PLAN PLATINO

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Condiciones Generales

1. CLÁUSULA PRIMERA OBJETO

Mapfre Colombia Vida Seguros S.A., quien en adelante se denominará LA COMPAÑÍA, con sujeción a las condiciones que a continuación se expresan, indemnizará a los asegurados de esta póliza los gastos médicos incurridos durante la vigencia de la misma según las coberturas, los límites pactados y especificados salvo los eventos expresamente excluidos en la carátula de la póliza y en estas condiciones.

1.1 COBERTURAS

a) Gastos Hospitalarios

b) Habitación

c) Unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios

d) Cama de acompañante

e) Enfermera especial

f) Prótesis

g) Honorarios médicos

h) Honorarios quirúrgicos

i) Honorarios de anestesiólogo

j) Honorarios de ayudantía

k) Honorarios por tratamiento medico

l) Visita médica por tratamientos simultáneos

m) Honorarios por tratamiento simultaneo

n) Honorarios médicos del intensivista

o) Gastos previos y posteriores a una hospitalización

p) Hospitalización domiciliaria

q) Alimentación enteral y parenteral post-hospitalaria.

r) Cirugías ambulatorias por enfermedad o accidente

s) Urgencias

t) Coberturas ambulatorias

u) Consulta prioritaria

v) Consultas

w) Consulta prioritaria

x) Consulta medica

y) Consulta de neuropsicología

z) Consulta de psiquiatría

aa) Exámenes de diagnostico especializado bb) Examenes de laboratorio y RX

cc) Terapias ambulatorias

dd) Medicamentos post urgencia

ee) Medicamentos post hospitalarios

ff) Medicamentos colaterales para el cáncer gg) Ortesis

hh) Maternidad

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OTRAS COBERTURAS

a) Cáncer

b) Insuficiencia renal

c) SIDA

d) Trasplantes

e) Gastos del donante efectivo

f) Enfermedades congénitas y genéticas

g) Cirugía bariátrica

h) Asistencia medica en casa

i) Asistencia odontológica

j) Tratamientos odontológicos por accidente

k) Gastos funerarios

l) Asistencia en el exterior

m) Exoneración de pago de prima

2. CLÁUSULA SEGUNDA

EXCLUSIONES GENERALES DE LA PÓLIZA

2.1. Exclusiones Aplicables A Todos Los Amparos

Esta póliza no cubre los gastos ocasionados como consecuencia de:

2.1.1. Enfermedades o afecciones diagnosticadas o manifestadas con anterioridad a la fecha de iniciación de vigencia de la póliza o a la fecha de ingreso de cada asegurado a la misma, así como sus secuelas o consecuencias.

2.1.2. Cirugía estética o cirugía plástica para fines de embellecimiento, excepto la cirugía reconstructiva como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. Mamoplastias, excepto aquellas reconstructivas como consecuencia de cáncer de seno cubierto por la póliza.

2.1.3. Los tratamientos hospitalarios y ambulatorios como consecuencia de: enfermedades psiquiátricas o psicológicas, estados de demencia, enfermedades mentales crónicas, estados depresivos, psicoterapia, psicoanálisis o psicoterapia prolongada, terapia neuropsicológica, excepto los tratamientos psiquiátricos hospitalarios para el manejo de las crisis agudas, en cuyo caso se reconocerá hasta el máximo de días establecidos en la carátula de la póliza. Dentro de este tratamiento no se reconocerá ningún gasto pre y post-hospitalario.

2.1.4. Los tratamientos hospitalarios y ambulatorios por drogadicción, farmacodependencia, o alcoholismo. No obstante lo anterior, se cubren las lesiones como consecuencia de estados de embriaguez y/o fármaco dependencia.

2.1.5. Lesiones auto inflingidas e intento de suicidio (voluntario o involuntario); y lesiones sufridas por el asegurado cuando participe en actos ilícitos.

2.1.6. Defectos de refracción visual, excepto para aquellos asegurados que hayan nacido bajo la cobertura de la póliza.

2.1.7. Suministro de anteojos, lentes de contacto u otros elementos para corregir la visión.

2.1.8. Tratamientos odontológicos, a menos que sean consecuencia directa de un accidente cubierto por la póliza. Tratamiento de lesiones o afecciones de origen dental o a nivel gingival. Alteraciones de la articulación temporo-mandibular, trastornos de la mordida o trastornos del desarrollo mandibular o maxilar.

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2.1.9. Los tratamientos por fracturas dentales como consecuencia de la ingestión de alimentos no están cubiertos, como tampoco la restitución de prótesis dentales completas o incompletas, así sean consecuencia de un accidente.

2.1.10. Tratamientos o procedimientos relacionados con fertilidad y esterilidad. Ligadura de trompas, vasectomía, inserción o retiro de dispositivos. fecundación in vitro. impotencia o disfunción eréctil y cambios de sexo.

2.1.11. Tratamientos orientados al feto, pruebas genéticas. El aborto y sus consecuencias, salvo que sea medicamente requerido y legalmente aprobado.

2.1.12. Suministro de aparatos o equipos ortopédicos, bragueros, audífonos, xxxxxx xx xxxxxx, equipos para terapia física ocupacional, muletas, medias antiembólicas, pañales, leche maternizada, fajas. No obstante lo anterior, se cubre el alquiler de los siguientes aparatos ortopédicos: muletas, xxxxxx xx xxxxxx, caminadores y camas.

2.1.13. Los eventos que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamientos, prácticas o participación activa en competencias deportivas (amateurs o profesionales) o los eventos que puedan ocurrir a consecuencia de prácticas de deportes peligrosos o alto riesgo tales como: paracaidismo, alas delta, ultralivianos, esqui de nieve y acuatico, buceo, downhill, parapente, laderismo, bungee jumping, puenting, rafting, aviación no comercial, planeador o soaring, montañismo o alpinismo, boxeo, surf, snowboard, ciclismo de montaña, skateboard, kite surf, motonautica, windsurf, sandboard, moto de nieve, globo aereostático, kayak, vela, catamaran, automovilismo, cuatrimoto, motociclismo y motocros. Excepto los accidentes de tránsito que no correspondan por la participación del vehículo automotor en espectaculos o actividades deportivas, donde la compañía cubre los gastos medicos que se causen en caso de que el seguro obligatorio de accidentes de transito, (SOAT), supere los topes establecidos por el artículo 193 del estatuto organico del sistema financiero.

2.1.14. Chequeos médicos ejecutivos o de diagnóstico con o sin hospitalización.

2.1.15. Tratamientos hospitalarios y ambulatorios por dietas, adelgazamiento, desórdenes alimenticios como bulimia o anorexia, rejuvenecimiento, cosmetología, cámara hiperbárica, escleroterapia, quiropraxia, acné y cualquier tipo de alopecia. Además las terapias o tratamientos realizados con toxina botulínica (botox), sin importar su origen.

2.1.16. Complicaciones o secuelas de un tratamiento no amparado por la póliza.

2.1.17. Estudio polisomnográfico, los trastornos del sueño, el tratamiento hospitalario o ambulatorio del ronquido o uvulopalatoplastia.

2.1.18. Tratamientos hospitalarios y ambulatorios por obesidad y cirugía bariatrica, salvo que sean medicamente requeridos y cumplan con los requisitos de asegurabilidad.

2.1.19. Tratamientos y medicamentos no reconocidos por las asociaciones científicas de carácter experimental o investigativo.

2.1.20. En los trasplantes de órganos, el costo del órgano y las complicaciones del procedimiento quirúrgico realizado para la extracción del órgano con fines de donación, excepto en aquellos casos en los cuales el donante y el receptor se encuentren asegurados en la póliza de salud de la compañía. Así mismo los gastos ocasionados por cualquier tipo de trasplante de órganos o tejidos, cuando la persona sea donante.

2.1.21. La maternidad, las complicaciones anatómicas y funcionales del embarazo, si al momento de ingresar al seguro la persona está embarazada, o no cumple con el tiempo establecido en las limitaciones definidas en la cláusula 5.6 de estas condiciones.

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2.1.22. Vacunas y tratamientos inmunológicos así como sus consecuencias.

2.1.23. Medicamentos prescritos para un tratamiento ambulatorio (no hospitalario), excepto los amparados expresamente por la póliza.

2.1.24. Gastos médicos ocasionados por atenciones prestadas por instituciones o profesionales que no estén legalmente autorizados para el ejercicio de las actividades médicas.

2.1.25. Enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas conocidas o manifestadas al momento del ingreso del asegurado a la póliza. Se exceptúan los hijos nacidos en la póliza.

2.1.26. Los tratamientos hospitalarios y ambulatorios como consecuencia o complicación de un tratamiento no amparado por la póliza.

Xxxxxx excluidas las consecuencias de los hechos siguientes:

2.1.27. Los causados por mala fe del asegurado.

2.1.28. Los derivados de la energía nuclear radiactiva.

2.1.29. Los que se produzcan con ocasión de la participación del asegurado en apuestas, desafíos o riñas.

2.3. Exclusiones particulares aplicables a la cobertura de asistencia odontológica

Además de las exclusiones generales mencionadas anteriormente, no son objeto de cobertura los gastos relacionados con eventos que tengan origen o estén relacionados con alguna de las siguientes causas:

2.3.1.Tratamientos y procedimientos estéticos para fines de embellecimiento y cualquier cirugía reconstructiva dental, como el caso del labio leporino.

2.3.2.Tratamientos originados por enfermedades mentales y lesiones sufridas por el asegurado cuando éste se encuentre bajo efectos de sustancias sicotrópicas, alcohólicas o en estado de enajenación mental de cualquier etiología..

2.3.3.Xxxxxxxx, procedimientos quirúrgicos y en general, el tratamiento de lesiones o afecciones de origen dental no cubiertos por los amparos de la póliza, a menos que sean consecuencia de un accidente cuyo tratamiento odontológico y quirúrgico haya sido cubierto por esta, en cuyo caso se excluyen los aparatos de prótesis, su implantación y restauración.

2.3.4.Tratamientos odontológicos quirúrgicos u hospitalarios para pacientes en estado de muerte cerebral según los criterios éticos legales, clínicos y paraclínicos actuales para el diagnóstico de muerte cerebral.

2.3.5.Tratamientos experimentales y aplicación de medicamentos y material importado no reconocido en el plan de asistencia odontológica; prótesis, implantes, rehabilitación oral, disfunciones de la articulación temporo mandibular, servicios de ortodoncia y ortopedia funcional; restauraciones con metales preciosos y cualquier tipo de porcelanas o cerámica (prostodoncia o rehabilitación) y odontología cosmética.

2.3.6.Procedimientos prestados por instituciones y odontólogos no adscritos a la red definida.

0.0.0.Xxxxxx periapicales completos para el diagnóstico de tratamientos especializados, carillas para cambios de forma, tamaño o color de los dientes, o el cambio de amalgamas que se

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encuentren adaptadas y funcionales por resinas, así mismo restauraciones para sensibilidad dental, blanqueamientos de dientes vitales y no vitales reparación de perforaciones dentales, salvo las causadas por los odontólogos adscritos a la red, remodelado óseo y procedimientos preprotésicos en general.

2.4. Exclusiones particulares aplicables a la cobertura de asistencia en el exterior

Además de las exclusiones generales mencionadas anteriormente no son objeto de esta cobertura, las prestaciones y hechos siguientes:

2.4.1.Los servicios que el asegurado haya concertado por su cuenta sin el previo consentimiento de la compañía; salvo por fuerza mayor, según su definición legal, que le impida al asegurado comunicarse con la compañía.

2.4.2.Las enfermedades, defectos o lesiones derivadas de padecimientos crónicos o de las diag- nosticadas con anterioridad a la iniciación del viaje, sean preexistentes o congénitas. No obstante, los gastos iniciales de asistencia médica de emergencia tendrán cobertura hasta un monto máximo de usd 500. A los efectos de la presente cobertura, se entiende como enfermedad o afección preexistente tanto aquella padecida con anterioridad a la iniciación de la vigencia de la póliza.

2.4.3.Lo relativo y derivado de gastos de asistencia por embarazo, parto y sus complicaciones.

2.4.4.Las asistencias solicitadas cuando el objeto del viaje sea para recibir tratamiento médico programado o no; salvo que se acredite debidamente por el asegurado o sus responsables, que la enfermedad, accidente o fallecimiento, en su caso, no guarde relación alguna con el tratamiento médico origen del viaje.

0.0.0.Xx se prestará asistencia médica hospitalaria, si el gasto médico se lleva a cabo en contra de la opinión de un médico, cuando se trate de chequeos médicos de rutina o que correspondan a tratamientos cosméticos, estéticos o de disminución de peso.

2.4.6.Los gastos médicos incurridos después de doce meses del inicio del primer gasto médico hospitalario cuando los mismos se generen por un tratamiento médico iniciado y amparado en el exterior.

3. CLÁUSULA TERCERA

LIMITACIONES XXX XXXXXX BÁSICO Y PERIODOS DE CARENCIA

3.1. A partir xxx xxxxxx mes de permanencia continua del asegurado en la póliza, se reconocerán los tratamientos quirúrgicos, hospitalarios o ambulatorios no urgentes y los exámenes especializados de diagnóstico.

3.2. A partir xxx xxxxxxx mes, se reconocerán el tratamiento para el cáncer y la insuficiencia renal.

3.3. A partir del primer día del segundo año de permanencia continua del asegurado en la póliza, se reconocerán cirugías o tratamientos como consecuencia de: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), trasplante de órganos, pruebas de alergia o pruebas de parche y el examen de diagnóstico PET SCAN, siempre y cuando el mismo no sea de tamizaje.

3.4. A partir del primer día del tercer año de permanencia continua del asegurado en la póliza, se reconocerán la septoplastia y la rinoseptoplastia (no estética).

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Xxxxxxxxx: No obstante lo anterior, las cirugías de urgencias tendrán cobertura desde el primer día de ingreso del asegurado a la póliza, como también la septoplastia y la rinoseptoplastia (no estética), cuando sean consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza, debidamente certificado por reporte médico y radiológico en un lapso no mayor de 48 horas a partir del accidente.

3.5. Durante cada vigencia anual de la póliza se reconocerán máximo hasta dos (2) sesiones de terapia fotodinámica.

3.6. Los estados comatosos irreversibles y muerte cerebral tendrán cobertura hospitalaria hasta por un máximo de los días calendario establecidos en la carátula de la póliza.

4. CLÁUSULA CUARTA DEFINICIONES

ACCIDENTE:

Es el suceso repentino, externo, fortuito e independiente de la voluntad del asegurado que produzca lesiones en su integridad física.

ACCIDENTE DE TRÁNSITO:

Según el Decreto 056 de 2015 en su artículo 3, la definición de accidente de tránsito: “Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor.

No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas”.

APARATO ORTOPÉDICO:

Dispositivo que se utiliza para sostener, alinear, prevenir o corregir deformidades, mejorar la función de las partes movibles del cuerpo, con excepción de aquellos en los que no se ha demostrado científicamente su eficacia o que buscan únicamente mejoras estéticas.

ASEGURADO:

Es la persona natural titular del interés que adquiere el derecho de beneficiarse de las coberturas que ofrece la póliza.

CÁNCER:

Para los efectos de esta póliza se entiende por cáncer la enfermedad caracterizada por la reproducción descontrolada de células anormales con la configuración de tumores de cualquier localización que pueden producir compresión de estructuras, invasión a tejidos y metástasis. Se entiende también, por este grupo de enfermedades la leucemia, los linfomas y a la enfermedad de Hodgking.

COPAGO:

Es un valor que debe ser asumido los asegurados o beneficiarios, al utilizar los siguientes servicios: consulta médica ambulatoria, exámenes de diagnostico simple y especializados, terapias y urgencias. Este valor está establecido en la carátula de la póliza.

DEDUCIBLES:

Cantidad de dinero que se compromete a pagar el asegurado como parte de una reclamación antes de que la compañía pague el resto del siniestro. Este valor esta establecido en la caratula de la póliza.

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EDAD ACTUARIAL:

En las pólizas de Salud, la edad del asegurado, a efectos de tarificación del riesgo, se obtiene tomando como edad la correspondiente a la fecha de aniversario más cercana (anterior o posterior) en el momento de contratar la póliza.

ENFERMEDAD:

Es la alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible.

ENFERMEDAD CONGÉNITA:

Para efectos de la cobertura de la póliza, se entiende por enfermedad congénita cualquier alteración anatómica o fisiológica no manifestada ni diagnosticada con anterioridad al momento del ingreso a la póliza, presente en el nacimiento con manifestaciones tempranas o tardías en la vida del individuo.

ENFERMEDAD GENÉTICA:

Para los efectos del presente amparo enfermedades de origen genético significa el trastorno funcional o estructural causado por anormalidades en la morfología o en el número de cromosomas.

ENFERMEDAD PREEXISTENTE:

Cualquier alteración de estado de salud de un asegurado que haya sido manifestada, diagnosticada o tratada con anterioridad a su inclusión a la Póliza y que por constituir un hecho cierto no son objeto de este contrato de seguro.

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA:

Es la atención médica multidisciplinaria que se presta a un asegurado que requiere cuidados hospitalarios en su domicilio para el manejo integral de su enfermedad, con la misma calidad técnico científica de una institución hospitalaria.

INSUFICIENCIA RENAL:

La insuficiencia renal crónica es la etapa final de una enfermedad de ambos riñones que significa la pérdida total e irreversible del funcionamiento de estos y que como consecuencia de lo cual se hace necesaria la realización de diálisis renal, ya sea por diálisis peritoneal o por hemodiálisis, o bien el trasplante renal.

PATOLOGÍA AGUDA:

Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible y tiene una aparición súbita y un curso rápido.

PRÓTESIS:

Son aquellos elementos que permiten reemplazar u optimizar la capacidad fisiológica o física de un paciente.

SIDA:

Cualquier persona que tenga una prueba serológica positiva de anticuerpos para el virus de inmunodeficiencia humana, VIH, confirmada con el método de Western Blot y que tenga además un recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo) correspondiente a los criterios diagnósticos para SIDA según la Organización Mundial de la Salud o cualquier persona que tenga

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confirmación serológica para VIH y que tenga además cualquiera de las siguientes enfermedades especificadas asociadas:

• Candidiásis de la tráquea, bronquios o pulmones.

• Candidiásis del esófago

• Cáncer invasivo del cuello uterino.

• Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada.

• Criptococosis extrapulmonar

• Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración)

• Citomegalovirus (diferente de la infección hepatoesplénica o ganglionar)

• Citomegalovirus: retinitis (asociada con disminución de la agudeza visual)

• Encefalopatía relacionada con el VIH

• Herpes Simple: úlcera(s) crónica(s), de más de 1 mes de duración o bronquitis, neumonitis o esofagitis.

• Histoplasmosis diseminada o extra pulmonar.

• Isosporiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración).

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

• Linfoma de Brukitt

• Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)

• Linfoma primario del cerebro

• Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium Kansaii, diseminados o extrapulmonares

• Mycobacterium tuberculosis, en cualquier sitio (pulmonar o extra pulmonar)

• Mycobacterium, otras especies, identificadas o no, diseminadas o extrapulmonares.

• Neumocistis xxxxxx.

• Neumonía bacteriana recurrente.

• Salmonella (no tifoidea), bacteriana recurrente

• Sarcoma de Kaposi

• Toxoplasmosis cerebral

• Síndrome de consunción causado por VIH.

TOMADOR:

La persona natural o jurídica que contrata el seguro a la cual se encuentra vinculado el asegurado principal y demás asegurados.

TRASPLANTE DE ÓRGANOS:

Procedimiento quirúrgico médicamente necesario, mediante el cual se inserta dentro del cuerpo de una persona asegurada cualquiera de los órganos o parte de ellos, provenientes de un donante.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Es el ingreso a una institución hospitalaria para recibir tratamiento médico o quirúrgico con una duración superior a 24 horas.

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

Es el tratamiento médico o quirúrgico que no requiere hospitalización del paciente, o que ésta es inferior a 24 horas.

URGENCIA:

Se entiende por urgencia cualquier evento que por ser imprevisto, agudo y apremiante requiere de atención médica inmediata y de asistencia especial en un servicio en una institución hospitalaria y que de lo contrario el estado general de salud del asegurado puede deteriorarse, agravarse o llevarle a serias complicaciones o secuelas, incluso la muerte.

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5. CLÁUSULA QUINTA COBERTURAS

Sujeto a las exclusiones, limitaciones y copagos estipulados, y de conformidad con las coberturas y límites asegurados establecidos en la carátula de la póliza, LA COMPAÑÍA reconocerá al asegurado, de acuerdo con los costos médicos razonables, usuales y acostumbrados en la ciudad donde se efectuó el tratamiento, por los gastos que incurra por tratamientos hospitalarios o ambulatorios, exámenes, procedimientos médicos u odontológicos como consecuencia de una enfermedad, accidente o maternidad amparados por la póliza y ocurridos durante la vigencia de ésta, por los siguientes conceptos:

5.1.Gastos hospitalarios

Mediante este amparo se cubren los gastos de clínica y honorarios médicos como consecuencia de una hospitalización y cirugía, de acuerdo con las siguientes coberturas.

5.1.1. Gastos hospitalarios.

Se reconocerán los derechos xx xxxx de cirugía, sala de recuperación, derechos de anestesia, instrumentación, material de cirugía, exámenes de laboratorio, radiológicos y de diagnóstico especializado, vendajes, yesos, medicamentos, alimentación enteral y parenteral material de osteosíntesis, plasma sanguíneo, transfusiones, oxigeno y respiradores artificiales.

5.1.2. Habitación

Cubre los gastos que se causen por pensión diaria, la cual incluye: habitación privada tipo suite según disponibilidad de la clínica y dieta alimenticia.

5.1.3. Unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios

Comprende los gastos facturados por la institución hospitalaria mientras el asegurado se encuentre en cualquiera de estas unidades.

Mientras el asegurado permanezca en la Unidad de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios, no se reconocerán gastos por habitación, cama de acompañante, y enfermera especial.

5.1.4. Cama de acompañante.

Se cubre según el tiempo establecido en la caratula de la póliza.

5.1.5. Enfermera especial

Cuando el asegurado, durante su hospitalización o posterior a esta, requiera por prescripción médica, y como consecuencia de la enfermedad o accidente que ocasionó la atención, del cuidado de una enfermera, LA COMPAÑÍA reconocerá la misma las 24 horas del día, por los días estipulados en la carátula de la póliza.

5.1.6. Prótesis

Se reconocerá cualquier aparato aprobado científicamente y construido para reemplazar artificialmente la falta de un órgano o parte de él, con la finalidad de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Se reconocen bajo este amparo las siguientes prótesis: marcapasos, stent, coil, cardiodesfibrilador, válvulas cardíacas y prótesis articulares, entre otras, siempre que sean aprobadas por el INVIMA y no sean prótesis estéticas.

Los reemplazos de prótesis se cubren en forma inmediata, siempre y cuando la primera prótesis haya sido reconocida por la póliza de salud de LA COMPAÑÍA y el asegurado haya permanecido asegurado en forma continua en la póliza.

5.2 Honorarios médicos

La póliza reconocerá los siguientes honorarios profesionales

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5.2.1. Honorarios médicos quirúrgicos.

Se reconocen los gastos incurridos por concepto de honorarios del Cirujano, hasta por el valor establecido en la caratula de la póliza.

El valor máximo a reconocer por este concepto cuando un médico tratante no pertenezca a la red médica, en ningún momento será superior a las tarifas de convenio pactadas por LA COMPAÑÍA con los médicos adscritos más un 25% de acuerdo con la ciudad donde se realizó el tratamiento hospitalario o ambulatorio.

En caso de no existir convenio en una determinada ciudad, se aplicarán las tarifas de convenio establecidas por LA COMPAÑÍA con los médicos de la misma especialidad, en la ciudad de Bogotá.

Cuando se practique una cirugía no habrá lugar al reconocimiento de honorarios por visitas médicas al médico tratante.

5.2.2. Honorarios de anestesiólogo.

Se reconocen los gastos incurridos por concepto de honorarios del Anestesiólogo, hasta por el valor establecido en la caratula de la póliza.

El valor máximo a reconocer por este concepto cuando un médico tratante no pertenezca a la red médica, en ningún momento será superior a las tarifas de convenio pactadas por LA COMPAÑÍA con los médicos adscritos más un 25% de acuerdo con la ciudad donde se realizó el tratamiento hospitalario o ambulatorio.

En caso de no existir convenio en una determinada ciudad, se aplicarán las tarifas de convenio establecidas por LA COMPAÑÍA con los médicos de la misma especialidad, en la ciudad de Bogotá.

Cuando se practique una cirugía no habrá lugar al reconocimiento de honorarios por visitas médicas al médico tratante.

5.2.3. Honorarios de ayudantía.

Se reconocen los gastos incurridos por concepto de honorarios de Ayudantía, hasta por el valor establecido en la caratula de la póliza.

El valor máximo a reconocer por este concepto cuando un médico tratante no pertenezca a la red médica, en ningún momento será superior a las tarifas de convenio pactadas por LA COMPAÑÍA con los médicos adscritos más un 25% de acuerdo con la ciudad donde se realizó el tratamiento hospitalario o ambulatorio.

En caso de no existir convenio en una determinada ciudad, se aplicarán las tarifas de convenio establecidas por LA COMPAÑÍA con los médicos de la misma especialidad, en la ciudad de Bogotá.

Cuando se practique una cirugía no habrá lugar al reconocimiento de honorarios por visitas médicas al médico tratante.

5.2.4. Honorarios por tratamiento médico.

Se reconocerán las visitas diarias realizadas por el médico tratante mientras el asegurado esté hospitalizado, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

Cuando el médico tratante no sea de la red de médicos adscritos, el valor máximo diario a reconocer para visitas es el establecido en la carátula de la póliza.

5.2.5. Visita médica por tratamientos simultáneos.

Se reconocerán las visitas diarias realizadas por los especialistas diferentes al medico tratante. Hasta el valor estipulado en la caratula e la póliza.

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Cuando el médico especialista no pertenezca la red de médicos adscritos, el valor máximo diario a reconocer para visitas es el establecido en la carátula de la póliza.

5.2.6. Honorarios médicos del intensivista.

Se reconocen los honorarios por el tratamiento del médico intensivista. Hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.3. Gastos pre y post hospitalarios

Se reconocerán los gastos de laboratorio, de diagnóstico simple, especializados, consultas medicas y sesiones terapéuticas; causadas dentro de los 30 días calendario previos y posteriores a la hospitalización y cirugía, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza

5.4. Hospitalización domiciliaria

Se reconocerá, solo en Colombia, la hospitalización domiciliaria cuando el asegurado requiera continuar en casa con un tratamiento hospitalario, por un evento médico o quirúrgico cubierto por la póliza.

La cobertura se extiende a las visitas médicas domiciliarias, servicio de enfermería, traslado inicial de ambulancia, alquiler de equipo para oxigenoterapia, a las terapias físicas y respiratorias, a la alimentación parenteral y enteral, a los medicamentos y suministros médicamente requeridos para la hospitalización en casa.

5.5. Alimentación enteral y parenteral post hospitalaria

Se reconocerá, dentro de los (60) días calendario posteriores a una hospitalización y cirugía, la alimentación enteral y parenteral que requiera alguna de las personas aseguradas en la póliza.

5.6. Cirugías ambulatorias por enfermedad y accidente, tratamientos de fracturas, luxaciones y esguinces.

Se reconocerán los gastos incurridos por los conceptos de: Honorarios Quirúrgicos y de Anestesiólogo, Terapias, derechos xx xxxx y sala de recuperación.

Parágrafo: Cuando las coberturas hospitalarias se realicen por fuera de la Red Medica, el valor del reembolso será hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza

5.7. Urgencias

Se reconocerán los gastos incurridos por la atención médica de urgencia requerida.

A cargo del asegurado habrá un copago convenido, este no se aplicará cuando la urgencia sea atendida inicialmente por el servicio de asistencia médica en casa o la urgencia termine en hospitalización.

Si se presenta un reingreso (dentro de las 24 horas siguientes, por el mismo diagnostico en la misma IPS) el asegurado estará exento de pagar un nuevo copago, sin restablecimiento del valor asegurado.

Cuando esta cobertura se realice por fuera de la Red Medica, el valor del reembolso será hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza

5.8. COBERTURAS AMBULATORIAS

5.8.1. Consultas

Se reconocerán cada una de las personas aseguradas en la póliza las consultas médicas, llevadas a cabo en el consultorio.

A cargo del asegurado habrá un copago convenido por cada consulta médica. Cuando estos se realicen por fuera de Red Medica el valor del reembolso será hasta por el valor establecido en la Caratula de la póliza.

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5.8.1.1. Consulta prioritaria:

Se reconocerán las consultas prioritarias descritas en el directorio médico, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza

5.8.1.2. Consulta médica:

Se reconcomerán las consultas médicas con médico general o médico especialista, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.8.1.3 Consulta de Neuropsicología:

Se reconocerán las consultas de neuropsicología, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.8.1.4 Consulta Psiquiatría:

Se reconocerán las consultas de psiquiatría, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.9. Exámenes

5.9.1. Exámenes de diagnóstico especializado.

Se reconocerán los gastos incurridos por exámenes de diagnóstico especializados, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza. A cargo del asegurado habrá un copago convenido.

Se dará cobertura a los estudios genéticos, para los asegurados con derecho a la cobertura de patologías congénitas definidas en este condicionado siempre y cuando se requiera para la definición de un diagnostico o tratamiento y no como tamizaje preventivo, durante el embarazo ni posterior al nacimiento. Estos exámenes deben estar debidamente reconocidos por las sociedades médicas colombianas y no hace parte de una hospitalización o urgencia.

Se dará cobertura a las capsulas endoscópicas cuando el asegurado presente sangrado oscuro y no sea posible encontrar el sitio o causa del sangrado a través de exámenes convencionales.

Cuando estos se realicen por fuera de la Red Médica el valor del reembolso será hasta por el valor establecido en la Carátula de la póliza

5.9.2. Exámenes de laboratorio y RX.

Se reconocerán los siguientes exámenes ambulatorios: Exámenes de laboratorio clínico y de patología de rutina, radiografías simples, laboratorio clínico especializado, electrocardiogramas electroencefalogramas convencionales. A cargo del asegurado habrá un copago convenido.

Cuando estos se realicen por fuera de la Red Médica el valor del reembolso será hasta por el valor establecido en la Carátula de la póliza

5.10. TERAPIAS.

5.10.1 Terapias ambulatorias.

Se reconocerán las siguientes terapias originadas en consulta médica o atención de urgencia: como ocupacional, física, respiratoria, cardíaca, de cuerdas vocales, de lenguaje, ortópticas, pleópticas, fotodinámicas, pélvicas y todas aquellas avaladas por las sociedades técnico científicas y el ministerio de Salud.

Se reconocerán las infiltraciones incluido el medicamento.

A cargo del asegurado habrá un copago estipulado en la carátula de la póliza.

Cuando estos se realicen por fuera de la Red Medica el reembolso hasta por el valor establecido en la caratula de la póliza.

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5.11. MEDICAMENTOS

5.11.1. Medicamentos post urgencia:

Se reconocerán los medicamentos que se formulen para los treinta (30) días calendario posterior a la urgencia y que guarden relación directa con esta. El valor máximo a reconocer es el establecido en la carátula de la póliza por evento. El medicamento debe estar avalado por el INVIMA.

5.11.2. Medicamentos post hospitalarios

Se reconocerán los medicamentos que se formulen para los treinta (30) días calendario posterior a la hospitalización o cirugía y que guarden relación directa con esta. El valor máximo a reconocer es el establecido en la caratula de la póliza por evento. El medicamento debe estar avalado por el INVIMA.

5.11.3. Medicamentos para efectos colaterales y secundarios por tratamiento de cáncer o leucemia.

Se reconocerán por vigencia anual, hasta por el valor estipulado en la carátula de la póliza, los medicamentos secundarios a una sesión terapéutica siempre y cuando hayan sido cobertura de la póliza. Estos medicamentos deben ser avalados por el INVIMA.

5.12.ÓRTESIS

Se reconocerán as órtesis para cabeza, cuello, tobillo, brazos, antebrazos, manos, órtesis largas y cortas para piernas y rodillas así como las estructuras para caminar (muletas y xxxxxx xx xxxxxx en calidad xx xxxxxxxx) hasta por el valor estipulado en la carátula de la póliza por asegurado amparado año.

5.13. MATERNIDAD

Tendrán derecho a la Maternidad todas las mujeres aseguradas siempre y cuando se cumpla:

En Colombia:

• Que el embarazo se inicie después de 30 días calendario del ingreso de la asegurada a la póliza y siempre y cuando desde el inicio del mismo y hasta la terminación hayan dos (2) o más personas aseguradas.

• Que el embarazo se inicie a partir del segundo año de vigencia continua de la asegurada en la póliza, cuando esta se encuentra como única asegurada.

• Para pólizas colectivas se cubrirá cuando el embarazo se inicie después de 30 días calendario de su inclusión a la póliza.

En el Exterior:

• Que el embarazo se inicie a partir del segundo año de permanencia continua de la asegurada en la póliza y siempre y cuando hayan dos o más personas aseguradas en la póliza desde el inicio de esta.

• Que el embarazo se inicie a partir del tercer año de permanencia continua de la asegurada en la póliza, siendo esta única asegurada

Se reconocerán los costos relativos a los controles prenatales con pago de copago, al parto normal o por cesárea, a las complicaciones relacionadas con el embarazo y a los cuidados postnatales de la asegurada de acuerdo a la cobertura afectada, hasta el valor estipulado en la carátula de la póliza por vigencia anual. Para este caso no habrá aplicación de deducible.

Las complicaciones relacionadas con el embarazo tales como intervenciones quirúrgicas con motivo de embarazo extrauterino, embarazo molar, abortos no provocados, estados de fiebre puerperal, de eclampsia, toxicosis gravídica, placenta acreta, placenta previa, atonía uterina, tendrán cobertura dentro xxx xxxxxx básico de la póliza de acuerdo a la cobertura afectada, siempre y cuando se ajuste a las condiciones de cobertura establecidas para este amparo.

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Adicionalmente, solo en Colombia se otorgan las siguientes coberturas:

5.13.1. Curso psicoprofiláctico

Se cubren las sesiones del curso psicoprofiláctico para toda mujer siempre y cuando se ajuste a las condiciones de cobertura, este se prestará en la red de instituciones en convenio con LA COMPAÑÍA.

5.13.2. Transporte urbano

Se prestará el transporte urbano en las ciudades donde se tenga convenio, durante los quince

(15) días previos o posteriores al parto.

Parágrafo: La prestación de este servicio se hará bajo las siguientes condiciones: Cuatro traslados para chequeos médicos del recién nacido o de la madre. En ningún momento habrá reembolso por este concepto.

5.13.3. Servicio de enfermería

Se reconocerá el servicio de enfermera hasta por cinco (5) días calendarios posteriores al Parto. Un turno de doce (12) horas día. Esta cobertura no opera por reembolso.

5.13.4. Recién nacido

Los hijos que nazcan de un embarazo, que cumpla con las condiciones de cobertura establecidas en el numeral de maternidad, gozarán a partir de su nacimiento en forma automática de las mismas coberturas que tenga contratada su progenitora. Además tendrán derecho a la cobertura de enfermedades, anomalías o malformaciones congénitas y genéticas hasta por el valor asegurado establecido en la carátula de la póliza, así como la valoración pediátrica al momento del nacimiento.

No habrá pago adicional de prima hasta finalizar la vigencia en curso, se deberá afiliar al recién nacido dentro de los 30 días calendario de nacimiento del recién nacido.

Este servicio se prestará en Colombia y en el exterior.

5.13.5. Corrección defectos de refracción visual

Esta cobertura se reconocerá únicamente a los hijos nacidos durante la vigencia de la póliza siempre y cuando su permanencia en la misma haya sido continua.

5.13.6. Trasplantes.

Se reconocerán todos los trasplantes aprobados y reconocidos por las sociedades médicas. No serán cubiertos los trasplantes experimentales, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.13.7. Gastos del donante

Se reconocerán los gastos del donante efectivo hasta por el valor estipulado en la carátula de la póliza.

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5.14. OTRAS COBERTURAS INCLUIDAS.

5.14.1 Cáncer

Se reconocerán los gastos incurridos por el asegurado como consecuencia de sesiones terapéuticas medicamente avaladas y reconocidas por la ley, hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

5.14.2. Insuficiencia renal

Se reconocerá el tratamiento ambulatorio y hospitalario para el manejo de esta enfermedad de acuerdo a la cobertura afectada, incluida la diálisis y hemodiálisis.

5.14.3. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se reconocerá solo en Colombia el tratamiento. El valor máximo a reconocer de acuerdo a la cobertura afectada para el tratamiento será el valor máximo estipulado en la carátula de la póliza.

5.14.6. Enfermedades congénitas y genéticas.

La compañía reconocerá hasta por el valor indicado en la carátula de la póliza por persona; los gastos que se ocasionen por concepto de enfermedades congénitas y genéticas no conocidas por el asegurado al inicio de esta póliza y luego de haber permanecido asegurado en cualquier plan de Salud de LA COMPAÑÍA como mínimo cinco (5) años de forma ininterrumpida.

Esta suma asegurada no se restablece durante la vigencia de la póliza, ni en sus renovaciones.

5.14.7. Cirugía bariátrica

Se reconocerá la cirugía bariátrica en aquellos casos de asegurados con obesidad mórbida, no presentada al inicio de la inclusión, representada por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 40; y para aquellos casos de obesidad severa con un IMC mayor a 35 y menor a 40, asociado con las siguientes patologías: hipertensión, diabetes tipo II, enfermedad vascular severa, dislipidemias, apneas, síndromes de hipo ventilación, osteoartritis, amenorreas severas y reflujo gastroesofágico.

Nota: en caso que posterior a una cirugía bariátrica el asegurado afectado requiera médicamente de una dermolipectomía, la compañía reconocerá hasta el 50% de los costos de dicho pro- cedimiento, excluyendo las secuelas o complicaciones de este.

Parágrafo: esta cobertura se otorga sólo en Colombia dentro en la Red médica en convenio con LA COMPAÑÍA.

5.14.8. Asistencia médica en casa

5.14.8.1. Orientación médica básica telefónica:

LA COMPAÑÍA pone a disposición de los asegurados el servicio de orientación médica básica telefónica 24 horas al día los 365 días del año. Los operadores médicos que atienden la llamada, según la sintomatología dada por el asegurado, harán un diagnóstico ajustado a las claves internacionales de servicios pre-hospitalarios de emergencia médica.

5.14.8.2. Asistencia médica domiciliaria:

Cuando a consecuencia de una enfermedad o un accidente en el domicilio del asegurado, los beneficiarios requieran de una consulta médica de urgencia, se pondrá a su disposición un médico para que lo visite en el domicilio.

5.14.8.3. Traslados médicos de emergencia:

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En caso de lesión o enfermedad, que requiera a criterio del médico tratante manejo en un centro hospitalario; se adelantarán los contactos y se hará la coordinación efectiva para el traslado del paciente hasta la clínica o el centro médico más cercano.

Dependiendo del criterio del médico tratante, el traslado puede realizarse por cualquiera de los siguientes medios:

Traslado básico o traslado médico en ambulancia.

5.15 ASISTENCIA ODONTOLÓGICA

Se cubren los siguientes conceptos odontológicos requeridos por el asegurado, con sujeción a los límites pactados y especificados en la carátula de la póliza

5.15.1. Plan salud oral integral en promoción y prevención de la enfermedad Consultas:

Se cubre el examen clínico, anamnesis, diagnostico y definición del plan de tratamiento correspondiente a través del odontólogo general y remisiones que éste efectúe a odontólogos especialistas dentro de la Red. Se excluye la consulta especializada que no sea remitida para un tratamiento derivado de una urgencia objeto de este amparo.

Promoción y prevención de la enfermedad profilaxis:

Bajo esta cobertura se incluyen las medidas necesarias para la detección eliminación y control de la placa bacteriana, eliminación de cálculos dentales supragingivales y profilaxis.

Fluorización:

Bajo esta cobertura se incluye la aplicación de flúor para menores de 15 años cuando ésta sea recomendada por el odontólogo general, la cual se realiza con el fin de prevenir la caries dental.

Fisioterapia oral:

Bajo esta cobertura se incluye la práctica de medidas destinadas a la promoción y prevención de la salud oral, tales como: charlas individuales de motivación y concientización, control de placa bacteriana, enseñanza de técnica de cepillado y uso xx xxxx dental. En pacientes pediátricos, además se incluyen instrucciones para el manejo de la dieta y efectos del azúcar en la salud oral.

5.15.2. Urgencias odontológicas

Bajo esta cobertura se incluyen las medidas terapéuticas destinadas a la atención, manejo y tratamiento de dolor intenso en procesos inflamatorios agudos que afectan los tejidos duros y blandos de la cavidad oral. Lo anterior puede ser causado por agentes infecciosos, traumáticos o cáusticos. En este cuadro de eventos inmediatos se incluyen las afecciones del nervio dental, sangrado posterior a una cirugía o trauma, dolor muscular por dificultad en la apertura bucal, desalojo total de piezas dentales, movilidad dental a causa de trauma, drenaje de abscesos de origen radicular o de los tejidos de soporte del diente, entre otros. Para los casos en que se presente fracturas de huesos de la cara o de los maxilares, se prestará la atención inicial de urgencias que incluye reposición de dientes desalojados o con movilidad, sutura de tejidos bucales lacerados, control de sangrado y prescripción de analgésicos.

Diagnóstico oral:

Se cubre la evaluación clínica, para diagnosticar y definir el plan de tratamiento del asegurado. Este examen será practicado por el odontólogo general y en los casos en que requiera especialista se genera la respectiva remisión y asesoramiento.

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Urgencia endodónticas:

Bajo este amparo se da cobertura a la eliminación de caries, recubrimientos pulpares directos e indirectos, obturación provisional, obturación con amalgama, resina de fotocurado, ionómero xx xxxxxx (solo para reconstrucción de muñones) y tratamientos de conductos uni, bi y multirradiculares. Los tratamientos de conductos son realizados directamente por los especialistas en la materia.

Urgencia protésica:

Se cubre el cementado provisional o definitivo de prótesis fijas, reparación de la prótesis removible (únicamente sustitución de dientes) realizados por odontólogo general.

Urgencia periodontal:

Bajo este amparo se da cobertura a la realización de detartrajes simples y complejos, raspajes y alizados radiculares supra y subgingivales, retiro de capuchón pericoronario (no incluye la extracción de dientes incluidos) ajustes de oclusión y ferulización. Estos procedimientos son practicados por odontólogo general y según complejidad se remite a odontólogo especialista.

Urgencia quirúrgica

Bajo este amparo se da cobertura a la realización de exodoncias, curetajes, tratamiento de la alveolitis postexodoncia, control de hemorragias y suturas en paladar, encías y lengua. Practicados por odontólogo general y según su complejidad se remite a odontólogo especialista.

5.15.3. Rayos X periapicales:

Bajo esta cobertura se incluyen las radiografías periapi¬cales preliminares que serán empleadas como ayudas diagnósticas para los tratamientos a practicar, urgencias endodónticas (tratamiento de conductos) y de cirugía oral o cualquier otro que sea objeto de la cobertura de este contrato. Las radiografías periapicales que cubre el plan son las necesarias para la ejecución y continuidad de tra-tamientos dentales.

Se considera un abandono de tratamiento la condición de salud oral que puede verse agravada, deteriorada o cau¬sar serias complicaciones o secuelas, incluso la pérdida del diente, cuando un asegurado no asiste por espacio de sesenta (60) días calendario consecutivos a la cita para la continuidad del tratamiento odontológico iniciado, caso en el cual el asegurado será el único responsable por las complicaciones y secuelas generadas por dicho abandono.

5.15.3.1Tratamientos odontológicos por accidente.

Se reconocerá el tratamiento odontológico para la reposición de piezas dentales como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.

5.15.4. Gastos funerarios

Se reconocerán los gastos incurridos como consecuencia del fallecimiento de la persona asegurada en la póliza y hasta por el valor indicado en la carátula de la póliza, siempre que la causa de la muerte no esté relacionada con una exclusión o limitación de la póliza.

5.15.5. Asistencia en viaje en el exterior

LA COMPAÑÍA reconocerá la puesta a disposición del asegurado de una ayuda, en forma de prestación de servicio, cuando este se encuentre en dificultades, como consecuencia de un evento fortuito ocurrido en el curso de un viaje fuera de su domicilio habitual, realizado en cualquier medio de locomoción, de acuerdo con los términos y condiciones consignados en el presente amparo y por hechos derivados únicamente de los siguientes conceptos:

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Evacuación médica de emergencia

Si durante la vigencia del viaje el asegurado sufre un accidente o una enfermedad que le ocasione una condición médica crítica y el tratamiento prestado en el lugar de hospitalización no fuere suficientemente idóneo según el criterio del médico tratante, la compañía coordinará y pagará los gastos de transporte médico del asegurado hasta el centro hospitalario más cercano y apropiado según la naturaleza de las heridas o de la enfermedad y exclusivamente dentro de los límites territoriales del país donde se encuentre el asegurado, utilizando el medio de locomoción disponible. Todo traslado deberá ser autorizado por un facultativo y por el departamento médico de LA COMPAÑIA.

Transporte o repatriación en caso de lesiones o enfermedad del asegurado o beneficiario: LA COMPAÑÍA asumirá los gastos de traslado del asegurado o del beneficiario, cuando encontrándose en viaje fuera de su ciudad de residencia, sufra una lesión o enfermedad súbita, y se requiera el traslado en ambulancia o en el medio que considere más idóneo el médico que le atienda, hasta el centro hospitalario más cercano, o en el caso de repatriación, hasta su domicilio en Colombia.

LA COMPAÑIA mantendrá los contactos necesarios con el centro médico y con los facultativos que atiendan al asegurado o beneficiario, para supervisar que el traslado sea el adecuado.

Gastos médicos por accidente o enfermedad:

Si durante la urgencia el asegurado sufre un accidente o enfermedad amparada por la póliza, LA COMPAÑIA se encargará de organizar y asumir los gastos que se generen por:

Hospitalización.

Intervención Quirúrgica.

Honorarios Médicos.

Productos Farmacéuticos hospitalarios prescritos por el medico tratante.

Terapias de recuperación física hasta un máximo de 10 sesiones según prescripción médica (Fisioterapia, Kinesiterapia, Quiropráctica).

El valor asegurado cubierto bajo este amparo opera por evento, y por el tiempo de vigencia de la póliza según el plan contratado descrito en el la carátula de la póliza.

Gastos odontológicos por enfermedad o accidente:

Si durante la urgencia en el exterior el asegurado requiere de atención odontológica de urgencia derivada de una enfermedad o un accidente en su dentadura natural, LA COMPAÑÍA cubrirá los gastos generados por dicha atención hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.

Se excluye de esta cobertura:

•Tratamientos de ortodoncia

•Tratamientos de conductos y coronas

•Tratamientos estéticos

Medicamentos:

Si durante la vigencia en el exterior el asegurado sufre un accidente o una enfermedad que no requiera de su hospitalización, LA COMPAÑÍA cubrirá el valor del medicamento prescrito por el médico tratante hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.

Recuperación en hotel (gastos de hotel por convalecencia):

Si durante el viaje y por prescripción médica de incapacidad que impida la continuación del viaje, el asegurado tuviera que prolongar su estadía, LA COMPAÑIA se hará cargo de los gastos de alojamiento y alimentación en un hotel hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.

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Repatriación de restos mortales:

En caso de fallecimiento del asegurado durante la vigencia, LA COMPAÑIA efectuará los trámites para el transporte y repatriación de los restos mortales o cenizas y asumirá los gastos de traslado de los mismos desde el sitio de defunción hasta su ciudad de residencia. En aerolínea comercial vuelo regular. Quedan expresamente excluidos de esta prestación los servicios religiosos, funerales y ataúdes especiales.

Gastos de acompañamiento de un familiar:

En caso de accidente o enfermedad crítica del asegurado que haga necesaria su hospitalización por un mínimo xx xxxx (10) días calendario, LA COMPAÑÍA cubrirá los gastos de desplazamiento en clase económica de un familiar del asegurado, más los gastos de hotel y de alimentación en el mismo por un máximo de ocho (8) días calendario, siempre y cuando el asegurado se encuentre solo en el lugar de hospitalización.

Localización y transporte de efectos personales.

LA COMPAÑIA asesorará al asegurado para la denuncia del hurto o extravío de su equipaje y efectos personales en vuelo regular de aerolínea comercial. En caso de su recuperación se encargará de su traslado hasta su lugar de destino o hasta el domicilio del asegurado, según las circunstancias de tiempo y de lugar.

Pérdida definitiva del equipaje:

Si el asegurado sufriera la pérdida definitiva de su equipaje durante su transporte en aerolínea comercial, LA COMPAÑÍA le reconocerá como indemnización según el peso del equipaje aforado hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.

Interrupción del viaje:

Cuando con ocasión de un accidente o de enfermedad o muerte del acompañante de viaje o con ocasión de muerte del cónyuge, padre, madre, o hijos, el asegurado deba interrumpir su viaje, LA COMPAÑÍA se hará cargo del tiquete de regreso en aerolínea comercial clase económica, hasta su ciudad de residencia, siempre y cuando el asegurado no pueda efectuar tal regreso con el boleto aéreo original.

Pago de honorarios legales:

Cuando durante el viaje el asegurado tenga un problema de tipo legal en donde se le atribuye responsabilidad por un accidente que no tenga relación con actividades comerciales, ni esté relacionado con cargos de tráfico o posesión de drogas, armas, estupefacientes, enervantes o cualquier otra acción criminal, LA COMPAÑÍA pagará los honorarios de abogados que le asesoraran en los trámites iniciales de defensa. Esta cobertura ampara tales honorarios hasta el límite establecido en la carátula de la póliza.

Traslados urbanos de emergencia ó traslados médicos en ambulancia terrestre:

Una vez clasificada la situación, en cualquier caso de ser requerida una intervención médica hospitalaria, LA COMPAÑIA coordinará, contactará y hará un seguimiento 100% del arribo de unidades médicas especializadas (de alta, media o baja complejidad según el caso y el lugar), para transportar el beneficiario hasta el centro asistencial adecuado.

Visita médica domiciliaria:

En caso de enfermedad, y una vez determinada que no tipifica emergencia o urgencia médica, LA COMPAÑIA coordinará el envío al domicilio de un médico que evaluará el estado del paciente y defina las conductas a seguir.

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Retorno y acompañamiento de menores:

Si los menores de quince (15) años que viajan con el asegurado y por causa de un accidente o enfermedad o traslado de éste quedan desatendidos y no pudieran continuar el viaje, LA COMPAÑÍA organizará su regreso y pagará la tarifa aérea en clase económica para su retorno al país de residencia, proporcionando una persona que los acompañe, siempre y cuando los menores no puedan efectuar tal regreso con el boleto aéreo original. Si fuese necesario continuar el viaje LA COMPAÑÍA pagará un pasaje en clase económica, más los gastos que genere dicho regreso, para que un familiar se haga cargo del menor y lo regrese al país de residencia.

Contacto con su médico de cabecera:

Si por solicitud del asegurado que habiendo sufrido un accidente o una enfermedad, originada o no por una preexistencia, requiere un contacto con su médico de cabecera LA COMPAÑÍA pondrá a su disposición la central de alarma para localizarlo y cubrirá los gastos originados para efectuar el contacto telefónico.

Informes de trámites de documentos extraviados en el exterior:

Si el titular de la tarjeta sufriera la pérdida de los documentos en el exterior la compañía lo asesorará sobre los requerimientos y procedimientos necesarios para la sustitución o reposición de tales documentos.

Transmisión de mensajes urgentes:

LA COMPAÑIA se encargará de trasmitir los mensajes, urgentes o justificados del asegurado, relativos a cualquiera de los eventos cubiertos.

5.15.6. Exoneración de pago xx xxxxxx

En caso de fallecimiento o Incapacidad Total y Permanente del asegurado principal, LA COMPAÑÍA ampliará la vigencia de la póliza, sin cobro de prima adicional, por el tiempo igual a la vigencia no trascurrida entre el siniestro y la finalización de vigencia en curso siempre que la prima haya sido cancelada en su totalidad; o pagará las cuotas de la financiación de la prima con la entidad crediticia por el tiempo igual a la vigencia no trascurrida entre el siniestro y la finalización de vigencia en curso.

6. CLÁUSULA SEXTA COBERTURA EN EL EXTERIOR

La póliza brindará cobertura en el exterior para cualquier evento hospitalario o ambulatorio, siempre y cuando los servicios o tratamientos relacionados con los eventos amparados se presenten, dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de salida del país.

Transcurridos más de tres (3) meses consecutivos de estancia del asegurado en el exterior, el amparo de este seguro termina automáticamente para servicios y tratamientos en el exterior, y a partir de dicho momento solo tendrá cobertura en el territorio nacional. Para efectos de reactivar el servicio de cobertura en el exterior, se requerirá de una autorización escrita por parte de LA COMPAÑÍA.

Para la utilización de la póliza en el exterior el asegurado tendrá la facultad:

• Solicitar a LA COMPAÑÍA la autorización para la atención en el exterior, esto con el fin de coordinar con el proveedor de servicios en el exterior la atención en la Red de proveedores definida allí.

• Utilizar los servicios fuera de red y solicitar reembolso de acuerdo con los costos usuales y acostumbrados en la ciudad donde fueron causados los mismos.

• Xxxxx acreditado el pago del deducible establecido en la carátula de la póliza por vigencia anual hasta por el valor estipulado en la caratula de la póliza.

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Para la autorización en Xxx el asegurado deberá adjuntar o suministrar a LA COMPAÑÍA la siguiente información:

1. El informe previo a la hospitalización.

2. La historia clínica y el resultado de los exámenes previos.

3. Nombre del país y ciudad donde será intervenido.

4. Fecha en la cual se realizará el tratamiento.

7. CLÁUSULA SÉPTIMA DEDUCIBLE

El deducible se aplicará al 100% para eventos atendidos en el exterior. Opera por asegurado y por vigencia anual.

El asegurado podrá acreditar el deducible con alguno de los siguientes conceptos:

Con gastos incurridos directamente por el asegurado para la atención de eventos ambulatorios u hospitalarios cubiertos por la póliza.

Con gastos amparados bajo la cobertura de Asistencia en Viaje, cuando esta tenga relación con alguno de los eventos cubiertos bajo el seguro al que acceden estas condiciones.

Parágrafo:

En caso que un asegurado se encuentre hospitalizado al momento de la renovación de la póliza, LA COMPAÑÍA exonerará del pago del deducible, hasta el día que el asegurado sea dado de alta de la Institución Hospitalaria en la cual se encontraba internado.

8. CLÁUSULA OCTAVA PERSONAS ASEGURABLES

Pueden asegurarse en esta póliza, siempre y cuando al momento de su ingreso cuenten con menos de 59 años y 364 días de edad, residan en Colombia y sean aceptados por LA COMPAÑÍA.

Las siguientes personas:

• El Tomador en los contratos familiares y el asegurado en los contratos colectivos.

• El cónyuge o compañero permanente del Tomador o asegurado.

• Los hijos, hermanos, padres, abuelos, nietos, del tomador o asegurado.

El tomador o el asegurado podrán solicitar la inclusión de nuevos asegurados durante la vigencia de la póliza y en caso de ser aceptados su ingreso se efectuará a partir del día en que el contrato inicie una nueva mensualidad. No hay edad límite de permanencia en la póliza.

9. CLÁUSULA NOVENA RETIRO DE ASEGURADOS

El retiro de asegurados en la póliza podrá solicitarse en cualquier momento de la vigencia del contrato, mediante comunicación escrita y su retiro se hará efectivo a partir de la fecha en que LA COMPAÑÍA reciba dicha comunicación.

El tomador está obligado a devolver el carné de los asegurados excluidos y deberá responder por el costo de los servicios prestados con la utilización de dichos carnés, con posterioridad a la fecha del retiro.

El retiro da derecho al asegurado a recuperar la prima no devengada, o sea la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efectos la exclusión y la de vencimiento del contrato. El importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta la tarifa de seguros a corto plazo.

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10. CLÁUSULA DÉCIMA

AFILIACIÓN AL REGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

En cumplimiento de lo establecido en el artículo 20 del decreto 806 de 1998 y demás normas que lo modifiquen, aclaren o adicionen y para efectos de la suscripción de este contrato, LA COMPAÑÍA verificará que el Tomador o asegurado principal de la póliza, así como su grupo familiar se encuentren afiliados al régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud.

Por lo anterior, el Tomador o Asegurado Principal se obliga a informar a LA COMPAÑÍA al momento de diligenciar la solicitud de seguro o al renovar la póliza, el nombre de la entidad promotora de salud E.P.S., en la cual se encuentra asegurado él y su grupo familiar y a sustentar esta mediante la presentación de copia del carné de afiliación o en su defecto de la copia de la autoliquidación de aportes, o incluso con la presentación de una declaración juramentada bajo la presunción de la buena fe bajo la cual se elabora este contrato.

Si el Tomador o asegurado principal, se encuentra dentro de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, deberá declararlo a LA COMPAÑÍA en la solicitud de seguro o en la renovación de la póliza, indicando el régimen al cual pertenece.

En caso de cambio de E.P.S o retiro del régimen de excepción, del Tomador o Asegurado principal, durante la vigencia de la póliza, deberá informar este hecho a LA COMPAÑÍA, indicando el nombre de la nueva empresa promotora de salud E.P.S. a la cual pertenece.

De conformidad con el parágrafo único del artículo 20 del Decreto 806 de 1998, LA COMPAÑÍA queda exceptuada de la obligación legal contenida en el citado artículo del Decreto 806 de 1998, cuando el asegurado se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del presente contrato.

11. CLÁUSULA DECIMA PRIMERA RECLAMACIONES

11.1. Presentación de la reclamación:

Los documentos señalados no constituyen el único medio probatorio para acreditarla ocurrencia del siniestro, pero en todo caso las pruebas presentadas, por el asegurado deberán ser idóneas y con validez legal para acreditar los hechos que configuren el siniestro.

Sin perjuicio de la libertad probatoria que tiene el asegurado para acreditar la ocurrencia del siniestro deberá aportar documentos tales como las facturas médicas y hospitalarias originales debidamente canceladas. Adicionalmente, LA COMPAÑÍA podrá solicitar las lecturas y resultados de los exámenes de diagnóstico, laboratorio y RX, historias clínicas y odontológicas, resultados de anatomías patológicas, pruebas hematológicas, certificados de defunción, registro civil de nacimiento, fotocopia de cédula, certificados de incapacidad del médico tratante, certificados de indemnización de otras aseguradoras y el denuncio por pérdida de tales documentos.

11.2. Pérdida del derecho a la indemnización:

La mala fe del tomador o de cualquiera de los asegurados en la reclamación o en la comprobación del derecho al pago del siniestro, causará la pérdida del derecho a la indemnización.

11.3. Indemnización para la cobertura de asistencia en viaje en el exterior Obligaciones del asegurado

En caso de evento cubierto por el presente amparo el asegurado deberá solicitar siempre la

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asistencia por teléfono, a cualquiera de los números indicados en el carné de la póliza, debiendo indicar el nombre del asegurado, destinatario de la prestación, el número de la cédula de ciudadanía, o cédula de extranjería, el número de la póliza del seguro, el lugar donde se encuentra, el número de teléfono y tipo de asistencia que requiere.

Las llamadas telefónicas serán con cobro revertido, y en los lugares en que no fuera posible hacerlo así, el asegurado podrá recuperar a su regreso el importe de llamadas, contra presentación de los recibos.

En cualquier caso no podrán ser atendidos los reembolsos de asistencias en viaje en el exterior prestadas por servicios ajenos a esta Compañía.

Incumplimiento

LA COMPAÑÍA queda releva de toda responsabilidad cuando por causa de fuerza mayor o por decisión autónoma del asegurado o de sus responsables, no pueda efectuar cualquiera de las prestaciones específicamente previstas en este anexo. Así mismo LA COMPAÑÍA no se responsabilizan de los retrasos o incumplimientos debidos a las especiales características administrativas o políticas de un país determinado. En todo caso, si el asegurado solicitara los servicios de asistencia LA COMPAÑÍA no pudiera intervenir directamente, por causa de fuerza mayor, los gastos razonables en que se incurra serán reembolsados, previa presentación de los correspondientes recibos, al regreso del asegurado a Colombia, siempre que tales gastos se hallaren cubiertos bajo el presente amparo.

Pago de la indemnización

El asegurado deberá tener en cuenta las siguientes circunstancias al hacer uso de su derecho de indemnización.

Las indemnizaciones fijadas en las coberturas serán en todo caso complemento de los contratos que pudiera tener el asegurado cubriendo el mismo riesgo.

Si el asegurado tuviera derecho a reembolso por parte de la empresa transportadora comercial correspondiente al pasaje no consumido, al hacer uso de la cobertura de transporte o repatriación, dicho reembolso deberá reintegrarse al tercero.

Así mismo respecto a los gastos de desplazamiento de las personas aseguradas, LA COMPAÑÍA a través xxx xxxxxxx sólo se hace cargo de los gastos adicionales que excedan de los previstos inicialmente por los asegurados.

Las prestaciones de carácter médico y de transporte sanitario deben efectuarse previo acuerdo del médico que atiende al asegurado con el equipo médico que LA COMPAÑIA, tenga para tal fin.

12. CLÁUSULA DECIMA SEGUNDA PAGO XX XXXXXX

Las primas están calculadas para períodos de un (1) año con pago anual y deberá cancelarse a más tardar dentro de los 30 días calendario siguiente contado a partir de la fecha de expedición de la póliza, o de los anexos o certificados que se expidan con fundamento en ella.

De acuerdo con la tarifa y la celebración del contrato o en cualquiera de las vigencias de la Póliza, el tomador puede optar, a través de la financiación que ofrece CREDIMAPFRE anual o mensual de la prima, siempre y cuando sea aceptado expresamente por LA COMPAÑÍA.

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El no pago oportuno de la prima, producirá la terminación automática del contrato, quedando a salvo el derecho de LA COMPAÑÍA de exigir el pago de la parte devengada de la prima y de los gastos causados con ocasión de la expedición o de la renovación del contrato.

Si al momento de la solicitud de cualquiera de los servicios existe xxxx, LA COMPAÑÍA esta en el derecho de negarle la prestación de los mismos.

13. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA TERMINACIÓN DEL CONTRATO

Según lo establecido en el artículo 1071 del CÓDIGO DE COMERCIO, “el contrato de seguro podrá ser revocado o terminado unilateralmente por los contratantes.

Por el asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos xx xxxx días hábiles de antelación, contados a partir de la fecha del envío

Por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador

En el primer caso la revocación da derecho al asegurado a recuperar la prima no devengada, o sea la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efectos la revocación y la de vencimiento del contrato. La devolución se computará de igual modo, si la revocación resulta del mutuo acuerdo de las partes.

En el segundo caso, el importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta la tarifa de seguros a corto plazo.

El retiro se hará efectivo a partir de la fecha en que LA COMPAÑÍA reciba dicha comunicación.

La COMPAÑÍA devolverá las primas no causadas si hubiese lugar, para este proceso el asegurado debe presentar la certificación bancaria a la cual se consignaran los aportes.

14. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA RENOVACIONES

LA COMPAÑÍA adoptando la medida de proteger el derecho a la salud, renovará automáticamente el contrato por periodos anuales.

A criterio de LA COMPAÑÍA de acuerdo con su experiencia, se reajustarán las tarifas anualmente; en tal evento LA COMPAÑÍA informará al Asegurado Principal con diez (10) días hábiles de antelación, las nuevas tarifas que regirán a partir de la renovación.

La póliza será renovada con las tarifas estipuladas teniendo en cuenta la edad cumplida por el asegurado en la fecha de la renovación y las condiciones y términos vigentes en ese momento.

En caso de que el tomador o asegurado principal no desee la renovación del contrato de seguro podrá manifestar por escrito su decisión de no renovar con (10) días hábiles de antelación a LA COMPAÑÍA.

15. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA NORMAS SUPLETORIAS

Para lo no previsto en las presentes condiciones generales, este contrato se regirá por las disposiciones del CÓDIGO DE COMERCIO COLOMBIANO y demás normas que le sean aplicables.

16. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA NOTIFICACIONES

Salvo el aviso de siniestro, cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente contrato deberá consignarse por escrito. Será prueba suficiente de la notificación, la constancia de envío del aviso escrito por correo certificado dirigido a la dirección más reciente registrada en el contrato de seguro.

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17. CLÁUSULA DÉCIMA SEPTIMA PRESCRIPCIÓN

La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria.

La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.

La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho. Estos términos no pueden ser modificados por las partes.

18. CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA DECLARACIONES INEXACTAS O RETICENTES

El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.

Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo.

19. CLÁUSULA DECIMA NOVENA

DERECHOS DEL ASEGURADO EN CASO DE INCUMPLIMIENTO POR ASEGURADORA

El artículo 1080 del CÓDIGO DE COMERCIO COLOMBIANO establece la obligación para la aseguradora de “efectuar el pago del siniestro o la entrega de la objeción correspondiente, dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera de Colombia aumentado en la mitad”.

Adicionalmente el artículo 1053 establece en el numeral tres (3) que la póliza prestará mérito ejecutivo contra el asegurador, por sí sola, en el evento en el que “transcurrido un mes contado a partir del día en el cual el asegurado o el beneficiario acredite la ocurrencia del siniestro sin que dicha reclamación sea objetada. Si la reclamación no hubiere sido objetada, el demandante deberá manifestar tal circunstancia en la demanda”.

20. CLÁUSULA VIGÉSIMA COBERTURA TERRITORIAL

Se prestaran las coberturas aquí descritas en Territorio Nacional de Colombia, a través de las entidades adscritas a la RED DE SERVICIOS de LA COMPAÑÍA a las que puede acceder en la página web xxx.xxxxxx.xxx.xx/xx/xxx/xxxxxx-xxxxxxxx o a través de reembolso de acuerdo a la cobertura afectada

Ámbito territorial de la cobertura en el exterior: El derecho a las prestaciones de asistencia en viaje interna- cional, otorgadas en la presente propuesta será de aplicación fuera del territorio de la República de Colombia, siempre y cuando la permanencia del asegurado fuera de su domicilio habitual no sea superior a 90 días calendario.

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