RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 36-GCSPE-ESSALUD-2016
Aprueban denominación del nuevo seguro potestativo de ESSALUD como “+Salud Seguro Potestativo” y Cláusulas del Contrato, y establecen que nuevas afiliaciones de asegurados potestativos se realicen únicamente a dicho seguro de salud
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 36-GCSPE-ESSALUD-2016
Xxxx, 00 xx xxxxxx de 2016 CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece que ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que correspondan al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos; Que, el artículo 3º de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por la Ley Nº 27177, establece que son asegurados los afiliados regulares y asegurados
potestativos;
Que, el artículo 26º del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, señala que los planes potestativos ofrecidos por ESSALUD o las EPS deberán cubrir todas las prestaciones contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento de Salud - PEAS; pudiendo además, incluir prestaciones adicionales de cualquier índole;
Que, el artículo 97º del Reglamento de la Ley Nº 29344, aprobado por Decreto Supremo Nº 008-2010- SA, establece que los asegurados potestativos tienen derecho a una cobertura igual o mayor al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); en tanto que el artículo 100º del mismo Reglamento señala que los planes de salud complementarios al PEAS deberán contener una cláusula de garantía que permita la continuidad de cobertura de diagnósticos preexistentes en caso que los afiliados al Aseguramiento Universal en Salud cambien de IAFAS o plan contratado;
Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 13-10-ESSALUD-2016, modificado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 26-15-ESSALUD-2016, se aprobó el nuevo seguro potestativo de ESSALUD, cuyas características se encuentran descritas en el Anexo 1 del citado Acuerdo; asimismo se faculta a la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas para aprobar las Cláusulas del contrato del nuevo seguro potestativo de ESSALUD, dictar las disposiciones y procedimientos que se requieran para su implementación, definir su denominación y adoptar las acciones necesarias destinadas a la adecuada difusión del mismo;
Que, el artículo 139º del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE- ESSALUD-2015, establece que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, es el órgano de línea de la Gerencia General, encargado de proponer políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así como gestionar los procesos relacionados al régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;
Que, asimismo, el literal a) del artículo antes mencionado establece que la citada Gerencia Central tiene como función, entre otras, formular, proponer, supervisar y evaluar las políticas, normas y estrategias para la afiliación, adscripción, planes de seguros, ampliación de la cobertura, acreditación del derecho, acceso de los afiliados a las prestaciones, control y auditoría de los seguros
del régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;
Que, en el ámbito de sus competencias y la facultad delegada por el Consejo Directivo de ESSALUD, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas ha definido la denominación del nuevo seguro potestativo de ESSALUD como “+Salud Seguro Potestativo”; asimismo ha elaborado las Cláusulas del Contrato respectivo;
En uso de las atribuciones conferidas; SE RESUELVE:
1. APROBAR la denominación del nuevo seguro potestativo de ESSALUD como “+Salud Seguro Potestativo”.
2. APROBAR las Cláusulas del Contrato del seguro de salud “+Salud Seguro Potestativo” y sus anexos (versión 1), que forman parte integrante de la presente resolución.
3. ESTABLECER, que las nuevas afiliaciones de asegurados potestativos, se realicen únicamente al seguro de salud “+Salud Seguro Potestativo”.
4. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo y Seguimiento, la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial El Peruano y a la Gerencia de Acceso y Acreditación del Asegurado, la difusión interna y publicación en la página web del Seguro Social de Salud - EsSalud.
Regístrese, comuníquese y publíquese. XXXXXX XXX XXXX
Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas
CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES
1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, otorga al afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus Dependientes debidamente inscritos, la cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el Contrato del seguro potestativo denominado + Salud Seguro Potestativo, en adelante EL CONTRATO.
1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley Nº 29344, Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, por el Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas modificatorias y/o complementarias, el Decreto Legislativo Nº 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, Ley Nº 27056, Ley de Creación de ESSALUD y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, sus normas reglamentarias y modificatorias y el Código Civil en lo que corresponda.
1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base de las declaraciones efectuadas
por EL AFILIADO en los correspondientes Formularios de Registro, establecidos por ESSALUD y en la Declaración Personal de Salud (Anexo 1 de EL CONTRATO), los cuales tienen carácter de Declaración Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la Declaración Personal de Salud, EL AFILIADO facilitará a ESSALUD el acceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria.
1.4 La cobertura de EL CONTRATO está comprendida en el régimen de financiamiento contributivo al que se refiere la Xxx Xxxxx de Aseguramiento Universal en Salud. La afiliación es exclusiva a dicho régimen y excluyente de los regímenes semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro Integral de Salud – SIS.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la aplicación de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, se entiende por:
2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que en virtud al contrato del seguro
+ Salud Seguro Potestativo tiene la condición de titular del derecho a la cobertura de salud establecida en EL CONTRATO.
2.2 APORTE, es la retribución que debe pagar EL AFILIADO, en contraprestación a la cobertura que brinda EL CONTRATO.
2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes afiliados tendrán acceso en los Establecimientos de Salud que ESSALUD designe, de acuerdo a las características detalladas en EL CONTRATO.
2.4 CONTINUIDAD DE COBERTURA, beneficio que permite a EL AFILIADO y/o dependientes inscritos de los diferentes seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura de salud de EL CONTRATO, sin aplicación de preexistencias o período de carencia/espera, siempre que cumpla con las condiciones correspondientes.
2.5 CRONOGRAMA DE PAGOS, documento emitido y entregado por ESSALUD a la suscripción de EL CONTRATO en el cual se indica las fechas de pago de los aportes respectivos.
2.6 DERECHO DE COBERTURA, es el derecho de los asegurados de ESSALUD a acceder a las prestaciones de salud de acuerdo al Plan de Salud que les corresponda, siempre que cumplan con las condiciones establecidas en el seguro al que se encuentran afiliados.
2.7 DEPENDIENTES, son las siguientes personas inscritas por EL AFILIADO: (i) cónyuge o concubino(a) a que se refiere el artículo 326º del Código Civil; (ii) hijos(as) menores de edad; y (iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren incapacitados en forma total y permanente para el trabajo.
2.8 EMERGENCIA MÉDICA, toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y que pone en peligro inmediato la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Los casos de emergencia son identificados y calificados como tales exclusivamente por el profesional médico.
2.9 EMERGENCIA MÉDICA ACCIDENTAL, es toda lesión originada por la acción imprevista, fuerza externa, repentina y violenta contra la voluntad de la persona, y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta.
2.10 EXCLUSIONES, conjunto de condiciones de salud no comprendidas en la cobertura de EL CONTRATO.
2.11 INHABILITACIÓN sanción administrativa dentro del Seguro Regular o Seguro de Salud Agrario, que consiste en el impedimento temporal para ejercer el derecho a las prestaciones que otorga ESSALUD por un año de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29135 y su Reglamento.
2.12 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD – IPRESS, Centros Asistenciales de Salud de ESSALUD y Centros de Atención de Salud contratados por ESSALUD, para prestar servicios de salud a EL AFILIADO y sus dependientes que tengan derecho de cobertura.
2.13 LIMITACIONES, Aquellas prestaciones de salud de EL CONTRATO, cuyo otorgamiento se encuentra condicionado a la aprobación por parte de ESSALUD.
2.14 DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO (LATENCIA) el derecho a las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud durante los períodos establecidos en la Ley Nº 26790 para los afiliados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo y de suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura.
2.15 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – PEAS lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
2.16 PERÍODO DE CARENCIA, período de tres meses durante el cual EL AFILIADO y sus dependientes inscritos no podrán acceder a las prestaciones de salud contenidas en EL CONTRATO, a excepción de las atenciones de emergencia médica accidental. El período de carencia se aplica en forma individual por cada AFILIADO o dependiente inscrito.
2.17 PERÍODO DE ESPERA, período durante el cual ciertas enfermedades y procedimientos no están cubiertos por EL CONTRATO. Las enfermedades o condiciones médicas que sean diagnosticadas en este tiempo, sí serán cubiertas en cuanto se cumpla con este período.
2.18 PREEXISTENCIA, son aquellas condiciones de salud o enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la vigencia de EL CONTRATO.
2.19 REEMBOLSO EN CASO EMERGENCIA MÉDICA, es el reembolso de gastos por prestaciones asistenciales solicitada por una Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPRESS extrainstitucional, por las atenciones de emergencia otorgadas a EL AFILIADO o sus dependientes inscritos, en casos de emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de emergencia obstétrica, debidamente sustentada y aprobada por ESSALUD.
CLÁUSULA TERCERA: MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
El CONTRATO podrá suscribirse de manera presencial en las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas de ESSALUD a nivel nacional o a través del proceso de afiliación electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de ESSALUD de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad de EL CONTRATO, mediante la firma electrónica u otro medio que asegure igual o mayor seguridad.
CLÁUSULA CUARTA: AFILIADO Y DEPENDIENTES
4.1 EL CONTRATO cubre a los siguientes beneficiarios:
1. EL AFILIADO, mayor de edad.
2. El cónyuge o concubino(a), en el caso del concubino(a) debe ser reconocido mediante Resolución Judicial o Escritura Pública inscrita en los Registros Públicos.
3. Los hijos(as) menores de edad.
4. Los hijos(as) mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. En este caso, EL AFILIADO debe presentar el Dictamen Médico o la Resolución Directoral, emitido
por ESSALUD, cuyo costo es de cargo de EL AFILIADO.
5. Los representantes de menores de edad que no están bajo la patria potestad de sus padres o de incapaces mayores de edad, sujetos a interdicción, deben presentar copia certificada de la resolución judicial de nombramiento de tutor o de declaración de interdicción y nombramiento de curador, según sea el caso, la cual deberá estar inscrita en Registros Públicos.
Para la inscripción de EL AFILIADO o sus Dependientes se debe presentar los requisitos exigidos por ESSALUD que los identifique y que acrediten el vínculo de parentesco, cuando corresponda.
4.2 Es condición para ser afiliado no estar comprendido en alguno de los siguientes supuestos:
1. Ser asegurado activo del Seguro Regular y/o del Seguro de Salud Agrario que administra ESSALUD y contar con derecho de cobertura de salud.
EL AFILIADO que durante el período del Derecho Especial de Cobertura por Xxxxxxxxx (latencia) suscriba EL CONTRATO, se sujeta a la cobertura y condiciones de éste último.
2. Ser asegurado de otro Seguro Potestativo administrado por ESSALUD. EL AFILIADO o su representante legal declaran que con la suscripción de EL CONTRATO, el seguro potestativo anterior queda resuelto de forma automática.
3. Estar cumpliendo sanción administrativa de inhabilitación dispuesta por ESSALUD de acuerdo a la Ley Nº 29135 y su Reglamento.
4. Encontrarse afiliado a cualquiera de los regímenes de financiamiento subsidiado o semicontributivo a cargo del SIS.
4.3 Pueden adquirir EL CONTRATO los asegurados regulares que se encuentren declarados con suspensión perfecta de labores, siempre que no cuenten con derecho de cobertura vigente.
4.4 EL AFILIADO o su representante legal podrán en cualquier momento, incorporar o excluir Dependientes.
4.5 El AFILIADO se compromete a facilitar a ESSALUD la información necesaria para verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud (Anexo 1) y autoriza al establecimiento de salud, así como al médico tratante que haya asistido a EL AFILIADO o a sus Dependientes, a la exhibición de la historia clínica y cualquier información que se encuentre en su poder, cuando lo requiera ESSALUD.
Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podrá disponer que EL AFILIADO y sus Dependientes se sometan a exámenes médicos.
ESSALUD no podrá impedir o restringir el derecho de EL AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados de los exámenes realizados o la Declaración Personal de Salud.
4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los documentos que conforman EL CONTRATO para el cumplimiento de sus términos y condiciones.
CLÁUSULA QUINTA: VIGENCIA DEL CONTRATO
5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO y sus Dependientes inscritos, desde el primer día hábil siguiente del día del pago del primer aporte.
5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO incluye a otros Dependientes, el
inicio de la vigencia del contrato para éstos últimos, será desde el primer día hábil siguiente de efectuado el pago del primer aporte correspondiente a cada uno de ellos.
CLÁUSULA SEXTA: COBERTURA
6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido el período de carencia. Sólo en caso de emergencia médica accidental, la atención se brindará a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO. ESSALUD cubrirá la atención derivada de una emergencia médica accidental ocurrida durante las primeras 24 (veinticuatro) horas de ocurrida la emergencia.
Se brindará cobertura a EL AFILIADO y/o sus Dependientes, exclusivamente respecto a las prestaciones de salud previstas en EL CONTRATO, a excepción de las exclusiones, limitaciones y preexistencias señaladas.
Las prestaciones de salud comprenden:
1. Prestaciones de recuperación de la salud. Éstas incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
b) Medicamentos e insumos médicos contenidos en los petitorios institucionales.
c) Servicios de rehabilitación.
2. Prestaciones de prevención y promoción de la salud.
3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio.
El período de puerperio será aplicable a la madre gestante y al cuidado del recién nacido por un período de hasta 30 días después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre vigente. Si el nacimiento se produce durante el último período de la cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud al neonato se brindarán, como máximo hasta la fecha de cobertura que otorga
el último aporte efectuado, salvo que EL CONTRATO sea renovado.
No se cobertura la maternidad de menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo que tengan la condición de dependientes de EL AFILIADO o de titulares del seguro + Salud Seguro Potestativo. Tampoco es aplicable la continuidad de cobertura establecida en la Cláusula Decimo Primera.
Otros servicios:
• Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI) para EL AFILIADO y dependientes, previa autorización médica de ESSALUD.
• Acceso al servicio de ESSALUD en Línea.
•Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (XXXX) para EL AFILIADO y sus dependientes.
6.2 El Dependiente inscrito que cumple la mayoría de edad durante la vigencia de EL CONTRATO, permanecerá bajo esta condición hasta la finalización de la cobertura originada por el pago del aporte mensual efectuado.
6.3 En caso de accidente de tránsito, las prestaciones de salud serán cubiertas en primera instancia y con preferencia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y posteriormente, al haberse agotado su cobertura, se procederá con la cobertura del presente contrato. En esta situación EL AFILIADO deberá:
a. Denunciar el hecho inmediatamente en la delegación de la Policía Nacional del Perú más cercana.
b. Someterse al dosaje etílico o examen correspondiente, dentro del plazo que no exceda de cuatro (4) horas de ocurrido el accidente.
El incumplimiento de esta obligación conllevará a que ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por la asistencia médica recibida.
CLÁUSULA SÉPTIMA: MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD
7.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia de ESSALUD y/o en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS contratadas y autorizadas por ESSALUD.
La asignación de EL AFILIADO y sus Dependientes a un establecimiento de salud, se efectuará de acuerdo a la dirección domiciliaria que fi gura en su Documento Nacional de Identidad (DNI) para el caso de nacionales. En el caso de extranjeros, se tomará en cuenta la dirección que declara en el formulario de registro correspondiente.
EL AFILIADO y sus Dependientes deberán acudir a dicho establecimiento en primera instancia cuando requieran atención de salud.
CLÁUSULA OCTAVA: PLAZO
8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) año, contado a partir de la fecha del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
8.2 EL AFILIADO mantendrá sus derechos en tanto EL CONTRATO esté vigente por renovación o rehabilitación.
8.3 EL CONTRATO quedará automáticamente renovado por igual plazo de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Vigésima.
CLÁUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES
9.1 El pago de aportes oportuno, íntegro y en la forma establecida por ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO durante su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes.
9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de EL AFILIADO o su representante legal. Podrán realizarse pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de acuerdo con los medios de pago que establezca ESSALUD.
9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) días calendarios posteriores a la fecha de suscripción de EL CONTRATO, con lo cual se activará su vigencia a partir del primer día hábil siguiente de efectuado el pago. Los aportes siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de pagos.
9.4 El valor del aporte se podrá actualizar de acuerdo al índice de inflación y la siniestralidad determinada por ESSALUD, con lo cual podría incrementarse, sujetándose EL AFILIADO al monto que se establezca para su continuación bajo los alcances de EL CONTRATO.
9.5 El monto del aporte se modifica en función al rango de edad o la incorporación o exclusión de Dependientes de acuerdo a lo establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de Aportaciones.
CLÁUSULA DÉCIMA: PERÍODO DE CARENCIA
10.1 El período de carencia para el inicio de la cobertura de EL CONTRATO tiene una duración de tres (03) meses, contados a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO.
10.2 En el caso de incorporación de nuevos dependientes, para tener derecho de cobertura, cada uno de ellos deberá cumplir con el período de carencia de tres (03) meses, contados desde el inicio de la vigencia de EL CONTRATO para ellos, con excepción de los casos de continuidad de la cobertura previstos en la cláusula décimo primera.
10.3 No se aplicará el período de carencia al hijo recién nacido de madre cuyo parto haya ocurrido durante la vigencia de EL CONTRATO. En este caso, tendrá derecho de cobertura desde el primer día de nacido, siempre que se presente la solicitud de afiliación como dependiente dentro de los 30 días calendarios posteriores al nacimiento.
Los hijos adoptados podrán ser incorporados desde el primer día en que adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a ESSALUD la solicitud de afiliación a EL CONTRATO dentro de los treinta (30) días calendarios posteriores a ello.
10.4 El período de carencia podrá suspenderse por disposición de ESSALUD ante la Declaratoria de Estado de Emergencia ocurrido en todo el territorio nacional, o en parte de él.
10.5 No regirá el período de carencia cuando:
• Se haya renovado EL CONTRATO.
• Se haya rehabilitado la cobertura. En este caso EL AFILIADO debe contar con, al menos, tres (03) aportes consecutivos.
• EL AFILIADO y sus Dependientes cuenten con al menos, tres (03) meses de cobertura en el anterior seguro de salud administrado por ESSALUD; según lo establecido en la Cláusula Décimo Primera.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE LA COBERTURA
11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad en la cobertura de la siguiente manera:
a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios posteriores a:
• La fecha de cese del vínculo laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.
• Haber cumplido la mayoría de edad.
b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con lo siguiente:
• Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior seguro de salud.
• La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior.
• El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO.
• Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.
• ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció.
11.2 Si EL AFLIADO o sus Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se haya realizado antes de la culminación del período de latencia.
11.3 ESSALUD otorgará cobertura por los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, siempre que se cumpla con lo siguiente:
a) Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un PEAS y de un Plan Complementario y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior plan de salud.
b) La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior.
c) El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO.
d) Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.
e) ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció.
EL AFILIADO deberá presentar a ESSALUD la documentación e información completa que sustente las condiciones descritas en el presente numeral.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: PERÍODOS DE ESPERA
12.1 Para acceder a la cobertura de enfermedades sujetas a períodos de espera, EL AFILIADO y/o sus Dependientes inscritos deberán cumplir con los plazos previstos en la presente cláusula.
Los períodos de espera se contarán desde la vigencia de EL CONTRATO.
12.2 Los períodos de espera se aplican para las condiciones de salud establecidas en el Anexo 3: Períodos de Espera.
12.3 En el caso de asegurados que se trasladen del Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario, se aplica las condiciones de continuidad de cobertura previstas en la cláusula décimo primera. En este caso, serán considerados los meses consecutivos con derecho de cobertura anteriores a la vigencia de EL CONTRATO. Si no resultasen suficientes, se acumularán con los períodos de cobertura de EL CONTRATO.
12.4 Si EL AFILIADO incorpora a sus hijos recién nacidos como dependientes dentro de los primeros treinta (30) días de su nacimiento y EL AFILIADO cuente con los meses de cobertura suficientes, no serán de aplicación los períodos de espera.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PREEXISTENCIA
13.1 No se cubren las preexistencias detalladas en el Anexo 4.
13.2 La declaración de enfermedad preexistente en la Declaración Personal de Salud, es obligatoria por parte de EL AFILIADO al momento de la suscripción de EL CONTRATO.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD
14.1 EL CONTRATO no cubre ninguna de las prestaciones de salud o tratamientos señalados en el Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la Cobertura de Salud.
14.2 Las exclusiones y limitaciones no serán inferiores a las previstas en la cobertura de salud de los afiliados al seguro regular.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA: SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA
15.1 La falta de pago del aporte, hasta la fecha de vencimiento establecida en el cronograma de pagos, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL CONTRATO, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento del pago.
15.2 ESSALUD comunicará a EL AFILIADO, mediante comunicación escrita y/o en la dirección electrónica indicada, respecto al incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias, indicándosele acerca del plazo que dispone para efectuar el pago del aporte.
15.3 En ningún caso ESSALUD brindará cobertura por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos, realizados durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida, aun cuando la contingencia se prolongue al período en el que se rehabilite la cobertura.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA: REHABILITACIÓN DE LA COBERTURA
16.1 Una vez producida la suspensión de la cobertura para EL AFILIADO y/o sus dependientes y de no haber incurrido en la causal de resolución prevista en la cláusula décimo novena, procederá la rehabilitación de EL CONTRATO, previo pago de los aportes pendientes e intereses moratorios, en cuyo caso, la cobertura quedará rehabilitada, sin efecto retroactivo, a partir del primer día hábil siguiente a la fecha de realizado el pago de los aportes adeudados.
CLÁUSULA DÉCIMO SÉPTIMA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
17.1 La cobertura terminará para EL AFILIADO y/o sus dependientes, cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones:
a) Para el dependiente menor de edad, al cumplir la mayoría de edad.
b) Con la resolución de EL CONTRATO.
c) Al fallecimiento de EL AFILIADO o dependiente.
d) Al finalizar la vigencia de EL CONTRATO, siempre que no sea renovado.
e) Por renuncia escrita de EL AFILIADO o del cónyuge y/o concubino(a) a continuar bajo los alcances de EL CONTRATO.
17.2 La terminación de la cobertura para EL AFILIADO, origina la culminación automática y simultánea de la cobertura para sus Dependientes.
En el caso del fallecimiento o renuncia de EL AFILIADO, la terminación de la cobertura para sus Dependientes, ocurrirá al finalizar el período mensual a que da derecho el pago del último aporte realizado.
17.3 En caso se produzca la terminación de la cobertura de EL CONTRATO, ESSALUD tiene derecho a percibir el pago del aporte del mes respectivo.
CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA: MODIFICACIONES DE LAS CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO
18.1 ESSALUD podrá establecer modificaciones de las condiciones, cobertura y actualización en los aportes de EL CONTRATO durante su vigencia, para lo cual comunicará por escrito a EL AFILIADO la modificación que corresponda:
a) Si EL AFILIADO está de acuerdo con la modificación deberá comunicar su decisión por escrito a ESSALUD dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados desde que recibió la comunicación. La modificación aceptada deberá constar en una Adenda a EL CONTRATO.
b) Si EL AFILIADO no está de acuerdo con la modificación propuesta por ESSALUD o no responde a la comunicación cursada dentro del plazo previsto en el literal a) de la presente cláusula, EL CONTRATO se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento, fecha en la cual EL CONTRATO culminará indefectiblemente.
CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA: RESOLUCIÓN DE EL CONTRATO
19.1 EL CONTRATO se resolverá en las siguientes situaciones:
1. De forma automática o de pleno derecho, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 1430º del Código Civil, cuando:
a) EL AFILIADO incumple con el pago de dos (02) aportes mensuales consecutivos.
b) En caso EL AFILIADO y/o sus Dependientes adquieran con posterioridad a la suscripción de EL CONTRATO, la condición de afiliados del Seguro Regular o del Seguro de Salud Agrario.
En ambos casos se entenderá que ESSALUD ha resuelto EL CONTRATO, cuando EL AFILIADO se vea imposibilitado de pagar los aportes ante el ente recaudador de EL CONTRATO, debido al bloqueo en el sistema de recaudación
2. Sin expresión de causa:
A solicitud de EL AFILIADO o representante legal, lo que se deberá comunicar por escrito a ESSALUD.
En este caso no se afectará la atención hospitalaria en curso, hasta el término de la cobertura a que da derecho el último aporte mensual realizado.
19.2 Si EL CONTRATO es resuelto por cambio de condición de afiliados (regular o agrario) o a solicitud de EL AFILIADO y este optó por el pago de aportes trimestral, semestral o anual, ESSALUD devolverá los aportes correspondientes a los meses siguientes al mes de la resolución de la siguiente manera:
• El primer mes subsiguiente se devuelve el 80% del monto pagado.
• Los meses restantes se devuelve el 100% del monto pagado.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: RENOVACIÓN
20.1 EL CONTRATO podrá ser renovado anualmente de manera sucesiva y automática. Para tal efecto, EL AFILIADO deberá efectuar el pago del primer aporte correspondiente al contrato que se renueva, antes del vencimiento de la cobertura de EL CONTRATO anterior.
20.2 Si EL AFILIADO no realiza el pago del primer aporte correspondiente al contrato que se renueva, se entenderá que no desea renovar EL CONTRATO.
20.3 Por la renovación automática los términos y condiciones de EL CONTRATO serán los que estuvieron vigentes en el período anterior, salvo que ESSALUD considere incorporar modificaciones según lo previsto en la Cláusula Décimo Octava.
20.4 No procede la renovación cuando EL AFILIADO ha manifestado su desacuerdo o no ha dado respuesta sobre las modificaciones indicadas en la cláusula Décimo Octava.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA: LESIONES PROVOCADAS POR TERCEROS
21.1 En caso de daños o lesiones ocasionados por terceros que puedan dar lugar a una acción penal o civil, EL AFILIADO se obliga a denunciar el hecho inmediatamente a la autoridad policial de la jurisdicción, comunicar por escrito a ESSALUD los hechos de su ejecución y facilitar los documentos e información necesarios para que ESSALUD ejerza las acciones legales frente al tercero que ocasionó la lesión o daño a EL AFILIADO o a sus Dependientes.
El incumplimiento de esta obligación conllevará a que ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por la asistencia médica recibida.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA: NULIDAD DEL CONTRATO - FALSEDAD DE INFORMACIÓN
22.1 EL CONTRATO será nulo:
− Cuando se compruebe que EL AFILIADO ha incurrido en declaración falsa o inexacta respecto al estado de su salud o al de sus Dependientes en el llenado de la Declaración Personal de Salud.
− Por afiliación apoyada en documentos o declaraciones falsas.
22.2 La nulidad deja sin efecto EL CONTRATO desde el momento de su celebración. En este caso, EL AFILIADO no tendrá derecho a las prestaciones correspondientes a la cobertura de EL CONTRATO. Si EL AFILIADO o sus Dependientes hubiesen recibido alguna prestación, EL AFILIADO quedará automáticamente obligado a devolver a ESSALUD los gastos correspondientes.
CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA: REEMBOLSO A INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS POR ATENCION EN CONDICIÒN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I o II
23.1 Se considerará como única causa para la solicitud de reembolso de los gastos ocasionados por atención médica por una IPRESS extrainstitucional, la derivada de una situación de emergencia por daños clasificados como prioridad I ò II, según lo establecido en la Directiva Nº 010- GG-ESSALUD-2011, “Normativa para la Organización y Funcionamiento del Sistema de Emergencias y Urgencias del Seguro Social de Salud - ESSALUD”.
En este supuesto, se comprobarán las circunstancias en las que se produjo la emergencia y la imposibilidad real de acudir a un establecimiento de ESSALUD.
23.2 La IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de servicios de salud en los casos de emergencia descritos en el numeral anterior, podrá solicitar el reembolso a ESSALUD, siempre que las prestaciones brindadas se encuentren bajo la cobertura de EL CONTRATO y de acuerdo al Tarifario de ESSALUD.
23.3 EL AFILIADO y/o sus Dependientes deberán comunicar y presentar a la IPRESS extrainstitucional que brindó la prestación de servicios de salud de emergencia, la documentación que sustente su condición de afiliados al + Salud Seguro Potestativo.
23.4 Bajo ningún concepto procede el reembolso a EL AFILIADO.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA: DOMICILIO, JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE
24.1 Las partes señalan como domicilio el que consigne el afiliado al momento de su inscripción o en las posteriores modificaciones o el declarado vía web o vía telefónica a través de los Sistemas de Comercialización a Distancia dispuestos por ESSALUD, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas a EL CONTRATO.
24.2 EL AFILIADO es responsable de comunicar oportunamente a ESSALUD la variación del domicilio, teléfono o correo electrónico mediante los Formularios que ESSALUD establezca. En caso contrario, se tendrá como válido los últimos datos señalados por EL AFILIADO.
24.3 Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de EL CONTRATO o como consecuencia del mismo, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, a cuyas normas se sujetan las partes.
24.4 De no mediar acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.
24.5 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la República del Perú.
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA: CESIÓN
25.1 ESSALUD puede ceder libremente sus derechos y obligaciones y su posición contractual bajo EL CONTRATO en todo o en parte a un tercero en cualquier momento. Por el presente documento, EL AFILIADO autoriza expresamente las citadas cesiones.
25.2 Producida la cesión, el cesionario adquirirá todos los derechos, obligaciones y privilegios otorgados en EL CONTRATO a la parte cedente, sujeto al cumplimiento de los requisitos y formalidades previstos por la legislación.
25.3 EL AFILIADO no podrá ceder todo o parte de sus derechos u obligaciones de EL CONTRATO a terceros.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA: ATENCION DE RECLAMOS Y CONSULTAS RESPECTO DE EL CONTRATO.
26.2 Las consultas serán atendidas por vía telefónica a través de ESSALUD en línea (411- 8000 opción 3) o a través del correo electrónico, cuando se formulan por medio de la página web de ESSALUD opción “ESSALUD RESPONDE”.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEPTIMA: INSTRUMENTOS
Forman parte de EL CONTRATO:
a) Anexo 1: Declaración Personal de Salud
b) Anexo 2: Tabla de Aportaciones
c) Anexo 3: Períodos de Espera
d) Anexo 4: Preexistencias
e) Anexo 5: Exclusiones y Limitaciones de la cobertura de salud
Firma de EL AFILIADO o Representante Legal
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO/ Doc. de Identidad
………………………………………………….......
Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL:
.......................................…………………………
Fecha: / /
-
XXXXXX XXXX XXXXXXXX
Gerente de Acceso y Acreditación del Asegurado
-
XXXXXXX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX
Subgerente de Afiliación y Promoción de Seguros
Firma de EL AFILIADO/Dependiente/Padre/Madre/Representante Legal Doc. de Identidad: …………………………………………
ANEXO 4: PRE-EXISTENCIA
No se cubre la siguiente condición pre-existente:
• Tratamiento de todo tipo de cáncer no comprendido en la Lista de Condiciones Asegurables del PEAS.
El “cáncer no comprendido en el PEAS” se refiere a todos los diagnósticos de cáncer excepto los siguientes:
Tumores del aparato genital femenino:
• Cáncer de cuello uterino
• Cáncer de mama
Otros tumores:
• Neoplasia xx xxxxx: solo Diagnóstico
• Neoplasia de estómago: solo Diagnóstico
• Neoplasia de próstata: solo Xxxxxxxxxxx
XXXXX 0: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA DE SALUD
Exclusiones:
• Las exclusiones previstas en el Anexo 3 del Reglamento de la Ley Nº 26790.
a. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras, tales como: Cirugía Plástica, Odontología de Estética),
• Tratamiento de periodoncia y ortodoncia,
• Curas de reposo y del sueño,
• Lentes de contacto.
b. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
• Otras exclusiones:
• Trasplantes de órganos y tejidos.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal y Tratamiento de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
• Todo tipo de atención de salud fuera del territorio nacional.
• Enfermedades raras o huérfanas descritas en la Resolución Ministerial Nº 151- 2014/MINSA y sus posteriores modificatorias.
• Órtesis y otros (xxxxxx xx xxxxx, anteojos, corsés, plantillas y zapatos ortopédicos).
• Prótesis externas o exoprótesis.
• Dispositivos o implantes médicos de naturaleza mecánica o electrónica, tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales, o interespinosos, excepto marcapaso cardiaco, stent, prótesis osteoarticulares, cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales si se cubrirán sujetos a periodos de espera.
• Intoxicación o encontrarse el asegurado en estado de ebriedad o bajo los efectos de cualquier narcótico a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica, registrados en la historia clínica y/o con el dosaje respectivo. Asimismo los accidentes de tránsito causados por el asegurado bajo los efectos del alcohol o estupefacientes y sus secuelas.
• Para los efectos de la exclusión se entiende que el asegurado se encuentra:
a) En estado de ebriedad, cuando el examen de alcoholemia arroje un resultado igual o mayor a 0.5 gramo/l de alcohol en la sangre o al permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito vigente al momento del accidente.
b) Bajo los efectos de estupefacientes o narcóticos, cuando el examen toxicológico arroje cualquier grado positivo de estas sustancias.
c) En estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o narcóticos, cuando se niega a que se le practique el examen de alcoholemia o toxicológico.
• Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de sexo.
• Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en el establecimiento de salud durante la estancia hospitalaria, o en el domicilio.
• Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como radios, televisores, teléfonos, etc.
• Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.
• Tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado.
• Estancias hospitalarias posteriores al alta del paciente.
• Gastos de transporte para el paciente y acompañante. Excepto los traslados al paciente en los servicios de transporte asistido que brinda la institución.
• La internación en entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio o guardería.
• Enfermedades profesionales, accidentes de trabajo y sus secuelas.
• Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la práctica de deportes de alto riesgo.
• Lesiones o secuelas derivadas de: la participación activa en guerra internacional, civil, insurrección o rebelión, participación activa en alteraciones del orden público y/o conmoción civil, el servicio militar de cualquier clase, contaminación nuclear participación en actos delictivos o criminales, peleas, riñas (salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa).
• Medicamentos, insumos u otros dispositivos no contenidos en los correspondientes petitorios institucionales, salvo los que ESSALUD determine de acuerdo a la evaluación económica y sanitaria.
Limitaciones:
Se racionalizará el otorgamiento de procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación, normadas por ESSALUD.