ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE

DECLARANT

Je soussigné

Nom :…………………………………………Prénom……………………………………..

Date et lieu de naissance………………………………………………………………….

Nationalité……………………………………Profession………………………………….

Adresse et n° téléphone…………………………………………………………………….

Employeur ……………………………………………………………………………………

Adresse et N° téléphone employeur ……………………………………………………..

Je m’engage à subvenir aux dépenses relatives à l’hébergement, aux frais et

aux soins médicaux ainsi que, si nécessaire, aux frais de rapatriement dans le

pays d’origine du bénéficiaire ci après nommé.

Je m’engage aussi au retour au Gabon de M/Mme…………………………………............

à l’expiration de son visa Schengen délivré par l’Ambassade d’Italie à Libreville.

En outre, à son retour au Gabon l’intéressé devra se présenter muni de son passeport.

Je suis conscient des responsabilités inhérentes en cas de non retour.

BENEFICIAIRE

Nom……………………………………Prénom…………………………………

Nationalité…………………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance…………………………………………..………………………

Profession……………………………………………………………………………………

Adresse et n. téléphone …………………….…………………………………………….

N° téléphone du travail/école …………………………………………………………………….

Fait à Libreville le…………………………

______________________________

(signature du déclarant)

Pièces justificatives à fournir :

• Document d’Identité en cours de validité (Passeport ou carte d’identité)

• Acte légalisé (naissance ou mariage) qui démontre le rapport de parentèle

• Attestation de travail et 3 derniers bulletins de salaire ou documentation de l’activité commerciale/entrepreneuriale (fiche circuit, patente/licence, quittance)

• Extrait du compte bancaire des 3 derniers mois, copie carte débit ou crédit

• Autre documentation qui puisse servir a démontrer votre situation économique et financière (titres fonciers, cartes grises, contrats de location, etc.)