CONDICIONES GENERALES BLUE DENTAL GENERAL
CONDICIONES GENERALES BLUE DENTAL GENERAL
CAPÍTULO I. DEFINICIONES........................................................... 3
CAPÍTULO II. COBERTURA............................................................. 8
CLÁUSULA PRIMERA. - Objeto
CLÁUSULA SEGUNDA. - Tratamientos Cubiertos
CLÁUSULA TERCERA. - Exclusiones y Limitaciones
CAPÍTULO III. PAGO DE RECLAMACIONES.................................. 11
CLÁUSULA PRIMERA. - Participación del Asegurado en una Reclamación
CLÁUSULA SEGUNDA. - Sistemas de Pago de Reclamaciones CLÁUSULA TERCERA. - Cuantía de la Indemnización
CLÁUSULA CUARTA. - Período de Beneficio
CAPÍTULO IV. CLÁUSULAS GENERALES..................................... 14
PRIMERA. - Contrato
SEGUNDA. - Omisiones o Inexactas Declaraciones
TERCERA. - Rectificación de la Póliza
CUARTA. - Modificaciones al Contrato
QUINTA. - Edad
SEXTA. - Residencia
SÉPTIMA. - Moneda
OCTAVA. - Primas
NOVENA. - Período xx Xxxxxx
DÉCIMA. - Rehabilitación
DÉCIMA PRIMERA. - Altas de Asegurados
DÉCIMA SEGUNDA. - Bajas de Asegurados
DÉCIMA TERCERA. - Registro de Asegurados
DÉCIMA CUARTA. - Renovación
DÉCIMA QUINTA. - Cambio de Contratante
DÉCIMA SEXTA. - Responsabilidad de la Institución
DÉCIMA SÉPTIMA Interés Moratorio
DÉCIMA OCTAVA. - Prescripción
DÉCIMA NOVENA. - Competencia
VIGÉSIMA. - Comisiones a Intermediarios
VIGÉSIMA PRIMERA. - Notificaciones
VIGÉSIMA SEGUNDA. - Vigencia
VIGÉSIMA TERCERA. - Terminación del Contrato
VIGÉSIMA CUARTA. – Derechos de los Pacientes
Glosario de Preceptos Legales. 24
CAPÍTULO I. DEFINICIONES
Son aplicables de acuerdo a las condiciones estipuladas en esta póliza y para su debida interpretación, las definiciones siguientes:
1. ACCIDENTE: Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que produce lesiones corporales en la persona del Asegurado y que requiere atención dental dentro de los 90 días naturales siguientes al evento que le dio origen. No se considera accidente, cualquier lesión provocada intencionalmente por el Asegurado.
2. AMALGAMAS: Aleación de 2 o más materiales que se emplea para llenar cavidades dentales.
3. AMALGAMA Y RESINA COMPUESTA: Restauraciones que abarcan dos superficies del diente.
4. AMALGAMA Y RESINAS SIMPLES: Restauraciones que abarcan una sola cara del diente.
5. APICECTOMÍA: Procedimiento quirúrgico para remover la parte final de al raíz o ápice.
6. ASEGURADO: Es aquella persona física que se encuentra cubierta por la presente póliza, designándose indistintamente bajo este término tanto al Asegurado Principal como a los Dependientes Económicos que cumplan con la definición contendida en el presente capitulo.
7. ASEGURADO PRINCIPAL: Persona física residente en territorio de los Estados Unidos Mexicanos, integrante de la Colectividad Asegurada cuyo nombre aparece en el certificado individual.
8. CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que contiene las especificaciones bajo las cuales debe operar este Contrato, en donde se estipulan los datos del Contratante, de la Colectividad Asegurada y los correspondientes a las coberturas contratadas y en el que se establece la vigencia del seguro.
9. CENTAURO: Seguros Centauro Salud Especializada, S.A. de C.V., Institución de Seguros Especializada en Salud, quien otorga las coberturas contratadas y que será responsable del pago de los tratamientos estipulados en la póliza.
10. CERTIFICADO INDIVIDUAL: Documento que expide CENTAURO a cada Asegurado integrante de la Colectividad Asegurada en el que aparecen además de los datos del Asegurado; el número de póliza y certificado y la vigencia de
ambos; la suma asegurada o la regla para determinarla; el nombre de los Dependientes; entre otros.
11. CIRUGÍA: 1) Rama de la Medicina que trata las ENFERMEDADES y ACCIDENTES, totalmente o en parte. 2) Procedimiento manual y operatorio, bajo infiltración anestésica aplicada localmente para tener acceso y/o visibilidad a estructuras u órganos afectados.
12. COASEGURO: Porcentaje a cargo del Asegurado, especificado en la carátula de la póliza, así como en el certificado individual, que se aplica al monto total de los tratamientos cubiertos en cada reclamación.
13. COBERTURA: Tratamientos Odontológicos amparados por el presente seguro, especificados en la carátula de la póliza y certificado individual.
14. COLECTIVIDAD ASEGURABLE: Cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, los asegurados titulares deberán ser al menos el 75% de la colectividad y el número mínimo de asegurados será de 4,965 asegurados.
15. COLECTIVIDAD ASEGURADA: Es el conjunto de personas que perteneciendo a la Colectividad Asegurable sean dados de alta en la póliza y aparezcan en el Registro de Asegurados.
16. CONSULTA: Entrevista entre el paciente y el ODONTÓLOGO a fin de lograr un diagnóstico y, en su caso un tratamiento, que se indica en el expediente clínico y el examen físico pertinente, para la recuperación o mantenimiento de la salud bucal.
17. CONTRATANTE: Es la persona física o moral que suscribe con CENTAURO una póliza de seguro. Es responsable ante CENTAURO de pagar la prima correspondiente y de informar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo materia del seguro.
18. CREDENCIAL: Tarjeta de Identificación de cada integrante de la Colectividad Asegurada, que lo acredita ante la Red Odontológica Centauro como Asegurado de la presente póliza.
19. DEPENDIENTES ECONÓMICOS: Siempre que hayan sido aceptados por CENTAURO, haciéndolo constar por escrito en el certificado individual, serán considerados Dependientes del Asegurado:
i. El Cónyuge, que para efectos de esta póliza se entenderá como la persona con quien el Asegurado Principal hubiere contraído matrimonio civil o viviere en concubinato.
ii. Los hijos del Asegurado Principal que dependan económicamente del
mismo.
iii. Los padres del Asegurado Principal, siempre y cuando dependan económicamente del mismo.
20. DIAGNÓSTICO: Procedimiento consistente en entrevista, examen físico, pruebas médicas y otros auxiliares orientados a reconocer e identificar el problema o enfermedad a través de sus signos y síntomas.
Para efectos del párrafo anterior, se entenderá por signos a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detecta objetivamente mediante una exploración médica y por síntomas al fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza (indica que algo está sucediendo o va a suceder).
21. ENFERMEDAD: Toda alteración de la salud bucal del Asegurado, debida a causas anormales, internas o externas en relación al organismo, por las cuales amerite tratamiento dental.
22. EVENTO: Cada uno de los tratamientos por accidente o enfermedad, amparados por esta póliza.
23. EXCLUSIONES: Se refiere a todo hecho, situación o condición no cubierta por la póliza y que se encuentren expresamente indicadas en estas condiciones generales.
24. EXTRACCIÓN: Es el procedimiento que consiste en quitar una pieza dentaria, temporal o permanentemente.
25. GASTOS CUBIERTOS: Erogaciones en las que incurra el Asegurado para la atención de los TRATAMIENTOS que se describen en el Capítulo II, siempre que hayan sido originados dentro del territorio de los Estados Unidos Mexicanos y el Asegurado se encuentre dentro del período de cobertura al momento de iniciar el tratamiento.
26. GASTOS HOSPITALARIOS: Erogaciones efectuadas por la prestación de servicios para la atención del Asegurado en un hospital para corregir un padecimiento.
27. GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO (GUA): Monto o valor que ha sido convencionalmente pactado entre los Prestadores de Servicios de la Red Odontológica Centauro y CENTAURO. El GUA se encuentra disponible para su consulta en la página de internet htpp://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ Dicho link opera
con una contraseña que la Institución ha proporcionado al Contratante a efecto de que la divulgue entre los miembros de la Colectividad Asegurada.
28. HISTORIA CLÍNICA: Recopilación de los datos generales del paciente, para su expediente personal.
29. HONORARIOS ODONTOLÓGICOS: Remuneración que obtiene el odontólogo, legalmente autorizado para ejercer su profesión, por los servicios que presta al Asegurado.
30. ODONTOLOGÍA: Rama de la Medicina que estudia las estructuras bucales sanas y sus alteraciones para su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
31. ODONTÓLOGO: Persona que ha recibido el título de Cirujano Dentista y que está legalmente autorizado para practicar la Odontología.
32. ODONTOPEDIATRA: Odontólogo que se especializa en el cuidado de la salud oral de los niños, desde bebés hasta adolescentes.
33. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Lesión o enfermedad bucal cuyo inicio tuvo lugar en fecha anterior al inicio del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la cobertura para cada Asegurado y de las anteriores de las que constituya renovación, y cuya existencia se compruebe mediante la existencia de un resumen médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un odontólogo con cédula profesional o mediante pruebas de gabinete o de cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.
Asimismo, se considera que un padecimiento es preexistente cuando previamente a la celebración del contrato, el Asegurado hubiere hecho gastos comprobables documentadamente para recibir el tratamiento odontológico que de se trate.
Para efectos de Preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.
34. PAGO DIRECTO: Sistema de pago mediante el cual CENTAURO liquida directamente al prestador de servicios los gastos generados por el Asegurado, como consecuencia de un evento.
35. PLAN DE TRATAMIENTO: Propuesta de actividades que presenta el Odontólogo al Asegurado como tratamiento para restablecer su salud bucal.
36. PÓLIZA DE SEGURO: Documento que instrumenta el contrato de seguro y que contiene las normas que de forma general y particular regulan las relaciones contractuales convenidas entre CENTAURO y el Asegurado y/o Contratante y del cual forman parte las condiciones generales, la carátula de la póliza, la
solicitud del seguro, los certificados individuales, los consentimientos, los cuales constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y CENTAURO, donde se establecen los términos y condiciones del seguro contratado.
37. PROFILAXIS: Retiro mecánico de cálculos dentarios y placa dentobacteriana de las superficies visibles de los dientes.
38. REEMBOLSO: Sistema de pago de gastos, erogados previamente por el Asegurado, a consecuencia de un evento.
39. RED ODONTOLÓGICA CENTAURO: Se refiere al grupo de prestadores de servicio (Odontólogos) que tienen contrato con SEGUROS XXXXXXXX, XXXXX ESPECIALIZADA, S.A. DE C.V. (CENTAURO), y que están autorizados para la atención de los asegurados.
40. RESTOS RADICULARES: Restos de raíces.
41. SOLICITUD DE SEGURO: Documento que deberá llenarse y firmarse por el Contratante. Indispensable para la emisión de la póliza.
42. SUMA ASEGURADA: Cantidad máxima de responsabilidad xx XXXXXXXX, por Asegurado, a consecuencia de cada evento.
43. TRATAMIENTO: Intervenciones que realiza el Odontólogo de acuerdo con el Asegurado con la finalidad de curar las enfermedades o trastornos de la cavidad bucal del Asegurado.
44. UMAM: Unidad de Medida y Actualización Mensual, que es la referencia económica en pesos para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en las leyes federales, de las entidades federativas, así como en las disposiciones jurídicas que emanen de todas las anteriores.
45. URGENCIA MÉDICA O EMERGENCIA: Necesidad impostergable de suministrar servicios al Asegurado, para evitar la muerte o un daño inminente y grave a su salud o integridad física. Para efectos del presente producto, el servicio de orientación dental de urgencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana y algunos ejemplos de situaciones de emergencia podrían ser una lesión o una condición súbita grave, como las siguientes:
• Infección grave
• Dolor intenso de dientes (dolor que no se calma al tomar analgésicos de venta libre)
• Lesión de dientes ocasionada por un traumatismo (fractura, avulsión, intrusión, extrusión, movilidad)
• Fractura o expulsión total o parcial de restauraciones (amalgamas o resinas)
CAPÍTULO II. COBERTURA
PRIMERA. - OBJETO.
Si a consecuencia de un accidente o enfermedad el Asegurado incurre en gastos por los tratamientos recibidos para la recuperación de su salud bucal, “CENTAURO” cubrirá el costo de los mismos de acuerdo con las condiciones y límites estipulados en esta póliza, siempre y cuando los gastos sean erogados dentro de la República Mexicana y la póliza y el certificado se encuentren vigente al ocurrir el evento cubierto.
SEGUNDA. - TRATAMIENTOS CUBIERTOS.
“CENTAURO” se obliga a prestar al Asegurado y a sus Dependientes Económicos, a través de la RED ODONTOLOGICA CENTAURO, los siguientes tratamientos encaminados a restaurar la salud bucal en concordancia con los términos, condiciones y exclusiones del contrato.
Quedan cubiertos los padecimientos preexistentes, según se definen estos en el Capítulo I de la presente póliza.
COBERTURA PACIENTE ADULTO | |
MODULO 1. BÁSICO PACIENTE ADULTO | Coaseguro |
Una Profilaxis Adulto-primera cita, (Incluye consulta) | 20% |
Una Profilaxis adulto (incluye consulta) , seis meses después de la primera cita | 20% |
Consulta de emergencia en horario normal (No incluye tratamiento) | Sin costo |
RADIOGRAFÍAS. Coaseguro | |
Radiografía Periapical (cuatro en 12 meses) | 20% |
Radiografía Oclusal (una en 12 meses) | 20% |
Radiografía de aleta de mordida (cuatro en 12 meses) | 20% |
Radiografía panorámica (Mediante reembolso al asegurado) (una en 5 años) | 20% |
Serie Radiográfica Completa (14) (una en 5 años) | 20% |
MODULO 2. OPERATORIA DENTAL Coaseguro | |
Amalgama simple (una superficie) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama compuesta (dos superficies) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama compleja (tres superficies) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama complementaria clase I diente posterior (sólo surco vestibular, palatino o lingual) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina simple diente anterior (una superficie) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina compuesta diente anterior, excluye borde incisal (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior, una superficie (únicamente cara oclusal) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina compuesta diente posterior (dos superficies, sólo una prolongación) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior por reposición de amalgama previa (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior, post fisurotomía (caries incipiente) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina complementaria clase I diente posterior (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
MODULO 4. CIRUGÍA | Coaseguro |
Extracción simple (incluye alveoloplastía) | 20% |
Extracción de restos radiculares o raíces expuestas | 20% |
Biopsia de tejidos orales duros (No incluye costo de laboratorio) | 20% |
Biopsia de tejidos orales blandos (No incluye costo de laboratorio) | 20% |
Incisión y drenaje de absceso intraoral, involucra incisión a través de la mucosa | 20% |
Recolocación de dientes accidentalmente desplazados (incluye ferulización) | 20% |
Frenilectomía lingual o labial | 20% |
Alveoloplastía independiente de extracciones (Cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante) | 20% |
Alveoloplastía independiente de extracciones (uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante) | 20% |
MODULO 7. PERIODONCIA | Coaseguro |
Evaluación periodontal adulto una cada 12 meses | 20% |
Raspado coronal, raspado y alisado radicular cuatro o más dientes por cuadrante Uno cada dos años | 20% |
Raspado coronal, raspado y alisado radicular uno a tres dientes por cuadrante Uno cada dos años | 20% |
COBERTURA PACIENTE INFANTIL | |
MODULO 1. BÁSICO PACIENTE INFANTIL | Coaseguro |
Una Profilaxis primera cita, (Incluye consulta) (niños menores de 14 años) | 20% |
Una Profilaxis infantil (incluye consulta), seis meses después de la primera cita (niños menores de 14 años) | 20% |
Consulta de emergencia en horario normal (No incluye tratamiento) | Sin costo |
RADIOGRAFÍAS. | Coaseguro |
Radiografía Periapical (cuatro en 12 meses) | 20% 20% 20% |
Radiografía Oclusal (una en 12 meses) | |
Radiografía de aleta de mordida (cuatro en 12 meses) | |
Radiografía panorámica (Mediante reembolso al asegurado) (una en 5 años) | 20% |
Serie Radiográfica Completa (14) (una en 5 años) | 20% |
MODULO 2. OPERATORIA DENTAL | Coaseguro |
Amalgama simple (una superficie) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama compuesta (dos superficies) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama compleja (tres superficies) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Amalgama complementaria clase I diente posterior (sólo surco vestibular, palatino o lingual) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina simple diente anterior (una superficie) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina compuesta diente anterior, excluye borde incisal (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior, una superficie (únicamente cara oclusal) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina compuesta diente posterior (dos superficies, sólo una prolongación) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior por reposición de amalgama previa (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina diente posterior, post fisurotomía (caries incipiente) (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
Resina complementaria clase I diente posterior (Una por pieza dental cada tres años) | 20% |
MODULO 4. CIRUGIA | Coaseguro |
Extracción de diente temporal | 20% |
Recolocación de dientes accidentalmente desplazados (incluye ferulización) | 20% |
TERCERA. - EXCLUSIONES
CENTAURO no cubrirá los gastos resultantes de los siguientes conceptos:
1. Medicamentos.
2. Anestesia General o Sedaciones.
3. Gastos Hospitalarios.
4. Tratamientos y erogaciones fuera del Territorio Nacional.
5. Cualquier complicación derivada o que surja durante o después del tratamiento odontológico o quirúrgico por las lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en el contrato.
6. Cualquier complicación derivada o que surja durante o después del tratamiento odontológico o quirúrgico por negligencia del paciente a las indicaciones del odontólogo tratante.
7. Cualquier complicación derivada o que se manifieste durante o después del tratamiento odontológico o quirúrgico realizado por Odontólogos fuera de la RED ODONTOLOGICA CENTAURO.
8. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de naturaleza experimental o de investigación.
9. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético para mejorar la apariencia del Asegurado mediante restauración plástica, corrección o eliminación de defectos.
10. Tratamientos que no estén especificados dentro de las Coberturas del plan contratado.
11. Obturaciones de desgaste incisales y cervicales.
12. Tratamientos preventivos.
13. Los tratamientos de las especialidades no cubiertas como: Endodoncia, Terceros Molares, Periodoncia (Excepto Evaluación Periodontal y Raspado y alisado periodontal (ver tratamientos)), Prótesis, Ortodoncia, Cosmética Dental y Cirugía Ortognática.
Limitaciones de periodoncia
El tratamiento de raspado coronal y alisado radicular aplica únicamente en pacientes mayores de 35 años con problemas periodontales evidentes (con bolsas periodontales de 5 mm o más).
CAPÍTULO III. PAGO DE RECLAMACIONES
CENTAURO sólo pagará los honorarios de ODONTÓLOGOS legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, que participen de manera activa y directa en el tratamiento dental del Asegurado, así como los gastos derivados del evento, en los términos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
Las reclamaciones que resulten conforme a la presente Póliza serán liquidadas dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que CENTAURO reciba todos los documentos, datos e informes, que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
PRIMERA. -PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIÓN.
En toda reclamación a consecuencia de un evento, el Asegurado cubrirá el coaseguro, el cual se especifica en la carátula de la póliza y certificado individual, conforme a los términos y condiciones establecidos en la presente Póliza.
SEGUNDA. -SISTEMAS DE PAGO DE RECLAMACIONES.
Los Sistemas de Pago de Reclamaciones previstos para la presente Póliza son:
Pago Directo: Procede siempre que el Asegurado requiera atención dental, se identifique con su credencial y obtenga los servicios de la Red Odontológica Centauro.
La prestación de servicios dirigidos a mantener y restaurar la salud dental de los Asegurados dentro de este plan de seguros se llevará a cabo mediante prestadores de servicios de salud dental contratados por CENTAURO, los cuales integran la RED ODONTOLÓGICA CENTAURO y se encuentran ubicados en las principales ciudades de la República Mexicana.
Al momento de emitir la Póliza de Seguro, se proporcionará a cada uno de los Asegurados Principales a través del Contratante, el Directorio de Odontólogos en convenio con “CENTAURO”, el cual contiene los nombres, direcciones, teléfonos y especialidades de cada uno de los ODONTÓLOGOS que integran la RED ODONTOLÓGICA CENTAURO.
El Asegurado deberá elegir para su primera consulta un ODONTÓLOGO GENERAL, el cual hará un diagnóstico y Plan de tratamiento dental del Asegurado. O si lo prefiere llamar al Call Center para que éste coordine su primera atención. Para la coordinación de su cita debe proporcionar: nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de póliza, certificado, parentesco, correo electrónico y/o número de teléfono de contacto.
Los menores de 14 años de edad, deberán acudir con el ODONTOPEDIATRA.
El paciente deberá acudir a su cita con el Odontólogo presentando su credencial de Asegurado autorizada por XXXXXXXX, y otra identificación con fotografía.
Con base en el diagnóstico que lleve a cabo el ODONTÓLOGO GENERAL, en caso de que el Asegurado requiera la atención de un Especialista, será remitido con uno de los que forman parte de la RED ODONTOLÓGICA CENTAURO en Convenio con CENTAURO.
El Asegurado podrá cambiar de Odontólogo dando aviso x XXXXXXXX vía telefónica ó por correo electrónico a los números y dirección que aparecen en el membrete de este contrato, así como en el certificado individual, explicando los motivos por los cuales tome esa decisión. Lo anterior, con la finalidad de que “CENTAURO” pueda cumplir con el programa de control de eficiencia y calidad de la RED ODONTOLÓGICA CENTAURO.
Reembolso: Si no se llegara a utilizar el Sistema de Pago Directo, los gastos efectuados por el Asegurado y que sean procedentes se cubrirán, en su caso, mediante reembolso, previa autorización por parte xx XXXXXXXX.
El Asegurado puede elegir ODONTÓLOGOS distintos a la RED ODONTOLÓGICA XXXXXXXX xx XXXXXXXX, mediante el pago de la cantidad diferencial que resulte entre el monto o valor establecido del GASTO USUAL ACOSTUMBRADO respectivo xx XXXXXXXX y el costo del servicio que le preste el ODONTÓLOGO.
El Asegurado principal o sus Dependientes podrán solicitar el servicio de reembolso x XXXXXXXX en los casos de urgencia médica en que la Red Odontológica Centauro no le haya brindado el servicio previsto en el contrato, por a) saturación;
b) falta de disponibilidad en el servicio; o c) error de diagnóstico.
Para los efectos del párrafo anterior, se entenderá por error de diagnóstico, el caso en que el Asegurado haya asistido previamente a la Red Odontológica Centauro y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido por la misma urgencia, utilizar los servicios con un Odontólogo o en una Institución fuera de la Red.
En caso de que la reclamación proceda a través del Sistema de REEMBOLSO, el Asegurado deberá comprobar x XXXXXXXX la realización del evento, presentando su reclamación acompañada de las formas y documentos que a continuación se enumeran, en los cuales deberá consignar todos los datos e informes que en los mismos se indican:
1.1. Formato de Declaración del Reclamante, que proporcione CENTAURO, debidamente llenado y firmado.
1.2. Formato de Declaración del Odontólogo Tratante, que proporcione
CENTAURO, debidamente llenado y firmado.
1.3. Facturas originales de cada uno de los gastos que se hayan hecho y que satisfagan los requisitos fiscales.
1.4. Los recibos de honorarios dentales deberán especificar claramente el concepto que se está cobrando.
1.5. Radiografías previas y posteriores a un tratamiento.
Pago Mixto: Comprende todos aquellos casos en que una parte de los gastos son liquidados por CENTAURO al prestador del servicio y la otra parte mediante el Sistema de REEMBOLSO, al propio Asegurado.
TERCERA. -CUANTÍA DE LA INDEMNIZACIÓN
La cantidad que CENTAURO pagará se determinará de la siguiente manera: Se sumarán todos los gastos de los tratamientos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en las presentes condiciones. A la cantidad resultante, se le descontará el coaseguro de acuerdo con el porcentaje establecido en la carátula de esta Póliza y certificado individual y en posteriormente CENTAURO cubrirá la diferencia.
El pago que XXXXXXXX realice al Asegurado, por haberse atendido con Odontólogos con los que no se tenga convenio de pago directo, no podrá exceder a lo establecido como Gasto Usual y Acostumbrado.
La Suma Asegurada máxima contratada por cada Asegurado, durante la vigencia del seguro, es de 50 (Cincuenta) UMAM.
CUARTA. - PERÍODO DE BENEFICIO.
El periodo de beneficio comenzará a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto y finalizará dentro de los siguientes treinta días naturales a la fecha de terminación de la vigencia del seguro, salvo que el certificado se renueve anualmente y sin interrupción, caso en el que el periodo de beneficio será prorrogado por otro período de seguro.
En todo caso, si a la terminación del contrato, el Asegurado se encontrare bajo algún tratamiento iniciado durante la vigencia de la póliza, la Aseguradora tendrá la obligación de continuar prestando el servicio para la atención de dicho tratamiento, teniendo como límite lo que ocurra primero de lo siguiente:
i) Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, al ser dado de alta por el odontólogo, o ii) Al agotarse el límite de la Suma Asegurada, o
iii) Al vencimiento del período de beneficio previsto en el primer párrafo de la presente cláusula.
CAPÍTULO IV. CLÁUSULAS GENERALES PRIMERA. - CONTRATO.
Esta Póliza, la solicitud, los consentimientos, los certificados, el registro de asegurados, constituyen pruebas del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y CENTAURO, bajo el cual quedará amparado todo Asegurado.
SEGUNDA. - OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES.
El Contratante está obligado a declarar por escrito x XXXXXXXX, de acuerdo con la solicitud relativa al seguro, los hechos importantes para la apreciación del riesgo, tal como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del presente contrato.
La omisión o inexacta declaración de la información que conste en la solicitud, aún cuando no haya influido en la realización de cualquier siniestro, facultará x XXXXXXXX para considerar rescindido de pleno derecho este contrato.
TERCERA. - RECTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA.
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los treinta días naturales que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones. Este mismo derecho también se hace extensivo al Contratante.
CUARTA. - MODIFICACIONES AL CONTRATO.
Las Condiciones Generales de la presente Póliza, sólo podrán modificarse por escrito, previo acuerdo entre el Contratante y CENTAURO, debiendo ser registradas dichas modificaciones de forma previa ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; en consecuencia, los Agentes o cualquier otra persona no autorizada específicamente por CENTAURO, no tienen facultad para hacer modificaciones ni concesiones al presente contrato.
QUINTA. - EDAD.
No existen límites de edad para ser asegurado bajo la presente póliza ni para la renovación de la misma, por lo que CENTAURO garantiza la aceptación de personas de cualquier edad.
SEXTA. - RESIDENCIA.
Para efectos de este contrato solamente estarán protegidas por el presente seguro las personas que vivan permanentemente en la República Mexicana.
SÉPTIMA. - MONEDA.
Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante, del Asegurado x xx XXXXXXXX, se efectuarán en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.
En caso de las pólizas denominadas en moneda extranjera, se conviene que los pagos que el Contratante tenga que hacer a “CENTAURO” o los que ésta haga al Asegurado por cualquier concepto derivado del presente contrato, se efectuarán en moneda nacional conforme al tipo de cambio publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación al momento de efectuar dicho pago.
OCTAVA. - PRIMAS.
La prima vence al inicio de cada período pactado y será el monto de la suma de las primas correspondientes a cada Asegurado perteneciente a la Colectividad Asegurada, en la fecha de inicio de cada vigencia, aplicando las tarifas en vigor en esa fecha establecidas en la Nota Técnica que CENTAURO tenga registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, y en su caso, la tasa de financiamiento por pago fraccionado pactada entre el Contratante y CENTAURO, en la fecha de celebración del contrato.
El pago xx xxxxxx será responsabilidad del Contratante, sin embargo, los integrantes de la Colectividad podrán contribuir al pago de la misma en la proporción que se establezca en su caso en la carátula de la póliza.
El pago xx xxxxxx se realizará en el domicilio xx XXXXXXXX que aparece en la carátula de la póliza, mediante transferencia electrónica o mediante cargos en la tarjeta de crédito o cuenta bancaria del Contratante. En caso de que el cargo no se realice por causas imputables al Contratante, éste se encuentra obligado a realizar directamente el pago de la prima o parcialidad correspondiente en las oficinas xx XXXXXXXX, o abonarlo en la cuenta que le indique esta última, cuyo comprobante o ficha de pago acreditará el cumplimiento. Si el Contratante omite dicha obligación, el seguro cesará sus efectos una vez transcurrido el periodo xx xxxxxx. Se entenderán causas imputables al Contratante: la cancelación de su tarjeta de crédito o cuenta bancaria, la falta de saldo o crédito disponible o cualquier situación similar.
Queda bajo la responsabilidad xx XXXXXXXX, entregar al Contratante acuse de recibo de la autorización otorgada para que se realice el cobro de la prima a través de cargo a tarjeta de crédito o cuenta bancaria.
El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente de las primas hará prueba suficiente del pago hasta en tanto CENTAURO no entregue al Contratante el recibo de pago respectivo.
NOVENA. - PERÍODO XX XXXXXX.
El Contratante gozará de un término de 30 días naturales para liquidar el total de la prima anual o cada una de las fracciones de la misma, pactadas en el presente contrato. Durante este período sólo aplicará el Sistema de Reembolso.
Los efectos de este contrato cesarán automáticamente, a las 12 horas del último día del término mencionado, si el Contratante no ha cubierto el total de la prima anual o de la fracción pactada.
DÉCIMA. - REHABILITACIÓN.
La póliza podrá ser rehabilitada bajo los términos contratados inicialmente, no obstante lo estipulado en las Cláusulas Generales OCTAVA.-PRIMAS y NOVENA.- PERIODO XX XXXXXX, dentro de los 30 días naturales siguientes al último día del período xx xxxxxx señalado, pagando la prima anual de este seguro o la parte correspondiente si se ha pactado su pago fraccionado, en el entendido que dicho pago deberá cubrir en su totalidad la(s) prima(s) vencida(s).
En la rehabilitación se conservará la antigüedad generada por cada Asegurado, considerándose que la Póliza tuvo vigencia ininterrumpida.
DÉCIMA PRIMERA. - ALTAS DE ASEGURADOS.
El Contratante entregará x XXXXXXXX la relación de los miembros que integren la Colectividad Asegurada y se obliga a dar aviso por escrito mensualmente de aquellos que se integren con posterioridad al inicio de la vigencia de la póliza, CENTAURO cobrará una prima calculada en días exactos desde la fecha de alta del Asegurado hasta la fecha de fin de la vigencia de la póliza.
Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser Asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, CENTAURO, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Cuando “CENTAURO” exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contando a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.
Los hijos del Asegurado nacidos dentro de la vigencia de esta Póliza, quedarán cubiertos desde el momento de su nacimiento, siempre que se haya notificado x XXXXXXXX, dentro de los 30 días naturales siguientes a que este ocurra. Si el Asegurado contrae matrimonio, su cónyuge podrá quedar cubierto por la presente Póliza desde la fecha de la celebración del mismo, siempre y cuando se notifique x XXXXXXXX dentro de los 30 días naturales siguientes a la ocurrencia del hecho.
DÉCIMA SEGUNDA. - BAJAS DE ASEGURADOS.
Causarán baja de la Póliza aquellos Asegurados que hayan dejado de pertenecer a la Colectividad Asegurada, para lo cual el Contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito x XXXXXXXX, entendiéndose que los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento en que CENTAURO reciba dicha notificación.
Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido. En este caso, CENTAURO restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente. Dicha prima no devengada se reintegrará en un plazo máximo de 20 días hábiles siguientes al informe de la Baja del Asegurado de la Colectividad reintegrándosele la prima no devengada que corresponda, en las oficinas de la Compañía o en su caso a través del mismo medio de cobro que haya sido designado por el Contratante para el cobro de la prima. Cualquier pago realizado indebidamente por parte xx XXXXXXXX a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago x XXXXXXXX.
Los ajustes correspondientes en primas se podrán realizar con base al procedimiento de administración que se haya estipulado al momento de la contratación de la póliza.
Asimismo, causaran baja de la póliza los Dependientes del Asegurado Principal que dejen de cumplir con la definición de DEPENDIENTES ECONOMICOS establecida en las presentes Condiciones Generales.
DÉCIMA TERCERA. - REGISTRO DE ASEGURADOS.
Con base en los datos proporcionados por el Contratante, adjuntando solicitudes y/o el consentimiento firmado por cada uno de los asegurados; los avisos de Altas y Bajas que conforme a esta póliza deben efectuarse, CENTAURO elaborará un Registro de Asegurados para el periodo de seguro pactado. Dicho registro formará parte de la póliza y contendrá: el nombre, la fecha de nacimiento, y sexo de cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada, la suma asegurada que le corresponda, el número de certificado individual que CENTAURO deberá expedir a favor de los Asegurados, y la fecha de inicio y terminación de la vigencia de los seguros para cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada.
Una copia autorizada de este registro será entregada a solicitud del Contratante.
DÉCIMA CUARTA. - RENOVACIÓN.
La póliza se renovará de forma automática por períodos de igual duración si dentro de los últimos 20 días hábiles de vigencia de cada período, el Contratante no notifica fehacientemente x XXXXXXXX su voluntad de no renovarla.
“CENTAURO” procederá a realizar la renovación en las mismas condiciones en que fue contratada, siempre que a la fecha de vencimiento del contrato se reúnan los requisitos del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en las notas técnicas respectivas. Lo anterior, en términos de lo pevisto en el artículo 21 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro para la Operación de Accidentes y Enfermedades.
DÉCIMA QUINTA. - CAMBIO DE CONTRATANTE
Cuando el objeto del presente seguro sea el de otorgar una prestación laboral y exista cambio de Contratante, CENTAURO podrá rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos integrantes a la Colectividad Asegurada, dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
DÉCIMA SEXTA. - RESPONSABILIDAD XX XXXXXXXX.
El límite de responsabilidad a cargo xx XXXXXXXX ante el Contratante, el Asegurado y sus Dependientes Económicos, se constriñe al pago de las cantidades estipuladas en la Cláusula Tercera del Capítulo III Pago de Reclamaciones de la presente póliza.
DÉCIMA SÉPTIMA. - INTERÉS MORATORIO.
En caso de que CENTAURO, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la cantidad procedente, dentro del plazo de 30 días establecido en el artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, pagará al asegurado y/o a sus dependientes un interés moratorio, en términos de lo establecido en el artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el cual textualmente señala lo siguiente:
“ARTÍCULO 276.- Si una Institución de Xxxxxxx no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Además, la Institución de Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la Institución de Seguros estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx;
III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la Institución de Xxxxxxx sobre el monto de la obligación principal así determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por xxxx establecida en este artículo, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes;
VIII. La indemnización por xxxx consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación. El pago
que realice la Institución de Xxxxxxx se hará en una sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes conceptos:
a) Los intereses moratorios;
b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo, y
c) La obligación principal.
En caso de que la Institución de Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por xxxx, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará generando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando la Institución interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y
IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Xxxx xx Xxxxxxx.
En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo.”
DÉCIMA OCTAVA. - PRESCRIPCIÓN.
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Xxxxxx prescribirán en dos años, contados en los términos del artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma Ley.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Consultas y Reclamaciones xx XXXXXXXX.
DÉCIMA NOVENA. - COMPETENCIA.
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Institución de Seguros o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o en su caso, de la negativa de “CENTAURO” de satisfacer las pretensiones del reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas Delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.
VIGÉSIMA. -COMISIONES A INTERMEDIARIOS
Durante la vigencia de la póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito x XXXXXXXX le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. CENTAURO proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
VIGÉSIMA PRIMERA. - NOTIFICACIONES.
Cualquier notificación relacionada con el presente contrato, deberá hacerse x XXXXXXXX por escrito, en el domicilio señalado en la carátula de la Póliza, obligándose ésta a comunicar al Contratante y al Asegurado en caso de que dicho domicilio llegaré a ser diferente.
Las notificaciones y comunicaciones que CENTAURO deba hacer al Contratante o Asegurado, las dirigirá al último domicilio de que tenga conocimiento.
VIGÉSIMA SEGUNDA. - VIGENCIA.
Esté contrato estará vigente durante el período pactado, que aparece en la carátula de la presente Xxxxxx.
VIGÉSIMA TERCERA. - TERMINACIÓN DEL CONTRATO.
La vigencia de la cobertura contratada concluirá en la fecha de terminación indicada en esta Póliza o antes si se presenta cualquiera de los siguientes supuestos:
1. La cancelación de la presente Póliza a solicitud del Contratante.
2. La terminación del período xx xxxxxx para el pago de la prima vencida, salvo que sea rehabilitado en términos de la presente Póliza.
El Contratante podrá dar por terminada esta póliza, con anterioridad a su vencimiento, mediante aviso por escrito dado x XXXXXXXX, quien devolverá la prima pagada no devengada deduciendo los gastos administrativos y de adquisición correspondientes a dicha prima, siempre y cuando no se hayan presentado reclamaciones por parte del Asegurado y/o sus Dependientes, caso en el cual se hará exigible el pago de la totalidad de la prima estipulada en la carátula de la póliza. La devolución que proceda efectuar CENTAURO al Contratante, la realizará a través del mismo medio en que fue pagada la prima y dentro de un plazo no mayor a 5 días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud de Terminación del Contrato en las oficinas xx XXXXXXXX.
Se entiende por prima pagada no devengada el monto de la prima pagada que corresponde proporcionalmente al tiempo que falte de transcurrir de la vigencia del contrato, contado a partir de la fecha de baja o cancelación hasta la fecha de fin de vigencia del último recibo pagado.
VIGÉSIMA CUARTA. - DERECHOS DE LOS PACIENTES.
1. Recibir atención médica adecuada. El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.
2. Recibir trato digno y respetuoso. El paciente tiene derecho a que el médico y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y xxxxxxx, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención. El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o de tratamiento ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por
escrito, cuando acepte someterse con fines de diagnóstico o de tratamiento, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos.
6. Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia. Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.
9. Contar con un expediente clínico (con información veraz, clara, precisa, legible y completa) y a obtener por escrito un resumen clínico de acuerdo al fin requerido.
10. Ser atendido cuando se inconforme con la atención médica recibida.
GLOSARIO DE PRECEPTOS LEGALES
Ley Sobre el Contrato de Seguro
Artículo 25.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Artículo 71.- El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el
fundamento de la reclamación. Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.
Artículo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirán: I.- En cinco años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida. II.- En dos años, en los demás casos. En todos los casos, los plazos serán contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
Artículo 82.- El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituído a su favor.
Ley de Protección y Defensa al usuario de Servicios Financieros
Artículo 50 Bis.- Cada Institución Financiera deberá contar con una Unidad Especializada que tendrá por objeto atender consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad se sujetará a lo siguiente: I. El Titular de la Unidad deberá tener facultades para representar y obligar a la Institución Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atención que se dé a la reclamación; II. Contará con encargados regionales en cada entidad federativa en que la Institución Financiera tenga sucursales u oficinas de atención al público;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación y organización correrán a cargo de las Instituciones Financieras; IV. Deberá recibir la consulta, reclamación o aclaración del Usuario por cualquier medio que facilite su recepción, incluida la recepción en las sucursales u oficinas de atención al público y responder por escrito dentro de un plazo que no exceda de treinta días hábiles, contado a partir de la fecha de su recepción, y
V. El titular de la Unidad Especializada deberá presentar dentro de los diez días hábiles siguientes al cierre de cada trimestre, un informe a la Comisión Nacional de todas las consultas, reclamaciones y aclaraciones recibidas y atendidas por la Institución Financiera en los términos que la Comisión Nacional establezca a través de disposiciones de carácter general que para tal efecto emita.
La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspenderá la prescripción de las acciones a que pudieren dar lugar. Las Instituciones Financieras deberán informar mediante avisos colocados en lugares visibles en todas sus sucursales la ubicación, horario de atención y responsable o responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrán a su elección presentar su consulta o reclamación ante la Unidad Especializada de la Institución Financiera de que se trate o ante la Comisión Nacional. En el caso de que las Instituciones Financieras no tengan sucursales u oficinas de atención al público no les serán aplicables las obligaciones previstas en la fracción II del párrafo primero y el párrafo tercero de este artículo. Dichas Instituciones Financieras solamente deberán señalar los datos de contacto de su Unidad Especializada en un lugar visible y de fácil acceso al público general en el medio electrónico que utilicen para ofrecer sus servicios.
Las Unidades Especializadas serán supervisadas por la Comisión Nacional.
Artículo 65.- Las reclamaciones deberán presentarse dentro del término de dos años contados a partir de que se presente el hecho que les dio origen, a partir de la negativa de la Institución Financiera a satisfacer las pretensiones del Usuario o, en caso de que se trate de reclamaciones por servicios no solicitados, a partir de que tuvo conocimiento del mismo. La reclamación podrá presentarse por escrito o por cualquier otro medio, a elección del Usuario, en el domicilio de la Comisión Nacional o en cualquiera de las Delegaciones o en la Unidad Especializada a que se refiere el artículo 50 Bis de esta Ley, de la Institución Financiera que corresponda.
Artículo 68.- La Comisión Nacional, deberá agotar el procedimiento de conciliación, conforme a las siguientes reglas:
I. El procedimiento de conciliación sólo se llevará a cabo en reclamaciones por cuantías totales inferiores a tres millones de unidades de inversión, salvo tratándose de reclamaciones en contra de
instituciones de seguros en cuyo caso la cuantía deberá de ser inferior a seis millones de unidades de inversión.
I Bis. La Comisión Nacional citará a las partes a una audiencia de conciliación que se realizará dentro de los veinte días hábiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamación. La conciliación podrá celebrarse vía telefónica o por otro medio idóneo, en cuyo caso la Comisión Nacional o las partes podrán solicitar que se confirmen por escrito los compromisos adquiridos. II. La Institución Financiera deberá, por conducto de un representante, rendir un informe por escrito que se presentará con anterioridad o hasta el momento de la celebración de la audiencia de conciliación a que se refiere la fracción anterior;
I. En el informe señalado en la fracción anterior, la Institución Financiera, deberá responder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la reclamación, en caso contrario, dicho informe se tendrá por no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar; La institución financiera deberá acompañar al informe, la documentación, información y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisión Nacional podrá en todo momento, requerir a la institución financiera la entrega de cualquier información, documentación o medios electromagnéticos que requiera con motivo de la reclamación y del informe;
IV. La Comisión Nacional podrá suspender justificadamente y por una sola ocasión, la audiencia de conciliación. En este caso, la Comisión Nacional señalará día y hora para su reanudación, la cual deberá llevarse a cabo dentro de los diez días hábiles siguientes. La falta de presentación del informe no podrá ser causa para suspender la audiencia referida.
V. La falta de presentación del informe dará lugar a que la Comisión Nacional valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se xxxxxxx conforme a la fracción VI, y para los efectos de la emisión del dictamen, en su caso, a que se refiere el artículo 68 Bis.
VI. La Comisión Nacional cuando así lo considere o a petición del Usuario, en la audiencia de conciliación correspondiente o dentro de los diez días hábiles anteriores a la celebración de la misma, podrá requerir información adicional a la Institución Financiera, y en su caso, diferirá la audiencia requiriendo a la Institución Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional; Asimismo, podrá acordar la práctica de diligencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de la reclamación.
VII. En la audiencia respectiva se exhortará a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el conciliador deberá formular propuestas de solución y procurar que la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruente. Si las partes no llegan a un arreglo, el conciliador deberá consultar el Registro de Ofertas Públicas del Sistema Arbitral en Materia Financiera, previsto en esta misma Ley, a efecto de informar a las mismas que la controversia se podrá resolver mediante el arbitraje de esa Comisión Nacional, para lo cual las invitará a que, de común acuerdo y voluntariamente, designen como árbitro para resolver sus intereses a la propia Comisión Nacional, quedando a elección de las mismas, que sea en amigable composición o de estricto derecho.
Para el caso de la celebración del convenio arbitral correspondiente, a elección del Usuario la audiencia respectiva podrá diferirse para el solo efecto de que el Usuario desee asesorarse de un representante legal. El convenio arbitral correspondiente se hará constar en el acta que al efecto firmen las partes ante la Comisión Nacional.
En caso que las partes no se sometan al arbitraje de la Comisión Nacional se dejarán a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los tribunales competentes o en la vía que proceda. En el evento de que la Institución Financiera no asista a la junta de conciliación se le impondrá sanción pecuniaria y se emplazará a una segunda audiencia, la cual deberá llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez días hábiles; en caso de no asistir a ésta se le impondrá una nueva sanción pecuniaria. La Comisión Nacional entregará al reclamante, contra pago de su costo, copia certificada del dictamen a que se refiere el artículo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los tribunales competentes; La solicitud se hará del conocimiento de la Institución Financiera para que ésta manifieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes
en un plazo que no excederá xx xxxx días hábiles. Si la Institución Financiera no hace manifestación alguna dentro de dicho plazo, la Comisión emitirá el dictamen con los elementos que posea
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolución de la reclamación, el mismo se hará constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisión Nacional deberá explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si después de escuchar explicación el Usuario decide aceptar el acuerdo, éste se firmará por ambas partes y por la Comisión Nacional, fijándose un término para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada ejecución;
IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a la Institución Financiera y, en caso de omisión, se hará acreedora de la sanción que proceda conforme a la presente Ley, y X. Concluidas las audiencias de conciliación y en caso de que las partes no lleguen a un acuerdo se levantará el acta respectiva. En el caso de que la Institución Financiera no firme el acta, ello no afectará su validez, debiéndose hacer constar la negativa. Adicionalmente, la Comisión Nacional ordenará a la Institución Financiera correspondiente que registre el pasivo contingente totalmente reservado que derive de la reclamación, y dará aviso de ello a las Comisiones Nacionales a las que corresponda su supervisión. En el caso de instituciones y sociedades mutualistas de seguros, la orden mencionada en el segundo párrafo de esta fracción se referirá a la constitución e inversión conforme a la Ley en materia de seguros, de una reserva técnica específica para obligaciones pendientes de cumplir, cuyo monto no deberá exceder la suma asegurada. Dicha reserva se registrará en una partida contable determinada. En los supuestos previstos en los dos párrafos anteriores, el registro contable podrá ser cancelado por la Institución Financiera bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta días naturales después de su anotación, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad judicial competente o no ha dado inicio el procedimiento arbitral conforme a esta Ley.
El registro del pasivo contingente o la constitución de la reserva técnica, según corresponda, será obligatoria para el caso de que la Comisión Nacional emita el dictamen a que hace referencia el artículo 68 Bis de la presente Ley. Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a juicio de la Comisión Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, ésta se abstendrá de ordenar el registro del pasivo contingente o la constitución de la reserva técnica, según corresponda.
XI. Los acuerdos de trámite que emita la Comisión Nacional no admitirán recurso alguno.
Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas
Artículo 276.- Si una Institución de Seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización por xxxx de acuerdo con lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Además, la Institución de Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx; II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la Institución de Seguros estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista xxxx; III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este
artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por xxxx consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la Institución de Seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado; VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por xxxx establecida en este artículo, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes; VIII. La indemnización por xxxx consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación. El pago que realice la Institución de Seguros se hará en una sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes conceptos: a) Los intereses moratorios; b) La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo, y c) La obligación principal. En caso de que la Institución de Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por xxxx, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por xxxx se continuará generando en términos del presente artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad. Cuando la Institución interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por xxxx que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por xxxx, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Xxxx xx Xxxxxxx. En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por xxxx, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo.
Artículo 277.- En materia jurisdiccional para el cumplimiento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en el procedimiento, el Juez de los autos requerirá a la Institución de Xxxxxxx, si hubiere sido condenada, para que compruebe dentro de las setenta y dos horas siguientes, haber pagado las prestaciones a que hubiere sido condenada y en caso de omitir la comprobación, el Juez ordene al intermediario xxx xxxxxxx de valores o a la institución depositaria de los valores de la Institución de Seguros que, sin responsabilidad para la institución depositaria y sin requerir el consentimiento de la Institución de Seguros, efectúe el remate de valores propiedad de la Institución de Seguros, o,
tratándose de instituciones para el depósito de valores a que se refiere la Xxx xxx Xxxxxxx de Valores, transfiera los valores a un intermediario xxx xxxxxxx de valores para que éste efectúe dicho remate. En los contratos que celebren las Instituciones de Seguros para la administración, intermediación, depósito o custodia de títulos o valores que formen parte de su activo, deberá establecerse la obligación del intermediario xxx xxxxxxx de valores o de la institución depositaria de dar cumplimiento a lo previsto en el párrafo anterior.
Tratándose de los contratos que celebren las Instituciones de Seguros con instituciones depositarias de valores, deberá preverse el intermediario xxx xxxxxxx de valores al que la institución depositaria deberá transferir los valores para dar cumplimiento a lo señalado en el párrafo anterior y con el que la Institución de Xxxxxxx deberá tener celebrado un contrato en el que se establezca la obligación de rematar valores para dar cumplimiento a lo previsto en este artículo. Los intermediarios xxx xxxxxxx de valores y las instituciones depositarias de los valores con los que las Instituciones de Seguros tengan celebrados contratos para la administración, intermediación, depósito o custodia de títulos o valores que formen parte de su activo, quedarán sujetos, en cuanto a lo señalado en el presente artículo, a lo dispuesto en esta Ley y a las demás disposiciones aplicables. La competencia por territorio para demandar en materia de seguros será determinada, a elección del reclamante, en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo, será competente el Juez del domicilio de dicha delegación; cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en este párrafo, será nulo.
Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y enfermedades.
Artículo 21.- La Aseguradora podrá renovar los contratos de Seguros de Grupo y del Seguro Colectivo cuando la temporalidad sea de un año o de plazos menores mediante endoso a la póliza en las mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisión en las notas técnicas respectivas.
Unidad Especializada de Atención a Usuarios Xxxxxxxxxxx Xxx 0000-000
Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxx, Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx
X.X. 00000, Xxxxxx xx Xxxxxx
Tels.55-5596-35-40, 00 00-00-00 al 70 fax 55 96 36
78. Lada sin costo 01 800 800 80 40 Horario de atención:
Call Center: De lunes x xxxxxxx de 08:00 a 21:00 hrs Oficina: De lunes a viernes de 8:00 a 18:00 hrs
CONDUSEF
Xx. Xxxxxxxxxxx Xxx #000 Xxx. Xxx Xxxxx Xxxxxx X.X. X.X 00000 Teléfono para el interior de la República Mexicana 01 800 999 80 80
Desde la Ciudad de México: (00) 00 00 00 00 Página en internet: xxx.xxxxxxxx.xxx.xx
E-mail: xxxxxxxx@xxxxxxxx.xxx.xx