CONTRATO SIN DERECHOS ADQUIRIDOS NGF
CONTRATO SIN DERECHOS ADQUIRIDOS NGF
PARA INDIVIDUOS
BLUE POS
CONTRATO PUNTO DE SERVICIO
PARA INDIVIDUOS
Una subsidiaria de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana y una licenciataria independiente de Blue Cross Blue Shield Association.
19636EX-022S R01/23 S
¡Gracias por elegirnos!
Es un placer para mí darle la bienvenida a su nuevo plan. Si está renovando su plan, ¡bienvenido nuevamente! Nos honra que haya escogido a la Xxxx y al Escudo para cubrir sus necesidades de seguro de salud. Por favor, lea este folleto para obtener información importante sobre su plan y cómo funciona. Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Simplemente llame al número que figura en la tarjeta de identificación y haremos todo lo que esté a nuestro alcance para ayudarle.
Con mis mejores deseos,
Dr. I. Xxxxxx Xxxxxxxxxx Presidente y Director Ejecutivo
HMO Louisiana Inc. es una subsidiaria de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana. Ambas Compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross Blue Shield Association.
19636EX-022S R01/23 S
LEY DE LOS DERECHOS DE LA MUJER SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER (WCHRA)
AVISO DE INSCRIPCIÓN PARA TODOS LOS AFILIADOS CON COBERTURA
Si le han realizado o le realizarán una mastectomía, puede tener derecho a ciertos beneficios en virtud de la Ley de los Derechos de la mujer sobre la Salud y el Cáncer de 1998 (WHCRA, por sus siglas en inglés). Para las personas que reciben beneficios relacionados a una mastectomía, la cobertura se proporcionará de la manera que se determine en consulta con el médico tratante y el paciente, para:
▪ todas las etapas de reconstrucción del seno en la que se ha realizado la mastectomía o reconstrucción de ambos senos si se ha realizado una mastectomía bilateral;
▪ cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica; incluyendo, entre otros, mastectomía profiláctica contralateral, liposucción para transferencia a un seno reconstruido o para reparar una deformidad en el lugar de donde se realizó la extracción, el tatuaje de la areola del seno, ajustes quirúrgicos del seno no mastectomizado, complicaciones médicas imprevistas que pueden requerir una reconstrucción adicional en el futuro;
▪ prótesis; y
▪ tratamiento de las complicaciones físicas de todas las fases de la mastectomía, incluyendo linfedema.
Ciertas supervivientes de cáncer del seno tienen derecho a realizarse exámenes anuales preventivos de detección de cáncer, como parte de la atención de supervivencia a largo plazo. Usted puede realizarse estos exámenes si:
▪ le han diagnosticado previamente cáncer de seno;
▪ completó el tratamiento para cáncer de seno;
▪ se sometió a una mastectomía bilateral; y
▪ posteriormente se determinó que estaba libre de cáncer.
Estos beneficios se proporcionarán de la manera que se determine en consulta con el médico y la paciente, y estarán sujetos a los mismos deducibles, coaseguros y copagos aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos proporcionados conforme a este plan.
La información sobre las cantidades específicas de deducible, coaseguro o copago del plan se encuentra en el Esquema de Beneficios.
Si usted tiene preguntas acerca de este aviso o acerca de la cobertura que aquí se describe, comuníquese con nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Blue Cross and Blue Shield of Louisiana y su subsidiaria, HMO Louisiana Inc., son licenciatarias independientes de Blue Cross Blue Shield Association.
40XX0941S R09/22 S
Su Contrato Individual Punto de Servicio
Avisos
Este Contrato no es una póliza suplementaria de Medicare. Si Usted califica para Medicare, revise
la Guía de Seguro Médico para Personas con Medicare que la Compañía tiene disponible.
Si Usted paga las primas de acuerdo con los requisitos del Contrato y no viola ninguna disposición, Usted puede renovar este Contrato si lo desea.
Si Usted decide que no desea continuar con este Contrato, puede solicitar su devolución en un plazo de 10 días desde que la reciba y nosotros le reembolsaremos la cantidad abonada.
USTED PUEDE RECIBIR SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA DE LA RED A TRAVÉS DE MÉDICOS DEL CENTRO QUE NO PERTENECEN A SU PLAN MÉDICO. USTED PUEDE SER RESPONSABLE DEL PAGO DE LA TOTALIDAD O PARTE DE LOS HONORARIOS DE ESOS SERVICIOS FUERA DE LA RED, ADEMÁS DE LOS IMPORTES APLICABLES DEBIDOS EN CONCEPTO DE COPAGOS, IMPORTES DEDUCIBLES, COASEGUROS Y SERVICIOS NO CUBIERTOS. PODRÁ ENCONTRAR INFORMACIÓN ESPECÍFICA SOBRE LOS MÉDICOS QUE ATIENDEN EN CENTROS DENTRO Y FUERA DE LA RED VISITANDO XX.XXXXXX.XXX O LLAMANDO AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE QUE SE ENCUENTRA AL DORSO DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN.
LA PARTE QUE DEBE PAGAR EN CONCEPTO DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PUEDE BASARSE EN EL ACUERDO ENTRE NOSOTROS Y SU PROVEEDOR. BAJO CIERTAS CIRCUNSTANCIAS, ESTE ACUERDO PUEDE PERMITIR A SU PROVEEDOR COBRARLE LOS IMPORTES CORRESPONDIENTES A LOS CARGOS REGULARES FACTURADOS DEL PROVEEDOR.
Basamos Nuestros pagos de Beneficios por los Servicios Cubiertos de un Afiliado en relación con una cantidad conocida como el Cargo Permitido. El Cargo Permitido depende del Proveedor específico del cual un Afiliado recibe los Servicios Cubiertos.
Tenga en cuenta que la ley federal prohíbe que un Proveedor que no pertenezca a la red facture el importe total de los servicios médicos que no sean de emergencia prestados en un centro de la red, a menos que el Proveedor haya emitido la notificación por escrito requerida al Afiliado y haya obtenido el Consentimiento tras haber sido informado para prestar dichos servicios.
La toma de decisiones de Administración de Utilización se basa únicamente en la idoneidad y de los servicios, así como en la existencia de cobertura. La Compañía no recompensa específicamente a los médicos u otras personas por emitir denegaciones de cobertura.
Los incentivos financieros para los responsables de la gestión de la utilización no fomentan las decisiones que dan lugar a la infrautilización.
La reconstrucción del seno está cubierta para una Afiliada que, debido a un cáncer de seno, se somete a una mastectomía parcial o una mastectomía completa unilateral o bilateral, según lo seleccione el Afiliado en consulta con el médico que lo atiende. Los servicios de este Beneficio están sujetos a cualquier cantidad de Copago, Deducible y Coaseguro.
Como parte de la atención de supervivencia a largo plazo, ciertos supervivientes de cáncer del seno son aptos para recibir exámenes anuales preventivos de detección de cáncer. Usted puede optar a estos exámenes si:
a. le han diagnosticada previamente cáncer de seno;
b. ha completado el tratamiento de cáncer de seno;
c. se sometieron a una mastectomía bilateral; y
d. se determinó posteriormente que no tenía cáncer.
Estos exámenes Cubiertos incluyen, entre otros, imágenes de resonancia magnética, ultrasonido o alguna combinación de pruebas, según lo determinado tras la consulta entre Usted y Su Médico del médico que le atiende. Los exámenes anuales de prevención de cáncer bajo este Beneficio estarán sujetos a cualquier cantidad de Copago, Deducible y Coaseguro.
Información importante en relación con este Contrato será enviada a la dirección postal proporcionada en su Solicitud para Cobertura Individual. Usted es responsable de informarnos si cambia Su dirección que figura en los registros.
Requisito para Seleccionar a un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés)
Esta cobertura requiere que Usted designe a un Médico de Atención Primaria. Tiene derecho a designar a cualquier PCP que participe en su Red y que esté disponible para aceptarlo a Usted o a los integrantes de Su familia. Uno le será designado hasta el momento que Usted haga esta designación. En el caso de los niños, puede designar a un pediatra como el PCP. Para obtener información sobre cómo seleccionar un PCP y una lista de los PCP de su red, visite xx.xxxxxx.xxx o llame al número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente que figura en su tarjeta de identificación. Puede encontrar información adicional sobre la selección de Su PCP en la Artículo «Conozca los fundamentos de su cobertura» de este Contrato.
Usted no necesita autorización previa de Nuestra parte ni de ninguna otra persona (incluido un Médico de Atención Primaria) para obtener acceso directo a la atención ginecológica u obstétrica de un profesional de la salud de Su Red especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, se le puede requerir al profesional de la salud que cumpla con ciertos procedimientos, incluyendo la obtención de autorización previa para ciertos servicios. Para obtener una lista de los profesionales de la salud de la Red que se especializan en ginecología u obstetricia, visite xx.xxxxxx.xxx o llame al número de teléfono de Atención al Cliente que figura en la tarjeta de Identificación.
Aviso y Divulgación del Formulario de Medicamentos de venta con Receta
Este Contrato cubre los Medicamentos con Receta y utiliza un Formulario cerrado de Medicamentos con Receta. Un Formulario de Medicamentos de venta con Receta es una lista de los Medicamentos con Receta cubiertos en este Contrato. No se cubren los medicamentos que no aparecen en el formulario, también conocidos como medicamentos fuera del formulario. Dentro del Formulario de Medicamentos de venta con Receta, los medicamentos se agrupan en diferentes niveles que representan las cantidades variables de los costos compartidos. En general, los Medicamentos con Receta en los niveles más bajos le costarán a Usted menos que los medicamentos en los niveles más altos.
Puede acceder de distintas formas a la información de Su formulario. La mayoría de los Afiliados recibe nuestra información accediendo la sección de farmacia desde Nuestro sitio web xx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx.
También puede llamarnos al número de teléfono que se encuentra en Su tarjeta de identificación para consultar si un medicamento específico está incluido en Su formulario. Si un Medicamentos con Receta está incluido en Su Formulario de Medicamentos con Receta, esto no garantiza que Su Proveedor de atención médica que emite la receta, le recetará el medicamento para una afección médica o enfermedad mental determinada.
Un formulario cerrado significa que ciertos Medicamentos de Marca, Medicamentos Genéricos y Medicamentos Especializados están cubiertos cuando aparecen en el formulario. No se cubren los medicamentos que no aparecen en el formulario cerrado, también conocidos como medicamentos fuera del formulario.
Para los Medicamentos con Receta que no están incluidos en nuestro Formulario de Medicamentos con Receta, existe un proceso de excepción de medicamentos del formulario. Este proceso le permite a Usted, a Su persona designada o a Su Proveedor de atención médica que expide la receta, solicitarnos una excepción al formulario. Esta solicitud debe basarse en la Necesidad Médica. Si la solicitud es aprobada, Usted recibirá cobertura para el medicamento que no se encuentra en el Formulario de Medicamentos con Receta. Si no se aprueba la solicitud, Usted puede presentarnos una solicitud de excepción interna o externa del formulario.
Aviso de Continuación de Cobertura de Medicamentos con Receta
Usted tiene derecho a continuar la cobertura de cualquier Medicamento con Receta que hayamos aprobado o cubierto para una afección médica o enfermedad mental, al nivel del Beneficio contratado hasta la renovación de Su cobertura de seguro actual, independientemente de si el medicamento ha sido eliminado de Su formulario. Su Proveedor de atención médica que expide la receta puede recetar un medicamento alternativo para el cual se requiere la continuación de la cobertura si el medicamento alternativo se encuentra cubierto por el plan de salud y es médicamente adecuado para Usted.
Este documento es una traducción de la versión original en inglés. De existir algún conflicto o alguna discrepancia entre los textos en inglés y español, deberá ser resuelto a favor de la versión original en inglés, la cual prevalecerá.
Artículo 1. Conozca los fundamentos de su cobertura 4
A. Imágenes de Baja Tecnología: Los servicios de imágenes médicas que incluyen, entre otros, radiografías, pruebas con máquina, diagnóstico por imágenes, y
B. Imágenes de Baja Tecnología: Servicios de diagnóstico por imagen que incluyen, entre otros, resonancia magnética (IRM), angiografía por resonancia magnética (ARM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones
(TEP), y cardiología nuclear 28
Artículo 3. Esquema de Requisitos 32
A. Período de Apertura de Inscripción 32
B. Requisitos para la afiliación 32
D. Fecha de entrada en vigor de la cobertura 33
A. Categorías de Beneficios 37
F. Transferencias de Acumuladores 39
Artículo 5. Beneficios de Hospital 40
A. Servicio de enfermería general, comidas y alojamiento para Pacientes
B. Otros servicios hospitalarios (Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios) 40
C. Beneficios xx Xxxx de Emergencias (solo las instalaciones) 41
D. Evaluación previa a la Admisión 41
Artículo 6. Beneficios médicos y quirúrgicos 41
B. Servicios Médicos para Pacientes Hospitalizados 43
C. Servicios Médicos y Quirúrgicos para Pacientes Ambulatorios 43
Artículo 7. Beneficios de Medicamentos con Receta 44
A. Los Medicamentos con Receta deben ser dispensados correctamente 44
B. Algunas Farmacias han contratado con Nosotros 44
C. Presente una tarjeta de identificación válida al comprar Medicamentos con Receta 44
D. Formulario de Medicamentos con Receta 44
E. Programa de Administración de Utilización de Medicamentos 46
19636EX-022S R01/23 ◼ Su Contrato Individual Punto de Servicio Página 1 S
F. Este Contrato cubre algunos suministros para diabéticos, incluidos, entre otros los Medidores Continuos de Glucosa y los materiales que los acompañan, las Jeringas de Insulina y las Tiras Reactivas en virtud del beneficio de medicamentos con
G. Cuando usted compra Medicamentos con Receta Cubiertos en una farmacia que
no tiene un contrato con Nosotros 48
H. Cuando Usted compra Medicamentos con Receta fuera de los Estados Unidos 48
I. Podemos divulgar información sobre su utilización de Medicamentos con Receta 48
X. Xxxxxx cualquier descuento o reembolso para equilibrar las tarifas 48
Artículo 8. Atención Preventiva o de Bienestar 48
A. Exámenes de Rutina de la Mujer 49
B. Exámenes físicos y pruebas 49
C. Atención Medica de Prevención o del Bienestar Exigida por la Ley de Protección al
Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio 50
D. Nuevos servicios de Atención Medica de Prevención o del Bienestar recomendados 50
Artículo 9. Beneficios de salud mental 51
Artículo 10. Trastornos por Consumo de Sustancias Tóxicas 51
Artículo 11. Beneficios de cirugía bucal 52
A. Este Contrato cubre únicamente los siguientes servicios o procedimientos 52
B. Coordinación de esta sección con contratos dentales independientes no grupales 52
Artículo 12. Beneficios de Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea 53
B. Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea 53
Artículo 13. Beneficios de atención del embarazo y del recién nacido 55
A. Beneficios de Atención del Embarazo 55
B. Atención al recién nacido de una Dependiente que está cubierta en el momento
Artículo 14. Beneficios de Atención de Rehabilitación y Habilitación 56
C. Terapia de Patología del Habla y Lenguaje 57
D. Servicios Quiroprácticos 57
Artículo 15. Beneficios dentales pediátricos 57
A. Definiciones que se aplican solo a los Beneficios de atención dental pediátrica 58
B. Servicios de Diagnóstico y Preventivos 61
E. Ortodoncia Médicamente Necesaria 65
H. Coordinación de esta sección con contratos dentales independientes 66
I. Período de extensión de Beneficios después de la rescisión de la cobertura 67
Artículo 16. Beneficios de la vista pediátricos 69
A. Definiciones que se aplican solo a los Beneficios de atención pediátrica de la vista 69
C. Limitaciones de los Beneficios de la Red 74
D. Beneficios que No Pertenecen a la Red 74
F. Impuestos sobre las Ventas de Artículos Cubiertos 75
Artículo 17. Otros servicios, suministros o equipos cubiertos 75
A. Beneficios de servicio de ambulancia 75
B. Trastorno de Déficit de Atención o Hiperactividad 77
C. Trastornos del Espectro Autista 77
D. Servicios de cirugía para la reconstrucción del seno y atención de supervivencia a
largo plazo para el cáncer del seno 77
E. Servicios para labio leporino y paladar hendido 78
F. Participación en ensayos clínicos 79
G. Beneficios de cobertura para la Diabetes 81
I. Equipos y suministros médicos desechables 81
X. Xxxxxx médico duradero, dispositivos ortésicos, aparatos y dispositivos protésicos 81
K. Servicios Médicos de Emergencia 85
L. Beneficios de Terapia Genética e Inmunoterapia Celular 85
X. Xxxxxxx genéticas o moleculares para el cáncer 85
O. Servicios de diagnóstico por imágenes 86
P. Atención Médica a Domicilio 87
Q. Cuidados de Hospicio 87
X. Xxxxxx de Intérprete para personas sordas o con deficiencias auditivas 87
S. Productos alimenticios bajos en proteína para el tratamiento de enfermedades
metabólicas hereditarias 87
T. Beneficios de Linfedema 88
U. Servicios Médicos de Emergencia fuera del área de cobertura 88
V. Procedimientos de Esterilización Permanente 88
W. Leche materna humana de donante por prescripción médica 88
X. Medicamentos con Receta 88
Y. Servicios Privados de Enfermería 88
Z. Estudios del sueño 89
AA.Servicios de Telemedicina y Terapia a Distancia 89
Artículo 18. Administración de la atención médica 90
A. Autorización de admisiones, servicios y suministros; selección de proveedor y
sanciones 90
B. Control de Enfermedades 93
C. Administración de Casos 94
D. Beneficios Alternativos 94
Artículo 19. Limitaciones y exclusiones 95
A. Se excluyen los beneficios por afecciones, servicios, Operación, suministros y
tratamiento que no están cubiertos por este Contrato. 95
Artículo 20. Disposiciones generales 105
A. Este Contrato 105
B. Sección 1557 Procedimiento de Quejas Formales 106
C. Cambios en el Contrato 107
D. Sin responsabilidad por las acciones de los proveedores 107
E. Tarjetas de identificación 108
F. Fecha de vencimiento del pago de las primas 108
X. Xxxxxxx en la prima 108
X. Xxxxxxx derecho a ofrecer incentivos a las primas 109
I. Derecho que tiene el Suscriptor de Cancelar este Contrato 109
J. Nuestro derecho de finalizar este contrato por falta de pago xx xxxxxx 110
K. Nuestro derecho a rescindir la cobertura, finalizar o no renovar el contrato por
motivos distintos al impago de la Prima 111
L. Terminación de la Cobertura de un Afiliado 111
M. Presentación de Reclamaciones 112
N. Acciones legales 113
O. Divulgación de la información 113
P. Cesión 113
Q. Relación entre el Afiliado y el Proveedor 113
R. Legislación vigente y política de conformidad 000
X. Xxxxx 114
T. Subrogación 114
U. Derecho de reembolso 114
V. Cobertura en un Departamento de Asuntos de Veteranos o en un hospital militar 115
W. Responsabilidad de los afiliados al Plan 115
X. Servicios fuera del área 115
Y. Certificados de Cobertura Válida para HIPAA 118
Z. Certificados de Cobertura Válida o No Válida de Medicamentos con Receta para
Medicare parte D 118
Artículo 21. Coordinación de Beneficios 118
A. Aplicabilidad 118
B. Definiciones (Aplicables únicamente a este Artículo de Coordinación de Beneficios
de este Contrato) 119
C. Coordinación de prestaciones y determinación del orden de los beneficios 121
D. Efectos en los Beneficios de este Contrato 123
E. Resumen 124
F. Derecho a recibir y divulgar la información necesaria 126
G. Facilidad de pago 126
H. Derecho de reembolso 126
Artículo 22. Procedimiento de Quejas, Quejas formales y Apelaciones 127
A. Procedimiento de Quejas, Quejas Formales y Reconsideraciones Informales 127
B. Proceso de Apelación Estándar 128
C. Apelaciones Aceleradas 130
D. Apelaciones Internas y Externas de la Ley contra las facturas médicas sorpresa
(NSA, por sus siglas en inglés) 131
Artículo 23. Cómo efectuar cambios en el Contrato y presentar Reclamaciones 134
Artículo 1. Conozca los fundamentos de su cobertura
HMO Louisiana, Inc. ofrece este Contrato de salud al Suscriptor como se muestra en el Esquema de Beneficios. A la Fecha de entrada en vigor o a la Fecha modificada de entrada en vigor como se muestra en el Esquema de Beneficios, aceptamos proporcionar los Beneficios especificados en este Contrato para los Suscriptores y sus Dependientes inscritos. Este Contrato reemplaza a cualquier otro previamente emitido al Suscriptor, a la Fecha modificada de entrada en vigor.
Este Contrato describe los Beneficios del Afiliado, así como los derechos y responsabilidades como Afiliado bajo esta cobertura. Le recomendamos que Usted lea cuidadosamente este Contrato.
Llámenos si Usted tiene preguntas sobre Su cobertura o cualquier límite de la cobertura. Muchas secciones de este Contrato están relacionadas con otras secciones; es posible que no tenga toda la información que necesita al leer solo una sección. Tenga en cuenta que Su Médico no tiene una copia de Su Contrato, y que él no es responsable de conocer o comunicarle a Usted Sus Beneficios.
Excepto en el caso de términos técnicos necesarios, Nosotros utilizamos palabras de uso común para describir los Beneficios provistos conforme a este Contrato. «Nosotros» y «Nuestro» se refieren a HMO Louisiana, Inc. (HMOLA). «Usted» y «Su» se refieren al Suscriptor y al Dependiente inscrito. Las palabras en mayúscula son términos definidos en el Artículo 2: Definiciones. Una palabra que se utiliza en el género masculino también se aplica al género femenino, salvo que se indique lo contrario.
A. Esta Cobertura y la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 y la Ley de Conciliación de Xxxxxx Xxxxxx y Educación de 2010 (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) se promulgaron en marzo de 2010. Esta cobertura cumple con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, se encuentra sujeta a esta y cubre todos los Beneficios de Salud Esenciales exigidos por la ley.
La cobertura bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio puede obtenerse a través,
1. xxx Xxxxxxx de Xxxxxxx, con o sin la asistencia de un agente o productor; o
2. de HMO Louisiana, Inc. de forma directa o a través de un agente o productor.
El Mercado de Seguros es el mercado de seguros médicos que gestiona el gobierno federal para el Estado de Luisiana. La cobertura adquirida a través xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos se denomina Dentro xxx Xxxxxxx de Seguros. La cobertura adquirida directamente de Nosotros o a través de un agente o productor se denomina cobertura Fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos.
Muchas secciones y disposiciones importantes de este Contrato varían ya sea si esta cobertura se adquirió «En el Mercado de Seguros Médicos» o «Fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos». Consulte el «Esquema de Beneficios» para determinar si su cobertura está dentro o fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos para que sepa qué lenguaje del Contrato se aplica a usted.
B. Información sobre este contrato de la Red HMO Punto de Servicio
Este es un Contrato punto de servicio. Usted cuenta con una amplia red de Proveedores disponibles para Usted, la Red de HMOLA. Usted puede recibir atención de los Proveedores que no se encuentran en Su Red, pero los Beneficios se pagarán a un nivel más bajo.
Un Proveedor fuera de la Red es de dos tipos: Participante y No-Participante.
1. Los Proveedores Participantes son aquellos Proveedores que han firmado contratos de Proveedor para participar en las redes de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana o de otro Plan de Blue Cross and Blue Shield.
2. Los Proveedores No-Participantes son Proveedores que no tienen un contrato de Proveedor firmado para participar en la Red HMOLA u otra red de Blue Cross and Blue Shield.
Si Usted visita Proveedores en su Red, pagará menos por la atención recibida y sacará el máximo provecho de este Contrato. Usted puede escoger qué Proveedores prestarán Su atención médica. Esta selección determinará la cantidad que pagaremos y la cantidad que Usted pagará por los Servicios Cubiertos.
Por Ejemplo, Usted generalmente pagará un Copago a un Proveedor de la Red cuando reciba el servicio. Si un Copago se muestra en el Esquema de Beneficios, Usted debe de pagar la cantidad de Copago al Proveedor de la Red cada vez que Usted reciba los Servicios Cubiertos listados. La mayoría de los Beneficios se encuentran sujetos al pago por Su parte de un Deducible. Después del pago de deducibles, los Beneficios están sujetos a 2 niveles de Coaseguro (por ejemplo, 80/20, 60/40). La elección de un Proveedor determina el nivel de Coaseguro que se aplica al servicio prestado. Puede salirse de la Red y obtener atención de los Proveedores que no se encuentran dentro de la Red HMOLA. Usted generalmente pagará una cantidad de Deducible y un Coaseguro cuando recibe atención de Proveedores que se encuentran fuera de la Red. Nosotros pagaremos el nivel de Coaseguro más alto por servicios Médicamente Necesarios cuando visite a un Proveedor en la Red HMOLA. Nosotros pagaremos el nivel de Coaseguro más bajo cuando Usted reciba servicios Médicamente Necesarios de un Proveedor que no se encuentra en la Red HMOLA. Los importes de Deducible y los Coaseguro se encuentran establecidos en el Esquema de Beneficios.
Esta es una plan de acceso directo. Usted puede consultar a los Especialistas de la Red HMOLA sin necesidad de ponerse en contacto con un Médico de Atención Primaria ni obtener la derivación de su parte.
Este Contrato proporciona Beneficios cuando Usted viaja. Si Usted no puede visitar un Proveedor de la Red HMOLA, trate de visitar un Proveedor en la red de Blue Cross. Esto le permitirá recibir el máximo beneficio bajo el contrato. Cuando usted viaje fuera del Estado de Luisiana y necesite localizar un Proveedor, llame al número de teléfono de BlueCard® que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación.
C. Nuestra Red de Proveedores HMOLA
Usted elige qué Proveedores le proporcionará la atención médica. Esta selección determinará la cantidad que pagaremos y la cantidad que Usted paga por los Servicios Cubiertos.
HMO Louisiana, Inc. ha creado una Red de Proveedores que consiste en un grupo selecto de Médicos, Hospitales y otros Proveedores Asociados que han firmado un contrato con nosotros para participar como Proveedores de la Red HMOLA y para brindar Servicios Cubiertos a Nuestros Miembros. Nos referimos a estos Proveedores como Proveedores HMOLA o Proveedores de la Red. Los Beneficios de Cirugía Bucal también están disponibles cuando los proporcionan Proveedores de la Red United Concordia Dental Advantage Plus o en la red dental de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana.
Utilizamos el término Beneficios de la Red para significar el más alto nivel de Beneficios pagaderos en virtud de este Contrato cuando Usted utilice Proveedores de la Red HMOLA. Utilizamos el término Beneficios Fuera de la Red para significar un menor nivel de Beneficio si Usted decide recibir atención fuera de la Red HMOLA. Para recibir los Beneficios de la Red, siempre debe verificar que un Proveedor sea un Proveedor actual de la Red HMOLA. Visite xx.xxxxxx.xxx, o llame al servicio de atención al cliente al número que aparece en la tarjeta de identificación para verificar que un Proveedor es un Proveedor activo de la red HMOLA, o para solicitar un directorio de Proveedores en papel impreso. Nuestra Red puede ser más extensa en algunas áreas que en otras. No podemos garantizar la disponibilidad de cada especialidad en todas las áreas.
Un Proveedor puede tener un contrato con Nosotros cuando presta los servicios en un lugar, y puede ser considerado como un Proveedor Fuera de la Red al prestar servicios desde otro lugar. Siempre debe consultar el directorio de Proveedores para verificar que los servicios estén en la red HMOLA en el lugar donde Usted busque recibir la atención.
Además, los Proveedores de HMOLA pueden estar contratados para llevar a cabo ciertos Servicios Cubiertos, pero no pueden ser contratados en la Red HMOLA para realizar otros Servicios Cubiertos. Cuando un Proveedor de la Red HMOLA brinda servicios para los cuales no tiene contrato con Nosotros (como ciertos procedimientos de Diagnóstico por Imágenes de Alta Tecnología o radiológicos), las Reclamaciones de esos servicios se adjudicarán al nivel de Beneficios que no Pertenecen a la Red. Consulte el directorio de Proveedores para verificar que los servicios estén dentro de la Red cuando son realizados por el Proveedor o en la ubicación del Proveedor.
Pagamos un menor nivel de Beneficios cuando Usted utiliza un Proveedor fuera de la Red HMOLA. Los beneficios también pueden basarse en un Cargo Permitido menor. Por lo general, pagará la cantidad de deducible y el coaseguro en lugar de un copago. Recibir atención de un Proveedor Fuera de la Red le supondrá a usted unos costos más elevados. Le recomendamos que consulte al Médico o profesional de la salud que No Pertenece a la Red acerca de sus cargos facturados antes de recibir la atención médica. Revise el Ejemplo Ilustrativo de Sus Costos Cuando Acude a un Hospital No Participante antes de obtener atención fuera de la Red. En la medida en que lo exija la ley aplicable, su costo compartido para los servicios de emergencia estará al nivel de la red, incluso si el hospital no está en su red.
D. Red Dental United Concordia Advantage Plus
Este Contrato cubre los Beneficios de Atención Dental Pediátricos para Afiliados menores de diecinueve (19) años. United Concordia Companies, Inc., bajo el nombre comercial United Concordia Dental (en lo sucesivo
«UCD»), es la compañía administradora de la red y de reclamaciones de HMO Louisiana, Inc. para los Beneficios dentales, y está encargada de administrar la Red Dental Advantage Plus, gestionar y pagar Reclamaciones y proporcionar servicios de atención al cliente a los Afiliados que cumplen los requisitos para recibir estos Beneficios.
La Red United Concordia Dental Advantage Plus está integrada por un grupo selecto de Proveedores que han contratado a United Concordia Dental para brindar servicios a los Afiliados con importes reducidos. El resto de los Proveedores se consideran como No Participantes. Los Proveedores No Participantes pueden cobrarle más por sus servicios que los Proveedores Participantes.
Para recibir todos los Beneficios de odontología pediátrica, Usted debe verificar que el Proveedor sea un Proveedor Participante de la Red Dental Advantage Plus antes de recibir cualquier servicio. Para encontrar un Proveedor Participante y verificar que sigue participando en la Red Dental Advantage Plus, o para realizar consultas relacionadas con Beneficios o Reclamaciones, visite el sitio web en xx.xxxxxx.xxx o comuníquese con un representante de atención al cliente al (000) 000-0000.
«Nosotros» y «Nuestro» se refieren a United Concordia Dental cuando actúa en representación de HMO Louisiana, Inc. para brindar sus servicios bajo la cobertura dental provista en los Artículos para Beneficios de Cirugía Bucal y Beneficios de Cuidado Dental Pediátricos.
Los reembolsos por servicios prestados por un Proveedor No Participante se basarán en Nuestro Cargo Permitido y se pagarán en las mismas cantidades, bajo las mismas limitaciones, regulaciones y políticas que Nosotros hubiéramos aplicado a las Reclamaciones por servicios prestados por un Proveedor Participante. Recibir atención de un Proveedor No Participante supondrá un mayor costo para Usted. Le recomendamos que consulte al Proveedor No Participante sobre los cargos facturados antes de recibir atención.
E. Red Xxxxx Vision
Xxxxx Vision, Inc. (en lo sucesivo «Xxxxx Vision») es Nuestro Administrador de la Red y de Reclamaciones para los Beneficios de visión provistos y administra la Red Xxxxx Vision, gestiona y paga Reclamaciones y proporciona servicios de atención al cliente a los Afiliados menores de 19 años que cumplen con los requisitos para recibir estos Beneficios.
La Red Xxxxx Vision está integrada por un grupo selecto de Proveedores que han contratado x Xxxxx Vision para brindarle servicios y suministros con un costo mínimo de desembolso. El resto de los Proveedores se consideran como No Participantes.
Para recibir todos los Beneficios según esta sección, verifique que el Proveedor sea un Proveedor Participante de la Red Xxxxx Vision antes de recibir cualquier servicio. Para encontrar un Proveedor Participante y verificar que sigue participando en la Red Xxxxx Vision o para realizar consultas relacionadas con Beneficios o Reclamaciones, visite el sitio web en xxx.xxxxxxxxxxx.xxx (en inglés) o comuníquese con un representante de atención al cliente al 0-000-000-0000.
F. Cómo obtener atención médica de emergencia y que no sea de emergencia fuera de Luisiana y en todo el mundo
Los Afiliados tienen acceso a atención de Emergencia y atención que No es de Emergencia fuera de Luisiana y alrededor del mundo. Su tarjeta de identificación ofrece acceso conveniente a los Servicios Cubiertos a través de los Proveedores de Blue Cross and Blue Shield en todo el territorio de los Estados Unidos y en más de 200 países en todo el mundo.
En los Estados Unidos:
1. Emergencias: En la medida en que lo exija la ley aplicable, los Afiliados reciben Beneficios de la Red cuando los servicios médicos de emergencia cubiertos son proporcionados por Proveedores que no están en Su red.
2. No Emergencias: Los Afiliados reciben Beneficios que No Pertenecen a la Red cuando los Servicios Cubiertos que no son de Emergencia son proporcionados fuera de Su Área de Servicio. Debido a que no existe un Área de Servicio de HMO Louisiana, Inc. fuera de Luisiana, los Servicios Cubiertos proporcionados fuera de Luisiana se pagan al nivel de Beneficios que No Pertenecen a la Red. Si Usted obtiene estos servicios de un Proveedor de BlueCard®, puede que solamente tenga que pagar Su importe de la Red ya que los Proveedores de BlueCard® por lo general aceptan el Cargo Permitido como pago total por el servicio.
Fuera de los Estados Unidos:
1. Emergencias: En la medida en que lo exija la ley aplicable, los Afiliados reciben Beneficios de la Red cuando los servicios médicos de emergencia cubiertos son proporcionados por Proveedores que no están en Su red.
2. No Emergencias: Los Afiliados reciben Beneficios que No Pertenecen a la Red cuando los Servicios Cubiertos que no son de Emergencia son proporcionados fuera de Su Área de Servicio. Debido a que no existe un Área de Servicio de la Red HMO, Louisiana, Inc. fuera de los Estados Unidos, los Servicios Cubiertos proporcionados fuera del país se pagan al nivel de Beneficios que No Pertenecen a la Red. Si Usted obtiene estos servicios de un Proveedor Blue Cross Blue Shield Global® Core, puede que solamente tenga que pagar Su importe de la Red ya que los Proveedores de Blue Cross Blue Shield Global® Core por lo general aceptan el Cargo Permitido como pago total por el servicio.
G. Cómo recibir atención médica fuera del área de servicio
1. En caso de Emergencia, diríjase directamente al Hospital más cercano.
3. Utilice un Proveedor BlueCard® Nationwide o Proveedor Blue Cross Blue Shield Global® Core.
4. Presente Su tarjeta de identificación al médico u Hospital para que verifiquen su cobertura y presenten las Reclamaciones por Usted.
5. Usted debe obtener toda Autorización requerida por parte de HMO Louisiana, Inc.
H. Utilizando un Médico de Atención Primaria (PCP)
Este Contrato se vende con o sin Copago por consulta médica. El Esquema de Beneficios indicará si se debe aplicar un Copago. Si en el Esquema de Beneficios aparece un Copago por las consultas, este plan de acceso directo le permite recibir atención de un Médico de Atención Primaria (PCP) o de un Especialista. Para recibir atención directamente de un Especialista de Su Red HMOLA no se requiere un referido del PCP.
Los Afiliados pagan el Copago Médico más bajo cuando reciben atención de un PCP. Los PCP son médicos de familia, médicos generales, internistas, geriatras, y pediatras. Cada integrante de la familia puede tener un PCP diferente. Los PCP pueden coordinar las necesidades de atención médica desde la consulta hasta la hospitalización, dirigir al Afiliado a un Proveedor adecuado cuando sea necesario y lo asistirán para obtener cualquier Autorización requerida.
El Copago por consulta Xxxxxx puede reducirse cuando los servicios los proporciona un Proveedor que participa en el programa Quality Blue. Entre los Proveedores Quality Blue se incluyen médicos de familia, médicos generalistas, pediatras, internistas, geriatras, enfermeros especialistas y asistentes médicos, pero hay más Proveedores que pueden firmar un contrato para participar en el programa Quality Blue. Para comprobar si un Proveedor participa en el programa Quality Blue, puede consultar un directorio de Proveedores en Nuestra página web xx.xxxxxx.xxx o póngase en contacto con nuestro servicio de atención al cliente llamando al número que figura en la tarjeta de identificación.
Si un proveedor dirige a un Afiliado a otro Proveedor, el Afiliado debe asegurarse de que el nuevo Proveedor se encuentra en la Red de HMOLA antes de recibir la atención. Si el nuevo Proveedor no se encuentra dentro de la
Red HMOLA, los Beneficios se procesarán al nivel de Beneficios que No Pertenecen a la Red y al Cargo Permitido que se apliquen a ese Proveedor.
I. Autorizaciones
Algunos servicios y suministros requieren Nuestra Autorización antes de que se obtengan los servicios. Su Esquema de Beneficios describe los servicios, suministros y los Medicamentos con Receta que requieren Autorización previa.
Una Autorización es Nuestra determinación de que es Médicamente Necesario que el Afiliado reciba los servicios médicos solicitados. Cuando Autorizamos un servicio por Necesidad Médica, no estamos haciendo determinaciones en cuanto a la elección del Proveedor por parte del Afiliado ni el nivel de Beneficios que se aplicará a una Reclamación posterior.
Los Proveedores de la Red deben obtener las Autorizaciones necesarias en Su nombre. Cuando un Proveedor de la Red no obtiene la Autorización requerida, aplicaremos una sanción al Proveedor de la Red, y no a Usted, como se describe en el Esquema de Beneficios. Usted sigue siendo responsable únicamente del Copago, Deducible o Coaseguro de la Red como se muestra en el Esquema de Beneficios.
Cuando emitimos una Autorización, pero Usted recibe el servicio de un Proveedor que No Pertenece a la Red HMOLA (un Proveedor Participante o No Participante), se aplicarán Beneficios que No Pertenecen a la Red, aun cuando Nosotros hayamos Autorizado los servicios como Médicamente Necesarios. Usted debe recibir atención de un Proveedor de la Red de Proveedores HMOLA para recibir el nivel más alto de Beneficios disponible bajo este Contrato.
No se realizarán pagos por Beneficios o evaluaciones de Trasplantes de Órganos, Tejidos y Médula Ósea, a menos que Nosotros Autoricemos estos servicios. Estos servicios deben ser proporcionados por un Centro de Trasplantes Blue Distinction (BDCT, por sus siglas en inglés) para el órgano o trasplante específico o un centro de trasplante de Nuestra Red de Proveedores HMOLA, a menos que aprobemos otra alternativa por escrito.
Para encontrar un centro de trasplante autorizado, contacte al número de atención al cliente que figura en la tarjeta de identificación.
J. Cómo determinamos lo que pagamos por servicios cubiertos del afiliado
Cuando un Afiliado utiliza Proveedores de la red
Los Proveedores de la Red son Proveedores que han firmado contratos con Xxxxxxxx para participar en la Red de Proveedores HMO Louisiana, Inc. Estos Proveedores han acordado aceptar el menor de los cargos facturados o un importe que negociamos como pago total de los Servicios Cubiertos. Esta cantidad es el Cargo Permitido del Proveedor de HMOLA. Utilizamos esta cantidad para determinar Nuestro pago por Sus Servicios Cubiertos. Si acude a estos Proveedores de la Red HMOLA, recibirá los Beneficios de la Red y pagará los importes indicados en la columna Red de su Esquema de Beneficios por estos servicios.
Cuando un Afiliado utiliza Proveedores Participantes
Los Proveedores participantes no han firmado un contrato con la red HMO Louisiana, pero sí con Blue Cross and Blue Shield of Louisiana, o con cualquier otro plan de Blue Cross and Blue Shield para participar en sus redes de Proveedores. Estos Proveedores han acordado aceptar el menor de los cargos facturados o un importe negociado como pago total de los Servicios Cubiertos. Esta cantidad es el Cargo Permitido del Proveedor
Participante y se utiliza para determinar la cantidad que pagamos por los Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios.
Los Afiliados que utilicen un Proveedor Participante pagarán más por los Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios que si se utilizara un Proveedor de la Red HMOLA. Esto dará lugar a costos más elevados para el Afiliado, tal y como se indica en la columna Fuera de la Red del Esquema de Beneficios. Sin embargo, el Afiliado estará exento de pagar la diferencia entre el Cargo Permitido y el cargo facturado por el Proveedor.
El afiliado tiene derecho a presentarnos una Apelación para considerar los Beneficios de la Red si el Afiliado recibió Servicios Cubiertos de un Proveedor Participante o No Participante que era el único Proveedor disponible para proporcionar el Servicio Cubierto dentro de un radio de setenta y cinco (75) millas del domicilio del afiliado. Para presentar una Apelación, el afiliado debe seguir los procedimientos de Apelación establecidos en este Contrato.
Cuando un Afiliado utiliza Proveedores No Participantes
Los Proveedores No Participantes no tienen un contrato de Proveedor firmado con la red HMOLA, con Blue Cross and Blue Shield of Louisiana o cualquier otro plan de Blue Cross and Blue Shield. Estos Proveedores no están en Nuestras Redes. No contamos con acuerdo de tarifas con ellos. Nosotros establecemos un Cargo Permitido para los Servicios Cubiertos proporcionados por los Proveedores No Participantes. El Cargo Permitido será uno de los siguientes, según Xxxxxxxx lo determinemos:
(1) Una cantidad que Nosotros establecemos basándonos en Nuestra elección del esquema de tarifas publicado por Medicare, lo que Medicare pague o lo que Medicare permita por el servicio;
(2) una cantidad que Nosotros establecemos como el Cargo Permitido, o
(3) El cargo facturado del Proveedor. Usted recibirá un nivel inferior de Beneficios porque Usted no visitó un Proveedor de la Red.
Los Afiliados suelen pagar costos elevados cuando utilizan Proveedores No Participantes. Esto sucede porque las cantidades que cobran algunos Proveedores por los Servicios Cubiertos pueden ser más altas que el Cargo Permitido establecido. Además, los Proveedores de la Red HMOLA y los Proveedores Participantes eximen la diferencia entre el cargo facturado real para los Servicios Cubiertos y el Cargo Permitido, mientras que los Proveedores No Participantes no lo hacen.
El Afiliado tiene derecho de presentarnos una Apelación para que consideremos los Beneficios de la Red si el afiliado recibió Servicios Cubiertos de un Proveedor No Participante que era el único Proveedor disponible para proporcionar el Servicio Cubierto dentro de un radio de 75 millas del lugar de residencia del Afiliado. Para presentar una Apelación, el afiliado debe seguir los procedimientos de Apelación establecidos en este Contrato.
Tenga en cuenta que la ley federal prohíbe que un Proveedor que no pertenezca a la red facture el importe total de los servicios médicos que no sean de emergencia prestados en un centro de la red, a menos que el Proveedor haya emitido la notificación por escrito requerida al Afiliado y haya obtenido el Consentimiento tras haber sido informado para prestar dichos servicios.
K. Ejemplo Ilustrativo de los costos del Afiliado cuando recibe atención en un Hospital No Participante
Aviso: El siguiente ejemplo es solo para fines ilustrativos y no refleja Sus cantidades reales de Copagos, Deducibles y Coaseguros. Consulte el Esquema de Beneficios para determinar Sus Beneficios reales.
Ejemplo: Los Beneficios de la Red son 80 % - 20 % de Coaseguro con un Deducible. Los Beneficios que No Pertenecen a la Red son 60 % - 40 % de Coaseguro con un Deducible. Suponga que el Afiliado vaya al Hospital, ha alcanzado previamente su Deducible, y ha obtenido la Autorización necesaria antes de recibir un servicio que no es de Emergencia. El Hospital factura $12,000 por el Servicio Cubierto.
Nosotros negociamos un Cargo Permitido de $2,500 con el Hospital de la Red HMOLA para prestar este servicio. El Cargo Permitido del Hospital Participante es de $3,000 para prestar este servicio. No hay una tarifa negociada con el Hospital No Participante. El Afiliado es responsable de todas las cantidades no pagadas por la Compañía, hasta cubrir el cargo facturado por el Hospital. Este ejemplo ilustra los costos del Afiliado en tres Hospitales diferentes por el mismo servicio.
Si el Afiliado recibe Servicios Cubiertos de: | Hospital de la Red | Hospital Participante | Hospital No Participante |
Factura del Hospital: | $12,000 | $12,000 | $12,000 |
Cargo Permitido: | $2,500 | $3,000 | $2,500 |
Nosotros pagamos | $2,500 de Cargo Permitido X 80 % Coaseguro $2,000 | $3,000 de Cargo Permitido X 60 % Coaseguro $1,800 | $2,500 de Cargo Permitido X 60 % Coaseguro $1,500 |
El Afiliado paga: | 20 % de coaseguro x $2,500 Cargo Permitido $500 | 40 % de coaseguro x $3,000 Cargo Permitido $1,200 | 40 % de coaseguro X $2,500 Cargo Permitido $1,000 |
¿Se factura al Afiliado los cargos del Hospital? | NO | NO | SÍ - $9,500 |
TOTAL QUE PAGA EL AFILIADO: | $500 | $1,200 | $10,500 |
L. Cuando un afiliado adquiere los beneficios de medicamentos con receta cubiertos
Algunas farmacias han contratado con Nosotros o con Nuestro Administrador de Beneficios
de Farmacia para aceptar un importe acordado como pago total de los Medicamentos con Receta cubiertos que dispensan. Estas farmacias son Farmacias Participantes. El Cargo Permitido para los Medicamentos de Venta con Receta cubiertos adquiridos en «Farmacias Participantes» se basa en el importe que pagamos a Nuestro
Administrador de Beneficios de Farmacia. Usamos el importe que Nosotros pagamos a Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia como base de nuestro pago por Sus Medicamentos con receta cubiertos y el importe que Usted debe pagar por los Medicamentos con receta cubiertos.
Cuando usted compra Medicamentos con Receta Cubiertos en una farmacia que no tiene un contrato con Nosotros o con Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia o cuando nos presenta una reclamación por escrito o a nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia, los Cargos Permitidos son el importe que pagamos a nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia por los Medicamentos con Receta cubiertos.
Para obtener información de contacto de las «Farmacias participantes», debe comunicarse con nuestro departamento de Atención al Cliente o con nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia al número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación.
M. Beneficios de Salud Mental y Trastorno por Uso de Sustancias
Contratamos a una compañía externa para brindar ciertos servicios administrativos relacionados con los servicios de Salud Mental y trastorno por consumo de sustancias tóxicas para Nuestros Afiliados. Para obtener ayuda con estos Beneficios, consulte Su Esquema de Beneficios, su tarjeta de identificación o llame al servicio de atención al cliente.
N. Incentivos y Servicios de Valor Añadido para el Afiliado
A veces, puede que ofrezcamos cupones, descuentos e incentivos a los Afiliados para inscribirse en programas, tales como programas de farmacia, programas de control de enfermedades y programas y actividades de bienestar. Los Afiliados pueden recibir descuentos o incentivos monetarios para utilizar ciertos Proveedores para determinados Servicios Cubiertos. También podríamos ofrecerles a los Afiliados la oportunidad de inscribirse en programas que estén relacionados o no a la salud, como servicios de valor añadido, para mejorar la experiencia del Afiliado con Nosotros o sus Proveedores. Estos incentivos y servicios de valor añadido no son Beneficios y no alteran ni afectan los Beneficios del Afiliado. Estos pueden ser ofrecidos por Nosotros, compañías afiliadas y determinados proveedores. Los Afiliados siempre tienen la libertad de rechazar las oportunidades para los incentivos y los servicios de valor añadido. Nos reservamos el derecho de añadir o eliminar cualquiera o todos los cupones, descuentos, incentivos, programas y servicios de valor añadido en cualquier momento sin previo aviso a los Afiliados.
O. Herramientas y recursos para la administración de la salud y el bienestar
Nosotros les ofrecemos a los Afiliados una amplia variedad de herramientas y recursos para la administración de la salud y el bienestar. Los Afiliados pueden usar estas herramientas para administrar sus cuentas personales, ver el historial de reclamaciones, crear registros de salud y acceder a una serie de herramientas interactivas de bienestar. Los Afiliados también pueden acceder a un completo programa de bienestar que incluye una evaluación personal de la salud y un informe de salud personalizado para evaluar cualquier riesgo a partir de su historial y sus hábitos. También habrá descuentos exclusivos para los Afiliados en algunos servicios de salud como membresías a gimnasios, programas de control de peso y dietas, atención de la visión y la audición, y más.
P. Dirección de Correo Electrónico del Servicio de Atención al Cliente
HMO Louisiana, Inc. ha combinado Nuestros correos electrónicos del servicio de atención al cliente en una sola dirección que es fácil de recordar: xxxx@xxxxxx.xxx. Los clientes que necesiten ponerse en contacto con
nosotros, tienen las siguientes diferentes opciones: por Internet, por teléfono, fax, correo electrónico, correo postal y oficinas de atención al cliente. Sólo tiene que visitar xx.xxxxxx.xxx y hacer clic en ¿Necesita ayuda? para acceder a nuestro centro de ayuda, que incluye la información de contacto de nuestro servicio de atención al cliente.
Q. Servicios de protección de identidad
HMO Louisiana, Inc. está comprometida a proteger Su identidad. Esto incluye la protección y la seguridad de Su información. Para apoyar Nuestros esfuerzos, ofrecemos servicios opcionales de Protección de Identidad. Si Usted elige los Servicios de Protección de Identidad, estos incluirán lo siguiente:
1. supervisión del crédito que vigila la actividad que puede afectar el crédito;
2. detección de fraude que identifica el uso potencialmente fraudulento de identidad o crédito; y
3. apoyo en la resolución de fraudes que ayuda a los Afiliados a resolver los problemas que surgen asociados con la vigilancia del crédito y la detección de fraudes.
Un Afiliado deja de tener derecho a estos servicios si la cobertura de salud finaliza durante el año del Plan. En este caso, los Servicios de Protección de Identidad cesarán al final del año de vigencia del Plan.
Puede encontrar información acerca de los Servicios de Protección de Identidad en xx.xxxxxx.xxx o llamando al número de servicio de atención al cliente que aparece en la tarjeta de identificación.
Artículo 2. Definiciones
Administración de Casos: Un método para brindarle al paciente atención que prioriza resultados de calidad para el paciente con atención eficiente y asequible. El proceso de administración de casos identifica sistemáticamente a los pacientes de alto riesgo y evalúa las posibilidades de coordinar y gestionar toda la atención de los pacientes para asegurar resultados de salud óptimos. Los profesionales médicos proporcionan estos servicios y se enfocan en enfermedades inusualmente complejas, difíciles o catastróficas. Nosotros elegimos cuándo ofrecer la Administración de Casos a nuestros Afiliados. Al trabajar con Sus Médicos y al estar sujeto a Su consentimiento o el de Su familia o cuidador, Nuestro personal de Administración de Casos gestionará la atención para lograr el uso más eficiente y efectivo de los recursos.
Administración de Utilización: Evaluación de la necesidad, adecuación y eficiencia del uso de los servicios, procedimientos y centros de atención médica.
Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés): Un administrador externo de los programas de Medicamentos con Receta.
Admisión: El período de atención a los Pacientes Hospitalizados desde el ingreso (Admisión) a un Hospital o Centro de Enfermería Especializada o Unidad hasta que es dado de alta. Contamos la fecha de ingreso y la fecha del alta como 1 día.
Admisión de Emergencia: La Admisión en un Hospital como resultado de una Afección Médica de Emergencia.
Admisión Electiva: Cualquier Admisión Hospitalaria, ⎯ ya sea para atención médica o quirúrgica⎯ en la que una demora razonable no afectará desfavorablemente el resultado del tratamiento.
Afección grave y compleja: Tal y como se utiliza en el contexto de la continuidad de los servicios médicos, este término significa:
A. Para una enfermedad aguda, una afección que es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento médico especializado para evitar la posibilidad razonable de muerte o daño permanente; o
B. Para una enfermedad o afección crónica, una afección que es:
C. amenazante para la vida, degenerativa, potencialmente incapacitante o congénita; y
D. requiere atención médica especializada durante un periodo de tiempo prolongado.
Afección Médica de Emergencia (o Emergencia): Una afección médica reciente y grave que incluye dolor agudo y que puede hacer que una persona prudente con criterio razonable y conocimiento promedio de la salud y la medicina , considere que la ausencia de atención médica inmediata podría derivar en lo siguiente:
X. Xxxxx en grave riesgo la salud de la persona, o en caso de la mujer embarazada, la salud de la mujer o de su hijo no nacido;
B. Producir una discapacidad grave en el funcionamiento del organismo; o
C. Producir una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Afiliado: Un Suscriptor o un Dependiente que esté inscrito en este Contrato. Podemos utilizar palabras comunes en este Contrato para describir los Beneficios que proporciona. «Usted» y «Su» se refieren al Suscriptor y al Dependiente inscrito.
Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA, por sus siglas en inglés): El diseño, la implementación y la evaluación de las modificaciones del entorno, mediante estímulos del comportamiento y sus consecuencias, para producir una mejoría socialmente significativa en el comportamiento humano, incluido el uso de observación directa, medición y análisis funcional de las relaciones ambientales y el comportamiento. Los Proveedores de ABA deben estar certificados como analistas auxiliares del comportamiento o licenciados como analistas del comportamiento por la Junta de Analistas del Comportamiento de Luisiana o por la agencia de licencias apropiada, si están dentro de otro estado.
Anomalía Congénita: Una afección existente en o desde el nacimiento, la cual es una desviación de la forma o norma común. Solo se cubren las desviaciones que impactan las funciones corporales. Ejemplos de Anomalías Congénitas que no impactan la función corporal y que no se cubren incluyen, entre otros: orejas protuberantes, marcas de nacimiento, dedos palmeados de las manos y los pies y senos asimétricos. Se cubren las Anomalías Congénitas del Labio Leporino y Paladar Hendido; no se cubren otras afecciones relacionadas con los dientes o con estructuras que sujetan a los dientes. Nosotros determinaremos qué afecciones se cubrirán como Anomalías Congénitas.
Año de la Póliza: El año calendario de 12 meses que comienza a las 12:00 a.m. el 1 de enero y que finaliza a las 11:59 p.m. el 31 de diciembre.
Apelación: Una solicitud por escrito de un Afiliado o de un representante autorizado de un Afiliado para cambiar una Determinación Adversa de Beneficios realizada por Xxxxxxxx.
Apelación Acelerada : Una solicitud de revisión interna inmediata de una Determinación Adversa de Beneficios la cual involucra cualquiera de las siguientes situaciones:
A. Una afección médica para la cual el tiempo que conlleva realizar una Apelación estándar pondría gravemente en riesgo la vida o la salud del Afiliado o pondría en riesgo la capacidad del Afiliado de recuperar el máximo funcionamiento.
B. Según la opinión del médico que le atiende, el Afiliado podría sentir dolor que no pueda controlarse adecuadamente mientras espera una decisión sobre una Apelación medica estándar.
C. Una decisión de no Autorizar una Admisión, la disponibilidad de atención médica, la permanencia en el Hospital, o el servicio de atención médica para el Afiliado que se encuentra en ese momento recibiendo Servicios Médicos de Emergencia, está en observación o recibe cuidados como Paciente Hospitalizado.
Apelación Acelerada Externa: Una solicitud de revisión inmediata, por parte de una Organización de Revisión Independiente, de una Determinación Adversa de Beneficios, la cual implica cualquiera de los siguientes:
A. Una afección médica para la cual el plazo para completar una Apelación Externa estándar pondría en grave peligro la vida o la salud del Afiliado o pondría en riesgo la capacidad del Afiliado de recuperar el máximo funcionamiento.
B. Una decisión de no Autorizar una Admisión, la disponibilidad de atención médica, la continuación de los servicios para los Afiliados en ese momento en Servicios Médicos de Emergencia, en observación o que estén recibiendo hospitalaria.
C. Una denegación de cobertura sobre la base de la determinación de que el servicio de atención médica o el tratamiento recomendado o solicitado es experimental o de investigación y el Médico que le atiende certifica que cualquier demora puede representar una amenaza inminente para la salud del Afiliado, incluyendo dolor intenso, la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal importante.
Apelación Externa: Una solicitud de revisión por una Organización de Revisión Independiente para cambiar una Determinación Adversa de Beneficios inicial hecha por la Compañía o para cambiar una Determinación Adversa de Beneficios final dictada en Apelación. El Afiliado o su representante autorizado pueden presentar una Apelación
Externa si así lo solicitan en caso de Determinaciones Adversas de Beneficios que implican Necesidad Médica, la idoneidad de la atención médica, el entorno de la atención médica, nivel de atención, la eficacia, el tratamiento experimental o de investigación, la Rescisión, o en el caso de reclamaciones para las que se prevea una revisión externa en virtud de la Ley contra las facturas médicas sorpresa (No Surprises Act, por su nombre en inglés).
Área de Servicio: Aquellas parroquias de Luisiana que se muestran en el Directorio de Proveedores HMO Louisiana, Inc. El directorio enumera todos Médicos, Hospitales y Proveedores Asociados de la Red HMO Louisiana, Inc. en el Área de Servicio.
Asistencia de un Cuidador: Tratamiento o servicios, independientemente de quién los recomiende o donde se proporcionen, que podrían ser dados de manera segura y razonable por alguien que no es médicamente capacitado, o que son diseñados principalmente para ayudar a los pacientes con actividades de la vida diaria. Estas actividades incluyen:
A. Proporcionar cuidados personales, tareas domésticas, traslado del paciente;
B. Actuar como acompañante o niñero;
C. Supervisar la medicación que normalmente se puede suministrar uno mismo;
D. Tratar o proporcionar servicios que cualquier persona pueda realizar con instrucción mínima, o
E. Proporcionar tratamiento a largo plazo por la condición de un paciente por la que no se espera que mejore o se recupere.
Nosotros determinamos qué servicios se consideran como Asistencia de un Cuidador.
Atención Concurrente: Atención médica y quirúrgica hospitalaria para Pacientes Hospitalizados que brinda un Médico que no es el Médico del médico que le atiende:
A. para una afección no relacionada con el diagnóstico principal, o
B. porque la complejidad médica de la afección del paciente requiere atención médica adicional.
Atención del Embarazo: Tratamientos o servicios relacionados con toda la atención previa al parto, durante y después de éste, y cualquier complicación que surja en cada embarazo.
Atención de Habilitación: Servicios de atención médica y dispositivos que ayudan a los pacientes a mantener, aprender o mejorar sus destrezas y funcionamiento para las actividades diarias. Estos servicios pueden incluir Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia de Patología del Lenguaje, rehabilitación cardíaca, rehabilitación pulmonar y otros servicios para personas con discapacidades en diversas situaciones tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Atención Médica a Domicilio: Servicios de salud prestados en el lugar de residencia del paciente por parte de una organización con licencia como una agencia de Atención Médica a Domicilio, otorgada por la agencia estatal adecuada y aprobada por Nosotros. Por instrucción escrita de un Médico licenciado, estas organizaciones principalmente proveen servicios de enfermería especializada por o bajo la supervisión de un Enfermero Registrado (R.N.) con licencia para ejercer en el estado.
Atención Médica de Prevención o del Bienestar: Los servicios diseñados con el fin de prevenir o detectar efectivamente una enfermedad para la que hay un tratamiento efectivo cuando se detecta en una etapa inicial.
Atención de Rehabilitación: Servicios de atención médica y dispositivos que ayudan a los pacientes a mantener, reanudar o mejorar sus destrezas y funciones para las actividades diarias, las cuales pueden haberse perdido o deteriorado porque el paciente estuvo enfermo, lesionado o discapacitado. Estos servicios pueden incluir Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Terapia de Patología del Habla y Lenguaje, Rehabilitación Cardíaca,
Rehabilitación Pulmonar y servicios de rehabilitación psiquiátrica en distintos entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Atención de Rutina del Bebé: Exámenes de rutina de un bebé de menos de veinticuatro (24) meses de edad que no recibe diagnóstico alguno.
Atención y Tratamiento Dental: Todos los procedimientos, tratamientos y Cirugías considerados dentro del alcance de la práctica odontológica. Odontología es una práctica en la que una persona:
A. Se presenta a sí mismo como capaz de diagnosticar, tratar, corregir, operar o recetar en casos de cualquier enfermedad, dolor, lesión, deficiencia, malformación o condición física de los dientes humanos, proceso alveolar, encías, mandíbulas o partes asociadas, y ofrece o procede a través de ciertos medios con el diagnóstico, tratamiento, corrección, operación o emisión de recetas para tratar cualquier enfermedad, dolor, lesión, deficiencia, malformación o afección física de estos;
B. Toma impresiones de los dientes humanos o mandíbulas o realiza cualquier fase de un evento quirúrgico hasta el reemplazo de un diente o parte de este o de tejidos asociados por medio de empastes, coronas, dentaduras postizas u otros elementos; o
C. Suministra, proporciona, construye, reproduce o repara u ofrece suministrar, proporcionar, construir, reproducir o reparar prótesis dentales, puentes u otros sustitutos de dientes naturales del paciente o posible paciente.
Atención de Urgencia: Una afección médica repentina, aguda e inesperada que requiere diagnóstico y tratamiento oportunos, pero no presenta riesgo inminente de vida o de una extremidad. Los ejemplos de Atención de Urgencia incluyen, entre otros: resfriados y gripe, esguinces, dolores estomacales y náuseas. Se puede acceder a la Atención de Urgencia a través de un Centro de Atención de Urgencias si un Afiliado requiere atención médica que no sea de Emergencia o Atención de Urgencia después del horario habitual de consulta del médico.
Autorización (Autorizado): En base a la información proporcionada, Nuestra decisión de que una Admisión, Hospitalización continuada u otro servicio de atención médica o suministro, es Médicamente Necesario, en un entorno de atención médica apropiado, o en un nivel necesario de atención y eficacia. Una Autorización no es una garantía de pago. Además, una Autorización no determina la elección del Proveedor por parte del Afiliado.
Beneficiario: Una persona designada por un Afiliado, o por los términos de este Contrato quien puede tener derecho a un Beneficio.
Beneficios: La Cobertura para los servicios de atención médica, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, artículos o suministros proporcionados bajo este Contrato. El pago de los Beneficios que Nosotros proporcionamos se basa en el Cargo Permitido por los Servicios Cubiertos.
Beneficios Alternativos: Beneficios para los servicios que habitualmente no están cubiertos por este Contrato, pero que pueden ser proporcionados mediante un acuerdo a través de Administración de Casos.
Beneficios de la Red: Los Beneficios de atención que Usted recibe a través de un Proveedor de la Red. También nos referimos a Beneficios de la Red como Dentro de la Red.
Beneficios de Salud Esenciales: Bajo la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), Beneficios que este Contrato debe cubrir. Estos Beneficios incluyen por lo menos las siguientes 10 categorías:
A. Servicios para pacientes ambulatorios;
B. Servicios Médicos de Emergencia;
C. Hospitalización;
X. Xxxxxxxxxx y atención de recién nacidos;
E. Servicios para trastornos de la salud mental y por el consumo de sustancias tóxicas, incluido el tratamiento de trastornos del comportamiento
F. Medicamentos con Receta;
G. Servicios y dispositivos de Rehabilitación y Habilitación;
H. Servicios de laboratorio;
I. Servicios de Atención de Prevención o del Bienestar y control de enfermedades crónicas;
J. Servicios pediátricos, que incluyen atención oral y visual.
Beneficios que No Pertenecen de la Red: Los Beneficios de atención que Usted recibe de Proveedores que no Pertenecen a la Red. También nos referimos a Beneficios que No Pertenecen a la Red como Fuera de la Red.
Cantidades de Deducible:
A. Cantidad de Deducible Individual:⎯ La cantidad que Usted debe pagar por los Servicios Cubiertos en un Periodo de Beneficios antes de que Nosotros paguemos por Beneficios. Usted paga Deducibles Individuales distintos para las categorías de la Red y para categorías que No Pertenecen a la Red. Consulte el Esquema de Beneficios para conocer la cantidad específica. Puede aplicarse un Deducible distinto para ciertos Servicios Cubiertos si así aparece en el Esquema de Beneficios.
B. Cantidad de Deducible Familiar:⎯ El importe que Su familia debe pagar por cada categoría de Beneficios en un Período de Beneficios antes de que Nosotros paguemos por los Beneficios. Una vez que Usted haya pagado el Deducible Familiar, Nosotros pagaremos por los Beneficios de todos los integrantes de la familia, independientemente de si cada persona alcanzó o no su cantidad de Deducible Individual. Consulte el Esquema de Beneficios para conocer la cantidad específica del Deducible.
Los deducibles familiares pueden aplicarse a otros tipos de deducibles descritos en este contrato.
C. Cantidad de Deducible de Medicamentos con receta: Cuánto debe pagar cada afiliado en un Período de Beneficios antes de pagar un copago o coaseguro de Medicamentos con Receta. La Cantidad de Deducible de Medicamentos con Receta es distinta a la Cantidad de Deducible Individual y Cantidad de Deducible Familiar. Consulte el Esquema de Beneficios para conocer el importe específico del Deducible por Medicamentos con Receta.
Cantidad de Desembolso: La cantidad máxima de gastos no reembolsables que debe pagar un Afiliado por los Servicios Cubiertos en 1 Período de Beneficios. Para la cantidad específica, consulte el Esquema de Beneficios.
Cargo Permitido:
A. Para los Proveedores de la red, la cantidad más baja de entre los cargos facturados y el importe que Xxxxxxxx establecemos o negociamos como la cantidad máxima permitida para los servicios de estos Proveedores que son cubiertos conforme a este Contrato.
B. Para Proveedor que No Pertenece a la Red, lo que sea menor entre:
1. Una cantidad que Nosotros establecemos basándonos en Nuestra elección del esquema de tarifas publicado por Medicare, lo que Medicare pague o lo que Medicare permita por el servicio;
2. una cantidad que Nosotros establecemos como el Cargo Permitido, o
3. El cargo facturado del Proveedor.
Centro de Atención de Urgencia: Una clínica con horarios extendidos de atención, proporciona Atención de Urgencia y Atención de Emergencia de casos menores para pacientes sin visitas programadas ni necesidad de tener una cita. El Centro de Atención de Urgencia no proporciona atención de seguimiento de rutina ni exámenes de bienestar y refiere a los pacientes a sus Médicos regulares para que reciban dicha atención de seguimiento de rutina y de bienestar.
Centro Quirúrgico Ambulatorio: Un Proveedor de Centro de Salud Asociado que se encuentra establecido con personal médico organizado. Este tipo de centro tiene instalaciones permanentes que están equipadas y realizan principalmente procedimientos quirúrgicos. Un centro dispone de servicios continuos de Médicos y profesionales de enfermería registrados siempre que los pacientes se encuentren en la instalación, no proporciona servicios u otras adaptaciones para la estadía de pacientes durante la noche, y ofrecen los siguientes servicios siempre que los pacientes estén en el centro;
A. Los servicios de anestesia según sean necesarios para las operaciones médicas y procedimientos realizados;
B. Disposiciones para el bienestar del físico y emocional de los pacientes;
C. Disposición para Servicios Médicos de Emergencia;
D. Estructura administrativa organizada; y
E. Registros administrativos, estadísticos e historiales médicos.
Centro de Salud Asociado: Una institución que no sea un Hospital con licencia otorgada por el organismo estatal adecuado, cuando así sea requerida, o autorizada por Nosotros para brindar los Servicios Cubiertos.
Centro de Salud en un Centro Comercial: Una clínica de salud para casos que no sean de Emergencia que proporciona servicios de atención primaria limitados y generalmente opera en centros comerciales y tiendas de descuentos.
Centro de Tratamiento Residencial: Un lugar de tratamiento disponible las veinticuatro (24) horas para los servicios de atención no urgente para el tratamiento efectivo de discapacidades específicas de la Salud Mental o trastornos por el consumo de sustancias tóxicas.
Centro o Unidad de Enfermería Especializada: Un Centro con licencia en el estado en el que opera y que no es un hogar para ancianos o una unidad dentro de un Hospital (salvo que Nosotros hayamos aprobado el servicio de enfermería especializada en el hogar para ancianos o la unidad dentro de un Hospital). El centro proporciona lo siguiente:
A. Atención médica, tratamiento y atención de enfermería especializada para Pacientes Hospitalizados según lo definido por Medicare y que cumple con los requisitos de Medicare para este tipo de centro o unidad;
B. Supervisión a tiempo completo por parte de al menos un Médico o enfermero registrado.
C. Servicio de enfermería las 24 horas por parte de enfermeros registrados o enfermeros especializados con licencia; y
D. Planes de revisión de utilización para todos los pacientes.
Cirugía Estética: Cualquier intervención quirúrgica, tratamiento o servicio, o cualquier parte de una intervención quirúrgica, tratamiento o servicio realizado principalmente para mejorar la apariencia física. Una intervención quirúrgica, tratamiento o servicio no es una Cirugía Estética si recupera la función corporal o corrige la
malformación para restaurar la función de una parte del cuerpo alterada por una Lesión Accidental, enfermedad o trastorno o una Operación cubierta.
Coaseguro: Una parte de los costos de los servicios que cubre este Contrato. Este importe se calcula como un porcentaje que pagamos Nosotros y un porcentaje que paga Usted. (Por ejemplo, Nosotros pagamos el 80 % por un servicio y Usted paga el 20 %). Una vez que Usted haya pagado cualquier Deducible, Nosotros aplicaremos Su porcentaje a los Cargos Permitidos para determinar cuánto le corresponde pagar. Aplicaremos Nuestro porcentaje a los Cargos Permitidos para determinar Su Beneficio.
Coaseguro de Medicamentos con Receta: El reparto de costos de los Cargos permitidos para la compra de Medicamentos con Receta. El reparto de costos se expresa como un par de porcentajes, un porcentaje de la Compañía que Nosotros pagamos y un porcentaje del Afiliado que Usted paga. Una vez que el Afiliado haya alcanzado la cantidad del Deducible de Medicamentos con Receta que le corresponda, el porcentaje del Afiliado se aplicará a los Cargos Permitidos para Medicamentos con Receta para determinar la responsabilidad financiera del Afiliado. Nuestro porcentaje se aplicará a los Cargos Permitidos por Medicamentos con Receta para determinar los Beneficios proporcionados. Es posible que se requiera un Coaseguro diferente para los distintos niveles de Medicamentos con Receta comprados en una farmacia o por correo.
Cobertura Acreditada para Portabilidad de HIPAA: Cobertura anterior en un plan médico Individual o Grupal que incluye, entre otros, Medicare, Medicaid, planes gubernamentales, planes xx xxxxxxxx, ley COBRA, planes militares o programa de seguro médico estatal para niños (p. ej., LaCHIP). La Cobertura Acreditada no incluye lo siguiente:
A. Pólizas para enfermedades específicas (p.ej. Pólizas para el cáncer),
X. Xxxxxxxxx complementaria (p.ej. Complemento de Medicare),
C. Beneficios limitados (p. ej., solo accidentes, seguro por discapacidad, seguro de responsabilidad, indemnización a trabajadores, seguro de automóvil para gastos médicos, seguro de crédito solamente) o
X. Xxxxxxxxx en centros médicos en el mismo lugar o cobertura como se especifica en las normativas federales bajo las cuales los Beneficios para atención médica son secundarios o inherentes a los Beneficios del seguro).
Compañía: HMO Louisiana, Inc. (HMOLA) Puede que usemos palabras comunes para describir los Beneficios proporcionados bajo este Contrato. Nosotros y Nuestro significan HMO Louisiana, Inc.
Complicación(ones): Una condición médica, que surge de un evento adverso o consecuencia, que requiere servicios, tratamiento o terapia y que BCBSLA determina, basado en la literatura y experiencia médica sustancial, como resultado directo y consecuente de otra condición médica, enfermedad, servicio o tratamiento. Solo como un ejemplo, una embolia pulmonar después de una Operación sería una Complicación de la Operación.
Consentimiento informado: Un documento escrito proporcionado junto con un aviso por escrito a un Afiliado por un Proveedor Fuera de la Red que debe ser ejecutado por un Afiliado para que un Proveedor Fuera de la Red obtenga el consentimiento del Afiliado para recibir tratamiento y servicios médicos del Proveedor Fuera de la Red sin la protección proporcionada por la Ley contra las facturas médicas sorpresa.
Consulta: La opinión o recomendación de otro Médico sobre Su evaluación o tratamiento y que se proporciona a petición del Médico que le atiende. Las consultas no incluyen lo siguiente:
A. Aquellas requeridas por las reglas o normativas de Hospitales;
B. Consultas sobre anestesia,
C. Consultas de rutina para la autorización de Operaciones, o
D. Consultas entre colegas que intercambian opiniones médicas como cortesía y normalmente sin cargo.
Contrato: Este acuerdo, incluyendo la Solicitud de Cobertura Individual, Esquema de Beneficios, las enmiendas y endosos, si los hubiere, que dan derecho al Suscriptor y a los Dependientes a los Beneficios.
Cónyuge: El Cónyuge legal del Suscriptor.
Copago: La cantidad específica que Usted debe pagar cuando recibe los Servicios cubiertos. Para conocer esa cantidad consulte el Esquema de Beneficios. Puede que Su Proveedor de la Red le cobre el Copago directamente a Usted.
Copago por Medicamento con Receta: La cantidad que Usted debe pagar por cada receta en una Farmacia Participante cuando Usted surte una receta. Es posible que tenga que pagar un Copago diferente por los diferentes niveles de medicamentos cuando Usted compre medicamentos en una farmacia o a través del correo.
Cuidados de Hospicio: Provisión de una serie integrada de servicios y suministros diseñados para proporcionar cuidados paliativos y de apoyo para satisfacer las necesidades específicas de los Afiliados y sus familias durante las etapas finales de enfermedades terminales. Un Médico dirige un equipo interdisciplinario que coordina de forma centralizada el alcance total de los servicios de salud. Una agencia de Cuidados de Hospicio que Nosotros aprobemos, proporciona los servicios y suministros.
Dependiente: Una persona —que no es el Suscriptor— que Nosotros hemos aceptado para obtener cobertura como se muestra en el Esquema de Requisitos.
Dependiente Mayor de Edad: Un hijo (x xxxxx) dependiente que tiene veintiséis (26) años o más, que depende del Suscriptor para su manutención y es incapaz de mantener un empleo debido a una discapacidad intelectual o física que comenzó antes de la edad de los 26 años. La cobertura del Dependiente Mayor de Edad puede continuar después de los cumplir los veintiséis (26) años mientras dure la incapacidad si, antes o dentro de los treinta y un
(31) días después de que el Hijo Dependiente cumpla los veintiséis (26) años se presente a la Compañía una solicitud de continuidad de cobertura con información médica actualizada del Médico que atiende al Hijo Dependiente. La Compañía puede requerir documentación médica adicional o periódica con respecto a la discapacidad intelectual o física del hijo Dependiente tan a menudo como lo considere necesario, pero no más de una vez al año después del período de dos - años después de que el hijo cumpla los 26 años. La Compañía puede rescindir la cobertura del Dependiente Mayor de Edad si la Compañía determina que el hijo Dependiente ya no depende del Suscriptor para su manutención o el Dependiente ya no está discapacitado física o intelectualmente hasta el punto de ser incapaz de mantener un empleo.
Determinación Adversa de Beneficios: la denegación total o parcial de un Beneficio en base a:
A. la Necesidad Médica, idoneidad, entorno de la atención médica, nivel de atención, eficacia o tratamiento que se determine experimental o en investigación;
B. los requisitos que cumple el Afiliado para recibir cobertura en virtud del Contrato;
C. cualquier determinación de revisión prospectiva o retrospectiva;
D. una Rescisión; o
E. una decisión relativa a los artículos y servicios incluidos en el ámbito de aplicación de las medidas de protección contra las facturas médicas por sorpresa y el reparto de los costos de la Ley contra las facturas médicas sorpresa (No Surprises Act, por su nombre en inglés).
Dispositivos o Aparatos Protésicos: Aparatos que reemplazan todo o parte de un órgano del cuerpo, o reemplazan toda o parte de la función de una parte del cuerpo que se encuentra permanentemente inoperante ausente o en mal funcionamiento. Las prótesis de extremidades son extremidades artificiales que no se implantan quirúrgicamente y que son diseñadas para maximizar el funcionamiento, la estabilidad y la seguridad del paciente y que se utilizan
para el reemplazo de una extremidad amputada. Las Prótesis de Extremidades no incluyen ojos artificiales, orejas, nariz, aparatos odontológicos, productos de ostomía o accesorios como pestañas postizas o pelucas.
Dispositivos Médicos Implantables: Un dispositivo médico que se implanta quirúrgicamente en el cuerpo, que no es reutilizable y que puede extraerse.
Emergencia: Consulte Afección Médica de Emergencia.
En Investigación: Un tratamiento médico, procedimiento, medicamento, dispositivo o producto biológico se encuentra «en Investigación» si la efectividad no se ha evaluado con claridad y si no se ha incorporado en la práctica médica estándar. Cualquier determinación que Nosotros tomemos respecto de si un tratamiento médico, procedimiento, medicamento, dispositivo, o producto biológico se encuentra En Investigación consideraremos lo siguiente:
A. Si el tratamiento médico, procedimiento, medicamento, dispositivo o producto biológico puede comercializarse legalmente sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y si tal aprobación se otorgó en el momento en que el tratamiento médico, procedimiento, medicamento, dispositivo o producto biológico se debía proporcionar; o
B. Si el tratamiento médico, procedimiento, medicamento, dispositivo o producto biológico requiere estudios adicionales o ensayos clínicos para determinar su dosis máxima tolerada, toxicidad, seguridad, efectividad o eficiencia en comparación con los medios estándares de tratamiento o diagnóstico, y debe mejorar los resultados médicos de acuerdo con el consenso de opinión entre expertos como lo demuestra la evidencia confiable, que incluye lo siguiente:
1. Consulta con el programa de evaluación de tecnología (TEC, por sus siglas en inglés) de Blue Cross and Blue Shield Association u otro(s) centro(s) de evaluación de tecnología no afiliados;
2. Evidencia científica confiable publicada en literatura médica revisadas por colegas generalmente reconocidas por la comunidad médica correspondiente; o
3. Referencia a las normativas federales.
Enfermedad que pone en riesgo la vida: Una afección severa, seria o aguda por la cual existe la probabilidad de muerte.
Equipo Médico Duradero: Artículos y suministros que se utilizan para un propósito terapéutico específico en el tratamiento de una enfermedad o lesión. Pueden soportar el uso reiterado; generalmente no son útiles para una persona que no está enferma o lesionada y son adecuados para el uso en el domicilio del paciente.
Especialista: Un Médico que no ejerce como Médico de Atención Primaria.
Farmacia de la Red: Farmacias que tiene un contrato con Nosotros o con Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia para aceptar una cantidad negociada como pago total de los Medicamentos con Receta cubiertos que ellos le despachan a Usted. Farmacias de la Red también puede definirse como Farmacias Participantes.
Fecha del Contrato: La fecha a partir de la cual Nosotros le emitimos a Usted este Contrato.
Fecha de entrada en vigor: La fecha en que comienza Su cobertura bajo este Contrato. Los Beneficios comenzarán a las 12:01 AM en esta fecha. Consulte el Esquema de Requisitos.
Fisioterapia: El tratamiento de enfermedades o lesiones a través de ejercicios terapéuticos y otros métodos que se enfocan en el alivio del dolor y en la mejoría de la postura, locomoción, fuerza, resistencia, equilibrio, coordinación, movilidad de las articulaciones y flexibilidad.
Formulario de Medicamentos de venta con Receta: Una lista de Medicamentos con Receta específicos que este Contrato cubre.
Hospital: Una institución que la agencia estatal apropiada licencia como un Hospital médico quirúrgico general. Hospital también puede referirse a una institución que principalmente proporciona atención psiquiátrica, para dependencia química, de rehabilitación, de enfermería especializada, a largo plazo, intermedia u otra atención especializada.
Infertilidad: La incapacidad de una pareja para concebir después de un (1) año de relaciones sexuales sin protección.
Inmunoterapia Celular: Un tratamiento que implica la administración de linfocitos antitumorales propios del paciente (autólogos) o de un donante (alogénicos), después de un régimen preparativo de linfodepleción.
Lesión Accidental: Una condición que resulta directamente de una lesión corporal traumática sufrida sólo por medios accidentales de una fuerza externa. Lesiones causadas por masticar no son lesiones accidentales a los dientes.
Ley contra las facturas médicas sorpresa, (No Surprises Act, NSA, por sus siglas en inglés): Una parte de la Ley de Asignaciones Consolidadas, 2021 (Ley Pública 116-260) promulgada el 27 de diciembre de 2020, que establece los derechos del paciente y las medidas de protección contra las facturas médicas sorpresa y que limita el reparto de costes en muchas de las circunstancias en las que las facturas médicas sorpresa se producen con mayor frecuencia.
Madre Médicamente Discapacitada de Forma Temporal: Una mujer que ha dado a luz recientemente y cuyo Médico ha sugerido que el traslado habitual puede ser peligroso para su salud.
Madre Sustituta Gestacional: Una mujer, no cubierta por el Plan, que acepta participar en un proceso por el cual intenta llevar y dar a luz a un niño que nace como resultado de una transferencia in útero de un embrión humano al que no contribuye genéticamente.
Médicamente Necesario (o Necesidad Médica) : Servicios de atención médica, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, elementos u otros suministros que un Proveedor, aplicando su juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas, y que presentan los siguientes puntos:
A. Cumplen con los estándares de práctica médica aceptados a nivel nacional;
B. Son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, alcance, nivel de atención, lugar y duración, y son considerados efectivos para la enfermedad, la lesión o la afección del paciente; y
C. No tienen como finalidad principal el confort o la comodidad personal del paciente o Proveedor, y no tienen un costo mayor que los servicios, tratamientos, procedimientos, equipos, medicamentos, dispositivos, elementos o suministros alternativos o sus secuencias subsiguientes, y posiblemente produzcan resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes como los diagnósticos o tratamientos de la enfermedad, lesión o afección del paciente.
Para estos propósitos, los «estándares de práctica médica aceptados a nivel nacional» se refieren a estándares que se basan en pruebas científicas acreditadas publicadas en literatura médica revisada por homólogos y generalmente reconocida por la comunidad médica correspondiente, según lo recomendado por la Sociedad de Médicos Especialistas y las opiniones de Médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor pertinente.
Medicamento Genérico: Un Medicamento con Receta equivalente a un Medicamento de Marca respecto de su dosis, seguridad, concentración, vía de administración, calidad, características del rendimiento y uso previsto o, un Medicamento que Nosotros identificamos como Genérico. Clasificamos a un Medicamento con Receta como
Medicamento de Marca: Un Medicamento con Receta patentado que comercializa el fabricante del medicamento original tras recibir la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que Nosotros identificamos como un producto de Marca. Clasificamos Medicamentos con Receta como Medicamentos de Marca sobre la base de una fuente de precios reconocida a nivel nacional. Es posible que Nosotros no clasifiquemos los mismos medicamentos como Medicamentos de Marca que el fabricante o la farmacia identifica como tal.
Medicamentos con Receta: Aquellos medicamentos que incluyen los Medicamentos Especializados, cuya venta o entrega requieren por ley la orden de un Médico u otro profesional de atención médica, y que llevan el texto exigido a nivel federal que estipula que dichos medicamentos no podrán despacharse sin una receta, y que actualmente son aprobados por la FDA por su seguridad y efectividad, y están sujetos a Limitaciones y Exclusiones.
Medicamentos Especializados: Los productos Farmacéuticos Especializados típicamente tienen un alto costo y tienen una o más de las siguientes características:
A. Se necesita un adiestramiento especializado del paciente sobre la administración del medicamento (incluidos los suministros y dispositivos necesarios para la administración);
B. Se requiere la coordinación de la atención antes de iniciar la terapia con medicamentos o durante la terapia;
C. Requisitos únicos de control del cumplimiento y seguridad por parte del paciente;
D. Requisitos únicos para el manejo, transporte y almacenamiento del medicamento; y
E. Acceso restringido o distribución limitada.
Los medicamentos especializados también incluyen biosimilares. Los biosimilares son medicamentos similares a los Medicamentos de Marca que se comercializan en la actualidad, pero no tienen exactamente el mismo ingrediente activo. Los biosimilares no se consideran Medicamentos Genéricos.
Medición de la Masa Ósea: Un procedimiento radiológico, radioisotópico o con otras tecnologías científicamente probadas que se efectúa en una persona para identificar la masa ósea o detectar pérdida ósea.
Médico: Un Doctor en Medicina o un Doctor en Osteopatía, legalmente calificado y con licencia para practicar la medicina dentro del alcance de su licencia en el momento y lugar donde se presta el servicio.
Médico de Atención Primaria (PCP): Un médico de familia, médico general, internista, geriatra o pediatra. Al realizar servicios de atención primaria, un enfermero especializado y un asistente médico pueden ser considerados como un PCP.
Mercado de Seguros Médicos: El mercado de seguros médicos que gestiona el gobierno federal para el Estado de Luisiana bajo la Sección 1311 de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio. La cobertura contratada a través de este mercado de seguros médicos, con o sin la asistencia de un agente/productor, se denomina cobertura Dentro xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos. La cobertura adquirida directamente de Nosotros o a través de un agente o productor se denomina cobertura Fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos.
Operación:
A. La realización de procedimientos quirúrgicos y de incisión normalmente aceptados, incluida la instrumentación especializada, los exámenes endoscópicos, las biopsias incisionales y excisionales y otros procedimientos invasivos.
B. La corrección de fracturas y dislocaciones.
C. La Atención del Embarazo como parto natural y cesáreas.
D. Atención preoperatoria y posoperatoria habitual y relacionada.
E. Otros procedimientos que Nosotros definimos y aprobamos.
Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas en inglés):Una entidad, no afiliada con Nosotros, que lleva a cabo revisiones externas de las Determinaciones Adversas de Beneficios, Determinaciones de Rescisión y decisiones relacionadas con la Ley contra las facturas médicas sorpresa (No Surprises Act, por su nombre en inglés). La decisión de la Organización de Revisión Independiente es vinculante tanto para los Afiliados como para Nosotros, salvo en la medida en que existan otros recursos disponibles en virtud de la legislación estatal o federal.
Órtesis: Un dispositivo de apoyo rígido o semirrígido que restringe o elimina el movimiento de una parte del cuerpo debilitada o enferma.
Paciente Ambulatorio: Un Afiliado que recibe servicios o suministros y que no es un Paciente hospitalizado.
Paciente Hospitalizado: Un Afiliado que es ingresado en un Hospital como paciente registrado con cama al que se le cobra el Servicio de Enfermería General, Comidas y Alojamiento. Los síntomas médicos de un Paciente Hospitalizado o su afección deben requerir la intervención de un Médico o enfermero, de manera constante, las veinticuatro (24) horas del día. Si los servicios pueden proporcionarse de forma segura como un Paciente Ambulatorio, Usted no cumple con los criterios para ser un Paciente Hospitalizado.
Período de Beneficios: Un año de calendario, desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre. Para nuevos Afiliados, el Período de Beneficios comienza en la Fecha de entrada en vigor y finaliza el 31 de diciembre del mismo año.
Período de Inscripción Abierta: Un período de cada año, designado por el gobierno federal, durante el cual un Suscriptor y sus Dependientes calificados pueden solicitar cobertura bajo este Contrato. La ley Federal exige que el Período de Apertura de Inscripción sea de 30 días o más.
Período de Inscripción Especial: El período de sesenta (60) días durante el cual un Suscriptor y sus Dependientes calificados pueden inscribirse o cancelar la inscripción a una cobertura conforme a este Contrato fuera del Período de Apertura de Inscripción.
Plan de Salud Autorizado: Un plan que califica para venderse a través xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos bajo la Sección 1301 de la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Profesional de la Salud Asociado: Una persona o entidad que no es un Hospital, Doctor en Medicina o Doctor en Osteopatía, con licencia otorgada por la agencia estatal adecuada, cuando corresponde, o autorizados por Nosotros para prestar los Servicios Cubiertos. Para este Contrato, los Profesionales de la Salud Asociados incluyen dentistas, psicólogos, Centros de Salud en Centros Comerciales, matronas certificadas, enfermeros certificados, optometristas, farmacéuticos, quiroprácticos, podólogos, asistentes médicos, primer auxiliar de enfermería registrado, enfermeros registrados de práctica avanzada, consejeros profesionales con licencia, trabajadores sociales clínicos con licencia, enfermeros anestesistas certificados y registrados, y cualquier otro profesional de la salud de acuerdo con lo establecido por la ley estatal para servicios específicos, si Nosotros los autorizamos a prestar los Servicios Cubiertos.
Programa Diurno de Rehabilitación: Un programa que provee más de una (1) hora de Atención de Rehabilitación después que alguien sea dado de alta de un Admisión para pacientes hospitalizados.
Programas de Hospitalización Parcial: Programas de tratamiento de día, tarde o noche estructurados y médicamente supervisados los cuales son proporcionados al menos cuatro (4) horas al día y se encuentran disponibles al menos tres (3) días a la semana, aunque algunos pacientes pueden necesitar asistir con menor
frecuencia. Los servicios presentan esencialmente la misma naturaleza e intensidad (incluida la atención médica y de enfermería) que los proporcionados en un hospital, excepto que el paciente se encuentra en el programa menos de veinticuatro (24) horas al día. El paciente no se considera un residente del programa. La gama de servicios ofrecidos aborda un trastorno relacionado con la Salud Mental o relacionado con el consumo de sustancias tóxicas, a través de un plan de tratamiento individualizado que un equipo coordinado de tratamiento multidisciplinario proporciona.
Programas Intensivos para Pacientes Ambulatorios: Los programas que tienen la capacidad de brindar servicios planificados y estructurados de al menos dos (2) horas por día y tres (3) días a la semana, aunque es posible que algunos pacientes necesiten asistir con menor frecuencia. Estos encuentros normalmente implican servicios multidisciplinarios coordinados e integrados. La gama de servicios ofrecidos se dirige a un trastorno mental o relacionado con el consumo de sustancias tóxicas y podría incluir servicios de psicoterapia de grupo, individual, familiar o multifamiliar, servicios psicoeducativos y servicios complementarios como el seguimiento médico. Estos servicios incluyen el tratamiento múltiple o extendido, la rehabilitación y visitas de asesoramiento o supervisión y apoyo profesional. Los modelos de programas incluyen: «programas de intervención en caso de crisis estructurados», «rehabilitación psiquiátrica o psicosocial» y algunos «tratamientos diurnos». (Aunque el tratamiento de trastornos relacionados con el consumo de sustancias tóxicas normalmente incluye la participación en un programa de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, el tiempo del programa como se describe aquí excluye el tiempo invertido en estos programas de autoayuda, que son ofrecidos por voluntarios de la comunidad sin cargo).
Proveedor: Un Hospital, Centro de Salud Asociado, Médico o Profesional de la Salud Asociado, con licencia donde sea requerida, que se desempeñe dentro del alcance de la licencia y que haya sido aprobado por Nosotros. Si un Proveedor no posee una licencia estatal o federal, tenemos el derecho de definir todos los criterios bajo los que pueden ofrecerse los servicios de un Proveedor a Nuestros Afiliados para que los Beneficios se apliquen a una Reclamación del Proveedor. Si los Proveedores presentan Reclamaciones y no cumplen con estos criterios, Nosotros no les pagaremos.
A. Proveedor HMOLA: Proveedor que ha firmado un contrato con Xxxxxxxx para participar en la Red HMOLA. A este Proveedor también se le conoce como « Proveedor de la Red » o « Proveedor Dentro de la Red ».
B. Proveedor Participante: Un Proveedor que no ha firmado un contrato para participar con la red HMOLA, pero que tiene un contrato firmado para participar con Blue Cross and Blue Shield of Louisiana, o con otro plan de Blue Cross and Blue Shield.
C. Proveedor No Participante: Un Proveedor que no firmó un contrato para participar en la Red HMOLA, Blue Cross and Blue Shield of Louisiana ni de ningún otro plan de Blue Cross and Blue Shield.
Proveedor Asociado: Cualquier Centro de Salud Asociado o Profesional de la Salud Asociado.
Proveedor de la Red: Un Proveedor que ha firmado un acuerdo con Nosotros para participar en la Red de Proveedores de HMO Louisiana, Inc. Nos referimos a estos Proveedores como Proveedores HMOLA o Proveedores de la Red.
Proveedor que No Pertenece a la Red: Un Proveedor que no pertenece a la Red de Proveedores de HMO Louisiana, Inc. Los Proveedores Participantes y Proveedores No Participantes son Proveedores que No Pertenecen a la Red porque no tienen un contrato con la Red de Proveedores de HMOLA.
Proveedor Quality Blue: Cualquier Proveedor que haya firmado un contrato para participar en el programa Quality Blue. En la actualidad, los Proveedores Quality Blue incluyen médicos de familia, médicos generalistas, pediatras, internistas, geriatras, enfermeros especialistas y asistentes médicos, pero hay más Proveedores que pueden firmar un contrato para participar en el programa Quality Blue. Para comprobar si un Proveedor participa en el programa Quality Blue, puede consultar un directorio de Proveedores en Nuestra página web xx.xxxxxx.xxx o póngase en contacto con nuestro servicio de atención al cliente llamando al número que figura en la tarjeta de identificación.
Queja: Una expresión oral de insatisfacción con un servicio.
Queja Formal: Una expresión por escrito de insatisfacción con Nosotros o con los servicios del Proveedor.
Recién Nacido: Los bebés desde el momento del nacimiento hasta la edad de un (1) mes o hasta que el bebé esté lo suficientemente bien como para ser dado de alta de un Hospital o Unidad de Atención Especial neonatal para irse a su domicilio, el período que sea más largo.
Reclamación: Es una prueba escrita o digital ⎯ con un formato aceptado por Nosotros ⎯ de los cargos por los Servicios Cubiertos incurridos por Usted durante el período en el que Usted esté asegurado por el Contrato. Las disposiciones en vigor en el momento que Usted recibe el servicio o tratamiento regirán la forma en que Nosotros procesemos cualquier Reclamación.
Reconsideración Informal: Una solicitud telefónica para Nuestra revisión de una decisión de no Autorizar un servicio o tratamiento por parte de Administración de Utilización. Puede solicitar una Reconsideración Informal dentro de los diez (10) días después de la determinación de Revisión inicial o Concurrente.
Rehabilitación Cardíaca: Un programa estructurado que proporciona intervenciones coordinadas y multifacéticas que incluyen entrenamiento físico supervisado, educación, asesoramiento y otras intervenciones de prevención secundaria. Está diseñado para acelerar la recuperación de eventos cardiovasculares agudos como infarto de miocardio, revascularización miocárdica u hospitalización por insuficiencia cardíaca y para mejorar las capacidades funcionales y psicosociales.
Rehabilitación Pulmonar: Una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente, seguida de terapias adaptadas a sus necesidades que incluyen, entre otros, el entrenamiento con ejercicios, la educación y el cambio de comportamiento, diseñadas para mejorar la afección física y psicológica de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y promover la adopción a largo plazo de conductas que mejoren la salud.
Repatriación: El acto de regresar al país de nacimiento, ciudadanía y origen.
Rescisión: Cancelación o interrupción de la cobertura que tiene efecto retroactivo. Esto incluye una cancelación que considera nulo un Contrato desde el momento de la afiliación o una cancelación que anula los Beneficios pagados hasta un año antes de la cancelación.
Revisión Concurrente: Una revisión de la Necesidad Médica, idoneidad de la atención o el nivel de atención realizada durante la estancia del paciente en las instalaciones o durante el transcurso del tratamiento.
Servicio de Ambulancia: Traslado que es Médicamente Necesario por medio de un vehículo de Emergencia especialmente diseñado para transportar enfermos y personas lesionadas. El vehículo debe estar equipado como un vehículo de traslado de Emergencia y debe contar con personal de ambulancia capacitado de acuerdo con lo requerido por las leyes estatales y locales correspondientes que rigen para los vehículos de traslado de Emergencia.
Servicio Cubierto: Los servicios o suministros especificados en este Contrato para los cuales Usted puede recibir Beneficios si un Proveedor los proporciona.
Servicio de Diagnóstico: Servicios de radiología, laboratorio y patología y otras pruebas o procedimientos que Nosotros reconocemos como práctica médica aceptada, que se prestan cuando se presentan síntomas específicos y que están dirigidos a detectar o controlar una afección, enfermedad o lesión específica. Un Servicio de Diagnóstico debe ser indicado por un Proveedor antes de prestar el servicio.
Servicios de diagnóstico por imágenes:
A. Imágenes de Baja Tecnología: Los servicios de imágenes médicas que incluyen, entre otros, radiografías, pruebas con máquina, diagnóstico por imágenes, y radioterapia.
B. Imágenes de Baja Tecnología: Servicios de diagnóstico por imagen que incluyen, entre otros, resonancia magnética (IRM), angiografía por resonancia magnética (ARM), tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (TEP), y cardiología nuclear.
Servicio de Enfermería General, Comidas y Alojamiento: Las habitaciones, comidas y todos los servicios y actividades generales proporcionados por los empleados de un Hospital para la atención de los pacientes. Esto incluye toda la atención de enfermería y servicios instructivos de enfermería proporcionados como parte del gasto de alojamiento y comida del Hospital.
Servicios de Labio Leporino y Paladar Hendido: Los servicios dentales preventivos y reconstituyentes para asegurar la buena salud y las estructuras dentales adecuadas para el tratamiento de ortodoncia o la gestión de prótesis o la terapia.
Servicios Médicos de Emergencia: Lo siguiente cuando esté relacionado con una afección médica de emergencia, a menos que no lo exija la ley vigente:
A. Cuando esté dentro de las posibilidades de un Hospital o de un departamento de emergencias independiente, los siguientes servicios y artículos:
1. Un examen médico de detección, incluidos los servicios auxiliares de los que dispone habitualmente el servicio de emergencias para evaluar una afección médica de emergencia
2. Un examen médico adicional y el tratamiento que pueda ser necesario para estabilizar la afección médica, independientemente del departamento del Hospital en el que se preste dicho examen o tratamiento adicional.
B. Con respecto a una afección médica de emergencia e independientemente del departamento del Hospital en el que se preste, los servicios adicionales que sean:
1. Servicios cubiertos por el Contrato;
2. Suministrados después de que el afiliado esté estabilizado; y
3. Parte de una observación ambulatoria o de una hospitalización o consulta ambulatorio con respecto a la consulta en la que se prestan los servicios médicos de urgencia.
Si se cumplen ciertas condiciones establecidas en la ley vigente, los servicios adicionales enumerados anteriormente no se consideran Servicios Médicos de Emergencia y no es necesario que estén cubiertos como Servicios Médicos de Emergencia.
Servicios Privados de Enfermería: Servicios de un Enfermero Registrado (RN, por sus siglas en inglés) o un Enfermero Especializado con Licencia (LPN, por sus siglas en inglés) que no sea un familiar directo, cónyuge ni hijo adoptado del paciente. El Médico que atiende debe ordenar estos servicios y estos servicios requieren la destreza técnica de un RN o un LPN.
Nosotros determinamos qué servicios son Servicios Privados de Enfermería. Los Servicios Privados de Enfermería que Nosotros determinemos que son la Asistencia de un Cuidador no están cubiertos.
Servicios Protésicos: La ciencia y práctica de evaluar, medir, diseñar, fabricar, ensamblar, acondicionar, alinear, ajustar o reparar una prótesis a través del reemplazo de partes externas de un cuerpo humano que se perdieron por amputación o malformaciones congénitas para restaurar el funcionamiento, la prótesis estética o ambos. También incluye la atención clínica Médicamente Necesaria.
Servicios Quiroprácticos: El diagnóstico de afecciones asociadas con la integridad funcional de la columna y el tratamiento de esas afecciones a través del ajuste, la manipulación y el uso de las propiedades físicas y otras propiedades del calor, luz, agua, electricidad, sonido, masajes, ejercicios terapéuticos, movilización, dispositivos mecánicos como la tracción mecánica y el masaje mecánico, y otras medidas de rehabilitación para corregir interferencias con las expresiones y transmisiones nerviosas normales.
Servicios de Telemedicina: Un sistema a distancia para prestar servicios de atención medica utilizando las tecnologías de comunicación e información que permite el diagnóstico, consultas, tratamientos, educación, administración de la atención, autocontrol del paciente y ayuda al personal de asistencia médica, por los Proveedores médicos aprobados por Nosotros para prestar servicios de Telemedicina. Los Servicios de Telemedicina brindan a los Proveedores la capacidad de prestar servicios cuando el Proveedor y el paciente se encuentran en distintas ubicaciones.
A. Servicios de Telemedicina Asíncrona: La trasmisión de información médica pregrabada del paciente a un Proveedor desde el sitio de origen a un sitio distante sin que el paciente esté presente.
B. Servicios de Telemedicina Síncrona: La interacción entre el paciente y el Proveedor en diferentes ubicaciones en tiempo real, mediante la transmisión de video y audio bidireccional, generalmente a través de un portal de pacientes establecido.
Suscriptor: Alguien que es un residente de este estado, que ha cumplido con las especificaciones del Esquema de Requisitos, que ha firmado la Solicitud de Xxxxxxxxx Individual o para el cual algún representante legal autorizado ha firmado la solicitud, que se ha inscrito para la cobertura, y a quien le hemos emitido este Contrato.
Sustancias Peligrosas Controladas: Un medicamento o sustancia, o precursor inmediato, incluido en los apéndices del I al V de la Ley de Sustancias Controladas, Título II de la Ley Integral de Prevención y Control del Consumo de Drogas de 1970.
Terapia a Distancia: Una forma de prestar asistencia médica que implica la recopilación y transmisión electrónica de datos biométricos que se analizan y utilizan para desarrollar, gestionar y actualizar un plan de tratamiento relacionado con una afección de salud crónica o aguda. Los servicios de terapia remota para pacientes deben ser ordenados por un médico con licencia, un asistente médico, un enfermero registrado de práctica avanzada u otro Proveedor de atención médica cualificado que haya examinado al paciente y con el que éste tenga una relación establecida, documentada y continuada.
Terapia Genética: Un tratamiento que implica la administración de material genético para modificar o manipular la expresión de un gen o para alterar las propiedades biológicas de las células vivas para uso terapéutico.
Terapia Ocupacional (OT, por sus siglas en inglés): La evaluación y el tratamiento de lesiones físicas o afecciones, disfunciones cognitivas, discapacidades congénitas o del desarrollo, o el proceso de envejecimiento por el uso de actividades orientadas a una meta específica, ejercicios terapéuticos u otras intervenciones que mitigan una discapacidad o mejoran la capacidad funcional. Estos pueden incluir:
A. Diseño, fabricación o aplicación de Órtesis;
B. Formación en el uso de Órtesis y Prótesis;
C. Diseño, desarrollo, adaptación o formación en el uso de dispositivos de ayuda; y
D. La adaptación de ambientes para mejorar el rendimiento funcional.
Terapia de Patologías del Habla y del Lenguaje: El tratamiento utilizado para controlar el habla y lenguaje, el desarrollo del habla y lenguaje la comunicación cognitiva y dificultad para tragar. La terapia debe utilizarse para mejorar o restaurar la función.
Trastornos de la Articulación Temporomandibular o cráneomandibular: Trastornos que causan dolor o disfunción de la articulación temporomandibular o cráneomandibular, que derivan de enfermedades reumáticas, trastornos oclusivos dentales, estrés interno o externo de la articulación u otras causas.
Trastornos del Espectro Autista (ASD, por sus siglas en inglés): Cualquiera de los trastornos generalizados del desarrollo de acuerdo con lo definido en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiátrica, Washington, D.C. (DSM). Estos trastornos se caracterizan por la disfunción grave y generalizada en distintas áreas del desarrollo: destrezas de interacción social recíproca, destrezas de comunicación, o la presencia de comportamiento, intereses y actividades estereotipados. Los TEA (ASD, por sus siglas en inglés) incluyen afecciones tales como el Trastorno Autista, el Síndrome xx Xxxx, el Trastorno de Desintegración Infantil, el Síndrome de Asperger y el Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado.
Trastorno Mental (Salud Mental): Un síndrome o patrón psicológico y de comportamiento clínicamente significativo. Este incluye lo siguiente:
A. psicosis,
B. trastornos neuróticos,
C. trastornos de personalidad,
D. trastornos afectivos, y
E. las siguientes enfermedades mentales graves específicas según lo definido en Luisiana. R.S. 22:1043:
1. esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo;
2. trastorno bipolar;
3. trastorno xx xxxxxx;
4. trastorno obsesivo compulsivo;
5. trastorno depresivo severo;
6. anorexia y bulimia;
7. trastorno explosivo intermitente;
8. trastorno de estrés postraumático;
9. psicosis NOS cuando se diagnostica en menores de diecisiete (17) años;
10. Síndrome xx Xxxx; y
11. síndrome xx Xxxxxxxx,
12. y afecciones y enfermedades enumeradas en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington, D.C. (DSM), incluyendo otros trastornos mentales no psicóticos que Nosotros determinamos.
La definición de Trastorno Mental será la base para determinar Beneficios, a pesar de que las condiciones son genéticas, orgánicas, químicas o biológicas, independientemente de la causa u otras afecciones médicas.
Unidad de Atención Especial: Una unidad de un Hospital designada y aprobada por Nosotros y que cuenta con todas las instalaciones, los equipos y los servicios de apoyo para proporcionar un nivel intensivo de atención para pacientes con enfermedades graves, como una unidad neonatal de cuidados intermedios, una unidad de telemetría para pacientes cardíacos o una unidad de aislamiento.
Vacuna Terapéutica o de Tratamiento: Una vacuna que tiene como objetivo tratar una infección o enfermedad a través del estímulo del sistema inmunológico para proporcionar protección contra la infección o enfermedad.
Artículo 3. Esquema de Requisitos
Por enmienda, Nosotros podemos eliminar o revisar cualquier requisito para la afiliación descrito en este Contrato que no sea impuesto por ley estatal o federal.
A. Período de Apertura de Inscripción
Un Suscriptor y sus Dependientes podrán inscribirse en este Contrato durante el Período de Apertura de Inscripción. Los cambios de inscripción no serán permitidos después haberse cerrado un Período de Apertura de Inscripción, a menos que haya un evento especial de inscripción, como se explica a continuación, o el Afiliado se da de baja de la cobertura.
B. Requisitos para la afiliación
1. Suscriptor:
a. Dentro xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos: Un Suscriptor es una persona que ha solicitado, ya sea personalmente o a través de un representante legal, la cobertura de seguro de salud individual al Mercado de Seguros Médicos, y se ha determinado por el Mercado de Seguros que califica para este Contrato. Al momento de la solicitud y, posteriormente, Usted debe ser un
¿A quién puede cubrir este Plan?
Al Suscriptor........ Usted, el titular de la póliza
Sus Dependientes .. Su Cónyuge
Sus hijos que cumplen los siguientes criterios
Tanto los Suscriptores como los Dependientes se
denominan Afiliados.
ciudadano, nacional o tener presencia legal en los Estados Unidos y ser residente del estado de Luisiana. No puede estar encarcelado, a menos que el encarcelamiento sea en espera de la disposición de cargos.
b. Fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos: Un Suscriptor es una persona que ha firmado la Solicitud para Cobertura de Salud Individual, o la persona en cuyo nombre se ha firmado tal solicitud a través de un representante legal apropiado y que ha sido aceptado por Nosotros. Usted debe ser un residente de Luisiana en el momento de la solicitud y mientras esté cubierto.
c. Dependiente: Para ser apto como Dependiente, Usted debe cumplir con los siguientes criterios al momento de la solicitud. Para ser apto para mantener la cobertura, Usted debe continuar cumpliendo con los criterios. Si Usted no cumple de forma ininterrumpida los criterios, Nosotros podemos determinar que Usted ya no tiene derecho a recibir cobertura y los Beneficios para Dependientes pueden finalizar de la manera descrita en este Contrato:
2. Cónyuge
3. Hijos: Un niño menor de veintiséis (26) años que sea uno de los siguientes:
a. hijo del Suscriptor; o
b. legalmente dado en adopción con el Suscriptor; o
c. adoptado legalmente por el Suscriptor; o
d. un niño del que el Suscriptor o su Cónyuge hayan obtenido la custodia legal o provisional por mandato, o un niño del que el Suscriptor o su Cónyuge sean el tutor o tutores designados por el tribunal; o
e. un niño que recibe el sustento del Suscriptor en conformidad con una Orden para la cobertura garantizada de la solicitud de asistencia médica infantil (QMCSO, por sus siglas en inglés) o Notificación de Manutención Médica Nacional (NMSN, por sus siglas en inglés); o
f. un hijastro del Suscriptor; o
g. un nieto que viva con el Suscriptor, siempre y cuando un mandato del tribunal le haya concedido al Suscriptor la custodia legal o la custodia provisional xxx xxxxx; o
h. el hijo x xxxxx del Suscriptor, que está bajo la custodia legal y que vive con el Suscriptor, que está cubierto en el Plan antes de cumplir los veintiséis (26) años, y puede permanecer cubierto en el Plan una vez cumplidos los veintiséis (26) años porque cumple con la definición y los requisitos de un Dependiente Mayor de Edad.
C. Clases de Cobertura
Las siguientes clases de cobertura están disponibles bajo este Contrato:
1. Suscriptor Solo: Cobertura solo para el Suscriptor.
2. Hijo Solo: La Cobertura para 1 (un) niño menor de veintiún (21) años a partir del primer día del año y que no tiene Cónyuge o Dependientes inscritos en el Contrato. Si se añade al contrato un Cónyuge o Dependiente, o el Suscriptor tiene veintiún (21) años o más a partir del primer día del Año, el Contrato ya no se considera un contrato para Hijo Sólo y pueden aplicarse otras reglas o leyes. A menos que lo exija la ley, la Compañía aceptará un (1) solo hijo por Contrato para Xxxx Xxxx. Si se requiere que varios niños sean cubiertos bajo un mismo Contrato para Hijo Sólo, se cargará la prima correspondiente.
3. Suscriptor y Cónyuge: Cobertura para el Suscriptor y Cónyuge.
4. Suscriptor y Familia: Xxxxxxxxx para el Suscriptor, su Cónyuge y uno (1) o más hijos Dependientes.
5. Suscriptor e Hijos: Cobertura para el Suscriptor y uno (1) o más hijos Dependientes.
D. Fecha de entrada en vigor de la cobertura
1. Una persona puede solicitar cobertura bajo este Contrato a través de Nosotros x xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos y puede incluir a cualquier Dependiente calificado en dicha solicitud.
2. Ninguna persona para quien se solicite la cobertura será cubierta bajo este Contrato a menos que Nosotros o el Mercado de Seguros Médicos hayan aprobado la Solicitud para Cobertura de Salud Individual y dicha aprobación haya sido demostrada por la emisión de una tarjeta de identificación (ID) u otra notificación de aprobación por escrito. El pago de las primas que Xxxxxxxx recibimos en nombre de una persona que procure recibir cobertura no hará efectiva la cobertura a menos y hasta que hayamos emitido la tarjeta de identificación u otra aprobación por escrito y, cuando no se hayan emitido, Nuestra responsabilidad será limitada a reembolsar las primas pagadas.
3. Cuando una solicitud ha sido aprobada y todas las primas de cobertura han sido pagadas por adelantado de acuerdo con lo requerido por este Contrato, la cobertura comenzará en la fecha que Nosotros o el Mercado de Seguros Médicos asigne como su Fecha de entrada en vigor. No se pagarán Reclamaciones por fechas de servicios anteriores a Su Fecha de entrada en vigor.
Ciertos eventos específicos le proveen a Usted la oportunidad de inscribirse o cancelar Su cobertura o la de Sus Dependientes calificados de este Contrato, fuera del Período de Apertura de Inscripción. A esto se le conoce como eventos de inscripción especial. La inscripción o la cancelación deben efectuarse durante el Período de Inscripción Especial que se especifica en este Contrato. Los afiliados que pierden esta u otra cobertura porque no pagan su prima o pierden esta u otra cobertura por causa (como la presentación de Reclamaciones fraudulentas o una tergiversación intencional de los hechos materiales en relación con el Contrato) no son afiliados especiales y no tienen derechos especiales de inscripción.
1. Los siguientes son ejemplos de eventos de inscripción especial para todos los Contratos adquiridos tanto Dentro xxx Xxxxxxx Seguros Médicos como Fuera xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos.
a. Pérdida de la cobertura esencial mínima durante el año como consecuencia de:
(1) pérdida de los requisitos para recibir cobertura bajo otro plan en el que la persona estaba inscrita, como resultado de la finalización del contrato de trabajo (a excepción de una falta grave), reducción en la jornada de trabajo, muerte, divorcio o pérdida del estatus como dependiente bajo el plan de salud;
(2) cambio de residencia a un área que no está cubierta por el plan de salud bajo el cual la persona estaba inscrita;
(3) que otro plan de salud deja de ofrecer beneficios a una determinada clase de personas en situación similar de la que el individuo era afiliado;
(4) el cese de contribuciones por parte del empleador para la cobertura de una persona bajo otro plan de salud en el cual la persona estaba inscrita; y
(5) agotamiento de la continuación de cobertura COBRA.
Una persona que solicita inscripción especial bajo esta sección debido a la pérdida de otra cobertura esencial mínima debe solicitar inscripción bajo este Contrato dentro de los 60 días posterior a la fecha en que finaliza la otra cobertura (o después de que el empleador cese de hacer contribuciones hacia la otra cobertura). Dicha inscripción debe ser recibida por una oficina de HMO Louisiana, Inc. dentro de sesenta (60) días posteriores a la fecha de la pérdida de la otra cobertura. La solicitud será denegada y la cobertura no estará disponible si HMO Louisiana, Inc. no recibe el formulario de solicitud de inscripción dentro de sesenta (60) días tras la pérdida de la otra cobertura.
Cobertura esencial mínima para los propósitos de Inscripción Especial bajo esta sección significa aquellas incluidas bajo ese término por el Código de Impuestos Internos Sección 5000A, como, por ejemplo:
(1) Medicare;
(2) Medicaid;
(3) El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés);
(4) La cobertura de salud proporcionada por las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos conforme al Capítulo 55 del Título 10 del Código de los Estados Unidos, inclusive Tricare;
(5) El programa de cobertura de salud proporcionado por la Secretaría de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos en coordinación con la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos bajo los Capítulos 17 y 18 del Título 38 del Código de los Estados Unidos;
(6) El plan de salud para los voluntarios del Cuerpo xx Xxx bajo la Sección 2504(e) del Título 22 del Código de los Estados Unidos;
(7) el Programa de Beneficios de Salud con Fondos No Asignados del Departamento de Defensa de los Estados Unidos, establecido bajo la Sección 349 de la Ley de Autorización de Defensa Nacional para el Año Fiscal 1995;
(8) Los planes de salud adquiridos en el mercado individual de seguros de salud dentro de un estado de los Estados Unidos;
(9) La cobertura de beneficios de salud del fondo común de riesgo de un Estado de los Estados Unidos.
(10) Un plan de salud patrocinado por el empleador ofrecido en los mercados de grupos pequeños o grandes en un Estado de los Estados Unidos, o un plan de salud de gobierno, el cual no es un beneficio exceptuado; y
(11) Cualquier otro plan reconocido como cobertura esencial mínima por parte de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos junto con la Secretaría xxx Xxxxxx de los Estados Unidos a los fines de la Sección 5000A del Código de Impuestos Internos.
b. Un Plan Médico Calificado viola una disposición relevante de su contrato.
c. Una nueva determinación de idoneidad o no para el pago anticipado de los créditos fiscales para las primas, o un cambio en la idoneidad para la reducción en el reparto de los costos en el Mercado de Seguros Médicos.
d. El Suscriptor adquiere un Dependiente o se convierte en Dependiente por medio de matrimonio, nacimiento, adopción, entrega en adopción o mandato que otorga la custodia legal o provisional del xxxx x xxxxx. El Período de Inscripción Especial descrito en este apartado es un período de 60 días y comienza en la fecha que sea más tarde entre la fecha en la cual la cobertura para el Dependiente esté disponible o la fecha del matrimonio, nacimiento, de la adopción, la entrega legal para adopción o del mandato que otorga custodia legal o provisional de un xxxx x xxxxx. Las primas podrán ser ajustadas para la cobertura adicional. Su solicitud para inscribirse Usted o a otras personas como resultado de estos eventos, debe ser recibida por HMO Louisiana, Inc. dentro de sesenta (60) días a partir de la fecha del evento. Si la solicitud de inscripción no se hace de manera oportuna, la solicitud será denegada.
2. Ejemplos de eventos adicionales de inscripción especial para Contratos adquiridos únicamente Dentro xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos son:
a. obtener acceso a nuevos Planes de Salud Autorizados debido a un traslado permanente;
b. ser indígena, como se define en la Sección 4 de la Ley de Mejora de la Atención Médica Indígena;
c. cumplir con otras circunstancias excepcionales según lo determinado por el Mercado de Xxxxxxx Xxxxxxx;
d. adquirir nuevo estatus como ciudadano de los Estados Unidos, nacional u otra presencia legal en los Estados Unidos; y
e. la inscripción o no inscripción en un Plan de Salud Autorizado se debió a un error, tergiversación o inacción por parte de un empleado, oficial o agente xxx Xxxxxxx de Seguros Médicos o del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, o de sus agencias.
Su solicitud para inscribirse a sí mismo a otros Dependientes calificados debe ser recibida por HMO Louisiana, Inc. dentro de los sesenta días siguientes a la fecha del evento. Si la solicitud de inscripción no se hace a tiempo, se denegará la solicitud.
3. Cobertura Automática para Recién Nacidos durante los Períodos de Inscripción Especial
Existe un período de 1 mes de cobertura automática para Recién Nacidos biológicos o adoptados. Cualquier período de cobertura automática para Recién Nacidos coincide con el Período de Inscripción Especial para solicitarnos a Nosotros o al Mercado de Seguros Médicos que se agreguen a estos niños a este Contrato.
a. Recién Nacidos: Si nace un niño de un Afiliado cubierto bajo este Contrato, se aplican las siguientes disposiciones:
(1) El niño recibirá cobertura automáticamente durante un mes desde el nacimiento o hasta que el niño sea dado de alta del Hospital o la Unidad de Atención Especial neonatal, el período que sea más extenso. Este es el período de cobertura automática. Este período de cobertura automática para el niño se proporcionará si Usted notifica el nacimiento del niño al Mercado de Seguros Médicos o HMO, Louisiana, Inc. según corresponda. La cobertura del niño continuará hasta que finalice el período de cobertura automática, salvo que Nosotros o el Mercado de Seguros Médicos determinemos lo contrario o si el Recién Nacido se agrega a este Contrato como un Dependiente. La cobertura se realiza solicitándola a Nosotros o al Mercado de Seguros Médicos, pagando las primas requeridas para la cobertura y completando cualquier formulario requerido.
(2) Si la solicitud de inscripción no se recibe dentro de este período de 1 mes, la cobertura del niño finalizará cuando expire el período de cobertura automática. Cualquier solicitud posterior para agregar al Recién Nacido a la cobertura debe realizarse durante el Período de Apertura de Inscripción o conforme a otra disposición de inscripción especial.
b. Recién Nacidos Adoptados: Si en el plazo de un mes tras el nacimiento del niño, este es legalmente entregado para adopción en el domicilio del Suscriptor tras un acto voluntario para entregar la custodia al Suscriptor o su representante legal, lo cual se convierte en un acto irrevocable, o está sujeto a una orden judicial que otorga la custodia a un Suscriptor, se aplicarán las siguientes disposiciones:
(1) El Recién Nacido Adoptado recibirá cobertura automática durante un mes. El período de un mes comienza en la fecha de la entrega legal en el domicilio del Suscriptor o de la orden de custodia o, si se trata de un recién nacido con una enfermedad, desde la fecha en que el niño podría haber sido entregado legalmente en el hogar del Suscriptor si no hubiera estado enfermo, hasta que el niño sea dado de alta del Hospital o de la Unidad de Atención Especial neonatal, el período que sea más extenso. La cobertura del niño continuará hasta que finalice el período de cobertura automática, salvo que Nosotros o el Mercado de Seguros Médicos determine lo contrario o si el Recién Nacido Adoptado se agrega a este Contrato como un Dependiente. La cobertura se realiza solicitándola a Nosotros o al Mercado de Seguros Médicos, pagando las primas requeridas para la cobertura y completando cualquier formulario requerido.
(2) Si la solicitud de inscripción no se recibe dentro de este período de 1 mes, la cobertura del niño finalizará cuando expire el período de cobertura automática. Cualquier solicitud posterior para agregar al Recién Nacido Adoptado a la cobertura debe realizarse durante el Período de Apertura de Inscripción o conforme a otra disposición de inscripción especial.
Por enmienda, Nosotros podemos eliminar o revisar cualquier Beneficio bajo este Contrato que no sea impuesto por la ley estatal o federal.
Artículo 4. Beneficios
A. Categorías de Beneficios
1. Beneficios de la Red (dentro de la Red): Los beneficios por atención médica recibidos de un Proveedor de HMO Louisiana, Inc. Cuando un Afiliado recibe atención de un Proveedor de la Red recibirá el nivel más alto de Beneficios bajo este Contrato.
2. Beneficios que no son de la Red (Fuera de la Red): Los beneficios para la atención médica recibidos de un Proveedor que no tiene un contrato con Nosotros como Proveedor HMO Louisiana, Inc. Los Proveedores Participantes y No Participantes no tienen contrato con Nuestra Red HMO Louisiana, Inc. Cuando un Afiliado recibe atención de un Proveedor que No Pertenece a la Red, recibirá el nivel más bajo de Beneficios de este Contrato.
B. Cantidades de Deducible
1. Sujeto a las Cantidades de Deducible que se muestran en el Esquema de Beneficios, las limitaciones máximas que se proporcionan y otros términos y disposiciones de este Contrato, proporcionaremos Beneficios de acuerdo con el Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios para los Cargos Permitidos incurridos por los Servicios Cubiertos por un Afiliado durante un Período de Beneficios. Los siguientes Deducibles pueden aplicarse a los Beneficios proporcionados por este Contrato.
a. Cantidad de Deducible Individual: El importe total, según figura en el Esquema de Beneficios, de los cargos por los Servicios Cubiertos que Usted debe pagar durante un Período de Beneficios antes de que este Contrato comience a pagar por los Beneficios. Se puede aplicar una Cantidad de Deducible diferente a ciertos Servicios Cubiertos si se muestran en este Esquema de Beneficios.
b. Cantidad de Deducible Familiar: Para los Afiliados en una clase de cobertura con más de un Afiliado, esta cantidad total que se muestra en el Esquema de Beneficios es la Cantidad de Deducible máxima que la familia debe pagar antes de que este Contrato comience a pagar los Beneficios. Una vez que la familia haya alcanzado su Deducible Familiar, este Contrato comenzará a pagar los Beneficios a todos los integrantes de la familia, aunque cada uno de los integrantes no haya alcanzado su Deducible Individual. Xxxxxx integrante de la familia puede contribuir más que la Cantidad de Deducible Individual para satisfacer el importe total requerido de una familia. Solo los Deducibles Individuales se acumulan al Deducible Familiar.
c. Deducible de Medicamentos con Receta: El importe total, si se muestra en el Esquema de Beneficios, que cada Afiliado debe pagar dentro de un Período de Beneficios antes de pagar un Copago por Medicamento con Receta. Un Deducible de Medicamentos con Receta es adicional a otros Deducibles. No se acumula al Deducible Individual del Período de Beneficios o al Deducible Familiar.
2. Cada uno de los Deducibles descritos en el Esquema de Beneficios puede tener importes separados de la Red y que No Pertenecen a la Red. Los importes que se aplican a un Deducible de la Red no se aplican a un Deducible que No Pertenece a la Red. Los importes que se aplican a un Deducible que No Pertenece a la Red no se aplican a un Deducible la Red.
3. Aplicaremos las Reclamaciones del Afiliado a la Cantidad de Deducible apropiada en el orden en que se recibieron y procesaron las Reclamaciones. Es posible que un Proveedor cobre la Cantidad Deducible al Afiliado, y posteriormente, cuando el Afiliado reciba los Servicios Cubiertos de otro Proveedor, éste también cobre la Cantidad Deducible del Afiliado. Esto generalmente ocurre cuando las Reclamaciones del Afiliado no han sido recibidas y procesadas por Nosotros. Nuestro sistema solo mostrará la Cantidad de deducible aplicada a las Reclamaciones que han sido procesadas. Por lo tanto, es posible que el Afiliado deba pagar el importe del Deducible hasta que se presenten y procesen sus Reclamaciones, demostrando que se ha alcanzado la Cantidad de su deducible. Si el Afiliado realiza un pago que excede su Cantidad de deducible, el Afiliado tiene derecho a recibir un reembolso del Proveedor al que pagó de más.
4. Si Nosotros pagamos a un Proveedor médico cantidades que son Su responsabilidad, como Copagos, Deducibles y Coaseguro, Nosotros podemos cobrarle directamente esas cantidades. Usted acepta que Nosotros tenemos derecho a recibir tales cantidades de Su parte.
C. Coaseguro
Si se muestra un Coaseguro en el Esquema de Beneficios para un Servicio Cubierto, el Afiliado primero debe pagar cualquier Cantidad de Deducible antes de que se aplique el Coaseguro. Después de que se haya alcanzado cualquier Cantidad de Deducible, y sujeto a las limitaciones máximas y otros términos y disposiciones de este Contrato, proporcionaremos Beneficios en el Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios para los Cargos Permitidos por los Servicios Cubiertos. Nuestro pago real a un Proveedor o pago al Afiliado cumple con Nuestra obligación de proporcionar Beneficios bajo este Contrato.
D. Servicios de Copago
El Afiliado debe pagar uno o más Copagos cada vez que se brinden los Servicios Cubiertos correspondientes. La cantidad del Copago depende del servicio y del tipo de Proveedor de la Red que brinda el servicio. Los Copagos por consultas médicas, si corresponden, serán los que se muestran en el Esquema de Beneficios.
El Copago por la consulta médica puede reducirse cuando los servicios los proporciona un Proveedor Quality Blue. Los Proveedores Quality Blue incluyen a cualquier Proveedor que haya firmado un contrato para participar en el programa Quality Blue.
1. Ejemplos de Servicios Cubiertos sujetos a Copagos:
a. Visitas a consultorios;
b. Procedimientos quirúrgicos realizados en el consultorio del Médico; y
c. Educación sobre diabetes.
2. Los siguientes servicios están cubiertos al 100 % del Cargo Permitido cuando los realiza un Médico de la Red u otro Proveedor que está sujeto a un Copago por consulta médica.
a. Inyecciones, sueros para alergias y viales de medicamentos para alergia;
b. Pruebas de alergia;
c. Anestesia;
d. Quimioterapia;
e. Tratamiento de radioterapia;
f. Imágenes de Baja Tecnología;
g. Pruebas de laboratorio;
h. Diálisis;
i. Terapia de infusión intravenosa; y
j. Suministros médicos y quirúrgicos;
E. Cantidad de Desembolso
1. Después de que el Afiliado haya alcanzado la Cantidad de Desembolso que se muestra en el Esquema de Beneficios, Nosotros pagaremos 100 % de los Cargos Permitidos por Servicios Cubiertos durante el resto del Período de Beneficios.
2. Los siguientes importes se acumulan a la Cantidad de Desembolso de este Contrato:
a. Cantidades de Deducible;
b. Coaseguros; y
c. Copagos.
3. Los siguientes no se acumulan a la Cantidad de Desembolso de este Contrato:
a. cualquier cargo que exceda el Cargo Permitido;
b. cualquier sanción que el Afiliado o el Proveedor tenga que pagar; y
c. los cargos por Servicios no Cubiertos.
4. Las cantidades pagadas por los Afiliados por los Servicios Cubiertos brindados por Proveedores Participantes y No Participantes (colectivamente No Pertenecientes a la Red) se acumularán a la Cantidad de Desembolso para los Proveedores de la Red cuando así lo exija la ley.
F. Transferencias de Acumuladores
Las necesidades de los Afiliados a veces requieren que se realicen transferencias de una póliza a otra. Los tipos de transferencias incluyen pasar de un plan de un Empleador a otro, de un cambio de asignación a una variación de plan diferente del mismo Plan de Salud Calificado durante un Período de Beneficios, de una póliza de grupo a una póliza individual, de una póliza individual a una póliza de grupo, o de una póliza de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana a una póliza de HMO Louisiana, Inc. El tipo de transferencia que se realiza determina si los acumuladores de un Afiliado se transfieren de la póliza anterior a la nueva póliza. Los acumuladores incluyen, cantidades de Deducibles, cantidades de Desembolso y Límites Máximos del Período de Beneficios.
G. Cobertura de Medicare
Si un afiliado cumple con los requisitos para acceder a Medicare, deberá solicitar e inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare y utilizar Proveedores que acepten Medicare para recibir la cobertura completa de los beneficios en virtud de Medicare y la cobertura completa de los beneficios en virtud de este Contrato.
Supondremos que un afiliado que reúne los requisitos para recibir Medicare se ha inscrito en Medicare y utiliza Proveedores que aceptan Medicare una vez que reúne los requisitos para recibir beneficios de éste.
Si un afiliado cubierto por este plan reúne los requisitos para la Parte B de Medicare, podremos tener en cuenta los beneficios a los que el afiliado tiene derecho según la Parte B de Medicare, independientemente de que el afiliado se haya inscrito realmente en dicha cobertura. Por lo tanto, incluso si un afiliado no se ha inscrito en la Parte B de Medicare, podemos reducir la cobertura de las Reclamaciones del afiliado por cualquiera o todos los Servicios Cubiertos por los beneficios a los que el afiliado puede recibir en la Parte B de Medicare, y después pagar los importes restantes de las Reclamaciones.
La reducción de la cobertura se producirá como se describe en el presente documento. Reduciremos Nuestros Cargos Permitidos en un 80 %. El Afiliado será responsable del pago de la reducción del 80 %. El 20 % restante de Nuestros Cargos Permitidos será pagado por Nosotros al 100 % después de que el Afiliado haya pagado cualquier Deducible aplicable y el 20 % restante no estará sujeto a ningún Copago o Coaseguro adicional. El 80 % de nuestros Cargos Permitidos que el afiliado pueda pagar no se considerará como pago de un Servicio Cubierto y esos importes no se aplicarán a la Cantidad de desembolso ni a ningún importe deducible.
Como resultado, si se aplica esta reducción, el Afiliado será responsable del 80 % de Nuestros Cargos Permitidos, más cualquier Importe Deducible sobre el 20 % restante, lo que resultará en que el Afiliado pague costos significativamente más altos por los servicios que si el Afiliado se hubiera inscrito en Medicare.
Artículo 5. Beneficios de Hospital
Todas las admisiones (incluidas las admisiones electivas o que no sean de emergencia, de emergencia, atención del embarazo, trastornos mentales y trastornos por uso de sustancias) deben autorizarse como se muestra en el Esquema de Beneficios y se describe en el Artículo de Administración de la Atención. Además, a intervalos regulares durante la estancia como Paciente Hospitalizado, Xxxxxxxx realizaremos una Revisión Concurrente para determinar si la continuación de la hospitalización y el nivel de atención son adecuados.
Usted debe pagar todos los Copagos, Deducibles y Coaseguro que correspondan como se muestra en el Esquema de Beneficios. Si un Afiliado recibe servicios de un Médico en una clínica de un Hospital, el Afiliado puede quedar sujeto a cargos por parte del Médico o la clínica, como también de las instalaciones.
Los siguientes servicios que le brinda un Hospital están cubiertos:
A. Servicio de enfermería general, comidas y alojamiento para Pacientes Hospitalizados
1. Habitación del Hospital, comidas y servicios de enfermería general.
2. En una Unidad de Atención Especial para Afiliados enfermos de gravedad que requieren un nivel intensivo de cuidado.
3. En un Centro o Unidad de Enfermería Especializada o mientras recibe servicios de enfermería especializada en un Hospital u otro centro aprobado por Nosotros.
4. En un Centro de Tratamiento Residencial para Afiliados que usan Beneficios para trastornos de Salud Mental o trastornos por consumo de sustancias tóxicas.
B. Otros servicios hospitalarios (Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios)
1. Uso de las salas de operaciones, partos, recuperación o tratamiento y los equipos.
2. Fármacos y medicinas, incluidos aquellos de venta con receta para ser administrados en casa.
3. Las transfusiones de sangre, incluyendo el costo de sangre entera, plasma sanguíneo y expansores, cargos de procesamiento, los cargos de la administración de transfusiones, equipos y suministros.
4. Anestesia, suministros de anestesia y servicios de anestesia proporcionados por un empleado del Hospital.
5. Suministros médicos y quirúrgicos, yesos y férulas.
6. Servicios de Diagnóstico proporcionados por un empleado del Hospital.
7. Fisioterapia proporcionada por un empleado del Hospital.
8. Evaluación psicológica cuando lo indique el Médico que atiende y la realice un empleado del Hospital.
C. Beneficios xx Xxxx de Emergencias (solo las instalaciones)
El Afiliado debe pagar un Copago xx Xxxx de Emergencias, Cantidad de Deducible o Coaseguro, si se muestra en el Esquema de Beneficios, por cada visita que el Afiliado hace a un Hospital o Centro de Salud Asociado para Servicios Médicos de Emergencia.
El Copago por servicios en la Sala de Emergencias no se aplica si la visita resulta en una Admisión Hospitalaria.
D. Evaluación previa a la Admisión
Los beneficios se proporcionarán por el cargo del Centro a Pacientes Ambulatorios y los honorarios profesionales asociados por los servicios de diagnóstico proporcionados dentro de las 72 horas de un procedimiento programado realizado en un centro para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Artículo 6. Beneficios médicos y quirúrgicos
Los Beneficios para los siguientes servicios médicos y quirúrgicos están disponibles y pueden requerir Autorización. Consulte el Esquema de Beneficios para determinar qué servicios requieren Autorización. Usted debe pagar cualquier Copago, Deducible o Coaseguro que corresponda como se muestra en el Esquema de Beneficios.
A. Servicios Quirúrgicos
1. Operación
a. El Cargo Permitido por Operación para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios incluye todas las consultas médicas preoperatorias y posoperatorias.
b. Nosotros definimos y determinamos el período preoperatorio y posoperatorio, y este es el período adecuado para la atención médica de rutina del procedimiento quirúrgico específico.
c. Cuando se lleva a cabo en el consultorio del Médico, el Cargo Permitido para la Operación incluye la consulta. No se permiten Beneficios adicionales para los cargos de las consultas en el mismo día de la Operación.
2. Servicios Múltiples Médicos o Quirúrgicos: cuando se realizan múltiples servicios Médicamente Necesarios (concurrentes, sucesivos u otros servicios médicos o quirúrgicos) en el mismo evento, los Beneficios se pagan de la siguiente manera:
a. Servicio Primario
(1) Nosotros determinaremos el servicio primario o principal.
(2) Los Beneficios para el servicio primario se basarán en el Cargo Permitido.
b. Servicio Secundario
El servicio secundario es un servicio realizado además del servicio primario, según sea determinado por Nosotros. El Cargo Permitido para el servicio secundario se basará en un porcentaje del Cargo Permitido que podría aplicarse si el servicio secundario hubiera sido el servicio primario.
c. Servicio Secundario
(1) Un servicio secundario es aquel que se lleva a cabo al mismo tiempo que un servicio primario según lo determinemos Nosotros.
(2) Los servicios secundarios cubiertos no se reembolsan por separado. El Cargo Permitido para el procedimiento primario incluye cobertura para cualquier servicio secundario. Si el servicio primario no está cubierto, el(los) servicio(s) secundario(s) tampoco estará(n) cubierto(s).
d. Servicios desagregados
(1) La desagregación ocurre cuando se usan dos (2) o más códigos de servicio para describir un servicio médico o quirúrgico realizado cuando existe un código de servicio único y más completo que describe con precisión todo el servicio médico o quirúrgico realizado. Los servicios de procedimientos desagregados se consideran incluidos en el código de servicio integral adecuado, según determinemos.
(2) El Cargo Permitido del código de servicio integral incluye el cargo por los servicios desagregados. Proporcionaremos Beneficios de acuerdo con el código de servicio integral adecuado, según lo determinemos Nosotros.
e. Servicio Mutuamente Excluyentes
(1) Los servicios mutuamente excluyentes son dos (2) o más servicios que normalmente no se realizan en la misma sesión operatoria u ocurren en el mismo paciente en la misma fecha de servicio y que se facturan por separado. Los servicios mutuamente excluyentes podrían también incluir diferentes códigos de servicios y descripciones para el mismo tipo de servicios en los cuales el Médico deberá someter solamente uno (1) de los códigos. Uno o más de los servicios duplicados no son reembolsables, ya que deben reembolsarse solo una vez.
(2) El Cargo Permitido incluye todos los servicios realizados en el mismo evento. Aquellos servicios que no se consideren Médicamente Necesarios no estarán cubiertos.
3. Asistente de Cirujano
Un asistente de cirujano es un médico, un asistente médico licenciado, un primer auxiliar de enfermería registrado y certificado (CRNFA), un primer auxiliar de enfermería registrado (RNFA) o practicante de enfermería certificado. La cobertura para un asistente de cirujano se provee solo si el uso de un asistente
del cirujano es requerido por las normas nacionales establecidas. El Cargo Permitido para el asistente del cirujano se basa en un porcentaje de la tarifa que se le paga al cirujano principal.
4. Anestesia
Los servicios de anestesia general están cubiertos cuando los solicite el Médico que realiza la operación y los presten un enfermero certificado y registrado como anestesista (CRNA, por sus siglas en inglés) o un Médico, que no sea el Médico que realiza la operación o el asistente de cirujano, para servicios quirúrgicos cubiertos. También se proveerá cobertura para otros tipos de servicios de anestesia, según Nosotros lo definamos y aprobemos. La dirección o supervisión médica de la administración de la anestesia incluye atención de la administración de la anestesia en las etapas preoperatoria, operatoria y posoperatoria.
Los procedimientos de anestesia o sedación que realice el Médico que opera, su cirujano asistente, o un enfermero registrado de práctica avanzada, se cubrirán como parte del procedimiento quirúrgico o de diagnóstico a menos que Nosotros determinemos lo contrario.
Los Beneficios de anestesia se determinarán aplicando el Coaseguro al Cargo Permitido, tomando como base el procedimiento quirúrgico primario que se realice. Los Beneficios están disponibles para el anestesiólogo o el CRNA que proporcione el servicio. Cuando un anestesista dirija o supervise médicamente al CRNA, el pago podría dividirse entre la dirección o supervisión médica y la administración de la anestesia cuando se facturen por separado.
5. Segunda Opinión Quirúrgica
Las segundas opiniones quirúrgicas están cubiertas, sujetas a Copagos, Coaseguros y Deducibles, pero no son obligatorias para recibir Beneficios.
B. Servicios Médicos para Pacientes Hospitalizados
Sujeto a las disposiciones de las secciones correspondientes a Operaciones y Atención del Embarazo de este Contrato, los Servicios Médicos para Pacientes Hospitalizados incluyen:
1. Consulta médica a pacientes hospitalizados
2. Atención Concurrente; y
3. Consultas (como se define en este Contrato).
C. Servicios Médicos y Quirúrgicos para Pacientes Ambulatorios
1. Visitas a domicilio, en el consultorio y otras visitas para Pacientes Ambulatorios para examen, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión. Los Beneficios de los servicios médicos para Pacientes Ambulatorios no incluyen pagos por separado para consultas médicas preoperatorias y posoperatorias de rutina para Operación o Atención del Embarazo.
2. Consultas (como se define en este Contrato).
3. Servicios de Diagnóstico.
4. Servicios de un Centro Quirúrgico Ambulatorio.
5. servicios de un Centro de Atención de Urgencias.
Artículo 7. Beneficios de Medicamentos con Receta
Los medicamentos con receta están cubiertos según se indica en la Opción 1, la Opción 2 o la Opción 3 a continuación. Consulte Su Esquema de Beneficios para saber qué Beneficio de Medicamentos con Receta le corresponde.
A. Los Medicamentos con Receta deben ser dispensados correctamente
Los Medicamentos con Receta deben despacharse en o después de la Fecha de entrada en vigor del Afiliado por un farmacéutico con licencia o un técnico de farmacia bajo la dirección de un farmacéutico con licencia, con la receta de un Médico o un Profesional de la Salud Asociado que tenga licencia para recetar medicamentos. Los Beneficios se basan en el Cargo Permitido que determinemos y solo se cubrirán aquellos Medicamentos con Receta que Nosotros consideremos Médicamente Necesarios. Ciertos Medicamentos con Receta pueden estar sujetos a la Terapia Escalonada o requerir de Autorización previa como figura en el Esquema de Beneficios.
B. Algunas Farmacias han contratado con Nosotros
Algunas farmacias han contratado con Nosotros o con Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia para aceptar un importe acordado como pago total de los Medicamentos con Receta cubiertos que dispensan. Estas farmacias son «Farmacias Participantes».
Los Beneficios se basan en el Cargo Permitido que Nosotros determinemos. El Cargo Permitido para los Medicamentos de Venta con Receta cubiertos adquiridos en «Farmacias Participantes» se basa en el importe que pagamos a Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia. Usamos el importe que Nosotros pagamos a Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia como base de nuestro pago por sus Medicamentos con receta cubiertos y el importe que Usted debe pagar por los Medicamentos con receta cubiertos.
Para obtener información de contacto de las «Farmacias participantes», debe comunicarse con nuestro departamento de Atención al Cliente o con nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia al número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación.
C. Presente una tarjeta de identificación válida al comprar Medicamentos con Receta
Al comprar Medicamentos con Receta cubiertos en una Farmacia de la Red, presente una tarjeta de identificación válida. El Deducible de Medicamentos con Receta, si aparece en el Esquema de Beneficios, se debe haber cumplido antes de que se aplique cualquier Copago o Coaseguro. Si el Afiliado no ha alcanzado su Deducible de Medicamentos con Receta, la Farmacia de la Red puede cobrar el 100 % de los costos descontados del medicamento en el punto de venta. Si el Afiliado ha alcanzado el Deducible de Medicamentos con Receta, pagará la cantidad del Copago o Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios. La Farmacia de la Red presentará de forma electrónica la Reclamación del Afiliado.
D. Formulario de Medicamentos con Receta
Este Contrato cubre los Medicamentos con Receta y utiliza un Formulario cerrado de Medicamentos con Receta. Un Formulario de Medicamentos de venta con Receta es una lista de los Medicamentos con Receta cubiertos en este Contrato. Dentro del Formulario de Medicamentos de venta con Receta, los medicamentos se agrupan en diferentes niveles que representan las cantidades variables de los costos compartidos. En general, los Medicamentos con Receta en los niveles más bajos le costarán a Usted menos que los medicamentos en los niveles más altos. Para los medicamentos cubiertos que se enumeran en el formulario, se podría aplicar Nuestro Programa de Administración de Utilización de Medicamentos que se describe más detalladamente en la siguiente sección. Para los medicamentos cubiertos que están incluidos en el formulario, Nuestro Programa de
La información sobre Su formulario está disponible para Usted de varias maneras. La mayoría de los Afiliados recibe información accediendo la sección de farmacias de Nuestro sitio web en xx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx o solicitando una copia por correo llamando a Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia al número de teléfono que se encuentra en la tarjeta de identificación.
También puede llamarnos al número de teléfono que se encuentra en la tarjeta de identificación para consultar si un medicamento específico está incluido en Su formulario. El hecho de que un Medicamento con Receta esté incluido en Su Formulario de Medicamentos con Receta no garantiza que Su Proveedor de atención médica que emite la receta le recetará el medicamento para una afección médica o enfermedad mental determinada.
Un formulario cerrado significa que ciertos Medicamentos de Marca, Medicamentos Genéricos y Medicamentos Especializados están cubiertos cuando aparecen en el formulario. No se cubren los medicamentos que no aparecen en el formulario cerrado, también conocidos como medicamentos fuera del formulario.
Para los Medicamentos con Receta que no están incluidos en nuestro Formulario de Medicamentos con Receta, existe un proceso de excepción de medicamentos del formulario. Este proceso le permite a Usted, a Su persona designada o a Su Proveedor de atención médica que expide la receta, solicitarnos una excepción al formulario. Esta solicitud debe basarse en la Necesidad Médica. Si la solicitud es aprobada, Usted recibirá cobertura para el medicamento que no se encuentra en el Formulario de Medicamentos con Receta. Si no se aprueba la solicitud, Usted puede presentarnos una solicitud de excepción interna o externa del formulario.
Opción 1 - Beneficios para Medicamentos con Receta (Nivel 3)
1. El Deducible de Medicamentos con Receta, si aparece en el Esquema de Beneficios, se debe haber cumplido antes de que se aplique cualquier Copago o Coaseguro. Es posible que el Afiliado deba pagar un Copago o Coaseguro diferente, dependiendo de si se adquieren los Medicamentos con Receta en una tienda o por correo. Los Medicamentos con Receta deben estar sujetos a límites de cantidad.
2. Los Copagos o Coaseguros por Medicamentos con Receta se basan en las siguientes clasificaciones de niveles como se muestran en el Esquema de Beneficios. La asignación del nivel se basa en Nuestra evaluación de la eficiencia clínica, la seguridad, el costo y los factores farmacoeconómicos de un medicamento específico. Puede llamar al servicio de atención al cliente o consultar nuestra página web en xx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx para identificar el nivel en que está clasificado Su Medicamento con Receta.
3. Si se aprueba una solicitud de revisión del formulario, recibirá cobertura para el medicamento que no figura en el Formulario de Medicamentos con Receta en el nivel de medicamentos más alto (cantidad del costo compartido del Afiliado).
a. Xxxxx 0: Principalmente los Medicamentos Genéricos (tradicionales y especializados), aunque algunos Medicamentos de Marca pueden caer en esta categoría.
b. Xxxxx 0: Incluye medicamentos de marca tradicionales y genéricos, medicamentos de marca especializados y genéricos, y biosimilares
c. Xxxxx 0: Incluye medicamentos de marca tradicionales y genéricos, medicamentos de marca especializados y genéricos, biosimilares, y medicamentos compuestos cubiertos.
Opción 2 - Beneficios para Medicamentos con Receta (Nivel 2)
1. Después de que se haya alcanzado el Deducible, se otorgarán los Beneficios por Medicamentos con Receta que se despachen en tiendas o por correo, según el Coaseguro correspondiente que aparece en el Esquema de Beneficios. Los Medicamentos genéricos y los Medicamentos de marca pueden estar sujetos a diferentes Cantidades de Coaseguro.
2. Si se aprueba una solicitud de revisión del formulario, Usted recibirá cobertura para el medicamento que no se encuentra en el Formulario de Medicamentos con Receta al costo compartido del Medicamento de Marca o Medicamento Genérico aplicable.
a. Xxxxx 0: Medicamentos Genéricos
b. Xxxxx 0: Medicamentos de Marca
Opción 3 - Beneficios para Medicamentos con Receta (Nivel 4)
1. El Deducible de Medicamentos con Receta, si aparece en el Esquema de Beneficios, se debe haber cumplido antes de que se aplique cualquier Copago o Coaseguro. Es posible que el Afiliado deba pagar un Copago o Coaseguro diferente por los distintos niveles de medicamentos. Es posible que el Afiliado deba pagar un Copago o Coaseguro diferente, dependiendo de si se adquieren los Medicamentos con Receta en una tienda o por correo. Los Medicamentos con Receta deben estar sujetos a límites de cantidad.
2. Los Copagos o Coaseguros por Medicamentos con Receta se basan en las siguientes clasificaciones de niveles como se muestran en el Esquema de Beneficios. La asignación del nivel se basa en Nuestra evaluación de la eficiencia clínica, la seguridad, el costo y los factores farmacoeconómicos de un medicamento específico. Puede llamar al servicio de atención al cliente o consultar nuestra página web en xx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx para identificar el nivel en que está clasificado Su Medicamento con Receta.
3. Si se aprueba una solicitud de revisión del formulario, Usted recibirá cobertura para el medicamento que no figura en el Formulario de Medicamentos con Receta en el Xxxxx 0 si es un medicamento no Especializado y en el Xxxxx 0 si es un Medicamento Especializado.
a. Xxxxx 0 – Medicamentos de Menor Costo: Mayormente Medicamentos Genéricos, aunque algunos Medicamentos de Marca pueden caer en esta categoría.
b. Xxxxx 0 – Medicamentos de Marca Preferidos: Medicamentos de Marca Preferida: Medicamentos de Marca
c. Nivel 3 – Medicamento de Marca No Preferido o Genérico: Medicamento de Marca No Preferido o Genérico: Mayormente Medicamentos de Marca que pueden tener una alternativa terapéutica que está en el Xxxxx 0 o Nivel 2, aunque algunos Medicamentos Genéricos pueden entrar en esta categoría. Los Medicamentos Compuestos Cubiertos se incluyen en este Nivel.
d. Xxxxx 0 – Medicamentos Especializados: Medicamentos Especializados: Medicamentos de Marca o Medicamentos Genéricos de alto costo que se identifican como Medicamentos Especializados.
E. Programa de Administración de Utilización de Medicamentos
Nuestro Programa de Administración de Utilización de Medicamentos presenta un conjunto de programas estrechamente alineados que son diseñados para promover la seguridad de los Afiliados, el uso adecuado y el costo rentable de los medicamentos y el control de la calidad de la atención médica. Ejemplos de estos programas incluyen:
1. Autorización Previa: Como parte de nuestro programa de Administración de Utilización de Medicamentos, los Afiliados o Médicos deben solicitar y recibir Autorización previa para ciertos Medicamentos con Receta y suministros para acceder a los Beneficios de Medicamentos con Receta. El Esquema de Beneficios contiene una lista de categorías de Medicamentos con Receta que requieren Autorización previa. Sin embargo, esta lista puede cambiar cada cierto tiempo. La lista de categorías de Medicamentos con Receta que requieren Autorización previa se encuentra disponible en nuestro sitio web en xx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx o al número de teléfono del servicio de atención al cliente que se encuentra en la tarjeta de identificación. Si el Medicamento con Receta requiere Autorización previa, el Médico del Afiliado debe llamar al número de teléfono para Autorizaciones Médicas que figura en la tarjeta de identificación. Si no se obtiene una Autorización, se pueden denegar los Beneficios si posteriormente se determina que el Medicamento con Receta no es Médicamente Necesario.
2. Controles de seguridad: Antes de que se despache la receta del Afiliado, Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia o Nosotros, realizaremos controles de calidad y seguridad para precauciones de uso, duplicación de medicamentos y frecuencia de renovación (por ejemplo, renovar antes de que el 75 % del suministro despachado se haya agotado).
3. Límite de Cantidad por Despacho o Gasto Cubierto: Los Medicamentos con Receta que seleccionemos se encuentran sujetos a límites de cantidad por suministro diario, por cada vez que se dispensa o cualquier combinación de estos. El Límite de Cantidad por Xxxxxxxx o el Gasto Cubierto se basa en lo siguiente:
a. la dosis recomendada por el fabricante y la duración de la terapia;
b. el uso común por tratamiento episódico o intermitente;
c. las recomendaciones o estudios clínicos aprobados por la FDA; o
d. lo que Nosotros determinemos.
4. Terapia Escalonada : Ciertos medicamentos y tipos de medicamentos están sujetos a Terapia Escalonada. En algunos casos, es posible que necesitemos que el Afiliado pruebe primero uno o más Medicamentos con Receta para el tratamiento de una afección médica antes de que cubramos otro Medicamento con Receta para la misma afección. Por ejemplo, si el Medicamento A como el Medicamento B tratan la afección médica del Afiliado, es posible que solicitemos al Médico del Afiliado que recete el medicamento A en primer lugar. Si el medicamento A no funciona para el Afiliado, entonces cubriremos una receta escrita para el medicamento B. Sin embargo, si la solicitud de Su Médico para recetar el medicamento escalonado B no cumple con los criterios necesarios para comenzar con un medicamento escalonado B sin intentar utilizar primero uno del tipo A, o si Usted elige un medicamento B incluido en el programa de Terapia Escalonada de medicamentos sin intentar primero con uno alternativo A, Usted será responsable del costo total del medicamento.
5. Anulaciones de la Terapia Escalonada: Su Proveedor de Atención Médica que prescribe el Medicamento con Receta puede solicitar una anulación de la Terapia Escalonada.
a. Se proporcionan anulaciones de la Terapia Escalonada para el cáncer metastásico avanzado en etapa cuatro o afecciones asociadas cuando existen ciertos criterios; también se proporcionan anulaciones de Terapia Escalonada para otras afecciones cuando se cumplen ciertos criterios.
b. Cuando se presenta una solicitud de Anulación de Terapia Escalonada, responderemos a la solicitud en un plazo de setenta y dos horas, a menos que existan circunstancias apremiantes, en cuyo caso responderemos a la solicitud en un plazo de veinticuatro horas. Si no tomamos la determinación a tiempo, la solicitud de anulación se considera aprobada.
c. Si se deniega una solicitud de Anulación de Terapia Escalonada, se puede presentar una Apelación.
F. Este Contrato cubre algunos suministros para diabéticos, incluidos, entre otros los Medidores Continuos de Glucosa y los materiales que los acompañan, las Jeringas de Insulina y las Tiras Reactivas en virtud del beneficio de medicamentos con receta
G. Cuando usted compra Medicamentos con Receta Cubiertos en una farmacia que no tiene un contrato con Nosotros
Cuando usted compra Medicamentos con Receta Cubiertos en una farmacia que tiene un contrato con Nosotros o con Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia o cuando nos presenta una reclamación por escrito o a nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia, los Cargos Permitidos son el importe que pagamos a nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia por los Medicamentos con Receta cubiertos.
H. Cuando Usted compra Medicamentos con Receta fuera de los Estados Unidos
Los Medicamentos con Receta adquiridos fuera de los Estados Unidos deben ser equivalentes a los medicamentos que, de acuerdo con la ley Federal de los Estados Unidos, requieren una receta. Para los Medicamentos con Receta cubiertos y suministros comprados fuera de los Estados Unidos, el Afiliado debe presentar las Reclamaciones en Nuestro formulario de reclamaciones de Medicamentos con Receta. Para obtener información de cómo presentar Reclamaciones por compras de Medicamentos con Receta en el extranjero, debe contactarnos o contactar a Nuestro Administrador de Beneficios de Farmacia al número de teléfono que se muestra en la tarjeta de identificación.
I. Podemos divulgar información sobre su utilización de Medicamentos con Receta
Como parte de Nuestra administración de Beneficios de Medicamentos con Receta, Nosotros podemos divulgar la información sobre la utilización de Medicamentos con Receta del Afiliado, incluso los nombres de los Médicos que recetan Sus medicamentos, a cualquier Médico que atiende al paciente o farmacia proveedora.
X. Xxxxxx cualquier descuento o reembolso para equilibrar las tarifas
Los descuentos o reembolsos que recibimos de los fabricantes de medicamentos sobre el costo de los medicamentos adquiridos en este Contrato se utilizan para equilibrar las tarifas. Usted puede estar sujeto a una carga excesiva de costos para el consumidor cuando se compran Medicamentos con Receta Cubiertos bajo este Contrato. (La. R.S. 22.976.)
Artículo 8. Atención Preventiva o de Bienestar
Los siguientes servicios de Atención Medica de Prevención o del Bienestar están a disposición del Afiliado. Si un afiliado recibe servicios cubiertos para prevención o bienestar de un proveedor de la red, los beneficios se pagarán al 100 % del cargo permitido, a menos que se indique lo contrario a continuación. Si un Afiliado recibe servicios cubiertos de Atención Medica de Prevención o del Bienestar de un Proveedor de fuera de la Red, los Beneficios estarán sujetos a los importes de Copago (si corresponde) y Coaseguro que se muestran en el Esquema de Beneficios. La Cantidad de Deducible se aplicará a los Servicios Cubiertos recibidos de un Proveedor que No Pertenece a la Red, salvo que se especifique lo contrario a continuación. Los servicios de Atención Medica de Prevención o del Bienestar pueden estar sujetos a otras limitaciones que se muestran en el Esquema de Beneficios.
A. Exámenes de Rutina de la Mujer
1. Visitas anuales de rutina a un ginecólogo u obstetra. Las visitas adicionales que realice Su obstetra o ginecólogo pueden estar sujetas a una Cantidad de Deducible, Copago o Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios, a menos que sean servicios preventivos.
2. Una prueba xx Xxxxxxxxxxxx de rutina por Xxxxxxx xx Xxxxxxxxx.
3. Todas las mamografías convencionales y mamografías en 3-D (tomosíntesis digital de seno) y ecografías del seno están cubiertas sin costo para Usted cuando son realizadas por un Proveedor de dentro de la Red. Las mamografías realizadas a través de un Proveedor que No Pertenece a la Red estarán sujetas al Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios.
4. Cuando lo exija la ley vigente, las resonancias magnéticas de seno estarán cubiertas por este beneficio de atención médica de prevención o del bienestar, pero no al cien por cien (100 %). La Cantidad Deducible no se aplicará para las resonancias magnéticas de seno. Los beneficios estarán sujetos al Coaseguro que se muestra en el Esquema de Beneficios para los servicios de imágenes de alta tecnología. Cualquier resonancia magnética que no esté cubierta por este beneficio de atención médica de prevención o del bienestar, podrán estar cubiertas por los beneficios estándar del contrato para los servicios de diagnóstico por imagen de alta tecnología cuando sean médicamente necesarias.
B. Exámenes físicos y pruebas
1. Examen Físico de Bienestar de Rutina: Algunas pruebas de diagnóstico de bienestar de rutina ordenadas por Su Médico están cubiertas. Entre los ejemplos de pruebas de diagnóstico de rutina para el bienestar que se pagarían en virtud de esta prestación de atención médica de prevención o del bienestar se incluyen, entre otros, pruebas como análisis de orina, conteo sanguíneo completo (CBC), bioquímica sérica, calcio, potasio, colesterol y niveles de azúcar en sangre.
Los servicios de Imágenes de Alta Tecnología, tales como, una resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), angiografía por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés), tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas in inglés), y cardiología nuclear no están cubiertos por este Beneficio de Atención Medica de Prevención o del Bienestar. Su Contrato cubre estos Servicios de Imágenes de Alta Tecnología bajo los Beneficios del Contrato estándar cuando las pruebas son Médicamente Necesarias.
2. Atención de Rutina del Bebé : Estarán cubiertos los exámenes de rutina de los bebés menores de 24 meses de edad quienes no han recibido diagnóstico alguno. Los exámenes de rutina ordenados después de que el bebé cumpla los 24 meses de edad estarán sujetos al Beneficio del Examen Físico de Bienestar de Rutina.
3. Examen de Detección de Cáncer de Próstata: Se cubre un (1) examen de tacto rectal y una prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) por Período de Beneficios, para Afiliados de cincuenta (50) años y mayores, y según la recomendación de su Médico, en caso de que el Afiliado tenga más de cuarenta (40) años. No se aplica el Deducible Individual.
Se permitirá una segunda visita si Su Médico lo considera necesario para un tratamiento de seguimiento dentro de los sesenta (60) días posteriores a la visita, siempre que esté relacionada con una afección diagnosticada o tratada durante las visitas.
4. Examen de detección de cáncer colorrectal: Una prueba inmunoquímica fecal para sangre oculta en heces (FIT, por sus siglas en inglés), prueba de ADN Cologuard (prueba inmunoquímica Fecal) (FIT-fecal, en inglés), colonografía por Tomografía Computarizada (TC), sigmoidoscopia flexible o colonoscopia de rutina realizadas conforme a las recomendaciones publicadas más recientemente por el Colegio Estadounidense de
Gastroenterología, junto con la Sociedad Estadounidense del Cáncer, respecto de las edades, los antecedentes familiares y las frecuencias mencionadas en esas recomendaciones.
La preparación para la colonoscopia y los suministros genéricos seleccionados prescritos por un Médico para colonoscopias de rutina y cubiertas por el Beneficio de Atención Preventiva o de Bienestar, se cubrirán en su totalidad si los obtiene de una Farmacia de la Red. Las pruebas de rutina para la detección de cáncer colorrectal no son servicios que de otra manera estarían excluidos de los Beneficios; porque Nosotros consideramos que los servicios son de Investigación. La preparación y los suministros de marca para la colonoscopia estarán cubiertos sin costo alguno para Usted sólo bajo las siguientes circunstancias: Los Médicos prescriben la preparación y los suministros de marca para la colonoscopia debido a Su incapacidad de tolerar la preparación y los suministros genéricos seleccionados para la colonoscopia.
5. Medición de Masa Ósea: Exámenes probados científicamente para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis si un Afiliado presenta las siguientes características:
a. es una mujer con deficiencia de estrógeno y riesgo clínico de padecer osteoporosis que está considerando recibir tratamiento.
b. es una persona que recibe terapia de esteroides a largo plazo; o
c. una persona que está siendo observada para evaluar la respuesta o la eficacia de las terapias con medicamentos aprobados para la osteoporosis.
6. Pruebas genéticas BRCA1 y BRCA2: Las pruebas genéticas de los genes BRCA1 y BRCA2 se cubren sin costo para Usted, cuando se obtengan de un Proveedor de la Red para detectar un mayor riesgo de cáncer de seno y de ovario cuando lo recomiende un Proveedor de atención médica de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
C. Atención Medica de Prevención o del Bienestar Exigida por la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
La lista de servicios cubiertos cambia cada cierto tiempo. Para verificar la lista actual de los servicios recomendados de Atención Medica de Prevención o del Bienestar exigida por la PPACA, visite el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. en: xxxxx://xxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxx-xxxx- benefits/ (en inglés) o comuníquese con el servicio de atención al cliente al número de teléfono que se muestra en la Tarjeta de Identificación.
Los Afiliados pueden obtener información sobre el proceso de excepciones relacionado con la cobertura de los servicios de anticonceptivos en Nuestra página web xxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxx. Este proceso de excepción sólo es aplicable a los planes que cubren los servicios anticonceptivos.
D. Nuevos servicios de Atención Medica de Prevención o del Bienestar recomendados
Los nuevos servicios están cubiertos por el presente Contrato en la fecha requerida por la ley para dicha cobertura.
Las pruebas de diagnóstico aprobadas, las pruebas de anticuerpos y los medicamentos antivirales que solicita Su Médico con el fin de tomar decisiones clínicas o tratarlo si se sospecha que tiene COVID-19 están cubiertos por este Contrato. Cuando acude a un proveedor de la red o fuera de la red, estos servicios están cubiertos, hasta el límite permitido por la red, sin costo cuando lo exija la ley aplicable. Los Proveedores que No Pertenecen a la Red pueden facturarle el saldo hasta el cargo total facturado. Las cantidades facturadas no se aplican a la cantidad de Desembolso. Cuando la ley vigente no exija que se cubran sin costo alguno para usted, su plan podrá pagar según los Beneficios del Contrato, incluidas las cantidades de Copago, Deducibles y Coaseguro correspondientes, como se indica en el Esquema de Beneficios para los Proveedores de dentro de la Red o que no pertenecen a la Red
Las pruebas de diagnóstico y las pruebas de anticuerpos aprobadas no incluyen una prueba utilizada para pruebas de vigilancia de salud pública o relacionadas con el empleo e, independientemente de la necesidad médica, las pruebas de diagnóstico de COVID-19 o las pruebas de anticuerpos para esos fines están excluidas de la cobertura.
Sólo cuando lo requiera la ley vigente, ocho (8) pruebas OTC COVID-19 aprobadas están cubiertas para cada Afiliado cada treinta (30) días. Las pruebas OTC COVID-19 aprobadas pueden obtenerse a través del método del programa de envío directo al consumidor del Administrador de Beneficios de Farmacia o en una farmacia. Esta cobertura está sujeta a las limitaciones de reembolso permitidas por la ley.
Si la ley federal o estatal aplicable cambia durante el Periodo de Beneficios, toda y cualquier cobertura para procedimientos, servicios, pruebas o tratamientos COVID-19 también cambiará de acuerdo con dichas leyes vigentes.
Artículo 9. Beneficios de salud mental
El tratamiento de salud mental está cubierto. El tratamiento debe ser administrado por un Doctor en Medicina, Doctor en Osteopatía o un Profesional de la Salud Asociado. Los beneficios para el tratamiento de la Salud Mental no incluyen servicios de asesoramiento, tales como la orientación profesional, terapia xx xxxxxx, terapia de divorcio, terapia de pérdida y duelo, asesoría para padres y orientación laboral.
Su Plan cubre la primera visita de seguimiento después del alta de un centro para Pacientes Hospitalizados para el tratamiento de un Trastorno Mental; sin costo para Usted, cuando se realiza por un Proveedor de la Red aprobado por Nosotros como Proveedor de salud del comportamiento dentro de los siete (7) días posteriores al alta. Se pagarán consultas adicionales sujetas a los Beneficios del Contrato.
Artículo 10.Trastornos por Consumo de Sustancias Tóxicas
Existen beneficios para el tratamiento de los trastornos por el consumo de sustancias tóxicas. El tratamiento debe ser administrado por un Doctor en Medicina, Doctor en Osteopatía o un Profesional de la Salud Asociado. Los Servicios Cubiertos solo serán aquellos para el tratamiento del alcoholismo, la drogodependencia y el consumo de sustancias tóxicas y la dependencia fisiológica y psicológica que como consecuencia se desarrolla con el uso continuo.
Su Plan cubre la primera visita de seguimiento después del alta de un centro para Pacientes Hospitalizados para el tratamiento de trastorno por consumo de sustancias tóxicas, sin costo para Usted cuando un Proveedor de la Red aprobado por Nosotros como Proveedor de salud del comportamiento lo realiza dentro de los siete (7) días posteriores al alta. Se pagarán consultas adicionales sujetas a los Beneficios del Contrato.
Artículo 11.Beneficios de cirugía bucal
El nivel más alto de Beneficios está disponible cuando los servicios son realizados por un Proveedor de la red de Su plan médico, la Red Dental Blue Cross and Blue Shield of Louisiana o de la red United Concordia Dental Advantage Plus. Acceda a ambas Redes en línea en xx.xxxxxx.xxx, o llame al número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente en la tarjeta de identificación para obtener copias de los directorios.
A. Este Contrato cubre únicamente los siguientes servicios o procedimientos
1. Escisión de tumores o quistes (no incluye quistes odontogénicos) de mandíbulas, encías, mejillas, labios, lengua, paladar y base de la boca.
2. Extracción de dientes incrustados
3. Atención y tratamiento dental, que incluyen cirugía y dispositivos dentales requeridos para corregir Lesiones Accidentales de mandíbula, mejillas, labios, lengua, paladar o base de la boca y de los dientes naturales. Para los fines de esta sección, los dientes naturales sanos incluyen aquellos que están empastados, cubiertos por fundas o coronas, o unidos por medio de una corona o funda a un puente. Los dientes naturales sanos pueden tener empastes o tratamiento de conducto radicular.
4. Escisión de exóstosis o torus mandibular y del paladar duro
5. Incisión y drenaje de abscesos y tratamiento contra la celulitis
6. Incisión de senos paranasales, glándulas y conductos salivales
7. Anestesia para los servicios o procedimientos mencionados anteriormente cuando los proporcione un cirujano oral
8. Anestesia para los servicios o procedimientos mencionados anteriormente cuando los proporcione un dentista que cuente con todos los permisos requeridos o con la capacitación para administrar dicha anestesia.
9. Anestesia cuando se proporciona en un entorno Hospitalario y para cargos asociados con el Hospital cuando Su afección mental o física requiera tratamiento dental en un entorno Hospitalario. Los Beneficios de anestesia no están disponibles para los tratamientos del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).
10. Los beneficios están disponibles para los servicios odontológicos no cubiertos de otro modo por este contrato, para restablecer la función corporal cuando se requiera específicamente para pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Los Beneficios se limitan a la preparación o seguimiento de radioterapia que involucra la boca. Para averiguar si Usted tiene derecho para recibir estos Beneficios médicos, comuníquese con el servicio de Atención al Cliente al número de teléfono que aparece en la tarjeta de identificación y solicite hablar con un Administrador de Casos.
B. Coordinación de esta sección con contratos dentales independientes no grupales
Si un Afiliado tiene una cobertura dental independiente que no sea de grupo, además de este Contrato médico, se determinarán primero los beneficios dentales de la cobertura independiente que no sea de grupo. Los beneficios en virtud de este Contrato médico se determinarán de forma secundaria y se reducirán, de modo que no se pague más de la cantidad total del Cargo Permitido en todas las pólizas que cubran la misma Reclamación o servicio.
Artículo 12.Beneficios de Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea
Se requiere nuestra autorización para la evaluación de Su compatibilidad para todos los procedimientos de Trasplante de Órganos Sólidos y de Médula Ósea. Para los fines de cobertura bajo este Contrato, todos los procedimientos autólogos se consideran trasplantes.
Los trasplantes de órganos sólidos y médula ósea no se cubrirán a menos que Usted obtenga Nuestra Autorización por escrito antes de que se presten los servicios. Usted o su Proveedor debe notificarnos sobre el procedimiento de trasplante en cuestión antes de la Admisión y debe presentarnos una solicitud de Autorización por escrito. Debemos recibir la información adecuada para que podamos verificar la cobertura, determinar si la Necesidad Médica está documentada y aprobar el Hospital en el que se realizará el procedimiento de trasplante. Remitiremos la Autorización escrita a Usted y a los Proveedores.
A. Gastos de adquisición
Si se obtiene un órgano sólido, tejido o médula ósea de un donante vivo para un trasplante cubierto, los gastos médicos del donante se encuentran cubiertos como gastos de adquisición del receptor conforme a este Contrato.
Si un órgano, tejido o médula ósea es vendido en lugar de ser donado a un Afiliado, el precio de compra de dicho órgano, tejido o médula ósea no estará cubierto.
B. Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea
1. Los beneficios de trasplantes de órganos sólidos y médula ósea están disponibles solo cuando los servicios se reciben en un Centro de Trasplantes Blue Distinction (BDCT, por sus siglas en inglés) para el trasplante u órgano específico o por el centro aprobado por HMO Louisiana, Inc. (HMOLA), a menos que autoricemos lo contrario por escrito. No hay Beneficios disponibles para trasplantes de órganos sólidos y médula ósea realizados en otros centros. Para localizar un centro de trasplantes aprobado, los Afiliados deben comunicarse con Nuestro departamento de atención al cliente al número que figura en la tarjeta de identificación.
Los Beneficios de Trasplantes de Órganos, Tejidos y Médula Ósea se muestran en el Esquema de Beneficios y no están cubiertos en la categoría de Beneficios que No Pertenecen a la Red. Los Beneficios se ofrecen solo para los servicios de la Red.
2. Los Beneficios de Trasplante de Órganos, Tejidos y Médula Ósea incluyen cobertura de medicamentos inmunosupresores prescritos para procedimientos de trasplantes.
3. Los Beneficios como se especifican en esta sección, se proveerán para el tratamiento y la atención que resulten y estén directamente relacionados con los procedimientos de trasplante que se indican a continuación:
a. Trasplantes de Órganos Humanos Sólidos del:
(1) Hígado;
(2) Corazón;
(3) Pulmón;
(4) Riñón;
(5) Páncreas;
(6) Xxxxxxxxx Xxxxxxx; y
(7) Otros procedimientos de trasplante de órganos sólidos, según Nosotros lo determinemos que se hayan convertido en práctica estándar y eficaz y que se hayan considerado procedimientos eficaces por publicaciones revisadas por homólogos, así como otros recursos utilizados para evaluar nuevos procedimientos. Estos trasplantes de órganos sólidos serán considerados caso por caso.
b. Procedimientos de Trasplante de Tejidos (Autólogo y Alogénico), como se especifica a continuación:
Los trasplantes de tejido (que no sean de médula ósea) se cubren bajo los Beneficios regulares y no requieren Autorización previa. Sin embargo, si se requiere una Admisión hospitalaria, la misma está sujeta a los requisitos de Autorización en el artículo de Administración de la Atención.
Los siguientes trasplantes de tejidos están cubiertos:
(1) Transfusiones de sangre;
(2) Trasplante autólogo de paratiroide;
(3) Trasplantes de córnea;
(4) Injerto de hueso y cartílago; Injerto xx xxxx;
(5) Trasplantes autólogos de células de los islotes; y
(6) Otros procedimientos de trasplante de tejidos, según Nosotros lo determinemos que se hayan convertido en práctica estándar y eficaz y que se hayan considerado procedimientos eficaces por publicaciones revisadas por homólogos, así como otros recursos utilizados para evaluar nuevos procedimientos. Estos trasplantes de tejidos serán considerados caso por caso.
c. Trasplantes de Médula Ósea
(1) Están cubiertos los trasplantes de médula ósea alogénicos, autólogos y singénicos, incluyendo trasplantes en tándem, minitrasplantes (Transplant lite) e infusiones intravenosas de linfocitos de donante.
(2) Otros procedimientos de trasplante de médula ósea , que Nosotros hayamos determinado como práctica eficaz estándar y que se hayan convertido en práctica estándar y eficaz y que se hayan considerado procedimientos eficaces por publicaciones revisadas por homólogos, así como también otros recursos utilizados para evaluar nuevos procedimientos. Estos trasplantes de médula ósea se examinarán caso por caso.
Artículo 13.Beneficios de atención del embarazo y del recién nacido
Los beneficios se encuentran disponibles para la atención del embarazo proporcionada por un hospital, Médico o proveedor de la salud asociado a un Miembro cuya cobertura está en vigencia cuando se prestan dichos servicios en relación con el embarazo.
Se requiere una Autorización para una estancia en el Hospital relacionada con el parto de la madre cubierta o el recién nacido sano cubierto, solo si la duración de la estancia de la madre excede las cuarenta y ocho (48) horas tras un parto natural, o las noventa o seis (96) horas tras un parto por cesárea. Se requiere una Autorización si la estadía del recién nacido excede la estadía de la madre. También se requiere una Autorización para un recién nacido que es ingresado por separado debido a complicaciones neonatales.
Contamos con varios programas de maternidad disponibles para ayudar a las Afiliados embarazadas a dar a luz bebés saludables. Tan pronto como Usted sepa que está embarazada, llame a Nuestro departamento de atención al cliente al número que figura en la tarjeta identificación. Cuando Usted llame, le dejaremos saber los programas que hay disponibles para Usted.
El Afiliado deberá pagar todo Copago, Deducible y Coaseguro correspondientes que se muestra en el Esquema de Beneficios.
A. Beneficios de Atención del Embarazo
1. Servicios Médicos y Quirúrgicos
a. Consulta médica inicial y las consultas durante el embarazo
b. Servicios de Diagnóstico
c. Parto, incluyendo la atención prenatal y posparto necesaria
d. Abortos Médicamente Necesario requerido para salvar la vida de la madre
2. Servicios del hospital requeridos en relación con el embarazo y los abortos Médicamente Necesarios como se describe más arriba. El cargo del Hospital (sala de Recién Nacidos) para la Atención de Rutina del Bebé, se encuentra incluido en los Beneficios de la madre para la porción cubierta de su Admisión por Atención del Embarazo. Según lo determinemos, los cargos por recién nacidos sanos pueden estar cubiertos si el Afiliado de este Contrato es el padre.
3. Los partos electivos anteriores a la semana 39 de gestación serán denegados por no ser Médicamente Necesarios, a menos que los registros médicos avalen la Necesidad Médica. Los cargos del centro y otros cargos relacionados con un parto temprano electivo que no sea Médicamente Necesario también serán denegados.
B. Atención al recién nacido de una Dependiente que está cubierta en el momento del parto
1. Los servicios médicos y quirúrgicos prestados por un médico están cubiertos para el tratamiento de enfermedades, el parto prematuro, parto posmaduro, afecciones congénitas y para la circuncisión de un recién nacido. Los servicios proporcionados por un Médico para la Atención del Bienestar del bebé hospitalizado tras el parto y hasta que sea dado de alta están cubiertos.
2. Los servicios del Hospital, incluidos los servicios relacionados con la circuncisión durante la estancia del recién nacido tras el parto y el tratamiento de una enfermedad, el parto prematuro, parto posmaduro o una
afección congénita de un Recién Nacido. Los cargos por servicios para un recién nacido sano, incluido el cargo del Hospital (sala de recién nacidos), no deben facturarse por separado de la factura del Hospital de la madre. Según lo determinemos, los cargos por recién nacidos sanos pueden estar cubiertos si el Afiliado de este Contrato es el padre.
Artículo 14.Beneficios de Atención de Rehabilitación y Habilitación
Los beneficios de atención de rehabilitación y habilitación estarán disponibles para los servicios y dispositivos proporcionados como paciente hospitalizado o ambulatorio, incluidos los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia, terapia de patología del habla/lenguaje, rehabilitación cardíaca, rehabilitación pulmonar y servicios quiroprácticos. Los Beneficios están disponibles cuando la terapia es proporcionada por un Proveedor licenciado y que ejerce dentro de la competencia que le otorga su licencia. Para que se considere la atención en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados, el Afiliado debe ser capaz de tolerar un mínimo de 3 horas de terapia activa por día.
La Admisión de rehabilitación debe ser Autorizada antes de la Admisión y debe comenzar dentro de las 72 horas posteriores después de dado de alta de una Admisión Hospitalaria por la misma afección o una similar, a menos que Nosotros aprobemos lo contrario.
Los Programas Diurnos de Rehabilitación para la Atención de Rehabilitación pueden ser Autorizados en lugar de las estancias como Pacientes hospitalizados para la rehabilitación. Los Programas de Rehabilitación Diurna deben ser Autorizados antes de iniciar el programa y deben comenzar dentro de las 72 horas siguientes al alta de un Ingreso Hospitalario por la misma afección o una similar.
A. Terapia Ocupacional
1. Los servicios de Terapia Ocupacional están cubiertos cuando son realizados por un Proveedor con licencia y que ejerce dentro de la competencia que le otorga su licencia, que incluyen, entre otros, un terapeuta ocupacional con licencia, un asistente de Terapia Ocupacional con licencia y certificado, supervisado por un terapeuta ocupacional con licencia o un enfermero registrado de práctica avanzada con licencia.
2. La Terapia Ocupacional debe ser referida u ordenada por un Médico, un enfermero registrado de práctica avanzada, un dentista, podólogo u optometrista antes de recibir los servicios.
3. Los servicios relacionados con la prevención, el bienestar y la educación para la Terapia Ocupacional no requerirán un referido.
B. Fisioterapia
1. Los servicios de Fisioterapia están cubiertos cuando son realizados por un fisioterapeuta con licencia que ejerce dentro de la competencia que le otorga su licencia.
2. Un fisioterapeuta con licencia puede realizar una evaluación o consulta inicial de detección para determinar la necesidad de Fisioterapia.
3. La Fisioterapia debe ser recetada o referida por un Médico, dentista, podólogo o quiropráctico antes de recibir los servicios. Sin embargo, la Fisioterapia se puede proporcionar sin la receta o referido de un Médico, dentista, podólogo o quiropráctico cuando se realiza bajo las siguientes circunstancias, si figura como un Servicio Cubierto:
a. a niños con una discapacidad del desarrollo diagnosticada conforme al plan de atención del Afiliado.
b. como parte de una agencia de Atención Médica a Domicilio conforme al plan de atención del Afiliado.
c. a un paciente en un hogar para ancianos conforme al plan de atención del Afiliado;
d. En relación con la preparación o para proporcionar educación o actividades en un entorno de bienestar para prevenir las lesiones, reducir el estrés o promover el estado físico; o
e. a una persona para una afección o afecciones previamente diagnosticadas para las cuales los servicios de Fisioterapia son adecuados, después de informar al Proveedor de atención médica que proporciona el diagnóstico. El diagnóstico se debe haber realizado dentro de los noventa (90) días anteriores. El fisioterapeuta debe proporcionar al Proveedor de atención médica que realizó dicho diagnóstico un plan de atención para los servicios de Fisioterapia dentro de los primeros quince (15) días a partir de la intervención de Fisioterapia.
C. Terapia de Patología del Habla y Lenguaje
1. Los servicios de Terapia de Patología del Habla y Lenguaje están cubiertos cuando los presta un Proveedor con licencia para ejercer en el estado donde se presten los servicios y dentro de la competencia que le otorga su licencia, incluyendo un patólogo del habla o audiólogo.
2. La terapia debe utilizarse para mejorar o recuperar las deficiencias del habla y el / lenguaje o de la función de tragar.
3. La Terapia de Patología del Habla y Lenguaje debe ser prescrita por un Médico antes de recibir los servicios.
D. Servicios Quiroprácticos
1. Los Servicios Quiroprácticos estarán cubiertos cuando los preste un quiropráctico con licencia y que ejerce dentro de la competencia que le otorga su licencia.
2. Un quiropráctico con licencia puede hacer recomendaciones sobre la higiene personal y prácticas nutricionales apropiadas para la rehabilitación de un paciente y puede ordenar las pruebas diagnósticas que sean necesarias para determinar las afecciones asociadas con el funcionamiento integral de la columna vertebral.
Artículo 15.Beneficios dentales pediátricos
Los Beneficios dentales descritos en esta sección están disponibles únicamente para Afiliados menores de diecinueve (19) años.
El Afiliado que cumpla diecinueve (19) años durante el Año de la póliza, seguirá con estos Beneficios hasta el final de dicho Año. Los Afiliados que superen la edad de la cobertura conforme a esta sección podrán cumplir con los requisitos para contratar otra cobertura dental a través de Blue Cross and Blue Shield of Louisiana.
Llame al servicio de atención al cliente para obtener más detalles. El Esquema de Beneficios controla los Beneficios cubiertos, la frecuencia con la que se cubren y los costos compartidos aplicables a cada Beneficio. Los Beneficios ofrecidos son limitados.
A. Definiciones que se aplican solo a los Beneficios de atención dental pediátrica
1. Acuerdo de Proveedor: Un acuerdo de pago acordado por UCD con los Proveedores Participantes. Estos acuerdos establecen los pagos reales que se realizarán al Proveedor Participante.
2. Amalgama: Una aleación de metal duradero que contiene plata, cobre, estaño y mercurio, y que se utiliza en restauraciones dentales.
3. Atención y Tratamiento Dental: todos los procedimientos, tratamientos y cirugías consideradas dentro del alcance de la práctica odontológica, que se define como la práctica en la que una persona:
a. se considera capaz de diagnosticar, tratar, corregir, operar o prescribir medicamentos en casos de enfermedades, dolores, lesiones, deficiencias, malformaciones o afecciones físicas de los dientes humanos, procesos alveolares, encías o mandíbulas o partes asociadas, y ofrece o procede a través de ciertos medios con el diagnóstico, tratamiento, corrección, operación o prescripción de medicamentos para cualquier enfermedad, dolor, lesión, deficiencia, malformación o afección física;
b. toma impresiones de los dientes humanos o mandíbulas o realiza cualquier fase de cualquier operación relacionada con el reemplazo de un diente o parte de este o de tejidos asociados por medio de empastes, coronas, dentaduras postizas u otros aparatos; o
c. Suministra, proporciona, construye, reproduce o repara u ofrece suministrar, proporcionar, construir, reproducir o reparar prótesis dentales, puentes u otros sustitutos de dientes naturales del paciente o posible paciente.
4. Autorización (Autorizado): Una determinación de UCD respecto de un servicio o suministro de atención médica dental que, a partir de la información proporcionada, satisface los requisitos del criterio de revisión clínica de Necesidad Médica, la adecuación del entorno de la atención médica o el nivel de atención y efectividad. Una Autorización no es una garantía de pago. Además, una Autorización no es una determinación sobre la elección del Proveedor por parte del Afiliado.
5. Beneficios: Cobertura de servicios, tratamientos o procedimientos dentales proporcionados bajo este Contrato. Los beneficios se basan en los Cargos Permitidos para Servicios Cubiertos y en el Esquema de Beneficios.
6. Cargo permitido: La cantidad más baja de entre los cargos facturados y el importe que UCD establece como la cantidad máxima que este Contrato permitirá para un servicio específico que es cubierto conforme a este Contrato.
7. Cirugía o Tratamiento Estético: Cualquier procedimiento o parte de un procedimiento llevado a cabo principalmente para mejorar la apariencia física o tratar una afección mental a través del cambio de la forma del cuerpo. Un procedimiento, tratamiento o servicio no se considerará Cirugía Estética o Tratamiento si dicho procedimiento, tratamiento o servicio permite recuperar el funcionamiento del cuerpo o corrige la malformación de una parte del cuerpo que ha sido alterada por una Lesión Accidental, afección, trastorno o cirugía cubierta.
8. Coaseguro: El reparto de costos de los Cargos Permitidos por Servicios Cubiertos. El reparto de costos se expresa como un porcentaje. Una vez que el Afiliado haya alcanzado el Deducible, Nuestro porcentaje se aplicará al Cargo Permitido por los Servicios Cubiertos para determinar los Beneficios proporcionados.
9. Compuesto basado en Resina: Material compuesto de plástico con pequeñas partículas xx xxxxxx o cerámica que simula la apariencia de un diente natural.
10. Corona Prefabricada xx Xxxxx Inoxidable: Una Xxxxxx xx xxxxx inoxidable que se fabrica en distintos tamaños y está diseñada para ajustarse al diente de leche de un niño que está dañado para simular su forma original, reducir el riesgo de caries en el futuro, conservar el espacio adecuado para el crecimiento del diente permanente y restaurar la capacidad de morder y masticar del niño.
11. Corona: Una funda con forma de diente que se coloca sobre un diente para cubrirlo y restaurar su forma, tamaño y resistencia, y para mejorar su apariencia. Cuando una corona se cementa en el lugar, cubre por completo toda la porción visible de un diente que se encuentra por encima y en la línea de la encía.
12. Deducible: El importe total, como se muestra en el Esquema de Beneficios, de los Cargos Permitidos por Servicios Cubiertos que cada Afiliado debe pagar dentro de un Período de Beneficios antes de que se realicen los pagos bajo este Contrato. Si se muestra en el Esquema de Beneficios, es posible que no se aplique el Deducible para ciertos servicios.
13. Dentista: Una persona con licencia para ejercer la odontología en el estado en el que proporciona los servicios dentales. Entre los dentistas se incluirán a los practicantes de odontología licenciados que ejerzan bajo el alcance de la licencia de la persona cuando la ley estatal requiera el reembolso independiente por parte de dichos practicantes.
14. Empaste: Un material de restauración dental utilizado para restaurar la función, integridad y forma de la estructura dental ausente, que puede derivar de caries o trauma externo.
15. Gingivectomía: La extracción quirúrgica de tejido de la encía.
16. Gingivoplastia: Un procedimiento quirúrgico para volver a darle forma a, o reparar, las encías.
17. Implantes Dentales: Un dispositivo artificial que reemplaza la raíz de un diente y puede sostener un diente artificial, un puente o una dentadura postiza.
18. Incrustación: Una sustancia sólida realizada a medida que se coloca dentro de una cavidad en un diente entre las cúspides y se cementa en el lugar para restaurar su superficie de mordida.
19. Mantenedores de Espacio: Además de ser útiles para la masticación, los dientes de leche también actúan como guía para el crecimiento de los dientes permanentes que los reemplazan. Si un diente de leche se cae demasiado pronto, el diente permanente que lo reemplaza pierde su guía, por lo tanto, podría desviarse o crecer en la posición incorrecta de la boca. Los dientes que se encuentran al lado también pueden moverse o inclinarse hacia el espacio, lo cual reduce el espacio disponible para el crecimiento del diente permanente. Los mantenedores de espacio son dispositivos que se utilizan cuando un diente de leche se cae prematuramente para hacer espacio al diente permanente que debía guiar.
20. Necesidad Dental u Odontológicamente Necesario: Un servicio o procedimiento dental que está determinado por UCD para establecer o mantener la salud dental de un paciente según el criterio de diagnóstico profesional y los estándares vigentes de atención en la comunidad profesional. La determinación la realizará un Dentista en cumplimiento con las pautas establecidas por UCD.
21. Ortodoncia: Una especialidad dental que trata la mala alineación de los dientes.
22. Protector Bucal: Una pieza de plástico con forma de herradura que se utiliza sobre los dientes para protegerlos del daño causado por apretar y rechinar los dientes. Esta trabaja creando una barrera física entre los dientes superiores e inferiores del paciente para que muerda el plástico en vez de desgastar sus dientes.
23. Prótesis Dentales: Dispositivos Protésicos construidos para reemplazar los dientes ausentes, los que se sostienen mediante los tejidos blandos y duros alrededor de la cavidad oral. Las dentaduras convencionales son removibles; sin embargo, existen distintos diseños de dentaduras, algunos de estos se sujetan o enganchan en los dientes o implantes dentales.
24. Proveedor: Un Médico, Dentista o Profesional de la Salud Asociado, con las licencias requeridas, que ofrece sus servicios dentro del alcance de la licencia y se encuentra aprobado por UCD. Si un Proveedor no se encuentra sujeto a una licencia estatal o federal, tenemos el derecho de definir todos los criterios bajo los que pueden ofrecerse los servicios de un Proveedor a nuestros Afiliados para que los Beneficios se apliquen a una Reclamación del Proveedor. Las Reclamaciones sometidas por Proveedores que no cumplan con estos criterios serán denegadas.
a. Proveedor Participante: Un Proveedor que tiene un Acuerdo de Proveedor con la red Advantage Plus de United Concordia Dental para prestar Servicios Cubiertos a un Afiliado.
b. Proveedor No Participante: Un Proveedor que no tiene un acuerdo de Proveedor con la red Advantage Plus de United Concordia Dental para prestar Servicios Cubiertos a un Afiliado.
25. Raspado y Alisado Radicular: el proceso de extracción o eliminación de agentes etiológicos (placa dental, sus productos y el sarro) que provocan inflamación, el cual ayuda a mantener sanos los tejidos que rodean y sostienen los dientes.
26. Reclamación: Una Reclamación es una prueba escrita o digital, con un formato aceptado por UCD, de los cargos por Servicios Cubiertos incurridos por Usted durante el período en que Usted estaba asegurado por este Contrato. Las disposiciones en vigor en el momento que se recibe el servicio o tratamiento regirán la tramitación de cualquier gasto de Reclamación en que se incurra como resultado del servicio o tratamiento prestado.
27. Recubrimiento: Una sustancia sólida realizada a la medida que actúa como una Incrustación pero que cubre una o más cúspides o toda la superficie de mordida del diente. Normalmente se utiliza cuando el diente está demasiado dañado como para soportar una incrustación, pero no tan dañado como para requerir una Corona.
28. Sellador: Un material plástico que normalmente se aplica en las superficies de masticación de los dientes posteriores (premolares y molares) donde se producen las caries con mayor frecuencia, para que actúen como una barrera para prevenir caries.
29. Servicio Cubierto: Un servicio o suministro especificado en este Contrato para el que se proporcionan Beneficios cuando es prestado por un Proveedor.
30. Terapia Endodóntica (Pulpar): Un procedimiento dental que se realiza cuando la caries en el diente de un niño alcanza el tejido pulpar (nervio). Se extrae la parte infectada del tejido nervioso dentro de la porción de la corona del diente para prevenir una mayor inflamación y la propagación de la enfermedad (caries). Durante este tratamiento, el tejido pulpar enfermo se extrae de forma parcial o total, tanto de la corona como de las raíces del diente. Los canales se limpian, desinfectan y rellenan con un material especial.
31. Trastornos de la Articulación Temporomandibular o cráneomandibular: Trastornos que causan dolor o disfunción de la articulación temporomandibular o cráneomandibular, que derivan de enfermedades reumáticas, trastornos oclusivos dentales, estrés interno o externo de la articulación u otras causas.
32. Tratamiento con Flúor: El flúor es una sustancia química que ayuda a prevenir las caries en los dientes incrementando la resistencia del diente frente a los ataques de acidez de la placa bacteriana y los azúcares en la boca. También revierte la aparición temprana de las caries. El tratamiento con flúor implica la aplicación directa de un elemento que contiene esta sustancia en el esmalte de los dientes.
33. UCD : United Concordia Companies, Inc., bajo el nombre comercial United Concordia Dental, la red y el administrador de reclamaciones para los Beneficios de cirugía bucal y Beneficios dentales pediátricos proporcionados por un Proveedor Participante de Advantage Plus.
B. Servicios de Diagnóstico y Preventivos
Después del pago del Deducible y Coaseguro correspondiente por parte del Afiliado, en conformidad con el
Esquema de Beneficios, este Contrato cubrirá lo siguiente:
1. Exámenes Bucales
a. Un (1) examen bucal periódico limitado a un problema específico o general cada seis (6) meses.
b. Una (1) evaluación bucal detallada sobre un problema específico cada seis (6) meses.
2. Limpiezas Bucales (Profilaxis)
a. Limitado a uno (1) cada seis (6) meses.
b. Una (1) limpieza adicional permitida durante el Año de la Póliza para Miembros que se encuentran bajo la atención de un profesional médico durante el embarazo.
3. Tratamiento con Flúor
a. Limitado a menores de diecinueve (19) años; y
b. Limitado a dos (2) aplicaciones tópicas cada doce (12) meses.
4. Selladores
a. Limitados a menores de diecinueve (19) años y solo para molares permanentes primarios y secundarios; y
b. Limitados a uno (1) por diente cada treinta y seis (36) meses.
5. Consultas
Servicios de diagnóstico proporcionados por un Dentista o Médico que no sean el practicante que proporciona el tratamiento dental.
6. Tratamiento de Emergencia (Paliativo)
7. Radiografías bucales (Rayos X)
a. Serie completa de radiografías intraorales o panorámicas, limitada a una (1) imagen cada sesenta (60) meses y
b. Radiografía de aleta mordida, limitada a una (1) serie cada seis (6) meses.
C. Servicios Básicos
1. Mantenedores de Espacio
b. Cobertura incluida para la recementación del mantenedor de espacio.
2. Restauraciones de Amalgamas (Empastes Metálicos)
3. Restauraciones de Compuesto basado en Resina (Empastes Blancos)
4. Reparaciones xx Xxxxxx: Recementación, restauración y retención xx xxxxx
5. La recementación necesaria durante los primeros doce (12) meses posteriores a la colocación por parte del mismo Proveedor se considera parte del Beneficio original.
6. Coronas Prefabricadas xx Xxxxx Inoxidable
a. Limitado a Afiliados menores de quince (15) años; y
b. Limitados a uno (1) por diente cada treinta y seis (36) meses.
D. Servicios Principales
1. Terapia Endodóntica (Pulpar)
a. Tiene cobertura solo si se realiza después de cuarenta y cinco (45) días de un tratamiento de Conducto Radicular; de lo contrario, se considerará parte del tratamiento del Conducto Radicular.
b. Limitado a los dientes incisivos primarios para los Afiliados de hasta seis (6) años y a molares y cúspides primarios para los Afiliados de hasta once (11) años.
c. Limitado a uno (1) por diente de por vida.
2. Tratamiento de Conducto Radicular
3. Periodoncia Quirúrgica
a. Gingivectomía o gingivoplastia, limitado a uno (1) cada treinta y seis (36) meses.
b. Procedimiento de colgajo gingival limitado a una vez (1) cada treinta y seis (36) meses.
c. Alargamiento clínico de la corona.
d. Cirugía ósea, limitada a una vez (1) cada treinta y seis (36) meses;
e. Regeneración tisular guiada, limitada a una (1) por diente de por vida.
f. Injerto de tejido blando del pedículo, limitado a uno (1) cada treinta y seis (36) meses.
g. Injerto libre de tejido blando.
h. Injerto de tejido conectivo subepitelial.
i. Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integral, limitado a uno (1) de por vida.
4. Periodoncia no quirúrgica
Raspado y alisado radicular, limitado a uno (1) cada - veinticuatro (24) meses para cada área de la boca.
5. Mantenimiento Periodontal
Limitado a cuatro (4) cada doce (12) meses además de la Profilaxis de rutina.
6. Extracciones Simples
Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta.
7. Extracciones Quirúrgicas
Extracción quirúrgica de diente erupcionado con elevación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso o la sección del diente.
8. Cirugía Bucal
a. Extracción del diente retenido.
b. Extracción quirúrgica de raíces de dientes residuales.
c. Coronectomía: Extracción parcial e intencional del diente.
d. Colocación del diente o estabilización del diente avulsionado o desplazado de manera accidental.
e. Acceso quirúrgico a un diente no erupcionado.
f. Alveoloplastia.
g. Extracción de exostosis.
h. Incisión intraoral de tejidos blandos y drenaje de abscesos
i. Sutura de pequeñas heridas recientes.
j. Extirpación de encía pericoronaria.
9. Anestesia
a. Anestesia para servicios dentales cubiertos solo cuando existe Necesidad Odontológica.
b. Incluye sedación profunda o anestesia general o sedación y analgesia consciente por vía intravenosa.
c. Si el Afiliado padece una afección médica que requiere servicios dentales en un entorno hospitalario, que normalmente se proporcionarían en un consultorio odontológico, los servicios de anestesia estarán cubiertos exclusivamente bajo la cobertura médica de este Contrato y no bajo este Beneficio Dental pediátrico.
10. Prótesis Dentales
a. Incluye dentaduras postizas completas, fijas, removibles o parcialmente removibles.
b. Limitado a uno (1) cada sesenta (60) meses.
11. Incrustaciones, Recubrimientos y Coronas
a. Coronas, incrustaciones, recubrimientos, construcción del núcleo incluidos pernos, y poste y núcleo prefabricados; y
b. Todos limitados a uno (1) por diente cada sesenta (60) meses.
12. Ajustes, reparaciones y reemplazo de prótesis dentales
13. Otros Servicios Protésicos
a. Rebase o revestimiento de dentaduras mandibulares o maxilares completas o parciales, limitado a uno
(1) cada treinta y seis (36) meses. Cubierto solo después de seis (6) meses posteriores a la colocación inicial.
b. Acondicionamiento tisular.
c. Recementación o reparación de dentadura fija parcial. La recementación durante los primeros doce (12) meses posteriores a la colocación por parte del mismo Dentista está incluida en el Beneficio de servicio de prótesis.
14. Implantes Dentales
a. Los implantes deben ser Odontológicamente Necesarios y solo están cubiertos cuando el arco no se puede restaurar con una prótesis o restauración estándar.
b. Los siguientes Beneficios para implante están limitados a uno (1) cada sesenta (60) meses:
(1) implantes endóseos, eposteales y transóseos;
(2) barra de conexión;
(3) xxxxx prefabricado;
(4) coronas sostenidas por pilares;
(5) coronas sostenidas por implantes;
(6) retenedores sostenidos por pilares para dentaduras;
(7) retenedores sostenidos por implantes para dentaduras;
(8) procedimientos de mantenimiento de implantes;
(9) reparación de prótesis de implante;
(10) reemplazo de aditamento de semiprecisión o de precisión;
(11) reparación xxx xxxxx del implante;
(12) extracción de implante;
(13) guía del implante; y
(14) la colocación quirúrgica del cuerpo del implante provisional.
(15) Dentaduras completas o parciales sostenidas por implantes.
15. Protector Bucal
a. Limitado a uno (1) cada doce (12) meses;
b. Limitada a pacientes mayores de trece (13) años.
16. Servicios Adyuvantes Generales
a. Inyección de medicamentos terapéuticos
b. Tratamiento de complicaciones derivadas de la cirugía bucal en circunstancias inusuales (que incluye, entre otros, el tratamiento del alvéolo seco tras una extracción o remoción de secuestro óseo).
E. Ortodoncia Médicamente Necesaria
Los Beneficios Cubiertos incluyen servicios para tratamiento de ortodoncia limitada, de interceptación e integral de la dentición primaria, de transición y adolescente, además de la terapia con aparatos removibles y fijos. Se proporcionan visitas de tratamiento para preortodoncia, ortodoncia periódica y retención de ortodoncia.
Los servicios de ortodoncia solo estarán cubiertos si el Afiliado cumple con los siguientes criterios:
1. Los Afiliados ya deben contar con el grupo completo de dientes permanentes para poder recibir servicios de ortodoncia completos.
2. Todos los servicios de ortodoncia requieren Autorización, un plan de atención por escrito y deben ser proporcionados por un Proveedor.
3. El tratamiento de ortodoncia debe ser considerado Médicamente Necesario y el único método capaz de permitir lo siguiente:
a. Prevenir daños irreversibles en los dientes del Afiliado o sus estructuras de apoyo.
b. Restaurar la estructura bucal del Afiliado respecto de la salud y la función.
4. Un servicio de ortodoncia Médicamente Necesario es un procedimiento de ortodoncia que ocurre como parte de un plan de tratamiento de ortodoncia que está diseñado para tratar una anomalía dentofacial o maloclusión grave discapacitante. Los servicios de ortodoncia con fines estéticos no están cubiertos.
5. Los procedimientos de ortodoncia solo serán aprobados en caso de anomalías dentofaciales que comprometan gravemente la salud física del Afiliado o maloclusiones graves discapacitantes. La presencia de una maloclusión grave discapacitante está determinada por la magnitud de las siguientes variables: grado de alineación incorrecta, dientes ausentes, clasificación xxx xxxxxx, sobremordida horizontal y vertical, mordida abierta y mordida cruzada.
6. Las anomalías dentofaciales que comprometen gravemente la salud física del Afiliado pueden manifestarse de la siguiente manera:
a. Mandíbula o dientes superiores notablemente prominentes, mandíbula o dientes inferiores prominentes o prominencia de los dientes superiores e inferiores de manera que los labios no puedan cerrarse.
b. Mandíbula inferior poco desarrollada y mentón retraído.
c. Asimetría notable de la región inferior del rostro.
7. Una maloclusión «discapacitante» es una afección que constituye un riesgo para el mantenimiento de la salud bucal e interfiere con el bienestar del receptor causando lo siguiente:
a. Dificultad evidente al comer a causa de la maloclusión, de manera que requiere una dieta líquida o semisólida, provoca dolor en las articulaciones de la mandíbula al comer o gesticulación extrema o movimientos excesivos de los músculos orofaciales al comer por la necesidad de compensación de las desviaciones anatómicas.
b. Dificultades respiratorias graves evidentes relacionadas con la maloclusión, como un área inferior del rostro inusualmente larga con rotación descendente de la mandíbula en la que los labios no pueden juntarse, o respiración por boca crónica y anomalías de posturas relacionadas con las dificultades respiratorias.
c. Ceceo u otros errores de articulación del habla que se relacionan directamente con las anomalías orofaciales y solo pueden corregirse a través de la intervención ortodóncica.
F. Predeterminación
La predeterminación de Beneficios dentales es un servicio disponible a través de UCD. Esta revisión de Beneficios antes del tratamiento les permite a Usted y a Su Dentista ver qué servicios están cubiertos por el Contrato y cuáles serían Sus costos compartidos y otros gastos de desembolso.
La predeterminación no debe solicitarse a menos que los cargos totales de un plan de tratamiento propuesto excedan los $200. Puede solicitar a Su Dentista que presente una solicitud de predeterminación. UCD proporcionará entonces un resumen de los gastos cubiertos y las cantidades a pagar.
Tenga en cuenta que las predeterminaciones no están diseñadas para utilizarse en caso de Tratamientos de Emergencia o servicios preventivos de rutina como Exámenes, Radiografías o Limpiezas.
Una Predeterminación no es una Autorización. Cuando un Beneficio Cubierto requiere la Autorización, se debe enviar una solicitud formal de Autorización antes de recibir el servicio.
G. Beneficios Alternativos
Si UCD determina que un Servicio Cubierto de menor costo distinto al que proporcionó el Dentista podría haberse realizado para tratar una afección médica, nosotros pagaremos los Beneficios según el servicio de menor costo si dicho servicio produciría un resultado profesionalmente aceptable conforme a los estándares dentales generalmente aceptados. Si el Afiliado y el Dentista eligen el tratamiento de mayor costo, el Afiliado será responsable de cubrir los cargos adicionales que excedan los cargos permitidos conforme a esta cláusula. Esta limitación no se aplica a los servicios de implantología cubiertos.
Los Beneficios Alternativos aplicables a Su plan de tratamiento se determinarán durante la Autorización. Sin embargo, si los servicios facturados difieren de los servicios Autorizados, UCD se reserva el derecho de determinar si un Beneficio Alternativo es necesario a los servicios que de hecho se prestaron.
H. Coordinación de esta sección con contratos dentales independientes
Si un Afiliado cuenta con cobertura independiente para Beneficios dentales que incluye cobertura para los Beneficios proporcionados bajo este Contrato, primero se determinarán los Beneficios dentales bajo la
cobertura independiente. En ese caso, los Beneficios de esta sección se determinarán de forma secundaria y se reducirán, de modo que no se abone más que el importe total del Cargo Permitido conforme a todos los Beneficios dentales por la misma Reclamación o servicio.
I. Período de extensión de Beneficios después de la rescisión de la cobertura
1. La cobertura dental bajo esta sección se extenderá después de la fecha en que rescinda la cobertura del Afiliado solo si:
a. Se incurrió en un Beneficio Cubierto para dicho servicio mientras la cobertura estaba en vigencia; y
b. Dicho Beneficio Cubierto se completa dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la cobertura
2. Un gasto por Xxxxxxxxx Xxxxxxxx se considerará incurrido para los siguientes casos:
a. Aparatos o modificaciones a los aparatos: en la fecha en que el aparato o la prótesis se coloca de forma permanente;
b. Coronas, dentaduras x xxxxxxx: en la fecha en que se toma la impresión;
c. Para Endodoncia: En la fecha en que se abre la cámara pulpar; o
d. Para todos los demás gastos dentales: en la fecha en que se proporciona el servicio o se provee el suministro.
J. Exclusiones
Solo los códigos de procedimiento de la Asociación Dental Estadounidense están cubiertos bajo esta sección. Excepto como se establece específicamente en este Contrato y Esquema de Beneficios, no se proporcionará cobertura bajo esta sección para servicios, suministros o cargos que:
1. Hayan comenzado antes de la Fecha de entrada en vigor del Afiliado o después de la Fecha de rescisión de la cobertura bajo este Contrato, incluidos los procedimientos de visitas múltiples como endodoncia, coronas, puentes, incrustaciones, recubrimientos y dentaduras postizas.
2. Xxxx para llamadas domiciliarias o del hospital para servicios dentales y costos de hospitalización (por ejemplo, tarifas por uso de los centros).
3. La responsabilidad de cualquier ley federal o estatal de compensación a los trabajadores o programas relacionados, incluyendo, pero sin limitarse a, la Ley Xxxxx, la Ley Federal de Responsabilidad de los Empleadores, la Ley Federal de Compensación a los Empleados, la Ley de Compensación a los Trabajadores Marítimos y Portuarios, la Ley de Beneficios para el Pulmón Negro, el Programa de Compensación de Enfermedades Ocupacionales de los Empleados de Energía y el Artículo 23 de los Estatutos Revisados de Luisiana, esté o no vigente la cobertura de dichas leyes o programas, la responsabilidad del seguro de responsabilidad del empleador, o por el tratamiento de cualquier lesión relacionada con el automóvil en la que el afiliado tenga derecho a un pago bajo una póliza de seguro de automóvil. Los Beneficios excederían los Beneficios de terceros y, por lo tanto, tendríamos derecho a recuperar cualquier Beneficio pagado en exceso. Nuestro derecho de Subrogación es secundario al derecho del asegurado cubierto a ser totalmente compensado por sus daños.
4. Xxxx de naturaleza cosmética como lo determina UCD (que incluye, entre otros, el blanqueamiento, la colocación de carillas, la personalización o caracterización de coronas, puentes o dentaduras).
5. Prótesis maxilofaciales.
6. Xxxx procedimientos electivos (por ejemplo, la extracción profiláctica de terceros molares).
7. Xxxx para tratar malformaciones bucales congénitas o desequilibrios esqueléticos (por ejemplo, tratamientos relacionados con el labio leporino, el paladar hendido o desarmonía del hueso facial o requerido como resultado de la cirugía ortognática que incluye el tratamiento ortodóncico). La cobertura de los servicios para Labio Leporino y Paladar Hendido se proporciona en Otros Servicios, Suministros y Equipos Cubiertos de este Contrato.
8. Xxxx para servicios de diagnóstico y tratamiento de problemas en la articulación de la mandíbula a través de cualquier método, a menos que estén específicamente cubiertos bajo este Contrato. Algunos ejemplos de los problemas en la articulación mandibular son los trastornos de la articulación temporomandibular u otras afecciones de la articulación que une el hueso maxilar y el conjunto de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con la articulación.
9. Xxxx para el tratamiento de fracturas y dislocaciones del maxilar.
10. Xxxx para el tratamiento de malignidades o neoplasias.
11. Para servicios y Aparatos que alteren la dimensión vertical (por ejemplo, rehabilitación de toda la boca, férulas o empastes) para restaurar la estructura del diente perdida por desgaste, erosión o abrasión, aparatos o cualquier otro método.
12. Xxxx para el reemplazo o reparación de prótesis o aparatos de ortodoncia por pérdida, robo o daño.
13. Xxxx para la colocación de una férula periodontal en los dientes a través de cualquier método.
14. Xxxx xxxxxxxxxx o prótesis duplicadas o cualquier otro dispositivo duplicado.
15. En la ausencia del seguro, se utilicen para que el Afiliado no incurra en gastos.
16. Xxxx para programas de control de placas, higiene oral e instrucciones nutricionales.
17. Xxxx para tratar cualquier afección causada por una guerra declarada o no, o acto relacionado, o que resulte del servicio en la Guardia Nacional o las Fuerzas Armadas de cualquier país o autoridad internacional.
18. Xxxx tratamientos y aparatos para el bruxismo (rechinar los dientes por la noche), con excepción de un Protector Bucal.
19. Xxxx para cualquier reclamación presentada a la Compañía o UCD después de los quince (15) meses posteriores a la fecha de servicio.
20. Xxxx para tratamientos incompletos (por ejemplo, entre otros, que el paciente no regrese para completar el tratamiento) y servicios temporales (por ejemplo, entre otros, restauraciones temporales).
21. Xxxx para procedimientos que:
forman parte de un servicio pero que se notifican como servicios separados; o se notifican en una secuencia de tratamiento que no es apropiada; o
se notifican incorrectamente o que representan un procedimiento distinto del notificado.
22. Sean procedimientos y técnicas especializados (por ejemplo, entre otros, aditamento de precisión, casquetes y endodoncias intencionales).
23. Xxxx xxxxxxx por visitas perdidas.
24. No sean odontológicamente necesarios o no se consideren estándares de tratamiento dental generalmente aceptados. Si no existen estándares claros o generalmente aceptados, o si hay posiciones diversas dentro de la comunidad profesional, se aplicará la opinión de UCD.
25. El tratamiento ortodóncico no es un Servicio Cubierto a menos que se considere Médicamente Necesario y aprobemos un plan de tratamiento escrito. Se excluyen los servicios ortodóncicos para los siguientes casos:
a. Tratamientos que se realizan principalmente por motivos Estéticos
b. Xxxx para tratar malformaciones bucales congénitas o desequilibrios esqueléticos (por ejemplo, tratamientos relacionados con el labio leporino, el paladar hendido o desarmonía del hueso facial o requerido como resultado de la cirugía ortognática que incluye el tratamiento ortodóncico). La cobertura de los servicios para Labio Leporino y Paladar Hendido se proporciona en Otros Servicios, Suministros y Equipos Cubiertos de este Contrato.
c. Servicios de diagnóstico y tratamiento de problemas en la articulación de la mandíbula a través de cualquier método, a menos que estén específicamente cubiertos bajo el Esquema de Beneficios. Algunos ejemplos de los problemas en la articulación mandibular son los trastornos de la articulación temporomandibular u otras afecciones de la articulación que une el hueso maxilar y el conjunto de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con la articulación.
26. Empaste de resina en dientes posteriores.
27. Administración de óxido nitroso.
Artículo 16.Beneficios de la vista pediátricos
Los Beneficios de la vista descritos en esta sección están disponibles para Afiliados menores de diecinueve (19) años únicamente. El Afiliado que cumpla diecinueve (19) años durante el Año de la póliza, seguirá con estos Beneficios hasta el final de dicho Año. El Esquema de Beneficios controla los Beneficios cubiertos, la frecuencia con la que se cubren y los costos compartidos aplicables a cada Beneficio. Los Beneficios ofrecidos son limitados.
A. Definiciones que se aplican solo a los Beneficios de atención pediátrica de la vista
1. Compañía: HMO Louisiana, Inc. x Xxxxx Vision, Inc. con respecto a los servicios que presta en nombre y representación de HMO Louisiana, Inc.
2. Evaluación y Ajuste: Se refiere al ajuste profesional personalizado de los Lentes de Contacto y a la evaluación profesional para verificar que la prescripción es correcta y que no hay irritación en los ojos.
3. Examen de Salud Visual de Rutina: Un nivel de servicio en el que se realiza una evaluación general del sistema visual completo del cuerpo humano. Este incluye lo siguiente:
a. Historia clínica (queja principal, antecedentes de la vista y los ojos, historial médico)
b. Agudeza de entrada a distancia y de cerca, con y sin los lentes actuales
c. Evaluación ocular externa
d. Examen ocular interno
e. Tonometría
f. Refracción (objetiva y subjetiva)
g. Evaluación de la coordinación binocular y la motilidad ocular
h. Evaluación de la función pupilar
i. Biomicroscopía
x. Xxxxxx visuales generales
k. Evaluación y plan
l. Consejos al paciente respecto de cuestiones relacionadas con el cuidado de la vista
m. Llenado de formularios (por ejemplo, para la escuela, para conducir un automóvil)
n. Examen de Fondo de Ojos con Dilatación (DFE, por sus siglas en inglés) cuando lo indique el profesional (procedimiento de diagnóstico utilizado para la detección y el tratamiento de la diabetes, el glaucoma, la hipertensión y otras enfermedades oculares y sistemáticas)
4. Lentes: Dispositivos que corrigen errores de refracción en la vista que están diseñados para montarse sobre Monturas de Anteojos y para utilizarse de forma externa, y que comprenden un medio transparente unido por dos (2) superficies geométricamente descriptibles de las cuales una debe ser curva, es decir, esférica, cilíndrica, toroidal o asférica.
5. Lentes Bifocales: las lentes que incluyen dos (2) graduaciones diferentes, una (1) para ver de lejos y una (1) para ver de cerca. Los Lentes Bifocales pueden o no tener una línea. Los Lentes Bifocales con línea son aquellos en los que ambas graduaciones pueden distinguirse fácilmente por una línea en medio de estas. Los Lentes Bifocales sin línea son aquellos en los que ambas graduaciones no se distinguen fácilmente.
6. Lentes de Alto Índice: Material que permite obtener lentes más delgados (casi un tercio) que con el plástico normal. No tienen las mismas propiedades de resistencia ante impactos que el policarbonato.
7. Lentes de anteojos fotocromáticos: las lentes Oftálmicos de Cristal que se oscurecen cuando se exponen a los rayos ultravioletas del sol.
8. Lentes de Contacto Médicamente Necesarios: Lentes de contacto determinados como médicamente necesarios en el tratamiento de afecciones como: Queratocono, Anisometropía, trastornos de la córnea, Miopía patológica, Aniseiconía, Trastornos postraumáticos, Afaquia, Aniridia y Astigmatismo irregular. En general, los lentes de Contacto Médicamente Necesarios pueden ser prescritos en lugar de los anteojos convencionales, cuando el resultado será de una mayor agudeza visual o una mejor función binocular, que incluye la prevención de la diplopía o supresión.
9. Lentes de Contacto Pediátricos Selection o Lentes de Contacto Selection: Una selección xx xxxxxx de contacto ofrecidos a los Afiliados por Xxxxx Vision a través de Proveedores Participantes.
10. Lentes de Contacto Tipo Especial: Lentes de Contacto que son más recientes en el mercado que los Lentes de Contacto Tipo Estándar y requieren un ajuste especial. Estos tipos xx xxxxxx incluyen, entre otros, los tóricos, lentes multifocales y de gas permeable.
11. Lentes de Contacto Tipo Estándar: Tipos xx xxxxxx de contacto común definidos como lentes de contacto esféricos transparentes. Estos incluyen lentes de contacto desechables, lentes con fecha de reemplazo y otros.
12. Lentes de Contacto: Dispositivos que corrigen los errores refractivos en la vista y que son formados por un lente pequeño con forma de ostra que se utiliza en la parte externa, colocado directamente sobre el ojo. Se incluyen lentes blandos, de uso diario, de reemplazo desechable o planificado, de uso prolongado, gas permeable, rígidos, Médicamente Necesarios, monovisión, carcasa escleral y tóricos.
13. Lentes de Gran Tamaño: Un tipo xx xxxxxx más grande que el estándar que requiere monturas especiales y equipos para fabricar los anteojos.
14. Lentes de Plásticos Fotosensibles: Lentes plásticos que se oscurecen cuando se exponen a los rayos ultravioletas del sol.
15. Lentes de Policarbonato: Lentes fabricados con un material resistente de alto impacto usado para la seguridad para el uso de los niños, para la práctica de deportes y otros propósitos estéticos. Los lentes son entre un 20 y un 25 % más delgados que el «plástico regular».
16. Lentes de Sol graduadas color Cristal Gris n.° 3: Lentes que se vuelven grises cuando se exponen a los rayos ultravioletas del sol.
17. Lentes de Visión Intermedia: Un lente trifocal que se diseñó para corregir la visión en rangos intermedios para ver objetos distantes y cercanos.
18. Lentes Lenticulares: Lentes, normalmente con alto poder refractivo, en los que la graduación recetada se aplica solo sobre una región central limitada de los lentes, llamada porción lenticular.
19. Lentes Polarizados: Lentes que bloquean la luz reflejada de superficies horizontales como el agua, para reducir el resplandor.
20. Lentes Progresivos con Tecnología de Superficie Digital: Lentes diseñados para proporcionar una (1) corrección para más de un rango de visión, en el que la graduación cambia de forma continua. La tecnología de superficie digital se refiere a una técnica de fabricación que utiliza software privado para definir lentes progresivos únicos completamente personalizados sobre la base de la prescripción del usuario, ajustándose a la geometría y a la información sobre la montura antes de adaptar este diseño al lente.
21. Lentes Progresivos Estándar: Lentes con zonas de graduación variables y corrección de gran distancia a corta distancia con un diseño de lente progresivo de marca reconocida y más clásico.
22. Lentes Progresivos Premium: Lentes con zonas de graduación continuamente variables y corrección de gran distancia a corta distancia con un diseño de lente progresivo de marca y más moderno o un diseño exclusivo fabricado digitalmente. Con frecuencia, las lentes se denominan como de «diseño de forma libre» o «tecnología Wave-Front» para minimizar la distorsión periférica.
23. Lentes Progresivos Seleccionados: Lentes con zonas de graduación continuamente variables y corrección de gran distancia a corta distancia con un diseño de lente progresivo, exclusivo y más moderno.
24. Lentes Progresivos Ultra: Lentes con zonas de graduación continuamente variables y corrección de gran distancia a corta distancia con una tecnología de diseño xx xxxxxx progresivos, de marca y más modernos, incluido un diseño fabricado digitalmente.
25. Lentes Segmentados Mixtos: Los lentes que incluyen dos graduaciones (2) diferentes, una para ver (1) de lejos y otra para ver (1) de cerca. El segmento para ver de cerca es invisible.
26. Lentes Trifocales: Lentes multifocales con tres (3) graduaciones distintas en tres (3) posiciones diferentes. Normalmente, la parte superior (más extensa) es para ver de lejos, la parte central es para distancias intermedias y la parte inferior para ver de cerca. Los Lentes Trifocales pueden o no tener una línea. Los Lentes Trifocales con línea son aquellos en los que las diferentes graduaciones pueden distinguirse fácilmente por una línea en medio de estas. Los Lentes Trifocales sin línea son aquellos en los que las diferentes graduaciones no se distinguen fácilmente.
27. Montura para Anteojos: Estructura de plástico o metal para sostener los Lentes.
28. Monturas de Anteojos Pediátricos Selection o Monturas Selection: Una selección de Monturas de Anteojos ofrecida a los Afiliados por Xxxxx Vision a través de Proveedores Participantes.
29. Paciente Monocular: Se refiere a un paciente que ve de un solo (1) ojo.
30. Proveedor: Un oftalmólogo, optometrista, oculista, médico o una tienda de anteojos y lentes de contacto legalmente autorizada, con licencia donde se requiere, operando dentro del alcance de la licencia y con aprobación de la Compañía. Si un Proveedor no se encuentra sujeto a una licencia estatal o federal, tenemos el derecho de definir todos los criterios bajo los que pueden ofrecerse los servicios de un Proveedor a nuestros Afiliados para que los Beneficios se apliquen a una Reclamación del Proveedor. Las Reclamaciones sometidas por Proveedores que no cumplan con estos criterios serán denegadas.
a. Proveedor Participante: Un Proveedor que tiene un Acuerdo de Proveedor con Xxxxx Vision respecto del pago por Servicios Cubiertos proporcionados a un Afiliado.
b. Proveedor No Participante: Un Proveedor que no tiene un acuerdo de Proveedor con Xxxxx Vision con respecto al pago de los Servicios Cubiertos que son proporcionados a un Afiliado.
31. Plan de Protección Antirrayas: Un plan opcional que reemplaza los lentes rayados por unos nuevos del mismo material, estilo y graduación, sin cargo durante un período de un (1) año desde la fecha original de adquisición. El Plan de Protección Antirrayas puede estar disponible solamente para lentes monofocales, para lentes de visión multifocal o para ambos.
32. Revestimiento Antirreflejo Premium: Un revestimiento claro de los lentes contra el resplandor que limita el reflejo de la luz, lo cual permite que pase la mayor cantidad de luz a través de los lentes y proporciona protección antirreflejo con mayor resistencia a la suciedad y poder óptimo de limpieza, como Crizal™ o un equivalente. Métodos avanzados de revestimientos antirreflejo para Lentes Oftálmicos con una mayor durabilidad.
33. Revestimiento Estándar Antirreflejo: Un revestimiento claro de los lentes contra el resplandor que limita el reflejo de la luz, lo cual permite que pase la mayor cantidad de luz a través de los lentes y proporciona protección antirreflejo, como el Tratamiento Antirreflejo Aegis™ o equivalente.
34. Revestimiento Resistente a Rayas: Revestimiento aplicado a los lentes oftálmicos para incrementar la resistencia a rayas sobre la superficie de los lentes.
35. Revestimiento Ultra Antirreflejo: Un revestimiento claro de los lentes contra el resplandor que limita el reflejo de la luz, lo cual permite que pase la mayor cantidad de luz a través de los lentes y proporciona
36. Revestimiento Ultravioleta: Un revestimiento para Lentes Oftálmicos que bloquea los rayos ultravioletas.
37. Tintas Gradientes: Un revestimiento de los lentes que es más oscuro en la parte superior y se aclara hacia la parte inferior.
38. Tintes de Moda: Tintes que se utilizan principalmente con fines estéticos.
B. Beneficios de la Vista
El Esquema de Beneficios controlará cómo se cubren los Beneficios descritos en este artículo conforme al plan del Afiliado, con qué frecuencia y qué limitaciones se aplicarán a estos. Consulte el Esquema de Beneficios para obtener más detalles.
1. Beneficios de la Red
Conforme a las especificaciones descritas en el Esquema de Beneficios, cada Afiliado contará con cobertura para los siguientes servicios, si se reciben de Proveedores Participantes:
a. Un (1) Examen de Salud Visual de Rutina
La Compañía cubrirá un (1) Examen de Salud Visual de Rutina como se establece en el Esquema de Beneficios. Los Exámenes de Salud Visual de Rutina cubiertos incluirán la dilatación de las pupilas cuando lo indique el profesional.
x. Xxxxxx Oftálmicos Graduados para cada ojo del Afiliado
Nosotros cubriremos (1) Lente Oftálmica graduada para cada ojo del Afiliado, como se establece en el Esquema de Beneficios. El Esquema de Beneficios le explicará si el Afiliado tiene cobertura adicional para algunos tipos especiales de materiales xx xxxxxx oftálmicos y mejoras, y el Copago que se aplica a cada uno. Los materiales xx xxxxxx oftálmicos o mejoras que no se mencionan específicamente en el Esquema de Beneficios no están cubiertos.
c. Monturas de Anteojos Pediátricos Selection
Nosotros cubriremos una (1) Selección de Monturas como se establece en el Esquema de Beneficios. Los Proveedores Participantes le mostrarán al Afiliado la selección de monturas cubiertos por este Contrato. Si el Afiliado no elige una de las Monturas Selection, él será responsable de la diferencia del costo entre las monturas incluidas en la colección Selection y las que no lo están. Cualquier cantidad pagada al Proveedor por la diferencia de costo de una Montura que no pertenece a la colección Selection no estará cubierta y no se aplicará a ninguna cantidad de Deducible, Coaseguro o Desembolso. Cualquier Montura adquirida de un Proveedor No Participante se considerará una Montura que No Pertenece a la colección Selection y estará sujeta a las limitaciones de los Beneficios que No Pertenecen a la Red.
x. Xxxxxx de contacto pediátricos Selection con Receta
Nosotros cubriremos los Lentes de Contacto Selection por Prescripción, en lugar de los anteojos convencionales, y hasta el máximo de pares o xxxxx xx Xxxxxx de Contacto convencionales o de reemplazo planificado según lo establecido en el Esquema de Beneficios.
Los proveedores participantes le informarán al Afiliado sobre la selección xx xxxxxx de contacto cubiertos por este Contrato. Si un Afiliado escoge unas lentes de contacto que no pertenecen a la
colección Selection, será responsable de la diferencia de precio entre las lentes de contacto Selection y las que escogió. Cualquier cantidad pagada al Proveedor por la diferencia de precio de los Lentes de Contacto que no son de la colección Selection no está cubierta y no se aplicará a ninguna cantidad de Deducible, Coaseguro ni Desembolso. Todos los Lentes de Contacto adquiridos de un Proveedor No Participante se considerarán Lentes de Contacto que No pertenecen a la colección Selection, y la cobertura estará limitada de acuerdo con la sección de Beneficios que No Pertenecen a la Red.
e. Beneficios de Baja Visión
Sujetos a la Autorización previa, los Afiliados con Baja Visión recibirán lo siguiente:
(1) Una (1) evaluación integral cada cinco (5) años. Este examen, a veces denominado evaluación funcional de la vista, puede determinar la distancia y claridad de la vista, el tamaño de impresión legible, la existencia de puntos ciegos o visión de túnel, la percepción de la profundidad, la coordinación entre el ojo y la mano, los problemas para percibir el contraste y los requisitos de iluminación para una visión óptima.
(2) Un (1) dispositivo por año como lentes oftálmicos de alta graduación, lupas o telescopios. Estos dispositivos se utilizan para maximizar el uso de vista disponible, reducir problemas de resplandor o mejorar la percepción del contraste, según los objetivos de la visión de la persona y las necesidades de estilo de vida.
(3) Cuatro (4) visitas de seguimiento en cualquier período de 5 años.
C. Limitaciones de los Beneficios de la Red
1. Lentes de Contacto Médicamente Necesarios
Los Lentes de Contacto Médicamente Necesarios están sujetos a la Autorización. Los lentes de contacto Médicamente Necesarios que no se Autoricen debidamente no serán cubiertos.
2. Monturas de Anteojos que Pertenecen o No a la colección Selection
Los Afiliados pueden elegir una (1) montura de anteojos que sea de la colección Selection o una (1) que no los sea dentro de su período de frecuencia, pero no ambos.
3. Evaluación, Ajuste y Seguimiento de los Lentes de Contacto
Están cubiertos los servicios de Evaluación y Ajuste para Lentes de Contacto Selection y xx Xxxxxx de Contacto Médicamente Necesarios proporcionados por un Proveedor Participante. Los servicios de seguimiento están cubiertos sólo por una (1) consulta. No están cubiertos los servicios de Evaluación, Ajuste y Seguimiento de los Lentes de Contacto que no pertenecen a la Selección.
D. Beneficios que No Pertenecen a la Red
Este Contrato no proporciona cobertura para servicios y materiales proporcionados por Proveedores No Participantes. Cualquiera de los cargos facturados por Proveedores No Participantes para tales servicios no tendrán cobertura y serán responsabilidad del Afiliado.
Por enmienda, Nosotros podemos eliminar o revisar cualquier Beneficio bajo este Contrato que no sea impuesto por la ley estatal o federal.
Los Afiliados pueden acceder a descuentos para servicios y materiales relacionados con la vista no cubiertos bajo este Contrato. Todos los descuentos se administran y proporcionan a través xx Xxxxx Vision siempre que el Afiliado esté cubierto bajo este Contrato. Los descuentos no deben considerarse como cobertura bajo este Contrato, a menos que se especifique lo contrario en los materiales que describen el descuento. Xxxxx Vision puede modificar o discontinuar los descuentos ofrecidos a sus clientes en el transcurso normal de las actividades comerciales. Los Afiliados deben consultar x Xxxxx Vision o a un Proveedor xx Xxxxx Vision para conocer los descuentos disponibles en cualquier momento.
F. Impuestos sobre las Ventas de Artículos Cubiertos
Es posible que los Proveedores deban cobrar impuestos sobre ventas por el valor de los artículos o servicios cubiertos en algunas áreas. En tal caso, esta cobertura no cubrirá los impuestos sobre las ventas. Usted debe pagar cualquier impuesto sobre las ventas, además de las cantidades no cubiertas y los artículos con precios de descuento.
G. Exclusiones
1. Implantes, vías o cualquier tipo xx xxxxxx intraoculares.
2. Tratamientos quirúrgicos para corregir la vista, a menos que se encuentren específicamente cubiertos bajo otra parte de este Contrato.
3. Servicios o materiales que no sean los mencionados específicamente en el Esquema de Beneficios para el Cuidado de la Vista y descritos en esta parte de este Contrato.
4. Anteojos convencionales o Lentes de Contacto sin receta.
5. Cualquier impuesto sobre las ventas o interés.
Artículo 17.Otros servicios, suministros o equipos cubiertos
Los Beneficios mencionados a continuación están disponibles para Usted, sujetos a otras limitaciones que figuran en el Esquema de Beneficios.
A. Beneficios de servicio de ambulancia
1. Servicios de traslado en ambulancia por carretera
a. Traslado de Emergencia
Los Beneficios para los Servicios de Ambulancia están disponibles para el trasporte local para Afecciones Médicas de Emergencia solo como se especifica a continuación:
(1) para los Afiliados, hacia el Hospital más cercano capaz de proveer los servicios adecuados según la condición del Afiliado de una enfermedad o lesión que requiera atención en el Hospital;
(2) en el caso de un Recién Nacido, hacia el Hospital o Unidad de Atención Especial neonatal más cercano para el tratamiento de enfermedades, lesiones, defectos de nacimiento congénitos y complicaciones por nacimientos prematuros que requieren ese nivel de atención; o
(3) para la Madre Temporalmente Discapacitada por Motivos Médicos de un Recién Nacido enfermo cuando acompañe al Recién Nacido enfermo al Hospital o a la Unidad de Atención Especial neonatal más cercana, cuando el Médico que trata a la madre recomienda que ésta necesita el Servicio de Ambulancia profesional.
b. Traslado que No es de Emergencia
Los Beneficios de los Servicios de Ambulancia están disponibles para el transporte local de los Afiliados por afecciones médicas que no presentan una Emergencia para obtener los servicios Médicamente Necesarios para Pacientes Hospitalizados o Ambulatorios, cuando el Afiliado esté confinado en cama o su condición sea tal que el uso de cualquier otro método de transporte esté contraindicado. Los Beneficios para el Traslado que no es de Emergencia solo están disponibles hacia o desde el centro u Hospital más cercano, capaz de proveer los servicios Médicamente Necesarios.
El Afiliado debe cumplir con todos los siguientes criterios de confinamiento en cama para calificar para el transporte que no es de Emergencia:
(1) incapaz de levantarse de la cama sin asistencia; e
(2) incapaz de caminar; e
(3) incapaz de sentarse en una silla o en una silla de ruedas.
c. El transporte en un vehículo habilitado para silla de ruedas no es un Servicio de Ambulancia cubierto.
2. Ambulancia por carretera sin traslado
Están disponibles los Beneficios para la respuesta de la ambulancia y el tratamiento en el lugar, sin necesidad de trasladar al Afiliado a un centro para recibir atención médica adicional.
3. Servicios de Traslado en Ambulancia Aérea
a. Traslado de Emergencia
Su Plan cubre Servicio de Ambulancia aérea para los Afiliados con Afecciones Médicas de Emergencia. Para que Su Plan cubra el Servicio de Ambulancia para Afecciones Médicas de Emergencia, el Servicio de Ambulancia aérea debe ser solicitado por la policía o las autoridades médicas presentes en el lugar.
Los Beneficios de Servicios de Ambulancia aérea están disponibles para traslado de emergencia cuando el Afiliado se encuentre en un lugar al que una ambulancia no puede llegar por carretera.
El trasporte por Ambulancias aérea, es al centro u Hospital más cercano que pueda proporcionar servicios adecuados para la afección del Afiliado correspondiente a una enfermedad o lesión que requiere atención Hospitalaria;
b. Traslado que No es de Emergencia
Los beneficios para los Servicios de Ambulancia Aérea que no sean de Emergencia deben ser autorizados por Nosotros antes de que se presten los servicios o no se recibirán beneficios para los
mismos. Si Nosotros autorizamos los servicios antes de que se presten, los Beneficios para los Servicios de Ambulancia aérea que no sean de Emergencia están disponibles para los Afiliados, al centro u Hospital más cercano capaz de proporcionar servicios apropiados a la afección del Afiliado por una enfermedad o lesión que requiera atención Hospitalaria. Una vez Autorizado, debe verificar que el Proveedor del Servicio de Ambulancia aérea está en la red en el estado o área basada en el código postal donde se recogerá a la persona. Para encontrar un Proveedor de la Red dentro del estado o el área donde usted estará recibiendo los servicios, acceda a Blue National Doctor and Hospital Finder (Buscador nacional Blue de médicos y hospitales) a través de xxxx://xxxxxxxx.xxxx.xxx (en inglés) o llame al 0-000-000-0000.
4. Los Beneficios Servicios de Ambulancia se proveerán de la siguiente manera:
a. Si un Afiliado paga una tarifa periódica por afiliación a una organización de ambulancias con la que Nosotros no tenemos un contrato de Proveedor, los Beneficios por gastos incurridos por el Afiliado por sus Servicios de Ambulancia se basarán en cualquier obligación que el Afiliado deba pagar que no esté cubierta por la tarifa. Si existe un acuerdo de Proveedor en vigencia entre Nosotros y la organización de ambulancias, los Beneficios se basarán en el Cargo Permitido.
b. Los servicios de traslado médico deben cumplir con todas las leyes locales, estatales y federales, y deben contar con todas las licencias y los permisos válidos adecuados.
c. No hay Beneficios si el transporte se realiza para la comodidad o conveniencia de un Afiliado.
d. No hay Beneficios disponibles cuando un Hospital transporta a los Afiliados entre distintos lugares de su propio recinto o entre instalaciones que son propiedad o están afiliadas a la misma entidad.
B. Trastorno de Déficit de Atención o Hiperactividad
El diagnóstico y el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención o Hiperactividad estará cubierto cuando lo provea o recomiende un Médico o Profesional de la Salud Asociado. Usted deberá pagar el Copago, Deducible y Coaseguro que correspondan al tipo de Proveedor que preste los servicios para esta afección.
C. Trastornos del Espectro Autista
Los Beneficios para el Trastorno del Espectro Autista incluyen, entre otros, las valoraciones, evaluaciones o pruebas Médicamente Necesarias realizadas para el diagnóstico, la Atención de Habilitación y Rehabilitación, la atención farmacéutica, la atención psiquiátrica, la atención psicológica y la atención terapéutica. Análisis de Comportamiento Aplicado está disponible para la cobertura del tratamiento del Trastorno del Espectro Autista cuando se determine que es Médicamente Necesario.
Los beneficios para los Trastornos del Espectro Autista están sujetos a las cantidades de Copagos, Deducibles y Coaseguros que corresponden a los Beneficios obtenidos. Ejemplo: Un Afiliado obtiene terapia del habla para el tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista. El Afiliado pagará el Copago, Deducible y Coaseguro correspondientes que se muestra en el Esquema de Beneficios.
D. Servicios de cirugía para la reconstrucción del seno y atención de supervivencia a largo plazo para el cáncer del seno
1. De acuerdo con la Ley de los Derechos de la Mujer Sobre la Salud y el Cáncer, si Usted está recibiendo Beneficios relacionados con una mastectomía y elige la reconstrucción del seno, Usted también recibirá Beneficios para los siguientes Servicios Cubiertos:
b. La cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica incluyendo, entre otros, mastectomía profiláctica contralateral, liposucciones para transferencia a un seno reconstruido o para reparar una deformidad en el lugar de donde se realizó la extracción, tatuar la areola del seno, ajustes quirúrgicos del seno no mastectomizado, complicaciones médicas imprevistas que pueden requerir una reconstrucción adicional en el futuro;
c. Prótesis; y
d. el tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedemas.
Estos Servicios Cubiertos deben prestarse de una forma determinada tras la consulta entre Usted y el Médico que le atiende y, si corresponde, estarán sujetos a cualquier cantidad de Copago, Deducible y Coaseguro.
2. Ciertas supervivientes de cáncer del seno tienen derecho a recibir exámenes anuales preventivos de detección de cáncer, como parte de la atención de supervivencia a largo plazo. Usted puede optar a estos exámenes si:
a. le han diagnosticada previamente cáncer de seno;
b. ha completado el tratamiento de cáncer de seno;
c. se sometieron a una mastectomía bilateral; y
d. se determinó posteriormente que no tenía cáncer.
Estos exámenes Cubiertos incluyen, entre otros, imágenes de resonancia magnética, ultrasonido o alguna combinación de pruebas, según lo determinado tras la consulta entre Usted y Su Médico del médico que le atiende. Los exámenes anuales de prevención de cáncer bajo este Beneficio estarán sujetos a cualquier cantidad de Copago, Deducible y Coaseguro.
E. Servicios para labio leporino y paladar hendido
Los siguientes servicios están cubiertos para el tratamiento y la corrección de labio leporino y paladar hendido:
1. cirugía bucal y facial, administración de la cirugía y atención de seguimiento;
2. tratamiento con prótesis, como obturadores, dispositivos para el habla y dispositivos para la alimentación;
3. tratamiento y administración de ortodoncia;
4. servicios dentales preventivos y de restauración para asegurar la buena salud y las estructuras dentales adecuadas para el tratamiento de ortodoncia o la administración de prótesis o la terapia;
5. evaluación y terapia del habla y del lenguaje;
6. evaluaciones audiológicas y dispositivos de amplificación;
7. tratamiento y administración otorrinolaringológicos;
8. evaluación y asesoramiento psicológico; y
9. evaluación y asesoramiento genético para pacientes y padres.
La cobertura también se proporciona para afecciones secundarias y tratamientos atribuibles a la afección médica primaria.
F. Participación en ensayos clínicos
1. Este Contrato proporciona cobertura a cualquier Persona Calificada, para cubrir los costos de rutina de suministros o servicios proporcionados al paciente en relación con su participación en un Ensayo Clínico Aprobado para el cáncer u otra enfermedad que pone en riesgo la vida. La cobertura estará sujeta a los términos, condiciones y limitaciones que se apliquen en virtud de este Contrato, incluidos los Copagos, Deducible y el Coaseguro que figuran en el Esquema de Beneficios.
2. Una Persona Calificada bajo esta sección, significa un Afiliado que:
a. Es apto para participar en un Ensayo Clínico Aprobado, según se establece en el protocolo del ensayo del tratamiento contra el cáncer u otra Enfermedad que pone en riesgo la vida;
b. O que,
(1) El profesional de atención médica que deriva es un Proveedor Participante y ha llegado a la conclusión de que la participación de la persona en dicho ensayo sería conveniente basado en que la persona cumple con los requisitos mencionados en el párrafo «a», anterior; o
(2) El Afiliado provee información médica y científica que establece que la participación del Afiliado en dicho ensayo sería conveniente basado en que el Afiliado cumple con las condiciones descritas en el párrafo «a» anterior.
3. Un Ensayo Clínico Aprobado a los fines de este párrafo se refiere a un ensayo clínico de Fase I, II, III o IV realizado para prevenir, detectar o tratar el cáncer u otra Enfermedad que pone en riesgo la vida y que:
a. El estudio o investigación está aprobado o financiado (lo que puede incluir fondos a través de contribuciones en especie) por uno o más de los siguientes:
(1) Los Institutos Nacionales de la Salud.
(2) Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
(3) La Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud. (AHRQ, por sus siglas en inglés).
(4) Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
(5) Grupos o centros cooperativos de cualesquiera de las entidades descritas en los párrafos
(i) a (iv), el Departamento de Defensa o el Departamento de Asuntos de los Veteranos.
(6) Una entidad de investigación calificada no gubernamental identificada en las directrices emitidas por los Institutos Nacionales de la Salud para subvenciones de apoyo al centro.
4. El estudio o investigación se lleva a cabo conforme a una solicitud de medicamento nuevo en Investigación, evaluada por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
5. El estudio o investigación es un ensayo de medicamento que está exento de tener una solicitud de medicamento nuevo en Investigación.
6. El estudio o investigación es realizado por cualquiera de los siguientes Departamentos, y el estudio o investigación ha sido revisado y aprobado a través de un sistema de evaluación por pares que el secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (i) determina que es comparable al sistema de revisión por pares de estudios e investigaciones utilizados por los Institutos Nacionales de Salud, y (ii) asegura una revisión imparcial de los más altos estándares científicos por parte de personas calificadas que no tienen un interés en el resultado de la evaluación:
a. El Departamento de Asuntos de los Veteranos.
b. El Departamento de Defensa.
c. El Departamento de Energía.
d. Los siguientes servicios no están cubiertos:
e. Servicios no relacionados con la atención médica que se provean como parte del ensayo clínico;
f. Costos por el manejo de datos asociados al ensayo clínico;
g. Los medicamentos en Investigación, dispositivos, artículos o servicios en sí mismos; y
h. Los servicios, tratamiento o suministros que no están cubiertos de otra forma bajo este Contrato.
7. Tratamientos y atención al paciente relacionados al protocolo que no están excluidos en este párrafo se cubrirán si cumplen con todos los criterios que se mencionan a continuación:
a. El tratamiento se proporciona con una intención terapéutica o paliativa para pacientes con cáncer u otra Enfermedad que Ponga en Riesgo la Vida o para la prevención o detección temprana de tales enfermedades.
b. El tratamiento se proporciona o los estudios se llevan a cabo en un ensayo clínico de Fase I, II, III o IV.
c. El protocolo propuesto debe haber sido revisado y aprobado por una junta de evaluación institucional calificada que opera en este estado y que tiene un contrato de aseguramiento de proyectos múltiples aprobado por la oficina de protección contra a riesgos de investigación.
d. El centro y el personal que proporcionan el protocolo deben ofrecer el tratamiento dentro del alcance de su práctica, experiencia y capacitación y ser capaces de hacerlo en virtud de su experiencia, capacitación y cantidad de pacientes tratados para mantener la pericia.
e. No debe haber un enfoque claramente superior, que no sea de Investigación.
f. Los datos clínicos o preclínicos disponibles proporcionan una expectativa razonable de que el tratamiento será al menos tan eficaz como la alternativa que no sea de Investigación.
g. El paciente ha firmado un formulario de consentimiento aprobado por la junta de revisión institucional.
G. Beneficios de cobertura para la Diabetes
1. Educación en Diabetes y Capacitación para el Autocontrol
a. Los Afiliados que tienen diabetes insulina dependiente, diabetes con uso de insulina, diabetes gestacional o diabetes sin uso de insulina pueden necesitar educación sobre su afección y capacitación para controlar su afección. La cobertura está disponible para la capacitación y educación del autocontrol, las consultas al dietista y para el equipo y suministros necesarios para la capacitación, si lo prescribe el Proveedor que atiende al Afiliado.
b. Los programas de evaluación y educación para el control personal de la diabetes están cubiertos sujetos a las siguientes situaciones:
(1) El programa debe ser prescrito por el Proveedor que atiende al Afiliado y proporcionado por un profesional de la salud licenciado que certifique que Usted ha completado con éxito el programa de capacitación.
(2) El programa debe cumplir con los Estándares Nacionales del Programa de Educación para el Control Personal de la Diabetes, tal como lo desarrolló la Asociación Estadounidense de la Diabetes.
2. Detección de Retinopatía Diabética
Los Afiliados diabéticos tienen derecho a recibir exámenes de retina de los ojos para detectar y prevenir la retinopatía diabética y otras complicaciones de los ojos, una vez por Periodo de Beneficios, sin costo para el Afiliado cuando los servicios son proporcionados por un Proveedor de la Red. Los exámenes adicionales o los exámenes realizados por un Proveedor que No Pertenece a la Red están sujetos a los Beneficios del Contrato.
H. Consultas al dietista
Los Beneficios están disponibles para las consultas de Pacientes Ambulatorios a los dietistas registrados. Una
(1) visita del Dietista está cubierta sin costo para los Afiliados cuando la realiza un Proveedor de la Red. Todas las demás consultas posteriores a Dietistas están cubiertas por los Beneficios del Contrato. Los diabéticos que necesiten los servicios de un Dietista deben recibir dichos servicios como parte de sus Beneficios de Educación y Capacitación para el Autocontrol de la Diabetes.
I. Equipos y suministros médicos desechables
Los equipos o suministros médicos desechables, que tengan un propósito médico principal, están cubiertos y sujetos a unos límites de cantidad razonable según Nuestra determinación. El equipo y los suministros están sujetos al Deducible médico y Coaseguro del Afiliado.
X. Xxxxxx médico duradero, dispositivos ortésicos, aparatos y dispositivos protésicos
El Equipo Médico Duradero, Órtesis y los Aparatos y Dispositivos protésicos (ya sean para Extremidades o no) están cubiertos por el Deducible y el Coaseguro como aparece en el Esquema de Beneficios.
1. Equipo Médico Duradero
a. El Equipo Médico Xxxxxxxx está cubierto cuando el equipo sea prescrito por un Médico y Autorizado por Xxxxxxxx antes de obtener el equipo. El equipo no debe proporcionarse principalmente para la
comodidad o conveniencia. Además, el equipo debe cumplir con todos los siguientes criterios que se detallan a continuación:
(1) Debe resistir el uso reiterado;
(2) Se utiliza primordial y normalmente con un propósito médico;
(3) Generalmente, no tiene utilidad alguna para una persona que no esté enferma ni lesionada; y
(4) Es apropiado para utilizarse en el domicilio del paciente.
b. Beneficios para el alquiler o compra de Equipo Médico Duradero.
(1) Los Beneficios de alquiler de un Equipo Médico Duradero se basarán en el Cargo Permitido para alquiler (pero no excederán el Cargo Permitido de compra).
(2) Según Nuestro criterio, los Beneficios se proporcionarán para la compra de Equipo Médico duradero, suministros adecuados y oxígeno destinados al uso terapéutico. La compra de un equipo Médico Duradero se basará en el Cargo Permitido para compras.
(3) Cuando el Equipo Médico Duradero es aprobado por Nosotros, los beneficios para el equipo estándar se proporcionarán para cualquier equipo de lujo.
Los equipos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los equipos son aquellos que:
(a) que no tienen una finalidad médica;
(b) que no son necesarios para realizar las actividades de la vida diaria;
(c) que son únicamente para su comodidad o confort; o
(d) que no son determinados por Nosotros como Médicamente Necesarios.
(4) Los accesorios y suministros médicos necesarios para el funcionamiento efectivo del Equipo Médico Duradero cubierto, se consideran parte integral del gasto cubierto para el alquiler o compra y no se cubrirán por separado.
(5) La reparación o el ajuste del Equipo Médico Duradero que se compre o el reemplazo de los componentes están cubiertos. No se cubrirá el reemplazo de equipo perdido o el reemplazo de equipo dañado debido a negligencia o mal uso. No se cubrirá el reemplazo de equipo dentro de los 5 años posteriores a la compra o alquiler que no sea Médicamente Necesario, según se define en este Contrato. Independientemente de la Necesidad Médica, no se cubrirá la reparación, ajuste o sustitución de equipos sujetos a una retirada de venta xxx xxxxxxx en los cinco (5) años posteriores a su compra o alquiler. Independientemente de la Necesidad Médica, no se cubrirá la reparación, el ajuste o la sustitución del equipo cuando se proporcione en garantía.
c. Limitaciones en relación con Equipo Médico Duradero.
(1) Durante el alquiler del Equipo Médico Duradero, no habrá cobertura para la reparación, ajuste o reemplazo de las piezas y accesorios necesarios para el funcionamiento y mantenimiento adecuado del equipo cubierto, ya que esto es responsabilidad del proveedor del Equipo Médico Duradero.
(2) No hay cobertura para el equipo cuando un suministro o aparato es fácilmente disponible y puede sustituir y cumplir el mismo propósito con efectividad.
(3) No hay cobertura para el reemplazo de equipos perdidos. No habrá cobertura para la reparación o el reemplazo del equipo dañado debido a negligencia o uso incorrecto.
(4) Nosotros determinaremos cuáles serán los límites de cantidad razonables de artículos y suministros de Equipo Médico Duradero.
(5) Independientemente de las Reclamaciones de Necesidad Médica, los equipos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los equipos que no estén aprobados por Nosotros no están cubiertos.
2. Órtesis
Los Beneficios que se especifican en esta sección estarán disponibles para la compra de Órtesis que Nosotros Autoricemos. Estos beneficios estarán sujetos a lo siguiente:
a. No hay cobertura por la adaptación o el ajuste ya que estos están incluidos en los Cargos Permitidos para Órtesis.
b. La reparación o el reemplazo de Órtesis está cubierto solo dentro de un período razonable desde la fecha de compra, lo cual está sujeto a la vida útil esperada del dispositivo. Nosotros determinaremos cuál es ese período de tiempo. Independientemente de la necesidad médica, la reparación o sustitución del dispositivo no estará cubierta cuando se preste en garantía o cuando el dispositivo está sujeto a una retirada de venta xxx xxxxxxx.
c. Cuando los dispositivos ortopédicos sean aprobados por Nosotros, los beneficios para los dispositivos estándar se proporcionarán para cualquier dispositivo de lujo.
(1) Los equipos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los equipos son aquellos que:
(a) que no tienen una finalidad médica;
(b) que no son necesarios para realizar las actividades de la vida diaria;
(c) que son únicamente para su comodidad o confort; o
(d) que no son determinados por Nosotros como Médicamente Necesarios.
(2) Independientemente de las Reclamaciones de Necesidad Médica, los dispositivos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los dispositivos que no estén aprobados por Nosotros no están cubiertos.
d. No están disponibles los Beneficios para dispositivos de apoyo para los pies, excepto cuando se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de pie diabético.
3. Aparatos y Dispositivos Protésicos (que no son para extremidades)
Los Beneficios estarán disponibles para la compra de Aparatos y Dispositivos Protésicos (que no sean prótesis de extremidades o servicios) que autoricemos, y están cubiertos conforme a las siguientes condiciones:
a. No hay cobertura por la adaptación o ajuste, que estos están incluidos incluido en los Cargos Permitidos para Dispositivos o Aparatos Protésicos.
b. La reparación o el reemplazo del Aparato o Dispositivo Protésico estará cubierta solo dentro de un período de tiempo razonable a partir de la fecha de compra sujeto a la vida útil esperada del aparato. Nosotros determinaremos cuál es ese período de tiempo. Independientemente de la necesidad médica, la reparación o sustitución de los aparatos o dispositivos no estará cubierta cuando se preste bajo garantía o cuando los aparatos o dispositivos están sujetos a una retirada de venta xxx xxxxxxx.
c. Cuando los Aparatos o Dispositivos protésicos son aprobados por Nosotros, los Beneficios para los aparatos o dispositivos estándar se proporcionarán para cualquier aparato o dispositivo de lujo.
(1) Los aparatos o dispositivos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los aparatos o dispositivos son aquellos que:
(a) que no tienen una finalidad médica;
(b) que no son necesarios para realizar las actividades de la vida diaria;
(c) que son únicamente para su comodidad o confort; o
(d) que no son determinados por Nosotros como Médicamente Necesarios.
(2) Independientemente de las Reclamaciones de Necesidad Médica, los aparatos o dispositivos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los aparatos o dispositivos que no estén aprobados por Nosotros no están cubiertos.
4. Aparatos y Dispositivos Protésicos y Servicios Protésicos para las Extremidades
Los Beneficios estarán disponibles para la compra de Aparatos y Dispositivos Protésicos y Servicios Protésicos de las Extremidades que autoricemos, y están cubiertos conforme a las siguientes condiciones:
a. La reparación o el reemplazo del Aparato o Dispositivo Protésico estará cubierta solo dentro de un período de tiempo razonable a partir de la fecha de compra sujeto a la vida útil esperada del aparato. Nosotros determinaremos cuál es ese período de tiempo. Independientemente de la necesidad médica, la reparación o sustitución de los aparatos o dispositivos no estará cubierta cuando se preste bajo garantía o cuando los aparatos o dispositivos están sujetos a una retirada de venta xxx xxxxxxx.
b. Cuando los Aparatos o Dispositivos protésicos son aprobados por Nosotros, los Beneficios para los aparatos o dispositivos estándar se proporcionarán para cualquier aparato o dispositivo de lujo.
(1) Los aparatos o dispositivos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los aparatos o dispositivos son aquellos que:
(a) que no tienen una finalidad médica;
(b) que no son necesarios para realizar las actividades de la vida diaria;
(c) que son únicamente para su comodidad o confort; o
(d) que no son determinados por Nosotros como Médicamente Necesarios.
(2) Independientemente de las Reclamaciones de Necesidad Médica, los aparatos o dispositivos de lujo o las características y funcionalidades de lujo de los aparatos o dispositivos que no estén aprobados por Nosotros no están cubiertos.
c. Podrá elegir un aparato o dispositivo protésico cuyo precio sea superior a la prestación a pagar en virtud de este contrato y podrá pagar la diferencia entre el precio del aparato o dispositivo y la prestación a pagar, sin que ello suponga una penalización económica o contractual para el proveedor del aparato o dispositivo.
Los Aparatos y Dispositivos Protésicos para las extremidades deben ser prescritos por un Médico con licencia y provistos por un centro acreditado por la Junta Estadounidense para la Certificación en Ortésica, Protésica y Pedórsica (ABC, por sus siglas en inglés) o por la Junta para la Certificación de Ortésicos y Protésicos (BOC, por sus siglas en inglés).
K. Servicios Médicos de Emergencia
1. Servicios del Centro Hospitalario
a. Un Afiliado debe pagar una Copago xx Xxxx de Emergencia, Cantidad de Deducible o Coaseguro, si se aparece en el Esquema de Beneficios, por cada visita que el Afiliado haga a un Hospital o a un Centro de Salud Aliado para Servicios Médicos de Emergencia.
b. El copago de la sala de emergencias, si aparece en el Esquema de Beneficios, no se aplica si la visita resulta en a una Admisión Hospitalaria.
2. Servicios Profesionales
Un Afiliado debe pagar la Cantidad de Deducible o Coaseguro correspondiente, si así aparece en el Esquema de Beneficios, para cada Proveedor que preste Servicios Médicos de Emergencia.
L. Beneficios de Terapia Genética e Inmunoterapia Celular
La Terapia Genética y la Inmunoterapia Celular son tratamientos especializados de alto costo administrados por un número limitado de proveedores médicos capacitados y de calidad. Los Beneficios están disponibles solo para estos servicios: (1) CUANDO LA COMPAÑÍA AUTORICE POR ESCRITO LA NECESIDAD MÉDICA ANTES DE QUE SE LLEVEN A CABO LOS SERVICIOS; Y (2) CUANDO LOS SERVICIOS SE LLEVEN A CABO EN UN CENTRO MÉDICO QUE HAYA RECIBIDO LA APROBACIÓN PREVIA POR ESCRITO DE LA COMPAÑÍA PARA REALIZAR SU PROCEDIMIENTO.
X. Xxxxxxx genéticas o moleculares para el cáncer
Las pruebas genéticas o moleculares para el cáncer están cubiertas por este Plan según lo exija la ley y cuando sean médicamente necesarias.
N. Beneficios de Audición
1. Beneficios auditivos para Afiliados menores de diecisiete (17) años
Los Beneficios de audífonos están disponibles para Afiliados menores de diecisiete (17) años cuando se obtienen de un Proveedor de la Red. Este Beneficio está limitado a un (1) audífono para cada oído con pérdida auditiva cada treinta y seis (36) meses. El audífono debe ser ajustado y proporcionado por un audiólogo con licencia, un especialista en audífonos con licencia o un distribuidor de audífonos tras la autorización médica de un Médico y una evaluación audiológica médicamente apropiada para la edad del niño.
Este beneficio está sujeto al pago del Copago, Deducible y Coaseguro correspondientes.
2. Beneficios auditivos para Afiliados menores de dieciocho (18) años
Los Beneficios para audífonos están disponibles para los Afiliados cubiertos mayores de dieciocho (18) años por pérdida auditiva severa o profunda y cuando se obtienen de un Proveedor de la Red. La pérdida auditiva severa o profunda se define como una pérdida auditiva de 71 dB o superior. Este Beneficio está limitado a un (1) audífono para cada oído con pérdida auditiva grave o profunda cada treinta y seis (36) meses. El audífono debe ser ajustado y proporcionado por un audiólogo con licencia, un especialista en audífonos con licencia o distribuidor de audífonos tras la autorización médica de un Médico y una evaluación audiológica médicamente apropiada para el Afiliado.
Si más de un tipo de audífono puede satisfacer las necesidades funcionales del Afiliado, sólo se obtendrán beneficios por el audífono que cumpla las especificaciones mínimas para las necesidades del Afiliado. Si el Afiliado adquiere un audífono que supere estas especificaciones mínimas, sólo pagaremos el importe que hubiéramos abonado por el audífono que cumpla las especificaciones mínimas, y el Afiliado será responsable de abonar cualquier diferencia de coste, sin penalización económica o contractual al Proveedor del audífono.
Antes de recibir un audífono, los Afiliados mayores de dieciocho (18) años deben obtener una Autorización. Este beneficio está sujeto a la Necesidad Médica y el pago del Copago, Deducible y Coaseguro correspondientes.
3. Implantes cocleares y audífonos osteointegrados (BAHA, por sus siglas en inglés)
Los beneficios están disponibles para los implantes cocleares y los audífonos osteointegrados para todos los Afiliados que reúnan los requisitos con pérdida auditiva severa o profunda, independientemente de la edad, al igual que cualquier otro servicio o suministro.
Este beneficio está sujeto a la Necesidad Médica y el pago del Copago, Deducible y Coaseguro correspondientes.
4. Limitaciones con relación a los audífonos u otros dispositivos auditivos
Los beneficios para audífonos, dispositivos de ayuda auditiva u otros dispositivos auditivos disponibles sin receta médica (OTC) no están cubiertos.
Los Beneficios para audífonos u otros dispositivos auditivos no están cubiertos si determinamos que un audífono, dispositivo de ayuda auditiva u otro dispositivo auditivo disponible sin receta médica es un tratamiento clínicamente apropiado o adecuado para la pérdida auditiva de un Afiliado.
La sustitución de audífonos y otros dispositivos auditivos que se hayan perdido o dañado por negligencia o uso indebido no está cubierta.
La reparación, el ajuste o la sustitución de audífonos u otros dispositivos auditivos no están cubiertos cuando se proporcionan bajo garantía o cuando el audífono u otros dispositivos auditivos están sujetos a una retirada de venta xxx xxxxxxx.
Las reparaciones y los suministros de audífonos no están cubiertos cuando los proporciona un Proveedor Fuera de la Red. Esta limitación no se aplica a los implantes cocleares ni a los audífonos osteointegrados.
O. Servicios de diagnóstico por imágenes
Los servicios de diagnóstico por Imágenes de Alta Tecnología que sean Médicamente Necesarios, incluyendo, entre otros, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), angiograma por resonancia magnética