Seguros El Roble, S.A. PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS SALUD SIEMPRE
Seguros El Roble, S.A.
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS SALUD SIEMPRE
(ANUAL RENOVABLE)
Póliza No. Prima del Seguro Plan Contratado PLAN COMPLETO Inicio de Vigencia Final de Vigencia Nombre del Asegurado Titular
Domicilio del Asegurado Titular
Nombre del Contratante (solo sí se compra la póliza para terceras personas)
Domicilio del Contratante
Artículo 673 del Código de Comercio de Guatemala indica textualmente: En los contratos cuyo medio de prueba consista en una póliza, factura, orden, pedido o cualquier otro documento similar suscrito por una de las partes, si la otra encuentra que dicho documento no concuerda con su solicitud, deberá pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días que sigan a aquél en que lo recibió, y se considerarán aceptadas las estipulaciones de ésta, si no se solicita la mencionada rectificación. Si dentro de los quince días siguientes, el contratante que expide el documento no declara al que solicitó la rectificación, que no puede proceder a ésta, se entenderá aceptada en sus términos la solicitud de este último.
La presente póliza entra en vigencia en la fecha arriba estipulada y se rige por las disposiciones de las Condiciones Generales estipuladas en las páginas siguientes.
Las coberturas, los montos, los sublímites y los períodos de espera de este plan de seguros se detallan en las Condiciones Generales y en los Anexos de la presente póliza.
EN FE DE LO CUAL, se firma y sella en la República de Guatemala, en nombre de La Compañía, por el suscrito funcionario debidamente autorizado conforme a las disposiciones legales aplicables, a los días del mes de del .
Por:
Apoderado
TEXTO REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS EN RESOLUCIÓN No. 233-2011 DEL DIECISEIS XX XXXX DEL DOS MIL ONCE.
Seguros El Roble, S.A.
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS SALUD SIEMPRE
(ANUAL RENOVABLE)
CONDICIONES GENERALES PLAN COMPLETO
CLÁUSULA 1 - EL CONTRATO
La Póliza, la Solicitud del Seguro, la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones y los Anexos adheridos a ella, constituyen el contrato completo de seguro.
Las Condiciones Particulares de la Póliza pueden modificarse en la fecha de renovación, por medio de solicitud escrita del Contratante aceptada por La Compañía sin necesidad del consentimiento del Asegurado y/o sus Dependientes, pero tal modificación no perjudicará reclamación alguna que haya ocurrido con anterioridad. Dicha modificación tendrá efecto en la fecha en que La Compañía lo comunique al Contratante por escrito. Ningún intermediario está autorizado para cambiar o enmendar esta Póliza, para renunciar a cualquier condición o restricción contenida en la misma, para prorrogar el período de pago de las primas, o comprometer a La Compañía por medio de promesas o representación.
La Compañía podrá hacer modificaciones al plan contratado con previo aviso al Asegurado. Estas modificaciones serán registradas en la Superintendencia de Bancos de Guatemala y serán efectivas para cada contrato a partir de la siguiente vigencia o la vigencia que determine La Compañía.
Se conviene que esta Póliza será interpretada de acuerdo con las leyes de la República de Guatemala.
CLÁUSULA 2 - OBJETO DEL SEGURO
Es otorgar la cobertura y el respaldo económico por servicios prestados de gastos médicos en que pueda incurrir el Asegurado Titular y/o sus Dependientes Asegurados, diseñada para ser utilizada exclusivamente con una red de proveedores médicos denominada Red Selecta, contratada por La Compañía e integrada por: Hospitales, Médicos, Enfermeras, Centros de Diagnóstico y Laboratorios. La Red Selecta contratada proporcionará los servicios médicos de salud a los Asegurados. El Asegurado podrá utilizar y gozar de este Seguro únicamente a través de los servicios de gastos médicos prestados por la Red Selecta y en ningún momento se indemnizarán los beneficios de la presente póliza directamente al Asegurado.
CLÁUSULA 3 - VIGENCIA
Este seguro comienza a partir de la fecha indicada en la carátula de esta póliza y continúa vigente mientras se efectúen los pagos correspondientes.
Queda también establecido que el inicio de vigencia es a partir de las 12:01 AM, hora nacional en la República de Guatemala, será considerada la hora efectiva con respecto de cualquier fecha referida en la Póliza.
CLÁUSULA 4 - OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO
Son obligaciones del Contratante:
a. El pago de la prima convenida.
b. Informar por escrito a La Compañía, adjuntando la “Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones” en cuanto a:
▪ Nuevos ingresos de dependientes al núcleo familiar.
▪ Separaciones definitivas del núcleo familiar.
▪ Cambios de plan de seguro.
c. Trasladar la póliza al Asegurado Titular en el caso que éste sea una persona diferente al Contratante.
CLÁUSULA 5 - MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
En caso de modificaciones de la póliza, las condiciones generales, las condiciones particulares y los anexos respectivos deberán constar por escrito y firmados por el apoderado de La Compañía. En consecuencia; cualquier otra persona no autorizada de La Compañía, carece de facultades para hacer modificaciones o concesiones.
Toda reclamación o notificación relacionada con el presente contrato de seguro deberá hacerse a La Compañía por escrito.
CLÁUSULA 6 - ELEGIBILIDAD DEL ASEGURADO TITULAR Y SUS DEPENDIENTES
Serán elegibles para gozar de los beneficios que esta Póliza provee; el Asegurado Titular y sus Dependientes comprendidos dentro de los siguientes límites de edad:
Cobertura Individual
ASEGURADO | INICIO DE EDAD | LÍMITE DE EDAD |
Titular | A partir de los 6 Meses de Nacido | Sin Límite |
Cobertura Familiar
ASEGURADO | INICIO DE EDAD | LÍMITE DE EDAD |
Titular | 18 Años | Al Cumplimiento de los 65 Años |
Cónyuge | 18 Años | Al Cumplimiento de los 65 Años |
Hijos | A partir de los 6 Meses de Nacido | Al Cumplimiento de los 21 Años |
El dependiente al cumplimiento de la edad límite de cobertura queda excluído del plan, sin embargo, podrá contratar una “Cobertura Individual” antes del cumplimiento de la edad límite, gozando del beneficio de continuidad de cobertura (Período de Espera y sumas disponibles en las Coberturas Médicas) siempre y cuando sea contratado bajo un plan de las mismas características.
CLÁUSULA 7 - INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE DEPENDIENTES
a. El Asegurado Titular que haya contratado “Cobertura Familiar” podrá incluir o excluir a sus dependientes a través de la Solicitud del Contratante y/o Asegurado para Modificaciones. Esta inclusión o exclusión será efectiva a partir del mes siguiente de realizada la solicitud. En caso de inclusión el pago de prima deberá realizarse al inicio de la vigencia correspondiente y en caso de exclusión, si correspondiere, la nueva prima será aplicada a partir del mes siguiente de realizada la solicitud.
b. Los dependientes incluidos; para poder gozar de los beneficios con tiempos de espera establecidos en la Cláusula 23 Numeral 2, deberán cumplir con los tiempos de espera establecidos por la póliza, contados a partir de la fecha de inclusión efectiva en el plan.
c. En el caso de incluir a un dependiente cónyuge (mujer) para la cobertura de maternidad, deberá cumplir el período de espera para este beneficio contado a partir de la fecha de inclusión efectiva en el plan.
d. Los hijos a incluir son aquéllos que cumplan con las características indicadas en la definición de “Dependientes” de la Claúsula No. 22 de la presente Xxxxxx.
e. Cualquier dependiente que sea excluído del seguro, se deberá notificar a La Compañía por escrito con quince (15) días de anticipación.
CLÁUSULA 8 - CAMBIO DE RANGO DE EDAD
El cambio de rango de edad se determinará cuando el Asegurado Titular alcance la edad límite del mismo y le corresponda el traslado al siguiente rango de acuerdo a su nueva edad. Al momento de efectuarse el cambio se
realiza cobro automático de la prima correspondiente al nuevo rango de edad de acuerdo a las Primas de Seguro del plan vigente al momento del cambio.
CLÁUSULA 9 - CONDICIONES DE PAGO
La prima del plan contratado será determinada por la edad del Asegurado Titular en caso de “Cobertura Individual” y en el caso de “Cobertura Familiar” de acuerdo al nùmero de dependientes. El pago debe efectuarse de forma mensual y anticipada a través de débito automático a cuenta de monetarios, de ahorro o tarjeta de crédito y/o algún otro medio que La Compañía determine y que haya sido autorizado por el ente regulador de las instituciones de seguros de Guatemala. En el momento de efectuarse el cobro, quedará pagada la prima correspondiente al mes siguiente.
CLÁUSULA 10 - PERÍODO XX XXXXXX Y CADUCIDAD
El Asegurado tiene un plazo de treinta (30) días contados a partir de la fecha de vencimiento del pago de la prima para hacerla efectiva. Durante el período xx xxxxxx se atenderán exclusivamente casos de consulta externa. Después de cumplido el plazo xx xxxxxx, la póliza se dará por caducada. En caso de que una póliza sea caducada se deberá contratar una nueva, debiendo cumplir los nuevos períodos de espera establecidos en la póliza.
CLÁUSULA 11 - NO REHABILITACIÓN DE PÓLIZA
Esta póliza no contempla rehabilitación una vez caducada. Podrá adquirir una nueva póliza debiendo cumplir los nuevos períodos de espera establecidos en la póliza.
CLÁUSULA 12 - TERMINACIÓN DEL CONTRATO
El presente contrato podrá ser finalizado por las siguientes causas:
a. Falta de pago de la prima.
b. Omisión, reticencia, declaración falsa o inexacta por parte del Asegurado en la Solicitud de Xxxxxx y/o declaración acerca de cualquier circunstancia, que aminoren el concepto de gravedad del riesgo o cambien el objeto del mismo, en cuyo caso no se aceptará la contratación de nuevos planes en el futuro para el Asegurado ni para sus dependientes.
c. Al agotar el monto del Beneficio de Gastos Médicos de Por Vida:
▪ Xxx Xxxxxxxxx bajo la “Cobertura Individual”.
▪ De todos los integrantes del núcleo familiar bajo la “Cobertura Familiar”.
d. Anulación del contrato a solicitud del Asegurado o Contratante, quien deberá notificar a La Compañía por escrito con quince (15) días de anticipación.
CLÁUSULA 13 - INDISPUTABILIDAD
Las omisiones o inexactas declaraciones del solicitante del seguro, diversas de las referentes a la edad del Asegurado, dan derecho a La Compañía para dar por terminado el contrato pero dicho derecho caduca, si la póliza ha estado en vigor en la vida del Asegurado, durante dos años a contar de la fecha de su perfeccionamiento.
CLÁUSULA 14 - AGRAVACIÓN DEL RIESGO
El Contratante y el Asegurado serán solidariamente responsables de dar aviso a La Compañía durante el período del seguro, de cualquier agravación esencial del riesgo del Asegurado o de sus Dependientes, tales como; cambios de actividad profesional, actividades deportivas, ocupaciones u otros. Si el Asegurado o el Contratante omiten dar el aviso dentro de treinta (30) días posteriores a la agravación del riesgo, cesará de pleno derecho la obligación de La Compañía en lo sucesivo.
CLÁUSULA 15 - MONEDA
Todos los valores expresados en esta Póliza, así como los pagos xx xxxxxx y pagos a los proveedores médicos se efectuarán en moneda del curso legal en la República de Guatemala.
CLÁUSULA 16 - VARIOS SEGUROS
Si se contratare con varios aseguradores un seguro contra el mismo riesgo y por el mismo interés, el Asegurado debe poner en conocimiento de cada uno de los aseguradores, la existencia de los otros seguros dentro de los cinco días siguientes a la celebración de cada contrato.
CLÁUSULA 17 - PLAZO DE PRESCRIPCIÓN
Todas las acciones que deriven de un contrato de seguro, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
CLÁUSULA 18 - SUBROGACIÓN
La Compañía tiene el derecho de subrogación sobre los derechos de los Asegurados, incluyendo el derecho de interponer una demanda judicial en nombre del Asegurado, por gastos médicos que La Compañía haya pagado, cuando el Asegurado tenga derecho a recuperar dichos gastos de parte de otra persona responsable, incluyendo seguros de responsabilidad civil, o cualquier persona (excepto en el caso de que, sin haber sido intencional el siniestro, el obligado al resarcimiento fuese el cónyuge, un ascendiente o un descendiente del Asegurado) o entidad que haya causado el accidente, pero excluyendo a un asegurador de gastos médicos de una Póliza emitida a nombre del Asegurado.
Todos los Asegurados cooperarán con La Compañía en sus esfuerzos para obtener el reembolso, incluyendo el proporcionar a La Compañía cuanta información sea necesaria para obtener dicho reembolso y/o de completar cualquier formulario de consentimiento, renuncia, cesión, o cualquier otro documento que sea requerido por La Compañía para obtener el reembolso.
El Asegurado no tomará acción alguna que pueda perjudicar los derechos e intereses de La Compañía bajo esta Póliza.
CLÁUSULA 19 - RESOLUCIÓN DE ASUNTOS LITIGIOSOS
Cualquier diferencia que surja entre La Compañía y el Contratante y/o Asegurado con motivo de la aplicación de las cláusulas de esta Póliza, será resuelta conciliatoriamente por las partes, y si ello no fuera posible, por los Tribunales de la Ciudad de Guatemala, a cuyo efecto el Contratante y/o Asegurado, renuncia expresamente al fuero de su domicilio.
CLÁUSULA 20 - OBLIGACIONES DEL ASEGURADO EN CASO DE SINIESTRO
Tan pronto como el Asegurado tuviere conocimiento de la realización de un siniestro por él o por uno de sus Dependientes, deberán avocarse e identificarse como Asegurado de este plan de seguro ante los proveedores de la Red Selecta. Dado a que el plan de seguro está diseñado a cubrir servicios médicos a través de la Red Selecta, no es aplicable el Xxxxxxxx Xx. 000 xxx Xxxxxx xx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxxx.
CLÁUSULA 21 - PAGO DE INDEMNIZACIONES
Si procede la reclamación y se da aviso inmediato de acuerdo a la Cláusula 20 de la presente póliza, La Compañía cubrirá el costo de los servicios a los proveedores de la Red Selecta de acuerdo a las coberturas contratadas.
CLÁUSULA 22 - DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entenderá:
1. TÉRMINOS
Aborto: Interrupción del embarazo desde el momento de la concepción hasta finales del sexto mes.
Accidente: Acontecimiento que produzca al Asegurado una lesión corporal directa en forma de contusión o herida visible o lesiones internas reveladas por examen médico que ocasione o no, la pérdida de las funciones de órganos o miembros una vez sea como resultado de una acción externa, repentina, violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad y de cualquier otra persona.
Asegurado: Es el Titular y sus Dependientes (cónyuge e hijos si hubiere) que de acuerdo a los términos de la Póliza, gocen de los beneficios.
Asegurado Titular:
Se refiere a la persona individual a nombre de quién se emite la Póliza.
Beneficiario: Se refiere a la persona que ha de percibir los servicios médicos y hospitalarios por un evento cubierto por el plan contratado.
Beneficio: Evento cubierto por el plan contratado.
Cirugía Ambulatoria:
Condición Preexistente:
Cobertura Individual: Cobertura Familiar:
Son los procedimientos quirúrgicos que deben realizarse en salas de cirugía y que por no haber producido afectación o modificación de los parámetros de las funciones vitales del paciente en la valoración posoperatoria inmediata.
Enfermedad, estado de embarazo o gestación, lesión, condición o síntoma, la cual existía antes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza, o de la fecha de ingreso de un Dependiente, si dicho ingreso ocurre después de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza, se considerará condición preexistente de acuerdo a los siguientes incisos:
a) Enfermedad, lesión o condición por la cual la persona cubierta:
▪ Tuvo advertencia médica o consultó a un médico.
▪ Recibió tratamiento médico, servicios o suministros.
▪ Se ha hecho o se le recomendaron exámenes de diagnóstico, drogas o medicinas recetadas o recomendadas.
b) La presencia de síntomas los cuales causarían a una persona prudente, a asistir a un médico para diagnóstico, cuidado y tratamiento.
Es la protección que otorga La Compañía por medio de los beneficios de ésta póliza a la persona que goza de forma individual de los mismos. Aplican tarifas de acuerdo al rango de edad.
Es la protección que otorga La Compañía por medio de los beneficios de ésta póliza al Asegurado Titular, cónyuge e hijos mayores de seis (6) meses y menores de veintiuno (21) años. Aplican tarifas de “Cobertura Familiar” de acuerdo al número de dependientes.
Contratante: Se refiere a la persona individual que contrata la Póliza para sí misma o para otras personas; o, la persona jurídica que contrata la Póliza para otras personas; siendo responsable ante La Compañía de pagar la prima de seguro en su totalidad.
Cónyuge: Persona con la cual se tiene reconocida una unión de hecho o ha contraído matrimonio.
Dependiente: Se considerará(n) como familiar(es) dependiente(s) únicamente al cónyuge del Asegurado Titular y a los hijos, hijastros o hijos legalmente adoptados, que xxxx xxxxxxxx, que vivan en la misma residencia del Asegurado Titular, que se encuentren estudiando y que dependan económicamente de éste.
Embarazo: Período que comprende desde la concepción hasta el posparto normal.
Emergencia: Toda situación que por su gravedad compromete la vida del paciente asegurado y que requiere de una atención inmediata para su solución. Para fines de esta póliza se consideran emergencias únicamente los siguientes eventos: accidentes, hemorragias, crisis súbitas de los sistemas: circulatorio, respiratorio, gastrointestinal o urológico; deshidratación severa, pérdida del conocimiento, intoxicación severa, reacciones alérgicas en estado severo, en el caso de niños se considera emergencia fiebre y diarrea.
Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestadas por síntomas y signos característicos.
Enfermedades Congénitas:
Enfermedades que existen desde y antes del nacimiento, o se desarrollan en el primer mes de vida, independientemente de la causa. Esto incluye enfermedades caracterizadas por deformidades estructurales.
Experimental: Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología que no ha sido ampliamente aceptado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la Organización Mundial de la Salud y/o se encuentre bajo estudio, investigación, período de prueba o toda fase de un experimento clínico.
Gastos Médicos: Gasto No Cubierto:
Se refiere a los gastos por atención médica, hospitalaria y de diagnóstico que estén cubiertas de acuerdo a lo estipulado en el plan contratado.
Toda condición, tratamiento, servicio o evento que no está cubierto por el plan contratado; por lo que cualquier gasto relacionado con lo anterior, debe ser pagado por el Asegurado.
Hospital: Significa una institución organizada de acuerdo con la ley, que forme parte de la Red Selecta y que cuente con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a personas enfermas o heridas, que trabajen las (24) veinticuatro horas diarias, bajo la supervisión y atención de médicos y enfermeras.
La Compañía: Se refiere a Seguros El Roble, S.A. quien conviene en otorgar los beneficios estipulados en esta Póliza de conformidad y con sujeción a los términos de la misma, durante las vigencias y de acuerdo a los términos de las Condiciones Generales de esta Póliza.
Médico: Profesional en medicina legalmente establecido y colegiado activo y que forme parte de la Red Selecta.
Pago Por Evento: Período de Espera:
Participación del Asegurado que debe cancelar cada vez que recibe los beneficios cubiertos bajo esta póliza, a los proveedores médicos de la Red Selecta.
Tiempo que debe transcurrir a partir del inicio de vigencia de esta póliza, antes de que un beneficio sea cubierto.
Red Selecta: Se refiere a la agrupación de todos los Proveedores de Servicios Médicos con los cuales se ha concertado un acuerdo a fin de proveer servicios médicos y hospitalarios a los Asegurados, a cambio de un honorario establecido entre los proveedores y La Compañía, quienes han sido contratados, de manera directa o indirecta.
2. BENEFICIOS
Beneficio de Gastos Médicos de Por Vida: Es la acumulación de sumas pagaderas durante la vida de cada Asegurado por concepto de “Gastos Médicos Cubiertos” mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este monto se irá agotando conforme el Asegurado vaya utilizando los beneficios del plan, hasta el límite contratado. Si el Asegurado Titular agotara en su totalidad este beneficio habiendo contratado una “Cobertura Familiar”, el resto de integrantes del núcleo familiar podrán continuar asegurados bajo esta misma póliza pagando la prima correspondiente.
Beneficio de Gastos Médicos Por Año: Es la acumulación de sumas pagaderas durante un año calendario de cada Asegurado por concepto de “Gastos Médicos Cubiertos” mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este monto es un sublímite del beneficio de Gastos Médicos de Por Vida y se irá agotando conforme el Asegurado vaya utilizando los beneficios del plan durante el año calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de Gastos Médicos de por Vida. Todo gasto adicional por servicios médicos que exceda el sublímite por año, deberá ser pagado por el Asegurado.
Beneficio de Gastos Médicos Por Hospitalización: Es la suma máxima pagadera durante una hospitalización de cada Asegurado por concepto de “Gastos Médicos Cubiertos” mientras el plan contratado se encuentre vigente. Este monto es un sublímite del beneficio de Gastos Médicos Por Año que irá agotando el mismo conforme el Asegurado vaya utilizando los beneficios del plan durante el año calendario, reduciendo a su vez el monto del Beneficio de Gastos Médicos de por Vida. Todo gasto adicional por servicios médicos que exceda el sublímite por hospitalización deberá ser pagado por el Asegurado.
Tratamiento Hospitalario: Es el ingreso a una institución hospitalaria que forme parte de la Red Selecta para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico por enfermedad o accidente. Incluye emergencias y gastos por cirugía ambulatoria.
Tratamiento Ambulatorio: Es el tratamiento médico y/o quirúrgico que no requiere la hospitalización del Asegurado. Incluye consultas médicas y exámenes de diagnósticos con proveedores que formen parte de la Red Selecta.
Maternidad: Incluye los gastos por atención prenatal, resolución del embarazo y atención de posparto normal a partir del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida. Se considera tiempo de posparto normal el período posterior al parto que la paciente se encuentre hospitalizada.
Chequeo Médico Anual: Beneficio cubierto a partir xxx xxxxxxx mes de adquirida la póliza para Asegurados mayores de treinta y cinco (35) años y que hayan tenido cobertura ininterrumpida. Este beneficio incluye la evaluación por médico especialista y los estudios de diagnóstico descritos a continuación: electrocardiograma, exámen de orina, heces, hematología, nitrógeno de urea en sangre, creatinina en sangre, glicemia, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL.
CLÁUSULA 23 - GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS
La cobertura de los Gastos Médicos Cubiertos dará inicio al momento de la vigencia del seguro, y está compuesta de la siguiente forma:
1. GASTOS CUBIERTOS SIN TIEMPOS DE ESPERA
1.1.Atención y Hospitalización por emergencias (De acuerdo a definición de “Emergencia” indicada en Cláusula 22 Numeral 1:
1.1.1.Honorarios por consulta médica de emergencia, y los servicios hospitalarios que se prestan en la Sala de Emergencia del Hospital.
1.1.2.Servicios de ambulancia terrestre para viajar de y hacia un hospital local.
1.1.3.Servicios de hospitalización en habitación privada en el hospital tipo “A” y semiprivada en el resto de hospitales, incluyendo atención por enfermería en turno regular.
1.1.4.Servicios de hospitalización en unidad de cuidados intensivos, incluyendo atención por enfermería en turno regular.
1.1.5.Medicinas ordenadas y suministradas por el médico tratante para tratamiento y recuperación de la salud del paciente hospitalizado.
1.1.6.Honorarios médicos por tratamiento médico del paciente hospitalizado.
1.1.7.Honorarios de cirujanos y anestesistas por tratamiento médico del paciente hospitalizado. 1.1.8.Fisioterapia recomendada por médico tratante, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado. 1.1.9.Terapia respiratoria recomendada por médico tratante, mientras el Asegurado se encuentre
hospitalizado.
1.1.10. Servicios médicos y quirúrgicos odontológicos por lesiones en dientes naturales por accidente ocurrido dentro del período de la vigencia del seguro y los mismos sean prestados dentro de los seis (6) meses después de ocurrido el accidente.
1.1.11. Tratamientos médico-quirúrgicos para tratar lesiones oculares por accidente.
1.1.12. Sala de operaciones, de recuperación o de curaciones derivadas de la atención de emergencia.
1.1.13. Radiología, ultrasonido, tomografía y resonancia magnética ordenados por médicos.
1.1.14. Servicios necesarios durante el internamiento: oxígeno y alquiler del equipo para su administración, exámenes de laboratorio, diagnóstico por rayos X.
1.2.Honorarios por consulta médica ambulatoria. 1.3.Servicios de laboratorio ordenados por médico tratante.
1.4.Servicio de diagnóstico cardiológico tipo coronariografía y terapéutico tipo angioplastía. 1.5.Diálisis peritoneal y hemodiálisis en fase aguda.
2. GASTOS CUBIERTOS CON TIEMPOS DE ESPERA
2.1.Cirugías electivas (programadas) después de cumplir el período de espera de seis (6) meses ininterrumpidos dentro del plan contratado.
2.2.Enfermedades del aparato reproductor, después de cumplir el período de espera de seis (6) meses ininterrumpidos dentro del plan contratado y que no estén establecidas como gastos no cubiertos.
2.3.Atención prenatal y posnatal del embarazo, atención de parto normal, cesárea y aborto espontáneo a partir del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida.
2.4.Chequeo médico anual a Asegurados mayores de treinta y cinco (35) años que incluye atención por médico especialista y estudios de diagnóstico después de cumplir el período de espera de seis (6) meses ininterrumpidos dentro del plan contratado.
2.5.Cardiología intervencionista después de cumplir el período de espera de seis (6) meses ininterrumpidos dentro del plan contratado.
CLÁUSULA 24 - GASTOS NO CUBIERTOS
Los Gastos Médicos no cubiertos son los siguientes:
1. Servicios no necesarios para la protección de la salud, incluyendo teléfono, cama y comida adicional, televisión, telefax, internet y otros servicios de naturaleza similar. Cualquier otro gasto que no sea necesario para la recuperación de la salud del Asegurado.
2. Servicios y tratamientos experimentales.
3. Servicios médicos y quirúrgicos odontológicos, salvo que se deriven de un accidente.
4. Servicios y tratamientos médicos y quirúrgicos para la evaluación y corrección de la audición, prótesis y aparatos auditivos.
5. Servicios y tratamientos médicos y quirúrgicos oftalmológicos para la corrección de la visión, problemas de refracción visual (miopía, hipermetropía, astigmatismo), ambliopía, daltonismo, presbicia, queratoplastia, queratotomía radiada, tratamientos con láser, estrabismo, problemas oftalmológicos derivados de enfermedades crónicas y degenerativas. Cirugía ocular, excepto en caso de accidente. Prótesis, anteojos y lentes de todo tipo.
6. Gastos por servicios y tratamientos médicos y quirúrgicos de tipo cosmético plástico o estético; incluyendo aquellos gastos por tratamientos que se realicen en asociación con este tipo de tratamientos. Todo gasto por melasma, cloasma y vitiligo. Tratamientos para corrección de la mandíbula y cirugías maxilofaciales, cirugía ortognática para el tratamiento de las hiperplasias, hipoplasias del maxilar superior e inferior. Todo tratamiento, cirugía o programa para el control de peso; desviación gástrica o procedimiento de reducción gástrica.
7. Servicios de enfermería particular.
8. Gastos por complicaciones del producto del embarazo, sea no nato o neonato.
9. Todo gasto por atención por enfermedad o accidente en recién nacidos hasta los seis meses de edad. Luego de los seis meses de edad se debe solicitar la inclusión del menor como dependiente al plan contratado por el Asegurado Titular.
10. Anomalías y enfermedades congénitas y sus consecuencias. Circuncisión en toda edad.
11. Neurocirugía, salvo cuando se derive de un accidente, así como tratamiento médico y quirúrgico para la neurocisticercosis.
12. Cirugía cardiovascular.
13. Todo tipo de trasplante de órganos y extremidades naturales o artificiales. Prótesis de cualquier tipo. Material de ortopedia de todo tipo.
14. Tratamientos médicos y quirúrgicos de enfermedades diagnosticadas como cáncer y sus consecuencias, incluyendo quimioterapia y radioterapia. Así como cualquier enfermedad degenerativa. Se cubrirán los gastos que se generen previo al diagnóstico de este tipo de enfermedades.
15. Cualquier servicio y tratamiento médico o quirúrgico en paciente diagnosticado con HIV positivo y/o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.
16. Tratamientos médicos y quirúrgicos en ambos géneros para el tratamiento de infertilidad, impotencia, reversión de esterilizaciones, cambio de sexo.
17. Diálisis peritoneal y hemodiálisis crónica.
18. Tratamiento por enfermedades, alteraciones y consecuencias de la ingesta o uso del alcohol, drogas, bebidas embriagantes y/o estupefacientes, así como cualquier tratamiento de rehabilitación de adicciones.
19. Cualquier gasto originado a consecuencia o por enfermedad psiquiátrica o psicológica, tales como demencia, neurosis, enajenación mental, trastornos del sueño y otros descritos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación para la salud, orientación matrimonial, retraso del lenguaje, hiperkinesis e hiperactividad.
20. Tratamiento médico y/o quirúrgico de lesiones o condiciones médicas causadas a sí mismo por el Asegurado, no importando su estado mental.
21. Rehabilitación física o fisioterapia fuera de la hospitalización.
22. Medicamentos, equipo, artículos de soporte médico para uso ambulatorio. Vacunas de todo tipo. Suero para pruebas alérgicas o para tratamientos de sensibilización.
23. Epidemias, enfermedades, accidentes o lesiones originadas por catástrofes naturales, bomba atómica, de hidrógeno o similares, guerra declarada o no; y las declaradas como epidemias por los servicios de salud nacionales u Organismos Internacionales.
24. Síndrome de deficiencia de la hormona del crecimiento, pubertad precoz.
25. Diabetes mellitus de cualquier tipo y sus consecuencias.
CLÁUSULA 25 - LÍMITES DE RESPONSABILIDAD
En la Tabla de Beneficios de la Póliza se indican los Límites Máximos de Responsabilidad de La Compañía, bajo ningún concepto, La Compañía estará obligada a desembolsar un límite mayor de los indicados en esta Póliza.
TEXTO REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS EN RESOLUCIÓN No. 233-2011 DEL DIECISEIS XX XXXX DEL DOS MIL ONCE.
ANEXO No. 1
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS SALUD SIEMPRE
Póliza No. Prima del Seguro Plan Contratado PLAN COMPLETO Inicio de vigencia Final de vigencia Nombre del Asegurado Titular Fecha de Nacimiento
Nombre de los Dependientes Asegurados Parentesco Fecha de Nacimiento
TABLA DE BENEFICIOS | ||
BENEFICIOS | LÍMITES | |
Beneficio de Gastos Médicos (Por cada Asegurado) | De Por Vida | Q.1,500,000.00 |
▪ Sublímite Por Año | Q. 200,000.00 | |
▪ Sublímite Por Hospitalización | Q. 100,000.00 | |
▪ Tratamiento Hospitalario ✓ Cirugías Electivas (Programadas) ✓ Cardiología Intervencionista | En HospitalesA | Aplica, a partir del mes siete (7) de cobertura ininterrumpida |
▪ Tratamiento Ambulatorio | Consulta con Médicos EspecialistasA | Sin límite de consultas |
Exámenes de DiagnósticoA | Aplica | |
▪ Maternidad | Consulta con GinecólogoA, Chequeo PrenatalA y Atención de Parto o CesáreaA | Aplica, a partir del mes trece (13) de cobertura ininterrumpida |
▪ Chequeo Médico Anual | Aplica, a partir del mes siete (7) de cobertura ininterrumpida | |
A Afiliados a la Red Selecta
TABLA DE PAGOS POR EVENTO Participación del Asegurado que debe pagar cada vez que recibe los beneficios cubiertos bajo el plan contratado. | |||
BENEFICIOS | DESCRIPCIÓN | PAGO POR EVENTO | |
Tratamiento Hospitalario | Emergencias | Q. 300.00B | Q. 150.00C |
Hospitalización de 1 a 3 Días | Q. 400.00B | Q. 200.00C | |
Hospitalización de 4 a 7 Días | Q. 800.00B | Q. 400.00C | |
Hospitalización de 8 ó más Días | Q.1,600.00B | Q. 800.00C | |
Cardiología Intervencionista (Hemodinamia) | Q.4,000.00B | ||
Tratamiento Ambulatorio | Consulta con Médicos EspecialistasA | Q. 25.00 | |
Exámenes de DiagnósticoA | Q. 75.00 | ||
Maternidad | Q. 200.00A | ||
A Afiliados a la Red Selecta
B Hospital(es) Tipo “A”
C Hospital(es) Tipo “B”
TEXTO REGISTRADO EN LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS EN RESOLUCIÓN No. 233-2011 DEL DIECISEIS XX XXXX DEL DOS MIL ONCE.
ANEXO ACLARATORIO No. 01032012-44537
Para ser adherido y formar parte integrante de la PÓLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS DE SALUD SIEMPRE No. 44537, PLAN BASICO - COBERTURA INDIVIDUAL
Anexo emitido a favor de: XXXXX XXXXX XXXXXXX
Por medio del presente anexo, se procede a aclarar lo indicado en la Cláusula 22 - Definiciones, Condición Preexistente y Cláusula 23 - Gastos Médicos Cubiertos, Inciso 2 Gastos Cubiertos con Tiempos de Espera, quedando de la siguiente manera:
▪ Se realiza el traslado de cualquier condición preexistente por enfermedad, estado de embarazo o gestación, lesión, condición o síntoma, la cual existía antes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza, o de la fecha de ingreso de un Dependiente.
▪ Se realiza el traslado de los tiempos de espera para gastos cubiertos de acuerdo a las condiciones de la póliza indicada.
La presente condición aplica única y exclusivamente para la(s) siguiente(s) persona(s):
PARENTESCO
NOMBRE DEL ASEGURADO
XXXXX XXXXX XXXXXXX ASEGURADO TITULAR
Anexo emitido en la Ciudad de Guatemala el primer día xx xxxxx del 2012.