Contrat conclu entre GTS et

Fiche Abonné

1 - LE SOUSCRIPTEUR (à remplir si le souscripteur est différent de l’Abonné principal)

Titre* :

□ Madame

□ Mademoiselle

□ Monsieur

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1b - AIDANT RÉFÉRENT

□ Mlle □ Mme □ M. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél. fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NORD 08/2018

2a - L’ABONNÉ PRINCIPAL à remplir systématiquement

Date de naissance* : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titre* :

□ Madame

□ Mademoiselle

□ Monsieur

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse* :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bât/Tour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code entrée 1 : . . . . . . . . . . . . Code entrée 2 : . . . . . . . . . . . Esc/Asc : . . . . . . .

Etage : . . . . . . . . . . . . . . Porte : . . . . . . . . . . . . . □ Immeuble □ RPA/Foyer Logement □ Pavillon Animaux domestiques : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2b - INFORMATIONS RELATIVES à l’abonné principal
Vue*	Ouïe*	Elocution*	Mobilité*	Informations complémentaires . . . . . .
□ Bonne	□ Bonne	□ Bonne	□ Bonne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Moyenne	□ Moyenne	□ Moyenne	□ Moyenne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Mauvaise	□ Mauvaise	□ Mauvaise	□ Mauvaise	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Nulle	□ Nulle	□ Nulle	□ Nulle	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2c - INFORMATIONS RELATIVES à l’abonné secondaire Date de naissance* : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vue*	Ouïe*	Elocution*	Mobilité*	Informations complémentaires . . . . . . .
□ Bonne	□ Bonne	□ Bonne	□ Bonne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Moyenne	□ Moyenne	□ Moyenne	□ Moyenne	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Mauvaise	□ Mauvaise	□ Mauvaise	□ Mauvaise	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Nulle	□ Nulle	□ Nulle	□ Nulle	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Feuillet blanc à retourner à GTS rempli, daté et signé des deux côtés (côté « Fiche Abonné » et côté « Conditions Générales et Particulières »). Feuillet rose à conserver par l’abonné.

Xxxxxxxxxx xx Xxxx

000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxxxxxxxx

Fax : 00 00 00 00 00 - xxxxxxxxxxx@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx

3 - MÉDECIN TRAITANT

Nom* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse* :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal* :. . . . . . . . . . . . . . . . . Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 - PERSONNE VIVANT SOUS LE MÊME TOIT QUE L’ABONNÉ autre que l’abonné secondaire

Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lien avec l’abonné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 - DÉPOSITAIRES DES CLEFS

1/ Plusieurs dépositaires de clefs (au minimum 1), à moins de 20 minutes du domicile du bénéficiaire, sont indispensables pour la prise en compte du dossier.

2/ Les dépositaires de clefs pourront être contactés par GTS pour assister l’Abonné et permettre aux services d’urgence d’entrer chez l’Abonné sans forcer l’accès et les dispositifs de sécurité.

cocher la case correspondante :

□ Personne dépositaire des clefs

□ Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

Tél. 1* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cocher la case correspondante :

□ Personne dépositaire des clefs

□ Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

cocher la case correspondante :

□ Personne dépositaire des clefs

□ Personne à prévenir

Lien avec l’abonné* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Année de naissance* : . . . . . . . . .

Adresse*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal*: . . . . . . . . .

Ville*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps de trajet en min*: . . . . . . . . .

6 - OPÉRATEUR TÉLÉPHONIQUE

Dégroupage :	□ Oui	□ Non	Nom de l’opérateur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	□ Partiel	□ Total

* INFORMATIONS OBLIGATOIRES – À FOURNIR SOUS PEINE D’IRRECEVABILITÉ DE LA DEMANDE.

7 - ORGANISME DE SERVICES À LA PERSONNE

cocher la case correspondante :

□ Personne dépositaire des clefs

□ Personne à prévenir

Organisme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom de l’intervenant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Horaires de contact jours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

horaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 - PERSONNE À CONTACTER POUR L’INSTALLATION DU MATERIEL si autre que l’abonné

Nom-Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lien avec l’abonné : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Horaires de contact jours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

horaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9- OPTIONS CHOISIES

□ Détecteur de fumée

□ Détecteur d’absence prolongée de mouvement

□ Détecteur de gaz

□ Détecteur de monoxyde de carbone

□ Domopack Lumière

□ Bandeau à leds (en complément du Domopack Lumière)

□ Boîte à clés

□ Second haut-parleur interphonie déporté

□ Transmetteur GSM / GPRS

□ Détecteur de chute

□ Bouton d’alerte géolocalisé

□ Service Ultralert

10 - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et particulières d’adhésion au présent contrat figurant au verso et déclare les accepter.

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis. Je donne mon accord express à GTS pour saisir et conserver en informatique les données me concernant.

Je suis avisé que la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, me garantit un droit d’accès et de rectification de ces données auprès de GTS.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 - SIGNATURE

GTS	LE SOUSCRIPTEUR	L’ABONNÉ
Xxxxxxxx XXXXXXX	(signature précédée de « lu et approuvé »)	(Si différent du souscripteur, signature précédée
		de « lu et approuvé »)

Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à assurer l’efficacité des interventions. Les destinataires des données sont Mondial Assistance et toutes personnes désignées pour intervenir en son nom. Nous vous informons que pour assurer votre sécurité et pour des raisons de qualité les conversations émises via le transmetteur de téléassistance sont enregistrées et conservées. Seules les personnes habilitées auront accès à cet enregistrement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à GTS – 00 Xxx Xxxxxx Xxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx.

Toute modification ultérieure doit impérativement être signalée à GTS par :

- courrier : 000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxxxxxxxx

- mail : xxxxxxxxxxx@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx

- téléphone : 0000 000 000

Contrat de Téléassistance Conditions Générales et Particulières

Article 1 : OBJET

Les présentes dispositions générales ont pour but de déﬁnir les conditions d’exécution du service de téléassistance et d’assistance psychologique de GTS aux Bénéﬁciaires. Ce service repose sur la location d’un équipement matériel de téléassistance et la fourniture d’une prestation de téléassistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. La signature apposée en ﬁn de document remporte formation du contrat.

Article 2 : DÉFINITIONS

Alarme : demande de mise en relation émise par le Bénéﬁciaire via l’équipement matériel installé au domicile du Bénéﬁciaire et reçue par un chargé de téléassistance.

Bénéficiaire : personne physique résidant en France métropolitaine et bénéﬁciant du service de téléassistance. Il peut s’agir du Souscripteur. Pour le couple vivant sous le même toit, les 2 personnes bénéﬁcieront du service de téléassistance.

Dépositaire(s) de clefs : personne(s) physique(s) de l’entourage du Bénéﬁciaire, désigné(e)(s) sur la Fiche abonné, disposant des clefs du domicile du Bénéﬁciaire, et acceptant d’intervenir et de l’assister à son domicile dans un délai de 20 minutes, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, suite à une alerte téléphonique de GTS ou de permettre aux services de secours d’entrer chez le Bénéﬁciaire en évitant de forcer l’accès et les dispositifs de sécurité.

Détecteur de chute : dispositif matériel porté en bracelet permettant l’envoi d’une alarme classique en appuyant sur le bouton, et l’émission automatique d’une alarme en cas de chute lourde (accéléromètre) si aucune reprise d’altitude n’est constatée par le détecteur dans les 6 secondes.

Attention : Il se peut que certaines chutes (chute molle, chute/descente contrôlée contre un mur ou sur une chaise, ou même chute lourde …) ne soient pas détectées. Dans ce cas, le Bénéﬁciaire doit déclencher manuellement une Alarme par simple appui sur le bouton du bracelet.

Fiche d’abonné : ﬁxxx x’xxxxxxxxxxxxx xx Xxxxxciaire, devant être remplie par le Souscripteur, et le Bénéﬁciaire s’il n’est pas le Souscripteur, aﬁn d’indiquer notamment le niveau des capacités physiques du Bénéﬁciaire (ouïe, élocution, mobilité et vue), l’adresse précise de son domicile, les précisions d’accès, le code d’accès, la liste des Dépositaires de clefs à contacter avec leur temps de déplacement jusqu’au domicile du Bénéﬁciaire. La Fiche abonné est établie sous la responsabilité du Souscripteur, et du Bénéﬁciaire s’il n’est pas le souscripteur, qui s’oblige à mettre à jour les données fournies aussi souvent que nécessaire.

GTS : Mondial Assistance - Pôle Téléassistance, Gestion de Téléassistance et de Services SA, Siège social : 00 Xxx Xxxxxx Xxxxxx – 00000 Xxxxxxxxx xxxxx – Tél : 01 46 12 12 12 – info@gts- xxxxxxxxxxxxxx.xxx, N° déclaration Services à la Personne SAP330377193 en date de mars 2013, Société Anonyme au capital de 720 000 euros - SIRET N° 33037719300082 - NAF 8010 Z, N° Intracommunautaire : FR 44330377193 - 330 377 193 RCS NANTERRE

Assurance responsabilité civile : ALLIANZ, Xxxxx Xxxxx et J Xxxxxx, 000 Xx Xxxx Xxxxxx 00000 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx - Numéro : 065 090 600

Personne à prévenir : proche ou parent du Bénéﬁciaire non Dépositaire de clefs mais faisant partie des personnes pouvant être contactées par GTS pour des échanges d’informations.

Service de secours : ils englobent selon la nature du besoin, la police, la gendarmerie, le Centre 15 et les pompiers.

Souscripteur : personne physique contractant avec GTS

Article 3 : FORMATION ET ENTRÉE EN VIGUEUR DU CONTRAT

Le Souscripteur, et le Bénéﬁciaire s’il n’est pas le Souscripteur, déclarent avoir pris connaissance des informations précontractuelles (notamment caractéristiques essentielles du service, prix, durée du contrat et conditions d’exercice du droit de rétractation) préalablement à la conclusion du contrat de téléassistance.

Le contrat entrera en vigueur à la mise en service telle que prévue à l’article 4.3. La mise en service dans le délai de rétractation vaut demande expresse du cocontractant de commencer à bénéﬁcier du service pendant ledit délai de rétractation moyennant paiement.

Le contrat de téléassistance se compose des conditions particulières comprenant le tarif, de la Fiche abonné et des présentes conditions générales.

Article 4 : CARACTÉRISTIQUES ET DESCRIPTION DU SERVICE

4.1 Equipement matériel

L’équipement de téléassistance comprend :

- Un boitier télétransmetteur muni :

• d’un bouton, permettant la transmission des Alarmes vers la centrale de téléassistance de GTS, notamment par pression sur ce bouton,

• d’un micro et d’un haut-parleur permettant le dialogue avec un chargé de téléassistance,

• d’une batterie d’une autonomie de 72 heures.

- Une télécommande (deux en cas de Bénéﬁciaire secondaire déclaré) permettant le déclenchement d’une Alarme relayée par le boîtier OU un détecteur de chute porté en bracelet, permettant le déclenchement automatique ou manuel d’une Alarme relayée par le boîtier.

Selon les options souscrites :

- Un détecteur de fumée,

- Un détecteur d’absence prolongée de mouvement,

- Un détecteur de gaz,

- Un détecteur de monoxyde de carbone,

- Un Domopack Lumière,

- Un bandeau à leds,

- Une boîte à clés,

- Un second haut-parleur interphonie déporté.

La distance en champ libre entre le boîtier et la télécommande /le détecteur de chute est de 80 mètres environ suivant l’importance des obstacles rencontrés (murs, planchers...).

NORD 08/2018

Cet équipement reste la propriété de GTS et est loué au Souscripteur dans le cadre d’un abonnement au service de téléassistance.

4.2 Dispositions relatives au raccordement

Le service de téléassistance nécessite le raccordement du matériel installé chez le Bénéﬁciaire aux réseaux électrique et téléphonique (classique ou ADSL) permettant ainsi sa communication

avec la centrale de téléassistance. Une défaillance du réseau téléphonique est susceptible d’entraîner la non transmission des Alarmes vers la centrale de téléassistance. En l’état actuel de la technique, il est possible que le dégroupage total ou partiel de la ligne téléphonique du Bénéﬁciaire empêche le fonctionnement du service et donc la réception par GTS des Alarmes. Cette incompatibilité technique rend caduc le contrat conclu qui n’a pas pu de ce fait entrer en vigueur, sans indemnité de part ou d’autre. Elle entraîne la résiliation automatique du contrat entré en vigueur.

4.3 Livraison et mise en service de l’équipement matériel

Dans un délai de 2 jours après réception et validation de la Fiche abonné reçue du souscripteur, et selon la disponibilité du Bénéﬁciaire, le matériel de téléassistance est installé par GTS au domicile du Bénéﬁciaire.

La mise en service est validée par la réception par GTS d’une alarme de test déclenchée après installation et raccordement, suivie d’un dialogue avec un chargé de téléassistance.

4.4 Maintenance du matériel

Le boîtier déclenche une alarme automatiquement selon une fréquence hebdomadaire pour tester son bon fonctionnement et son raccordement. La télécommande/le détecteur de chute doit être testé(e) par le Bénéﬁciaire par le déclenchement manuel d’une Alarme chaque mois. GTS s’engage à rappeler le Bénéﬁciaire en cas de non réception d’un test automatique à la date prévue. Le Bénéﬁciaire s’engage à rappeler GTS en cas d’absence de communication avec un chargé de téléassistance lors du test manuel de la télécommande /du détecteur de chute.

Le matériel affecté d’une anomalie de fonctionnement fera l’objet d’un échange standard au domicile du Bénéﬁciaire et l’installation du nouvel appareil aura lieu dans les 24 heures suivant la constatation de la panne.

4.5 Description du service de téléassistance

Le service de téléassistance fonctionne 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et est assurée en langue française.

La procédure de traitement des Alarmes, est la suivante :

- Si le dialogue via le boîtier d’Alarme, ou à défaut sur appel téléphonique de GTS vers le Bénéﬁciaire, est possible entre le Bénéﬁciaire et le chargé de téléassistance, et en fonction du besoin exprimé par le Bénéﬁciaire :

• En cas d’angoisse, demande d’information ou test manuel, le chargé de téléassistance échange avec le Bénéﬁciaire au travers d’un dialogue rassurant sans déclenchement d’intervention sur place.

• En cas de difﬁculté ne nécessitant pas l’intervention immédiate des Services de secours, un Dépositaire de clefs déclaré dans la Fiche abonné est alerté.

• En cas de problème médical urgent, chute avec blessure ou d’agression en cours, le chargé de téléassistance alerte les Services de secours pour intervention sur place et contacte un Dépositaire de clefs en parallèle pour lui demander de se rendre chez le Bénéﬁciaire pour assister le Bénéﬁciaire et faciliter l’accès au domicile.

- En l’absence de dialogue ou si le dialogue est confus, y compris lors de l’appel téléphonique du chargé de téléassistance chez le Bénéﬁciaire :

• Le chargé de téléassistance alerte un Dépositaire de clefs pour qu’il se rende au domicile pour apprécier la situation

• En cas de refus ou d’indisponibilité des Dépositaires de clefs, le chargé de téléassistance alerte les pompiers pour intervention sur place avec si nécessaire effraction.

• Si une boîte à clés a été installée, sa localisation et le code seront communiqués exclusivement aux Services de secours mandatés par GTS et aux Personnes à prévenir.

En tout état de cause, le chargé de téléassistance suit l’arrivée de l’intervenant et le relance si besoin, s’informe de la situation du Bénéﬁciaire et de l’aide apportée par les intervenants, et informe les Personnes à prévenir, en cas d’hospitalisation ou sur demande du Bénéﬁciaire.

4.6 Description du service d’assistance psychologique

- Pour le Bénéficiaire

Face à une situation de détresse psychologique détectée par le chargé de téléassistance ou suite à un retour d’hospitalisation, un psychologue prendra contact avec le Bénéﬁciaire.

Le Bénéﬁciaire pourra également demander au chargé de téléassistance de bénéﬁcier du service d’assistance psychologique en appuyant sur le bouton de la télécommande/du détecteur de chute ou du boîtier télétransmetteur. Il devra communiquer le numéro de téléphone sur lequel il souhaite être rappelé par un psychologue. Il aura également la possibilité de transmettre un horaire de disponibilité pour l’organisation d’un rendez-vous téléphonique avec le psychologue dans les meilleures conditions.

Un psychologue rappelle le Bénéﬁciaire demandeur sous un délai maximum de 2 jours ouvrés depuis la réception de la demande exprimée. Les conditions optimales d’investissement et de disponibilité du Bénéﬁciaire sont nécessaires pour assurer un cadre de la consultation adapté avec un psychologue et de donner du sens à l’entretien téléphonique.

Le psychologue peut faire intervenir les Services de secours immédiatement auprès du Bénéﬁciaire, en quelque lieu qu’il se trouve, selon le diagnostic qu’il porte sur la situation du Bénéﬁciaire.

- Pour l’Aidant référent

GTS met à disposition de l’Aidant référent du Bénéﬁciaire un numéro dédié : 01 78 40 35 36. Sur simple appel téléphonique, l’Aidant référent est mis en relation avec un psychologue qui initiera la mise en place d’un soutien. L’Aidant référent demandeur d’un soutien psychologique pourra disposer d’un maximum de six (6) entretiens téléphoniques de soutien psychologique par année civile.

Les entretiens téléphoniques de soutien psychologique ont lieu du lundi au vendredi entre 8h00 et 20h00 (hors jours fériés) et sont assurés en langue française.

L’activité des psychologues de GTS est régie par le code de déontologie de leur profession. Les entretiens téléphoniques menés ne sont pas écoutés par un tiers, ni enregistrés.

4.7 Retour du matériel

En cas de caducité ou de résiliation du contrat, ou en cas de défaut du matériel, GTS prend rendez-vous avec le Bénéﬁciaire pour convenir du passage d’un technicien de GTS à son domicile aﬁn de procéder au retrait du matériel de téléassistance.

GTS peut également mettre à la disposition du Souscripteur ou du Bénéﬁciaire un feuillet aﬁn de prendre à sa charge les frais postaux de retour de matériel. A l’aide de ce feuillet, le Souscripteur et le Bénéﬁciaire restitueront le matériel de téléassistance par un envoi postal dans un délai maximum de 15 jours.

Article 5 : OBLIGATIONS ET RESPONSABLITÉS DE GTS

Le service de téléassistance organisé par GTS est un service d’intermédiation visant à mettre en place et à mobiliser au proﬁt du Bénéﬁciaire un réseau constitué des Dépositaires de clefs et des Services de secours.

GTS s’engage à rendre une prestation de téléassistance conforme à la description de l’article 4. La responsabilité de GTS ne pourra pas être engagée ni retenue dans les cas suivants :

- Défaillances et retards des intervenants sur place, comme à l’égard des dégâts occasionnés par les Services de secours lors de leur intervention,

- Dépositaires de clefs absents ou indisponibles,

- Respect par GTS de la procédure de traitement des Alarmes prévue à l’article 4, sans alerter d’emblée les Services de secours, hors les hypothèses spéciﬁées,

- non-réception d’une Alarme du fait :

• du Bénéﬁciaire, du Souscripteur ou d’un tiers qu’il(s) aurai(en)t introduit au domicile du Bénéﬁciaire, notamment en cas d’utilisation non conforme aux caractéristiques techniques de l’équipement de téléassistance, de déclenchement d’une Alarme depuis une zone hors de portée de détection du boitier, de dégradations du matériel leur étant imputable, de non-respect des obligations à la charge du Bénéﬁciaire,

• d’une cause étrangère non imputable à GTS présentant les caractéristiques de la force majeure,

• d’une défaillance des réseaux téléphonique, électrique, ADSL ou GSM du fait de l’exploitant de ces réseaux, ou de l’équipement nécessaire à leur fonctionnement installé ou non au domicile du Bénéﬁciaire.

Article 6 : OBLIGATIONS DU SOUSCRIPTEUR ET DU BÉNÉFICIAIRE

Pour permettre un bon fonctionnement du matériel de téléassistance et la bonne exécution du service, le Souscripteur et le Bénéﬁciaire s’engage(nt) notamment à :

- fournir l’ensemble des informations nécessaires à la mise en service du dispositif et au traitement des Alarmes, en particulier la Fiche abonné et le code de la boîte à clés, qu’il(s) s’engage(nt) à mettre à jour aussi souvent que nécessaire par tout moyen à leur disposition,

- prendre toutes dispositions pour que les raccordements aux réseaux téléphonique, électrique (220V), ADSL ou GSM soient constamment effectifs et en état normal de fonctionnement,

- prendre toutes dispositions pour que l’abonnement téléphonique ne fasse l’objet d’aucune restriction d’appel et autorise les numéros commençant par 0825, 0826, 0811 et 0800,

- réaliser mensuellement au moins un test manuel, par l’envoi d’une Alarme au moyen de chaque télécommande/détecteur de chute mis à disposition du Bénéﬁciaire, aﬁn de s’assurer de leur bon fonctionnement,

- signaler à GTS tout dysfonctionnement du service et tout défaut affectant le matériel, ainsi que tout choc subi par le matériel, même s’il n’en résulte aucun dommage apparent,

- disposer, pendant toute la durée du contrat, d’au moins un Dépositaire de clefs pouvant intervenir au domicile du Bénéﬁciaire dans un délai maximum de 20 minutes, et joignable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7,

- s’assurer, sous leur seule responsabilité, de l’accord des Dépositaires de clefs pour être contactés par GTS et se rendre au domicile du Bénéﬁciaire à première demande,

- conserver sous leur garde le matériel de GTS et le restituer en ﬁn de contrat,

- n’effectuer et ne laisser effectuer aucune intervention sur le matériel de GTS, n’y ajouter et n’en retrancher aucune pièce ni accessoire,

- faire un usage normal et non abusif du matériel et du service de téléassistance.

Article 7 : CONDITIONS FINANCIÈRES

Les prestations du service de téléassistance et d’assistance psychologique de GTS sont fournies dans le cadre d’un abonnement mensuel comprenant le traitement des Alarmes, la location et les frais d’expédition du matériel.

Les autres frais liés à ou dérivant du service de téléassistance (courant électrique, abonnement téléphonique ou internet, toute somme éventuellement demandée par les médecins, intervenants et les Services de secours au titre de leurs interventions, ...) sont à la charge exclusive du Souscripteur et/ou du Bénéﬁciaire.

Dans le cadre de la Délégation de Service Public de téléassistance attribuée à GTS, le prix de l’abonnement est payable mensuellement, sur facturation de GTS. Au choix du Souscripteur, le règlement s’effectue trimestriellement par chèque ou par CESU, ou, mensuellement par prélèvement SEPA sur un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement bancaire établi en France, en transmettant à GTS l’autorisation de prélèvement jointe au dossier de souscription. Le Souscripteur informera GTS, au préalable et par écrit, de toute modiﬁcation apportée à sa domiciliation bancaire.

GTS se réserve la possibilité de réviser ses tarifs pour chaque année. Le nouveau tarif sera porté à la connaissance du Souscripteur par une communication individuelle par tout moyen, moyennant un préavis minimum de 20 jours. En cas de refus du nouveau tarif, le Souscripteur pourra résilier le contrat.

En cas de résiliation du contrat, pour quelque motif que ce soit, GTS remboursera au Souscripteur la partie du prix de l’abonnement perçue d’avance, correspondant à une période postérieure à la résiliation. Le Souscripteur et le Bénéﬁciaire s’engagent à restituer le matériel

; à défaut de toute restitution ou en cas de restitution d’un matériel endommagé pour tout motif qui leur serait imputable, une indemnité par type de matériel sera facturée :

- boîtier télétransmetteur RTC : 100 €

- boîtier télétransmetteur GSM : 200 €

- détecteur de chute : 30 €

- Domopack Lumière : 80 €

- Bandeau à leds : 50 €

- détecteur d’absence prolongée de mouvement : 50 €

- détecteur de fumée : 40 €

- détecteur de gaz : 140 €

- détecteur de monoxyde de carbone : 200 €

- second haut-parleur interphonie déporté : 100 €

Article 8 : DURÉE – RÉSILIATION

8.1 Durée et renouvellements

Le contrat prend effet à la date de mise en service pour une période expirant le 31 décembre de la même année ; il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction par périodes de 12 mois.

8.2 Résiliation

La résiliation entraîne la cessation du service de téléassistance et l’obligation de restituer le matériel dans les conditions de l’article 4.7.

Le contrat peut être résilié à tout moment par le Bénéﬁciaire ou le Souscripteur par lettre simple, ou recommandée avec avis de réception par précaution. La résiliation prend effet le jour de l’émission du courrier, le cachet de la poste faisant foi.

Le contrat est résilié automatiquement et sans formalité en cas de dégroupage total ou partiel et d’incompatibilité technique empêchant la réception par GTS des Alarmes.

Le contrat pourra être résilié à l’initiative de GTS quinze (15) jours après l’envoi d’une mise en demeure adressée par lettre recommandée avec AR ou tout moyen équivalent précisant le manquement constaté, et demeurée sans effet, en cas :

- de manquement du Souscripteur et/ou du Bénéﬁciaire aux obligations prévues aux articles 6 et 7,

- d’interventions injustiﬁées et répétées des Services de secours, démontrant l’inadaptation du service de téléassistance à la situation du Bénéﬁciaire.

Article 9 : AVANTAGE FISCAL

GTS a réalisé une déclaration d’activité de service à la personne sous le numéro SAP330377193. Cette déclaration permet au Souscripteur de bénéﬁcier, sous certaines conditions, de l’avantage ﬁscal prévu par l’article 199 sexdecies du Code Général des Impôts, à savoir une réduction d’impôt équivalente à 50% des sommes payées au titre du contrat de téléassistance. Pour bénéﬁcier de cet avantage, le Souscripteur devra joindre à sa déclaration d’impôt l’attestation ﬁscale qui lui sera adressée par GTS chaque année, pour le montant global annuel qu’il aura payé au cours de l’année précédente.

Article 10 : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Les informations nominatives y compris les adresses électroniques ainsi que les informations personnelles obligatoires mentionnées sur la Fiche abonné font l’objet d’un traitement informatisé déclaré à la CNIL. Elles sont protégées par les dispositions de la Loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modiﬁée par la Loi n°2004-575 du 21 juin 2004, prévoyant notamment un droit d’accès, de rectiﬁcation et d’opposition au proﬁt du Bénéﬁciaire et du Souscripteur. Ce droit peut être exercé au siège social de GTS.

Article 11 : PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Le traitement de données à caractère personnel est régi par la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 et le Règlement UE 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.

GTS est le responsable du traitement des données à caractère personnel, recueillies en vue de la passation, la gestion et l’exécution des contrats.

Ces données sont conservées pendant la durée nécessaire à l’exécution du contrat et conformément aux dispositions relatives à la prescription.

Elles sont susceptibles d’être communiquées à des sous-traitants, situés dans ou hors de l’Union Européenne.

Conformément à la législation et réglementation applicables en matière de protection des données le Bénéﬁciaire peut exercer son droit d’accès aux données le concernant et les faire rectiﬁer en contactant GTS par mail à l’adresse suivante :

xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx (ou en envoyant un courrier à l’adresse AWP France SAS, Département Protection des Données Personnelles, 0 xxx Xxxx Xxxx, 00000 Xxxxx- Xxxx Xxxxx).

Xx Xxxxﬁciaire est informé de l’existence de la liste d’opposition au démarchage téléphonique

« Bloctel » sur laquelle il peut s’inscrire : xxxxx://xxxxx.xxxxxxx.xx/.

Pour plus d’informations, il est possible de consulter la déclaration de conﬁdentialité expliquant notamment comment et pourquoi sont collectées les données personnelles. Sa version la plus récente est accessible sur le site Internet : xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/.

Article 12 : DIVERS

Toute déclaration ou information à destination de GTS peut être faite par tout moyen à la disposition du Souscripteur, et notamment par lettre simple ou recommandée avec avis de réception à titre de preuve de cette communication.

Article 13 : MÉDIATION

Lorsqu’un Souscripteur est mécontent du traitement de sa demande, sa première démarche doit être d’en informer Mondial Assistance pour que la nature de son insatisfaction soit comprise et que des solutions soient recherchées.

En cas de désaccord, le Souscripteur peut adresser une réclamation à l’adresse suivante : xxx xxxx.xxxxxxx@xxx-xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Si le désaccord persiste, après la réponse de GTS ayant procédé à un dernier examen de sa demande épuisant les voies de recours internes, le Souscripteur peut alors saisir le médiateur indépendant à l’adresse suivante : Entité de Médiation de la Consommation AME – 00 xxxxx Xxxxxxxx – 00000 Xxxxx - xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx-xxx.xxx/.

Article 14 : DROIT DE RÉTRACTATION

Le Souscripteur a le droit de se rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze (14) jours à réception de l’équipement matériel. Pour exercer le droit de rétractation, le Souscripteur devra notiﬁer à GTS sa décision de rétractation du présent contrat au moyen d’une déclaration dénuée d’ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par la poste, télécopie ou courrier électronique). Le Souscripteur pourra utiliser le formulaire de rétractation joint, mais ce n’est pas obligatoire. En cas de rétractation, GTS remboursera au Souscripteur tous les paiements reçus au plus tard sous quatorze (14) jours à compter du jour où GTS sera informée de la décision de rétractation. Le Souscripteur devra renvoyer à GTS le matériel reçu dès exercice de son droit de rétractation et au plus tard dans les quatorze (14) jours. Ce délai est réputé respecté si le Souscripteur renvoie le bien avant l’expiration du délai de quatorze

(14) jours. Le Souscripteur devra prendre en charge les frais directs de renvoi du bien, estimés à un maximum d’environ 12 euros. Si le Souscripteur a demandé à commencer la prestation de services pendant le délai de rétractation, il devra payer à GTS un montant proportionnel au service fourni avant la rétractation du présent contrat, par rapport à l’ensemble des prestations prévues par le contrat.

Article 15 : DROIT ET LANGUE APPLICABLES

Le contrat est régi par la loi française. La langue utilisée pour l’exécution du contrat est le français.

Article 16 : JURIDICTION COMPÉTENTE

Tout litige né de l’exécution ou de l’interprétation du contrat sera de la compétence des juridictions françaises.

PRESTATIONS OPTIONNELLES

Seules les options cochées dans la Fiche abonné, et pour lesquelles le Bénéﬁciaire acquitte le prix de l’abonnement mensuel correspondant, sont acquises.

Bouton d’alerte géolocalisé

Le bouton d’alerte géolocalisé est un système autonome permettant de déclencher une Alarme géolocalisée en France métropolitaine, sous réserve de disponibilité du réseau de télécommunication mobile, et comprend :

- Un Bouton d’alerte géolocalisé muni :

• d’un Bouton, permettant la transmission des Alarmes vers la centrale de téléassistance de GTS, notamment par pression sur ce Bouton,

• d’un micro et d’un haut-parleur permettant le dialogue avec un chargé de téléassistance,

• d’une batterie d’une autonomie de 3 à 7 jours en fonction de son utilisation,

• d’une carte SIM intégrée pour un usage exclusif de téléassistance (elle ne doit pas être retirée du Bouton d’alerte géolocalisé).

- Une base de charge

- Un câble USB d’alimentation

- Une prise secteur

La responsabilité de GTS ne pourra pas être engagée ni retenue dans les cas suivants :

- Non-réception d’une Alarme du fait :

• d’un déclenchement depuis une zone hors de portée du réseau,

• du déchargement de la batterie du Bouton d’alerte géolocalisé.

- Non-réception d’une position de géolocalisation du fait :

• d’un déclenchement depuis une zone hors de portée des satellites,

• de conditions climatiques exceptionnelles,

• d’une cause étrangère non imputable à GTS présentant les caractéristiques de la force majeure,

• d’une défaillance des satellites du fait de l’exploitant de ces derniers,

• d’un défaut du fonctionnement du GPS du Bouton d’alerte géolocalisé.

- Erreur de la position de géolocalisation reçue. Le Souscripteur et le Bénéﬁciaire s’engage(nt) à :

- accepter le fait d’être géolocalisé en cas de déclenchement d’une Alarme,

- s’assurer que l’état de chargement de la batterie du Bouton d’alerte géolocalisé est sufﬁsant pour déclencher une Alarme,

- utiliser uniquement le chargeur remis par GTS,

- informer immédiatement GTS de la perte ou du vol du Bouton d’alerte géolocalisé, aﬁn que le service de téléassistance soit désactivé.

Le Bouton d’alerte géolocalisé n’est pas éligible à l’avantage ﬁscal lié aux services à la personne.

Service Ultralert

Le service de gestion des alertes Ultralert est accessible via une application mobile téléchargeable sur App Store ou Google Play.

Il permet aux Bénéﬁciaires se trouvant en France métropolitaine de déclencher une alerte et d’être mis en relation avec la centrale de téléassistance, qui pourra les géolocaliser pour une prise en charge immédiate. Les services de secours seront missionnés si nécessaire, et les proches prévenus.

Le contrat entrera en vigueur après acceptation par le Bénéﬁciaire des conditions générales du service de gestion des alertes disponibles sur l’application Ultralert.

Le service Ultralert est géré par la société TEL2S (groupe Mondial Assistance) et n’est pas éligible à l’avantage ﬁscal lié aux services à la personne.

Détecteur de fumée

Le détecteur de fumée connecté installé à l’intérieur du domicile du Bénéﬁciaire permet de détecter la présence de fumée ou de particules de vapeur au domicile du Bénéﬁciaire. Il est équipé d’un émetteur radio et dispose d’une double fonction :

- Le déclenchement local sonore (sirène) en cas de détection de fumée,

- La transmission d’une alarme « Détection de fumée » vers la centrale de téléassistance de GTS.

Détecteur d’absence prolongée de mouvement

Le détecteur d’absence prolongée de mouvement installé à l’intérieur du domicile du Bénéﬁciaire permet de détecter une absence d’activité prolongée. Il s’agit d’un détecteur

d’inactivité infrarouge permettant de vériﬁer l’existence de mouvements et de mettre ainsi en évidence une absence d’activité prolongée.

Le détecteur, installé dans un endroit où le passage quotidien est jugé comme systématique, est relié au boîtier télétransmetteur.

Après une période d’inactivité de 12 heures, une alarme est automatiquement déclenchée et transmise pour traitement à la centrale de téléassistance de GTS.

Détecteur de gaz

Le détecteur de gaz connecté installé à l’intérieur du domicile du Bénéﬁciaire permet de détecter l’émission de gaz inﬂammables au domicile du Bénéﬁciaire. Il est équipé d’un émetteur radio et dispose d’une double fonction :

- Le déclenchement local sonore (sirène) en cas de d’émission de gaz inﬂammables,

- La transmission d’une alarme « Détection de gaz » vers la centrale de téléassistance de GTS.

Détecteur de monoxyde de carbone

Le détecteur de monoxyde de carbone connecté installé à l’intérieur du domicile du Bénéﬁciaire permet de détecter la présence de monoxyde de carbone dans l’air au domicile du Bénéﬁciaire. Il est équipé d’un émetteur radio et dispose d’une double fonction :

- Le déclenchement local sonore en cas de présence de monoxyde de carbone,

- La transmission d’une alarme « Détection de monoxyde de carbone » vers la centrale de téléassistance de GTS.

Domopack Lumière

Le Domopack Lumière est un pack composé d’un détecteur de mouvement, d’une prise mobile ainsi que d’un interrupteur aﬁn d’allumer ou d’éteindre la lumière. Cela permet au Bénéﬁciaire de mettre en place un éclairage automatique via le détecteur de mouvement lors de ses déplacements dans l’obscurité.

Ce pack sans ﬁl permet :

- Un allumage automatique d’un point lumineux via un détecteur de mouvement,

- L’éclairage d’une zone à risque lors d’un déplacement nocturne,

- La diminution des risques de chute.

Pour le remplacement des piles pour le Domopack Lumière, les indications sont fournies sur le site xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/.

Bandeau à leds

Le bandeau à leds peut être souscrit en complément du Domopack Lumière. Ce système d’éclairage non éblouissant est à relier au Domopack Lumière pour les pièces ne disposant pas de lumière déjà existante.

Boîte à clés

La boîte à clés, équipée d’un code à quatre chiffres et installée à l’extérieur du domicile du Bénéﬁciaire, permet aux intervenants de pénétrer au domicile du Bénéﬁciaire sans effraction. Le Souscripteur et le Bénéﬁciaire s’engage(nt) à obtenir l’accord de la compagnie d’assurances couvrant les risques afférents au domicile ainsi que, le cas échéant, celui de la copropriété pour la pose de la boîte à clés.

La responsabilité de GTS ne pourra pas être engagée ni retenue en cas de soustraction frauduleuse des clés déposées dans la boîte à clés avec ou sans accès au domicile du Bénéﬁciaire, et d’absence desdites clés lors de l’intervention des Services de secours.

Pour le changement du code de la boîte à clés, les indications sont fournies sur le site xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/.

Second haut-parleur interphonie déporté

Si la conﬁguration du logement le nécessite (plusieurs étages ou cloisons intérieures très épaisses par exemple), un second haut-parleur interphonie déporté peut être nécessaire aﬁn d’assurer une communication dans tout le logement pour les appels d’urgence. Il est relié au boîtier télétransmetteur par radio, et se branche sur une prise d’alimentation électrique et sur une prise téléphonique ou une box.

Transmetteur GSM / GPRS

Le transmetteur GSM / GPRS permet aux Bénéﬁciaires ne disposant pas d’une ligne téléphonique ﬁxe de bénéﬁcier du service de téléassistance. Il est équipé d’une carte SIM intégrée pour un usage exclusif de téléassistance (elle ne doit pas être retirée du boitier télétransmetteur).

La responsabilité de GTS ne pourra pas être engagée ni retenue en cas de localisation du boitier dans une zone géographique non couverte par le réseau utilisé, ou dans une zone d’ombre à l’intérieur de la zone géographique couverte (à l’intérieur de certains bâtiments par exemple).

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

Formulaire à renvoyer au plus tard 14 jours à compter de la réception de l’équipement matériel, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, à l’adresse suivante :

FORMULAIRE DE RÉTRACTATION

Téléalarme du Nord – 000 xxxxxxxxx Xxxxxxxxx – 00000 Xxxxxxxxxxx

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur le service de téléassistance.

Commande du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réception du matériel le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je m’engage à restituer à GTS à mes frais le matériel reçu.

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

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Contrat conclu entre GTS et

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