et/ou Gestionnaire des missions prévues aux articles 2.3 à 2.10 des présentes.
Toute assignation reçue directement par La MUTUELLE est transmise immédiatement à L’UNMI.
Si celle-ci ne relève pas d’un problème lié à la souscription et/ou à la gestion déléguée à La MUTUELLE, L’UNMI désigne un avocat chargé de défendre ses intérêts dans la procédure engagée à son encontre. Les frais d’avocat et de procédure sont supportés par L’UNMI.
La MUTUELLE s’engage à respecter dans sa mission les engagements qualité suivants :
sur le délai de réalisation des activités déléguées à la présente Convention :
Activités déléguées
Délai de traitement à 90%
Adhésions : enregistrement, avenant, suspension, renonciation, résiliation, remise en vigueur
Deux (2) jours ouvrés à compter de la réception du dossier complet
Cotisations : appel, encaissement, rejet, recouvrement, suspension, remboursement
Deux (2) jours ouvrés
sur la conformité des actes de gestion : taux de conformité ≥ 96 % des actes de gestion réalisés,
sur la relation Adhérent : taux de décroché supérieur à 90%.
Seul porteur du risque, L’UNMI se charge de l'acceptation des risques afférents aux Adhésions présentées.
Tous les documents contractuels confirmant l’acceptation des risques par L’UNMI seront transmis par La MUTUELLE à l’Adhérent.
L’UNMI garantit le montant des Cotisations durant une période de trois (3) ans sous réserve des dispositions suivantes :
Avec l’accord de la Direction de la Sécurité Sociale, les montants des Cotisations peuvent être modifiés en fonction de l’évolution annuelle de l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie fixée par la Loi de financement de la Sécurité Sociale pour l’année antérieure.
Ils pourront également être révisés après accord de la Direction de la Sécurité Sociale dès lors que des changements à caractère significatif sont intervenus (aggravation de la sinistralité, évolution démographique et modification de la réglementation).
Ces évolutions s’appliquent au montant hors taxe des Cotisations.
Conformément à son objet social et à l’Offre PROXIME SANTE, L’UNMI met à disposition de La MUTUELLE l’ensemble des informations, documents et règles nécessaires à l’accomplissement des missions qui lui incombent et, notamment, de toutes modifications des cotisations ou des garanties du Produit avant notification aux Adhérents.
L’UNMI ne prend pas en charge l’édition de la documentation commerciale, contractuelle et administrative afférente au Produit, cette obligation incombant à La MUTUELLE.
Tout support utile à la promotion du Produit sera communiqué à La MUTUELLE par L’UGM-ACS sous format exclusivement numérique.
L’UNMI est seule responsable de la relation avec les Régimes Obligatoires dans le cadre des conventions NOEMIE conclues.
L’UNMI informera les mutuelles es accords Noemie conclus. La Mutuelle pourra solliciter pour toute nouvelle convention qu’elle souhaite avoir établi avec un organisme de régime obligatoire.
L’UNMI délègue la gestion des prestations et des échanges avec les régimes obligatoires à la société iGestion, ainsi qu’aux gestionnaires mutualistes préalablement agréés par L’UNMI qui agiront en tant que « Délégataires de Gestion de Prestations ».
L’UNMI prend en charge le remboursement des prestations au régime obligatoire dans le cadre de l’avance de frais du Tiers-Payant coordonné, ainsi que le remboursement des prestations dans le cadre du Tiers-Payant effectué par l’opérateur de Tiers-Payant.
L’UNMI prend en charge la rémunération des régimes obligatoires pour la redevance correspondant aux flux NOEMIE reçus établis à 15 cents du « décompte lien d’archive ».
L’UNMI adressera Trimestriellement au Fonds CMU les éléments prévus dans le reporting règlementaire.
Cet envoi s’effectuera sur la base des éléments communiqués par les mutuelles, dont LA MUTUELLE DELEGATAIRE.
Le Fonds CMU remboursera L’UNMI pour les aides ACS dues.
En cas de divergence entre les remboursements effectués par le Fonds CMU et les éléments adressés par La MUTUELLE, La MUTUELLE s’engage à effectuer toutes les analyses permettant de justifier ces écarts sur la base des éléments en sa possession (attestation CMU).
Elle tiendra les éléments de justification à disposition de l’UNMI.
En cas d’écart imputable à une mauvaise information issue de l’Adhérent La MUTUELLE sera chargée de recouvrer les sommes dues auprès de l’Ahérent.
En cas d’écart persistant La MUTUELLE et l’UNMI s’accorderont sur la prise en charge de ces écarts selon la nature des divergences.
Dans tous les cas L’UNMI reste seule responsable de la relation avec le Fonds CMU.
Comptabilité
L’UNMI effectuera les opérations de tenue comptable de l’Offre PROXIME SANTE sur la base des éléments communiqués (i) par les mutuelles, dont La MUTUELLE DELEGATAIRE, et (ii) du Gestionnaire de Prestations.
A cette fin, LA MUTUELLE s’engage à se conformer au cahier des charges de reporting communiqué (cf. annexe 1).
Suivi du risque
L’UNMI établira un compte de résultat unique pour l’ensemble des Adhésions de l’ensemble des contrats de l’Offre PROXIME SANTE.
Elle adressera annuellement aux mutuelles un état de situation global du risque.
Reporting à la DSS
Conformément aux dispositions du Contrat Collectif et sur la base des éléments communiqués par les mutuelles, dont La MUTUELLE DELEGATAIRE, L’UNMI établira l’ensemble des éléments de reporting mentionnés dans l’avis d’appel public à concurrence et les transmettra annuellement au Ministère des Affaires Sociales, au plus tard le 30 juin de l’année N+1, sous format Excel imposé par le ministère, à savoir :
comptes de résultats prévisionnels par Formule en y définissant les hypothèses de projections ;
statistiques sur les consommations de soins par contrat et par poste de soins ;
statistiques sur les Adhérents (répartition pour chaque contrat du nombre d’assurés), par tranche d’âge (moins de 16 ans / 16 à 49 ans / 50 à 59 ans / 60 ans et plus), situation de famille prenant en compte le nombre d’enfants ayants droit.
Reporting règlementaire (ACPR)
Sur la base des éléments communiqués par les mutuelles, dont La MUTUELLE DELEGATAIRE, L’UNMI établira l’ensemble des éléments de reporting annuel demandé par l’ACPR.
Dans le cadre du projet de mise en œuvre, ou par la suite lors des opérations de gestion, l’UNMI assure le lien avec les organismes externes coordonnant la mise en œuvre ou participant aux opérations techniques.
Les organismes externes concernés sont :
La DSS,
La CNAM,
Les représentants des régimes obligatoires,
Le Fonds CMU.
L’UNMI informera les mutuelles de toute évolution du dispositif ACS PROXIME SANTE.
La MUTUELLE informera L’UNMI de tout contact qu’elle aurait avec ces organismes concernant la gestion de l’Offre PROXIME SANTE.
L’UNMI, en lien avec L’UGM-ACS, assure le pilotage de l’organisation du déploiement du dispositif ACS PROXIME SANTE.
Lors d’une réunion, L’UNMI a présenté l’organisation cible du dispositif envisagée et un cahier des charges de gestion a été adressé par la suite. Après recueil des avis des différentes mutuelles, une organisation définitive a été retenue.
S’agissant d’un dispositif mutualisé, l’organisation retenue a été celle correspondant aux besoins communs des différentes mutuelles.
Par ailleurs, l’UNMI pilote également, en lien avec l’UGM-ACS, le projet de déploiement de l’activité du gestionnaire de prestations (conventions NOEMIE, dispositif d’échanges avec les régimes obligatoires, interfaçage avec les mutuelles).
L’UGM-ACS mettra en œuvre au profit des mutuelles différents services destinés à faciliter leur activité et le bon fonctionnement dans le cadre de l’Offre PROXIME SANTE :
Un dispositif mutualisé de traitement des prestations dans le cadre de NOEMIE procédure A,
Un extranet d’information et de souscription pour les assurés souhaitant adhérer à l’offre PROXIME SANTE,
Un extranet permettant aux mutuelles de consulter les prestations payées aux assurés relevant de leur gestion,
Une ligne dédiée permettant de répondre aux demandes d’informations des mutuelles quant au traitement des prestations sur des dossiers d’adhérents.
La MUTUELLE reste cependant seule responsable de la relation avec l’Adhérent.
Des formations ont été réalisées par L’UGM-ACS auprès des mutuelles adhérant au dispositif.
L’UNMI et L’UGM-ACS ont prodigué avis et conseils sur la mise en œuvre du dispositif afin de répondre aux demandes d’information des mutuelles.
Les mutuelles pourront solliciter L’UNMI et L’UGM-ACS sur des demandes d’informations concernant la gestion de la procédure ACS.
En cas d’évolution du dispositif, L’UNMI et L’UGM ACS informeront les mutuelles de ces évolutions, et des conséquences sur le fonctionnement du dispositif.
Au moins une fois par an, une réunion d’information et de concertation sera tenue avec l’ensemble des mutuelles, L’UGM-ACS et L’UNMI.
En contrepartie des missions confiées à La MUTUELLE au titre de la présente Convention, L’UNMI lui verse une indemnité calculée par personne protégée présente dans les effectifs.
Le montant annuel de cette indemnité est évalué à 20 € TTC par an et par Bénéficiaire.
Cette indemnité sera versée par L’UNMI trimestriellement sur la base des Bénéficiaires du Contrat Collectif souscrit par La MUTUELLE le dernier jour du dernier mois du trimestre.
L’UNMI prend à sa charge les coûts relatifs aux frais de mise en service du dispositif de la plateforme de gestion de l’ACS (mise en place d’une plateforme de traitement des prestations et dispositifs centraux des traitements actuariel, comptable,…) et aux moyens mutualisés de distribution (site de souscription, numéro commun,…).
Ces coûts correspondent aux coûts négociés par L’UGM-ACS et aux investissements engagés par l’UNMI.
En complément de ces coûts initiaux, L’UNMI a été sollicitée par les mutuelles pour compléter le dispositif de gestion de l’ACS par :
la mise à disposition d’un extranet de consultation des prestations,
la mise en œuvre par iGestion d’une solution transitoire d’adhésion à la demande des mutuelles (cf. Annexe 5).
La quote-part de l’ensemble de ces coûts de mise en place incombant aux mutuelles, en ce compris La MUTUELLE DELEGATAIRE, sera refacturée par L’UNMI à l’euro l’euro selon la clé de répartition déterminée selon le nombre de personnes protégées, bénéficiaires de l’ACS (Adhérents PROXIME SANTE ou Adhérents de la Mutuelle bénéficiaires de garanties santé ACS prodiguées par la Mutuelle qui n’ont pas encore opté pour l’Adhésion au Contrat PROXIME SANTE) à la date d’effet de la Convention de Collaboration.
Le tableau ci-après reprend le niveau de la quote-part exprimé en fonction du nombre de personnes protégées.
Effectif ACS en personnes protégées |
Quote-part Mutuelle |
Inférieur à 100 |
750 € |
100 à 499 |
1 500 € |
500 à 999 |
3 000 € |
Supérieur ou égal à 1 000 |
6 000 € |
Chaque Partie fait son affaire de ses déclarations fiscales et sociales.
Les taxes, impôts et contributions grevant les cotisations sont calculées au jour de l’échéance des cotisations. Elles sont toujours à la charge de l’Adhérent de manière à ce que L’UNMI n’ait jamais à les supporter.
La MUTUELLE s’engage à communiquer à l’UNMI les données fiables permettant l’accomplissement par celle-ci des obligations déclaratives lui incombant en matière de taxes et/ou contributions grevant les cotisations/primes d’assurance.
L’ensemble des déclarations fiscales et sociales se rapportant à l’exécution de la présente convention et relevant de la compétence de La MUTUELLE doit être effectué par celles-ci sous son propre numéro de SIRET.
Dans ce cadre, elle s’engage à ne pas réaliser une déclaration fiscale ou sociale au nom de L’UNMI et à ne pas utiliser le numéro de SIRET de L’UNMI.
La MUTUELLE adressera mensuellement à L’UNMI au plus tard le 10 du mois pour le mois écoulé, les éléments de reporting technique (effectifs, cotisations appelées, cotisations encaissées) ainsi que les éléments d’activité (nombre d’appels reçus et nature des questions – tableau des réclamations – indicateurs qualité).
Cet envoi s’effectue en application du cahier des charges de reporting communiqué en annexe.
Mensuellement La MUTUELLE adressera le reporting des indicateurs figurant dans le cahier des charges de reporting.
A cette fin l’ensemble des actes de gestion seront tracés quand aux dates où ils ont été effectués, en regard des dates de réception des documents.
La MUTUELLE est invitée à mettre en œuvre un système de CRM afin de tracer les appels des Adhérents.
La MUTUELLE s’engage à signaler tout manquement aux obligations de qualité et à communiquer les éléments explicatifs, mesures correctrices et délai de rétablissement.
Contrôle interne et documentation
La conformité des actes de gestion est garantie par la mise en place d’un système de contrôle permanent organisé par La MUTUELLE dit « contrôle interne ».
La MUTUELLE désignera un correspondant du contrôle interne au sein de ses équipes.
Les modalités de contrôle et les volumes pertinents de contrôle seront proposés par La MUTUELLE et soumis à L’UNMI.
Les contrôles seront tracés dans des tableaux de bord.
Ces tableaux de bord indiqueront par type de contrôle la nature des anomalies détectées, en détaillant les anomalies sans incidence financière et les anomalies avec incidence financière (+ et -).
La MUTUELLE tiendra à disposition de L’UNMI, pour consultation, le plan de contrôle appliqué ainsi que les procédures de gestion appliquées.
Audit de la délégation
L’UNMI se réserve le droit d'effectuer sur place ou sur pièces des contrôles de régularité concernant tous les domaines entrant dans le champ d’application de la Convention, y compris les aspects informatiques, comptables et financiers des Adhésions confiées en gestion.
L’UNMI pourra procéder ou faire procéder, une fois par an et à ses frais exclusifs, à l'audit de l’exécution de la présente convention par La MUTUELLE de façon à vérifier la conformité de la gestion effectuée en regard des engagements contractuels et des dispositions de l’Offre PROXIME SANTE.
L'audit pourra être effectué, le cas échéant, par des auditeurs externes soumis à l'obligation de secret professionnel.
L’UNMI s’engage à informer La MUTUELLE de toute opération de contrôle au minimum un (1) mois à l’avance par le biais d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception qui en précise les dates, la durée, le périmètre contrôlé et la composition de l’équipe de contrôle.
Ces contrôles peuvent prendre trois formes :
un contrôle général, dont l’objectif est d’effectuer une synthèse de l’exécution des missions par La MUTUELLE et de relever les difficultés rencontrées dans l’exercice de celles-ci ;
un contrôle de suivi, offrant à L’UNMI la possibilité de mesurer l’avancement de la mise en œuvre des recommandations préconisées à l’occasion d’un contrôle général ;
un contrôle ponctuel, effectué à la demande de L’UNMI et qui, le cas échéant, portera sur un domaine particulier entrant dans le champ de la présente convention.
Les champs audités seront précisés en annexe à la lettre de mission sous la forme d’un questionnaire détaillé.
La MUTUELLE s’engage à faciliter le bon déroulement de la mission en donnant aux auditeurs un accès à tous les documents et informations utiles et en les autorisant à s’entretenir avec toutes personnes susceptibles de les aider dans la réalisation de celle-ci. Les membres de l’équipe de contrôle s’engagent à un strict devoir de réserve et sont tenus au secret professionnel vis-à-vis des tiers.
La MUTUELLE mettra à disposition de L’UNMI des moyens lui permettant de mener son contrôle et désignera un interlocuteur pendant la durée du contrôle.
Elle tiendra à disposition pour consultation les guides de procédures appliquées et produira les pièces justificatives.
A l’issue du contrôle et dans un délai d’un (1) mois, L’UNMI communique un rapport à La MUTUELLE synthétisant les contrôles et observations, les constats et risques potentiels relevés à l’occasion des analyses ainsi que le cas échéant les recommandations et propositions d’actions à mener de façon obligatoire et/ou facultative.
La MUTUELLE s’engage à rendre compte, par écrit et auprès de l’équipe de contrôle, dans un délai d’un (1) mois suivant la réception du rapport présenté par L’UNMI, de ses observations éventuelles ainsi que des dispositions prises ou planifiées pour mettre en œuvre les préconisations formulées au rapport.
Après acceptation par L’UNMI, La MUTUELLE mettra en œuvre le plan d’actions. L’UNMI procédera à une vérification formelle du plan d’actions après sa mise en œuvre.
Si L’UNMI constate un manquement grave aux obligations de La MUTUELLE, elle la mettra en demeure, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, d’exécuter lesdites obligations.
A défaut pour La MUTUELLE de s’exécuter dans un délai d’un (1) mois, L’UNMI pourra résilier la présente convention sans préjudice des dommages et intérêts à la charge de La MUTUELLE.
Indépendamment des audits, des réunions de travail entre les deux Parties, à périodicité fixe ou variable, pourront se tenir à l’initiative de l’une des deux Parties en tant que de besoin.
L’UNMI est propriétaire des données relatives aux Adhésions au Contrat PROXIME SANTE, contenues dans les fichiers constitués par La MUTUELLE.
Ces données doivent pouvoir être transmises par La MUTUELLE à L’UNMI sous forme de fichier informatique, ou faire l’objet d’extractions particulières effectuées à la demande.
La MUTUELLE s’engage à prendre toutes les mesures utiles pour préserver la confidentialité des informations nominatives, dans le respect des obligations légales qui lui incombent en vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, à savoir : déclaration, demande d’autorisation, sécurité des fichiers, information des personnes quant à la collecte des données, la finalité du traitement et au droit d’accès, d’opposition et de rectification.
A l’exclusion des cas où la loi l’exigerait ou afin de satisfaire à une injonction judiciaire, demande des autorités de tutelle, commissaire aux comptes, missions d’auditeurs et sauf accord préalable et écrit de L’UNMI, La MUTUELLE s’engage à maintenir strictement confidentielles les données auxquelles il a accès, qu’elles soient communiquées par L’UNMI ou tout partenaire, fournisseur ou prestataire de L’UNMI, et à ne les divulguer à quiconque ni lors de l’exécution de la présente convention, ni après sa résiliation, sauf accord écrit de L’UNMI.
A ce titre, La MUTUELLE s’engage notamment :
A disposer des autorisations requises concernant les données et les fichiers transmis et à réaliser les déclarations, demandes d’avis ou d’autorisation éventuellement nécessaires auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
A assurer la sécurité physique des données, par tous moyens appropriés, et en particulier, en les conservant dans des endroits sécurisés de sorte que lesdites informations confidentielles ne soient ni divulguées, ni susceptibles d’être divulguées, soit directement, soit indirectement à tous tiers ou à toutes personnes non autorisées ;
Tant pour son compte que pour celui de ses salariés, préposés et conseils, dont elle se porte fort, à ne pas divulguer ou communiquer lesdits documents ou informations à quelque personne et sous quelque forme que ce soit, et à ne pas les exploiter à des fins personnelles et/ou en dehors de l’exécution de la présente convention, sauf avec l’autorisation expresse, préalable et écrite de L’UNMI ou sur injonction de justice ou d’une autorité administrative ou de contrôle ;
A ne pas utiliser les informations nominatives à d’autres fins que la réalisation des tâches prévues à la présente convention ;
A ne communiquer et révéler ces informations qu’aux seuls membres de ses équipes qui ont besoin de les utiliser dans le cadre de l’exécution de la présente convention ;
A ne pas copier, ni reproduire, ni dupliquer, totalement ou partiellement, les informations confidentielles, lorsque de telles copies, reproductions ou duplications n’ont pas été expressément et préalablement autorisées par écrit par L’UNMI ;
A ne pas utiliser, totalement ou partiellement, les informations confidentielles, dans un autre but que l’exécution de la présente convention, sans le consentement préalable et écrit de L’UNMI ;
Au terme de la présente convention, à restituer sans délai les données transmises et à effacer les éventuelles copies de sauvegarde.
Cette obligation de sécurité des données porte également sur le savoir-faire, les procédures, et plus généralement sur toute information commerciale ou stratégique relative à L’UNMI, quel qu’en soit le support, dont La MUTUELLE aurait connaissance dans le cadre des activités déléguées.
Cet engagement se poursuivra tant que les informations et données confidentielles ne sont pas tombées dans le domaine public.
La MUTUELLE s’engage à assurer les sauvegardes permanentes de toutes les données relatives à l’accomplissement des missions qui lui incombent.
Elle s’engage à disposer pendant toute la durée de la présente convention d’un système de sauvegarde permettant de restaurer l’ensemble des fichiers, dans un délai de 48H et sans perte de données.
La MUTUELLE s’engage à conserver tous les documents se rapportant à la présente convention qu’ils soient sous forme papier ou électronique, et ce, pendant toute la durée de la présente convention.
La MUTUELLE conserve les archives comptables pendant douze (12) ans.
La MUTUELLE met en œuvre toutes les mesures techniques et d’organisation requises pour protéger les données archivées contre la destruction accidentelle ou illicite, l’altération, la diffusion ou l’accès non autorisé, notamment en cas de transmission de ces données par voie électronique.
La MUTUELLE permet à L’UNMI, lorsque cette dernière contrôle l’exécution de la présente convention, l’accès aux documents archivés.
Lorsque La MUTUELLE confie l’archivage à un tiers professionnel à la présente convention, elle en informe préalablement L’UNMI.
La MUTUELLE ne saurait, à l'occasion de sa collaboration avec L’UNMI et L’UGM-ACS, tirer aucun droit sur les logiciels, progiciels, bases de données, œuvres littéraires et artistiques, marques, fichiers transmis et d’une manière générale, sur les biens sur lesquels L’UNMI exerce des droits de propriété intellectuelle et qu’elle aura pu, par exemple, mettre à sa disposition pour les besoins de l’exécution de la présente Convention. Ces logiciels, progiciels, bases de données, fichiers, œuvres littéraires et artistiques et marques restent la propriété pleine et entière de L’UNMI.
La MUTUELLE s'engage, en conséquence, à respecter les obligations légales et réglementaires en matière de droit d'auteur, en particulier, elle :
s'interdit de reproduire ou de représenter les logiciels, progiciels, bases de données, fichiers, œuvres littéraires et artistiques, marques, logos, autres créations et biens sur lesquels L’UNMI exerce des droits de propriété intellectuelle,
remettra à L’UNMI tous les exemplaires et copies dont elle aurait pu prendre possession à l'occasion de l’exécution de la présente convention,
s'engage à respecter la confidentialité des informations contenues dans les documents de L’UNMI.
La marque et autres signes distinctifs identifiant le Produit sont dûment protégés et relèvent de la propriété de L’UGM-ACS et de L’UNMI.
L’UGM-ACS et L’UNMI accordent à La MUTUELLE un droit d’usage de la marque et des autres signes distinctifs attachés à l’Offre PROXIME SANTE.
De la sorte, la présente convention implique le droit pour La MUTUELLE d’utiliser pendant toute la durée de celle-ci, de façon précaire et uniquement pour l’objet de la présente Convention, la marque « PROXIME SANTE » et les signes distinctifs dûment protégés, lui permettant d’être identifiée par les tiers et la clientèle comme un distributeur du Produit.
Il est rappelé ici que la marque et les signes distinctifs « PROXIME SANTE » demeurent la propriété exclusive de L’UGM-ACS et de l’UNMI et que La MUTUELLE ne pourra en user que dans le cadre de la présente convention, dans les conditions définies ci-dessous.
La MUTUELLE s’engage à ce qu’aucune confusion ne puisse se créer, dans l’esprit de quiconque, et notamment de ses Adhérents, sur sa qualité d’organisme indépendant.
L’UNMI et l’UGM-ACS s’engagent, de leur côté, à prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer, pendant toute la durée de la présente convention, la jouissance paisible de la marque à La MUTUELLE.
Cette dernière s’engage à cet effet à informer sans délai L’UGM-ACS et L’UNMI de tout acte d’imitation, de contrefaçon ou de concurrence déloyale ou plus généralement de tout fait ou acte susceptible de porter atteinte aux droits et intérêts de L’UNMI et de L’UGM-ACS sur la marque.
La MUTUELLE reconnaît que l’usage qui lui est concédé, aux termes de la présente convention, de la marque et des autres signes distinctifs « PROXIME SANTE », ne lui confère aucun droit de propriété.
Elle s’engage, de ce fait, à ce qu’aucune confusion ne puisse exister, dans l’esprit des tiers, sur un tel usage, notamment sur tous les documents susceptibles de l’engager juridiquement.
Elle s’oblige à user paisiblement de la marque « PROXIME SANTE », exclusivement pour l’objet de la présente convention, en respectant la Charte graphique de L’UGM-ACS et de l’UNMI.
L’UNMI s’inscrit dans le cadre de la réglementation en vigueur en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux.
La MUTUELLE s’engage à respecter strictement les obligations en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et notamment, et notamment les Principes d’application sectoriels de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme pour le secteur des assurances (PAS) adopté par l’ACPR le 18 février 2015.
L’UNMI peut demander à La MUTUELLE qu’elle justifie des moyens mis en œuvre ou qu’elle entend mettre en œuvre pour lutter contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et respecter ses obligations légales en la matière.
L’UNMI se réserve le droit, à tout moment, de diligenter un contrôle in situ sur l’application des procédures de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Les modalités pratiques de cette vérification (lieu, date,…) seront définies conjointement par La MUTUELLE et L’UNMI.
La Convention étant conclue intuitu personae, La MUTUELLE ne pourra en aucun cas la transférer, de quelque manière que ce soit, à titre onéreux ou gratuit.
La MUTUELLE s'interdit de subdéléguer et/ou sous-traiter tout ou partie des obligations qui lui incombent au titre de la présente Convention, sauf accord préalable et écrit de l’UNMI. Dans l'hypothèse où l’UNMI autoriserait une telle subdélégation et/ou sous-traitance, il est entendu que La MUTUELLE restera solidairement responsable à l’égard de l’UNMI conformément aux stipulations de la présente Convention.
En tout état de cause, La MUTUELLE adressera à L’UNMI une copie de la convention de délégation et/ou du contrat de sous-traitance intervenu entre elle et son délégataire et/ou sous-traitant.
Le recours par La MUTUELLE à tout autre Gestionnaire de Prestations qu’iGestion et à tout autre Opérateur de Tiers Payant qu’iSanté est subordonné à l’accord préalable et écrit de l’UNMI. Dans l'hypothèse où l’UNMI autoriserait un tel recours, il est entendu que La MUTUELLE restera solidairement responsable à l’égard de l’UNMI de la bonne exécution des obligations incombant au Gestionnaire de Prestations et/ou à l’Opérateur de Tiers Payant.
Il est d’ores et déjà entendu entre les Parties que l’UNMI ne saurait autoriser un tel recours qu’en cas d’engagement pris par le Gestionnaire de Prestations de La MUTUELLE et/ou l’Opérateur de Tiers Payant de La MUTUELLE du respect
des exigences de l’UNMI, en particulier, sur le plan de la qualité et du résultat des prestations confiées,
du respect impératif de tous les délais stipulés au Cahier des Charges en ANNEXE ;
du respect de la discrétion et de la confidentialité les plus strictes,
du préjudice qu’entraînerait pour l’UNMI un manquement quelconque au respect par les le Gestionnaire de Prestations de La MUTUELLE et/ou l’Opérateur de Tiers Payant.
Chacune des Parties accorde, à titre gracieux, le droit pour l’autre Partie de faire état de la présente Convention, dans ses opérations de relations publiques, et en particulier, de mentionner le nom de l’autre Partie et d'y faire figurer leurs logos respectifs, sous réserve que cette mention ait directement trait à l’exécution de la présente Convention et respecte la Charte graphique et des normes de communication et d'images de chacune des Parties
Toute autre utilisation des marques et logos par l’une des parties sera soumise à l’autorisation préalable et écrite de la (les) PARTIES(s) concernée(s).
L’UNMI et La MUTUELLE supporteront dans les conditions de droit commun, les conséquences de leur négligence ou de leurs fautes commises à l’occasion de l’exécution de la présente Convention.
La responsabilité de L’UNMI ne pourra être engagée vis-à-vis des Adhérents que par la signature du Bulletin d’Adhésion et la communication de toutes les pièces exigées dans la Notice d’Information.
La présente Convention prend effet au 1er juillet 2015 pour une durée de trois (3) ans.
Sous réserve que la Direction de la Sécurité Sociale reconduise l’agrément ACS de l’Offre PROXIME SANTE à l’issue de cette période triennale, la présente Convention se renouvellera pour la durée du nouvel agrément par tacite reconduction, sauf dénonciation par l'une des Parties, notifiée à l’autre par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée au moins six (6) mois avant le terme, le cachet de La Poste faisant foi.
En cas d’évolution du contexte économique, juridique, fiscal ou social qui impacterait sensiblement les conditions d’application de la présente Convention ou déséquilibrerait les obligations réciproques des Parties, celles-ci conviennent de se rencontrer afin d’étudier les modifications à apporter à la présente Convention.
En cas d’inexécution par l’une des Parties d’une ou plusieurs de ses obligations contractuelles, la Convention est résiliée de plein droit, trente (30) jours après une mise en demeure adressée à la Partie défaillante, par lettre recommandée avec avis de réception, restée sans effet, le cachet de La Poste faisant foi. Cette résiliation est prononcée sans préjudice de tous autres droits ou actions, notamment en vue de solliciter tous dommages et intérêts auxquels L’UNMI ou La MUTUELLE pourrait prétendre.
La présente Convention sera également résiliée de plein droit dans les cas suivants :
résiliation du Contrat Collectif à Adhésion Facultative conclus concomitamment à la présente Convention,
retrait des agréments de L’UNMI et/ou de La MUTUELLE par suite de décision de l’ACPR,
perte par La MUTUELLE de sa qualité de membre de L’UNMI.
La présente Convention pourra également être résiliée par anticipation en cas de liquidation ou de redressement judiciaire de l’une ou l’autre des Parties dans les conditions légales et réglementaires en vigueur, et sous réserve, le cas échéant, des dispositions d’ordre public applicables.
En cas de résiliation de l’ensemble des Adhésions objets de la délégation, la présente Convention prend fin de plein droit et sans formalités à la date de résiliation de l’ensemble des Adhésions.
En cas de résiliation pour quelque cause que ce soit, L’UNMI reprendra à sa charge, à compter de la date de résiliation, la gestion des Adhésions afférentes, et en cas de délégation à un autre gestionnaire organisera le transfert de gestion du portefeuille.
Dans ce cas, La MUTUELLE s’engage à collaborer à cette reprise de gestion et transmettra l’ensemble des données selon un format convenu entre les parties.
Elle informera à ses frais les Adhérents et les Bénéficiaires du transfert de gestion.
De plus, La MUTUELLE :
- gérera les Adhésions et les cotisations jusqu’à la date de résiliation ;
- reversera à L’UNMI les sommes afférentes au portefeuille géré que La MUTUELLE pourrait encore détenir, après apurement par compensation de la situation existante à la date de résiliation ;
- remettra à L’UNMI l’ensemble des documents et informations, y compris les archives, sur quelque support que ce soit, qui lui aura été communiqué dans le cadre de l'exécution de la présente Convention et garantira que les sauvegardes ou copies de ces données remises à L’UNMI sont détruites.
L'exécution de la présente Convention et des obligations en résultant sera suspendue en cas de survenance d'un évènement de force majeure, indépendant de la volonté de la Partie empêchée et extérieur à celle-ci, dans des délais considérés comme acceptables par les deux Parties, sans que la responsabilité de la Partie empêchée puisse être engagée à ce titre à l'égard de l’autre Partie, ni qu'aucune indemnisation liée ne puisse lui être demandée par cette dernière.
Dans une telle hypothèse, les Parties s'engagent à rechercher de bonne foi toute solution alternative permettant à La MUTUELLE de poursuivre normalement l’exécution de la présente Convention.
A ce titre, la Partie constatant l’évènement devra sans délai informer l’autre Partie de son impossibilité à exécuter sa prestation et s’en justifier auprès de celle-ci. Les Parties se rencontreront dans les huit (8) jours pour définir les dispositions à prendre et convenir d’une solution en mode dégradé.
A défaut d’accord sur une telle solution, il est convenu expressément qu’une des Parties peut mettre l’autre Partie en demeure par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou tout acte extrajudiciaire mentionnant l’intention d’appliquer la présente clause. A défaut d’accord dans les dix (10) jours à compter de la réception de la mise en demeure, les Parties peuvent résilier en plein droit la présente Convention si l’évènement défini comme une hypothèse de suspension d’obligations perdurait au-delà de trente (30) jours calendaires.
Cependant, dès la disparition de la cause de la suspension de leurs obligations réciproques, les Parties feront tous leurs efforts pour reprendre le plus rapidement possible l’exécution normale de leurs obligations contractuelles. A cet effet, la Partie empêchée avertira l’autre de la reprise de son obligation par lettre recommandée avec demande d’avis de réception ou tout acte extrajudiciaire.
Pendant cette suspension, les Parties conviennent que les frais engendrés par la situation seront à la charge de la Partie empêchée.
Il est expressément stipulé que la présente Convention est conclue par L’UNMI en considération de La MUTUELLE qui ne pourra céder de quelque manière, à quelque titre et à quelque personne que ce soit la présente Convention.
A défaut, L’UNMI serait en droit de résilier la présente Convention, aux torts de La MUTUELLE, sans préjudice des éventuels dommages et intérêts qu’elle serait légalement en droit de lui réclamer, de ce fait.
Ont valeur contractuelle la présente Convention et ses annexes (Notice d’Information, Cahier des Charges et Contrat Collectif à adhésion facultative).
Les titres des articles n’ont qu’une valeur classificatoire à l’exclusion de toute valeur contractuelle.
Les stipulations de la Convention expriment l’intégralité de l’accord conclu entre les Parties. Elles prévalent sur toute proposition ou tout accord antérieur, ainsi que sur tout document échangé entre les parties se rapportant à l’objet de la Convention.
En cas de contradiction entre les dispositions de la Convention et celles des annexes, les stipulations des annexes prévalent sur celles de la Convention.
Dans l'hypothèse où l'une quelconque des dispositions de la présente Convention serait considérée comme nulle ou non applicable par une décision de justice ayant autorité de la chose jugée, cette disposition est, dans la limite d'une telle nullité ou inapplicabilité, réputée non écrite mais cela n'affecte en aucun cas la validité ou l'applicabilité des autres dispositions de la Convention. En cas d’annulation d’une des stipulations de la présente Convention, considérée comme non substantielle, les Parties s’efforceront de négocier une clause économiquement équivalente.
La présente Convention ne peut être modifiée que par avenant signé par les deux Parties et aucune modification de l’une des dispositions de la présente Convention n’est effective si elle n’est l’objet d’un tel avenant.
Toute modification résultant de l'application impérative d'un texte législatif ou réglementaire s'impose aux deux Parties.
Il est formellement convenu que toute tolérance ou renonciation d’une des Parties, dans l’application de tout ou partie des engagements prévus à la présente Convention, quelles qu’en aient pu être la fréquence et la durée ne saurait valoir modification de la Convention, ni générer un droit quelconque.
Tous les litiges auxquels la présente Convention pourrait donner lieu, concernant tant sa validité, son interprétation, son exécution, sa résiliation, leurs conséquences et leurs suites seront soumis aux tribunaux de PARIS, y compris en référé, nonobstant l’appel en garantie ou la pluralité de défendeurs.
Pour l’application des présentes, les Parties élisent domicile leurs sièges sociaux indiqués en tête des présentes.
Toute modification du siège social ou de l'adresse de l'une des Parties ne sera opposable à l'autre Partie que 10 (dix) jours calendaires après lui avoir été dûment notifiée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.
Fait à PARIS, le
En deux exemplaires originaux, paraphe sur l’ensemble des pages (hors annexes).
POUR L’UNMI, POUR LA MUTUELLE,
Xxxxxx XXXXXXXX
Président
ANNEXE 1 – CAHIER DES CHARGES DU REPORTING
Sera adressé à part.
ANNEXE 2 – Cahier des Charges de l’INTERFACE AVEC LE GESTIONNAIRE DE PRESTATIONS
Sera adressé à part.
ANNEXE 3 – CAHIER DES CHARGES DE LA GESTION DU CONTRAT PROXIME SANTE
Sera adressé à part.
ANNEXE 4 – NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT PROXIME SANTE
Sera adressé à part.
ANNEXE 5 – Mise en œuvre d’une solution transitoire
Dans le cadre du dispositif de gestion de l’ACS, les mutuelles doivent développer une interface bénéficiaires avec le Gestionnaire de Prestations, iGestion.
Afin de permettre la mise en place de l’ACS au 1er Juillet 2015 pour les assurés qui demanderaient aux mutuelles une couverture PROXIME SANTE, l’UNMI a sollicité iGestion pour mettre en œuvre une organisation transitoire en attente de la mise en œuvre de l’interface bénéficiaire.
Ce dispositif est limité dans le temps (trois (3) mois jusqu’au 1er Octobre).
Mise en œuvre d’une solution transitoire
La solution transitoire proposée aux mutuelles permet la prise en compte des Adhésions auprès des régimes obligatoires et ouvre le droit aux prestations en Tiers-Payant coordonné sans utilisation de l’interface bénéficiaire.
La Mutuelle confiera à iGestion la saisie directe des Adhésions. Une note de procédure définit et formalise une organisation à laquelle les mutuelles doivent se conformer.
Cette solution sera opérationnelle pour chaque mutuelle jusqu’à la mise en œuvre du fonctionnement définitif nécessitant le déploiement de l’interface administrative.
Prise en charge de la Solution Transitoire de démarrage
La solution transitoire mise en place par iGestion à la demande des mutuelles fait l’objet de coûts supplémentaires.
Les coûts de mise en œuvre évalués à 3 500 € HT seront pris en charge par L’UNMI.
Les coûts de traitement par iGestion sont évalués à 4€ HT par Adhésion et seront pris en charge par l’UNMI dans les trois (3) premiers mois de fonctionnement du dispositif.
A compter du 1er Octobre 2015, si la mutuelle n’a pas mis en œuvre l’interface bénéficiaires avec iGestion permettant un lien direct, ces coûts seront alors refacturés par L’UNMI à La MUTUELLE à l’euro/l’euro.