Ce contrat de séjour est établi entre :
Ce contrat de séjour est établi entre :
D’une part :
L’association privée à but non lucratif loi 1901 « Accueil Sainte Xxxxxxxxx », gestionnaire du foyer de vie et de la Maison de Retraite Sainte Xxxxxxxxx, sise 0-0 xxxxxx Xxxxxxxx x’Xxxxxx 64 120 à SAINT PALAIS, représenté par Xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, Directrice d’établissement
Et D’autre part
Mr ou Mme............................................................................................
Né(e) le ...............................................................................................
Résidant : Foyer de Vie Saint Xxxxxxxxx
6 – 0, Xxxxxx Xxxxxxxx x’Xxxxxx
00000 XXXXX-XXXXXX
Désigné(e) ci-après par le terme « le résident »,
Et éventuellement représenté(e) par :
Mr, Mme, ou Association .............................................................................
Adresse...............................................................................................
Lien de parenté.......................................................................................
Agissant en qualité de « représentant légal » par décision du Tribunal d’instance de.....................................................................................................
En date du............................................................................................
Désigné(e) ci après « le représentant légal »
Ou
Mr, Mme ..............................................................................................
Adresse...............................................................................................
Lien de parenté.......................................................................................
(Si pas de jugement de tutelle)
Auquel cas le mandataire se substitue au résident pour tous les droits et obligations qu’entraîne la signature de ce contrat de séjour.
Le séjour au foyer de vie, de Melle, Mme , Mr est
conditionné par une orientation administrative de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (C.D.A.P.H.)
Date de notification d’entrée ..... ..................................................................
Sous la référence ....................... ............................................................
Date d’échéance.......................................................................................
Il est arrêté et convenu ce qui suit :
ARTICLE 1 : DUREE DU CONTRAT ET PERIODE D’ESSAI
Ce contrat de séjour est établi pour une durée illimitée. A l’entrée dans la structure, il est prévu une période d’essai de trois mois à compter de la date de signature du contrat de séjour. Au cours de cette période, les deux parties pourront mettre fin librement au contrat de séjour sans préavis ni indemnités.
Il est procédé, à l’entrée du résident, à un état des lieux contradictoire.
Au terme de la période d’essai, un bilan est réalisé en présence du résident, de sa famille ou de ses représentants, du référent éducatif, du chef de service, et du directeur.
ARTICLE 2 : OBJECTIFS ET PRESTATIONS DE PRISE EN CHARGE
2.1 Objectifs de prise en charge
Afin d’assurer une prise en charge optimale aux résidents, le foyer de vie se fixe comme objectifs : D’héberger les résidents accueillis.
D’assurer le bien-être physique et moral ainsi que la sécurité des résidents accueillis. D’aider les résidents dans la vie courante et dans les soins d’entretien dont il nécessite. D’assurer une surveillance médicale et des soins constants des résidents.
De favoriser le maintien et le développement de l’autonomie des résidents.
De maintenir les acquis des résidents : dans les actes de la vie quotidienne, dans leurs capacités physiques et manuelles, leurs potentialités intellectuelles, leur autonomie sociale.
De favoriser l’insertion sociale des résidents.
De maintenir les relations familiales existantes autour des résidents.
2.2 Prestations de prise en charge
Afin de mettre en œuvre les objectifs de prise en charge précités, le foyer de vie se donne des moyens pour leur réalisation, avec un accompagnement professionnel autour de quatre axes :
un accompagnement éducatif
un accompagnement pédagogique un accompagnement social
Ces prestations sont largement détaillées dans le règlement de fonctionnement.
ARTICLE 3 : LES CONDITIONS D’ADMISSION ET D’ORIENTATION
3.1 Les conditions d’admission
La notification de la C.D.A.P.H.
Toute admission au foyer de vie nécessite que la C.D.A.P.H. se soit prononcée en faveur d’une orientation en foyer de vie, et que ce document soit actualisé au jour de l’admission de la personne.
L’âge
Le foyer de vie accueille 32 résidents âgés de plus de 40 ans. Sauf dérogation pour situation particulière, l’âge constitue un critère d’entrée.
Le dossier d’admission
Un dossier d’admission est remis à tout résident qui souhaite intégrer le foyer de vie. Celui-ci comprend des pièces administratives et médicales, ainsi que des renseignements sur les habitudes de vie de la personne, et ses motivations pour intégrer le foyer de vie.
Toute pièce manquante au dossier d’admission peut compromettre l’entrée de la personne au foyer de vie.
La commission d’admission
Le dossier d’admission est ensuite étudié en Commission d’Admission. Si la commission rend un avis favorable, la personne est inviter à visiter le foyer de vie. Dans le cas contraire, une réponse justifiée lui est faite.
Le contrat de séjour
Dans les quinze jours suivants son admission, un exemplaire du présent contrat est remis à la personne et, le cas échéant à son responsable légal. Ceux-ci disposent alors d’un délai de quinze jours pour en prendre connaissance, le signer, et le retourner à l’établissement.
La connaissance et l’acceptation du règlement de fonctionnement
Un exemplaire du règlement de fonctionnement est remis à la personne accueillie et, le cas échéant à son représentant légal, avec le contrat de séjour.
L’admission dans l’établissement vaut acceptation de fait et implique le respect du règlement de fonctionnement.
3.2 Les conditions d’orientation
La commission d’orientation
Une Commission d’Orientation se réunit lorsque l’orientation d’un résident est envisagée, à sa demande, celle du responsable légal ou de l’établissement.
Cette commission d’Orientation se concerte pour envisager l’opportunité du transfert d’un résident vers :
- la maison de retraite Saint Xxxxxxxxx,
- un autre établissement spécialisé (Maison d’Accueil Spécialisé…)
- un centre hospitaliser Spécialisé
- un retour au domicile familial
Dans tous les cas, le chef de service du foyer de vie fait part de la décision de la Commission à la personne accueillie et/ou à son responsable légal.
L’orientation et le transfert
Dans le cas d’un transfert à la maison de retraite, le chef de service et le directeur envisagent les modalités du transfert.
Dans le deuxième cas, le chef de service, en collaboration avec le résident et/ou son responsable légal, saisit la C.D.A.P.H., afin d’envisager une nouvelle orientation et effectue des dossiers d’admission dans une nouvelle institution.
Dans le cas d’une orientation vers un centre hospitalier spécialisé, une hospitalisation peut aussi être envisagée, avec accord du médecin traitant du résident, si l’état de santé du résident le nécessite, de manière temporaire ou définitive.
Enfin, dans le cas d’un retour à domicile, les modalités du transfert du résident sont échangées lors d’une rencontre entre la direction et la famille.
ARTICLE 4 : LES CONDITIONS D’ACCUEIL ET DE SEJOUR
4.1 Les locaux
4.1.1 Les pièces communes
Le résident est accueilli au foyer de vie « Lurbesoa » ; Le foyer de vie est rattaché à la maison de retraite « Sainte Xxxxxxxxx » de Saint-Palais.
Il se compose de :
30 chambres individuelles et une chambre double. Une salle à manger
Un coin musique Un salon (TV…)
Une salle d’activités Des sanitaires collectifs
4.1.2 La chambre
A la date de signature du présent contrat, la chambre n°..............., située au étage, vous est
attribuée.
Cette chambre est meublée avec un lit, un chevet, une table, un fauteuil et dispose d’une xxxxx x’xxx (xxxxxx, xxxxxx, toilettes).
Si vous le souhaitez, vous pouvez apporter votre mobilier personnel, et personnaliser votre chambre à votre goût (meubles, décoration, objet), dans la limite de la taille de la chambre et des contraintes de sécurité de l’établissement, précisés dans le règlement de fonctionnement.
Un état des lieux de votre chambre est dressé à l’entrée, et est joint à ce présent contrat. Une clé vous est remise si vous en faites la demande, sur décision de l’équipe éducative et avec accord de la direction.
Un transfert de chambre peut être envisagé pour nécessité de service, avec accord du résident et après avis de la direction, conformément au règlement de fonctionnement.
4.2 Les conditions hôtelières
4.2.1 Les repas
Les repas sont servis en salle à manger du foyer de vie aux horaires suivants : Petit déjeuner : 8h30
Déjeuner : 11h30 Goûter : 15h30 Dîner : 18h30
Les repas sont préparés par la cuisine de l’établissement. Les menus sont affichés en salle à manger ; ils peuvent être personnalisés pour des raisons de santé (prescription médicale) ou de pratique culturelle ou religieuse.
Vous pouvez inviter des personnes à déjeuner avec vous au foyer de vie : les modalités sont précisées dans le règlement de fonctionnement.
4.2.2 Le linge
A son arrivée, le résident accueilli doit disposer d’un trousseau minimum, marqué à son nom. La liste de ce trousseau est annexée au règlement de fonctionnement. L’établissement ne peut être tenu responsable de la perte des vêtements non marqués.
Régulièrement, ce trousseau doit être renouvelé, en fonction de la vétusté des vêtements et des changements de taille du résident. Ce renouvellement est à la charge du résident.
L’entretien du linge est assuré par la lingerie de l’établissement et restitué au résident 3 fois par semaine ; des textiles trop fragiles peuvent être traités par un pressing externe aux frais du résident. Le linge de maison (draps, couvertures,…) peut être fourni par l’établissement ; si le résident le souhaite, il peut apporter son linge de maison personnel à condition qu’il réponde aux normes de sécurité en vigueur.
4.2.3 L’hygiène
Les produits d’hygiène sont à la charge du résident accueilli.
4.2.4 Le ménage
L’entretien de la chambre du résident est assuré, une fois par semaine, par un professionnel du foyer de vie accompagné du résident accueilli, en mesure de ses capacités.
4.2.5 La référence éducative
Un éducateur est référent de chaque résident : il est chargé de l’accompagner dans ses achats (vêtements, effets personnels, inventaire des besoins), dans la gestion de son argent de poche, ainsi que ans le suivi de ses contacts familiaux. Il assure plus particulièrement le suivi de la mise en œuvre de son projet individuel.
4.3 Les conditions de participation à la vie collective
4.3.1 La participation aux activités
Le résident accueilli participe aux activités proposées au foyer de vie, du lundi au vendredi, sur les créneaux suivants :
9h45-10h45
14h15-15h30
16h-17h
Les activités ont lieu en salle d’activité, en salle gymnastique, en salle couture, dans les pièces de vie du foyer, ou à l’extérieur.
Tous les ans, le résident rencontre le chef de service et établit un planning d’activité personnalisé, fonction de ses attentes, de ses désirs. Ce planning d’activité, adapté au niveau de compréhension du résident lui est communiqué, ainsi qu’à son responsable légal.
D’autres activités, de loisir et de détente sont proposées dans le cadre des temps libres du résident (en semaine et le week-end), mais celui-ci conserve le libre choix d’y participer.
4.3.2 La participation au service
Le résident participe, en mesure des ses capacités, à des tâches ménagères liées au service du repas (balai, éponge, mise du couvert…), selon un roulement d’équipe sur trois semaines. Ce roulement peut être revu en fonction de l’évolution des capacités de chaque résident, et de leurs absences pour convenances personnelles ou pour hospitalisation.
4.3.3 Le respect des règles de vie en collectivité
Le résident accueilli au foyer de vie accepte l’ensemble des règles de vie en collectivité définies dans le règlement de fonctionnement.
ARTICLE 5 : LES CONDITIONS DE PARTICIPATION FINANCIERE
5.1. Le prix de journée
Le prix de journée est identique à l’ensemble des résidents. Ce tarif est arrêté annuellement par le Conseil Général des Pyrénées Atlantiques. Ce tarif est annexé au présent contrat, mis à jour chaque année et remis au résident et le cas échéant, à son responsable légal.
5.2. L’Aide sociale
Si les ressources du résident sont insuffisantes pour acquitter le prix de journée, l’établissement constitue un dossier d’aide sociale.
Le dossier de demande d’admission à l’aide sociale, ainsi que son renouvellement périodique, est réalisé par la secrétaire de l’établissement ; si le responsable légal le demande, il peut lui-même constituer le dossier et en assurer son renouvellement, régulièrement, après l’avoir confirmé auprès de la secrétaire. Tant que la décision de l’aide sociale n’est pas notifiée à l’établissement, le résident n’est pas tenu de s’acquitter du prix de journée.
Une fois la décision d’aide sociale notifiée :
- En cas de refus d’admission à l’aide sociale, le résident est considéré comme « payant » : il devra alors prendre toutes les mesures utiles afin d’acquitter normalement le prix de journée depuis son entrée dans l’établissement.
- En cas d’admission à l’aide sociale, l’établissement procèdera alors à une régularisation depuis l’admission du résident au foyer de vie, auprès du conseil général compétent.
5.3. L’aide au logement
Sous réserve de l’étude des ressources, le résident peu bénéficier de l’allocation logement, versée directement à l’établissement par la Caisse d’Allocation Familiale ou la Mutualité Sociale Agricole. Le secrétariat peut aider le résident et/ou son responsable légal à constituer un dossier de demande.
5.4. Les frais médicaux
Les frais relatifs aux produits pharmaceutiques, aux transports pour consultation externes, aux examens radiologiques et biologiques ainsi que tous les autres frais induits par l’intervention des
médecins ou intervenants paramédicaux libéraux ne sont pas compris dans le prix de journée. Ils seront pris en charge, selon les règlements en vigueur, par les caisses d’assurances maladie et les mutuelles de chacun, et à défaut, par le résident ou son responsable légal.
5.5 Les frais de participation sociale
Lors de certaines activités de participation sociale (« pot » dans les bars, restauration rapide…), les consommations sont à la charge du résident. Pour les sorties exceptionnelles (cinéma, cirque, sortie extérieure, restaurant…), une participation financière pourra être demandée au résident ou à son responsable légal.
5.6 Les autres frais
En ce qui concerne les frais de coiffeur, esthéticienne et de pédicure : ils sont à la charge du résident.
La précision concernant la personne responsable de la constitution du dossier d’aide sociale et de son renouvellement, ainsi que les modalités respectives pour l’ensemble des frais engagés pour le résident, sont à définir dans l’avenant n°1 du présent contrat.
ARTICLE 6 : LES CONDITIONS DE PAIEMENT
6.1. Le reversement des ressources
En référence aux articles L 132-3 et L 132-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles, le Conseil Général des Pyrénées Atlantiques demande à chaque établissement de lui reverser mensuellement ou trimestriellement les ressources des résidents admis à l’Aide Sociale.
Par conséquent, le résident (ou son responsable légal) est tenu de reverser la totalité de ses ressources à l’établissement (déduction faite de l’argent de poche laissé à sa disposition) pour le 30 de chaque mois, par virement bancaire ou par chèque à l’ordre « Maison de Retraite – Foyer de Vie Saint Xxxxxxxxx ». L’établissement se charge alors de reverser les ressources, et de facturer le prix de journée au Conseil Général.
Pour les résidents (et/ou responsables légaux) qui le souhaitent, l’établissement peut directement percevoir ses ressources. Dans ce cas, l’établissement reverse alors mensuellement au résident ou à son responsable légal, le montant de l’argent de poche qui est laissé à sa disposition.
6.2. Le paiement des frais annexes
L’établissement transmet au résident et, le cas échéant, à son responsable légal les factures concernant les frais annexes : pharmacies, coiffeur, pédicure, produit d’hygiène, vêtements, esthéticienne, etc..., conformément aux choix définis à l’article 12.3 du présent contrat.
Les frais sont à régler par chèque ou par virement, directement au prestataire concerné. L’établissement peut se charger le cas échéant de les transmettre à leurs destinataires respectifs. L’établissement ne peut, en aucun cas, assurer l’avance des frais auprès des prestataires.
6.3. La facturation en cas d’absence
Le résident peut s’absenter pour une durée maximale de 35 jours par an.
Au-delà des 35 jours, l’admission à l’aide sociale du résident étant suspendue, l’établissement fait parvenir au résident ou à son responsable légal, la facture correspondant au prix de journée, pour toute journée de dépassement. L’établissement ne facture pas les journées d’absence auprès de l’aide sociale.
6.4. La facturation en cas d’hospitalisation
La chambre est réservée au résident pendant son hospitalisation tant que les médecins hospitaliers se prononceront pour un retour possible dans l'établissement.
Conformément au règlement départemental d’Aide Sociale, au-delà du deuxième mois d’hospitalisation, le responsable de l’établissement saisit la C.D.A.P.H. afin d’apprécier l’adéquation de l’orientation en cours, et envisager éventuellement l’orientation vers un établissement adapté.
En cas d’hospitalisation, les frais de séjour ne sont pas facturés au Conseil Général : le résident est exonéré de sa contribution pendant les jours d’absence du foyer. Le résident (et/ou son responsable légal) doit s’acquitter lui-même du paiement du forfait journalier auprès de l’établissement hospitalier.
6.5. La facturation en cas de départ ou de décès
Conformément au règlement départemental d’aide sociale, le prix de journée est facturé jusqu’au jour du décès du résident.
ARTICLE 7 : LES CONDITIONS DE MODIFICATIONS DU CONTRAT
7.1 Les conditions générales
Les modifications à apporter au présent contrat feront l’objet d’avenants ou de modifications conclus dans les mêmes conditions.
En cas de refus de signature du présent contrat par le résident (ou son responsable légal), il ne sera pas signé de contrat de séjour ; un document individuel de prise en charge (dont le contenu est identique) sera alors remis au résident et/ou à son responsable légal. Cependant, l’admission ou la continuation du séjour du résident pourrait être remis en question.
7.2 Le projet individuel
Dans le cadre du projet individuel du résident, des objectifs d’accompagnement sont définis conjointement entre l’établissement et celui-ci, au plus tard 6 mois après la signature du présent contrat ; ces objectifs sont réactualisés annuellement, et le projet individuel, est révisé dans sa globalité, tous les 2 ans.
Ces objectifs sont annexés au présent contrat, ainsi que l’émargement des personnes ayant assisté à la réunion de synthèse, et ils donnent lieu un ou plusieurs avenants numérotés.
ARTICLE 8 : LES CONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT
8.1 La résiliation à l’initiative du résident
A l’initiative du résident ou de son représentant légal, le présent contrat peut être résilié à tout moment. La notification doit être faite à la direction de l’établissement par lettre recommandée avec accusé de réception. Toute résiliation du contrat de séjour à l’initiative du résident devra être accompagnée d’un préavis de un mois.
Toutefois, le prix de journée est facturé au Conseil Général dans un délai de 3 jours suivant le départ du résident.
8.2 La résiliation pour incompatibilité avec la vie collective
En cas :
- d’incompatibilité avec la vie collective
- de non respect des dispositions du règlement de fonctionnement
- de désaccord fondamental avec le projet d’établissement, le projet du foyer de vie, le projet pédagogique et/ou le projet individuel
- ou d’actes graves mettant en péril la sécurité du résident lui-même, des autres résidents ou du personnel,
Une procédure de résiliation peut être engagée par le directeur de l’établissement. Le résident, sa famille ou le responsable légal, sont informés par lettre recommandée avec accusé de réception et priés de trouver une autre forme d’accueil dans l’espace du mois de préavis.
8.3 La résiliation pour absences injustifiées
En cas de dépassement des 35 jours annuels d’absence, ou de non réponse à l’injonction de justification d’absence, une procédure de résiliation peut être engagée par le directeur, dans l’espace d’un mois de préavis.
8.4 La résiliation en cas de décès
Le présent contrat de séjour est résilié, de fait, à la date du décès du résident.
Dans ce cas, la facturation de la chambre sera adressée au Conseil Général jusqu’au jour du décès du résident. Passé ce délai, le directeur pourra libérer de droit la chambre et la réaffecter à un nouveau résident.
8.5 La résiliation pour état de santé ou de dépendance
Si l’état de santé ou de dépendance du résident s’est accentué et qu’il n’est plus compatible avec les capacités de prise en charge de l’établissement, la C.D.A.P.H. est alors saisie par l’établissement, en collaboration avec le responsable légal et/ou la famille, pour envisager une nouvelle orientation et l’admission dans un établissement adapté.
Le directeur peut, après concertation en Commission d’Orientation, résilier le contrat de séjour dans le respect du préavis d’un mois suivant la décision de la C.D.A.P.H.
8.6. La résiliation en cas d’hospitalisation
En cas d'hospitalisation, le résident pourra conserver sa chambre tant que les médecins hospitaliers se prononceront pour un retour possible dans l'établissement. Au-delà du deuxième mois d’hospitalisation, le directeur saisit la C.D.A.P.H. afin d’apprécier l’adéquation de l’orientation en cours. L’Aide Sociale n’intervenant plus, la chambre du résident hospitalisé n’est plus réservée, et le contrat de séjour résilié.
En cas de demande, pour l’une des deux parties, de la résiliation du présent contrat, un entretien sera réalisé et la date de l’entretien sera confirmée par écrit.
En cas de contentieux, l’établissement proposera au résident accueilli et/ou à son représentant légal une réunion de conciliation.
Pour chaque cas, si les meubles et affaires personnelles du résident qui a quitté l’établissement ne sont pas récupérés par le responsable légal et/ou la famille dans un délai de un an, l’établissement en devient propriétaire et se garde de droit d’en assurer l’utilisation qu’il décide.
ARTICLE 9 : CONTENTIEUX
En cas de désaccord et dans la mesure où une conciliation interne n’aurait pas été suffisante, la personne accueillie ou son représentant légal peut faire appel à la « personne qualifiée » indiquée sur une liste disponible en préfecture et au conseil général.
ARTICLE 10 : LES CLAUSES CONTRACTUELLES
L’établissement s’engage à mettre tout en œuvre pour atteindre les objectifs personnalisés d’accueil annexés au présent contrat, ainsi qu’à respecter ses engagements décrits dans le règlement de fonctionnement.
En aucun cas, le l’établissement ne sera tenu pour responsable des objectifs non atteints. Ce présent contrat ne vaut qu’après engagement mutuel des deux parties.
ARTICLE 11 : CLAUSES DE CONFORMITE
Les parties attestent par la présente avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations nées de ce contrat et s’engagent mutuellement à le respecter.
Fait en double exemplaire à Saint-Palais, le :...........................................................
Nom et signature de la personne accueillie :
Nom et signature du responsable légal :
Signature de la directrice : Xxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx
AVENANT N°………..
AU CONTRAT DE SEJOUR établi le ……………………
ARTICLE 1 : Le renouvellement des dossiers administratifs
Il est convenu que :
- le renouvellement de l’orientation C.D.A.P.H. sera effectuée par :
........................................................................................................
- le renouvellement de la demande d’Aide Sociale auprès du Conseil Général compétent, sera effectuée par :
........................................................................................................
- le renouvellement de la demande d’Aide au logement, sera effectuée par :
........................................................................................................
- la déclaration annuelle des impôts sur le revenus du résident sera effectuée par :
........................................................................................................
ARTICLE 2 : La perception des ressources
Il est convenu que les ressources du résident seront perçues par :
........................................................................................................
ARTICLE 3 : Le traitement du linge
Le résident laisse à l’établissement le soin de traiter son linge : OUI / NON
Entourer la réponse souhaitée. Réponse « oui » : le résident autorise l’établissement à marquer l’ensemble de son linge puis à le traiter dans les conditions mentionnées au règlement intérieur. Réponse « non » : l’établissement décline toute responsabilité sur l’état de propreté des vêtements personnels ainsi que sur la perte de linge non marqué.
ARTICLE 4 : La convention obsèques
Le résident déclare avoir souscrit une convention obsèques à :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 5 : Le coiffeur
Suis d’accord pour que le résident aille chez le coiffeur qui intervient dans l’établissement, au tarif fixé par la coiffeuse, Mme......................................................................
OUI - NON
Si « OUI » :
Suis d’accord pour que le résident aille chez la coiffeuse ci-dessus, à la fréquence suivante : Une fois par mois OUI – NON
Une fois tous les 2 mois OUI – NON
Une fois tous les 3 mois OUI – NON
A la fréquence suivante....................................................................
Si « NON », où, quand et comment souhaitez vous que le résident aille chez le coiffeur ?
........................................................................................................
........................................................................................................
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 6 : L’esthéticienne
Cette partie ne concerne que les résidentes (femmes) du foyer de vie.
Suis d’accord pour que le résident aille chez l’esthéticienne qui intervient dans l’établissement, au tarif fixé par celle-ci, Mme ..........................................................................
- Suis d’accord pour que le résident aille chez l’esthéticienne ci-dessus, à la fréquence suivante :
Epilations du visage | Lèvres : | OUI – NON |
Sourcils : | OUI – NON | |
Menton : | OUI – NON |
Une fois toutes les 3 semaines OUI – NON
Une fois toutes les 6 semaines OUI – NON
A la fréquence suivante......................................................................
Epilations du corps : | Jambes entières : | OUI – NON |
Demi-jambes : | OUI – NON | |
Maillot : | OUI – NON | |
Aisselles : | OUI – NON |
Une fois par trimestre OUI – NON Une fois par semestre OUI – NON Une fois par an OUI – NON
A la fréquence suivante.....................................................................
- Si « NON », où, quand et comment souhaitez-vous que le résident aille chez l’esthéticienne ou se fasse épiler (+ achat des produits nécessaires) ?
........................................................................................................
........................................................................................................
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 7 : Les vêtements
Suis d’accord pour que ce soit les éducatrices du foyer de vie qui achètent les vêtements pour le résident.
OUI – NON
Si « OUI » :
Je souhaite que le chef de service du foyer de vie me contacte avant tout achat vestimentaire pour me demander mon avis et le montant maximum de l’achat. (Je verserai alors la somme déterminée à l’établissement, avant l’achat et l’établissement conservera les preuves d’achat).
OUI – NON
OU Le foyer de vie peut acheter des vêtements pour le résident à hauteur de
..............................................par trimestre.
Si « NON » :
Où, quand, qui et comment effectuer les achats vestimentaires du résident ?
........................................................................................................
...............................................................................................................
.................................................................................................
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 8 : L’argent de poche
Suis d’accord pour que le résident ait de l’argent de poche, géré avec l’aide des éducatrices du foyer de vie, pour des petites dépenses (consommations au CAFE, achats de journaux/magazines, petits achats personnels……)
OUI – NON
Si « OUI »
Je souhaite que le résident puisse bénéficier de la somme suivante, uniquement pour de l’argent de poche :
10 € / mois OUI – NON
20 € / mois OUI – NON
30 € / mois OUI – NON
40 € / mois OUI – NON
50 € / mois OUI – NON
Ou bien somme et fréquence proposées :
...............................................................................................................
.................................................................................................
Je souhaite envoyer l’argent de poche sur le compte de l’établissement, par virement bancaire, à la fréquence précédemment indiquée. (RIB joint)
OUI – NON
OU Je souhaite remettre l’argent de poche du résident, par chèque, sur le compte de l’établissement, à la fréquence précédemment indiquée.
OUI - NON
OU Je souhaite remettre, moi-même, l’argent de poche aux éducatrices du foyer de vie, à la fréquence précédemment indiquée
OUI – NON
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 8 : Les produits d’hygiène
Il s’agit du savon, du shampooing, du dentifrice, de brosses à dent, de serviettes hygiéniques...
- Souhaite que les produits d’hygiène du résident soient distribués par l’établissement et facturés annuellement.
OUI – NON
- Si « NON », où quand, qui et comment acheter les produits d’hygiène :
........................................................................................................
...............................................................................................................
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
ARTICLE 9 : La pédicure
Il s’agit des frais liés à l’intervention de la pédicure-podologue de Saint-Palais, Mme Ithurbide, pour les soins de pieds du résident qui le nécessite.
Ces frais n’étant pas pris en charge par les caisses de sécurité sociale et de mutuelle, ils sont à la charge du résident.
- Suis d’accord pour que le résident soit soigné par la pédicure-podologue, si son état de santé le nécessité.
OUI – NON
• Si « OUI », la facture vous sera alors adressée directement par l’intervenante
• Si « NON », si le résident le nécessite, quand comment et par qui souhaitez-vous que les soins de pieds soient assurés ?
........................................................................................................
........................................................................................................
Commentaires :
........................................................................................................
........................................................................................................
POUR TOUT AUTRE ACHAT, NON COMPRIS DANS CETTE LISTE, L’ETABLISSEMENT VOUS CONTACTERONS POUR VOUS DEMANDER VOTRE AVIS, LE MONTANT MAXIMUM DE L’ACHAT, ET LE VERSEMENT DE L’ARGENT AVANT L’ACHAT.
Fait en double exemplaire à Saint-Palais, le :...........................................................
Nom et signature de la personne accueillie :
Nom et signature du responsable légal :
Signature de la directrice : Xxx Xxxxxxxxx XXXXXXXX