Cadre réservé à la Section MAB :
Cadre réservé à la Section MAB :
Initiales visa : Date visa :
Rue de l’Aviation – 44340 – BOUGUENAIS
Adresse Postale :
XX 00000
00000 XXXXXXXXXX Xxxxx
: 02.51.19.74.96
: 00.00.00.00.00
Bulletin ajout Ayant-droit Contrat MSAE Section MAB à remplir par :
Concubins d’un salarié Airbus Nantes ou Groupe AIRBUS en France
Enfants d’un salarié Airbus Nantes ou Groupe AIRBUS en France
Je soussigné(e), NOM …………………………………… Prénom….………………………., Numéro d’Adhérent……………………………………………..
(zones à compléter par l’adhérent)
Demande à rajouter les bénéficiaires suivants :
Nom | Xxxxxx | Xxxx de parenté (enfant, conjoint, partenaire de PACS ou concubin) | Sexe | Date de naissance | N° Sécurité sociale |
Sur mon contrat MSAE Section MAB actuel :
(merci de cocher la case correspondante)
Formule ESSENTIELLE Formule PRESTATION 2 Formule CONFORT Formule PRIVILEGE
Attention : pas de panachage de contrat possible => un seul contrat pour tous les bénéficiaires du contrat.
A partir du : ………..……………………………………
(zone à compléter par l’adhérent)
L’adhésion d’un nouveau bénéficiaire prend effet au plus tôt le 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin d’adhésion et des pièces justificatives. (article I-2-1 du règlement mutualiste).
Pour le cas particulier du nouveau-né :
l’adhésion peut prendre effet à la date de naissance de l’enfant, sous réserve de nous transmettre le présent bulletin, la photocopie de l’extrait d’acte de naissance ainsi qu’une copie de la demande de rattachement de l’enfant à la Sécurité sociale (formulaire n°S 3705) dans le délai d’un mois suivant la naissance => la copie de l’attestation de Sécurité sociale sera ensuite à nous fournir dès sa réception.
Pour le règlement des cotisations, je conserve le mode de règlement actuel.
Attention, en cas de paiement des cotisations par prélèvement sur paie, le salarié Airbus Nantes « payeur » doit compléter et signer le cadre ci-dessous :
Je soussigné(e), (nom-prénom du salarié Airbus Nantes), autorise la MAB à prélever mensuellement sur mon bulletin de salaire
les cotisations MSAE Section MAB de (nom-prénom du nouvel ayant-droit).
Fait à : le :
Signature du salarié Airbus Nantes :
Pièces à fournir :
Pour un ajout de conjoint, partenaire de PACS ou concubin :
o La photocopie de l’attestation de Sécurité sociale du conjoint, partenaire de PACS ou concubin.
o En cas de mariage : une copie du livret de famille
o En cas de PACS : une copie de l’attestation de PACS
o En cas de concubinage : un certificat de vie maritale.
Pour un ajout d’enfant :
o La photocopie de l’attestation de Sécurité sociale sur laquelle figurent les droits de l’enfant.
Pour le cas particulier du nouveau-né : l’adhésion peut prendre effet à la date de naissance de l’enfant, sous réserve de nous transmettre une photocopie de la demande de rattachement de l’enfant à la Sécurité sociale (formulaire n° S 3705) dans le délai d’un mois suivant la naissance => la copie de l’attestation de Sécurité sociale sera ensuite à nous transmettre dès sa réception.
o En cas d’ajout d’ayant-droit suite à une naissance : une copie de l’extrait d’acte de naissance.
Conditions d’adhésion :
- La date d’échéance des contrats MSAE est fixée au 1er janvier de chaque année ; les contrats sont renouvelables annuellement par tacite reconduction.
- Changement de garanties :
o L’adhésion à une garantie supérieure est possible à tout moment (dès le 1er jour du mois suivant la réception de la demande)
o L’adhésion à une garantie inférieure n’est possible qu’après une durée de souscription minimale de 2 ans dans la garantie supérieure.
Les informations recueillies seront destinées à constituer le fichier des adhérents de la MSAE pour le traitement des droits des adhérents et peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 06/01/1978 modifiée en 2004.
Je certifie que tous les renseignements sont exacts et j’accepte les conditions d’adhésion.
Fait à :
le :
Signature obligatoire :