ATENCIÓN si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 0-000-000-0000. (TTY: 711) ƐƞƗƞƕƞƖ (Laotian) ƫƍƇƅƞƌ: Ɖǚ ƞƖǙ ƞ ƊǙ ƞƋƩƖǚ ƞƐƞƗƞ ƕƞƖ, ƀƞƋƌǑƕƀƞƋƅǙ ƖƆƩƘǘ ƙƇǚ ƞƋƐƞƗƞ, ƫƇƆǞƌƩƗǐ ǟƂǙ ƞ, ƪƒǙ ƋƒƐǚ ƙƒƬƘǚ ƊǙ ƞƋ. ƫƊƔ 0-000-000-0000. (TTY: 711) Hmoob (Hmong) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb xxx koj. Xx xxx 0-000-000-0000. (TTY: 711) Deutsch (German) ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, xxxxxx Xxxxx kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 0-000-000-0000. (TTY: 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch xx xx trợ xxxx xxx miễn phí xxxx xxx bạn. Gọi số 0-000-000-0000. (TTY: 711) ΔϳΑέόϟ (Arabic)ήϓϮΘΗ ΔϳϮϐϠϟ ΓΪϋΎδϤϟ ΕΎϣΪΧ ϥΈϓ ˬΔϐϠϟ ήϛΫ ΙΪΤΘΗ ΖϨϛ Ϋ· :ΔυϮΤϠϣ711 :ϢϜΒϟϭ Ϣμϟ ϒΗΎϫ Ϣϗέ)0-000-000-0000 ϢϗήΑ ϞμΗ .ϥΎΠϤϟΎΑ Ϛϟ ⦾㧓୰ᩥ (Chinese) Français (French) 㲐シ烉⤪㝄ぐἧ䓐䷩橼ᷕ㔯炻ぐ⎗ẍ屣䌚⼿婆妨㎜≑㚵⊁ˤ ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide 婳农暣 0-000-000-0000. (TTY: 711) linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 0-000-000-0000. (ATS: 711) Русский (Russian) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 0-000-000-0000. (телетайп: 711) 䞲ῃ㠊 (Korean) 㨰㢌a 䚐ạ㛨⪰ ㇠㟝䚌㐐⏈ ᷱ㟤S 㛬㛨 㫴㠄 ㉐⽸㏘⪰ ⱨ⨀⦐ 㢨㟝䚌㐘 ㍌ 㢼㏩⏼␘U 0-000-000-0000. (TTY: 711) Af Soomaali (Somali) OGAYSIIS: Haddii aad ku hadasho afka soomaaliga, Waxaa kuu diyaar ah caawimaad xagga luqadda ah oo bilaash ah. Fadlan soo wac 0-000-000-0000. (TTY: 711) Tagalog (Tagalog) PAUNAWA: Kung nagsasalita xx xx Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong xx xxxx nang walang bayad. Tumawag sa 0-000-000-0000. (TTY: 711) Oromiffa (Cushite [Oromo]) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oromiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 0-000-000-0000. (TTY: 711) Italiano (Italian) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 0-000-000-0000. (TTY: 711) 0 (Amharic) 8n·>: Õ ô,p LL 0 ff Õp0õ 0ßn á0ñqxŃ [Ģ CØùʽp kÅ÷ìkº£Ł ·Ü k2¼ DČ0 ÚܼY 0-000-000-0000. ( æ8 p 2k6s7¼11: ) £µ¬µÅ¥ (Thai) Á¦¥: µ»¡£µ¬µÅ¥»µ¤µ¦Ä¦µ¦nª¥Á®¨°µ£µ¬µÅ¢¦¸ æ 0-000-000-0000. (TTY: 711) unD (Karen) ymol.ymo;= erh>uwdR unD usdmtCd< erRM> usdmtw>rRpXRvX wvXmbl.vXmphR eDwrHRb.ohM. vuDRId; 0-000-000-0000. (TTY: 711) ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες πα...
ATENCIÓN. Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación. Si no es miembro de UHC, llame al 000-000-0000. português (Portuguese) ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o número encontrado no seu cartão de identificação. Xxxx não seja membro da UHC, ligue para 000-000-0000. 中 文 (Chinese) Kreyòl ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w xxx xxxx pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki sou kat idantifikasyon w. Si ou pa manm UHC, rele 000-000-0000. Việt (Vietnamese)
ATENCIÓN. Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1 (800) 368-1019 (TTY: 0 (000) 000-0000). Hojas de datos - sobre las leyes en contra de la discriminación Derechos sobre la confidencialidad de la información sobre su salud 繁體中文 (Chinese) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 0 (000) 000-0000（TTY 文 字電話：0 (000) 000-0000）。 事實紙頁- 關於反.視的法律 您的健康資訊隱私權 您的健康信息隐私权 Tiếng Việt (Vietnamese)
ATENCIÓN si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 0-000-000-0000. 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 0-000-000-0000. Rev. 4/17 Disabled? Child: / / Y / N Child: / / Y / N Child: / / Y / N INDIVIDUAL DENTAL PLAN 411 The No Problem Plan • No Deductibles • No Claim Forms • No Annual Maximums • No Limitations on Most Pre-Existing Conditions • No Waiting Periods to See a Dentist See Your Savings /
ATENCIÓN. Si desea recibir asistencia gratuita para interpretar este documento, llame al númexx xxxxxxxo arriba. Chú ý. Nếx xxx xx xxx xxợc giúp đỡ dịch tài liệu này miễn phí, xin gọi số bên trên.
ATENCIÓN. Este aviso contiene información sobre su cobertura de seguro. Es posible que incluya fechas clave y que usted tenga que realizar alguna acción antes de ciertas fechas límite. Usted tiene derecho a obtener esta información y asistencia en su idioma sin ningún costo. Los asegurados deben llamar al número de teléfono que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación. Todos los xxxxx pueden llamar al 000-000-0000 y esperar la grabación hasta que se les indique que deben presionar 0. Cuando un agente de seguros responda, indique el idioma que necesita y se le comunicará con un intérprete. Русский (Russian) Внимание! Настоящее уведомление содержит информацию о вашем страховом обеспечении. В нем могут указываться важные даты, и от вас может потребоваться выполнить некоторые действия до определенного срока. Вы имеете право бесплатно получить настоящие сведения и сопутствующую помощь на удобном вам языке. Участникам следует обращаться по номеру телефона, указанному на тыльной стороне идентификационной карты. Все прочие абоненты могут звонить по номеру 000-000-0000 и ожидать, пока в голосовом меню не будет предложено нажать цифру «0». При ответе агента укажите желаемый язык общения, и вас свяжут с переводчиком. हिन्दी (Hindi) ध्यान दें: इस सचना में आपकी बीमा कवरजे के बारे में जानकारी दी गई ि।ै िो सकता िै कक इसमें मख्य ततथियों का उल्लेख िो और आपके ललए ककसी तनयत समय-सीमा के भीतर काम करना ज़रूरी िो। आपको यि जानकारी और सब थं ित सिायता अपनी भाषा में तनिःशल् क पाने का अथिकार िै। सदस्यों को अपने पिचान पत्र के पीछे हदए गए फोन नबर पर कॉल करना चाहिए। अन्य सभी लोग 000-000-0000 पर कॉल कर सकते िैं और जब तक 0 दबाने के ललए न किा जाए, तब तक सवाद की प्रतीक्षा करें। जब कोई एजेंट उत्तर दे तो उसे अपनी भाषा बताएँ और आपको व्याख्याकार से कनेक्ट कर हदया जाएगा। Ɓǎsɔ́ɔ̀-wùɖù (Bassa) Tò Ɖùǔ Cáo! Bɔ̃̌˜ nìà kɛ ɓá nyɔ ɓě ké m̀ gbo kpá ɓó nì fù˜ à-fṹá-tìǐn nyɛɛ xx̀ dyí. Bɔ̃̌˜ nìà kɛ ɓéɖé wé jɛ́ɛ́ ɓě ɓɛ́ m̀ ké ɖɛ wa mɔ́ m̀ ké nyuɛɛ nyu hwɛ̀ ɓɛ́ wé ɓěa ké zi. 𝖢 mɔ̀ nì kpé ɓɛ́ m̀ ké bɔ̃̌˜ nìà kɛ kè gbo- kpá-kpá m̀ mɔ́ɛɛ dyé ɖé nì ɓíɖí-wùɖù mú ɓɛ́ m̀ ké se wíɖí ɖò pɛ́ɛ̀. Kpooɔ̀ nyɔ ɓě mɛ ɖá fṹùn-nɔ̀ɓà nìà ɖé waà I.D. káàɔ̀ ɖeín nyɛ. Nyɔ tɔ̀ɔ̀ séín mɛ ɖá nɔ̀ɓà nìà kɛ: 000-000-0000, ké m̀ mɛ fò tee ɓɛ́ wa kéɛ m̀ gbo cɛ˜ ɓɛ́ m̀ ké nɔ̀ɓà mɔ̀à 0 kɛɛ dyi pàɖàìn hwɛ̀. 𝖢 jǔ ké nyɔ ɖò dyi m̀ gɔ̃̌˜ jǔǐn, po wuɖu m̀ mɔ́ poɛ dyiɛ, ké nyɔ ɖò mu ɓó nììn ɓɛ́ ɔ ké nì wuɖuɔ̀ mú zà. বাাংলা (Bengali) লক্ষ্য করুন: এই নন...
ATENCIÓN si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Servicios para Miembros. El número de teléfono está al reverso de su tarjeta de identificación del miembro. (Spanish) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電會員服務。電話號碼載於您的會員證背面。(Chinese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch xx xx trợ xxxx xxx miễn phí xxxx xxx bạn. Hãy gọi Dịch vụ Xxxxx xxxx. Số điện thoại có trên mặt sau thẻ ID Xxxxx xxxx của bạn. (Vietnamese) PAUNAWA: Kung nagsasalita xx xx Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong xx xxxx nang walang bayad. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikita ang numero sa likod ng iyong ID card ng Miyembro. (Tagalog) 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 회원 서비스로 전화하십시오. 전화번호는 회원 ID 카드 뒷면에 있습니다. (Korean) ﺗﻨﺒﯿﮫ: إذا ﻛﻨﺖ ﺗﺴﺘﺨﺪم اﻟﻠﻐﺔ اﻟﻌﺮﺑﯿﺔ، ﺗﺘﺎح ﺧﺪﻣﺎت ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا، ًﻧﺎﺠﻣﺎ، ﻟﻚ. اﺗﺼﻞ ﺑﻘﺴﻢ ﺧﺪﻣﺎت اﻷﻋﻀﺎء. ورﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ ھﺬا ﻣﻮﺟﻮد ﺧﻠﻒ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﻌﺮﯾﻒ اﻟﻌﻀﻮ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ. (Arabic) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis xx xxx xxxx ki disponib gratis pou ou. Rele Sèvis Manm. W ap jwenn nimewo a sou do kat idantifikasyon manm ou a. (French Creole) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Позвоните в Отдел обслуживания участников. Номер телефона указан на обратной стороне вашей ID-карты участника. (Russian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ․ Եթե դուք խոսում եք հայերեն, կարող եք անվճար օգտվել լեզվի օժանդակ ծառայություններից։ Զանգահարե՛ք Հաճախորդների սպասարկման բաժին։ Հեռախոսի համարը նշված է ձեր Անդամակցության նույնականացման քարտի ետևի մասում։ (Armenian) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 会員サービスまでお電話ください。電話番号は会員IDカードの裏面に記載されております。 (Japanese) ﺗﻮﺟﮫ؛ اﮔﺮ ﺑﮫ زﺑﺎن ﻓﺎرﺳﯽ ﺻﺤﺒﺖ ﻣﯽﮐﻨﯿﺪ، ﺧﺪﻣﺎت ﮐﻤﮏ زﺑﺎﻧﯽ، ﺑﺪون ھﺰﯾﻨﮫ در دﺳﺘﺮس ﺷﻤﺎ ھﺴﺘﻨﺪ. ﺑﺎ ﺧﺪﻣﺎت اﻋﻀﺎ ﺗﻤﺎس ﺑﮕﯿﺮﯾﺪ. ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ روی ﭘﺸﺖ ﮐﺎرت ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﻋﻀﻮﯾﺖ ﺷﻤﺎ درج ﺷﺪه اﺳﺖ. (Farsi) <.. image(ਧਿਆਨ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਅੰਗ੍ਰੇਜ਼ੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਮੁਫਤ, ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਹਨ. ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰੋ. ਨੰਬਰ ਤੁਹਾਡੇ ਮੈਂਬਰ ID ਕਾਰਡ ਦੇ ਪਿਛਲੇ ਪਾਸੇ ਹੈ. (Punjabi) ) removed ..>
ATENCIÓN. Si habla otro idioma que no es el inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: 711). 注意：如果您使用的語言不是英語，您可以免費獲得語言援助服務。請致電您會員 ID 卡上的電話（聽力障礙電傳：711）。 ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на иностранном языке, вы можете воспользоваться бесплатными услугами перевода. Позвоните по номеру на вашей ID карточке участника (Телетайп: 711). ATANSYON: Si ou pale xxx xxxx ki pa Angle, wap jwenn sèvis asistans lang gratis disponib pou ou. Rele nimewo ki sou kat ID manm ou a (TTY: 711). 주의: 영어 이외의 언어를 사용하는 경우 무료로 언어 지원 서비스를 받을 수 있습니다. 귀하의 회원 ID 카드에 있는 번호로 전화하십시오(TTY: 711).
ATENCIÓN. Todos los espacios que aparecen en la parte superior derecha del impreso deben dejarse en xxxxxx. Por otra parte, si se desea, puede concederse a University Microfilms International (UMI) el derecho para la publicación total de la tesis mediante fotocopiado y microfilmado. Para ello, debe abonarse 40 dólares. Esta entidad abonará al autor un 10% sobre el precio de venta si vende al menos siete ejemplares al año. Para este acuerdo de publicación, xxxxxx firmar y hacerse constar la fecha en la cara posterior del impreso, encima de donde figura “SECTION III (COPYRIGHT)”. Como la publicación de la tesis se hace en los Estados Unidos, puede solicitarse a University Microfilms International (UMI) que xxxx la debida solicitud, de acuerdo con la legislación norteamericana sobre derechos de autor, para su protección. Para ello habrá que proceder a un abono de 20 dólares, y se xxxxxx firmar y hacer constar la fecha, en el extremo inferior de la cara posterior del impreso. Por tanto, salvo que el autor de la tesis quiera acogerse, a su costa, a alguna de estas dos posibilidades,
ATENCIÓN si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 0-000-000-0000. 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 0-000-000-0000. Rev. 4/17 The No Problem Plan • No Deductibles • No Claim Forms • No Annual Maximums • No Limitations on Most Pre-Existing Conditions • No Waiting Periods to See a Dentist See Your Savings Compare your costs with California Dental Network’s Individual Plan 595 to average dental fees: Sample Treatment Plan Avg. Fee* with Plan Your Savings 595 Exams $83 No Charge $83 Cleanings $138 No Charge $138 Full Mouth x-rays $193 No Charge $193 Filling, 1 surface $216 $4 $212 Root Canal, single $1,535 $80 $1,450 Crown, PFM $1,658 $156 $1,502 Total $3,823 $240 $3,538 *2016 National Dental Advisory Service for 92663 Applicant’s Signature Monthly Monthly Annual Checking Coupons Rates Single $18.95 $20.95 $227.40 Couple $28.95 $30.95 $347.40 Family $39.95 $41.95 $479.40 Affordable Rates INDIVIDUAL DENTAL PLAN 595 Y / N *Language Disabled? Child: / / Y / N Child: / / Y / N Child: / / Y / N On behalf of the above named individuals, I hereby apply for enrollment in CDN and certify that the above information is true and correct. NOTICE: BY SIGNING THIS APPLICATION YOU ARE AGREEING TO HAVE ANY DISPUTE WITH THE PLAN, INCLUDING MEDICAL MALPRACTICE, DECIDED BY NEUTRAL ARBITRATION. SEE THE COMBINED EVIDENCE OF COVERAGE AND DISCLOSURE FORM FOR DETAILS. Services Your Copayment Preventive Office visit No Charge Oral examination No Charge Intraoral x-rays, complete series No Charge Bitewing x-rays, single film No Charge Panoramic x-ray No Charge Prophylaxis (teeth cleaning) No Charge Topical fluoride (child) No Charge Oral hygiene instruction No Charge Routine Services The following is a partial list of dental services that are covered benefits, at the specified copayment, when provided by a participating California Dental Network general dentist. Participating dentists may be found online at xxx.xxxxxxxxx.xxx. Major Your Copayment Services Home Phone ( Language* Disabled? *Please indicate Preferred Language other than English for Communicati ons with Plan. Birthday Crowns Porcelain fused to high noble metal (not for molars)* $156 Porcelain fused to high noble metal (for molars)* $236 Full cast high noble metal* $142 Prefabricated stainless steel, permanent tooth $17 Agent Number: Birthday / / Last Name (if different) First Complete upper or lower denture $160 Upper or lower partial denture, resin base $150 Upper or lower partial dentur...
